Хронични перио-донтити

Клиника, диагностика и лечение

Етио-патогенеза
 Резултат на възпаление и последваща некроза на ЗП
Следствие на непроведено лечение на острите
периодонтити
След уравновесяване между действието на
етиологичните фактори и защитните сили на
макроорганизма
• Първична инфекция – дължи се на МО, които
колонизират некротизираната ЗП.
• Вторична инфекция – персистиращи
периодонтити; дължи се на инфекция, която се
получава вследствие на провеждането на самото
лечение.
 Хронични периодонтити –
терминология

• Periodontitis chronica fibrosa

• Periodontitis chronica granulomatosa
diffusa (progressiva) cum (sine) fistula
• Periodontitis chronica localisata
• Periodontitis chronica exacerbata
Методи на изследване на
хроничните периодонити
• 1) Екстраорален оглед
• 2) Интраорален оглед
• 3) Параклиника – основен и водещ
метод в процеса на поставяне на
окончателната диагноза – характерна
рентгенова находка при хроничните
периодонтити
 Periodontitis chronica fibrosa
- анамнеза
• Сегашна – бедна
• Минала – кореново лечение или
травма на витален зъб
• Случайно откриване – изследване на
съседен зъб
• Дискретни симптоми – тежест,
напрежение в периапекса
• Напрежение при изкачване на
височина или физическо усилие
Periodontitis chronica fibrosa –
патохистологична находка

• След ЕЛ – кръглоклетъчна инфилтрация,

около кр. съдове в пер. мембрана
Periodontitis chronica fibrosa – status
localis intraoralis

• Оглед – девитализиран зъб, след ЕЛ,

голяма обтурация, промяна в цвета и
транспарентността, особено в зъбна шийка
• Сондиране – не се налага
• Перкусия – притъпен тон
• Палпация – периапикално и на лимфни
възли – б. о.
 Periodontitis chronica fibrosa –
параклиника
• ЕОД – над 100-150 А
• Rögr – проведено КЛ, разширена и
уплътнена в Rö си образ периодонтална
мембрана
•  на съединително-тъканни влакна
• Запазена цялост на компакта –
задебелена или изтънена
• Хиперциментоза на корена
Periodontitis chronica fibrosa – ДД

• Ранни стадии на per. chr. gran. loc.

• 1. Сходство – неманифестно про-
тичане, девитализиран зъб
• 2. Разлики – на рентген
• Раннен стадий на per. сhr. gr. diff. sine
fistula
• 1. Сходство – несистемни опл. при
натоварване, ЕОД над 100А, тон
• 2. Разлики – просветление при ди-
фузен периодонтит на рентген
 Periodontitis chronica fibrosa –
лечение

Прелекуване
• Преценка на успех и риск от пер-
форация – съобщаване на пац.
• Остава нелекуван 1 – 2 год. и
контролираме
• 1. Да няма огнищно дразнене
• 2. Прелекуване, ако е в сложна
протетична конструкция

• Благоприятна прогноза
хиперциментоза
 Per. chr. gr. diffusa – динамика на
възпалителния процес

•  на микробното число, на ензими и

токсини в КК
• Излив в костта и възпаление с до-
миниране на ексудативната фаза
• Пролиферативна фаза – образуване на
гранулационна тъкан
• Ново активиране – до образуване на
фистулен ход
• Най-богато на симптоми от всички
периодонтити
 Per. chr. gr. diffusa
• Анамнеза – сегашна – с и без фистула, минала – заболяване
на ЗП
• St. localis – оглед – променен цвят, кариозен дефект голям,
голяма обтурация, интактен зъб
• Лигавица над периапеска - зачервена, леко хиперемирана,
може да е оточна, ливидна с с образувана фистула
• Ако заболяването е в процес на изостряне фистулата е леко
изпъкнала, силно зачервена с или без оформен връх
• После се образува цикатикс (при стихване на процеса)
• Фистулата на горни зъби дренира във:
 Вестибуларно и палатинално - прикрепена гингива
 Синус
 Сулкус гингивалис
 Кожа
 Лигавица на бузата

-
Per.Chr.gr.diffusa
сондиране – кариозна лезия, не-
приятна миризма
- палпация в периапекса – болезн.,
на лимфни възли – не
- натиск – задържане на ролка
ЕОД може и над 200 А
 Per. chr. gr. diffusa -
рентгенография
• Разрушена компакта
• Просветление около
отвора на ендодонц.
• Просветлението - про-
мяна в интензитета
• Има костномозъчни
гредички – от супер-
пониране на кост
 Per. chr. gr. diffusa -
рентгенография

• Травматичен перио-
донтит – цялостно
лизиране на компак-
тата около целия
корен
• Понякога има
травматичен
хроничен
периодонтит на
витален зъб
 Per. chr. gr. diffusa -
рентгенография

• Голяма активност на остеокластичните

и циментни клетки  резорбция на ЗК
Per. сhr.gr. diffusa - рентген
Per. сhr.gr. diffusa - рентген
 Per. chr. gr. diffusa - ДД

• 1. В групата – с и без фистула

• При фистула – ходът завършва с
хиперпластичен процес;
• при киста на ниво на лигавица или
хлътнал леко
• 2. Per. chr. gr. localisata – на рентген
• 3. Per. chr. gr. diff. exacerbata
• 4. Per. chr. fibrosa
 Periodontitis chronica
granulomatosa localisata

• Анамнеза – дискретно протичане

• Status localis – оглед – ливидна
лигавица
- сондиране – миризма, натиск върху
канално съдържимо – не дава
тласъчна болка
• ЕОД – над 200А
Periodontitis chronica localisata
• Прекъсване на период.
компакта
• Просветление с почти
еднакъв интензитет
• Рязко отграничено от
костната структура
• Рязка граница – фиб-
розна капсула
• К. – при по-плътна гра-
ница остеосклеротични
промени – трудни за
лечение
Periodontitis chronica localisata -
рентген
Periodontitis chronica localisata -
рентген

• Ограничена лезия
• Рязко отграничено
от костта
• Еднакъв интензи-
тет на просветлен.
• Прекъсната
компакта
• В близост до гра-
ницата леко разми-
ване на прехода
Радикуларна киста
Радикуларна киста
Структура на радикуларна киста

• LU – лумен на
кистата
• ЕР – сквамозен
епител
• RC – КК
• Стрелки във
фиг. с –
холестерино-ви
кристали
Холестеринови кристали

• Причини за неуспех
след ЕЛ
• GC – макрофаги, ог-
раждащи
холестери-новите
струпвания
• D – дентин
• NT – некротична
тъкан
Periodontitis chronica localisata - ДД
• Per. chr. fibrosa
• Радикуларна киста
• Foramen mentale – прекъсната к.
• Зъб със забавено развитие –
незавършено
• Per. chr. gr. diffusa
 Екзацербирали форми на
периодонтити
• Анамнеза – постоянна болка с
различен интензитет
- не достига интензитета на гн.
- сходство – винаги гнойна фаза
и пулсираща болка
• Status localis – оглед – променен цвят,
кариозна лезия, ЕЛ
- сондиране – гангренозна миризма
при отворен ендодонт
 Екзацербирали форми на
периодонтити
• Status localis – палпация – болезнен
периапекс, ангажирани по групи
лимфни възли
- перкусия – не се прави
• Параклиника
- ЕОД – над 100А
- Рентген – помага в ДД с остра
форма
• ДД – per. acuta purulenta
 Лечение на хронични
периодонтити
• Изясняване на индикации и кон-
траиндикации
- подвижност – компенсирана
- възстановимост на зъба
- данни за огнищно дразнене
- резорбция на корена – да се
обясни всичко на пациента, да
подпише информирано съгласие
- състояние на пародонта
 Лечение на хронични
периодонтити

• Стратегия – лечение в едно или

повече посещения
• В едно посещение – не е аксиома
• Кога КК е готов за запълване
• В повече посещения – елиминиране
на инфекти в КК
- СаОН – остатъчна флора,
епоксидни смоли, СЙЦ – слаб
противомикр. Ефект, биокерамични
сийлъри – противомикробен ефект
дължащ се на високото рН
Лечение на хрон. периодон-тити –
отлагане на обт. на КК
• Силна болка, инфектиран КК
• Трепанира се апекса през КК
• Кървене от КК
• Ексудация – овладява се и отново
• Временна обтурация и антисептик –
непр. миризма – не се обтурира
• Най-препоръчвано средство – СаОН,
СаОН с йодоформ, лазерна
дезинфекция, фотодинамична
дезинфекция
 Конкретни лечебни мерки

• Отстраняване на каналното съдържимо

• Отстраняване на ЗС – NaOCl, хелиращо
средство, NaOCl
• Техника на разширяване на КК – несложна
коренова система – step back през 0, 5 мм,
step down
• Много често е релечение– тогава имаме
едни път краун даун за отстраняване на
стари КПС
• Достигане на апикалната зона
• Обработка на канала
• Междинно медикаментозно третиране на
КК - СаОН
 Лечение на хронични
периодонтити
• Исторически преглед на лечебните
методи
Антисептични методи - хфк
Биологични – антибиот., ензими
Импрегнационни – запечатване на
МО в ДК
Физиотерапевтични – диатермо-
коагулация, електрофореза – с и
безлекарствена, УВЧ, МВ, лазер
 Антибактерални подходи средства за
иригация
Натриев хипохлорит NaClO
• Разтвор от 0,5 до 5,25%
• Антибактериално действие
• Цитотоксичен ефект при жива тъкан
• Синергизъм с ЕДТА при отстраняване на замърсяващия слой, но се
намалява антибактериалното му действие
Кислородна вода H2O2
• 3% разтвор
• Антисептично действие
• Локално дезодориращо действие, стимулира фагоцитозата
• Не почиства замърсяващия слой
• Синергизъм при комбинация с NaClO
Антибактериални подходи
Хлорхексидин
• 2% разтвор
• По-ефективен от NaClO срещу Enterococcus
faecalis
• Не отстранява замърсяващия слой и
органична некротична материя
• Синергизъм на действие с кислородната вода
Антибактериални подходи
Метронидазол (от групата на
имидазоловите производни)
• 0,5% разтвор
• Ефективен при смесена инфекция – аеродно-
анаеробна
Glyoxide
Карбамиден пероксид в безводна глицеринова
основа
Средства за премахване на замърсяващия
слой-разтварят неорганичната компонента
ЕДТА
• 15-17%
• Функции и на хелатор
• При продължително аплициране – ерозия на
дентина, поради денатурация на колагена
Лимонена киселина 3-10%
Smear clear – 17% EDTA, cetrimide и
повърхностно активно вещество
Други антимикробни подходи
Фотодинамична терапия
Фотосенсибилизатор
Последваща светлинна активация с дължина
на вълната отговаряща на абсорбцията
нафотосенсибилизатора.
Генериране на силно цитотоксичен
синглентен кислород
• Действие – увреждане на ДНК или/и
на цитоплазматичната мембрана на
МО
Лазерно-асистирана коренова
дезинфекция
• Основава се на качества като плътност,
дължина на вълната, оптични
характеристики
• Постига се проникване в зони, които са
недостъпни при механичното и химичното
обработване на КК. Целим дезинфекция,
повлияване на остатъчната микрофлора.
• Механизъм на действие – осмотични
промени в микробната клетка и последваща
клетъчна смърт.
Медикаментозни междинни
препарати
Цел
• По-нататъшна дезинфекция на канала
• Намаляване на болката
• Намаляване количеството на останалите след МХО
микроорганизми
• Потискане повторния растеж на микроорганизмите
• Елиминиране на възпалителния ексудат от
периапикалната тъкан
• Стимулиране на оздравителен процес
Най-стари медикаменти
Медикаменти на база на феноли и
алдехиди
Трикрезолформалин
Антимикробен ефект – дължи се на парите и тяхната
дифузия през КК и директен
контакт с МО
 Дезинфекциращо и мумифициращо действие
 Бил е индициран при силно инфектирани канали
Канцерогенен, мутагетнен, ефект на потискане на
локалната имунна защита
Медикаменти на базата на
Ca(OH)2
Изразен антибактериален ефект – поради
освобождаване и дифузия на OH йони,
водещи до силно алкална среда
 Намалява интензитета на болката
Ефективен при възпалителен ексудат
Стимулира оздравителните процеси – роля
на Ca йони за клетъчна стимулация,
пролиферация и минерализация
Медикаменти на базата на
Ca(OH)2

• Основен механизъм на действие

1) Уврежда цитоплазмената мембрана, поради
директното действие на OH йони
2) Потиска ензимната активност и клетъчния
метаболизъм
• Ограничена ефективност спрямо
микрофлора в дентиновите каналчета и
инфекция с Enterococcus faecalis
Кортикостероиди

Изразено противовъзпалително действие

Силно обезболяващо
Намаляват възпалението
Потискат локалната имунна защита
Използват се само при невъзможност да се
спре екусадацията и болковия синдром
Комбинирани препарати на
база кортикостероиди и
антибиотици
Indextol
• Съдържа индометацин, олеандомицин и
дексаметазон
• Противовъзпалително, антимикробно и
противоалергично действие
• Силно мазно на вазелинова основа, трудно
почистване от кореновите стени
Комбинирани препарати на база
кортикостероиди и антибиотици
Grinasol
Съдържа метронидазол,
пропилпарахидроксибензоат
Противомикробно и противовъзпалително
действие
Индициран при остри периодонтити с
масивна анаеробна инфекция
Клинични случаи
Клинични случаи
Клинични случаи
Клинични случаи
Клинични случаи
Клинични случаи
Клинични случаи
Клинични случаи
Клинични случаи
Клинични случаи
Клинични случаи
Осифициращ фибром
 При изглед на дифузен периодонтит,
но налична витална пулпа
лезията периапикално НЕ Е
от ендопроизход.
 Ендо-лечението няма
да доведе до оздравителен процес.
 Има нужда от хистологично уточняване
на диагнозата
 След уточняването и насочването за
хирургично лечение,
в зависимост от хир- подход –се провежда
ендо-лечение преди операцията