Лікування діабетичної нефропатії.

Діабетична нефропатія- класичне мікросудинне ураження нирок при ЦД, що може

призводити до ХХН
Яке характеризується наступним :
● Стійка альбумінурія (>300 мг/добу або >200 мкг/хв), підтверджена
принаймні 2 рази з інтервалом 3-6 місяців
● Прогресуюче зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ)
● Підвищений артеріальний тиск
Відбуваються зміни у базальній мембрані, які призводять до зниження її негативного заряду та
збільшення діаметру пор, а внаслідок гіперглікемії зростає внутрішньогломерулярний тиск; результатом
цього є підвищення фільтрації альбуміну, початково у формі альбумінурії 30–300 мг/1 г креатиніну
(альбумінурія, а у подальшому — явної протеїнурії. З плином часу виникає гіаліноз клубочків, фіброз
інтерстиціальної тканини і розвиток ниркової недостатності.
Наступні три основні гістологічні зміни відбуваються в
клубочках людей з діабетичною нефропатією:
● По-перше, мезангіальне розширення безпосередньо
спричинене гіперглікемією, можливо, через збільшення
виробництва матриксу або глікозилювання білків
матриксу.
● По-друге, відбувається потовщення базальної
мембрани клубочка (GBM).
● По-третє, гломерулярний склероз спричинений
внутрішньоклубочковою гіпертензією (спричиненою
нирковою вазодилатацією або ішемічним
пошкодженням, спричиненим гіаліновим звуженням
судин, що живлять клубочки).
У 2010 році Товариство патології нирок запропонувало систему гістологічної
класифікації діабетичної нефропатії, яку можна використовувати як для ЦД 1, так і для 2
типу. Залежно від наявності та тяжкості ураження клубочків пропонуються чотири
класи [ 25 ] :
● Клас I, потовщення базальної мембрани клубочків - існує ізольоване
потовщення базальної мембрани клубочків, при світловій мікроскопії
виявляються лише легкі, неспецифічні зміни
● Клас II, мезангіальне розширення, помірне (IIa) або важке (IIb) – помірне або
виражене мезангіальне розширення клубочків, але без уражень Кіммельстіля-
Вілсона (нодулярний склероз) і не більше 50% клубочків демонструють
глобальний гломерулосклероз
● Клас III, нодулярний склероз (ураження Кіммельштіля-Вілсона) - принаймні одне
ураження Кіммельштіля-Вілсона та відсутність змін, описаних у класі IV, при
наявності не більше 50% загального гломерулосклерозу при біопсії
● Клас IV, поширений діабетичний гломерулосклероз - більше 50% загального
гломерулосклерозу при біопсії з клінічними або патологічними ознаками, які
вказують на те, що склероз виникає внаслідок діабетичної нефропатії.
Клінічна класифікація діабетичної нефропатії включає 4 головні періоди захворювання:

1) асимптоматичний (відповідає I i II фазі розвитку діабетичної нефропатії, відповідно

до класифікації Mogensen);

2) альбумінурія 30–300 мг/24 год;

3) явна протеїнурія;

4) ниркова недостатність (відповідають, відповідно, ІII, IV i V фазі розвитку

діабетичної нефропатії за класифікацією Mogensen)
Протеїнурія є предиктором
захворюваності та смертності.
Загальна поширеність мікроальбумінурії
та макроальбумінурії при обох типах
діабету становить приблизно 30-35%

Пацієнти, у яких протеїнурія не

розвинулася, мають низький і
стабільний відносний рівень
смертності, тоді як пацієнти з
протеїнурією мають у 40 разів
вищий відносний рівень
смертності.

Кумулятивна частота ESRD у пацієнтів з

протеїнурією та ЦД 1 типу становить
50% через 10 років після початку
протеїнурії, порівняно з 3-11% через 10
років після початку протеїнурії у
європейських пацієнтів із ЦД 2 типу.
 Мікроальбумінурія визначається як
виділення альбуміну понад 20 мкг/хв або
співвідношення альбуміну до креатиніну
(мкг/г) понад 30. Ця фаза вказує на
початкову діабетичну нефропатію та
вимагає агресивного лікування, на якому
стадії захворювання може бути
потенційно оборотна (тобто
мікроальбумінурія може регресувати).

Загалом поява явної протеїнурії менше

ніж через 5 років після початку діабету,
активний осад сечі з дисморфічними
еритроцитами та зліпками або різке
зниження функції нирок свідчить про
недіабетичну етіологію захворювання
нирок.
Швидкість зниження клубочкової фільтрації в різних стадіях цукрового діабету 1 і 2 типу.
Контроль глікемії
Було показано, що в осіб із цукровим діабетом (ЦД) 1
або 2 типу гіперглікемія є основною
детермінантою прогресування діабетичної
нефропатії. Докази найкраще представлені для ЦД
1 типу.
Було показано, що інтенсивна терапія може
частково повернути гломерулярну гіпертрофію та
гіперфільтрацію, затримати розвиток
мікроальбумінурії та стабілізувати або навіть
повернути назад мікроальбумінурію
Лікування діабетичної нефропатії
спрямоване на чотири напрямки:
● зниження ризику серцево-судинних
захворювань,
● контроль глікемії,
● контроль артеріального тиску
● пригнічення ренін-ангіотензинової
системи (РАС).

Препарати для хворих на цукровий діабет із захворюваннями нирок

Інгібітори дипептидилпептидази (DPP)-4 (тобто гліптини) є новим класом протидіабетичних

засобів, які можна використовувати при діабеті 2 типу. Ці засоби включають ситагліптин,
саксагліптин, лінагліптин і алогліптин, і вони зменшують розпад гормонів інкретину, таких як
глюкагоноподібний пептид 1 (GLP-1). GLP-1 виділяється шлунково-кишковим трактом у відповідь
на прийом їжі та призводить до секреції інсуліну глюкозозалежним способом, одночасно
зменшуючи вивільнення глюкагону. GLP-1 також уповільнює спорожнення шлунка.
Ситагліптин був першим доступним інгібітором DPP-4. Приблизно 80 % ситагліптину
виводиться нирками; тому стандартну дозу 100 мг на добу слід зменшити у пацієнтів зі
зниженою швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ). При розрахунковій ШКФ (eGFR) від 30
або більше до менше 50 мл/хв/1,73 м 2 рекомендована доза становить 50 мг один раз на
день, а при eGFR менше 30 мл/хв/1,73 м 2 доза Рекомендується 25 мг один раз на день. [ 30 ]
Початкова доза саксагліптину становить 2,5-5 мг на добу для пацієнтів із ШКФ понад 50 мл/хв, але для пацієнтів із ШКФ 50 мл/хв/1,73 м
2
або менше рекомендується коригувати дозу до 2,5 мг на добу.
Алогліптин також вимагає зниження дози з 25 мг на добу до 12,5 мг на добу у
пацієнтів із ШКФ менше 60 мл/хв/1,73 м 2 і до 6,25 мг на добу, якщо eШКФ
менше 30 мл/хв/1,73 м 2 .
Агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (GLP-1) або
інкретиноміметики
Агоністи GLP-1 ексенатид (Byetta) і ліраглутид (Victoza) також відомі як
ін'єкційні інкретиноміметики. Ці препарати підсилюють центральне
насичення і знижують апетит, таким чином допомагаючи втраті ваги. Ці
препарати сприяють вивільненню інсуліну, затримують вивільнення
глюкагону та уповільнюють випорожнення шлунка, і вони з меншою
ймовірністю викликають гіпоглікемію. Однак існує певне занепокоєння
щодо безпеки, оскільки вони можуть викликати панкреатит. Кліренс
ексенатиду залежить від ШКФ і знижується при низькій ШКФ
Інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2).
Є кілька інгібіторів SGLT2, які розробляються або розглядаються Управлінням з
контролю за продуктами й ліками США (FDA), а Канагліфлозин (Invokana) та
Емпагліфлозин Вони пригнічують ниркову абсорбцію глюкози в проксимальному
канальці, місці в нирці, де відбувається приблизно 90% реабсорбції глюкози. Це
призводить до збільшення виділення глюкози з сечею, що може допомогти
пацієнтам втратити до 5 кг ваги протягом року. Зменшення реабсорбції
глюкози також супроводжується збільшенням екскреції натрію з сечею, що, у
свою чергу, може сприяти подальшому зниженню артеріального тиску, що може
бути перевагою у пацієнтів з діабетичним захворюванням нирок і гіпертонією.
У цей час максимальна доза для пацієнтів із ШКФ від 45 до менше ніж 60
мл/хв/1,73 м 2 становить 100 мг один раз на день і не рекомендована для
пацієнтів із ШКФ менше ніж 45 мл/хв/1,73 м2. 2 . Вважається, що підвищена
глюкозурія підвищує ризик інфекцій сечовивідних шляхів, особливо кандидозних
інфекцій, і частіше у жінок.
Лікування гіпертонії
Загалом антигіпертензивна терапія, незалежно від використовуваного
засобу, уповільнює розвиток діабетичної гломерулопатії. Mogensen показав,
що антигіпертензивна терапія послаблює швидкість зниження функції нирок
у пацієнтів із цукровим діабетом 1 типу, гіпертензією та протеїнурією. Це
особливо важливо, коли зниження системного артеріального тиску
супроводжується супутнім зниженням клубочкового капілярного тиску.
Необхідний ретельний контроль артеріального тиску для запобігання
прогресуванню діабетичної нефропатії та інших ускладнень; однак
оптимальна нижня межа систолічного артеріального тиску невідома. У
UKPDS було виявлено зниження ризику діабетичних ускладнень на 12% при
кожному падінні систолічного тиску на 10 мм рт.ст., причому найменший
ризик пов’язаний із систолічним тиском нижче 120 мм рт.ст.
 Блокатори рецепторів ангіотензину для пригнічення ренін-
ангіотензинової системи

Інгібування RAS є ефективним при лікуванні діабетичної нефропатії типу

1 і 2.
Інгібітори АПФ знижують ризик прогресування явної діабетичної
нефропатії 1 типу до термінальної стадії ниркової недостатності (ТНН),
а у пацієнтів з мікроальбумінурією 1 типу — до явної нефропатії.
 Такі дослідження, як IRMA2 (Irbesartan in
Microalbuminuria, Type 2 Diabetic Nephropathy Trial),
показали переваги БРА у запобіганні протеїнурії у
пацієнтів з мікроальбумінурією. Дослідження за
участю пацієнтів із ЦД1 та явною протеїнурією
також показали, що інгібітори АПФ уповільнюють
розвиток діабетичної нефропатії.

Тривале лікування інгібіторами АПФ, зазвичай у поєднанні з діуретиками, знижує

артеріальний тиск і альбумінурію та захищає функцію нирок у пацієнтів з
гіпертензією, ЦД 1 типу та нефропатією. Також повідомлялося про сприятливий
вплив на функцію нирок у пацієнтів з нормотензією, цукровим діабетом 1 типу та
нефропатією.
Терапія антагоністами ендотеліну
В експериментальних дослідженнях антагоністи ендотеліну продемонстрували
антифіброзну, протизапальну та антипротеїнуричну дію.
Рандомізоване, плацебо-контрольоване, подвійне сліпе, паралельне дослідження
діапазону дозування впливу антагоніста ендотеліну А авосентану на швидкість
екскреції альбуміну з сечею у 286 пацієнтів з діабетичною нефропатією,
макроальбумінурією та артеріальним тиском < 180 /110 мм рт. ст. було виявлено, що всі
дози авосентану, які застосовували на додаток до стандартного лікування інгібітором
АПФ або БРА, знижували середню відносну швидкість екскреції альбуміну з сечею (від
-16,3% до -29,9% відносно вихідного рівня)
Дієтичні зміни
Мета-аналіз, що вивчає вплив обмеження дієтичного білка (0,5-0,85 г/кг/день) у пацієнтів з
діабетом, свідчить про сприятливий вплив на ШКФ, кліренс креатиніну та альбумінурію. Однак
необхідне велике, довгострокове проспективне дослідження, щоб встановити безпеку,
ефективність і дотримання обмеження білка у хворих на діабет і нефропатію. Обмеження
включають забезпечення комплаєнсу пацієнтів.
Американська діабетична асоціація пропонує дієти з різним споживанням енергії (калорійністю),
залежно від пацієнта. При прогресуючому захворюванні нирок обмеження білка до 0,8-1 г/кг/день
може сповільнити прогресування нефропатії.
При розвиненій нефропатії дієта повинна відображати потребу в обмеженні фосфору та калію з
використанням фосфатзв’язуючих речовин.
Мета-аналіз Cochrane Renal Group показав, що зменшення солі в їжі значно знижує артеріальний
тиск (АТ) у людей з діабетом 1 або 2 типу. [ 60 ] Ці результати разом з іншими доказами зв’язку
споживання солі з артеріальним тиском і альбумінурією у пацієнтів з гіпертонією та
нормотензією є вагомими аргументами для зменшення споживання солі серед пацієнтів з
діабетом. Рекомендація для населення в цілому в рекомендаціях щодо охорони здоров’я становить
менше 5-6 г/день. Зменшення споживання солі в їжі може допомогти уповільнити прогресування
захворювання нирок як при діабеті 1, так і 2 типу.
Поточні рекомендації

● Оптимізація контролю рівня глюкози в крові

●● Оптимізуйте контроль артеріального тиску за допомогою інгібіторів АПФ
або БРА
● Обмежити споживання білка до 0,8 г/кг маси тіла
● Контролюйте сироватковий креатинін і BUN
● Контролювати співвідношення альбумін - креатинін в сечі
● Інгібітори АПФ або БРА не рекомендуються пацієнтам з нормальним АТ,
нормальною ШКФ і нормальним співвідношенням альбуміну до креатиніну в сечі
● коли ШКФ падає нижче 60 мл/хв, оцінити наявність ускладнень хронічної
хвороби нирок
● Якщо ШКФ нижче 30 мл/хв, зверніться до нефролога для заміни нирки
● Завжди звертайтеся до нефролога для лікування хронічної хвороби нирок
 Приклад
ЦД 2- 7 років , АГ -10 років , ІМТ -36, Анамнез – лікування
батько ІМ , цукор натще 12ммоль-л, слабкість,
150-100 тиск, ніктурія абдомінальне ожиріння,
● Метформін 1000мг 1 таб
набряки нижніх кінцівок, 2рази на добу
Ліпідограмма –
Заг холестерин 5.2 ● Емпагліфлозин - 10 мг 1
ЛПНЩ – 2.5 ЛПВЩ -0.8
Тригліцериди – 2.0 ммоль-л
таб вранці
ШКФ – 52мл-хв ● Ірбесартан - 150 мг 1 табл.
Екскреція альбуміну – 165
вранці
● Розувостатин 20 мг 1 таб.
на ніч