BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

ThS.BS.NGUYỄN ĐÌNH HUẤN

Bộ môn Nhi-Trường Đại học Tân Tạo
Tel: 0707743174
6
 LÂM SÀNG BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

Sang thương hồng ban bóng nước và loét miệng

LÂM SÀNG BỆNH TAY CHÂN MIỆNG
11
12
13
14
16
17
 nu không bi nhim khong dùng kháng sinh

DỊCH TỄ
• Lây người sang người
• EV71 & Coxsakie virus A16 thng gp và ít gây bin chng hn entero virus

• Hồng ban-mụn nước: lòng bàn tay-bàn chân-niêm mạc

miệng- mông-gối
• Biến chứng nguy hiểm: viêm não-màng não, viêm cơ tim,
phù phổi cấp-TỬ VONG

Quanh năm
• Miền Nam: tháng 3–5, tháng 9–12
• Mọi tuổi: < 5 tuổi- đặc biệt < 3 tuổi
• Nhà trẻ-mẫu giáo
• Nam = nữ
 THUỘC NHÓM VIRUS ĐƯỜNG RUỘT

• Coxsackievirus A
• Coxsackie virus A16: THƯỜNG GẶP
• Enterovirus A
• Enterovirus 71(EV71): đôi khi BIẾN CHỨNG THẦN KINH ( liệt, viêm
não, viêm màng não) và tử vong
•Virus xâm nhập các hạch bạch huyết =>
đến tế bào dưới da => xuất hiện ban đỏ,
mụn nước lòng bàn chân, bàn tay, miệng

21
SINH BỆNH HỌC
SINH BỆNH HỌC
25
 SINH BỆNH HỌC

ü Bệnh truyền nhiễm-gây dịch nhanh treû naøy

sang treû khaùc, töø chaát tieát muõi mieäng, phaân
hay nöôùc boït luùc ho, haét hôi
ü Ủ bệnh: 3–7 ngày
ü Virus thâm nhập niêm mạc má, hồi tràng, lan
hạch bạch huyết ® da, niêm
 SINH BỆNH HỌC

- Xâm nhập
- Tăng sinh
- Nhiễm virus máu
- Xâm nhập các cơ quan
- Cơ chế suy hô hấp tuần hoàn
• Đáp ứng viêm
• Virut tấn công trực tiếp
 SINH BỆNH HỌC

Toån Toån thöông

thöông thaân naõo –
TKTW RL TKTV

Nhieãm Phuø phoåi caáp

virus maùu soác
Xuaát huyeát phoåi

­ Tính thaám
Phaûn öùng
vieâm toaøn thaønh maïch
thaân
 LÝ DO KHÁM
ĐA DẠNG
• Hồng ban +/- bóng nước lòng bàn tay- bàn chân
• Sốt + hồng ban tay chân hoặc loét miệng
• Ăn uống kém, chảy nước miếng liên tục do loét miệng đau khó nuốt
• Trẻ lớn: đau họng

Trẻ NẶNG khám với tình trạng :

Sốt cao liên tục , lừ đừ Co giật
Giật mình, chới với Khó thở, tím tái
Run chi Trẻ lớn: nhức đầu, tức ngực
Đi loạng choạng Đôi khi ngưng tim ngưng thở
32
 LÂM SÀNG
-Thường gặp: 12 - 36 tháng tuổi

-Khởi phát thường sốt

-Hồng ban mụn nước cùng/trước/hoặc sau sốt

-Mụn nước trên nền hồng ban, thường lòng bàn

tay, bàn chân, sau đó cẳng tay, cẳng chân,
khủyu tay, gối và mông

- Hồng ban ít ngứa

34
 CÁC THỂ LÂM SÀNG
1. TỐI CẤP
2. Cấp
3. Không điển hình
 1. THỂ TỐI CẤP: DIỄN TIẾN NHANH
( 24– 72 giờ )
Thời
Thời điểm điểm
vàng vàng

RỐI LOẠN TK
LOÉT MIỆNG TỔN THƯƠNG THỰC VẬT SUY HÔ HẤP
HỒNG BAN THẦN KINH (GIAO CẢM) TUẦN HOÀN
ĐỘ 1,2a ĐỘ 2b ĐỘ 3 ĐỘ 4

TIM NHANH
VIÊM NÃO CAO HUYẾT ÁP
PHÙ PHỔI
VMN VÔ TRÙNG VÃ MỒ HÔI
SỐC
LIỆT MỀM CẤP DA NỔI BÔNG
THỞ NHANH
 2. THỂ CẤP
1. Ủ bệnh: 3-7 ngày
2. Khởi phát: 1–2 ngày
• sốt nhẹ- mệt mỏi- đau họng- biếng ăn

3. TOÀN PHÁT: 3-10 ngày

Loét miệng
Phát ban dạng bóng nước
Nôn
Sốt- có thể SỐT CAO LIÊN TỤC-KHÓ HẠ
Biến chứng thần kinh,tim mạch,hô hấp: ngày 2-5 bệnh

4. LUI BỆNH: 3-5 ngày

 3. THỂ KHÔNG ĐIỂN HÌNH

•Bóng nước rất ít xen kẽ hồng ban

•Chỉ hồng ban và không bóng nước

•Chỉ loét miệng đơn thuần

•Chấm nhỏ ẩn dưới mặt trong ngón tay

 3. THỂ KHÔNG ĐIỂN HÌNH:
PHẢI CHÚ Ý TÌM DẤU LÂM SÀNG KHÁC

• Dấu sinh tồn: Mạch, Nhịp thở, Kiểu thở, Huyết áp: tăng HA
• Tăng =ết mồ hôi: khu trú hay toàn thân
• Da nổi bông
• Run chi: đưa vật cho bệnh nhi cầm
• Run thân: cho bệnh nhi đứng hoặc ngồi
• Yếu chi-Đi lảo đảo -Ngồi không vững
• Rối lọan vận nhãn :Đảo mắt , nystamus, lé, nhìn chằm chằm
• Giật mình chới với: cho bé nằm hay mẹ ẳm ngữa
• Hoảng hốt, kích thích liên tục
• Bứt rứt- Quấy khóc (cần loại trừ do đau miệng)
• Li bì
 CẬN LÂM SÀNG

- Cơ bản:
• Huyết đồ
• CRP
• Đường huyết, Ion đồ, XQ phổi: độ 2b trở lên
- Phát hiện biến chứng:
• Khí máu: khi suy hô hấp
• Troponin I, siêu âm tim: nhịp tim > 150 l/p, nghi viêm cơ tim hay sốc
• Dịch não tủy: khi biến chứng thần kinh hay chưa loại viêm màng não mủ
- MRI não: phân biệt bệnh thần kinh khác
 XÉT NGHIỆM TÌM VIRUS
Từ độ 2A trở lên-hay chẩn đoán phân biệt
Loại bệnh phẩm:
• Ngoáy họng: ngoáy thành sau 4 lần
• Phân
• Ngoáy hậu- môn trực tràng
• Bóng nước
• DNT

• RT-PCR: EV71/CA16
• Phân lập virus

Thời điểm lấy bệnh phẩm:

Càng sớm càng tốt: ngay khi chẩn đoán+ trong 7 ngày sau khởi phát
 BIẾN CHỨNG
nguy him

Ngày bệnh 1 2 3 4 5 6 7

Sốt liên tục > 39oC

Mạch nhanh
Sốt

Giật mình Thất điều Co giật Hôn mê

Chới với Run tay Hôn mê Mất vỏ
Thần kinh
Yếu chi Lơ mơ Mất não
Đảo mắt
Thở nhanh Co kéo Ngưng thở
Thở bụng Phù phổi
Hô hấp Phù phổi
Mạch ↑ Mạch ↑↑ M=O
HA → / ↑ HA ↑↑ HA=0
Tuần hòan

Giai đọan SỐT NGUY HIỂM Phục hồi

 BIẾN CHỨNG
(1) THẦN KINH
ngày thứ 2 đến ngày thứ 8 của bệnh
Thường sốt cao khó hạ- Vẻ mặt lừ đừ

Viêm não, viêm não tủy, viêm màng não & viêm thân não:
- Giật mình, chới với : từng cơn ngắn 1-2 giây, chủ yếu tay chân, khi
bắt đầu giấc ngủ hay trẻ nằm ngữa
- Ngủ gà, bứt rứt
- Rung giật nhãn cầu.
- Run chi (thấy rõ khi trẻ đưa tay lấy đồ chơi)
- Đi loạng choạng, yếu liệt chi
- Liệt mềm cấp
- Tăng trương lực cơ: duỗi cứng mất não-gồng cứng mất vỏ
- Liệt dây thần kinh sọ
- Co giật, hôn mêt : # nặng, thường kèm SHH-suy tuần hoàn
 BIẾN CHỨNG
TỨ CHỨNG VIÊM THÂN NÃO
Giật mình- chới với
Rối lọan tri giác
Co giật
Co gồng mất vỏ, mất não
Sốt cao liên tục > 40oC
Tăng đường huyết

Viêm thân não

Thở nhanh Mạch nhanh > 200 l/p

Thở bụng (phù phổi mô kẽ) Huyết áp tăng
Thở co kéo liên sườn à Huyết áp hạ
Phổi có ran ẩm (OAP cánh bướm) à Sốc
Ngưng thở
Khi chẩn đóan TCM:
Phải tìm biến chứng viêm não

Khi có tứ chứng viêm thân não,

dù không biểu hiện bệnh tay chân miệng
Nên nghĩ viêm thân não do EV (71)

Enterovirus 71
Viêm màng não vô trùng
Liệt mềm cấp
Viêm não • Bệnh tay chân miệng
• Viêm loét miệng
Viêm thân não
• Phát ban không điển hình
• Nhiễm trùng hô hấp
• Viêm dạ dày-ruột
 BIẾN CHỨNG
(2) HÔ HẤP:
• Thở nhanh, thở co kéo cơ liên sườn, thở rút lõm hõm trên ức
• Khò khè, thở rít thanh quản, thở nông, thở bụng
• Thở không đều, cơn ngưng thở
• Ngưng thở hoàn toàn
• Phù phổi cấp: sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản có
máu hay bọt hồng

(3) TUẦN HOÀN:

• Đầu Hên: mạch nhanh > 150 lần/phút- Sau đó rất cao , có thể 250 lần/phút
• CRT: > 2 giây
• Rối loạn vận mạch: Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh (có thể chỉ khu trú 1
tay, 1 chân...)
• Viêm cơ Hm- Suy Hm
• Huyết áp lúc đầu bình thường- Sau tăng cao (HA tâm thu: trẻ dưới 1 tuổi ≥
110mmHg, trẻ 1-2 tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥ 120mmHg)
• Giai đoạn cuối: huyết áp tụt
• Và cuối cùng sốc nặng
A previously healthy 3-year-old boy presented with high-grade
fever, dyspnoea, alteration of consciousness, tachycardia and shock. A few
erythematous macules and papules were seen on his palms and soles.
On the 2nd day of admission, he developed another episode of
hypotension. he suddenly developed ventricular fibrillation. After
cardio-pulmonary resuscitation and defibrillation, his ECG
returned to sinus rhythm
The mother is always right,

If she is worry, you should be too

 PHÂN ĐỘ
BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

49
 NGUYÊN TẮC PHÂN ĐỘ NẶNG
1. Đánh giá dấu hiệu từ độ nặng nhất đến độ nhẹ hơn

2. Bệnh nhân được phân độ “n” khi có bất kỳ tiêu chí nào của phân độ này và KHÔNG
có bất kỳ tiêu chí nào của phân độ nặng hơn

• Bắt đầu tìm các tiêu chí độ IV, nếu CÓ BẤT KỲ dấu hiệu nào độ IV => chẩn đóan độ
IV và xử trí cấp cứu

• Nếu KHÔNG BẤT KỲ tiêu chí nào độ IV, tiếp tục tìm các dấu hiệu độ III. Nếu CÓ
BẤT KỲ dấu hiệu nào độ III => chẩn đóan độ III và xử trí cấp cứu

• Nếu KHÔNG BẤT KỲ tiêu chí nào độ III, tiếp tục tìm các dấu hiệu độ IIB. Nếu CÓ
BẤT KỲ dấu hiệu nào độ IIB => chẩn đóan độ IIB và xử trí cấp cứu

• Nếu KHÔNG BẤT KỲ tiêu chí nào độ IIB, tìm dấu hiệu độ IIA. Nếu CÓ BẤT KỲ dấu
hiệu nào độ IIA => chẩn đóan độ IIA và xử trí thích hợp

• Nếu KHÔNG BẤT KỲ tiêu chí nào độ IIA=> chẩn đoán độ I + Tìm bệnh khác đi kèm
 ĐỘ I
• Chỉ phát ban và / hoặc loét miệng
• Có sốt hoặc không
ĐỘ IIA

Dấu hiệu độ I + ít nhất 1 trong dấu sau:

• Bệnh sử giật mình ít (< 2 lần/ 30 phút và không ghi nhận

lúc khám)

• Lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ

• Sốt > 2 ngày hoặc ít nhất 1 lần khám nhiệt độ ≥ 39oC

• Nôn ói nhiều
 ĐỘ II B
Dấu hiệu độ I + 1 trong 2 nhóm triệu chứng sau:

Nhóm 1: ít nhất 1 trong các triệu chứng:

• Giật mình lúc khám
• Bệnh sử giật mình ≥ 2 lần trong 30 phút
• Bệnh sử giật mình, kèm ít nhất một trong dấu hiệu sau:
o Ngủ gà
o Mạch > 130 lần / phút khi trẻ nằm yên và không sốt

Nhóm 2 : có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau:

• Thất điều, run chi, ngồi không vững, đi lọang chọang
• Rung giật nhãn cầu, lé
• Yếu chi (sức cơ <4/5), liệt mềm cấp
• Liệt thần kinh sọ (nuốt sặc hay thay đổi giọng nói)
• Sốt cao khó hạ (TO hậu môn ≥ 39oC và không đáp ứng thuốc hạ sốt)
• Mạch > 150 lần / phút khi trẻ nằm yên và không sốt
 ĐỘ III
Dấu hiệu độ I kèm 1 trong các dấu sau:
Mạch >170 lần / phút khi nằm yên và không sốt
Vã mồ hôi lạnh tòan thân hoặc khu trú
Huyết áp cao so giá trị bình thường theo tuổi:
HA tâm thu:
• <1 tuổi: > 100 mmHg
• 1 - 2 tuổi > 110 mmHg
• ≥2 tuổi > 115 mmHg
Nhịp thở nhanh so tuổi :
• < 2 tháng: thở ≥ 60 lần / phút
• Trẻ 2 tháng đến 12 tháng: thở ≥ 50 lần / phút
• Trẻ 12 tháng trở lên: thở ≥ 40 lần / phút

Nhịp thở bất thường: có 1 trong dấu hiệu sau:

• Cơn ngưng thở
• Thở bụng
• Thở nông
• Rút lõm lồng ngực
• Thở khò khè
• Thở rít thì hít vào

Gồng chi / hôn mê : Glassgow GCS < 10 điểm

 ĐỘ IV

Dấu hiệu độ I kèm 1 trong các dấu hiệu sau:

Ngưng thở, thở nấc

Tím tái / SpO2 < 92%
Phù phổi cấp: khi có 1 trong dấu hiệu sau:
• Sùi bọt hồng
• Máu ra từ nội khí quản
• XQ phổi: có dấu phù phổi cấp

Sốc: khi có 1 trong dấu hiệu sau :

• Mạch không bắt được, huyết áp không đo được
• Hạ huyết áp: khi HA tâm thu
Trẻ dưới 12 tháng: < 70 mmHg
Trẻ 12 tháng trở lên: < 80 mmHg
• Huyết áp kẹp: khi hiệu áp ≤ 25 mmHg
 CHẨN ĐOÁN

loét nông trên nn hng ban, gn khu cái mm quanh li gà

- Chẩn đoán ca lâm sàng:

• Dịch tễ
• Lâm sàng: sang thương điển hình tay-chân-miệng-gối-
mông +/- sốt

-- Chẩn đoán xác định: RT-PCR hoặc phân lập virus

57
58
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
 THUỶ ĐẬU lõm vunggf nông

Phỏng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân

60
GHẺ NGỨA
 Herpes simplex 1
ZONA

PHÁT BAN do SIÊU VI

62
 TỬ BAN NHIỄM NÃO MÔ CẦU
Mảng xuất huyết hoại tử trung tâm

63
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Các bệnh có loét miệng

• Các bệnh có phát ban da

• Viêm não-màng não

• Nhiễm trùng huyết

• Sốc nhiễm trùng

• Viêm phổi
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Bệnh có sang thương da:
• Sốt phát ban: sang thương da chủ yếu là hồng ban xen kẻ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai
• Dị ứng da: sang thương dạng hồng ban đa dạng nhiều hơn bóng nước
• Viêm da mủ: sang thương đau, đỏ, có mủ.
• Thuỷ đậu: sang thương bóng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân, không chỉ tập trung ở tay chân
miệng.
• SXH: rash, petechie
Bệnh nhiễm trùng:
• Nhiễm trùng huyết: sang thương da không điển hình, bầm máu vết chích, xuất huyết dưới da. CRP máu
tăng
• Viêm màng não vi trùng: sang thương da không điển hình,thóp phồng, CRP máu tăng, dịch não tuỷ đạm
tăng, đường giảm
Bệnh hô hấp:
• Viêm TKQC, suyễn, VP
Bệnh 8êu hóa:
• TCC, RLTH
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

TCM Thuỷ đậu NT DA SỐT PHÁT BAN HERPES

66
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

DỰA BỆNH CẢNH ĐẾN KHÁM

• Hồng ban/phát ban
• Sốt cao à SXH, Sốt phát ban
• Tiêu hóa: Ói, Tiêu chảy
• Hô hấp: ho, khò khè, thở rít thì hít vào, rút lõm ngực
• Tim mạch: sốc à SXH , CHA à u thượng thận
• TKTW: tri giác (nhiều mức độ), giật, gồng,
• BIỂU HIỆN VIÊM NÃO MÀNG NÃO
• Chẩn đoán lầm:
• Viêm phổi: do thở bất thường
• Nhiễm trùng huyết: do nhập viện vì sốc
• Dại: do hoảng hốt bức rứt
• Viêm khớp: do yếu chi
• Viêm thanh quản: do khó thở thanh quản
• Viêm màng não
 PHÂN BIỆT BỆNH TAY CHÂN MIỆNG
KHI BIẾN CHỨNG THẦN KINH

•Triệu chứng hô hấp do nguyên nhân thần kinh có thể RL nhịp thở
- TCM biến chứng thần kinh: khò khè, khó thở, rút lõm lồng ngực
hoặc co kéo cơ liên sườn
=> chẩn đoán NHẦM suyễn và điều trị bằng ventoline)

•TCM trên trẻ tiền căn suyễn

•VÀ có cơn suyễn vào thời điểm nhập viện
= >chẩn đoán nhầm: TCM biến chứng thần kinh

BN suyễn có TCM không biến chứng thần kinh: triệu chứng thân
nhiệt, tuần hoàn và thần kinh không tương ứng triệu chứng suy
hô hấp
ĐIỀU TRỊ TAY CHÂN MIỆNG

69
70
71
 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

• Chưa thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ hỗ trợ

• Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị biến
chứng
• KHÔNG kháng sinh khi không bội nhiễm
 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
• Không bỏ sót TCM, đặc biệt thể không điển hình và thể nặng
• Không xử trí chậm TCM có biến chứng, đặc biệt biến chứng thần kinh
• Tư vấn trường hợp bệnh nhẹ điều trị ngọai trú để phát hiện kịp thời biến chứng
• Xử trí phù hợp với độ bệnh theo phác đồ Bộ Y tế

Độ Tình trạng BN Điều trị

I chỉ hồng ban/bóng nước/lóet miệng Ngoại trú

IIA biến chứng thần kinh Nội trú

IIB biến chứng thần kinh nặng Cấp cứu
III biến chứng suy hô hấp- tuần hoàn Cấp cứu – HSCC

IV biến chứng suy hô hấp tuần hoàn nặng Cấp cứu – HSCC
 PHÂN ĐỘ- ĐIỀU TRỊ
Độ Xử trí
1 -Có điều kiện chăm sóc tốt + có thể trở lại cơ sở y tế ngay nếu trở nặng: NGOẠI
TRÚ-Nếu không điều kiện: nhập viện
IIA: NHẬP VIỆN- điều trị triệu chứng-theo dõi sát
2 IIB: nhập cấp cứu- điều trị triệu chứng- theo dõi sát
Nhóm 2: Immunoglobuline
Nhóm 1: Immunoglobuline nếu không đáp ứng sau 6 giờ
Nhập cấp cứu / hồi sức tích cực- theo dõi sát- xét nghiệm
3 Điều trị triệu chứng-Immunoglobuline- thuốc vận mạch- thở máy ?
Kháng sinh
Nhập cấp cứu / hồi sức tích cực- theo dõi sát- xét nghiệm
4 Điều trị triệu chứng- Immunoglobuline- thuốc vận mạch- thở máy ?

Kháng sinh- LỌC MÁU ?

75
76
 ĐIỀU TRỊ TCM ĐỘ 1

• Điều trị ngọai trú: đến cơ sở y

tế ngay nếu trở nặng

• Hướng dẫn thân nhân :

o Giải thích biến chứng và lây
o Chế độ ăn, đặc biệt loét họng
o Tái khám mỗi ngày đến ngày BA MẸ LO
NHÀ XA
thứ 8 của bệnh BS KHÔNG AN TÂM CHO VỀ
o Tái khám ngay khi: nặng
hơn, sốt cao, lừ đừ, li bì, giật
mình ,chới với, run chi, yếu
chi, đi không vững, thở mệt,
ói nhiều
77
 ĐIỀU TRỊ TCM ĐỘ 2a

• Nhập viện
o Sốt cao không đáp ứng Paracetamol: có thể phối hợp Ibuprofen 10-15
mg/kg/lần lập lại mỗi 6-8 giờ nếu cần (dùng xen kẽ các lần paracetamol)
o Phenobarbital 5 – 7 mg/kg/ngày (uống): khi trẻ giật mình hoặc quấy khóc vô cớ.
o Hướng dẫn thân nhân theo dõi dấu chuyển độ
o Theo dõi sinh hiệu và dấu chuyển độ mỗi 8 – 12 giờ
• Nếu có 1 trong dấu sau => chuyển phòng nặng, theo dõi mỗi 4–6 giờ:
§ Li bì, hoặc sốt > 3 ngày, hoặc sốt cao > 39oC
§ Giật mình trong 24 – 72 giờ trước
§ Nôn ói nhiều
§ Đường huyết > 160 mg% (>8,9 mmol/l)
§ Bạch cầu > 16.000/mm3 78
ĐIỀU TRỊ TCM ĐỘ 2B

79
 ĐIỀU TRỊ TCM ĐỘ 2B

• Nhập viện -phòng cấp cứu

• Nằm đầu cao 300
• Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút
• Hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt
• Phenobarbital 10-20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi
cần
• Immunoglobulin:
+ Nhóm 1: không chỉ định thường qui. Nếu triệu chứng không giảm sau
6 giờ điều trị bằng phenobarbital thì cần chỉ định immunoglobulin. Sau
24 giờ đánh giá lại để quyết định liều thứ 2 như nhóm 2.
+ Nhóm 2: 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ. Sau 24 giờ
nếu còn dấu hiệu độ 2b: dùng liều thứ 2

Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi,
mạch mỗi 1-3 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó theo chu kỳ 4-5 giờ.
Đo SpO2 và theo dõi mạch liên tục (nếu có máy monitor)
ĐIỀU TRỊ TCM ĐỘ 3

81
 ĐIỀU TRỊ TCM ĐỘ 3
• Nhập khoa cấp cứu hoặc hồi sức tích cực
Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút. Đặt nội khí quản giúp thở sớm khi thất bại
với thở oxy.
- Chống phù não: nằm đầu cao 300, đảm bảo đủ áp lực tưới máu não, thở
máy tăng thông khí giữ PaCO2 30-35 mmHg ngắn hạn khi có dấu hiệu
dọa tụt não. Duy trì PaO2 từ 90-100 mmHg.
- Phenobarbital 10-20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi
cần.
- Immunoglobulin (gammaglobulin): 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm
trong 6-8 giờ, dùng trong 2 ngày liên tục
- Dobutamin được chỉ định khi suy tim, mạch > 170 lần/phút, liều khởi
đầu 5 μg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2,5 μg/kg/phút mỗi 15
phút cho đến khi có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 20μg/kg/phút.
- Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4 μg/kg/phút trong 24-72 giờ.
- Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết.
- Hạ sốt tích cực.
- Điều trị co giật nếu có: midazolam 0,15 mg/kg/lần hoặc diazepam 0,2-
0,3 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm, lặp lại sau 10 phút nếu còn co giật
(tối đa 3 lần).
- Kháng sinh: chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ
các bệnh nhiễm khuẩn nặng khác
- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2,
mỗi 1-2 giờ. Có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn
ĐIỀU TRỊ TCM ĐỘ 4

83
ĐIỀU TRỊ TCM ĐỘ 4 (tt)

84
 ĐIỀU TRỊ TCM ĐỘ 4
Nằm khoa hồi sức tích cực
•Nội khí quản thở máy: tăng thông khí giữ PaCO2 từ 30-35 mmHg và duy trì PaO2 từ
90-100 mmHg.
• Chống sốc: sốc do viêm cơ tim hoặc tổn thương trung tâm vận mạch ở thân não.
+ Nếu không dấu hiệu lâm sàng của phù phổi hoặc suy tim: truyền Natriclorua 0,9%
hoặc Ringer lactat: 5 ml/kg/15 phút, điều chỉnh tùy đáp ứng lâm sàng. Cần theo dõi sát
dấu hiệu quá tải, phù phổi cấp.
+ Dobutamin khởi đầu 5 μg/kg/phút, tăng dần 2-3 μg/kg/phút mỗi 15 phút đến khi hiệu
quả, liều tối đa 20 μg/kg/phút.
• Phù phổi cấp:
+ Ngừng ngay dịch truyền nếu đang truyền dịch
+ Dùng dobutamin liều 5-20 μg/kg/phút
+ Furosemide 1-2 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chỉ định khi quá tải dịch
• Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não
• Lọc máu liên tục hay ECMO (nếu có điều kiện)
• Immunoglobulin: chỉ định khi HA trung bình ≥ 50 mmHg
• Kháng sinh: chỉ khi bội nhiễm hoặc chưa loại trừ bệnh nhiễm khuẩn nặng khác
• Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, nước tiểu mỗi
30 phút trong 6 giờ đầu, sau đó, điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; nếu có điều kiện
nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.
NIỀM VUI HẾT BỆNH SAU TAY CHÂN MIỆNG THẬP TỬ-NHẤT SINH
PHÂN TÍCH CÁC THUỐC &
PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
 THUỐC –TRANG THIẾT BỊ

• Thuốc: Paracetamol (uống và truyền tĩnh mạch), Ibuprofen (uống),

Phenobarbital (tĩnh mạch), Immunoglobuline (bắt buộc), Dobutamine,
Milrinone, Diazepam (tĩnh mạch), Midazolam (tĩnh mạch)

• Trang thiết bị: nhiệt kế trực tràng, máy đo huyết áp đủ cỡ túi hơi cho trẻ,
dụng cụ thở oxy qua canulla, pulse oxymeter, máy thở

• Phương tiện theo dõi hồi sức, dụng cụ đặc biệt: monitor xâm lấn, đo CVP, đo
huyết áp động mạch xâm lấn

• Các phương tiện lọc máu (nếu có thể triển khai)

 HẠ SỐT
1. Hạ sốt thông thường
• Paracetamol liều 10-15 mg/kg/lần (uống), lập lại mỗi 4-6 giờ khi cần.
• Bệnh nhân TCM độ 3, độ 4: Paracetamol 10-15 mg/kg/ lần TTM chậm 15 phút, lập lại mỗi 4-6 giờ khi cần

2. Hạ sốt tích cực

• Chỉ định: Sốt liên tục 40oC, không đáp ứng hạ sốt thông thường.
• Thực hiện:

• Lau mát hạ sốt tích cực.

• Paracetamol 10-15 mg/kg/ lần TTM chậm trong 15 phút

• Kết hợp Ibuprofen 10 mg/kg/lần (uống /sonde dạ dày). Không Ibuprofen nếu xuất huyết tiêu hóa.

• Rửa dạ dày bằng NaCl 0,9% LẠNH , ± thụt tháo NaCl 0,9% LẠNH

• Nếu thất bại tất cả biện pháp trên (thân nhiệt vẫn > 40oC sau 4-6 giờ): Methyl prednisone 10 mg/kg/lần
TTM chậm 30 phút x 2 lần / ngày, Tối đa 3 ngày
 g-Globulin

• TCM độ 4: chỉ dùng sau hồi sức sốc, khi HA trung bình ³ 50 mmHg.

• TCM độ 3

• TCM độ 2b:

• Nhóm 1: chỉ dùng khi triệu chứng không giảm sau 6-12 giờ điều trị

Phenobarbital.

• Nhóm 2: 1g/kg/ngày TTM chậm trong 6-8 giờ. Sau 24 giờ nếu còn dấu

hiệu độ 2b: dùng liều thứ 2

 Thở máy
• TCM độ 4
• TCM độ 3 + 1 trong các dấu hiệu:
Thở bất thường: 1 trong các dấu hiệu:
• Cơn ngưng thở - Thở bụng
• Thở nông - Rút lõm ngực
• Khò khè - Thở rít thanh quản
• Rút lõm ngực

Thở nhanh > 70 lần / phút (trẻ nằm yên, không sốt)
Rối loạn thần kinh thực vật: SpO2 dao động, da xanh tái, vã mồ
hôi, mạch > 180 lần / phút (trẻ nằm yên, không sốt)
Gồng chi / Hôn mê (Thang điểm Glassgow < 10)
 LỌC MÁU
Kỹ
thuật Đường máu ra
Fraxiparin
Bơm máu 4-6ml/kg/ph Đường máu
về
Dịch thay
thế
DD hemosol
Màng lọc

Dịch lọc lấy ra

 LỌC MÁU

1. Chỉ định: tổn thương ít nhất 2 cơ quan:

• Suy hô hấp nặng: Cần thở máy FiO2 > 60%, IP > 25 cmH2O, PEEP > 10 cm H2O

• Huyết động không ổn định sau 3 giờ hồi sức

• Rối loạn động máu (PT, aPTT > 1,5 chứng)

• Suy gan: ALT, AST > 100 U/L

• Suy thận cấp: Creatinine máu > 2 mg% (176,8 mmol/L)

• Hôn mê sâu: GCS < 10

2. Quá chỉ định: hạ thận nhiệt, đồng tử dãn

 XEM XÉT LỌC MÁU
• BN thở máy + tổn thương thần kinh hoặc tim- diễn tiến
nhanh (ít nhất 2 biểu hiện)
• SpO2 dao động, da xanh tái, vã mồ hôi

• Mạch > 180 lần / phút (trẻ nằm yên, không sốt) hoặc giảm < 100l/phút
• HA tăng hoặc giảm

• Sốt cao liên tục không hạ với điều trị hạ sốt tích cực

• Sốc không đáp ứng với truyền dịch và vận mạch

• Phù phổi,

• Troponin I (↑)
• Siêu âm tim: giảm chức năng co bóp, giảm cung lượng tim
 THỞ OXY QUA CANNULA 2 MŨI

định:
1. Chỉ
TCM độ 2b và độ 3 (trừ độ 3 có chỉ định đặt NKQ )

2. Kỹ thuật
- Đầu cao 30o
- Oxy: Bắt đầu 1-3 lít/phút tùy tuổi
- Điều chỉnh lưu lượng oxy (tối đa 6 lít/phút) theo đáp ứng lâm
sàng và SpO2, để duy trì SpO2 94-96%.
3. Nguy cơ
- Ngộ độc oxy
- Loét mũi
4. Phòng ngừa
- Giữ SpO2 94 - 96%
- Chọn cannula thích hợp
95
96
97
98
3. An thần – chống co giật:
• Phenobarbital:
- Chỉ định: độ 2b trở lên
- Liều: 10-20mg/kg TTM 30 phút, có thể lập lại sau 12 giờ nếu còn giật mình nhiều. Tổng
liều 30mg/kg/ngày.
• Diazepam:
- Dùng khi co giật hay cần ức chế hô hấp trước đặt NKQ.
- Liều: 0,2mg/kg TMC. Lặp lại sau 10 phút nếu còn giật, tối đa 3 liều. Những người bệnh
còn co giật sau đó thì truyền tĩnh mạch liên tục 0,1-0,3mg/kg/giờ
• Midazolam: sử dụng ức chế hô hấp ở người bệnh thở máy

4. Kháng sinh:
• Chỉ định:
- TCM độ 4
- Chưa loại nhiễm khuẩn huyết hay viêm màng não mủ
• Cefotaxime 200 mg/kg/ngày TMC (chia 4 lần) hay Ceftriaxon 100 mg/kg/ngày (chia 2 lần)
5. Điều trị, phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa:
• Omeprazole 1-2mg/kg/ngày TTM 30 phút, HOẶC Ranitidine 2mg/kg x 3/ngày TTM 30-60
phút

99
100
101
THEO DÕI ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG ƯƠNG TRONG TCM
1. CHỈ ĐỊNH
• Bệnh tay chân miệng biến chứng:
• Sốc
• Viêm cơ tim
• Phù phổi

102
THEO DÕI HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH XÂM LẤN TRONG TCM
1. Chỉ định
• Tay chân miệng độ 4
• Tay chân miệng độ 3 có truyền chỉ định truyền thuốc vận mạch hay được đặt nội khí quản

103
 PHÒNG BỆNH

- Chưa vaccine
- Áp dụng phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa bệnh lây đường tiêu hoá
- Tại cơ sở y tế:
• Nhân viên y tế: khẩu trang-sát khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc
• Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh bằng chloramin B 2%
• Khử khuẩn các ghế ngồi bệnh nhân và thân nhân tại khu khám bệnh
• Xử lý chất thải, quần áo, khăn trải giường bệnh nhân và dụng cụ chăm sóc
sử dụng lại theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hóa
- Tại cộng đồng:
• Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng (đặc biệt sau thay quần áo, tã, sau
tiếp xúc phân, nước bọt)
• Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà
• Lau sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn cloramin B 2% hoặc các dung
• dịch khử khuẩn khác.
• Cách ly trẻ bệnh tại nhà. Không đến nhà trẻ, trường học, nơi các trẻ chơi
• tập trung trong 10-14 ngày đầu của bệnh
 YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG VIRUS ĐƯỜNG RUỘT

.
• Virus bất hoạt bởi 56oC/ 30 phút, tia cực tím, tia gamma
• Bất hoạt bởi: Formaldehyde, Sodium hydroxide,
Chlorine tự do

• Không/ ít bị bất hoạt bởi chất hòa tan lipid: Cồn, Chloroform,
Phenol, Ether.
• Virus tăng chịu nhiệt trong môi trường chứa MgCl2
• Virus chịu được pH phổ rộng 3-9
PHÂN TUYẾN ĐIỀU TRỊ
 1.Trạm y tế phường, xã và phòng khám tư nhân:
• Điều trị ngọai trú: TCM độ I
• Chuyển tuyến trên:
• TCM độ IIA trở lên
• TCM độ I: trẻ < 12 tháng, hoặc bệnh kèm, hoặc theo dõi không tốt, hoặc thân nhân lo lắng

2. BV tuyến huyện, bệnh viện tư nhân

• Khám và điều trị: TCM độ I và độ IIA
• Chuyển tuyến trên
• Từ độ IIB trở lên
• Độ IIA +bệnh đi kèm

3. BV đa khoa (khu vực), BV chuyên nhi tỉnh:

• Khám và điều trị: TCM tất cả các độ
• Chuyển tuyến trên
TCM độ III, IV + không đủ phương tiện hồi sức: cấp cứu ban đầu+ chuyển viện an tòan

. Bệnh viện Nhi, Truyền nhiễm tuyến cuối

• Khám và điều trị: TCM tất cả các độ.
• Điều kiện:
- Bác sỹ, điều dưỡng được huấn luyện nâng cao điều trị và hồi sức bệnh tay chân miệng.
- Đủ trang thiết bị cấp cứu, hồi sức bệnh tay chân miệng.
- Có đơn vị huấn luyện bệnh tay chân miệng.