Pseudomonas aeruginosa ka aft�sin� p�r t� formuar biofilma n� kateter dhe indin e

d�mtuar t� fshik�z�s82 p�rmes disa mekanizmave, duke p�rfshir� edhe autoindukuesit

sensor� kuorumi q� lidhen me rregullator�t transkriptues LasR (i cili rregullon
shprehjen e elastaz�s (LasB)) dhe RhlR (e cila rregullon sintez�n e
rhamnolipideve). Ndjesia e kuorumit nxit prodhimin e eDNA, rhamnolipidet, lektinat,
elastazat dhe toksinat. Ramnolipidet amfifile lejojn� formimin e mikrokolonis� duke
ndryshuar hidrofobin� e sip�rfaqes s� P. aeruginosa133. Pjekuria e biofilmit
promovohet nga adezinat e lektin�s, t� cilat jan� t� r�nd�sishme p�r bashk�veprimet
bakteriale qeliz�-qeliz�134. Prodhimi i alginateve dhe substancave polimerike
joqelizore aktivizohet kur di-GMP ciklike lidhet me rregullator�t transkriptues
biosintez�n e alginate 44 (Alg44) dhe rregullatorin e formimit t� peletave D (PelD)
135. ARN-t� e vogla nga rregullatori i familjes s� metabolizmit sekondar (rsm), t�
tilla si rsmZ dhe rsmY, rregullojn� prodhimin e ekzopolizakaridit duke zvog�luar
disponueshm�rin� e RsmA, q� �sht� represori transkriptues p�r gjenet q� kodojn�
ekzopolizakaridin 81,136,137.

Ndryshimet morfologjike
Uropatogjen�t miratojn� gjithashtu ndryshime morfologjike, si� �sht� filamentimi,
p�r t� anashkaluar sistemin imunitar t� strehuesit130.138. Gjat� maturimit t� IBC,
shprehja e shtyp�sit t� vetmis� (SulA) pengon polimerizimin FtsZ n� nj� n�npopullim
t� UPEC, duke bllokuar formimin e unaz�s s� septacionit dhe ndarjen e qelizave138.
Kur qelizat bakteriale filamentoze rezultuese dalin nga qelizat epiteliale, ato
jan� rezistente ndaj vrasjes me an� t� neutrofileve dhe mund t� kolonizojn� qelizat
e tjera uroepiteliale naive dhe t� ri-futen n� ciklin IBC129,138 (FIG. 3).
P�rndryshe, gjat� kolonizimit nga P. mirabilis, bakteret adoptojn� nj� morfologji
filamentoze si rezultat i aktiviteteve t� sensorit t� flagel�s n� kontakt me nj�
kateter urinar. Kontakti krijon nj� ndryshim rrotullues n� membran�n e jashtme, dhe
kjo ndjehet nga upregulatori i proteinave master operon flagellar (Umo), t� cilat
shkaktojn� shprehjen e flagel�s p�r t� prodhuar qelizat shum� flagelative, t� cilat
k�rkohen p�r zhurm� gjat� nj� UTI6,23,53,139 (Fig. 4).

Shtylla e rrug�s Chaperone-Usher

Shum� uropatogjen� fillojn� nj� UTI duke p�rdorur shtylla q� nd�rmjet�sojn�
ngjitjen n� sip�rfaqet prit�se dhe mjedisore, leht�sojn� pushtimin n� indet prit�se
dhe promovojn� nd�rveprimet nd�rbakteriale p�r t� formuar biofilmat24-27. P�r
shembull, baktere t� shumta patogjene Gram-negative - p�rfshir� E. coli, Klebsiella
spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Haemophilus spp., Salmonella spp. dhe
Yersinia spp.16,27-29 - shprehin nj� familje t� madhe, shum� t� ruajtur t� fibrave
ngjit�se t� quajtur shteg i shaperonit-usher (CUP) pili25,26. Shtyllat CUP jan�
mbledhur nga makineria molekulare chaperone-usher24,25 dhe jan� t� p�rb�r� nga n�n-
nj�si pilinike me palosje jo t� plota t� imunoglobulinave, t� cilave u mungon
shtati i shtat� tipik karboksi-terminal 30,31. Shkurtimisht, n� nj� proces t�
quajtur nj� plot�sim i filles� t� donator�ve, nj� chaperon i p�rkushtuar
periplazmik �dhuron� nj� and fije floku p�r t� kompletuar palosjen e
imunoglobulinave t� nj�sive, duke formuar nj� kompleks me secil�n nj�si dhe duke
siguruar palosjen dhe stabilizimin e tyre t� duhur. Kompleksi i chaperone-subunit
�sht� synuar m� pas n� protein�n e asambles� usher n� membran�n e jashtme, ku
p�rdoruesi selekton n� m�nyr� selektive komplekset e chaperone-subunit dhe
katalizon montimin e porositur t� pilave n� sip�rfaqen e qeliz�s p�rmes nj�
mekanizmi t� quajtur shk�mbim donator-fije floku. Gjat� shk�mbimit t� niveleve t�
donator�ve, palosja p�rfundimtare e nj� nj�sie ndodh pasi fillesa e dhuruar e
chaperone z�vend�sohet nga nj� zgjatje amino-terminale n� nj�sin� e ardhshme
hyr�se32. Sht� m� e r�nd�sishmja, t� kuptuarit e parimeve m� themelore t�
biologjis� molekulare - si� �sht� m�nyra sesi nj� protein� futet n� domene q�
sh�rbejn� si module t� montimit p�r nd�rtimin e strukturave t� m�dha
supramolekulare, dhe si nj� makin� makromolekulare me membran� t� jashtme
(p�rdoruesi) i mbledh k�to struktura nga nj�sit� individuale, t� cilat dor�zohen si
komplekse chaperone-subunit dhe m� pas transportohen n� m�nyr� t� rregulluar n� t�
gjith� nj� membran� biologjike - ka �uar n� zhvillimin e komponimeve anti-virulence
q� bllokojn� montimin ose funksionin e pilusit CUP dhe q� rezultojn� n� �regullimin
e faktor�ve t� virulenc�s. K�to komponime kan� potencialin p�r aktivitet me spekt�r
t� gjer� kund�r baktereve t� shumta Gram-negative (shiko m� posht�).

Escherichia coli Uropatogjene

Tridhjet� e tet� operone t� dallueshme pilus�sh CUP jan� identifikuar n� gjenomet e
E. coli, dhe nj� lloj i vet�m UPEC mund t� kodifikoj� m� shum� se 12 pilula t�
ndryshme CUP25. Sidoqoft�, shp�rndarja e operoneve CUP nuk �sht� uniforme n�
izolimet e ndryshme t� UPEC; disa operone gjenden kudo n� UPEC, nd�rsa t� tjer�t
jan� t� pranish�m n� vet�m disa shtame. Shumica e pilulave CUP t� koduara nga UPEC
jan� t� bashkuara me ngjit�s t� ndrysh�m, disa prej t� cilave dihet se
nd�rmjet�sojn� tropizma t� dallueshme n� traktin urinar t� posht�m dhe t� sip�rm
duke njohur receptor� me specifik� stereokimike, ve�an�risht n� epitelin e
fshik�z�s ose veshkave33.

Pilat e tipit 1 dhe pililonefriti (P) shoq�rues jan� pilula CUP e karakterizuar m�
mir�. Shtylla e tipit 1 �sht� thelb�sore p�r kolonizimin, pushtimin dhe
k�mb�nguljen e UPEC n� fshik�z�n e miut34 (FIG. 3). Shtyllat e tipit 1 jan� t�
lidhur me adezinin FimH7, i cili njeh uroplakinat e manozizuara dhe integrimet a1�3
me specifik� stereokimike21,35 p�r t� filluar kolonizimin dhe pushtimin n� qelizat
ombrell�7,21. Lidhja e lidhjes pilili tip 1 p�r k�to qeliza shkakton nj� kaskad� t�
transduksionit t� sinjalit q� aktivizon Rho GTPases, si� jan� ato nga familja Rac,
p�r t� shkaktuar rregullimin e aktrimit dhe internimin e UPEC me an� t� nj�
mekanizmi zinxhimi t� p�rb�r� nga nj� �ar�af i membran�s plazmatike q� p�rfshin�
bakterin36 (FIG. 3). Pushtimi lejon UPEC t� shkat�rroj� disa mbrojt�s t� hostit dhe
t� b�het recalcitrant ndaj trajtimeve me antibiotik�. Sidoqoft�, nj� mekaniz�m i
lindur i d�bimit mbrojt�s mbron uroepitelin nga pushtimi UPEC; ky mekaniz�m i
d�bimit varet nga shprehja e receptorit 4 (TLR4) i ngjash�m me qelizat
uroepiteliale. Aktivizimi i menj�hersh�m i lipopolisaharidit (LPS) i TLR4 stimulon
adenilil ciklaz�n 3 (AC3) p�r t� prodhuar AMP ciklike, e cila shkakton ekzocitoz�n
e UPEC vezikulare n� membran�n plazmatike apikale t� qelizave t� �adr�s37 (FIG. 3).
E r�nd�sishmja, duke shp�tuar n� citoplazm�n (p�rmes nj� mekanizmi t� panjohur),
UPEC mund t� shkat�rroj� shtegun e d�bimit dhe t� shum�fishohet me shpejt�si, duke
formuar bashk�si bakteriale nd�rqelizore t� ngjashme me biofilmin kalimtare (IBCs)
38,39 (BOX 1; FIG. 3). Pas pjekuris� s� tyre, bakteret shp�rndahen nga IBC p�r t�
pushtuar qelizat e tjera, ku cikli IBC p�rs�ritet38-40. Formimi IBC �sht� nj�
mekaniz�m i zakonsh�m p�r izolimet klinike t� UPEC dhe �sht� v�rejtur n� prejardhje
t� shum�fishta t� miut dhe gjithashtu n� qelizat uroepiteliale t� eksfoluara n�
urin�n e pacient�ve me UTI akute, por jo n� qelizat n� urin� nga kontrollet e
sh�ndetshme41,42. Procesi i pushtimit dhe formimi i IBC siguron UPEC me mund�sin�
p�r t� mbijetuar ngushticat e rrepta n� traktin urinar, duke p�rfshir� d�bimin e
nd�rmjet�suar nga TLR4, eksfolimin e qelizave t� ombrell�s, ngjitjen n� veshkat,
urinimin dhe inflamacionin7,43. UPEC gjithashtu krijon rezervuare t� paq�ndrueshme
nd�rqelizore (QIR) n� qelizat n� tranzicion themelor, brenda ndarjeve t� lidhura me
membran� t� futura n� F-actin (FIG. 3). N� kontrast me IBCs metabolikisht aktive,
QIR zakonisht p�rmbajn� 4-10 baktere jo p�rs�rit�se q� mund t� q�ndrojn� t�
vlefshme p�r muaj dhe mund t� riaktivizohen p�r t� sh�rbyer si fara q� fillojn� nj�
UTI7 t� p�rs�ritur. Sht� propozuar q� gjat� qarkullimit uroepitelial, n� t� cilin
qelizat themelore t� papjekur t� diferencohen p�rfundimisht n� qelizat ombrell�,
rishp�rndarja e aktin�s dhe ndoshta sinjaleve t� tjera t� lidhura mund t�
shkaktojn� ringjalljen UPEC nga QIRs, duke l�shuar bakteret p�rs�ri n� lumenin e
fshik�z�s.

P�r dallim nga adezina e lidhur me manoz�n FimH e pilusit t� tipit 1, ngjit�si i P
pil�s, PapG, lidh globozide q� p�rmbajn� glikolipide q� jan� t� pranishme n�
veshkat e njeriut33 (FIG. 3). P�r m� tep�r, PapG modulon reagimin imunitar
sekretar-antitrupave lokale duke bashk�vepruar me TLR4 p�r t� zvog�luar shprehjen e
polimerit t� imunoglobulin�s (PlGR), duke d�mtuar k�shtu imunoglobulin�n A p�rmes
transportit lamina propria dhe qelizave epiteliale n� lumen45 t� veshkave (Fig. 3).
Duke frenuar imunoglobulin�n A n� transportin n� hap�sir�n urinare, UPEC shmang nj�
mekaniz�m kryesor mbrojt�s t� hostit, duke lejuar krijimin e nj� infeksioni
ngjit�s45,46.

M� e r�nd�sishmja, reagimi fillestar i lindur i hostit ndaj kolonizimit dhe

pushtimit t� UPEC jo vet�m q� dikton rezultatin e infeksionit origjinal, por �sht�
gjithashtu thelb�sor p�r p�rcaktimin e ndjeshm�ris� s� prit�sit ndaj infeksioneve
t� m�vonshme39. Nj� rritje e ndjeshm�ris� ndaj UTI-ve t� p�rs�ritura mund t� ndodh�
jo p�r shkak t� nj� reagimi t� mang�t t� hostit ndaj infeksionit UPEC, si� pranohet
zakonisht, por p�rkundrazi si rezultat i nj� reagimi inflamator t� lindur t� varur
nga limfocitet e pakufizuar ndaj infeksionit akut, duke �uar n� d�mtim t� r�nd�
akut t� mukoz�s uroepiteli dhe potencialimi i infeksioneve t� m�vonshme39.

Klebsiella pneumoniae
Ngjash�m me UPEC, K. pneumoniae p�rdor pilula t� tipit 1 p�r formimin e biofilmit
dhe kolonizimin e fshik�z�s47 (TABELA 1). Sht� interesante se, megjith�se adhesin
K. pneumoniae FimH �sht� shum� homolog ndaj UPEC FimH, ato kan� specifika t�
ndryshme detyruese48. K. pneumoniae Formimi biofilm i nd�rmjet�suar nga FimH
frenohet nga manoz� heptil, n� krahasim me frenimin e nd�rmjet�suar nga metiloz� me
menoz� t� UPEC FimH. P�r m� tep�r, K. pneumoniae FimH ka nj� aderim m� t� dob�t t�
fshik�z�s sesa UPEC FimH, duke rezultuar n� tituj t� pneumoniais� n� m�nyr� t�
konsiderueshme m� t� ul�ta n� fshik�z�n e miut dhe m� pak IBC sesa ato q� shihen
p�r UPEC. P�rkund�r vetive ngjit�se relativisht t� dob�ta t� K. pneumoniae FimH n�
traktin urinar, ai mbetet nj� faktor i r�nd�sish�m virulence p�r K. pneumoniae
gjat� kolonizimit, formimit t� biofilm�s dhe k�mb�nguljes n� t� dy UTIs dhe
CAUTIs48-50. P�r m� tep�r, K. pneumoniae kodifikon shum� pilula t� tjera CUP, duke
p�rfshir� pilul�n e tipit 3, t� cilat gjithashtu luajn� nj� rol t� r�nd�sish�m n�
kolonizimin, formimin e biofilmave dhe k�mb�nguljen gjat� UTI-ve dhe n� formimin e
biofilmave gjat� CAUTIs35,51,52.

Proteus mirabilis
Pas ngjitjes fillestare, P. mirabilis prodhon pilula Proteus-rezistente ndaj
manoz�s (MR / P) pilula, t� cilat jan� shtylla CUP q� leht�sojn� formimin e
biofilmit dhe kolonizimin e fshik�z�s dhe veshkave, dhe jan� thelb�sore p�r
formimin e biofilm�s s� lidhur me kateter6,16,23 , 53 (Kutia 1; FIG. 4). Pili t�
tjer� CUP t� koduar nga P. mirabilis p�rfshijn� fimbriae t� ngjashme me Mirabilis
(PMF), t� cilat jan� t� r�nd�sishme p�r kolonizimin e fshik�z�s dhe veshkave53, dhe
fimbrit� jo-aglutuese (NAF), t� cilat jan� n� gjendje t'i bashkohen qelizave
uroepiteliale n� vitro53. Sidoqoft�, rolet mekanike in vivo t� PMF-ve, NAF-ve dhe
receptor�ve t� tyre nuk jan� vendosur ende.

P�rve� pililit CUP, P. mirabilis kodifikon dy autotransportues, TaaP

(autotransportues automatik trimerik t� Proteus) dhe AipA (ngjitjen dhe pushtimin e
nd�rmjet�suar nga autotransportuesi i Proteus), t� cilat jan� t� r�nd�sishme p�r
infeksionin e fshik�z�s dhe veshkave, p�rkat�sisht53. AipA mund t'i p�rmbahet
linjave t� fshik�z�s njer�zore dhe qelizave t� veshkave in vitro, por k�rkohet
vet�m p�r infeksione n� veshka (dhe jo p�r infeksion t� fshik�z�s) te minjt�. N� t�
kund�rt, TaaP k�rkohet p�r infeksion t� fshik�z�s nga P. mirabilis n� minj. M� e
r�nd�sishmja, t� dy autotransportuesit lidhen me proteina jasht�-qelizore n� vitro:
AipA lidhet preferencialisht me kolagjenin I, dhe TaaP me laminin, q� mund t� japin
nj� shpjegim p�r tropizmat e indeve t� tyre t� ndrysh�m.

enterokoket
Enterokoket kodojn� disa faktor� aderimi, p�rfshir� kolagjenin e kolagjenit Ace,
protein�n sip�rfaq�sore enterokokale (Esp), antigjenin polisakarid enterokokal
(Epa), dhe endokarditin - dhe shoq�ruesin e biofilmit (Ebp) pili54 (TABELA 1). Nga
k�to, Ebp pilili kontribuon n� CAUTIs54-56 dhe k�rkohet p�r k�mb�ngulje gjat�
infeksionit55,56. Studimet klinike kan� treguar q� stresi mekanik i shkaktuar nga
kateterizimi urinar prodhon ndryshime histologjike dhe imunologjike n� fshik�z,
duke rezultuar n� nj� p�rgjigje t� fort� inflamatore, eksfolimi, edem� dhe lezione
mukozale t� uroepitelit dhe veshkave57,58. E r�nd�sishmja, nj� model i miut i CAUTI
duket se rikapitulon k�to ndryshime imunologjike q� jan� shkaktuar nga kateterizimi
urinar, duke shfaqur inflamacion t� shkaktuar nga kateteri, d�mtim t� r�nd�
uroepitelial, eksfolimi dhe fillimi i edem�s s� murit t� fshik�z�s, e cila
p�rkeq�sohet me rritjen e koh�s s� kateterizimit59. Kateter�t urinar� ofrojn� nj�
sip�rfaqe p�r ngjitjen e E. faecalis dhe formimin e biofilm�s, e cila promovon
k�mb�nguljen e E. faecalis n� fshik�z dhe p�rhapjen e m�tejshme t� veshkave55 (FIG.
4). Sidoqoft�, E. faecalis nuk �sht� n� gjendje t� lidhet me materialin kateter in
vitro dhe nuk �sht� n� gjendje t� rritet n� urin�60. Kjo paradoks i duksh�m u
zgjidh me konstatimin se kateterizimi urinar shkakton l�shimin e fibrinogjenit n�
fshik�z, si pjes� e p�rgjigjes inflamatore; ky fibrinogjen m� pas grumbullohet n�
fshik�z dhe depozitohet n� kateterin e implantuar60 (FIGS 2,?, 4) .4). Pas
depozitimit t� fibrinogjenit, adhesina pilus Ebp - EbpA, e cila p�rmban nj� fush�
t� lidhjes s� fibrinogjenit N-terminal - nd�rmjet�son kolonizimin e kateterit dhe
formimin e biofilm�s gjat� CAUTIs t� shkaktuar nga E. faecalis60,61 (FIG. 4). P�r
m� tep�r, E. faecalis mund t� p�rdor� fibrinogjenin p�r rritje, duke rritur
formimin e biofilm�s n� kateter60 (FIG. 4). Kjo rezolut� e paradoksit �sht�
rikapituluar in vitro nga demonstrimi q� E. faecalis i bashk�ngjitet kateter�ve t�
veshur me fibrinogjen dhe rritet n� urin� t� plot�suara me fibrinogjen60.

Shko tek:
Faktor�t e tjer� t� virulenc�s
Mjedisi i fshik�z�s �sht� i kufizuar n� l�nd� ushqyese; k�shtu, p�r t� mbijetuar
dhe rritur brenda traktit urinar, uropatogjen�t prodhojn� proteazat dhe toksinat q�
d�mtojn� indin prit�s p�r t� l�shuar l�nd� ushqyese, duke siguruar gjithashtu nj�
vend p�r pushtimin dhe p�rhapjen bakteriale (TABELA 1).

Proteinat dhe toksinat

UPEC sekreton p�rqendrime t� larta t� a-hemolizin�s (HlyA), e cila oligomerizon dhe
integron n� mikrodomainat e pasura me kolesterol n� membran�n e qeliz�s prit�se n�
nj� m�nyr� t� varur nga Ca + 62,63. Kjo rezulton n� formimin e poreve n� qelizat e
ombrell�s dhe promovon liz�n e tyre, e cila leht�son p�rvet�simin e hekurit dhe
l�nd�ve ushqyese nga bakteret (FIG. 3). HlyA gjithashtu shkakton eksfolimin, duke
ekspozuar shtresa m� t� thella t� uroepitelit p�r kolonizim dhe duke promovuar
p�rhapjen bakteriale n� hoste t� tjer� pas d�bimit t� qelizave n� urin�62-65 (FIG.
3). P�r m� tep�r, HlyA shprehet shum� n� IBC, duke sugjeruar q� �sht� e r�nd�sishme
gjat� k�saj faze t� infeksionit39,63,66.

UPEC gjithashtu sekreton faktorin nekrotizues citotoksik 1 (CNF1), i cili ndikon n�

rimodelimin e aktin�s n� qeliz�n prit�se p�rmes tre GTPazave t� vogla RHO: RAC1,
RHOA dhe kontrollit t� ndarjes s� qelizave 42 (CDC42) 67,68. CNF1 futet n� qeliz�n
prit�se n� vezikulat endocitike, duke u lidhur me molekul�n e ngjitjes s� qeliz�s
bazale t� receptorit (BCAM; e njohur edhe si LU) 69, dhe m� pas aktivizon n� m�nyr�
krijuese RHO GTPases p�rmes deaminimit t� nj� mbetje glutamine; kjo shkakton
rirregullime citoskeletale t� aktin�s dhe zhurm�s s� membran�s, duke �uar n� rritje
t� niveleve t� brendshme t� baktereve67,70. P�r m� tep�r, aktivizimi i RAC1-GTP
shkakton rrug� antipopotike dhe pro-mbijetese t� qeliz�s prit�se (p�rmes
nd�rveprimit t� 3-kinaz�s fosfoinositide (PI3K), AKT (e njohur edhe si PKB) dhe
faktorit b�rthamor- b (NF- ? B)); kjo parandalon apoptoz�n e uroepitelit t�
kolonizuar, duke leht�suar k�shtu mbijetes�n e UPEC dhe mbrojtur ngroht�sin� 67,71
(FIG. 3).

P. mirabilis prodhon dy toksina, hemolizin� (HpmA) dhe Agglutinin toksik t� Proteus

(Pta), t� cilat jan� t� implikuara n� d�mtimin e indeve dhe shp�rndarjen e
veshkave, duke filluar pirelonefritin akut 16,72. HpmA �sht� nj� citolizin�
formuese e poreve e varur nga Ca + e cila destabilizon qeliz�n prit�se duke e futur
veten n� membran�n e qeliz�s dhe duke shkaktuar nj� rrjedhje Na + (16) (FIG. 4). N�
t� kund�rt, proteaza citotoksike Pta e lidhur me sip�rfaqen �sht� funksionale vet�m
n� nj� pH alkalik, si� �sht� ai i shkaktuar nga aktiviteti i P. mirabilis urease73.
N� m�nyr�n e propozuar t� veprimit, Pta sh�non membran�n e qeliz�s prit�se, duke
shkaktuar rrjedhje t� citosolit, stresin osmotik dhe depolimerizimin e filamenteve
t� aktin�s; integriteti strukturor i qeliz�s prandaj rrezikohet, duke rezultuar n�
d�mtimin e fshik�z�s dhe veshkave53,73 (Fig. 4). Pta gjithashtu shkakton
bashk�veprim bakterial qeliz�-qeliz� p�rmes autoagregimit53,73.

P. aeruginosa prodhon elastaza, eksoenzima S (ExoS) dhe fosfolipaz� hemolitike C,

t� gjitha k�to jan� implikuar n� fillimin dhe shp�rndarjen e UTI, dhe
pyelonephritis pasuese74,75 (TABELA 1). Aktiviteti GTPase i ExoS rregullon
funksionin e makrofagut RAC1, duke nd�rhyr� n� formimin e lamellopodiumit dhe duke
indikuar formimin e ruffle t� membran�s. Aktiviteti ADP-ribosyltransfease i ExoS
synon proteinat e familjes RHO (proteina RAS dhe RalA), duke ndikuar n� aderimin e
qelizave dhe morfologjin�76. Elastaza shkakton shkat�rrimin e indeve p�rmes
aktivitetit t� tij t� proteaz�s, duke l�shuar l�nd� ushqyese (p�rfshir� hekurin)
p�r rritjen e vazhdueshme t� baktereve77. Fosfolipaza C �sht� nj� toksin� q�
hidrolizon fosfatidilkolin�n nga membrana e qeliz�s prit�se, duke kompromentuar
integritetin e qelizave dhe duke sjell� d�me t� organeve78-80. Shprehja e t� gjith�
k�tyre faktor�ve t� virulenc�s rregullohet nga sistemi i ndjeshm�ris� s�
kuorumit81. Ndjesia e kuorumit aktivizohet n� densitet t� lart� t� qelizave nga
akumulimi i molekulave t� vogla t� quajtura autoinducera. Kur arrihet nj� nivel
pragu i autoindukuesve, ato lidhen me proteinat e aktivizuesit transkriptues dhe
aktivizojn� shprehjen e faktor�ve t� virulenc�s81,82 (Kutia 1).

Ureaza
Urease kodohet nga disa uropatogjen�, duke p�rfshir� P. mirabilis53,83, S.
saprofyticus84, K. pneumoniae85 dhe P. aureginosa86, dhe �sht� e r�nd�sishme p�r
kolonizimin dhe k�mb�nguljen gjat� P. mirabilis dhe S. saprofyticus UTIs83,84 (fig.
4; TABELA 1). Kjo enzim� katalizon hidroliz�n e ure deri te dioksidi i karbonit dhe
amoniaku87, duke rezultuar n� pH t� ngritur t� urin�s dhe prodhimin e kristaleve t�
kalciumit (apatit) dhe fosfatit t� amoniumit t� magnezit ammoprecipitet (struvite)
n� urin� dhe n� kateter53 (Fig. 4). E r�nd�sishmja, akumulimi i amoniakut b�het
toksik p�r qelizat uroepiteliale, duke shkaktuar d�me t� drejtp�rdrejt� t�
indeve88. Uureaza P. mirabilis, nj� nga ureazat m� t� studiuara t� p�rfshira n�
UTI, �sht� nj� metoibenzim i varur nga Ni2 + i cili �sht� thelb�sor p�r kolonizimin
e fshik�z�s dhe veshkave dhe promovon formimin e gur�ve23,53,87. Uureaza e P.
mirabilis induktohet nga ureja dhe shprehet n� m�nyr� konstituive gjat� rritjes n�
urin�89. Kjo urease �sht� shum� aktive, ure hidrolizuese disa her� m� e shpejt� se
ajo e prodhuar nga specie t� tjera, t� tilla si Providencia stuartii, Providencia
rettgeri, Proteus vulgaris dhe Morganella morganii90. Niveli i lart� i aktivitetit
t� enzim�s P. mirabilis shkakton formimin e shpejt� t� kristalit, dhe k�to kristale
b�hen t� bllokuar brenda polisakarideve t� prodhuara nga qelizat bakteriale t�
bashkangjitura, duke formuar biofilma kristalore n� kateter23,89,91. Biofilmat
kristaline i sigurojn� P. mirabilis mbrojtje nga sistemi imunitar i hostit dhe
antibiotik�t88 (Kutia 1; FIG. 4). K�to struktura bllokojn� gjithashtu kullimin e
urin�s nga uretrat, duke rezultuar potencialisht n� zbatic� dhe promovimin e
p�rparimit drejt pyelonephritis, septicemia dhe shoku53.

G�rryerje hekuri
Mjedisi i fshik�z�s �sht� i kufizuar n� hekur. K�shtu, p�r t� qen� n� gjendje t�
rriten n� urin�n e njeriut, uropatogjen�t p�rdorin sisteme siderofore p�r pastrimin
e hekurit (Fe3 +); k�to sisteme jan� t� p�rb�r� nga makinerit� e montimit
siderofor, nj� siderofor p�rgjegj�s p�r lidhjen e hekurit dhe nj� receptor t�
membran�s q� internon hekurin e lidhur n� sideroforen92 (TABELA 1).

UPEC prodhon disa siderofore93, nga t� cilat dy - aerobaktina dhe yersiniabactin -

jan� thelb�sore n� traktin urinar93 (FIG. 3). Aerobaktina �sht� shum� e shprehur, e
q�ndrueshme n� pH t� ul�t dhe tregon nivele m� t� larta t� lidhjes s� hekurit sesa
enterobaktina94,95. Yersiniabactin �sht� i r�nd�sish�m n� formimin e bio-filmit n�
urin� dhe ka nj� rol mbrojt�s kund�r vrasjeve nd�rqelizore nga stresi i bakrit,
pasi ajo sekuestron bakrin q� rrjedh nga hosti96.

Sisteme t� shumta siderofore p�r pastrimin e hekurit p�rdoren nga uropatogjen�t e

tjer�: K. pneumonia prodhon enterobaktin� dhe aerobaktin85; P. mirabilis p�rdor
proteobaktin dhe yersiniabactin q� lidhen97; dhe P. aeruginosa prodhon pyochelin
dhe pyoverdin86 (TABELA 1). Sistemet siderofore jan� caqe t� r�nd�sishme potenciale
p�r zhvillimin e vaksinave98 dhe p�r hartimin e molekulave t� vogla q� nd�rhyjn� n�
funksionin e tyre.

Shko tek:
Trajtimi i infeksioneve t� traktit urinar
UTI rezultojn� n� ngarkesa t� konsiderueshme ekonomike dhe publike dhe ndikojn�
ndjesh�m n� cil�sin� e jet�s s� personave t� prekur17. Aktualisht, antibiotik�t -
si trimethoprim sulfamethoxazole, ciprofloxacin dhe ampicillin - jan� terapit� m�
t� rekomanduara p�r UTIs4. Sidoqoft�, rritja e niveleve t� rezistenc�s ndaj
antibiotik�ve dhe niveleve t� larta t� p�rs�ritjes k�rc�nojn� t� rrisin shum�
barr�n q� k�to infeksione t� zakonshme i japin shoq�ris�. N� m�nyr� ideale, do t�
vendosen terapi alternative q� do t� jen� recalcitante p�r zhvillimin e
rezistenc�s. Shum� qasje premtuese jan� duke u zhvilluar, nga p�rdorimi i asaj q�
kemi m�suar n� lidhje me biologjin� themelore t� patogjenez�s UTI deri n�
sh�njest�r posa��risht t� rrug�ve t� virulenc�s. K�to terapeutik� antivirulence
duhet t� na lejojn� teorikisht t� neutralizojm� n� m�nyr� efektive, ose '�armatos'
aft�sin� e patogjen�ve UTI p�r t� shkaktuar s�mundje, pa e ndryshuar mikrobiot�n e
zorr�ve kommenale, sepse terapit� antivirulence synojn� procese q� jan� kritike p�r
patogjenez�n UTI por q� nuk k�rkohen p�r proceset thelb�sore t� rritjes dhe ndarjes
s� qelizave (t� cilat jan� objektivat e antibiotik�ve konvencionale).

M� posht�, ne diskutojm� sfidat e tanishme q� kan� lindur nga shfaqja e shtameve

bakteriale rezistente ndaj shum�fisht� dhe theksojm� p�rparimin q� po b�het drejt
zhvillimit t� terapive antivirulence p�r UTI. Ne diskutojm� gjithashtu se si nj�
kuptim i evolucionit t� mekanizmave t� rezistenc�s bakteriale dhe p�rhapjes s� tyre
po ofron qasje t� reja p�r modifikimin dhe p�rmir�simin e opsioneve terapeutike
aktuale.

Rezistenc� multidrug�sh
UTI-t� jan� duke u b�r� gjithnj� e m� t� v�shtira p�r t'u trajtuar p�r shkak t�
shfaqjes s� p�rhapur t� nj� grupi t� mekanizmave t� rezistenc�s ndaj
antibiotik�ve3,4,15,99-10102 (shih informacionin plot�sues S1 (tabela)). Me
shqet�sim t� ve�ant� jan� an�tar�t e familjes Enterobacteriaceae, duke p�rfshir� E.
coli dhe K. pneumoniae, t� cilat kan� fituar t� dy plazmidet q� kodojn� l
laktamazat me spekt�r t� zgjatur (ESBL). K�to plazmide p�rhapin me shpejt�si
rezistenc�n ndaj cefalosporinave t� gjenerat�s s� tret�, si dhe antibiotik�ve t�
tjer�15,99-103 (Kutia 2). An�tar�t e tjer� t� familjes Enterobacteriaceae prodhojn�
klas�n C l-laktamaza (enzimat AmpC) q� jan� aktive kund�r cefhamicin�s p�rve�
cefalosporinave t� gjenerat�s s� tret�, dhe jan� gjithashtu rezistent� ndaj itors-
laktamaz�s frenuesit99-102. Shprehja e enzimave AmpC shoq�rohet gjithashtu me
rezistenc�n karbapenem n� shtamet K. pneumoniae q� i mungon nj� protein� me
membran� t� jashtme 42 kDa15,99-102 (BOX 2).

Kutia 2
Rezistenca antibiotike
Organizmat uropatogjene rezistente ndaj shum�fishta jan� duke u b�r� nj� k�rc�nim
p�r sh�ndetin n� zgjerim, pasi an�tar�t e familjes Enterobacteriaceae gjithnj� e m�
shum� fitojn� l-laktamaza me spekt�r t� zgjatur (ESBL) si cefotaksimaza (CTX-Ms)
dhe oxacillinases (OXAs), p-laktamaza dhe karbapenema .

ESBLs
Me origjin� nga Klebsiella pneumoniae dhe Escherichia coli, ESBL tani jan� t�
p�rhapura n� t� gjith� familjen Enterobacteriaceae, pasi p�rdorimi i shpesht� i
cefalosporinave n� mjedisin nosocomial dhe transportimi i gjeneve q� kodojn� ESBL
n� elementet e transferueshme s� bashku krijojn� nj� mjedis ideal p�r zgjedhjen e
rezistenc�s s� antibiotikut99,102 . ESBL-t� jan� l-laktamaza t� koduara n� plazmid
ose kromozomalisht me nj� aktivitet t� gjer� kund�r penicilinave dhe
cefalosporinave. Ato funksionojn� duke e ndar� lidhjen amide t� unaz�s l-laktam,
duke inaktivizuar k�shtu antibiotik�t �-laktam102. Pa dyshim, ESBL jan� t� koduara
n� plazmide q� zakonisht mbajn� gjene t� tjera t� rezistenc�s, t� cilat sigurojn�
aktivitet kund�r aminoglikozideve, sulfonamideve dhe kinoloneve, duke b�r� q�
bakteret q� fitojn� k�to plazmide rezistent ndaj multidrug�s101,102.

CTX-Ms
Plazmidet q� kodojn� ESBLs CTX-M formojn� nj� azil t� ri plazmid, i cili �sht�
filogjenetikisht i dalluesh�m nga other laktazazat e tjera t� koduara nga
plazmidet. CTX-M jan� aktiv kund�r penicilinave me spekt�r t� ngusht�, t� gjer� dhe
t� gjer�, cefalosporinat klasik dhe spektrit t� zgjeruar dhe
monobaktamave99,102,103. Ve�an�risht, ata gjithashtu ofrojn� rezistenc� t� nivelit
t� lart� t� cefotaksim�s99.103. CTX-M jan� act-laktamazat m� t� p�rhapura n�
izolimet e lidhura me komunitetin dhe zakonisht kodohen n� plazmidet me gjenet e
tjera t� rezistenc�s102. CTX-M n� m�nyr� efikase hidrolizon unaz�n �-laktam p�rmes
sulmit nukleofilik t� nj� karboni karboni unaz� nga nj� serin� e konservuar n� l-
laktamaz�n, duke rezultuar n� nj� produkt t� hapur unaz� q� �sht� joaktiv.

OXAs
OXA jan� ESBL q� jan� koduar n� m�nyr� tipike nga plazmidet dhe nd�rmjet�sojn�
rezistenc�n ndaj ampicillin�s, cefalothin�s, oxacillin dhe cloxacillin duke
hidrolizuar unazat l-laktam99,103. P�r m� tep�r, OXA karakterizohet nga aft�sia e
tyre p�r t'i rezistuar clavulante frenuesit �-laktamaz�103. Deri m� tani, OXAs jan�
treguar t� shprehen vet�m n� Pseudomonas aeruginosa99,103.

Enzimat e AmpC
Enzimat kromozomale t� koduara AmpC hidrolizojn� penicilinat, cefalosporinat e
gjenerat�s s� tret� dhe me spekt�r t� zgjatur, dhe cefhamicinat, dhe jan� rezistent
ndaj frenuesve �-laktamaz�, p�rfshir� k�tu edhe klavulanate99,102. Shprehja e AmpC
induktohet si p�rgjigje ndaj ekspozimit t� l-laktamave, cefhamicin�s dhe
cefalosporin�s.

Carbapenemases
Karbapenemazat jan� ESBL q� japin aft�sin� p�r karbapenema joaktive p�rve�
penicilinave dhe cefalosporinave me spekt�r t� zgjatur99,101,102. Dy karbapenemazat
m� t� r�nd�sishme klinike, K. pneumoniae (serine) karbapenemaza (KPC) dhe metallo-
l-laktamaza e New Delhi (NDM-1), me origjin� nga K. pneumoniae dhe u p�rhap�n me
shpejt�si n� t� gjith� familjen Enterobacteriaceae, duke krijuar enterobacteriaceae
rezistente ndaj karbapenemit ( CRE) 15,99,101,102. Aktiviteti i gjer� i
karbapenemazave jep rezistenc� ndaj nj� game t� gjer� t� antibiotik�ve me spekt�r
t� zgjatur l-laktam, ve�an�risht karbapenem.

Rezistenca multidrug �sht� gjithashtu e zakonshme n� mesin e enterokok�ve, pasi ato

jan� natyrisht rezistente ndaj trimethoprimit, klindamicin�s, cefalosporinave dhe
penicilinave15,101,102. Koh�t e fundit, Enterococcus spp. kan� zhvilluar rezistenc�
t� nivelit t� lart� ndaj glikopeptideve, p�rfshir� vankomicin�n, e cila
konsiderohet t� jet� nj� nga linjat e fundit t� mbrojtjes kund�r organizmave
rezistente ndaj shum�fisht�. Konkretisht, enterokok�t evoluan rezistenc�n ndaj
glikopeptideve p�rmes shprehjes s� gjeneve t� rezistenc�s s� tipit A t� vancomycin
dhe teoferlanin�s (van), t� cilat kodojn� proteinat q� lidhin penicilin (PBP) VanA,
VanB, VanD, VanE, VanG dhe VanL101,102. Mekanizmi i rezistenc�s p�r VanA, PBP m� e
zakonshme e shprehur nga enterokok�t, �sht� z�vend�simi i pararend�sit t� murit
qelizor D-alanine � D-alanine me D-alanine � D-laktoz�, duke zvog�luar n� m�nyr�
efektive lidhjen lidh�se t� vancomycin104. Tendenca shqet�suese drejt nj�
mbizot�rimi t� lart� t� uropatogjen�ve rezistent� ndaj ila�eve, ka nxitur
zhvillimin e masave alternative t� kontrollit dhe opsioneve t� trajtimit.

Terapit� e kombinimit
Antimikrobik�t e rinj q� jan� rezistent� ndaj inaktivizimit nga ESBL jan� n�
zhvillim e sip�r p�r t�u p�rdorur n� kombinim me klasa t� reja t� inhib-laktamaz�s,
t� cil�t synojn� si karaktenazat �-laktamazat ashtu dhe K. pneumoniae (KPC) 105-
107. K�to terapi t� kombinuara jan� treguar t� jen� efektive in vitro kund�r
an�tar�ve rezistent� ndaj karbapenemit t� familjes Enterobacteriaceae. P�r m�
tep�r, provat klinike q� p�rfshijn� UTI t� nd�rlikuara zbuluan se ceftazidime, nj�
cefalosporin i gjenerat�s s� tret� q� �sht� aktive kund�r organizmave Gram-pozitiv
dhe Gram-negativ, �sht� efektive kund�r ESBL- dhe baktereve Gram-prodhuese t�
karapapenemaz�s, t� prodhuara nga gram-negative kur kombinohet me itor-laktamaz�n
avibactam105. Studime t� ardhshme jan� t� nevojshme p�r t� testuar efikasitetin e
ceftazidime-avibactam kund�r ESBL-, KPC- dhe AmpC q� prodhojn� patogjen� gram
negativ� gjat� infeksionit, pasi kombinimi i ila�eve ka potencialin t� jet� efektiv
kund�r nj� gam� t� gjer� t� an�tar�ve t� familjes Enterobacteriaceae-rezistente
ndaj cefalosporinit . Megjith�se k�to kombinime antibiotik-frenues jan� premtuese,
zhvillimi i rezistenc�s ndaj frenuesve �-laktamaza nuk �sht� i karakterizuar
mir�105. P�r m� tep�r, efektiviteti i terapive specifike t� frenimit t�
antibiotik�ve varet nga modelet e rezistenc�s antimikrobiale t� koduara nga secili
patogjen, pasi shprehja e kombinimeve t� caktuara t� ESBLs dhe karbapenemazave mund
t� siguroj� rezistenc� ndaj nj� terapie antibiotik-frenuese105-107. P�r shembull,
kombinimi i BAL30072-BAL29880-klavulanate (dy antibiotik� l-laktam dhe nj� inhib-
laktamaza frenues) �sht� efektiv kund�r shum� an�tar�ve t� familjes
Enterobacteriaceae rezistent ndaj karbapenemit, por shtameve K. pneumoniae q�
zakonisht prodhojn� KPC dhe SHV (nj� lloj tjet�r i ESBL), ose enzimat AmpC jan�
rezistente106. Prandaj, �sht� e r�nd�sishme t� dihet se cil�t mekanizma antibiotik�
jan� n� dispozicion t� nj� uropatogjeni specifik, n� m�nyr� q� t� p�rcaktohet nj�
trajtim efektiv.

Vaksinat q� synojn� ngjitjen bakteriale

Pasi q� aderimi ka nj� rol kryesor n� pothuajse �do hap t� patogjenez�s UTI, nj�
strategji t�rheq�se p�r zhvillimin e terapive antivirulence, p�rfshir� vaksinat, ka
qen� q� t� synoj� shtyll�n CUP. Si rregull i p�rgjithsh�m, vaksinimi me pilula t�
plota ka qen� joefikas n� gjenerimin e nj� p�rgjigje t� antitrupave q� mund t�
mbroj� kund�r UTI-ve. Sidoqoft�, vaksinat me baz� adhesin jan� treguar t� jen�
efektive n� bllokimin e nd�rveprimeve prit�se-patogjene, duke parandaluar k�shtu
krijimin e s�mundjes108-112. Eksperimentet duke p�rdorur modele t� majmun�ve dhe
cynomolgus t� UTI p�rcaktuan se imunizimi me komplekse t� chaperone-adhesin PapD-
PapG ose FimC-FimH t� mbrojtura kund�r UTIs108-112. Efektiviteti i vaksin�s FimC-
FimH u tregua se ishte, n� nj� pjes� t� madhe, ndaj antitrupave q� bllokojn�
funksionin e FimH n� kolonizimin e fshik�z�s110. P�r m� tep�r, antitrupat anti-FimH
nuk dukej t� ndryshojn� nyj�n E. coli n� mikrobiot�n e zorr�ve109. Ndryshimet e
k�saj vaksine aktualisht jan� n� zhvillim e sip�r, me q�llim t� nxitjes s�
stimulimit m� t� madh t� imunitetit108,112. P�r shembull, nj� qasje ka qen� q� t�
bashkohet FimH me flagellin FliC n� m�nyr� q� t� shkaktoj� nj� p�rgjigje akute m�
thelb�sore inflamatore, e cila funksionon p�rmes sinjalizimit TLR4 p�rmes rrug�s
MYD88112. Nj� gjykim klinik i faz�s I filloi n� janar 2014 p�r t� vler�suar
efektivitetin e nj� vaksine FimC-FimH duke p�rdorur nj� analog sintetik t� lipofit
monofosforilik A si ndihm�s.

P�rve� adezin�s UPEC, adezina nga P. mirabilis dhe E. faecalis jan� p�rdorur
gjithashtu si objekt vaksinash60,113. N� nj� model t� miut t� UTI, vaksinimi me
adrenin pilus P. mirabilis MR / P, MrpH, uli ngarkesat bakteriale n� krahasim me
ato t� kontrolleve t� pa vaksinuara, t� ngjashme me rezultatet e v�rejtura me UPEC
n� provat e vaksin�s FimH110,113. P�r m� tep�r, nj� strategji vaksinimi q� �sht�
efikase kund�r E. faecalis CAUTIs �sht� duke u zhvilluar n� baz� t� vaksinimit me
adhesin Ebus pilus, EbpA. Kjo strategji shkaktoi tituj t� lart� t� antitrupave dhe
ulur ngarkesat bakteriale n� nj� model miu t� CAUTI60. In conclusion, adhesin-based
vaccines represent a promising area for the development of therapeutics against
uropathogens. Thus, understanding the molecular basis of host�pathogen interactions
is crucial for vaccine development strategies.

Vaccines targeting bacterial toxins and proteases

The UPEC pore-forming toxin HlyA has also received attention as a potential vaccine
target and was evaluated in a mouse model of pyelonephritis to assess protection
against renal damage114,115. Vaccination with HlyA reduced the incidence of renal
scaring compared with controls; however, it did not protect against UPEC
colonization of the kidneys115. In addition, in a mouse model of UTI, vaccination
with the P. mirabilis haemolysin, HpmA, did not provide protection against
bacterial colonization116. However, vaccination with Pta, an alkaline protease with
toxic effects towards epithelial cells, displayed promising results in a mouse
model of UTI, protecting against upper UTI, although bacterial burdens in the
bladder remained unaffected116. Thus, although haemolysins and proteases might
provide effective vaccine targets for preventing upper UTIs, additional studies are
needed to determine the effectiveness of these enzymes as targets for vaccines.

Vaccines targeting siderophores

Iron acquisition systems have shown great promise as targets for vaccine
development because uropathogens require a source of iron during colonization and
persistence. Furthermore, siderophore and haem acquisition systems have been shown
to be upregulated during experimental infection, as well as in the urine of women
with a UTI86,94,97,98. These parameters sparked vaccine development based on ferric
yersiniabactin uptake receptor (FyuA), haem acquisition protein (Hma), iron uptake
transport aerobactin receptor (IutA) and the siderophore receptor iron-responsive
element A (IreA)98. Vaccination with FyuA and Hma protected mice against
pyelonephritis98,117, whereas vaccination with IutA and IreA reduced bladder
colonization in mice, confirming the importance of these proteins during
infection98,117. Interestingly, the differential tissue-specific protection seen
with these four proteins suggests that these systems have different roles or
expression profiles in different niches, including the bladder or kidneys.

Vaccinations with other siderophore systems in mouse models of UTI, including the
iron receptors FitA and ChuA98, were not protective against infection and were
correlated, to a large extent, with lower antigen-specific humoral responses during
experimental UTI. These studies suggest that effective siderophore-based vaccines
function in part by preventing cognate siderophore uptake, as is the case with
FyuA, Hma, IutA and IreA98,117, making this an exciting area of therapeutic
development against UTIs.

Small molecules targeting urease

Several urease inhibitors have been developed as potential drugs for UTI treatment,
with varying results89. Many of the early inhibitors were active against ureases
from several different bacterial species, including Helicobacter pylori, P.
mirabilis and S. saprophyticus, and many of these inhibitors showed great promise,
as they had low binding and inhibitory concentrations. The best characterized
urease inhibitor, acetohydroxamic acid (AHA), even had some success in treating
UTIs caused by urease-producing organisms; this inhibitor works by preventing urine
alkalization and was approved by the FDA in 1983 (REF. 89). However, many of these
inhibitors had severe side effects related to toxicity. For example, AHA resulted
in teratogenicity, as well as psychoneurological and musculo-integumentary effects.
Subsequent studies showed that derivatives of AHA also had considerable inhibitory
properties, but again, these compounds had mutagenic properties that made them
undesirable therapeutics89. Another group of urease inhibitors, the
phosphoramidites, exhibited potent activity against P. mirabilis urease and were
effective in a mouse model of infection. However, this class of compounds displayed
low stability in the low pH of gastric juice, making them impractical89. Finally,
the heterocyclic compounds termed benzimidazoles have garnered much attention
because they function as proton pump inhibitors that irreversibly inactivate ATPase
systems118. These compounds are currently the standard treatment for peptic ulcers
and gastroesophageal reflux disease89. Benzimidazoles interact with the gastric
hydrogen potassium ATPase, thereby inactivating them and effectively limiting the
disease118. Interestingly, benzimidazoles also bind to the urease metallocentre,
effectively blocking the active site of the enzyme through steric hindrance89.
Benzimidazoles also have a bactericidal activity against H. pylori, and this is not
mediated by urease inhibition, indicating that these compounds have a more general
bactericidal effect89,119. Great strides have been made to identify and
characterize urease inhibitors, but more work is needed to bring these potential
treatments to the market.

Small molecules targeting bacterial adhesion

Our detailed understanding of pilus assembly and pilus�receptor binding has opened
the door to the development of two classes of small, rationally designed synthetic
compounds to inhibit pili: mannosides, which inhibit pilus function; and pilicides,
which inhibit pilus assembly. Targeting CUP pilus function or assembly has
therapeutic potential, as it should block UPEC colonization, invasion and biofilm
formation, thus preventing disease30,31,120,121.

Pilicides were originally developed to specifically inhibit the assembly of UPEC

type 1 pili. They have a 2-pyridone scaffold28,30,31,120 and function by
selectively targeting and interfering with crucial chaperone�usher interactions.
Further studies have been carried out to investigate their broad spectrum of
activity against other CUP pili122. A recent analysis of 35 Escherichia spp.
genomes and 132 plasmids identified a total of 458 CUP operons, representing 38
distinct CUP pilus types on the basis of usher phylogeny25. A single Escherichia
sp. genome can have as many as 16 distinct, intact CUP oper-ons25, suggesting that
compounds which target CUP pili by disrupting their assembly would potentially
exhibit broad-spectrum activity. For example, pilicide ec240 was found to disrupt
several virulence-associated pili, including type 1 pili, P pili and S pili, as
well as flagellar motility122. The effect of ec240 on the transcriptome and
proteome of the cystitis isolate E. coli UTI89 revealed that the most downregulated
genes after growth in the presence of ec240 were the type 1 pilus genes. Type 1
pilus expression is controlled by inversion of the type 1 fimbriae promoter element
(fimS), which can oscillate between phase ON and phase OFF orientations. ec240
induced the fimS phase OFF orientation and increased the expression of the
transcriptional regulators S-fimbrial switch regulatory protein (SfaB) and P pilus
regulatory protein PapB, which have been shown to promote a fimS phase OFF
orientation122. Thus, the potency of pilicide ec240 is largely due to its ability
to induce a phase OFF orientation of the type 1 pilus promoter, rather than any
interference with chaperone�usher interactions. Additional work revealed that other
pilicides also inhibit the production of Dr pili, another type of UPEC CUP pili
that are known to be important in pyelonephritis in mice and humans30,33.
Furthermore, pilicides have been shown to disrupt CUP pilus biogenesis in K.
pneumoniae and also in Haemophilus influenzae (a finding that has important
implications for otitis media)24,29. Thus, pilicides represent an exciting class of
antivirulence molecules with the potential to target a broad spectrum of pathogens
that utilize CUP pili in attachment and the establishment of infection. Future
studies using mouse models of UTIs and CAUTIs to investigate the role of CUP pili
in Gram-negative bacterial infections, as well as the efficacy and bioavailability
of pilicides as therapeutics, will unravel the potential of this class of
molecules.

Mannosides, which are FimH receptor analogues, have been developed to bind FimH
with high affinity and block FimH binding to mannosylated receptors35,121,123�125.
Mannosides are potent FimH antagonists that offer a promising therapeutic
opportunity for the treatment and prevention of UTIs by interrupting key
host�pathogen interactions123�125. Studies in mouse models have demonstrated the
potential of mannosides as novel therapeutic strategies against UTIs: mannosides
are orally bioavailable; they are potent and fast-acting therapeutics in treating
and preventing UTIs; they function by preventing bladder colonization and invasion;
they are effective against multidrug-resistant UPEC; they potentiate antibiotic
efficacy; and they are effective against established UTIs and CAUTIs35,121,124,125.

Interestingly, the adhesin FimH undergoes a substantial structural change during

transit across the usher pore, such that the receptor-binding lectin domain bends
approximately 37� with respect to the pilin domain. Thus, FimH adopts an elongated
conformation before transport across the usher pore32,126, whereas the lectin
domain swings closer to the pilin domain after transport32. The two forms of the
lectin domain have important implications for binding and pathogenesis: the
elongated conformation binds mannose with a significantly higher affinity than the
compact form126. Residues that control these conformational transitions have been
shown to be under positive selection, and pathoadaptive alleles of FimH have
subsequently been identified126�128. Thus, we now understand how protein�protein
interactions and ligand binding can regulate a dynamic conformational equilibrium
in the receptor-binding domain of FimH, and this is revealing unexpected insights
into UTI pathogenesis and potentiating mannoside development. This unravelling of
the dynamics of how allostery governs CUP pilus assembly and function is providing
valuable information about macromolecular protein assembly and virulence in Gram-
negative pathogens and is spawning new ways of thinking about drug development.

Shko tek:
Outlook
UTIs are some of the most common bacterial infections, resulting in billions of
dollars in health care costs annually1. Both the numerous uropathogens, which
encode a wide range of virulence factors, and the spread of antimicrobial
resistance threaten the only effective treatment option available �
antibiotics15,17. Moreover, high rates of recurrent UTIs suggest that antibiotics
are not an effective therapy for all UTIs. Intensive studies have laid the
foundations for conducting translational research that can identify essential
mechanisms of virulence and provide evidence to guide the development of UTI
treatments and prophylactics that are optimized against uropathogens and that do
not alter the normal microflora. The identification of virulence determinants �
specifically, those that are essential for initial attachment, including adhesins,
and for the subsequent establishment of disease, including siderophores and urease
� has allowed the development of targeted therapies that effectively neutralize
pathogenic bacteria and prevent disease in animal models. By targeting the initial
steps of infection � either through chemical compounds, such as mannosides and
pilicides, or by vaccination with adhesins or siderophore receptors � these
therapies aim to prevent uropathogens from gaining a foothold in the urinary tract.

Although great strides have been made in developing new strategies that might one
day be of value in the treatment and prevention of UTIs, more work is needed.
Although the FimH vaccine is in Phase I clinical trials, many of the other
potential therapies, including mannosides, pilicides, and vaccines against
siderophores, toxins and pili, are still in the preclinical stages of development
and have been tested only in animal models. Importantly, the impact of these
strategies on the endogenous microbiota should be considered. For example, although
these antivirulence therapeutics are not expected to greatly affect the microbiota
(as Enterobacteriaceae family members make up only a small portion of the gut
flora), only the FimH vaccine has so far been demonstrated to have no effect on the
normal composition of the gut microbiota109.

Finally, substantial effort should be put into setting up future clinical trials,
which will be essential for translating these novel antivirulence therapies into
new treatments that reduce the suffering associated with UTIs.