Багірова Х.А.

9317МС

Питання 7
1.Критерії оцінки ефективності лікування менінгококової інфекції, тривалість
етіотропної терапії.

Етіотропн Терапія:

1. Цефалоспорини ІІІ покоління

2. Левоміцетину сукцинат
3. Пеніцилін, ампіцилін

Патогенетична терапія :

1. Сечогінні
2. Глюкокортикостероїди
3. Дезінтоксикаційна
4. Антикоагулянти
5. Оксигенотерапі

2. Характер, локалізація, термін виникнення і динаміка висипу у хворого на

менінгококцемію.

Контакт з хворим на менінгококовий назофарингіт чи іншу форму МІ.

- Контакт з носієм менінгококу.

- Зимово-весняна сезонність.

Гострий або бурхливий початок, висока температура, ознаки інтоксикації, головний

біль, біль у м’язах та

суглобах.

- Клінічні форми: 1) назофарингіт – двобічний риніт із слизисто-гнійним виділенням,

гранульозний

фарингіт з “гнійною доріжкою”; 2) менінгококцемія – неправильної форми зірчастий

геморагічний
висип, крововиливи, полісистемність уражень; 3) менінгіт (менінгоенцефаліт) –
стійкий головний біль,

блювання, наявність менінгеальних знаків, вогнищевих симптомів, порушення

свідомості; 4)

комбінована форма (менінгоенцефаліт + менінгококцемія) – поєднання симптомі

3. Специфічна діагностика локалізованих форм менінгококової інфекції.

Специфічна діагностика

1. Бактеріоскопія слизу з носоглотки

2. Бак. посів слизу з носоглотки, крові, ліквору та ін.
3. Дослідження ліквору, крові, сечі методом ПЛР
4. Серологічні дослідження: РЗК, РПГА

4. Характерні зміни в ротоглотці у хворих при локалізованій дифтерії мигдаликів та

лакунарній ангіні.Вказати зміни.

Діагноз є вірогідним при поєднанні

2—3 симптомів, зазначених нижче:

• початок захворювання зазвичай гострий;

• при всіх варіантах, окрім субклінічного, має місце загайьноінтоксикапійний

синдром, вираженість якого даче ко не завжди корелює з місцевими змінами,

особливо у перші дні хвороби;

• є нашарування на мигдаликах або інших лімфоїдних утворах у ротоглотці,

що мають фібриновий, плівчастий характер;

• біль у горлі помірний, часто не відповідає характеру місцевих змін;

• голос нерідко набуває гугнявого відтінку;

• набряк слизової оболонки ротоглотки і ціаноз переважають над гіперемією;

• підщелепні й шийні лімфатичні вузли збільшені не завжди, якшо збільшені —

помірно болючі піл час пальпації;

• можливий набряк підшкірної жирової клітковини підщелепної ділянки від

незначного (набряк локалізується лише у підщелепній ділянці) до поширеного

(досягає ключиць і нижче);

• набряк щільний, безболісний, шкіра над ним не змінена (окрім геморагіч-

них варіантів), може бути асиметричним і однобічним;

• відсутній виражений антитоксичний ефект від антибактерійної терапії, але

відмічається швидке поліпшення вже через кілька годин після введення НДС. Це

властиво всім формам дифтерії будь-якої локалізації і тяжкості

5. Специфічні ускладнення при дифтерії.

Ускладнення:

ІТШ

Міокардит

Ураження Н.С.

Ураження нирок

Багірова Х.А 9317МС

Задача 7

Хвора Н., 18 років, поступила у інфекційне відділення на перший день хвороби.

Захворіла гостро. Була застуда, підвищення температури тіла до 39, 5С, сильний
головний боль, ломота у м'язах. Через 4 години на шкірі тулуба і ніг помітила
геморагичний висип.

Об-но: Хвора адинамічна, свідомість затьмарена, гіперестезії шкіри, температура тіла

37,8ºС. Слизова оболонка ротоглотки гіперемійована, з цінотичним відтінком, на
задній стінці глотки гіперплазія лимфоїдних фолікулів. На шкірі стоп, кистей, сідниць,
стегон, тулуба зірчастий геморагічний висип. Різко означена ригідність потиличних
м'язів, позитивні симптоми Керніга, Брудзинського. Тони серця приглушені, пульс 120
уд/хв, АТ – 80/50 мм.рт.ст. Тони серця приглушені. Над легенями везикулярне
дихання, ЧД - 20 за хв. Живіт м'який, безболісний. Печінка, селезінка не збільшені.

1. Попередній діагноз
Менінгококова інфекція. Генералізована форма: менінгококцемія.
Тяжкий стан.

Ускладнення: ІТШ ІІ ступеню. Синдром Уотерхауса-Фрідеріксена.

(Ще можлива наявність ДВЗ-синдрому).
2. План обстеження
• Загальний аналіз крові (Ht!)
• Загальний аналіз сечі
• Біохімічний аналіз крові (глюкоза, загальний білок та його
фракції, альбумін, тимолова проба,
заг./прямий/непрямий білірубін, АлАТ, АсАТ, креатинін,
сечовина, ЛДГ 1,2, КФК, лужна фосфатаза, електроліти(К,
Na, Cl), газовий склад крові, прокальцитонін, СРБ)
• Коагулограма в динаміці (АЧТЧ, протромбіновий час,
протромбіновий індекс, фібриноген)
• Аналіз калу на яйця гельмінтів
• Група крові та резус фактор
• Бак. посів слизу з носоглотки, крові, СМР на сироватковий
або "шоколадний" агар з визначенням збудника і
чутливості до антибіотиків.
• Пряма мікроскопія мазку крові та ліквору - "товста крапля"
крові та ліквору
• Кров на ПЛР на наявність ДНК менінгококу (N. meningitidis)
• РНГА крові з менінгококовим АГ в динаміці
• Дослідження спиномозкової рідини (цитоз, білок, реакція
Панді, Нонне-Апельта, глюкоза, хлориди, тиск)
• Контроль ЧСС, АТ, ЧД, температури тіла, сатурації, діурезу
• Контроль прогресування геморагічної висипки
• ЕКГ
• Ехо-КГ
• УЗД ОЧП
• Консультація невропатолога, офтальмолога
3. План лікування
• Госпіталізація в інфекційне відділення реанімації
• Ліжковий режим
• Дієта №13, тепле рясне пиття до 2500 мл
• Оксигенотерапія зволоженим киснем із FiO2 0,35 - 0,4
• Катетеризація підключичної вени
• Катетеризація сечового міхура, встановлення
назогастрального зонда.
• Контроль ЦВТ, АТ, сатурації, газів крові.
• Левоміцетину сукцинат 1,0 г 4 р/д в/м
• Рінгера лактат 20 мл/кг = 1400 мл, в/в струминно, протягом
перших 20 хвилин з подальшою інфузією колоїдного
розчину (гекотон) в дозі 10 мл/кг = 700 мл, в/в струминно в
наступні 20 хвилин.
• Розчин глюкози 5% 200 мл в/в крапельно 1 раз на добу
• Р-н бікарбонату натрію 5% 200 мл, в/в зі шв. 60 кр/хв
• Допамін 50 мг в 250 мл 5% розчину глюкози в/в кр зі
швидкістю 18 - 20 кап / хв
• Поліглюкін 500 мл 1 р/д, в/в краплинно
• Фуросемід 2,0 г 1 р/д, в/в
• Преднізолон 30 мг 2 р/д, в/в
• Аскорбінова кислота 10% 2 мл 2 р/д, в/в
• Контрикал 100 тис. ОД 2 р/д, в/в краплинно
• Гепарин 5 тис. ОД 4 р/д в/в краплинно під контролем
коагулограми
• Парацетамол 0,5г 2 р/д, в/в
• Аміназин 2,5% 2мл, в/м (у разі збудження)
 Ткаленко, 9317
Тема 7

Дати відповіді на питання

1. Критерії оцінки ефективності лікування менінгококової інфекції, тривалість
етіотропної терапії.
Критерії оцінки ефективності:
- Клінічне покращення (нормалізація температури тіла, зникнення інтоксикації та
загальномозкової симптоматики, регресія висипу).
- Нормалізація показників загального аналізу крові.
- Негативний контрольний бактеріологічний посів (слід робити не раніше ніж через 2 дні
після закінчення курсу лікування антибактеріальними пре паратами).

Тривалість етіотропної терапії:

- Локалізовані форми: 5 днів.
- Генералізовані форми:
- Менінгококцемія: не менше ніж 10-12 днів.
- Менінгококовий менінгіт: не менше ніж 10-12 днів.
2. Характер, локалізація, термін виникнення і динаміка висипу у хворого на
менінгококцемію.
Висип нерідко зʼявляється уже в перший день або навіть перші години захворювання.
Елементи висипу найчастіше локалізуються на шкірі дистальних відділів (кисті, передпліччя,
стопи, гомілки, сідниці). Вони мають неправильну зірчасту форму, розміри від дрібних
петехій до великих екхімозів діаметром у кілька сантиметрів. Елементи щільнуваті на дотик,
трохи виступають над поверхнею шкіри. При важкому перебігу захворювання може
вкривати увесь тулуб і кінцівки, а в дистальних відділах набувати характеру поширених
крововиливів з нерівними, але досить чіткими контурами, що мають спочатку вигляд
"трупних плям", а згодом плям, які поступово темніють, набуваючи червонувато-
фіолетового забарвлення. В особливо важких випадках крововиливи на кінцівках,
зливаючись, утворюють зону обширних уражень за типом високих рукавичок, чобіт.
Обличчя звичайно вільне від висипу, але крововиливи можуть проявлятися на часточках
вух, вушних раковинах, кінчику носа, щоках. Шкіра між крововиливами бліда.
Упочатковий період хвороби з геморагічним висипом можуть поєднуватися розеольозно-
папульозні елементи, але вони швидко (через 1 - 2 дні) зникають безслідно.
Не на всіх ділянках тіла висип зʼявляється одночасно. Можливе підсипання, поява нових
висипань на вже уражених ділянках і на нових, збільшення розмірів крововиливів. Ніякої
чіткої закономірності в цьому процесі немає, іноді протягом доби і навіть кількох годин
зʼявляється настільки рясний висип, що прослідкувати за появою нових елементів
неможливо.
У подальшому дрібні геморагії пігментуються, а потім зникають безслідно. Великі елементи
нерідко вже у перші дні хвороби некротизуються, згодом укриваються кірками, після
відторгнення їх залишаються різної глибини дефекти тканин, які можуть залишати після
себе рубці. Можливі некроз і суха гангрена вушних раковин, носа, фаланг пальців і навіть
кистей і стоп.

3. Специфічна діагностика локалізованих форм менінгококової інфекції.

- Виявлення збудника та його антигенів можливе у крові, сечі, мазках із носа і ротоглотки
- Пряма бактеріоскопія мазків, забарвлених за Грамом або оброблених метиленовим синім
— виявлення внутрішньоклітинно і позаклітинно розміщених грамнегативних диплококів
або одиничних коків.
- Бактеріологічний посів матеріалу (кров, виділення з носоглотки) на сироватковий агар та
інші елективні середовища.
- Групоспецифічний менінгококовий антиген можна виявити у досліджуваному матеріалі за
допомогою реакцій імуноелектрофорезу, преципітації, латекс-аглютинації тощо.
- ПЛР змиву з носоглотки, мокротиння на визначення ДНК N.meningitidis.
- Серологічні дослідження - виявлення протименінгококових антитіл (групоспецифічних у
РЗК, РПГА тощо)
 Ткаленко, 9317
4. Характерні зміни в ротоглотці у хворих при локалізованій дифтерії мигдаликів та
лакунарній ангіні. Вказати зміни.
Дифтерія мигдаликів:
- Може перебігати у вигляді катаральної, острівкової або локалізованої плівчастої форми
- Брудно-сірі, що не знімаються, фібринозні нальоти на слизовій оболонці мигдаликів
- Залежно від ступеню тяжкості, набряк мигдаликів, язичка помірний, гіперемія незначна,
можуть нерізко збільшуватися підщелепні лімфатичні вузли або виявляють ціаноз, різко
виражений набряк, помірну гіперемію, але звичайно набряк і ціаноз переважають над
гіперемією. Нерідко слизову оболонку оглянути не вдається, оскільки вона суцільно
вкрита брудно-сірим нальотом, мигдалики стулюються, не дозволяючи детально
оглянути глотку, голосові звʼязки, гортань
- Плівки щільно тримаються, погано знімабться шпателем, при пори спробі зняти плівки
виступають капельки крові на слизовій.

Лакунарна ангіна:
- Набряк слизової оболонки мигдаликів.
- Яскрава гіперемія слизових оболонок ротової порожнини і мигдаликів
- Гнійні накладення жовтуватого або білого кольору або у вигляді "пробок", які легко без
кровоточивості знімаються
- Наліт може зливатися, бути з одного або обох боків.
- Нашарування не виходять за межі мигдаликів
5. Специфічні ускладнення при дифтерії.
ІТШ, міокардит, ураження нервової системи (моторні порушення), ГССН, нефрозонефрит,
дифтерійний гепатит

Ситуаційна задача
Хвора Н., 18 років, поступила у інфекційне відділення на перший день хвороби. Захворіла
гостро. Була застуда, підвищення температури тіла до 39, 5С, сильний головний боль,
ломота у м'язах. Через 4 години на шкірі тулуба і ніг помітила геморагичний висип.
Об-но: Хвора адинамічна, свідомість затьмарена, гіперестезії шкіри, температура тіла
37,8ºС. Слизова оболонка ротоглотки гіперемійована, з цінотичним відтінком, на задній
стінці глотки гіперплазія лимфоїдних фолікулів. На шкірі стоп, кистей, сідниць, стегон,
тулуба зірчастий геморагічний висип. Різко означена ригідність потиличних м'язів,
позитивні симптоми Керніга, Брудзинського. Тони серця приглушені, пульс 120 уд/хв, АТ –
80/50 мм.рт.ст. Тони серця приглушені. Над легенями везикулярне дихання, ЧД - 20 за хв.
Живіт м'який, безболісний. Печінка, селезінка не збільшені.

1. Попередній діагноз
Менінгококовий менінгіт + менінгококцемія, важкий перебіг. Ускладнення: ІТШ.

2. План обстеження
- Загальний аналіз крові, гематокрит (виражений нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом у
формулі до юних форм, анеозинофілія, збільшена ШОЕ, тромбоцитопенія, невелика
анемія; гематокрит може бути збільшеним)
- Загальний аналіз сечі
- Біохімічний аналіз крові (КОС і електролітний склад плазми, показники згортальної
системи крові, ниркові тести)
- Аналіз спинномозкової рідини: стає каламутною, в клітинному складі 80--90% припадає
нейтрофілів, у забарвлених мазках виявляють диплококи, розміщені внутрішньоклітинно
в нейтрофілах. Високий (відкількох сотень до кількох тисяч клітин в 1 мм) цитоз + з
невисокий уміст білка (клітинно-білкова дисоціація). Рівень глюкози помірно знижений.
Реакнія Нонне- Апельта ( + + + +). Бактеріологічний посів — висіюванн культури
менінгокока.
- ПЛР змиву з носоглотки, мокротиння на визначення ДНК N.meningitidis.
- Рентгенографія ОГК у прямій проекції
- ЕКГ.
- Тести на гепатити В (HBsAg антиген), гепатит С (HCV), ВІЛ, RW
 Ткаленко, 9317
- Консультації окуліста (огляд очного дна), невропатолога, оториноларинголога,
кардіолога.

3. Лікування
- Планова госпіталізація до ВАРІТ
- Режим суворий ліжковий
- Левоміцетину сукцинат (добова доза до 4 г, уводять рівними частинами через кожні 6 - 8
год внутрішньовенно).
- Розчин Рінгера (загальна кількість уведеної рідини має складати близько 40 мл/кг маси
тіла на добу)
- Внутрішньовенне уведення гепарину (10 000--20 000 ОД на добу)
- Преднізолон по 30-60 мг внутрішньовенно
- Дигіталіс
- Оксигенотерапія
- Лазикс + 15 % розчин манітолу