СЕПСИС

Підготувала лікар-інтерн
І року навчання
ФПО ЗДМУ
Юрченко Поліна Геннадіївна
СЕ́ПСИС (дав.-гр. σῆψις — гниття) — патологічний процес дисфункції
органів, в основі якого лежить реакція організму у вигляді синдрому
системної запальної відповіді (ССЗВ), яке спричинюють різні інфекційні
чинники при наявності бактеріємії.

 За суттю, сепсис є особливою формою відповіді організму

на різні збудники.
 Тяжкий сепсис призводить до поліорганної недостатності
(СПОН) або дисфункції (СПОД), таких як:
 гостра дихальна недостатність,
 коагуляційні та інші гематологічні / гемодинамічні
порушення,
 гостра ниркова недостатність,
 мозкова кома,
 гостра недостатність надниркових залоз.
За наявності серйозних гемодинамічних зрушень при тяжкому сепсисі
на тлі низького кров'яного тиску (артеріальної гіпотензії) такий стан
називають СЕПТИЧНИМ ШОКОМ.

СИНДРОМ СИСТЕМНОЇ ЗАПАЛЬНОЇ ВІДПОВІДІ (ССЗВ, англ. Systemic

inflammatory response syndrome) — термін, який було введено для
виділення універсальних клінічних проявів, що виникають внаслідок
розвитку вираженої запальної реакції. ССЗВ може бути наслідком як
тяжкої інфекційної хвороби, сепсису, так і неінфекційних захворювань
(опіки, травма, отруєння, гострий панкреатит тощо).

 При відсутності негайного лікування сепсис призводить до

поліорганної недостатності та смерті.
 ІСТОРІЯ - СЕПСИС
 Міжнародна термінологія щодо дефініції «сепсис 1»
прийнята на погоджувальній конференції
Американської колегії торакальних хірургів і
Товариства фахівців інтенсивної терапії в 1991 році.
 На Чиказькій конференції було визнано, що без
інфекції сепсису бути не може. Введення спеціальним
рішенням конференції в термінологію сепсису такого
поняття, як синдром системної запальної відповіді
(ССЗВ - SIRS)
У 2001 році відбулася International Sepsis Definitions
Conference, в ході якої були внесені певні зміни
(біохімічні маркери: IL-6, адреномедуллін, розчинний
CD14 і С-реактивний білок), які не отримали в
подальшому широкого клінічного використання.
 ІСТОРІЯ - СЕПСИС
 У 2014 році була утворена група з 19 експертів в області
інтенсивної терапії, хірургії, інфекційних хвороб і пульмонології,
які після 2 років дослідницької роботи вийшли з пропозиціями
про введення в клінічну практику нових визначень. Ці терміни
були представлені на 45 конгресі Society Critical Care Medicine
(SCCM) відбувся 23 лютого 2016 року в США. «сепсис 3»
http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492881
 ВАЖНІСТЬ ТЯЖКОГО СЕПСИСУ
ПОРІВНЯННЯ З ІНШИМИ РОЗПОВСЮДЖЕНИМИ
ЗАХВОРЮВАННЯМИ
Частота тяжкого
Смертність від
сепсису тяжкого сепсису
 ІСТОРІЯ - СЕПСИС
 Терміни включають в себе введення нових понять:
 1. Quick SOFA (Органна недостатність = ≥ 2 бали за quick SOFA (ЧД ≥
22, систолічний АТ ≤ 100, порушення свідомості).
 2. виключення поняття Синдрому Системного Запального Відповіді
(SIRS) з визначення сепсису і поняття «Важкий сепсис».
 3. «Сепсис» пропонується визначати як «життєзагрозлива органна
дисфункція, викликана дизрегульованною відповіддю організму на
інфекцію».
 Пропозиція виключення симптомів SIRS викликало неоднозначну реакцію в
медичному співтоваристві, незважаючи на схвалення 31 громадської
організації. Це обумовлено тим, що базовими для більшості національних і
міжнародних рекомендацій є визначення ACCP / SCCM 1991 року.
 В даний час немає однозначної думки про необхідність і доцільність
переходу на використання «sepsis 3»
 ТРАДИЦІЙНІ КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ ДИСФУНКЦІЇ
ОРГАНІВ, АСОЦІЙОВАНОЇ З СЕПСИСОМ
 1) тканинна гіпоперфузія, асоційована з сепсисом або
2) порушення функції органів та систем органів, викликане інфекцією, а
саме ≥1 з наведених нижче варіантів дисфункцій:
 а) гіпотензія, спричинена сепсисом
 б) концентрація лактату > ВМН
 в) діурез <0,5 мл/кг/год впродовж > 2 год попри адекватну рідинну ресусцитацію
 г) PaO2/FiO2 < 250 мм рт. ст., якщо легені не є осередком інфекції, або <200 мм рт. ст., якщо легені є
осередком інфекції
 д) креатинінемія > 176,8 мкмоль/л (2 мг/дл)
 е) білірубінемія > 34,2 мкмоль/л (2 мг/дл)
 є) число тромбоцитів у крові < 100 000/мкл
 ж) коагулопатія (INR >1,5)
• а - Це критерії, що раніше пропонувалися для діагностики тяжкого сепсису.
• FiO2 — вміст кисню у вдихаємій суміші, виражений у вигляді десяткового дробу, ВМН — верхня межа норми, PaO2 — парціальний тиск кисню в
артеріальній крові
• на підставі рекомендацій Surviving Sepsis Campaign 2012
 ШКАЛА ОРГАННОЇ НЕДОСТАТНОСТІ,
АСОЦІЙОВАНОЇ З СЕПСИСОМ (SOFA)
БАЛИ
ОРГАН АБО СИСТЕМА
0 1 2 3 4

ДИХАЛЬНА PaO2/FiO2, мм рт.ст.

≥400 (53,3) <400 (53,3) <300 (40) <200 (26,7) (б) <100 (13,3) (б)
СИСТЕМА (кПа)

число тромбоцитів, <20

ГЕМОКОАГУЛЯЦІЯ × 103/мкл ≥150 <150 <100 <50

білірубінемія, <20 (1,2) >204 (12)

ПЕЧІНКА мкмоль/л (мг/дл) 20–32 (1,2–1,9) 33–101 (2,0–5,9) 102–204 (6,0–11,9)

добутамін (будь- норадреналін ≤0,1 чи норадреналін >0,1

СИСТЕМА MAP ≥70 мм рт. MAP <70 мм рт.
КРОВООБІГУ ст. ст. яка доза) чи адреналін ≤0,1, чи чи адреналін >0,1,
допамін <5 (в) допамін 5,1–15 (в) чи допамін >15 (в)

НЕРВОВА СИСТЕМА шкала коми Глазго 15 13–14 10–12 6–9 <6

креатинінемія, 300–440 (3,5–4,9)

НИРКИ мкмоль/л (мг/дл) <110 (1,2) 110–170 (1,2–1,9) 171–299 (2,0–3,4) >440 (5,0)
або діурез, мл/добу

• (б) під час механічної допоміжної вентиляції

• (в) дози катехоламінів виражені у мкг/кг/хв, препарати вводяться впродовж ≥1 год
• FiO2 — вміст кисню у вдихаємій суміші, виражений у вигляді десяткового дробу, MAP — середній артеріальний тиск, PaO2 — парціальний тиск
кисню в артеріальній крові
• на підставі: Intensive Care Med. 1996; 22: 707–710
 ШКАЛА КОМИ ГЛАЗГО
ОЦІНЮВАНА СТУПІНЬ ПОРУШЕННЯ К-ТЬ БАЛІВ
РЕАКЦІЯ
відкривання очей спонтанне 4
на прохання 3
у відповідь на больовий подразник 2
відсутність реакції 1
мовна реакція правильна, пацієнт повністю зорієнтований 5
відповідає, але здезорієнтований 4
вживає неадекватні слова 3
видає незрозумілі звуки 2
відсутність реакції 1
рухова реакція на прохання 6
здатний злокалізувати больовий подразник 5
правильна згинальна реакція (уникання у відповідь на больовий подразник) 4
патологічна згинальна реакція (декортикація) 3
розгинальна реакція (децеребраційна ригідність) 2
відсутність реакції 1
 КЛАСИФІКАЦІЯ
 ЗА ЕТІОЛОГІЄЮ:  ПАТОГЕНЕТИЧНІ ФОРМИ:
 Грампозитивний (найчастіші:  Транзиторна бактеріємія (рівень
S.aureus, S.epidermidis, бактеріємії не перевищує 10 КО од в 1 мл;
Enterococcusspp., S.pneumoniae);  Септицемія (розмноження бактерій у
 Грамнегативний (найчастіші: кровоносному руслі, небезпека
E.coli, Pseudomonasspp., блискавичних ускладнень);
Klebsiellaspp.); Септикопіємія (бактерії розносяться по
 Грибковий (при організму, ініціюючи нові вогнища
імунодефіцитних станах); запалення);
 Ріккетсіозний; Вегетативна (виділення спетикогенних
факторів після закріплення всередині
 Вірусний; судинного русла (ділянки пошкодженого
 Мікоплазмовий; ендотелію, тромби, внутрішньосудинні
 Змішаний. протези)), наприклад, бактеріальний
ендокардит.
 КЛАСИФІКАЦІЯ
 ПО ВИДУ «ВХІДНИХ ВОРІТ»:
Одонтогенний Посттравматичний:
 Ангіогенний • рановий;
 Уросепсис • опіковий.
 Післяпологовий сепсис, Абдомінальний (сепсис внаслідок
Акушерсько-гинекологічний інфекції органів черевної
 Сепсис внаслідок інфекції порожнини:
дихальних шляхів • біліарний;
 Сепсис внаслідок інфекції шкіри • панкреатогенний;
та м'яких тканин.
• інтестіногенний;
Сепсис внаслідок інфекції ЦНС
• перитонеальний;
 Хірургічний
• апендикулярний
 Кардіогенний
 КЛАСИФІКАЦІЯ
 ЗА ЧАСОМ ПОЯВИ:
 ранній – розвивається
протягом 2 тижнів. з моменту
виникнення вогнища
 пізній - розвивається через 2
тижні. з моменту виникнення
вогнища.
Грибковий сепсис
 ЗА ТРИВАЛІСТЮ ПЕРЕБІГУ:
 Найгостріший (блискавичний)
сепсис (завершується розвитком
шоку та смертю протягом 1-2 діб);
 Гострий сепсис (тривалість до 4
тижнів);
 Підгострий сепсис (тривалість 3-
4 місяці);
 Рецидивуючий сепсис (протікає у
вигляді загострень та ремісій
протягом 6 місяців);
Хроніосепсис (тривалість до 1
року та більше).
 СТАДІЇ СЕПСИСУ
 СЕПСИС – синдром системної запальної відповіді, зумовлений
виникненням в організмі вогнища інфекції.
 Тяжкий сепсис (ознаки органної дисфункції) - поєднується з органною
дисфункцією, гіпотензією, порушеннями тканинної перфузії (підвищення
концентрації лактату, олігурія, гостре порушення свідомості)
 Септичний (інфекційно-токсичний) шок - тяжкий сепсис з ознаками
тканинної та органної гіпоперфузії та артеріальною гіпотензією, що не
усувається за допомогою інфузійної терапії та потребує призначення
катехоламінів. (NB! У пацієнтів, які отримують інотропні або вазопресорні
препарати, незважаючи на наявність перфузійних розладів, гіпотензія
може бути відсутньою)
 Ранній септичний шок;
 Пізній септичний шок
 Ускладнення шоку (ОРДС, ДВС-синдром, "шокова" нирка і т.д.)
 ЕТІОЛОГІЯ
 Сепсис можуть спричинити:
 різні бактерії (стафілококи, стрептококи, пневмококи, синьогнійна паличка,
клебсієла тощо),
 гриби (кандидозний сепсис), віруси (зокрема герпесвіруси),
 найпростіші (генералізована форма токсоплазмозу).
У пацієнтів з симптомами ураження сечовивідних шляхів найбільш
поширеними збудниками уросепсису є E. coli, представники роду Klebsiella та
ентерококи
 Характеризуючи збудника, необхідно звернути увагу на його вірулентність, дозу.
 Іноді сепсис буває обумовлений умовно-патогенною флорою, що тривалий час
перебуває на поверхні шкіри або слизових оболонок хворого.
БАКТЕРІЄМІЯ — живі бактерії в крові.
ВІРЕМІЯ — знаходження в крові вірусів, що здатні реплікуватись.
ФУНГЕМІЯ — живі гриби в крові (КАНДИДЕМІЯ — живі гриби роду Candida
в крові).
 ПРИЧИНИ
 Тип мікроорганізму не визначає перебіг сепсису, а мікроорганізми не обов’язково присутні в
крові. У більшості випадків немає попередніх порушень імунітету, хоча вони є чинником ризику
сепсису.
 Інфекція та запальні процеси, що викликають сепсис можуть первинно стосуватись різних
органів:
 черевної порожнини (напр., перитоніт, холангіт, гострий панкреатит),
 сечовидільної системи (пієлонефрит),
 дихальної системи (запалення легень),
 ЦНС (нейроінфекції),
 ендокарду,
 кісток і суглобів,
 шкіри та підшкірної клітковини (рани внаслідок травм, пролежні, післяопераційні рани),
 репродуктивної системи (у т. ч. інфікування плідного яйця).
 Вогнище інфекції часто приховане (напр., зуби і тканини пародонта, носові пазухи, мигдалики, жовчний
міхур, статеві шляхи, абсцеси внутрішніх органів).
 ЯТРОГЕННІ ФАКТОРИ РИЗИКУ: канюлі та внутрішньосудинні катетери, сечовий катетер,
дренажі, імплантовані протези та пристрої, механічна вентиляція легень, парентеральне
харчування, переливання інфікованих розчинів та препаратів крові, рани та пролежні,
 ПАТОГЕНЕЗ
 Визначається складною й тісною взаємодією трьох факторів:
 збудник інфекції;
 стан первинного вогнища інфекції;
 реактивність організму.
 Збудники, які спричинюють сепсис, нічим не відрізняються від збудників, що
виділяються при інших клінічних формах хвороби. Наприклад, стрептокок
спричинює скарлатину, ангіну, пневмонію, бешиху й також сепсис.
 Виникнення сепсису обумовлене не тільки властивостями самого збудника,
скільки станом первинного вогнища інфекції й резистентністю організму.
 Розвитку сепсису сприяють різні фактори, що пригнічують резистентність
макроорганізму. До них можуть відноситися які-небудь захворювання
(цукровий діабет, онкологічні, гематологічні), недостатнє харчування (малий
вміст білка, вітамінів), опромінення, стрес, тривале застосування
імунодепресивних препаратів, кортикостероїдів, цитостатиків.
 ПАТОГЕНЕЗ
 Для розвитку сепсису необхідно, щоб первинне вогнище
було пов'язане із кровоносними або лімфатичними
судинами, щоб створювалась можливість гематогенної
дисемінації інфекції й формування вторинних септичних
вогнищ (метастазів), з яких збудники періодично
надходить у кров.
 Утворення вторинних вогнищ напряму залежить від виду
збудника й локалізації первинного вогнища. Наприклад,
при стрептококовому сепсисі часто ушкоджуються
клапани серця й нирки.
 Метастази в шкіру й слизові оболонки нерідко
супроводжуються геморагіями. Крововиливи в
надниркові залози обумовлюють тяжке ураження
гемодинаміки через розвиток їхньої гострої Двобічні симетричні
крововиливи в наднирники
катехоламінової недостатності — синдром Вотергауза — (посмертний препарат)
Фредеріксена.
 ПАТОГЕНЕЗ
 ЗАПУСК КАСКАДНИХ РЕАКЦІЙ ГРАМНЕГАТИВНИМИ ЗБУДНИКАМИ
ВІДБУВАЄТЬСЯ ЗАВДЯКИ ЇХНІМ ПОТУЖНИМ ЕНДОТОКСИНАМ.
Грампозитивні ж мікроорганізми не містять у своїй клітинній оболонці
ендотоксин і спричинюють септичні реакції через інші механізми:
компоненти клітинної стінки, такі як пептидоглікан і тейхоєва кислота,
стафілококовий протеїн А і стрептококовий протеїн М, що розташовані на
поверхні бактеріальних клітин, глікокалікс, екзотоксини.
 Розвиток органно-системних ушкоджень при сепсисі в першу чергу
пов'язаний з неконтрольованим поширенням з первинного вогнища
інфекційного запалення прозапальних медіаторів ендогенного походження,
з наступною активацією під їхнім впливом макрофагів, нейтрофілів,
лімфоцитів і ряду інших клітин в різних органах і тканинах, з повторним
виділенням аналогічних ендогенних субстанцій, пошкодженням ендотелію і
зниженням органної перфузії та доставки кисню.
 Особливе місце серед медіаторів запалення займає цитокінова мережа,
яка контролює процеси реалізації імунної та запальної реактивності.
 ПАТОФІЗІОЛОГІЯ
ПРОЦЕС ПРИ ССЗВ ПРОХОДИТЬ ДЕКІЛЬКА ЕТАПІВ:
 1-й етап. Локальна продукція цитокінів у відповідь на дію мікроорганізмів.
 Цитокіни спершу діють у вогнищі запалення й у лімфоїдних органах,
виконуючи в підсумку ряд захисних функцій, беруть участь у процесах
загоєння ран, зменшення травматичного пошкодження, захисту клітин
організму від патогенних мікроорганізмів.
 2-й етап. Викидання малої кількості цитокінів до системного кровотоку.
Малі кількості медіаторів здатні активувати тромбоцити, макрофаги, викид з
ендотелію судин факторів адгезії, продукцію гормону росту. Розвиток
гострофазових реакцій контролюється прозапальними медіаторами та їхніми
ендогенними антагоністами (протизапальними медіаторами). За рахунок
підтримки балансу і контрольованих взаємовідносин між про- і
протизапальними медіаторами у нормальних умовах створюються
передумови для загоєння ран, знищення патогенних мікроорганізмів,
підтримання гомеостазу.
 3-й етап. Генералізація запальної реакції.
 ПАТОФІЗІОЛОГІЯ
Внаслідок розвитку ССЗВ породжується синдром поліорганної
недостатності (СПОН), який визначають при наявності дисфункції по 2
системам органів та більше. У результаті дисфункції печінки, нирок,
кишечнику з'являються нові фактори впливу, що ушкоджують.
 Це:
 проміжні та кінцеві продукти нормального обміну у високих
концентраціях (лактат, сечовина, креатинін, білірубін);
 накопичені в патологічних концентраціях компоненти й ефектори
регуляторних систем (калікреїн-кінінової, згортання, фібринолітичної,
перекисного окиснення липідів, нейромедіатори);
 продукти спотвореного обміну (альдегіди, кетони, вищі спирти),
речовини кишкового походження типу індолу, скатолу, путресцину.
 ПАТОМОРФОЛОГІЯ
 Патоморфологічні зміни при сепсисі різноманітні. Збіг з анатомічними змінами органів
реєструється не завжди. Іноді при бурхливому клінічному перебігу патологоанатомічні
знахідки мізерні.
 У різних тканинах виявляються крововиливи.
 У серцевому м'язі, в печінці патоморфологічні зміни можуть коливатися від мутного
набухання до різко вираженої жирової дистрофії. Ураження ендокарду виявляється у 20
% випадків від дрібних ерозій до значних дефектів.
 Часто реєструються тромбози вен.
 Селезінка значно збільшена, дрябла, з розрізу рясний зіскріб сірувато-красної пульпи.
 Лімфатичні вузли, що є регіональними по відношенню до вогнища, збільшені та дряблі.
 У легенях виражений набряк, іноді є вогнища пневмонії.
 Тканина мозку та м'яка мозкова оболона, набряклі, повнокровні.
 При сепсисі з метастазами гнійні процеси можуть бути в мозку (гнійний
менінгоенцефаліт), легенях, нирках та інших органах.
 Можливий розвиток гнійного плевриту, перитоніту, перикардиту, гнійного випоту в
суглоби, флегмон різної локалізації.
 ПАТОМЕХАНІЗМ
ОСНОВНІ ФАКТОРИ, що беруть участь у РОЗВИТКУ СЕПТИЧНОГО ШОКУ:
 екзотоксин;
 ендотоксини;
 система комплементу;
 продукти метаболізму арахідонової кислоти (простагландини, лейкотрієни та ін);
 цитокіни: a-ФНП, ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8, ФАТ та ін;
 ендотеліальні клітини, нейтрофіли, моноцити, макрофаги, тромбоцити, опасисті клітини та
ін;
 система згортання крові;
 фібринолітична система;
 токсичні метаболіти кисню та інші вільні радикали;
 калікреїн – кінінова система;
 ПАТОГЕНЕЗ
ДЛЯ ВИНИКНЕННЯ СЕПСИСУ НЕОБХІДНИЙ СПОТВОРЕНИЙ КАСКАД-КОМПЛЕКС
ІМУНОЛОГІЧНО-ЗАПАЛЬНИХ РЕАКЦІЙ
 ССЗВ («systemic inflammatory response  ЗАГАЛЬНЕ НЕЗДУЖАННЯ
syndrome» — SIRS) — системна реакція  Генералізований або місцевий біль
організму на вплив різних сильних
подразників (інфекція, травма, операція  Озноб
тощо), визначається міжнародною медичною  Втома, слабкість
спільнотою як сукупність цілком конкретних і  Нудота
досить простих ознак (SIRS-критеріїв), а
саме:  Блювання
 тахікардії > 90 уд/хв;  Шкірні симптоми (часто петехії,
гематоми)
тахіпное > 20 в 1 хв або РаСО2 <32 мм рт. ст.
на тлі штучної вентиляції легень;  Низький артеріальний тиск, але шкіра
у пацієнта тепла на дотик ("теплова
температури тіла> 38 °C або < 36°С; гіпотонія")
кількості лейкоцитів у периферичній крові >  Сплутана свідомість
12x109/л або < 4x109/л або числа незрілих
 Незрозуміле погіршення основного
форм клітин > 10 %.
захворювання
 КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
РОЗШИРЕНІ ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ І НАСЛІДКИ СЕПСИСУ
інфекція (підтверджена, або яку підозрюють) та деякі з нижче наведених критеріїв
загальні показники
– температура тіла >38 °C або <36 °C
– тахікардія >90/хв
– тахіпное >30/хв (або механічна вентиляція легень)
– раптове порушення свідомості
– значні набряки або позитивний водний баланс (>20 мл/кг/добу)
– гіперглікемія (>7,7 ммоль/л [140 мг/дл]), незважаючи на відсутність цукрового діабету
показники запалення
– лейкоцитоз >12 000/мкл або лейкопенія (число лейкоцитів <4000/мкл)
– наявність >10 % незрілих форм нейтрофілів
– С-реактивний білок >2 стандартні відхилення від середнього значення
– прокальцитонін >2 відхилення від середнього значення
 КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
РОЗШИРЕНІ ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ І НАСЛІДКИ СЕПСИСУ
інфекція (підтверджена, або яку підозрюють) та деякі з нижче наведених критеріїв
показники гемодинаміки та перфузії тканин
– знижений артеріальний тиск (систолічний <90 мм рт. ст., середній <70 мм рт. ст., падіння
систолічного тиску на >40 мм рт. ст. в осіб з артеріальною гіпертензією)
– концентрація лактату у сироватці >ВМН
– видовження часу капілярного наповнення
поява та прогресування симптомів дисфункції органів
– гіпоксемія (PaO2/FiO2 <300 мм рт. ст., а при наявності первинних захворювань дихальної
системи <200)
– гостра олігурія (діурез <0,5 мл/кг/год протягом >2 год при правильній гідратації)
– підвищення креатинінемії на >44,2 мкмоль/л (0,5 мг/дл) протягом 48 год
– порушення гемостазу (кількість тромбоцитів <100 000/мкл, МНВ >1,5, АЧТЧ >60 сек)
– концентрація загального білірубіну в плазмі >70 мкмоль/л (4 мг/дл)
– паралітична кишкова непрохідність (перистальтичні шуми не вислуховуються)

на основі рекомендацій Surviving Sepsis Campaign (2012), модифіковано

 КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
 СЕПСИС, на відміну від інших інфекційних хвороб, має ациклічний перебіг.
 Тяжкий (блискавичний) сепсис перебігає вкрай тяжко з високою летальністю
в перші дві доби хвороби. Починається гостро: температура тіла 39,5-40ºС,
головний біль, артралгії, міальгії, нудота. Стан прогресивно погіршується. На
шкірі з'являється рясний геморагічний висип, крововиливи в слизові
оболонки, швидко падає артеріальний тиск, рано збільшуються печінка й
селезінка
 Акушерсько-гінекологічний сепсис пов'язаний, найчастіше, із кримінальними
абортами. Первинне септичне вогнище локалізується в матці.
 Хірургічний сепсис може бути абдомінальним, рановим.
 Отоларингологічний сепсис пов'язаний із гнійними процесами в
придаткових пазухах, гнійними отитами та іншими ураженнями ЛОР-органів.
 Після операцій на органах черевної порожнини, при кримінальних абортах
може розвинутися анаеробний сепсис із вторинними метастазами в мозок,
печінку, легені (розвиваються абсцеси мозку, печінки, легенів).
 КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
 Дуже тяжко з високою летальністю перебігає опіковий сепсис.
 Воротами інфекції при стафілококовому сепсисі частіше є ураження шкіри й підшкірної
клітковини (фурункул, карбункул та ін.). Часто спостерігаються вторинні гнійні вогнища в
нирки, ендокард, у суглоби.
 При ранах, опіках III—IV ступеня нерідко розвивається синьогнійний сепсис. Виділення з
ран має гнильний характер, вторинні вогнища можуть локалізуватися в легенях,
суглобах, сечостатевих органах.
 Для характеристиці сепсису за тяжкістю проявів вкрай важливо оцінити ознаки органно-
системної дисфункції. Поява цих ознак констатує факт поширення інфекційно-запальної
реакції за межі первинного інфекційного вогнища із залученням у патологічний процес
органів-мішеней, що визначає прогноз стану пацієнта і вибір тактики лікування. При
розвитку СПОН сепсис автоматично вважається тяжким і прогноз для життя пацієнта
різко погіршується. Оцінка за шкалою SOFA здійснюється 1 раз на добу. Інфекція плюс 2
та більше балів за цією шкалою (вище вихідних значень) є критеріями сепсису у пацієнтів
у ВРІТ. Важливо пам'ятати, що ця шкала не застосовується у дітей молодше 12 років.
Рефрактерним септичним шоком вважають такий, при якому зберігається артеріальна
гіпотензія, незважаючи на адекватну інфузію, застосування інотропної і вазопресорної
підтримки.
 ДІАГНОСТИКА
ДОПОМІЖНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
 1. Лабораторні дослідження:
 з метою оцінки ступеня дисфункції органів (газометрія артеріальної та венозної крові,
концентрація лактату у сироватці [визначте протягом години від початку сепсису],
коагулограма, показники функції нирок і печінки) і посилення запальної реакції
(розгорнутий загальний аналіз крові, рідше ШОЕ або СРБ чи прокальцитонін [PCT];
 негативний результат визначення PCT або схожих біомаркерів може бути допоміжним при
прийнятті рішення про завершення емпіричної антибіотикотерапії у хворих, у яких була
підозра на сепсис, однак пізніше інфекцію не підтверджено).
 2. Мікробіологічні дослідження
 1) крові — ≥2 зразків, при цьому ≥1 з окремо пунктованої вени і по одному з кожного
судинного катетера, введеного >48 год раніше;
 2) інші, в залежності від ймовірної етіології — матеріалу з дихальних шляхів, сечі, інших
біологічних рідин (у т. ч. ліквору, плевральної рідини), мазків чи виділень із ран.
 3. Візуалізаційні дослідження:
 РГ (особливо легень),
 УЗД і КТ (особливо черевної порожнини).
 ДІАГНОСТИКА
 Клінічне обстеження: визначення частоти пульсу, величини артеріального тиску,
проведення пульсоксиметрії, визначення частоти дихання, аускультація серця і легенів,
обстеження шкіри, аускультація і пальпація живота, обстеження ротової порожнини та горла,
пальпація лімфатичних вузлів, огляд анальної ділянки.
 Підвищення концентрації СРБ у сироватці крові є достовірним індикатором септичної інфекції
за умови, що симптоми тривали принаймні 12 годин, до цього моменту рівень СРБ може бути
нормальним навіть при септицемії.
 Підвищення лейкоцитів в крові може відбуватись раніше, ніж збільшення концентрації СРБ (і
тому цей показник слід визначати, якщо симптоми тривають менше 12 годин). Проте
зниження вмісту лейкоцитів у крові не виключає септичної інфекції.
 Зниження вмісту тромбоцитів в крові підтверджує діагноз сепсису або іншої важкої
інфекційної хвороби (слід роздивитись можливість епідемічної нефропатії (геморагічної
гарячки з нирковим синдромом).
 Бактеріологічне дослідження крові слід провести двічі перед призначенням
антибактеріальної терапії. При розвитку септичного шоку аналізи беруться одночасно з вен
обох рук. Не слід проводити забір аналізів під час підвищення температури тіла пацієнта.
Якщо підвищена температура зберігається, бактеріологічне дослідження крові слід
повторювати під час лікування антибіотиками.
 ЛІКУВАННЯ
 Паралельно потрібно проводити симптоматичне та етіотропне лікування.
 Прогноз передусім залежить від швидкого початку інфузійної та
антибіотикотерапії. Рання тактика при тяжкому сепсисі (т. зв. пакет завдань)
ТАК ЗВАНИЙ ПАКЕТ ЗАВДАНЬ НА ОСНОВІ SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2012
Впродовж 1 години (а):

1) визначте концентрацію лактату в крові (б)

2) проведіть забір крові на посіви (перед призначенням антибіотикотерапії)
3) застосуйте антибіотики широкого спектру дії
4) розпочніть швидку інфузію 30 мл/кг (в) розчину кристалоїдів, якщо виступає гіпотензія або концентрація
лактатів у крові складає ≥4 ммоль/л (36 мг/дл)
5) при гіпотонії, що не реагує на інтенсивну початкову інфузійну терапію — призначте судинозвужуючі ЛЗ, щоб
утримувати середній артеріальний тиск (САТ) ≥65 мм рт. ст.
(a) Точкою відліку вважається момент проведення оцінки клінічного стану пацієнта у відділенні невідкладної допомоги, або виявлення симптомів
які вказують на сепсис (раніше: важкий сепсис) в медичній документації (напр. в карті спостереження) з іншого місця де опікувались пацієнтом.
(б) Протягом 2–4 год повторно визначте концентрацію лактату, якщо початково становила >2 ммоль/л; метою лікування є нормалізація.
(в) Приведений об'єм перелийте протягом 1–3 год.
На підставі оновлення впровадженого в 2018 р.: Levy M.M., Evans L.E., Rhodes A.: The Surviving Sepsis Campaign bundle: 2018 update, Intensive Care
Med., 2018: https://doi.org/10.1007/s00134‑018‑5085‑0; Crit. Care Med., 2018; 46: 998–1000. http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/default.aspx
 ЕТІОТРОПНЕ ЛІКУВАННЯ
1. АНТИМІКРОБНЕ ЛІКУВАННЯ:
Початкове (емпіричне) якнайшвидше, тобто протягом 1 год (кожна наступна година
запізнення збільшує смертність), але перед цим (якщо це не відтермінує лікування >45 хв)
здійсніть забір відповідних матеріалів для мікробіологічних досліджень.
 При тяжкому сепсисі ≥1 антибіотик широкого спектру в/в; врахуйте активність проти найбільш
ймовірних етіологічних факторів (бактерії, гриби, віруси), пенетрацію у вогнище інфекції та
локальну чутливість мікроорганізмів до ЛЗ.
 При септичному шоку рекомендується спочатку застосування ≥2 антибіотиків з різних
активних груп проти найбільш ймовірних бактерій-збудників.
 Не рекомендується рутинне застосування ≥2 антибіотиків з різних груп, спрямованих на той
самий патоген, який підтверджений або підозрюється, при сепсисі або бактеріємії з
нейтропенією, або ж при важких інфекціях з бактеріємією або сепсисом без шоку. Це не
виключає у таких випадках полівалентної терапії з метою розширення спектру антимікробної
дії (напр., використання ≥2 антибіотиків різних активних груп, які скеровані проти ≥2 бактерій,
які підтверджені або підозрюються). Проте, зазвичай, застосовується комбінована терапія (у
сенсі така, яка спрямована на одного збудника) у випадку підтвердження або підозри інфекції
Pseudomonas або Acinetobacter (рекомендується особливо у випадку штамів, стійких до
лікарських форм), а також при шоку з бактеріємією S.pneumoniae (у другій ситуації
застосовують β-лактамний антибіотик в комбінації з макролідом).
 ЕТІОТРОПНЕ ЛІКУВАННЯ
 Щодня оцінюйте стан пацієнта, оцінюючи можливість переходу на більш вузький спектр дії або
монотерапію.
 При септичному шоку така модифікація рекомендується впродовж кількох днів по мірі
покращення клінічного стану та появи ознак згасання інфекції; це стосується поєднаної
(спрямованої на той самий патоген) терапії, як емпіричної, так і цілеспрямованої. Якомога
швидше використовуйте цілеспрямоване лікування (переважно монотерапія) на підставі
результатів тестів чутливості.
 У дозуванні слід враховувати фармакокінетику та фармакодинаміку препаратів, напр.:
 1) застосування високих початкових навантажувальних доз — напр., ванкоміцину;
 2) регулювання доз певних лікарських засобів до маси тіла або до результатів тестів на
концентрацію в сироватці крові — аміноглікозиди та ванкоміцини;
 3) розгляд безперервних або подовжених в/в введень препаратів з дією, залежною від часу,
в якому їх концентрація перевищує MIC — головним чином β-лактамних антибіотиків;
 4) застосування 1 × добу препаратів з ефектом, залежним від їх максимальної концентрації
та вираженою антибактеріальною дією — аміноглікозиди;
 5) властивості ліків у пацієнтів з сепсисом та септичним шоком — напр., збільшення об’єму
розподілу гідрофільних антибіотиків та клубочкової фільтрації (кліренсу нирок), що
наступає зокрема у пацієнтів, які отримують інфузійну терапію, схиляються до більш
 ЕТІОТРОПНЕ ЛІКУВАННЯ
 Час лікування:
 зазвичай 7–10 днів (довше, якщо відповідь на лікування є повільною,
неможливо повністю ліквідувати вогнище інфекції, нейтропенія або інші
порушення імунітету, деякі мікроорганізми, бактеріємія S. aureus;
 коротше лікування може бути доцільним у деяких пацієнтів, особливо
при швидкому покращенні клінічного стану після усунення вогнища
інфекції, розташованого в черевній порожнині або пов'язаного з
уросепсисом, та у разі неускладненого [тобто не анатомічного
підгрунтя] пієлонефриту). ).
 ЕТІОТРОПНЕ ЛІКУВАННЯ
2. ЛІКВІДАЦІЯ ВОГНИЩА ІНФЕКЦІЇ ІНФІКОВАНИХ ТКАНИН ЧИ ОРГАНІВ
(напр. жовчний міхур, некротизована ділянка кишки), катетерів (судинний
катетер, який може бути джерелом інфекції, слід негайно видалити після
отримання нового судинного доступу), імплантованих протезів та пристроїв;
дренування абсцесів, емпієм та інших інфікованих вогнищ.
 Бажаним є найменш інвазивне але ефективне втручання (напр., тільки якщо
це можливо, черезшкірне, а не відкрите дренування абсцесів).
 У випадку інфікованого некрозу підшлункової залози пропонується
відтермінування хірургічного втручання.
 ЕТІОТРОПНЕ ЛІКУВАННЯ
 ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПЕРВИННОГО ГНІЙНОГО ВОГНИЩА
 Загальне знеболювання;
 За наявності множинних вогнищ старатися їх санувати одночасно;
 Розтин повинен бути адекватно великим;
 Старатися висікти не тільки явно нежизнездатні, но и парабіотичні тканини;
 Після хірургічної обробки створити умови спокою у ділянці рани.

 ЗАЛЕЖНО ВІД СИТУАЦІЇ, ОПЕРАТИВНА ДОПОМОГА МОЖЕ ЗАВЕРШУВАТИСЯ:

 накладенням швів в умовах активного дренування з подальшим промиванням з вакуум-
аспірацією або проточним методом;
 лікуванням рани під пов'язкою з багатокомпонентними мазями на гідрофільній основі;
 Лікуванням рани під пов'язкою з використанням сорбентних вуглецевих тканин;
 зашивання рани наглухо (за обмеженими показаннями).
 Надалі на рану накладають первинно-відстрочені (3 – 6 добу), ранні вторинні шви (7 – 10 день)
або виробляють аутодермопластику (не раніше, ніж через 2 тижні).
 СИМПТОМАТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ
Необхідне при тяжкому сепсисі та септичному шоці.
1. БАЗОВІ ПРОТИШОКОВІ ЗАХОДИ: швидкий початок, особливо інфузія рідини в/в, а
також часта оцінка ефективності є такими ж важливими, як і дії за детальними
алгоритмами та отримання заздалегідь визначених кінцевих параметрів.
 Найголовнішим, крім поліпшення загального клінічного стану (і простих параметрів,
таких як частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, насичення киснем
артеріального гемоглобіну, частота дихання, температура тіла, діурез), вважається
зниження (повернення до норми) підвищеного рівня лактату в пацієнтів з
гіпоперфузією та досягнення середнього артеріального тиску ≥65 мм рт. ст. при
септичному шоку (при застосуванні вазоконстрикторних препаратів →нижче).
 Раніше рекомендувалось досягнути протягом 6 годин після початку лікування
«правильного» центрального венозного тиску (ЦВТ ≥8–12 мм рт. ст. [12–15 мм рт. ст.
у пацієнтів, яким проводиться механічна вентиляція]), середній артеріальний тиск
≥65 мм рт. ст., самостійний діурез ≥0,5 мл/кг/год і насичення киснем гемоглобіну із
центральних вен (верхня порожниста вена) ≥70 % або змішаної венозної крові ≥65 %.
 СИМПТОМАТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ
 Поточні рекомендації SSC не перераховують усіх цих параметрів
безпосередньо, хоча їх вимірювання може бути використане для оцінки
клінічної ситуації. Однак рекомендується проводити подальшу оцінку
гемодинаміки (напр. ехокардіографічну оцінку серцевої функції), якщо є
сумніви щодо типу шоку (напр., поряд із септичним шоком може розвинутись
кардіогенний шок), а також рекомендується застосування динамічних (а не
статичних) гемодинамічних параметрів для прогнозування відповіді на
трансфузію розчинів. Якщо після досягнення бажаного середнього
артеріального тиску (після переливання розчинів та введення
вазоконстрікторних препаратів) протягом перших кількох годин не
досягається зниження рівня лактату (або бажаного насичення киснем
венозної крові), слід розглянути — залежно від обставин (частота серцевих
скорочень, функція лівого шлуночка, попередня відповідь на введення
розчинів, рівень гемоглобіну) — ≥1 із наступних дій: подальше переливання
розчинів, трансфузія еритроцитарної маси з метою отримання рівня
гематокриту ≥30 %, застосування добутаміну (максимальна доза 20 мкг/кг/хв).
 СИМПТОМАТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ
2. ЛІКУВАННЯ ПОРУШЕНЬ СИСТЕМИ КРОВООБІГУ
 1) правильне наповнення судинного русла рідиною — у хворих із тканинною
гіпоперфузією та підозрою на гіповолемію почніть від трансфузії кристалоїдів
у кількості ≥30 мл/кг протягом перших 3 год, із одночасним моніторингом,
звертаючи увагу на появу симптомів гіперволемії. Деякі пацієнти можуть
вимагати швидкого (або пізнішого) переливання більшої кількості розчинів.
Великі об’єми розчинів (напр. >30 мл/кг) слід вводити порційно (напр., 200–500
мл), після переливання кожної з них слід оцінювати відповідь на лікування.
Рекомендації SSC (2016) однаково трактують збалансовані кристалоїди та 0,9 %
NaCl (зазвичай перевага надається збалансованим розчинам, особливо у випадку
необхідності в/в переливання великих об’ємів та переважають кристалоїди над
розчинами желатину. Проте останні не настільки сильно не рекомендуються, як
розчини гідроксиетиленового крохмалю (ГЕС). Пропонується також переливання
розчинів альбуміну (зазвичай в концентрації 4 % або 5 %) в доповнення до
введення кристалоїдів під час вступної трансфузії та подальшої інфузійної терапії
у пацієнтів, які потребують переливання великих об'ємів кристалоїдів.
 СИМПТОМАТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ
2) вазопресорні ЛЗ — норадреналін (препарат вибору), у разі неефективності
додати вазопресин або адреналін; також можна використовувати вазопресин для
зменшення дози норадреналіну. Покази: гіпотензія, що зберігається незважаючи
на переливання достатніх об’ємів розчинів. Проводьте інфузію (найшвидше, як
тільки це можливо) через центральний венозний катетер і розпочніть інвазивний
моніторинг артеріального тиску (введіть катетер в артерію). Призначення
допаміну запропоновано обмежити до застосування у нечисленних пацієнтів,
особливо з брадикардією та зниженим серцевим викидом і малим ризиком
виникнення аритмій.
 3) лікування спрямоване на посилення скоротливості міокарду — добутамін:
розгляньте у пацієнтів із стійкою гіпоперфузією окрім переливання відповідної
кількості розчинів та використання судиннозвужуючих препаратів. При
визначенні дозування потрібно враховувати те, що метою є ліквідація
гіпоперфузії. Необхідно припинити застосування у разі поглиблення гіпотонії та /
або появи аритмій.
 СИМПТОМАТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ
3. ЛІКУВАННЯ ДИХАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ
 Зазвичай, необхідна механічна вентиляція легень. Лікування пневмонії.

4. ЛІКУВАННЯ НИРКОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

 основне значення має стабілізація функції серцево-судинної системи
(нормалізація артеріального тиску); за потреби — нирковозамісна терапія
(не встановлено, чи ранній початок такої терапії є ефективнішим, але не
рекомендується, щоб олігурія або підвищена креатинінемія були єдиними
показами для замісної терапії нирок).

5. ЛІКУВАННЯ АЦИДОЗУ
 спрямоване на ліквідацію причини. Враховуючи патофізіологічні аспекти
можна вводити NaHCO3 в/в при pH крові <7,15, але клінічні наслідки не
встановлені.
 СИМПТОМАТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ
6. КОРТИКОТЕРАПІЯ
 Якщо гіпотензія зберігається незважаючи на адекватне наводнення та
застосування вазопресорних ЛЗ в середніх або високих дозах, можна розглянути
потребу введення гідрокортизону в/в <400 мг/добу впродовж ≥3 днів (зазвичай
200 мг/д принаймні до ліквідації шоку).

7. КОНТРОЛЬ ГЛІКЕМІЇ
 У разі розвитку спричиненої тяжким сепсисом гіперглікемії (>10 ммол/л [180
мг/дл] у 2 послідовних вимірюваннях) призначтев/в інфузію інсуліну; цільовим
значенням є радше глікемія <10 ммоль/л (180 мг/дл), ніж <6,1 ммоль/л (110 мг/дл).
На ранніх етапах лікування інсуліном перевіряйте глікемію кожні 1–2 год, а після її
стабілізації — кожні 4–6 год.
 Уникайте гіпоглікемії. Результати досліджень, отримані з капілярної крові,
можуть бути помилковими. У пацієнтів із наявним артеріальним катетером
рекомендується проводити забір крові через цей катетер (а не капілярну кров)
для виконання глікемічних експрес-тестів.
 ДОПОВНЮЮЧА ТЕРАПІЯ
1) ПЕРЕЛИВАННЯ ПРЕПАРАТІВ КРОВІ
 a) еритроцитарна маса, при Hb <7 г/дл, щоб отримати концентрацію 7,0–9,0
г/дл; винятки: переливання еритроцитарної маси при Hb >7 г/дл, якщо наявна
гіпоперфузія тканин, активна кровотеча або клінічно-значима коронарна
хвороба;
 б) тромбоцитарна маса — незалежно від інших факторів, при кількості
тромбоцитів <10000/мкл; трансфузія може бути ефективною також при
кількості тромбоцитів 10000–20000/мкл і є стан підвищеного ризику кровотечі
(також при сепсисі та септичному шоку); для виконання інвазивних втручань
необхідний рівень тромбоцитів ≥50 000/мкл;
 в) свіжозаморожена плазма та кріопреципітат — переважно при наявності
активної кровотечі, або якщо заплановано інвазивні втручання;

2) ХАРЧУВАННЯ
 в міру можливості ентеральне, у кількості, яку пацієнт переносить (немає
 ДОПОВНЮЮЧА ТЕРАПІЯ
3) ПРОФІЛАКТИКА СТРЕСОВИХ ВИРАЗОК ШЛУНКУ
 інгібітори протонної помпи або Н2-блокатори у хворих із факторами ризику кровотечі (у
важкохворих пацієнтів найсильнішими з них є коагулопатія та механічна вентиляція легенів, що
триває >48 год);
4) ПРОФІЛАКТИКА ВТЕХ
 Фармакологічну профілактику слід застосовувати у випадках, коли вона не є протипоказаною з
огляду на кровотечу або високий ризик її виникнення; рекомендується застосування швидше
НМГ, ніж нефракціонованого гепарину і початок механічної профілактики, якщо це можливо (не
лише у випадках, коли фармакологічна профілактика протипоказана).
5) ТАКТИКА ПІД ЧАС МЕХАНІЧНОЇ ВЕНТИЛЯЦІЇ ЛЕГЕНЬ
 призначайте седативні ЛЗ у якомога найнижчих дозах, які забезпечують бажаний (якомога
найнижчий переносимий) ступінь седації, уникайте міорелаксантів за винятком ARDS (при
ARDS з PaO2/FiO2 <150 мм рт.ст. рекомендують вводити їх до 48 год), рекомендуйте припідняте
положення головної частини ліжка на 30–45° та дезінфекцію ротової порожнини
хлоргексидином з метою профілактики вентилятор-асоційованої пневмонії;
6) ЛІКУВАННЯ ДВЗ-СИНДРОМУ
 базове значення має етіотропне лікування сепсису.
 ПРОФІЛАКТИКА ІНФЕКЦІЇ
 Використання високоякісних одноразових
витратних матеріалів в ВРІТ (дихальні фільтри,
контури, ендотрахеальні і трахеостомические
трубки)
 Максимальна попередження передачі
внутрішньолікарняної інфекції пацієнтові
Санація трахеї без переривання ШВЛ
Спеціальні катетери (ризик травми слизових)
 Захисні фіксують наклейки для
періопераційних ран, венозних, артеріальних,
епідуральних катетерів
 Закриті системи «катетер Фолея-
мочеприймальник»
 ПРИКЛАДИ ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗУ:
 1. Двостороння тотальна пневмонія, тяжкий блискавичний
сепсис, септицемія, рефрактерний септичний (інфекційно-
токсичний) шок ІІІ стадії з синдромом поліорганної недостатності,
ОРДС, ДВС-синдром, стадія фібринолізу, геморрагічний синдром,
ОПН, оліго-анурічна стадія.

2. Гострий бактеріальний менінгіт, субдуральна емпієма тяжкий

сепсис, гострий перебіг, септицемія, ранній септичний шок ІІ стадії,
ДВЗ – синдром, стадія коагулопатії споживання, ГНН, початкова
стадія, олігурія.
 ЛІТЕРАТУРА
• Сепсис та септичний шок. https://empendium.com/ua/chapter/B27.II.18.7.
• https://guidelines.moz.gov.ua/documents/2936
• Час від поступлення у відділення екстреної медичної допомоги до застосування першої дози
антибіотику та ризик смерті у пацієнтів із сепсисом. Дата: 16 грудня, 2019. Автор: Anna Bagińska,
Jakub Fronczek. https://empendium.com/ua/chapter/B27.8.3.75
• Международное руководство по управлению сепсисом и септическим шоком (Surviving Sepsis
Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016)
http://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2017https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2017/03
000/Surviving_Sepsis_Campaign___International.15.aspx

1. Сепсис и септический шок. Авторы: Joseph D Forrester , MD, MSc, Stanford University.
Медицинский обзор, сен 2021. https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE
%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD
%D1%8B%D0%B9/%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0-
%D0%BA%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D1%85-
%D1%81%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%8F%D0%BD
%D0%B8%D0%B9/%D1%81%D0%B5%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%81-%D0%B8-
%D1%81%D0%B5%D0%BF%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-
%D1%88%D0%BE%D0%BA/%D1%81%D0%B5%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%81-%D0%B8-
%D1%81%D0%B5%D0%BF%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-
 Дякую
за увагу!