Ортопедично лечение в детска възраст.

За да се осигури бързия растеж на детския организъм е необходим здрав

дъвкателен апарат, с който да се извършва пълноценна дъвкателна функция.
От своя страна ежедневната дъвкателна и говорна функция стимулират
нормалното развитие на детския организъм, челюстните кости,
дъвкателните мускули, челюстните стави, пародонталните тъкани и др. Под
действието на различни причини в дъвкателния апарат може да настъпи
преждевременна загуба на временни зъби или да закъснее пробива на
постоянни зъби, с което се нарушава нормалната дъвкателна функция. В
тези случаи е необходимо зъбопротезиране. В детска възраст нарушената
дъвкателна и говорна функция, както и естетическия вид имат голямо
значение. Обаче най-важното е да не се пречи на общия растеж на детето, на
развитието на челюстните кости, зъбните зародиши, зъбните редици и
оформянето на добре функциониращо и естетическо съзъбие.
Зъбопротезирането трябва да се съобрази с възрастовите особености на
детския организъм, който е в непрекъснат растеж и развитие, до
стабилизирането му в младежка възраст, над 18 години.
Периоди на развитие - Веднага след раждането на бебето започва
развитието на челюстните КОСТИ. Зъбните зародиши на временните зъби
се стимулират за растеж от извършващата се функция на сучене на майчино
мляко, функцията на сучене е първия важен фактор за развитие на
дъвкателния апарат. Храната - майчиното или изкуственото мляко е втория
важен фактор за развитие на дъвкателния апарат. Около шестия месец след
раждането, пробиват долните централни резци. Пробивът на временните
зъби е третия важен фактор за развитието на дъвкателния апарат
В зависимост от времето и вида на съзъбието, в развитието на дъвкателния
апарат, могат да се обособят пет периода (по Боянов, 1968).
- Първият период е на формиране на временно съзъбие от раждането до
3 годишна възраст. Характеризира се с физиологично беззъби челюсти
и постепенен пробив на временни зъби, до оформяне на временното
съзъбие. Зъбопротезиране не се провежда, противопоказано е.
- Вторият период е на временно съзъбие от 3-та до. 6-та година.
Дъвкателната функция се извършва от временното съзъбие. В края. на
периода започва пробив на първия голям кътник от постоянното
съзъбие. При хиподонтия или загуба на един или няколко временни
зъба се нарушава частично дъвкателната и говорната функция, което
дава отражение в развитието на дъвкателния апарат. Детско
зъбопротезиране е необходимо, но към него се пристъпва в краен
 случай, много внимателно, като се ограничава най-вече в лечение с
единични коронки. Мостовите протези са противопоказани.
- Третият период е на смесено съзъбие от 6 до 12 години.
Характеризира се с непрекъснат пробив на постоянни зъби, в местата
на временните зъби. Челюстните кости нарастват и детския организъм
се развива и укрепва. Зъбопротезирането е необходимо, но трябва да
се извърши така, че да се осигури растежа на челюстите и пробива на
постоянните зъби. Показани са частичните снемаеми протези с
ортодонтски винт, един или два - противопоказани са мостовите
конструкции.
- Четвъртият период е на формиране на постоянното съзъбие и обхваща
времето от 12-та до 18-та година. Характеризира се с бурен общ
растеж на организма и развитие на челюстните кости, особено с
пробива на вторите големи кътници. В края на периода, около 18 год.
настъпва младежката зрелост. Зъбопротезирането е необходимо, но
трябва да се извършва така, че да се осигури растежа на организма и
на дъвкателния апарат. Показани са снемаемите частични протези.
Противопоказани, са мостовите конструкции. Чак в края на периода,
след като се навърши 17 годишна възраст може да се премине към
лечение с неснемаема мостова конструкция.
- Пети период - след 18-та година. Характеризира се с оформен
дъвкателен апарат, със съзъбие от 28 зъба минимално до 32 зъба. С
пробива на третите големи кътници спира растежа на дъвкателния
апарат. Функцията остава най-важния фактор, който оказва влияние
върху състоянието на дъвкателния апарат. Окончателно е изградено и
формирано физиологично-функционално-реактивното равновесие на
дъвкателния апарат. Протезирането е необходимо при показания без
ограничение на протезните конструкции.
Показания - Показанията за протетично лечение в детската възраст са
същите, както при възрастните - профилактични, функционални и
естетически. Разликата е формата-морфологичните особености на
непрекъснато развиващия се детски организъм; функцията-дъвкателната
функция търпи развитие от раждането с физиологичните беззъби бебешки
челюсти, през временното, смесеното, до постоянното съзъбие; говорната
функция от детския плач, през произнасянето на първите срички, думи,
изречения, ясна реч, до мутацията на гласа; реакцията, реактивността също
се развива от раждането до 18-та година.
Противопоказания - Те са същите както при възрастните.
Противопоказания има за използване на даден вид протезна конструкция,
най-вече неснемаема мостова протеза, с която може да се наруши
правилното пропорционално развитие на челюстните кости, оформянето на
зъбните редици и съзъбието.
Изисквания към протезните конструкции. Всички снемаеми и
неснемаеми протези трябва да бъдат правилно планирани и конструирани, и
да отговарят на профилактичните, функционалните и естетическите
изисквания. Освен тях, към протезната конструкция в детска възраст трябва
да се предявят следните допълнителни изисквания:
- Безопасност - снемаемата протеза трябва да има такъв обем, че да не
може да бъде погълната. Ретенционният крайник на еднораменната
огъната кука трябва да бъде със заоблен, а не с остър край. Затова
еднораменната кука се изработва двойно огъната от ортодонтска тел
0,6 мм или се използва кука на Адамс, на Шварц, както е в
ортодонтското апаратче.
- 2. Опростена конструкция - Такава е снемаемата частична плакова
протеза с огънати куки без остри ръбове или с кука по Кемени. Не се
препоръчва скелетирана метална протеза с куки по НЕЙ или с други
опорно-задръткни средства: телескоп-коронки еханични стави и др.
- 3. Да осигурява пробива на зъбите и растежа на костите, за да се
изпълни това изискване, снемаемата частична плакова протеза
предназначена за дете, трябва да има един или два разширителни
винта, подобно на ортодонтския апарат.
- 4.Кратко времеползване - Протезната конструкция в детска възраст се
използва за кратък период от време от половин година до 1,5 год.,
след което трябва да бъде коригирана или да се изработи нова протеза,
която да съответства на настъпилите промени.
- 5. Да се съчетае с ортодонтски апарат - При показания за протетично и
ортодонтско лечение, снемаемата частична плакова протеза, може да
се съчетае така, че да подпомага дъвкателната и говорната функция, и
едновременно с това да служи като ортодонтски апарат с
профилактична и лечебна цел.
Клиника - Протезирането в детска възраст се извършва при частична или
цялостна деструкция на зъбната корона - destructio partialis/ totalis coronae
dentis, при частично обеззъбяване - adentia partialis dentium desiduorum и
цялостно обеззъбяване - adentia totalis dentium desiduorum.
Етиология. Деструкцията може да се дължи на кариес или фрактура, при
което зъбната корона може да бъде частично или изцяло разрушена.
Поразени могат да бъдат временни и постоянни зъби в детска възраст. На
временни зъби, когато се предприеме протетично лечение, трябва да се има
предвид следното:
1. Изградени са от по-малко количество ТЗТ.
2. Притежават по-голяма пулпна камера в сравнение с постоянните зъби.
3. Околозъбните тъкани са нежни, чувствителни и лесно се травматизират.
4. Срокът за престой на изкуствена коронка, с която се възстановява
увредена временна зъбна корона е до смяната на временния с постоянен зъб.
Микропротези при показания и финансово осигуряване могат да се
изработят от метал, керамика, композитен материал или комбинирано.
Металните и композитните микропротези трябва да бъдат оклузално с
оформен кант, който предпазва подлежащите твърди зъбни тъкани от
счупване. Затова кавитетната форма се препарира с фаза по цялата
оклузална повърхност, а тьнките стени се покриват с метал или композит.
Керамичните микропротези трябва да бъдат оклузално с по-голяма дебелина
от металните, за да не се чупят. Особеното при тях е, че кавитетната форма
се изпилява без фаза на ръбовете, понеже лесно се чупят. Същото се отнася
и за металокерамичните инлеи.
Металните микропротези се залепват с цинкоксифосфатен или
гласйономерен цимент. Металокерамичните микропротези се залепват с
гласйономерен цимент или химиополимеризиращ композит. Керамичните и
композитните микропротези се фиксират с химиополимеризиращ или
двойно полимеризиращ композит, след съответна обработка на кавитета и
микропротезата.
Обвивни коронки – рядко. Могат да бъдат изработени от метал, пластмаса,
керамика или комбинация между тях: металопластмасови или
металокерамични коронки, при показания и добри финансови възможности.
Зъбното пънче се препарира със супрагингивална или гингивална, за
предните зъби, препарадионна граница. Не се препарира инфрагингивално,
понеже разликата между обиколката на шийката и екватора на временните
зъби, т.е. медио-дисталния индекс е по-голям в сравнение с постоянните
зъби. Така се пестят твърди зъбни тъкани и не се дразни маргиналния венец.
Изкуствената коронка се моделира с изпъкнал екватор, както е естествената
коронка на временен зъб. Това се прави с профилактична цел, за
предпазване от травма на маргиналния венец по време на дъвкателния акт и
за нормалния пробив на постоянния зъб.
Щифтови коронки. На временен зъб метален вътрекоренов щифт е
противопоказано да се използва, поради тънките и къси корени на
временните зъби и риск от увреждане на зародиша на постоянния зъб. Може
да се използва пластмасова коронка, която се удължава към основата на
пулпната камера и орифициите без да се поставя вътрекоренов щифт.
Показания за протетично лечение с щифтова коронка на постоянен зъб в
детска възраст има след като се отчете времето за оформяне на корените.
Разграничават се два периода:
- Първият период обхваща 3 години от пробива на постоянните зъби,
време, през което корените се оформят. Постоянният зъб в първия
период е изграден с недостатъчно добре минерализирани ТЗТ и по-
голяма пулпна камера. Уврежданията на зъбната корона през този
период се възстановяват с пластични материали.
- Вторият период настъпва след първия тригодишен период. Корените
на постоянните зъби са окончателно израснали, развити и оформени
на дължина и широчина. ТЗТ са по-добре минерализирани. Все още
широчината на коронковата и кореновата пулпа е голяма.
Уврежданията на зъбната корона, освен с пластични материали, могат
да се възстановяват с микропротези и обвивни коронки.
Щифтови коронки могат да се използват: след навършване на 16
годишна възраст, на първите молари и резците; след 17-та година на
кучешките зъби и премоларите; след 18-та година - на вторите молари.
Частично обеззъбяване- Етиология - Увреждането може да се дължи на
кариес и усложненията му, травма и хиподонтия. Характерното за
частичното обеззъбяване в детска възраст е бързото развитие на феномена
на Годон: наклоняване един към друг на зъбите ограничаващи частичното
обеззъбяване и прорастване на зъба - антагонист. Наклоняването е по-силно
изразено на дистално ограничаващия зъб. Последствията са: намалено място
за новопробиващия зъб, асиметрично, вляво и вдясно, подреждане на зъбите
в зъбна редица, предизвикване на ортодонтска деформация, смутена зъбна
оклузия и артикулация, както и всички произтичащи последици. Целта на
протетичното лечение при частично обеззъбяване в детска възраст се състои
в това:
1. Да се осигури място за пробив на постоянния зъб.
2. Да се стимулира пробива на постоянния зъб и растежа на двете челюсти.
3. Да се възстанови пълноценната дъвкателна, говорна функция и
естетическия вид.
За протетично лечение на частичното обеззъбяване в детска възраст се
използват местопазители и частични протези, самостоятелно или най-често
в комбинация с ортодонтски апарат.
Местопазители - Функцията им е да пазят място за постоянен зъб, който
още не е пробил. Разделят се на неснемаеми и снемаеми. Неснемаемият
местопазител е съставен от три части: околовръстен пръстен, пазеща и
опорна част. Околовръстният пръстен се разполага в надекваторната
половина, без да се изпилява дисталния ограничаващ зъб. Пазещата част е
във вид на вестибуларно, лингвално или вестибуло-лингвално рамо, които
се оформят по билото на алвеоларния гребен. Опорната част се моделира да
обхване линейно апроксималната повърхност на медиалния ограничаващ
зъб. Неснемаемият местопазител се залепва с химиокомпозит, който се
поставя в пръстена обхващащ дисталния ограничаващ зъб. Този вид се
нарича статичен местопазител. Динамичният местопазител е подобен на
статичния, с тази разлика, че пазещата част е разтегателен винт, който се
удължава периодично с растежа на челюстта. По-често се прилага
снемаемият местопазител. Той представлява част от ортодонтски апарат,
частична протеза или комбинация от двете, който пази място за непробилия
постоянен зъб. Най-често пазещата част е във вид на протезна плака
самостоятелно или в комбинация с индивидуално изработена пружинка от
ортодонтска тел.
Мостова протеза -Мостова протеза с два или повече местокрепителя и
средна част между тях е противопоказана в детска възраст, понеже се
нарушава нормалния растеж на челюстите. Мостова протеза върху два
опорни зъба, които ограничават частично обеззъбяване в детска възраст, не
трябва да се използва.
Частични протези.
Те се прилагат най-често по показания за зъбопротезиране в детска възраст.
Лечението със снемаема плакова частична протеза се предпочита при децата
по следните причини:
1. Лечението е безболезнено, не е свързано с изпиляване на зъби и други
манипулации свързани с болка.
2. Клиничната и лабораторната технология е по-лесна.
3. Частичната протеза може да се съчетае с ортодонтски апарат и да служи
като местопазител.
4. Дъвкателното налягане в обеззъбените участъци се предава смесено и
предимно парафизиолигично, по лигавичен път. Това стимулира растежа на
зъб със закъснял пробив или на ретиниран зъб. Корекцията се извършва
лесно, като протезата се изпилява при пробива на постоянния зъб.
5. Растежът и развитието на алвеоларната кост, пробивът и подреждането на
зъбите в зъбната редица се осигурява, когато в частичната протеза е
включен един или два ортодонтски винта.
6. С частичната протеза се коригират функционалните смущения.
Необходимо е да се спазват срокове за корекция или подмяна на
частичната протеза: до 6-та година - на 6 месеца, от 6 до 12-та година -
след 6-12 месеца; от 12-та до 18-та година - след 12 до 18 месеца.
Клинични и лабораторни особености. Отпечатъкът се взема със стандартна
лъжица и алгинат. Челюстната релация се определя. Трябва да се спазват
следните изисквания:
1. Ако обеззъбените участъци са няколко: на една челюст и интерденталните
пространства са достатъчно ретенционни, системата частична протеза може
да се изработи без куки.
2. Еднораменна кука, когато се планира трябва да се изработи от двойно
огъната тел 0,6 мм или да се използват куки Шварц или Адамс, както е при
ортодонтския апарат.
3. Предпочита се ажустирано нареждане на изкуствените зъби, за да няма
протезна плака по вестибуларния склон на алвеоларния гребен. По този
начин не се пречи свободния растеж на челюстта.
4. Редуциране на протезната плака, двете челюсти протезната плака се
ограничава дистално до временните втори големи кътници или до
постоянния първи голям кътник. Когато torus palatinus е изразен, протезната
плака се редуцира в този участък на горната челюст.
5. Силни Оклузални контакти се оформят върху изкуствените зъби на
частичната протеза в обеззъбения участък със закъснял пробив на зъб или
ретиниран зъб. С увеличаване на оклузалното налягане се стимулира
растежа на постоянните зъби.
6. Един или два разширителни винта е добре да се поставят на снемаемата
частична протеза така, че да действа като ортодонтски апарат, при
необходима корекция на алвеоларната дъга.
7. Плаката на частичната протеза- Протезните ръбове, които притискат
неравномерно зъбните стени и интерденталните палили се изпиляват
8. В обеззъбените участъци се следи периодично състоянието на лигавицата.
Тя се повдига, изтънява, пробиващия зъб се показва и израства. Във
всичките посочени периоди протезната плака отвътре се изпилява
внимателно и по-малко толкова, че да не се възпрепятства растежа на
постоянния зъб.
Адаптацията към снемаема частична протеза в детска възраст не се
различава от същия процес при възрастните. Разликата е в различните
периоди на растеж и развитие, възрастта и особеностите на детската
психика.
Цялостно обеззъбяване. Етиология.-Анодонтнята може да се дължи на
вродена липса на зъбни зародиши. Хиподонтията с частична липса и бавен
пробив, растеж и развитие на наличните зъбни зародиши е по-
благоприятния вариант.
Клиничните и лабораторните етапи са същите, както при възрастните изцяло
обеззъбени пациенти.
Изискване при цялостно обеззъбяване в детска възраст е горната цяла
протеза да няма облекчителна камера в областта на torus palatinus или на
други места, за да не се дразни лигавицата.
Задържането и стабилността трябва да се осигурят с прецизен
миодинамичен (функционален) отпечатъчен метод, подходящи отпечатъчни
материали и индивидуална лъжица, колкото и да е трудно това да се
направи в детска възраст.
Сроковете за смяна на целите протези са същите, както при частичните
протези в детска възраст. Задължителен е непрекъснатия контрол, най-малко
веднъж на 3 месеца.