BÀI DỊCH ISOBUTANE

Machine Translated by Google
Ủy ban Điều tra Mối nguy và An toàn Hóa chất Hoa Kỳ (CSB) là một cơ quan độc lập của Liên
bang có nhiệm vụ thúc đẩy sự thay đổi về an toàn hóa chất thông qua các cuộc điều tra độc lập
để bảo vệ con người và môi trường.
CSB là một tổ chức điều tra khoa học; nó không phải là cơ quan thực thi hoặc quản lý. Được thành lập
bởi Đạo luật không khí sạch sửa đổi năm 1990, CSB chịu trách nhiệm xác định nguyên nhân tai nạn, đưa ra
khuyến nghị an toàn, nghiên cứu các vấn đề an toàn hóa chất và đánh giá hiệu quả của các cơ quan chính
phủ khác liên quan đến an toàn hóa chất. Thông tin thêm về CSB có tại www.csb.gov.
CSB công khai các hành động và quyết định của mình thông qua các ấn phẩm điều tra, tất cả đều có thể
bao gồm các khuyến nghị về an toàn khi thích hợp. Ví dụ về các loại ấn phẩm bao gồm:
Báo cáo Điều tra của CSB: các báo cáo chính thức, chi tiết về các vụ tai nạn hóa chất nghiêm trọng và bao
gồm các phát hiện chính, nguyên nhân gốc rễ và các khuyến nghị về an toàn.
Thông báo Điều tra của CSB: tóm tắt bằng ngôn ngữ đơn giản của các Báo cáo Điều tra.
Nghiên cứu trường hợp CSB: xem xét ít vấn đề hơn so với một báo cáo điều tra đầy đủ, nghiên cứu
trường hợp trình bày thông tin điều tra từ các vụ tai nạn cụ thể và bao gồm thảo luận về các phương pháp
phòng ngừa có liên quan.
Bản tin An toàn CSB: các ấn phẩm ngắn gọn, có lợi ích chung cung cấp thông tin mới hoặc kịp thời
nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc ngăn ngừa tai nạn hóa chất.
Điều tra Nguy cơ CSB: các nghiên cứu rộng hơn về các mối nguy hóa chất đáng kể.
Video về An toàn: các sản phẩm tiếp cận cộng đồng chất lượng cao hỗ trợ sứ mệnh của cơ quan nhằm cải thiện
bảo vệ người lao động và môi trường.
Các ấn phẩm của CSB có thể được tải xuống tại www.csb.gov hoặc có được bằng cách liên hệ:
Ủy ban Điều tra Mối nguy và An toàn Hóa chất Hoa Kỳ

Văn phòng Quốc hội, Công và Hội đồng
1750 Pennsylvania Ave NW, Suite 910
Washington, DC 20006
(202) 261-7600
Không một phần nào trong kết luận, phát hiện hoặc khuyến nghị của CSB liên quan đến bất kỳ tai nạn hóa chất nào có thể
được thừa nhận làm bằng chứng hoặc được sử dụng trong bất kỳ hành động hoặc yêu cầu bồi thường thiệt hại nào. Xem 42
USC § 7412 (r) (6) (G).
2
CSB • Bản tin an toàn • ExxonMobil • Baton Rouge, Louisiana
Mục lục
1. Giới thiệu................................................. ................................................... ........................................4
CHƯƠNG 1
2. Mô tả sự cố .............................................. ................................................... .............................. 5
3. Phân tích sự cố .............................................. ................................................... .................................. 9
3.1. Độ tin cậy của hộp số van cắm .............................................. ................................................... ..10
3.2. Thiết kế thiết bị và phân tích các yếu tố con người ............................................ ............................ 10
3.2.1. Thiết kế van cắm ... ................................................... ............. 10
3.2.2. Thực tiễn tốt về thiết kế thiết bị .............................................. ......................................... 13

CHƯƠNG 2
3.2.3. Yếu tố con người ... ................................................... .................. 18
3.3. Thủ tục thành văn ... ................................................... .................... 19
3.4. Tập huấn................................................. ................................................... .................................... 21
3.5. Văn hóa tổ chức ... ................................................... .............. 23
4. Bài học kinh nghiệm chính .............................................. ................................................... ........................................ 24
CHƯƠNG 3
5. Hướng dẫn An toàn .............................................. ................................................... .................................. 25
6. Hành động sau sự cố của ExxonMobil ........................................... ................................................... ........ 26
7. Phân tích nguyên nhân .............................................. ................................................... ................................... 27

KẾT LUẬN
số 8. Người giới thiệu................................................. ................................................... ......................................... 28
Khởi tạo
API Viện Dầu khí Hoa Kỳ
CCPS Trung tâm An toàn Quy trình Hóa chất
CSB Ban An toàn Hóa chất Hoa Kỳ
OSHA Cục quản lý sức khỏe và an toàn lao động
PHA Phân tích mối nguy trong quá trình
PSM Quản lý Quy trình An toàn
3
1. Giới thiệu
Vào ngày 22 tháng 11 năm 2016, một vụ phóng hỏa và phóng isobutane đã làm 4 công nhân trong đơn vị alkyl hóa axit
sulfuric tại Nhà máy lọc dầu ExxonMobil ở Baton Rouge, Louisiana (“nhà máy lọc dầu Baton Rouge”) bị thương nặng.
2
Trong khi tháo hộp số không hoạt động1 trên van phích cắm,nhà điều hành thực hiện hoạt động này đã xóa quan trọng
3
bu lông giữ chặt bộ phận giữ áp suất của van được gọi là nắp trên. Khi người vận hành,
4
sau đó cố gắng mở van phích cắm bằng cờ lê ống, van mở ra và giải phóng isobutan
vào thiết bị, tạo thành đám mây hơi dễ cháy. Isobutan đạt đến nguồn bắt lửa trong vòng 30 giây sau khi phóng
thích, gây ra hỏa hoạn và thiêu rụi 4 công nhân không thể thoát hơi
đám mây trước khi nó bốc cháy.
CSB đã biết rằng có những vấn đề về độ tin cậy lâu dài đối với hộp số được sử dụng để vận hành các van cắm
trong đơn vị alkyl hóa của nhà máy lọc dầu. Ngoài ra, khi người vận hành đơn vị alkyl hóa gặp phải hộp số trục
trặc trên van cắm, người vận hành đã chấp nhận tháo hộp số để mở hoặc đóng van bằng cờ lê ống. Tuy nhiên, ban
quản lý nhà máy lọc dầu Baton Rouge đã không cung cấp cho các công nhân của đơn vị alkyl hóa thực hiện hoạt
động vận hành này một quy trình bằng văn bản hoặc đào tạo về cách loại bỏ hộp số an toàn khỏi các van cắm và các
nguy cơ liên quan. Trong khi một số người vận hành cảm thấy thoải mái khi thực hiện loại công việc này, những
người khác thì không và chuyển công việc này cho nhân viên bảo trì,
5
người mà họ cảm thấy đủ tiêu chuẩn hơn để tháo hộp số.
CSB cũng biết được rằng 15 (khoảng ba phần trăm) trong số khoảng 500 van cắm có hộp số vận hành bằng tay trong đơn
vị alkyl hóa của nhà máy lọc dầu là một thiết kế cũ hơn yêu cầu gắn giá đỡ hộp số (Hình 2) vào các bộ phận van giữ
áp suất. Thiết kế này đã tạo ra khả năng tháo hộp số không chính xác, có thể gây ra hậu quả thảm khốc, như đã thấy
trong sự cố này. Thiết kế van cải tiến liên quan đến việc gắn giá đỡ hộp số mà không cần kết nối với các bộ phận
giữ áp suất của van, cho phép tháo hộp số an toàn hơn.
Bản tin an toàn sau đây nêu bật các chi tiết của sự cố và nguyên nhân của nó, cung cấp các bài học an toàn
chính và truyền đạt hướng dẫn an toàn trong ngành với mục tiêu ngăn ngừa sự cố tương tự. Các
CSB kêu gọi các công ty xem xét các bài học an toàn chính và hướng dẫn an toàn có trong tài liệu này để áp dụng tại
các cơ sở của họ và đánh giá các phương pháp quản lý an toàn theo quy trình hiện có và thiết kế thiết bị để có những
cải tiến tiềm năng.
1
Hộp giảm tốc là một thiết bị cơ khí gắn với van sử dụng các bánh răng để quay tay quay được kết nối với
hộp giảm tốc. Loại hộp số này còn được gọi là bộ điều khiển bánh răng. Xem nhà điều hành bánh răng Tekval (Tekval, 2001).
2
Xem hình ảnh động về thiết kế và hoạt động của van phích cắm (GM Engineers Pvt. Ltd, nd). Van phích cắm được sử dụng
chủ yếu để thiết lập dòng chảy khi mở hoặc cô lập dòng chảy khi đóng và một số dịch vụ điều tiết. Nó kiểm soát dòng chảy
bằng một phích cắm hình trụ hoặc hình côn có lỗ ở giữa thẳng hàng với đường dẫn dòng chảy của van để cho phép dòng chảy. Van
phích cắm thường được vận hành ở vị trí mở hoặc đóng và thường được sử dụng trong nhà máy lọc dầu Baton Rouge để cách ly thiết bị.
3
Tên bộ phận và thành phần van phích cắm Durco (Flowserve, 2014) tại trang 3. Durco, nhãn hiệu của van có liên quan đến sự
cố nằm trong một số sản phẩm của Flowserve. Xem các nhãn hiệu sản phẩm của Flowserve (Flowserve, 2017).
4
Tay quay gắn với hộp số sẽ không làm quay trục van khi hoạt động.
5
Tại nhà máy lọc dầu Baton Rouge, nhân viên bảo trì làm việc trên các van được gọi là “cơ khí”.
4
2. Mô tả sự cố
Vào chiều ngày 22 tháng 11 năm 2016, hai nhà điều hành đơn vị alkyl hóa nhà máy lọc dầu Baton Rouge đã
chuẩn bị thiết bị isobutan để bảo trì.6 Là một phần của quá trình chuẩn bị này, những người vận hành cần điều
chỉnh van để đưa một máy bơm isobutan dự phòng vào hoạt động. (Hình 1). Để chuyển máy bơm, người vận hành
cần thiết để mở van cắm đầu vào (hút) của máy bơm dự phòng. Nhà máy lọc dầu đã sử dụng một loại van được biết đến
như một van cắm một phần tư vòng quay cho nhiều ứng dụng trong đơn vị alkyl hóa, bao gồm cả van đầu vào của các máy
7
bơm isobutan này.
Hình 1. Sơ đồ đơn giản của thiết bị đơn vị alkyl hóa nơi xảy ra sự cố.
Các van phích cắm không được sử dụng thường xuyên như van này thường được vận hành bằng tay. Người vận hành quay
một tay quay được kết nối với hộp số để mở hoặc đóng van. (Hình 2). Tay quay quay bánh răng để quay
số 8
thân van vào vị trí mở hoặc đóng và một giá đỡ gắn hộp số vào thân van
sử dụng bu lông. Vào buổi chiều xảy ra sự cố, một trong những người vận hành đã cố gắng mở van phích cắm của máy bơm
dự phòng bằng cách sử dụng tay quay gắn vào van. Nhưng hộp số hoạt động không bình thường, và mặc dù tay quay quay,
van vẫn không mở.
6
Đơn vị alkyl hóa chuyển isobutan và olefin thành xăng thông qua phản ứng được xúc tác bởi axit sulfuric.
7
“Một phần tư vòng quay” đề cập đến cách vận hành của van - yêu cầu xoay thân van một góc 90 độ để di chuyển phích cắm
từ đóng sang mở và ngược lại.
Xem ảnh động hộp số có tay quay (Kỹ sư 2L, 2015).
số 8
9
Các nhà điều hành ExxonMobil mô tả tay quay là “quay tự do”, nghĩa là hộp số không hoạt động được - tay quay quay tự do
nhưng không quay đầu van phích cắm. Đôi khi, một số nút van hộp số bị hỏng và cần phải thay thế.
5
Hình 2. Hình minh họa cho thấy một van cắm đơn vị alkyl hóa với hộp số, thân van, nắp trên, giá đỡ,
và tay quay tương tự chiếc có liên quan đến vụ việc.
Một trong những người vận hành đã tháo cụm hộp số ra để anh ta vặn trụ van bằng cờ lê ống để mở van.
10
Tháo hộp số bị trục trặc khỏi van phích cắm là một thực hành được chấp nhận đối
với người vận hành đơn vị alkyl hóa.11 Để tháo hộp số, người vận hành tháo bốn bu lông thẳng đứng
kết nối khung đỡ hộp số với thân van.12 Tuy nhiên, bốn bu lông này cũng được bảo đảm an toàn nắp trên
- một bộ phận giữ áp suất - vào thân van.13 Hai bu lông nằm ngang có thể tháo hộp số ra khỏi khung đỡ
một cách an toàn vẫn ở vị trí. (Hình 3).
Sau đó, một trong những người vận hành mở van bằng cách xoay thân van bằng cờ lê ống, trong khi người kia
nhà điều hành quan sát. Với bốn bu lông được tháo ra khỏi nắp trên, các thành phần van quan trọng
không còn được giữ với nhau. Khi người vận hành xoay thân van, van cắm sẽ lỏng ra và bung ra.
Isobutan14 có áp suất thoát ra khỏi thân van, tạo thành đám mây hơi màu trắng dễ cháy.
10
Nhà máy lọc dầu Baton Rouge thay thế và không sửa chữa các hộp số không hoạt động được.
11
Trong khi một số người có thể coi đây là hoạt động bảo trì do nhà điều hành thực hiện, ExxonMobil và OSHA đều cân nhắc việc loại bỏ
hộp số để vận hành van là một hoạt động hoạt động. Bảo trì do người vận hành thực hiện xảy ra khi người vận hành được đào
tạo thích hợp thực hiện các thao tác bảo trì đơn giản, đặc biệt là những thao tác được yêu cầu thường xuyên. Xem người vận
hành đã thực hiện bảo trì (McGroarty, 2012).
12
Định hướng dọc và ngang như được sử dụng trong báo cáo này áp dụng cho van được lắp đặt song song với mặt đất. Đối với một van được lắp đặt
vuông góc với mặt đất, các mô tả định hướng này nên được đảo ngược.
13
Xem thông tin về van cắm FLOWSERVE (Flowserve, 2014) tại trang 3.
14
Áp suất cung cấp isobutan cho van là khoảng 20 pound-per-inch-mét vuông (psig) và nhiệt độ của nó là
khoảng 45 độ F.
6
Hình 3. Tháo hộp số. Cột bên trái minh họa cách người vận hành tháo van phích cắm hộp số vào ngày xảy ra sự
cố. Nó cho thấy các nhà khai thác đã loại bỏ toàn bộ khung hỗ trợ. Theo thiết kế, việc tháo hộp số không yêu
cầu phải tháo bốn bu lông thẳng đứng giữ chặt nắp trên cùng của bộ giữ áp suất. Cột bên phải minh họa cách
tháo rời hộp số van phích cắm. Có thể ngắt hộp số và tay quay khỏi giá đỡ bằng cách tháo hai bu lông nằm ngang
ở mặt bên của giá đỡ.
7
Sau khi thả, những người điều hành đã hét lên với những người khác trong khu vực, bao gồm cả những công nhân làm việc trên
giàn giáo ở trên, cảnh báo họ về mối nguy hiểm trước mắt và ra lệnh cho họ sơ tán. Một trong những người điều hành đã
thông báo cho người điều hành tàu về trường hợp khẩn cấp bằng radio và yêu cầu anh ta tắt thiết bị.
ExxonMobil ước tính rằng 2.000 pound isobutane được giải phóng vào bầu khí quyển. Dựa trên video giám sát, một
máy hàn được cung cấp năng lượng nằm cách đó khoảng 70 feet có khả năng đốt cháy đám mây hơi. (Hình 4 và Hình 5). Vụ hỏa
hoạn dẫn đến làm một nhân viên ExxonMobil và ba nhà thầu làm việc ở khu vực lân cận nơi giải phóng bị thương nặng.
15
Những người ứng cứu khẩn cấp đã cô lập việc phát hành và
Đã dập tắt ngọn lửa khoảng 25 phút sau khi bắt lửa ban đầu.
Hình 4. Máy hàn có khả năng là nguồn bắt lửa của đám mây hơi isobutan.
15
Cả 4 công nhân đều bị bỏng độ 3. Mỗi công nhân đều mặc đồ bảo hộ cá nhân cần thiết cho nhà máy lọc dầu
thiết bị bao gồm quần áo chống cháy. Xem (Bulwark FR, 2015).
số 8

Hình 5. Chuỗi sự kiện. Các video clip về an ninh của nhà máy lọc dầu Baton Rouge cho thấy sự giải phóng
isobutane và vụ cháy sau đó. Chuỗi này không hiển thị thời gian 0 - dấu hiệu đầu tiên của đám mây hơi isobutan.
3. Phân tích sự cố
Một số khiếm khuyết trong hệ thống quản lý an toàn của nhà máy lọc dầu Baton Rouge đã dẫn đến việc tháo hộp số
van phích cắm và vô tình tháo rời nắp trên giữ áp suất của nó, dẫn đến giải phóng isobutan và cháy. Những
thiếu sót này bao gồm:
• Không xác định và xử lý được thiết kế van phích cắm kiểu cũ hơn và độ tin cậy của hộp số
vấn đề;
• Thiếu đánh giá về yếu tố con người16 để xác định thiết kế của van phích cắm kiểu cũ hơn và
các vấn đề về độ tin cậy cũng như các nguy cơ tiềm ẩn liên quan đến việc vận hành và bảo trì
các van này;
• Không có quy trình bằng văn bản nêu chi tiết các bước cần thiết để tháo các kiểu hộp số khác nhau
từ nút van để mở hoặc đóng van bằng tay một cách an toàn;
• Không đào tạo công nhân cách tháo lắp an toàn các kiểu hộp số van phích cắm khác nhau
trong thiết bị alkyl hóa và các nguy cơ liên quan đến loại công việc này; và
• Văn hóa tổ chức chấp nhận người vận hành tháo hộp số van phích cắm bị trục trặc mặc dù thiếu
quy trình chi tiết và đào tạo để tháo lắp an toàn.
16
Trong Tập 3 của báo cáo điều tra Macondo, CSB đã giải thích các yếu tố con người là một kỷ luật liên quan đến việc
tìm hiểu các tương tác giữa con người và các yếu tố khác của hệ thống phức tạp. Yếu tố con người áp dụng kiến thức và nguyên tắc
khoa học cũng như bài học kinh nghiệm từ các sự cố trước đây và kinh nghiệm vận hành để tối ưu hóa sức khỏe con người, hiệu
suất tổng thể và độ tin cậy của hệ thống. Kỷ luật góp phần thiết kế và đánh giá các tổ chức, nhiệm vụ, công việc và thiết bị,
môi trường, sản phẩm và hệ thống. Xem Báo cáo Điều tra Macondo: Tập 3 (USCSB, 2016) tại trang 23.
9
3.1. Độ tin cậy của hộp số van cắm
Các van cắm, chẳng hạn như những van được sử dụng trong đơn vị alkyl hóa của nhà máy lọc dầu Baton Rouge, có thể khó vận
hành và hồ sơ của nhà máy lọc dầu cho thấy cụm tay quay và hộp số là “để thuận tiện cho việc vận hành van”. Ngay cả trong
các ứng dụng áp suất thấp, mô-men xoắn hoạt động của van cắm là cao.17 Trên thực tế, một số nhà điều hành nhà máy lọc dầu
Baton Rouge đã nói với CSB rằng trước đây họ đã gặp rất nhiều khó khăn khi cố gắng vận hành hộp số trong bộ phận alkyl hóa
của nhà máy lọc dầu, chẳng hạn như hộp số tự do. quay hoặc bị kẹt tay quay. Một công nhân đã mô tả việc hộp số quay tay quay
tự do là một vấn đề "kinh niên".
Khi thảo luận về các vấn đề độ tin cậy với hộp số van cắm, một nhà điều hành đơn vị alkyl hóa giải thích:
Vì vậy, đôi khi bạn gặp vấn đề với hộp số. Bạn sẽ xoay nó và nó sẽ không di chuyển. Đôi
... đó
khi các chốt cắt nhỏ mà bánh xe gắn với bánh lái, chúng sẽ bị gãy, chúng sẽ là
bị bàn
cắt.tay
Và
bạn có thể thay thế các chân đó. Chúng tôi đã có chúng ... chúng tôi đã có chúng chỉ
quay miễn phí.
Giống như bánh răng hoặc thứ gì đó bị vỡ bên trong chúng và chúng quay tự do.
Một nhà điều hành khác giải thích rằng bản thân van phích cắm hoạt động tốt, nhưng hộp số có vấn đề về độ tin cậy.
Người vận hành cho biết, “Bản thân van thường hoạt động tốt. Nó giữ. Đó là một kiểu van tốt khi phải làm việc phía sau,
nhưng… bạn sẽ gặp vấn đề với bộ điều khiển bánh răng và / hoặc tay quay. ” Người vận hành đã mô tả các bánh răng bị đứt
hoặc gãy là các vấn đề về độ tin cậy điển hình đối với hộp số van cắm. Khi mô tả tần suất của các vấn đề về độ tin cậy của
hộp số, người vận hành cho biết rằng những vấn đề này xảy ra thường xuyên đến mức công nhân không ngạc nhiên khi hộp số có
van cắm không hoạt động.
3.2. Thiết kế Thiết bị và Phân tích Yếu tố Con người
3.2.1. Thiết kế van cắm
Giá đỡ hộp số (xem ví dụ trong Hình 2) trên 15 van cắm nằm trong bộ phận alkyl hóa của nhà máy lọc dầu Baton Rouge
được gắn bằng cách sử dụng bốn bu lông thẳng đứng giống nhau để giữ chặt nắp trên cùng của bộ giữ áp vào thân van.
Tuy nhiên, hộp số này (một thiết kế hơn 30 năm tuổi) có thể được tháo ra bằng cách tháo hai bu lông nằm ngang mà
không làm ảnh hưởng đến các bu lông quan trọng của nắp trên.
Theo Tiêu chuẩn 599 của Viện Dầu khí Hoa Kỳ (API), Van cắm kim loại - Mặt bích, ren và kết thúc hàn,
Các van được cung cấp với khả năng lắp bộ truyền động hoặc bộ điều khiển bánh răng phải
có khả năng làm việc này mà không cần tháo bất kỳ bộ phận nào [giữ áp suất] (ví dụ: bu
lông thân, bu lông nắp ca-pô, bu lông mặt bích, bu lông đệm đóng gói, đai ốc giữ áp
suất, v.v.). 18
17
Công nghệ Van và Bộ truyền động (Ulanski, 1991) tại trang 148.
18
Tiêu chuẩn API 599 - Van cắm kim loại - Mặt bích, ren và đầu hàn, (Viện Dầu khí Hoa Kỳ (API), 2013)
tại Mục 5.7.8.
10
Hộp số liên quan đến sự cố phù hợp với tiêu chuẩn này vì nó có thể được tháo ra mà không cần loại bỏ bất kỳ bộ
phận giữ áp suất nào. Người vận hành có thể đã tháo hai bu lông ngang kết nối khung đỡ trực tiếp với hộp số,
thay vì bốn bu lông dọc để cố định khung đỡ vào nắp trên cùng của bộ giữ áp suất (như thể hiện ở bên phải của
Hình 3 và trong Hình 6).
Nhưng người vận hành đã không tháo hai chốt ngang này ra; thay vào đó, anh ta tháo bốn bu lông thẳng đứng,
mà anh ta tin rằng đó là những bu lông chính xác để tháo.
Hình 6. Giá đỡ hộp số cho van tham gia sự cố. Có thể tháo hai bu lông ngang (mũi tên màu vàng) để tháo
hộp số ra khỏi khung đỡ và van mà không làm ảnh hưởng đến bu lông ở nắp trên. Bằng cách tháo hộp số theo
cách này, các thành phần van giữ áp suất không bị xáo trộn.
CSB biết được rằng nhà sản xuất van phích cắm (Durco) đã cập nhật thiết kế van phích cắm vào năm 1984 để giá
đỡ hộp số có thể được gắn vào van bằng cách sử dụng các kết nối bu lông khác với các kết nối giữ chặt nắp trên
cùng của bộ giữ áp vào thân van. Khoảng 97 phần trăm van phích cắm nằm trong đơn vị alkyl hóa của nhà máy lọc
dầu Baton Rouge là thiết kế van phích cắm Durco gần đây hơn, giúp gắn chặt cụm hộp số vào mặt bích của thân van.
(Hình 7 và Hình 8). Với thiết kế cải tiến này, khung đỡ hộp số không có khả năng kết nối với nắp trên của bộ giữ
áp suất, điều này có thể giúp ngăn ngừa các sự cố trong tương lai.
11
Hình 7. Thiết kế van phích cắm được cải tiến bao gồm thêm bốn lỗ giá đỡ hộp số tách biệt với nắp trên của bộ giữ áp (nằm trên mặt
bích của thân van) như được thấy ở các mũi tên màu vàng. Ảnh bên phải cho thấy một giá đỡ hộp số gắn với mặt bích của thân van
cho một van không liên quan đến sự cố. Bức ảnh bên trái cho thấy một van cắm khác trong bộ alkyl hóa với hộp số của nó đã được
tháo ra.
Hình 8. Hai trong số một số thiết kế của giá đỡ hộp số (vòng tròn màu vàng) được sử dụng tại nhà máy lọc dầu Baton Rouge.
Các giá đỡ cụ thể này gắn vào mặt bích của thân van - chúng không nằm trong số khoảng ba phần trăm van trong bộ alkyl hóa gắn
giá đỡ hộp số bằng cách sử dụng cùng bốn bu lông thẳng đứng để giữ chặt nắp trên cùng của bộ giữ áp suất.
Việc thực hiện hiệu quả hệ thống phân cấp kiểm soát19 là chìa khóa để giảm rủi ro và ngăn ngừa các tai nạn lớn. Hệ
thống phân cấp của các kiểm soát là một phương pháp đánh giá các biện pháp bảo vệ để cung cấp rủi ro hiệu quả
19
Hệ thống phân cấp kiểm soát là một khái niệm đề cập đến việc xếp hạng khả năng an toàn của các chiến lược khác nhau để quản lý mối
nguy từ hiệu quả cao nhất đến kém hiệu quả nhất. Ngay cả khi hành động giảm thiểu rủi ro lớn hơn, chẳng hạn như giảm thiểu hóa chất nguy hiểm,
được sử dụng, điều quan trọng vẫn là duy trì các biện pháp kiểm soát hành chính khác, cấp thấp hơn, chẳng hạn như trang bị đầy đủ thiết bị bảo
vệ cá nhân (PPE). Bằng cách này, ngay cả khi một hệ thống giảm thiểu rủi ro bị lỗi, các hệ thống khác vẫn được áp dụng để ngăn chặn hoặc giảm
thiểu hậu quả của sự cố. Các chiến lược phòng ngừa và giảm thiểu đại diện cho các biện pháp bảo vệ được thiết kế để loại bỏ, ngăn ngừa, giảm
thiểu hoặc giảm thiểu một kịch bản; chúng còn được gọi là hàng rào, lớp bảo vệ, hàng rào phòng thủ hoặc các biện pháp kiểm soát. Xem Điều tra CSB
12
20 Mặc dù thực tế là nhà máy lọc dầu Baton Rouge đáp ứng các yêu cầu của Tiêu chuẩn API 599 với thiết kế van cũ
hơn này, việc nâng cấp các van này lên thiết kế cải tiến là rất cao trong phân cấp kiểm soát và có thể sẽ ngăn
ngừa được sự cố. Thiết kế này bỏ qua một API ngạn ngữ quan trọng cung cấp trong hướng dẫn an toàn để cải thiện
hiệu suất của con người, “giúp mọi người dễ dàng làm điều đúng và khó để họ làm điều sai.” 21 Tuy nhiên, việc áp
dụng các biện pháp kiểm soát khác như quy trình bằng văn bản và đào tạo công nhân , mặc dù phân cấp kiểm soát
thấp hơn, cũng rất quan trọng để giúp ngăn ngừa các sự cố trong tương lai.
3.2.2. Thực hành tốt về thiết kế thiết bị
Là một văn bản thiết kế thiết bị quan trọng, Thiết kế mọi thứ hàng ngày của Tiến sĩ Don Norman đã được tham
khảo trong một số cuốn sách do Trung tâm An toàn Quy trình Hóa chất (CCPS) xuất bản, cung cấp cho ngành công
nghiệp hóa chất hướng dẫn an toàn quan trọng, bao gồm:
• Hướng dẫn Ngăn ngừa Lỗi do Con người trong An toàn Quy trình;
• Hướng dẫn Điều tra Sự cố Quy trình Hóa chất; và
22
• Hướng dẫn Nhà máy về Quản lý Kỹ thuật An toàn Quy trình Hóa chất.
Trong cuốn sách Thiết kế mọi thứ hàng ngày của mình, nhà khoa học nhận thức và kỹ thuật khả năng sử dụng,
Tiến sĩ Norman đã phân tích tai nạn nhà máy điện hạt nhân Three Mile Island.23 Norman mô tả cách chẩn đoán sai về
một sự cố cơ học đơn giản dẫn đến phá hủy lò phản ứng và ngừng hoạt động hạt nhân của Mỹ. Công nghiệp điện lực.24
Ông cũng mô tả cách thức đổ lỗi tập trung vào các nhà khai thác, nhưng ủy ban của ông nhận thấy thiết kế có lỗi,
nêu rõ:
Các nhà điều hành đã bị đổ lỗi cho những thất bại này: "lỗi của con người" là
phân tích ngay lập tức. Nhưng ủy ban mà tôi tham gia đã phát hiện ra rằng các
phòng điều khiển của nhà máy được thiết kế kém đến mức không thể tránh khỏi
lỗi: thiết kế là do lỗi, không phải do người vận hành. Đạo đức rất đơn giản:
chúng tôi đang thiết kế mọi thứ cho con người, vì vậy chúng tôi cần hiểu cả
công nghệ và con người.25
Trong The Design of Everyday Things, Norman đã mô tả lý do tại sao các vấn đề và kết quả không mong muốn có thể
xảy ra khi mọi người tiếp xúc với thiết bị. Ông nói rằng, “Thiết kế quan tâm đến cách mọi thứ hoạt động, cách
chúng được kiểm soát và bản chất của sự tương tác giữa con người và công nghệ.” 26 Văn bản
Báo cáo. Sự phá vỡ thảm khốc của thiết bị trao đổi nhiệt. Nhà máy lọc dầu Tesoro Anacortes (USCSB, 2014) tại các trang 34-35. Cũng xem đồ họa OSHA hiển thị
phân cấp điều khiển (USDOL).

20
Sách CCPS, Các quy trình hóa học vốn dĩ an toàn hơn - Phương pháp tiếp cận vòng đời (Trung tâm An toàn Quy trình Hóa chất (CCPS),
2009), Mục 2.1.

21
Công cụ Nhân tố Con người cho Hoạt động Hiện tại (Viện Dầu khí Hoa Kỳ (API), 2006) tại trang 1.
22
Hướng dẫn Ngăn ngừa Lỗi do Con người trong An toàn Quy trình (Trung tâm An toàn Quy trình Hóa chất (CCPS), 1994), Hướng dẫn cho
Điều tra Sự cố Quy trình Hóa chất (Trung tâm An toàn Quy trình Hóa chất, 2003), và Hướng dẫn Nhà máy về Quản lý Kỹ thuật An toàn Quy trình Hóa chất
(Trung tâm An toàn Quy trình Hóa chất (CCPS), 1995).

23
Các thiết kế của những thứ hàng ngày (Norman D., 2013) tại trang 7.
24
ID. tại trang 7.
25 Id.
26
ID. tại trang 5.
13
giải thích rằng có một số lý do dẫn đến sự thiếu sót trong tương tác giữa người và máy, bao gồm cả sự hiểu
biết chưa đầy đủ về hành vi của con người bởi các nhà thiết kế thiết bị.27
Norman cũng đặc biệt cảnh báo về các vấn đề và nguy hiểm tiềm ẩn phát sinh khi thiết kế thiết bị
không xem xét đầy đủ cách thiết bị được sử dụng: “Với những vật dụng hàng ngày, kết quả là sự thất vọng.
Với… các quy trình công nghiệp, những khó khăn dẫn đến có thể dẫn đến tai nạn, thương tích, và thậm chí tử vong. ”28
Norman cho rằng các sự cố thiết kế thiết bị (như những gì xảy ra tại nhà máy lọc dầu Baton Rouge) là
do thiết kế “tập trung [ed] vào các yêu cầu của hệ thống… chứ không phải theo yêu cầu của con người.”
29 Ông nói trong The Design of Everyday Things rằng Người ta thường quy lỗi của con người đối với các
vấn đề xuất phát từ thiết kế thiết bị kém.30
Trong cuốn sách Các yếu tố con người Phương pháp để Cải thiện Hiệu suất trong Các ngành Công
nghiệp Quy trình, CCPS khuyến khích các nhóm điều tra sự cố tránh đổ lỗi cho các cá nhân,
nhưng cố gắng hiểu được lý do cơ bản mà các hành động xảy ra, thường bắt nguồn từ thiết kế, bao
gồm:
• Thiết kế của thiết bị;
• Thiết kế của nhiệm vụ; hoặc
• Thiết kế môi trường làm việc.31
Trong cuốn tự truyện Bởi tai nạn do … Trevor Kletz cho biết: “ Sự sống ngăn cản chúng trong ngành công nghiệp,
tai nạn là do con người gây ra là đúng nhưng cũng hữu ích khi nói rằng ngã là do trọng lực. ”32 Kletz cũng mở
rộng điều này trong cuốn sách của mình, Một kỹ sư nhìn nhận về lỗi của con người, nơi ông nói:
Nói rằng tai nạn là do con người không thành công thì không quá sai nhưng không có
ích. Nó không dẫn đến hành động mang tính xây dựng. Tất cả những gì chúng ta có thể
làm là bảo ai đó cẩn thận hơn. Ngược lại, nếu chúng tôi nói rằng tai nạn có thể được
ngăn chặn bằng thiết kế tốt hơn… chúng tôi có thể thực hiện hành động có thể ngăn chặn
sự tái diễn.33
Trong Hướng dẫn thực địa để hiểu lỗi con người, Sidney Dekker đã đối mặt với ý kiến rằng lỗi của con người
là nguyên nhân gây ra tai nạn. Dekker nói:
Tôi vẫn tiếp tục viết sách về lỗi của con người, mặc dù tôi không tin rằng
“lỗi của con người” thực sự tồn tại — ngoài việc là một cấu trúc giải thích
thuận tiện nhưng gây hiểu lầm; như một sự can thiệp vào lịch sử giúp chúng ta cấu trúc
27
ID. tại trang 6.
28 Id.
29
ID. tại trang 168.
30
ID. tại trang 6.
31
Yếu tố con người Phương pháp để cải thiện hiệu suất trong các ngành công nghiệp chế biến (Trung tâm An toàn Quy trình Hóa chất (CCPS),
2007) tại trang 203.

32
Bởi tai nạn … Một sự sống ngăn cản chúng trong ngành công nghiệp (Kletz, do tai nạn… Một sự sống ngăn cản chúng trong ngành công nghiệp, 2000) tại trang
138.
33
Quan điểm của một kỹ sư về lỗi của con người (Kletz, Quan điểm của một kỹ sư về lỗi của con người, 1992) tại trang 2.
14
và có ý nghĩa về quá khứ. Ban đầu, một cấu trúc như vậy có thể làm cho cuộc sống của
chúng ta dễ dàng hơn. Nhưng nó nhanh chóng làm khó khả năng của chúng ta trong việc thực
sự hiểu các nguồn an toàn và rủi ro trong các tổ chức của chúng ta và những nơi khác.34
Gần đây hơn, trong một video thảo luận về lý do tại sao mọi thứ lại sai và xảy ra tai nạn, Dekker đã nói:
Vậy, tại sao mọi thứ lại đi sai hướng? Chúng ta đã từng tin rằng mọi thứ trở nên
sai trái là do ai đó mắc lỗi hoặc có điều gì đó hỏng hóc. Tuy nhiên, ngày nay,
chúng tôi tin rằng… mọi thứ diễn ra không ổn vì rất nhiều thứ…
bên trong tổ chức đều sai [hoặc] đã sai từ lâu.
Đây là những thứ liên quan đến:
• Các thủ tục;
• Văn hóa;
• Thiết kế của thiết bị;
• Giám sát; [và]
• Thực hành công việc.
Và tất cả những thứ này có thể kết hợp với nhau để tạo ra khả năng xảy ra tai nạn.
… Đây là một ý tưởng có sức mạnh phi thường. Nó đã chuyển trọng tâm ngược dòng -
sang hệ thống xung quanh công việc mà mọi người làm.35
Giống như Dekker, Norman tương tự thách thức định kiến rằng lỗi của con người là nguyên nhân phổ biến của các
tai nạn công nghiệp và Norman cũng nhấn mạnh thêm tầm quan trọng của thiết kế tốt để ngăn ngừa tai nạn, nói rõ:
“Hầu hết các tai nạn công nghiệp đều do lỗi của con người: ước tính nằm trong khoảng từ 75 đến 95 phần trăm. Sao mà nhiều
người bất tài như vậy? Trả lời: Họ không. Đó là một vấn đề thiết kế. "36 Norman cũng nhận xét:
Theo kinh nghiệm của tôi, lỗi của con người thường là do thiết kế kém: nó nên được
gọi là lỗi hệ thống. Con người liên tục sai lầm; nó là một phần nội tại của bản chất
chúng ta. Thiết kế hệ thống nên tính đến điều này. Đổ lỗi cho người đó có thể là một
cách thoải mái để tiếp tục, nhưng tại sao hệ thống này lại được thiết kế để chỉ một
hành động của một người có thể gây ra tai họa? 37, 38
34
Hướng dẫn thực địa để hiểu lỗi con người (Dekker, 2006), tại ix (Lời cảm ơn).
35
Giáo sư Sidney Dekker về Tại sao mọi thứ lại sai (Ranpara, 2012).
36
37
ID. tại trang 66.
38
Ngoài Kletz, Dekker và Norman, các chuyên gia khác như Erik Hollnagel cũng không thích sử dụng thuật ngữ “lỗi do con người”.
nhưng ông nhận ra rằng nó có khả năng vẫn còn trong nhiều năm tới. Hollnagel giải thích rằng việc sử dụng thuật ngữ “lỗi của con người” cung cấp
“những lời giải thích rõ ràng và đơn giản” khiến một số người thoải mái và có thể thỏa mãn tâm lý muốn tránh lo lắng.
(Lý do, 2013) tại các trang từ xi đến xiii. Ngược lại, James Reason là một trong những chuyên gia về yếu tố con người thích giữ lại thuật ngữ “lỗi”.
Lý trí khẳng định “lỗi về bản chất không phải là xấu” và gần như tất cả các hành động của con người đều chứa đựng ba yếu tố cơ bản - kế hoạch, hành
động và hậu quả. Lý trí đã sử dụng các yếu tố này để xây dựng định nghĩa lỗi và phân loại lỗi.
(Lý do, 2013) tại trang 7 và 8. Trong số các phân loại lỗi khác, Lý do mô tả lỗi dựa trên kỹ năng, lỗi dựa trên quy tắc và lỗi dựa trên kiến thức.
(Lý do, 2013) tại trang 15.
15
Để minh họa các vấn đề về thiết kế thiết bị, Norman đã sử dụng, trong số những thứ khác, các cửa thông dụng
hàng ngày.39 Norman mô tả cửa đẩy có nghĩa là để kéo mở và cửa kéo cần được đẩy
mở.40 Mặc dù cửa là thiết bị đơn giản, nhưng thiết kế của chúng thường gây nhầm lẫn cho mọi người và một ví
dụ phổ biến có khả năng gây ra sự thất vọng nhất thời mà hầu hết mọi người có thể phải trải qua trong suốt
cuộc đời của họ.41 Norman nói, “Thiết kế của một cánh cửa nên chỉ ra cách thức hoạt động Nó không cần dấu hiệu,
chắc chắn không cần thử và sai. ”42 Anh ấy mô tả một cánh cửa được xây dựng cho vẻ ngoài - một cánh cửa đầy
phong cách, hấp dẫn mà không có đường nét, trụ cột hoặc bản lề nhìn thấy được mà người bạn của anh ấy không
thể tìm ra cách mở cho đến khi quan sát cách một người quen với cánh cửa mở ra.43 Norman sử dụng ví dụ hàng
ngày này để giải thích hai đặc điểm quan trọng của thiết kế tốt - khả năng khám phá và hiểu biết.44
Khả năng khám phá: [Một người] thậm chí có thể tìm ra những hành động nào có thể thực hiện
được, ở đâu và làm thế nào để thực hiện chúng? 45
Hiểu biết: Tất cả có nghĩa là gì? [Thiết bị] được sử dụng như thế nào? 46
Tương tự như ví dụ của Tiến sĩ Norman về cánh cửa hấp dẫn, van cắm kiểu cũ hơn liên quan đến sự cố này
thiếu các đặc điểm thiết kế tốt. Giá đỡ dường như là một phần của hộp số, và người vận hành không đủ rõ ràng
rằng việc tháo hộp số không yêu cầu tháo giá đỡ.
Thiết kế của các van cắm trước năm 1984 của nhà máy lọc dầu Baton Rouge thiếu các điểm kết nối chuyên dụng
để gắn hộp số. Các nhà thiết kế van chỉ cung cấp các kết nối nắp trên và chúng được sử dụng để gắn giá đỡ
hộp số. Tuy nhiên, như thể hiện trong sự cố này, việc tháo khung đỡ có thể dẫn đến việc giải phóng một cách
không mong muốn và không kiểm soát được hóa chất nguy hiểm cao.
Để giải quyết việc tháo lắp vô tình, có vẻ như các nhà thiết kế van đã thực hiện một cách tiếp cận thiết kế
hợp lý - họ cố định khung đỡ vào nắp trên và sau đó họ cung cấp các điểm kết nối bổ sung trong khung đỡ để gắn
hộp số. Đối với các nhà thiết kế van, đây có vẻ là một thiết kế hoàn toàn có thể chấp nhận được, nhưng đối với
người vận hành cần tháo hộp số không hoạt động được để mở van, giá đỡ có thể dường như là một phần của chính
hộp số. Phức tạp bởi các vấn đề khác, chẳng hạn như một số lượng nhỏ van với thiết kế này được lắp đặt trong đơn
vị alkyl hóa và thiếu đào tạo và văn bản
39
Xem Norman Doors: Bạn Không biết Nên Đẩy hay Kéo? Đổ lỗi cho Thiết kế. (Vô hình 99%, 2016). Xem thêm Đó không phải là bạn. Tồi tệ
cửa ở khắp mọi nơi. (Posner, 2016).

40
41 ID.
42
ID. Tại trang 2. Trong một bối cảnh thiết kế khác, theo Tiến sĩ Prabhiot Singh, Giám đốc Thiết kế Hệ thống tại Viện Trái đất, “Chúng tôi dành nhiều thời gian để
thiết kế cây cầu, nhưng không đủ thời gian để nghĩ về những người đang băng qua nó.” (Parater, 2015).
Hạt giống cho sự cố ở Baton Rouge đã được gieo trong một phòng thiết kế cách đây nhiều thập kỷ trong quá trình phát triển van. Các nhà thiết kế đã không
lường trước đầy đủ nguy cơ liên quan đến việc tháo hộp số trong quá trình vận hành bởi người dùng cuối, những người sẽ làm việc trên van trong một hoạt động hóa
chất nguy hiểm cao.
43 Id.
44
Id ở trang 3.
45 ID.
46
Id.
16
quy trình hướng dẫn nhân viên chịu trách nhiệm tháo hộp số hỏng, nguy cơ xảy ra sự cố càng tăng cao.
Van cắm mới hơn được sử dụng rộng rãi hơn trong đơn vị alkyl hóa là một thiết kế tốt hơn. Việc thiết
kế lại đã giải quyết khả năng có chất hóa học giải phóng khi tháo cụm hộp số. Các nhà thiết kế van
đã cung cấp thêm bốn điểm kết nối để giữ chặt các giá đỡ hộp số và các vị trí gắn này không phải là
các bộ phận giữ áp suất. (Hình 9). Với thiết kế van mới hơn và cải tiến, nếu một công nhân tháo hoàn
toàn hộp số và (các) giá đỡ của nó, thì hóa chất sẽ không thể xảy ra.
Hình 9. Thiết kế van phích cắm sau năm 1984, cho thấy cách một loại hộp số kết nối với tất cả bốn điểm
gắn chuyên dụng trên mặt bích của van không phải là bộ phận giữ áp suất.
Vị trí của các bu lông trên thiết kế van mới hơn cũng có thể góp phần vào việc người vận hành tháo
các bu lông giữ áp suất. Trên thiết kế mới hơn, các bu lông kết nối khung đỡ với van nằm dọc, và
thường được tháo ra để tháo hộp số và tay quay. Khi mô tả cách tháo hộp số khỏi loại van cắm này,
một người điều hành đơn vị alkyl hóa giải thích, “Tôi chỉ cần kéo những chiếc bu lông [thẳng đứng]
đó ngay tại đó và toàn bộ sẽ nổ tung.” Mặc dù một nhà điều hành khác công nhận rằng có hai cách khác
nhau để tháo hộp số van phích cắm, nhưng không có phương pháp nào được ưa thích. Trong khi xem ảnh
chụp van phích cắm để giải thích cách tháo hộp số, người vận hành cho biết có thể tháo bu lông ngang
hoặc bu lông dọc.
Đối với thiết kế van cũ hơn, ít phổ biến hơn, các bu lông dọc là bu lông giữ áp suất và không nên
tháo ra; thay vào đó, nên tháo các bu lông ngang để tháo rời hộp số và tay quay một cách an toàn.
(Hình 9 và Hình 10). Có vẻ như những bu lông thẳng đứng quan trọng này phải được tháo ra để tháo van
hộp số không hoạt động được. Mặc dù các bu lông khác được phép tháo hộp số mà không cần chạm vào các
bu lông giữ áp suất quan trọng, thiết kế này có thể dẫn đến
17
hậu quả thảm khốc. CSB kết luận rằng thiết kế thiết bị kém là một yếu tố quan trọng dẫn đến sự cố này.
Hình 10. So sánh các thiết kế phụ tùng hộp số mới hơn, nằm trong số khoảng 97 phần trăm các hộp số trong bộ
alkyl hóa và hộp số liên quan đến sự cố. Quan trọng hơn, thiết kế van cải tiến kết nối khung đỡ hộp số với
các điểm kết nối chuyên dụng trên mặt bích van như trong hình minh họa bên trái.
3.2.3. Yếu tố con người
Quản lý Quy trình An toàn Sức khỏe và An toàn Nghề nghiệp (OSHA) (PSM)
Tiêu chuẩn yêu cầu các công ty thực hiện phân tích chi tiết mối nguy trong quá trình (PHA) theo 29 CFR §
1910.119 (e) (1) về các quy trình được đề cập nhằm xác định, đánh giá và kiểm soát các mối nguy liên quan đến quy
trình. Phân tích này bao gồm đánh giá các yếu tố con người.47
API đã xuất bản một công cụ yếu tố con người nhằm cải thiện cách phân tích mối nguy (bao gồm cả xác nhận lại PHA)
giải quyết các yếu tố con người.48 Phạm vi của công cụ yếu tố con người API “bao gồm các hoạt động hiện có và các
nhiệm vụ của con người, chẳng hạn như việc loại bỏ định kỳ hộp số van cắm không hoạt động được.49 API nói rằng công cụ
“được thiết kế để sử dụng mà không cần đào tạo cụ thể về yếu tố con người.” 50 Công cụ cung cấp một số câu hỏi có thể thúc
đẩy thảo luận về các vấn đề độ tin cậy với hộp số van cắm tại nhà máy lọc dầu Baton Rouge bao gồm thiếu quy trình hoặc đào
tạo để tháo hộp số. Một số câu hỏi liên quan đến yếu tố con người do API cung cấp bao gồm:
• Có thiết bị nào thường không hoạt động như thiết kế không?
• Lỗi của con người có thể gây ra sự cố hoặc tình trạng không an toàn như thế nào?
47
29 CFR § 1910.119 (e) (3) (vi).
48
Công cụ Nhân tố Con người cho Hoạt động Hiện tại (Viện Dầu khí Hoa Kỳ (API), 2006) tại trang 2.
49
ID.
50 Id.
18
• Các nhiệm vụ hàng ngày có được xác định rõ không?
• Các công việc hỗ trợ có đầy đủ không (bao gồm cả đào tạo)? 51
Trong đơn vị alkyl hóa gần đây nhất PHA, nhà máy lọc dầu Baton Rouge không ghi nhận bất kỳ sự cân nhắc nào về
yếu tố con người liên quan đến vấn đề vận hành van. Nếu phân tích các yếu tố con người của PHA thúc đẩy các công nhân
thảo luận về việc loại bỏ các hộp số này, công ty có thể đã xác định được nguy cơ tiềm ẩn của việc vô tình tháo van trong quá
trình tháo hộp số. Do đó, các van có nguy cơ tiềm ẩn này có thể được khuyến nghị thay thế hoặc sửa đổi thích hợp thông qua hành
động khắc phục PHA, do đó tránh được sự cố.
Những người vận hành nhà máy lọc dầu Baton Rouge thừa nhận với CSB rằng họ thường xuyên gặp phải tình huống tay quay không
vặn van. Chứng minh tần suất tháo hộp số, trong quá trình xem xét một bức ảnh chụp bộ phận alkyl hóa với các điều tra viên
của CSB, một trong những người vận hành đã xác định được ba van cắm khác có hộp số đều đã bị tháo. Với lịch sử của các vấn
đề với các hộp số đơn vị alkyl hóa này, nhà máy lọc dầu Baton Rouge lẽ ra phải đánh giá những khó khăn vận hành này, nhận ra
rằng thiết kế van cũ hơn này có thể dẫn đến việc tháo rời bộ phận giữ áp suất một cách không chủ ý.
các thành phần, như đã thấy, có thể gây ra hậu quả thảm khốc.
3.3. Thủ tục bằng văn bản
Là một phần của đánh giá này, nhà máy lọc dầu Baton Rouge nên kiểm tra việc thiếu quy trình bằng văn bản để loại bỏ van cắm
hộp số. Khi các công ty mong đợi người lao động thực hiện các nhiệm vụ không có quy trình dành riêng, điều đó có thể làm
tăng khả năng xảy ra sự kiện không mong muốn. CSB đã giải quyết những thiếu sót về thủ tục trong một số cuộc điều tra trước
đây. Ví dụ, CSB đã lưu ý trong cuộc điều tra về Vụ nổ và Cháy tại Nhà máy Williams Olefins vào tháng 6 năm 2013 rằng khi một
điều kiện quy trình yêu cầu hoạt động của người vận hành tại hiện trường, chẳng hạn như mở hoặc đóng van, những hành động này
có thể gây nguy hiểm cho người lao động.52 Trước khi bắt đầu như vậy các hoạt động hiện trường, hệ thống quản lý an toàn quy
trình của công ty phải đảm bảo xây dựng một quy trình và thực hiện đánh giá toàn diện mối nguy để xác định và kiểm soát các
mối nguy.53
Như cuộc điều tra của CSB đã lưu ý, các quy trình chi tiết bằng văn bản có thể giúp đảm bảo rằng các hoạt động vận hành
được an toàn và các mối nguy được kiểm soát một cách hiệu quả. Trong cuốn sách Hướng dẫn Viết Quy trình Vận hành và Bảo trì
Hiệu quả, CCPS nêu rõ:
Các thủ tục cần xác định các mối nguy do quy trình đưa ra.
Các quy trình cũng phải nêu rõ các biện pháp phòng ngừa cần thiết để ngăn ngừa việc vô
tình giải phóng hóa chất, tiếp xúc và thương tích. Thông tin an toàn quy trình là một
51
ID. tại các trang 3, 4 và 5.
52
Báo cáo điều tra của CSB: Nhà máy Williams Geismar Olefins: Sự cố vỡ và cháy của Reboiler: Geismar, Louisiana (USCSB, 2013)
tại trang 36.
53
Điều quan trọng cần lưu ý là tiêu chuẩn PSM của OSHA yêu cầu các công ty phát triển các quy trình vận hành bằng văn bản bao gồm các bước cho từng giai
đoạn vận hành, bao gồm các hoạt động bình thường (theo 29 CFR § 1910.119 (f) (1) (i) (B)) và các hoạt động tạm thời ( theo § 1910.119 (f) (1) (i) (B);
cân nhắc về an toàn và sức khỏe (theo § 1910.119 (f) (1) (iii)) chẳng hạn như các biện pháp phòng ngừa cần thiết để ngăn ngừa phơi nhiễm, bao gồm kiểm
soát kỹ thuật, kiểm soát hành chính, và thiết bị bảo vệ cá nhân (theo § 1910.119 (f) (1) (iii) (B)); và mọi nguy cơ đặc biệt hoặc duy nhất (theo §
1910.119 (f) (1) (iii) (E)). 29 CFR § 1910.119 ( f) (4) yêu cầu các công ty phát triển và thực hiện các thực hành làm việc an toàn để cung cấp cho việc
kiểm soát các mối nguy hiểm trong quá trình hoạt động bao gồm cả việc mở thiết bị quy trình hoặc đường ống.
19
nguồn lực quan trọng trong việc phát triển các thủ tục. Sử dụng thông tin này đảm
bảo rằng các mối nguy đã biết được giải quyết đúng cách.54
CSB phát hiện trong cuộc điều tra về sự cố Williams Olefins, một giám sát viên hoạt động đã tiến hành các
hoạt động khắc phục sự cố hiện trường để xác định nguyên nhân làm giảm lưu lượng nước dập tắt
thông qua một trình khởi động lại. Loại xử lý sự cố vận hành này là một thực hành được chấp nhận tại cơ sở
Geismar và có thể được thực hiện mà không cần tiến hành phân tích mối nguy hoặc xây dựng quy trình cho hoạt động.
Trong số những điều khác, điều này dẫn đến một vụ vỡ thảm khốc khiến một người điều hành và người giám sát hoạt
động thiệt mạng.
CSB đã lưu ý trong Nghiên cứu điển hình Williams rằng:
Quy trình vận hành cần đủ chi tiết để đảm bảo thực hiện hiệu quả các bước quan
trọng, bao gồm cả việc thực hiện các bước theo đúng trình tự. Các nhân viên bị
ảnh hưởng như nhân viên vận hành phải được đào tạo về các thủ tục. Ban Giám đốc
phải thiết lập các kỳ vọng để duy trì và tuân theo các quy trình chính xác.55
Cả hai sự cố đều làm sáng tỏ các bài học an toàn quan trọng, mà đỉnh điểm là sự thiếu sót trong chương trình quản lý
an toàn quy trình có thể dẫn đến các sự kiện thảm khốc.
CSB gần đây cũng đã hoàn thành một báo cáo điều tra về vụ nổ nhà máy lọc dầu ExxonMobil Torrance, California,
56 xảy ra vào ngày 18 tháng 2 năm 2015, trong Thiết bị lọc tĩnh điện của nhà máy lọc dầu, một thiết bị kiểm soát
ô nhiễm trong bộ phận cracking xúc tác chất lỏng, loại bỏ các hạt xúc tác bằng cách sử dụng các tấm tích điện tạo
ra tia lửa điện trong quá trình hoạt động bình thường. Sự cố xảy ra khi ExxonMobil đang cố gắng cô lập thiết bị để
bảo trì trong khi thiết bị đang ở chế độ hoạt động không tải; chuẩn bị cho hoạt động bảo dưỡng gây ra sự sai lệch
áp suất cho phép các hydrocacbon chảy ngược trong quá trình và bốc cháy trong thiết bị kết tủa.
CSB nhận thấy rằng việc thiếu các thủ tục đã góp phần gây ra sự cố. Công ty đã không phát triển một quy trình cung
cấp hướng dẫn cho người vận hành về cách vận hành thiết bị một cách an toàn đối với các phương thức hoạt động có
thể thấy trước. Việc thiếu quy trình có nghĩa là không có hướng dẫn về điều gì tạo thành điều kiện không an toàn
và người vận hành không có hướng dẫn về cách xử lý các sai lệch trong quy trình. Kết quả là, những người vận hành
đã không nhận thức được rằng quy trình đang ở trong tình trạng không an toàn và đưa ra các quyết định cuối cùng dẫn
đến sự cố cháy nổ.
Như đã chứng minh bằng những sự cố này, có thể nguy hiểm nếu tiến hành các hoạt động tại hiện trường mà không
thiết lập các thủ tục trước. Do đó, nhà máy lọc dầu Baton Rouge lẽ ra phải xây dựng các quy trình bằng văn bản
nêu chi tiết các bước thích hợp để tháo các loại hộp số van phích cắm khác nhau một cách an toàn.
54
Hướng dẫn Viết Quy trình Vận hành và Bảo trì Hiệu quả (Trung tâm An toàn Quy trình Hóa chất (CCPS), 1996)
ở trang 18.
55
Báo cáo điều tra của CSB: Nhà máy Williams Geismar Olefins: Sự cố vỡ và cháy của Reboiler: Geismar, Louisiana (USCSB, 2013).
56
PBF mua lại nhà máy lọc dầu Torrance từ ExxonMobil vào ngày 1 tháng 7 năm 2016 và Torrance Refining Company LLC (TORC), một
công ty con thuộc sở hữu của PBF, hiện đang vận hành nhà máy lọc dầu. Xem Bản tin PBF (PBF Energy, 2016).
20
3.4. Tập huấn
OSHA yêu cầu theo 29 CFR § 1910.119 (g) (1) (i) rằng mỗi nhân viên tham gia vận hành một quy trình phải được đào tạo về
tổng quan về quy trình và các quy trình vận hành. Việc đào tạo cần bao gồm việc nhấn mạnh vào các mối nguy hiểm cụ thể về
an toàn và sức khỏe, các hoạt động khẩn cấp bao gồm cả việc tắt máy, và các phương pháp làm việc an toàn áp dụng cho các
nhiệm vụ công việc của nhân viên.57
Ngoài ra, một thỏa thuận giữa ExxonMobil và công đoàn United Steelworkers quy định rằng, như một phần nhiệm vụ và trách
nhiệm của họ, người vận hành sẽ thực hiện các nhiệm vụ cơ khí trên thiết bị vận hành được giao của họ. Thỏa thuận cung cấp
cam kết đào tạo những công nhân này, nêu rõ, "Khi có nhu cầu, [người vận hành] sẽ được đào tạo cơ khí tại chỗ bao gồm cả hướng
dẫn trên lớp."
Nhà máy lọc dầu Baton Rouge đã cung cấp cho CSB rất nhiều hồ sơ đào tạo mà công ty khẳng định rằng họ đã cung cấp cho các
nhà điều hành của mình. Tuy nhiên, không có tài liệu nào đề cập đến cách tháo hộp số không hoạt động khỏi van phích cắm.
CSB cũng đã tiến hành nhiều cuộc phỏng vấn công nhân, một phần, để hiểu được hiệu quả của chương trình đào tạo của nhà máy
lọc dầu Baton Rouge.
Trong tài liệu về van phích cắm của mình, Flowserve cảnh báo người dùng không được tháo các bu lông trên nắp giữ áp
suất, nêu rõ:
CẢNH BÁO: Không nới lỏng hoặc tháo các chốt trên [bu lông]… khi tháo [] [hộp số] hoặc
phụ kiện. Tháo bộ điều khiển [hộp số] bằng cách tháo nó ra khỏi giá đỡ.58
Tuy nhiên, cảnh báo này đã không được thông báo cho các công nhân nhà máy lọc dầu Baton Rouge. Ngoài ra, tài liệu đào
tạo vận hành nhà máy lọc dầu Baton Rouge thiếu thông tin về hậu quả tiềm ẩn của việc cố gắng loại bỏ một hộp số van cắm
không hoạt động được.59
Một khóa đào tạo vận hành nhà máy lọc dầu có tên “Kiến thức cơ bản về van thủ công” bao gồm hơn 150 trang trình bày và xem
xét chín loại van điều khiển khác nhau, bao gồm cả van cắm. Một slide mô tả nắp trên (nắp ca-pô) như một ranh giới áp suất
và xác định các bu lông của nó là bộ phận giữ áp suất (Hình 11).
57
Xem thêm OSHA Publication 2254: Training Request in OSHA Standard (USDOL, 2015) tại trang 13.
58
Thông tin về van cắm FLOWSERVE (Flowserve, 2014) tại trang 4.
59
ID. Theo Flowserve Corporation, các van phải được xả bớt chất lỏng và áp suất trong quá trình trước khi tháo rời. Đây là một
khuyến cáo biện pháp phòng ngừa. Lực tác dụng lên đầu van, cùng với việc tháo các bu lông giữ áp suất, cho phép
isobutan trong dòng giải phóng vào khí quyển. Người vận hành được đào tạo thích hợp thực hiện hoạt động này cần biết
rằng van cần được cách ly, làm trống và giảm áp trước khi mở.
21
Hình 11. Trang trình bày từ khóa đào tạo Kiến thức cơ bản về van thủ công của ExxonMobil . Dấu gạch đầu dòng thứ
ba trong slide này, là slide 24 trên 153, chỉ ra rằng các bu lông kết nối nắp ca-pô với thân xe là bộ phận giữ áp suất.
Mặc dù tái diễn các vấn đề về độ tin cậy của hộp số van phích cắm, các nhà khai thác vẫn nhất quán tuyên bố rằng họ chưa nhận được
đào tạo chính thức về cách tháo hộp số khỏi van cắm. Do đó, câu trả lời của người vận hành về cách họ
giải quyết hộp số van cắm không hoạt động được là không nhất quán. Một số người vận hành nói rằng đã
từng có tiền sử tháo hộp số để mở hoặc đóng van bằng tay bằng cờ lê ống và họ đã từng làm như vậy trước
đây mà không có hậu quả bất lợi nào. Các nhà khai thác khác, có kinh nghiệm hơn cho biết rằng họ sẽ không
cố gắng tự khắc phục sự cố và thay vào đó sẽ thông báo cho nhân viên bảo trì để sửa chữa vấn đề, tùy
thuộc vào mức độ khẩn cấp, có thể xảy ra ngay lập tức hoặc có thể bị trì hoãn trong vài ngày. Ngoài ra,
mặc dù công nhân bảo trì nhà máy lọc dầu Baton Rouge nói chung có thể có nhiều kinh nghiệm hơn với các
hộp số, nhưng CSB không xác định được bất kỳ bằng chứng nào (bao gồm các cuộc phỏng vấn và xem xét tài
liệu) cho thấy các nhân viên bảo trì đã có quy trình hoặc được đào tạo về cách tháo các hộp số van phích
cắm này một cách an toàn. .
Mặc dù hộp số có thể đã được tháo rời mà không cần tháo bốn bu lông thẳng đứng giữ chặt nắp trên của
bộ giữ áp vào thân van, nhưng tất cả các công nhân đều không rõ rằng có một cách thay thế để thực
hiện việc tháo rời. Như trong Hình 6, hộp số có thể được tháo ra bằng cách vặn hai bu lông nằm ngang
giữa hộp số và khung đỡ. Tuy nhiên, vào ngày xảy ra sự cố, người vận hành đã không xác định được nguy cơ
khi tháo bốn bu lông thẳng đứng kết nối giá đỡ trực tiếp với nắp trên của van phích cắm giữ áp suất. Ngoài
ra, đối với phần lớn các van cắm của đơn vị alkyl hóa, việc tháo các bu lông giá đỡ hộp số nào không quan
trọng vì không có bu lông nào được kết nối với các bộ phận giữ áp suất. Hơn nữa, đồng nghiệp của người
vận hành đã quan sát việc tháo hộp số và không xác định được mối nguy hiểm khi tháo bu lông.
Mặc dù thực tế là có lịch sử người vận hành thực hiện loại hoạt động này, dường như người ta thiếu nhận
thức về nguy cơ, vì người vận hành đã tháo rời nhiều van hơn mức cần thiết để loại bỏ hộp số không hoạt
động được. CSB kết luận sau khi phỏng vấn các nhà khai thác và xem xét tài liệu đào tạo rằng
22
ExxonMobil đã không chuẩn bị đầy đủ cho các nhà điều hành đơn vị alkyl hóa tại nhà máy lọc dầu để tháo hộp số
gắn vào nắp trên của van phích cắm một cách an toàn.
3.5. Văn hóa tổ chức
Văn hóa tổ chức tại nhà máy lọc dầu Baton Rouge đã chấp nhận việc các nhà điều hành loại bỏ các hộp số van cắm bị
trục trặc trong đơn vị alkyl hóa mặc dù thiếu các quy trình chi tiết và đào tạo. ExxonMobil
thậm chí thừa nhận rằng nó đã được “chấp nhận thực hành” tại đơn vị alkyl hóa của nhà máy lọc dầu để các nhà điều
hành loại bỏ các hộp số trục trặc khỏi các van cắm và xoay thân van thủ công bằng cờ lê ống. Người vận hành làm việc
trên van tại thời điểm xảy ra sự cố nói với CSB rằng họ đã tiến hành công việc tương tự trong quá khứ mà không có hậu
quả bất lợi và mô tả loại công việc này như một "thói quen đã học được" khi quan sát những người vận hành có kinh
nghiệm hơn tháo hộp số khỏi van phích cắm. khi họ gặp sự cố hộp số tương tự.
Các vấn đề văn hóa được xác định trong báo cáo này dẫn đến sự cố ngày 22 tháng 11 năm 2016 bao gồm:
• Các vấn đề lâu dài về độ tin cậy của hộp số chưa bao giờ được điều tra hoặc sửa chữa;
• Người vận hành đôi khi gặp phải trường hợp hộp số không hoạt động được trên các van cắm của đơn vị alkyl
hóa và tháo hộp số để mở hoặc đóng van mặc dù thiếu các quy trình chi tiết bằng văn bản và đào tạo để
thực hiện hoạt động này một cách an toàn; và
• Việc phân tích các yếu tố con người của nhà máy lọc dầu đã không xác định và kiểm soát được mối nguy này trước khi
sự cố.
CSB cũng đề cập đến vấn đề văn hóa tổ chức trong cuộc điều tra về vụ nổ ở bộ phận cracking xúc tác chất lỏng tại
nhà máy lọc dầu ExxonMobil Torrance. Do tần suất xảy ra các sự cố an toàn quy trình tại nhà máy lọc dầu Torrance,
CSB khuyến khích ban quản lý nhà máy lọc dầu xem xét việc thực hiện chương trình cải tiến liên tục an toàn quy
trình tại nhà máy lọc dầu Torrance để giúp ngăn ngừa các sự cố an toàn quy trình. Sự cố nhà máy lọc dầu Baton Rouge
có thể cho thấy nhu cầu tương tự nhằm tăng cường trọng tâm về an toàn quy trình trong văn hóa tổ chức của nhà máy lọc
dầu đó.
23
4. Bài học chính
CSB cung cấp các bài học chính sau đây cho các công ty có cơ sở sản xuất hóa chất, bao gồm cả các nhà máy lọc dầu:
1. Đánh giá các yếu tố con người liên quan đến những khó khăn trong vận hành tồn tại trong máy móc và thiết bị
khác của bạn, đặc biệt khi thiết bị là một phần của quy trình được đề cập trong tiêu chuẩn PSM. Áp dụng hệ
thống phân cấp kiểm soát để giảm thiểu các mối nguy đã xác định. Trong trường hợp này, nhà máy lọc dầu Baton
Rouge lẽ ra phải đánh giá thực tế là khoảng ba phần trăm các van phích cắm trong đơn vị alkyl hóa sử dụng thiết
kế phụ kiện hộp số có thể dẫn đến việc sơ suất
tháo rời các bộ phận giữ áp suất. Sau khi được xác định, nhà máy lọc dầu nên áp dụng hệ thống phân cấp kiểm
soát để thiết lập một chiến lược giảm thiểu cho các van cắm dễ bị ảnh hưởng.
2. Thiết lập các quy trình chi tiết và chính xác cho người lao động thực hiện công việc tiềm ẩn nguy hiểm, bao
gồm các nhiệm vụ công việc như tháo hộp số không hoạt động được. Trong trường hợp này, hãy thiết lập các thủ tục
cụ thể để loại bỏ các hộp số bị trục trặc từ các van cắm. Nó đặc biệt quan trọng khi tồn tại các loại thiết bị
hoặc cấu hình khác nhau có thể gây nhầm lẫn.
3. Cung cấp đào tạo để đảm bảo người lao động có thể thực hiện tất cả các nhiệm vụ công việc dự kiến một cách an toàn. Đào tạo này
nên tập trung vào các quy trình và thiết bị để nâng cao nhận thức về mối nguy và giúp ngăn ngừa tai nạn hóa chất.
24
5. Hướng dẫn An toàn
Dựa trên những phát hiện của cuộc điều tra này, CSB cung cấp hướng dẫn sau đây cho các công ty có cơ sở sản xuất
hóa chất, bao gồm cả các nhà máy lọc dầu, sử dụng van cắm hoạt động bằng bánh răng bằng tay.
Những công ty như vậy nên:
• Khảo sát van để xác định van phích cắm hoạt động bằng bánh răng có gắn giá đỡ hộp số
đến các bộ phận giữ áp suất (“van nhạy cảm”);
• Thực hiện phân tích mối nguy và đánh giá rủi ro trên các van nhạy cảm bằng cách sử dụng hệ thống kiểm
soát phân cấp để thiết lập chiến lược giảm thiểu;
• Xem xét nâng cấp lên thiết kế van cắm mới hơn và gắn giá đỡ hộp số vào mặt bích của van (xem Hình 9)
hoặc giải quyết mối nguy tiềm ẩn;
• Đối với các van nhạy cảm được xác định để nâng cấp trong tương lai, hãy phát triển một kế hoạch giảm thiểu nguy cơ tạm
thời để kiểm soát các mối nguy và bảo vệ người lao động;
• Cung cấp các thủ tục và đào tạo bằng văn bản để đảm bảo công nhân có thể tháo hộp số một cách an toàn
từ van phích cắm; và
• Xem xét mở rộng hướng dẫn này ra ngoài các bộ điều khiển bánh răng bằng tay để đánh giá các thiết bị
khác như động cơ hoặc bộ truyền động có thể gắn vào các bộ phận van giữ áp suất.
25
6. Hành động sau sự cố của ExxonMobil
Sau sự cố, ExxonMobil đã thông báo cho CSB rằng họ đã thực hiện những thay đổi sau đây liên quan đến các van
cắm nhạy cảm của nó trong đơn vị alkyl hóa của nhà máy lọc dầu Baton Rouge:
• Nhân viên của nhà máy lọc dầu đã khảo sát bộ phận alkyl hóa để xác định các van có phích cắm nhạy cảm.
Cuộc khảo sát đã xác định được 15 van phích cắm trong bộ alkyl hóa có giá đỡ hộp số gắn với các bộ
phận giữ áp suất.
• Để giải quyết mối nguy tiềm ẩn, nhân viên nhà máy lọc dầu đã thiết lập một chiến lược giảm thiểu để
hoặc:
thay thế thiết kế van phích cắm cũ bằng thiết kế mới hơn; hoặc
loại bỏ giá đỡ và lắp các đòn bẩy bằng tay trên thân van để van cắm hoạt động.
Nhà máy lọc dầu Baton Rouge đã thực hiện chiến lược để giải quyết tất cả các van nhạy cảm được xác định
trong đơn vị alkyl hóa.
• Trước khi cắm các sửa đổi van, nhân viên nhà máy lọc dầu đã lắp các biển cảnh báo trên
van nhạy cảm để cảnh báo cho công nhân biết rằng bu lông đã được sử dụng để cố định giá đỡ vào các bộ
phận giữ áp suất.
• ExxonMobil đã truyền đạt thông tin về sự cố đến các trang web khác của mình và trình bày về sự cố với ngành
lọc dầu tại một hội nghị API vào tháng 5 năm 2017.
• Các nhà máy lọc dầu ExxonMobil khác được yêu cầu tiến hành khảo sát các van cắm của họ để
xác định cả hai:
van phích cắm hoạt động bằng bánh răng với giá đỡ hộp số gắn với áp suất
giữ lại các thành phần; và
các bộ phận không phải là giá đỡ người vận hành bánh răng có thể được gắn vào các bộ phận
giữ áp suất.
26
DỊCH + VẼ
7. Phân tích nhân quả
Hình 12. Phân tích nhân quả đơn giản của sự cố ngày 22 tháng 11 năm 2016 tại nhà máy lọc dầu Baton Rouge.
27
8. Tài liệu tham khảo
Kỹ sư 2L. (2015, ngày 25 tháng 2). Hộp số 2L Worm. Lấy từ youtube.com: https://
www.youtube.com/watch?v=N_rRgDdvQi0
99% Vô hình. (2016, ngày 26 tháng 2). Norman Doors: Không biết Nên Đẩy hay Kéo? Đổ lỗi cho Thiết kế.
Lấy từ 99percentinvisible.org: http://99percentinvisible.org/article/norman door-dont-know-Liệu-
push-pull-blu-design /
AIChE. (nd). Thuật ngữ An toàn Quy trình CCPS. Lấy từ aiche.org: https://
www.aiche.org/ccps/resources/glossary
Viện Dầu khí Hoa Kỳ (API). (Năm 2006). Công cụ Nhân tố Con người cho các Hoạt động Hiện tại. Đã lấy
từ http://www.techstreet.com/standards/api-human-factors-tool?product_id=1258879
Viện Dầu khí Hoa Kỳ (API). (2013). Van cắm kim loại - Mặt bích, ren và kết thúc hàn: Tiêu chuẩn API 599:
Phiên bản thứ bảy. Lấy từ http://www.api.org/publications-standards and-Statistics / Publishers-
Updates / Publishers / ~ / link.aspx? _Id = B5E898DA271F4E51A51DFC7DCEB809CE & _z = z
Viện Dầu khí Hoa Kỳ (API). (2016, tháng 6). Thủ tục xây dựng tiêu chuẩn. Đã lấy
Ngày 11 tháng 4 năm 2017, từ
api.org: http://mycommitaries.api.org/standards/Reference/API%20Procedures%20for%20Standards%20D
evelopment-2016.pdf
Viện Dầu khí Hoa Kỳ (API). (2017). Giới thiệu về API. Truy cập ngày 11 tháng 4 năm 2017, từ api.org:
http://www.api.org/about
Bulwark FR. (2015). Tập 17: Cập nhật ngành: Trang phục kháng lửa thứ cấp. Lấy ra từ
bulwark.com: https://www.bulwark.com/Content/Media/Resources/additional_industry update.pdf
Trung tâm An toàn Quy trình Hóa chất (CCPS). (1994). Hướng dẫn Ngăn ngừa Lỗi do Con người trong An toàn Quy
trình. New York: Viện Kỹ sư Hóa học Hoa Kỳ (AIChE). Lấy từ https://www.aiche.org/ccps/publications/
books/guidelines-preventing-human-error-process-safety
Trung tâm An toàn Quy trình Hóa chất (CCPS). (1995). Hướng dẫn Nhà máy về Quản lý Kỹ thuật An toàn Quy
trình Hóa chất. New York: Viện Kỹ sư Hóa học Hoa Kỳ (AIChE).
Lấy từ https://www.amazon.com/Guidelines-Technical-Management-Chemical Process / dp /
0816904995
Trung tâm An toàn Quy trình Hóa chất (CCPS). (1996). Hướng dẫn Viết Quy trình Vận hành và Bảo trì Hiệu
quả. New York, New York: Viện Kỹ sư Hóa học Hoa Kỳ.
Lấy từ http://www.wiley.com/WileyCDA/WileyTitle/productCd-0816906580.html
Trung tâm An toàn Quy trình Hóa chất (CCPS). (2007). Yếu tố con người Methtods để cải thiện
Hiệu suất trong các ngành công nghiệp chế biến. Hoboken: Viện Kỹ sư Hóa học Hoa Kỳ (AIChE). Lấy
từ https://www.aiche.org/ccps/publications/books/human-factors-methods cải thiện-hiệu suất-quy trình-
các ngành
28
Trung tâm An toàn Quy trình Hóa chất (CCPS). (2009). Các Quy trình Hóa chất An toàn hơn Vốn có: Một Phương
pháp Tiếp cận Vòng đời (Xuất bản lần thứ hai). New York, New York: John Wiley & Sons, Inc. Lấy từ
http://www.aiche.org/ccps/publications/books/inherely-safer-chemical-processes-life-cycle approach-2nd-
edition
Trung tâm An toàn Quy trình Hóa chất (CCPS). (2012). Hướng dẫn Thiết kế Kỹ thuật cho Quy trình
An toàn, (Xuất bản lần thứ hai). New York, New York: Viện Kỹ sư Hóa học Hoa Kỳ. Lấy từ
http://www.aiche.org/ccps/resources/publications/books/guidelines-engineering-design process-
safe-2nd-edition
Trung tâm An toàn Quy trình Hóa chất. (2003). Hướng dẫn Điều tra Sự cố Quy trình Hóa chất
(Lần xuất bản thứ hai). New York, New York: Viện Kỹ sư Hóa học Hoa Kỳ. Lấy từ http://
www.aiche.org/ccps/publications/books/guidelines-investicting-chemical-process events-ấn
bản lần thứ 2
Dekker, S. (2006). Hướng dẫn thực địa để hiểu lỗi của con người. Burlington, VT, Hoa Kỳ: Ashgate
Công ty xuất bản. Lấy từ https://
books.google.com.vn/books?id=c_GfDgAAQBAJ&pg=PT10&lpg=PT10&dq=sidney+dekker
+ không + không + tin + con người + lỗi + tồn tại & nguồn = bl & ots = 18pzPMQXzU & sig = Zu6IcdrvVu9MH
dS9nhRolfgpnkI & hl = vi & sa = X & ved = 0ahUKEwjx8OjalbHVAhXh7IMKHbMJAHAQ6AEINzA

C # v = onepage & q = sidney% 20dek
ExxonMobil. (2017, ngày 20 tháng 1). Sở Chất lượng Môi trường Louisiana: EDMS. Lấy từ
louisiana.gov: http://edms.deq.louisiana.gov/app/doc/querydef.aspx
Lưu lượng. (2012, tháng 10). Van cắm Lót Durco T4E: Van Lót Fluoropolymer. Lấy từ flowerve.com:
https://www.flowserve.com/sites/default/files/2016-
07 / T4E% 20brochure% 20% 28US% 20version% 29_4.pdf
Lưu lượng. (2014, tháng 5). Flowerve.com. Được truy cập ngày 11 tháng 4 năm 2017, từ Hướng dẫn Người
dùng: Cài đặt, Vận hành, Bảo trì: Van cắm G4, G4ZHF và G4R Sleeveline: https://
www.flowserve.com/sites/default/files/2016-07/dvenim0240-e. pdf
Lưu lượng. (2017). Thương hiệu Sản phẩm. Được truy cập ngày 14 tháng 4 năm 2017, từ
flowerve.com: https://www.flowserve.com/products/brands
Kỹ sư GM Pvt. Ltd. (nd). Van cắm có lót. Truy cập ngày 11 tháng 4 năm 2017, từ
youtube.com: https://www.youtube.com/watch?v=0aM_L3Hu-MQ
Kletz, T. (1992). Quan điểm của một kỹ sư về lỗi của con người (Xuất bản lần thứ hai). Rugby: Viện Hóa học
Kỹ sư IChemE.
Kletz, T. (2000). Vô tình … Một cuộc sống ngăn cản chúng trong ngành công nghiệp. Luân Đôn: Ấn phẩm PFV.
Kletz, T. (2001). Rút kinh nghiệm từ những tai nạn. New York: Routledge. Lấy ra từ
https://www.amazon.com/Learning-Accident-Trevor-Kletz/dp/075064883X
McGroarty, S. (2012, ngày 26 tháng 11). Dịch vụ nhà máy: Ý kiến thứ hai: Người vận hành đã thực hiện bảo trì.
Được truy cập ngày 11 tháng 4 năm 2017, từ Plantservices.com: http://www.plantservices.com/blogs/
second Ý kiến / operator-performance-performance /
29
Hiệp hội Phòng cháy chữa cháy Quốc gia. (2014). Hướng dẫn Điều tra Cháy & Nổ. Được truy cập ngày 11 tháng 4
năm 2017, từ nfpa.org: http://www.nfpa.org/codes-and-standards/all-codes-and-standards/list of-Code-and-

Standards? Mode = code & code = 921
Norman, D. (2013). Thiết kế của mọi thứ hàng ngày: Phiên bản sửa đổi và mở rộng. New York: Sách cơ bản: Một
thành viên của Perseus Books Group. Lấy từ http://www.jnd.org/books/design-of-everyday-things-
revised.html
Norman, DA (1998). Các thiết kế của những thứ hàng ngày. London: Báo chí MIT.
Parater, L. (2015, ngày 12 tháng 6). 10 câu trích dẫn sẽ khơi dậy tư duy thiết kế của bạn. Lấy từ unhcr.org:
http://www.unhcr.org/innovation/10-tweetable-quotes-that-will-spark-your-design-thinking/
Năng lượng PBF. (2016, ngày 1 tháng 7). PBF Energy hoàn thành việc mua lại nhà máy lọc dầu Torrance và các
tài sản hậu cần liên quan. Lấy từ pbfenergy.com: http://investors.pbfenergy.com/news/2016/07-

01-2016-113123883
Posner, J. (2016, ngày 26 tháng 2). Đó không phải là bạn. Cửa xấu ở khắp mọi nơi. Truy cập ngày 1 tháng
5 năm 2017, từ vox.com: https://www.vox.com/2016/2/26/11120236/bad-doors-human-centered-design
Ranpara, A. (2012, ngày 19 tháng 11). Giáo sư Sidney Dekker về Tại sao mọi thứ lại sai. Lấy từ youtube.com:
https://www.youtube.com/watch?v=pYlIEMNhqM4
Lý do, J. (2013). Một cuộc đời có lỗi - Từ Lấp lánh nhỏ đến Thảm họa lớn. Burlington: Nhà xuất bản Ashgate
Công ty. Lấy từ https://www.routledge.com/A-Life-in-Error-From-Little-Slips-to-Big Disasters / Reason /
p / book/9781472418418
Skousen, PL (1998). Sổ tay van. Truy cập ngày 11 tháng 4 năm 2017, từ vimaru.edu.vn:
http://opac.vimaru.edu.vn/edata/EBook/Valve%20Handbook.pdf
Tekval. (2001). Sản phẩm liên quan - Người vận hành bánh răng hướng dẫn sử dụng van. Lấy từ
tekval.com: http://www.tekval.com/products/osystem/manual.htm
Ulanski, W. (1991). Công nghệ Van & Bộ truyền động. McGraw-Hill, Hợp nhất. Lấy từ https://
www.amazon.com/Valve-Actuator-Technology-Wayne-Ulanski/dp/0070194777
USCSB. (Năm 2002). Điều tra Mối nguy: Cải thiện Quản lý Mối nguy Phản ứng: 2001-01-H. Truy cập ngày 22 tháng
1 năm 2017, từ http://www.csb.gov/assets/1/19/ReactiveHazardInves nhẹ nhàngReport.pdf
USCSB. (2005, tháng 10). Nghiên cứu điển hình: Cháy và nổ nhà máy lọc dầu: Giant Industries Arizona, Inc:
Ciniza Refinery, Jamestown, NM. Được truy cập ngày 11 tháng 4 năm 2017, từ csb.gov: http://
www.csb.gov/assets/1/19/Giant_Case_Study.pdf
USCSB. (2007, tháng 3). Báo cáo điều tra: Nổ và cháy nhà máy lọc dầu: BP, Thành phố Texas, ngày 23 tháng 3,
2005. Truy cập ngày 11 tháng 4 năm 2017, từ
csb.gov: http://www.csb.gov/assets/1/19/CSBFinalReportBP.pdf
USCSB. (2013). Williams Geismar Olefins Plant: Reboiler Rupture and Fire: Geismar, Louisiana.
Được truy cập ngày 19 tháng 2 năm 2017, từ http://www.csb.gov/assets/1/7/Williams_Case_Study_2016-
10-19.pdf
30
USCSB. (2014). Báo cáo điều tra: Thảm họa vỡ thiết bị trao đổi nhiệt (Bảy trường hợp tử vong):
Nhà máy lọc dầu Tesoro Anacortes: Anacortes, Washington: 2 tháng 4, 2010: 2010-08-I-WA. Truy cập
ngày 11 tháng 4 năm 2017, từ http://www.csb.gov/assets/1/7/Tesoro_Anacortes_2014-May-01.pdf
USCSB. (2016, ngày 17 tháng 4). Báo cáo Điều tra Tập 3: Nổ và Cháy Giàn khoan tại Giếng Macondo.
Lấy từ csb.gov: http://www.csb.gov/file.aspx?DocumentId=741
USCSB. (nd). Lệnh Ban 040: Giao thức điều tra.
USDOL. (2015). Yêu cầu đào tạo trong các tiêu chuẩn OSHA: OSHA 2254-09R 2015. Truy cập ngày 11 tháng 4 năm
2017, từ osha.gov: https://www.osha.gov/Publications/osha2254.pdf
USDOL. (nd). Hệ thống kiểm soát. Truy cập ngày 21 tháng 4 năm 2017, từ osha.gov:
https://www.osha.gov/dte/grant_materials/fy10/sh-20839-10/hierarchy_of_controls.pdf
31
Các thành viên của Ủy ban Điều tra Mối nguy và An toàn Hóa chất Hoa Kỳ:
Vanessa Allen Sutherland, JD / MBA
Chủ tọa
Manuel Ehrlich
Thành viên
Richard Engler
Thành viên
Kristen Kulinowski, Ph.D.

Thành viên
32

BÀI DỊCH ISOBUTANE

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

BÀI DỊCH ISOBUTANE

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Machine Translated by Google

Machine Translated by Google

phòng ngừa có liên quan.

bảo vệ người lao động và môi trường.

Ủy ban Điều tra Mối nguy và An toàn Hóa chất Hoa Kỳ

USC § 7412 (r) (6) (G).

1. Giới thiệu................................................. ................................................... ........................................4

3. Phân tích sự cố .............................................. ................................................... .................................. 9

3.2.1. Thiết kế van cắm ... ................................................... ............. 10

3.2.2. Thực tiễn tốt về thiết kế thiết bị .............................................. ......................................... 13

3.3. Thủ tục thành văn ... ................................................... .................... 19

3.4. Tập huấn................................................. ................................................... .................................... 21

3.5. Văn hóa tổ chức ... ................................................... .............. 23

4. Bài học kinh nghiệm chính .............................................. ................................................... ........................................ 24

6. Hành động sau sự cố của ExxonMobil ........................................... ................................................... ........ 26

7. Phân tích nguyên nhân .............................................. ................................................... ................................... 27

API Viện Dầu khí Hoa Kỳ

CCPS Trung tâm An toàn Quy trình Hóa chất

CSB Ban An toàn Hóa chất Hoa Kỳ

OSHA Cục quản lý sức khỏe và an toàn lao động

PHA Phân tích mối nguy trong quá trình

PSM Quản lý Quy trình An toàn

đám mây trước khi nó bốc cháy.

cải tiến tiềm năng.

van vẫn không mở.

CSB • Bản tin an toàn • ExxonMobil • Baton Rouge, Louisiana

các van này;

quy trình chi tiết và đào tạo để tháo lắp an toàn.

3.1. Độ tin cậy của hộp số van cắm

tự do là một vấn đề "kinh niên".

quay miễn phí.

van cắm không hoạt động.

3.2. Thiết kế Thiết bị và Phân tích Yếu tố Con người

3.2.1. Thiết kế van cắm

Hình 3 và trong Hình 6).

3.2.2. Thực hành tốt về thiết kế thiết bị

• Hướng dẫn Điều tra Sự cố Quy trình Hóa chất; và

công nghệ và con người.25

phân cấp điều khiển (USDOL).

2009), Mục 2.1.

(Trung tâm An toàn Quy trình Hóa chất (CCPS), 1995).

• Thiết kế của thiết bị;

• Thiết kế của nhiệm vụ; hoặc

• Thiết kế môi trường làm việc.31

2007) tại trang 203.

bên trong tổ chức đều sai [hoặc] đã sai từ lâu.

Đây là những thứ liên quan đến:

• Các thủ tục;

• Thiết kế của thiết bị;

• Giám sát; [và]

• Thực hành công việc.

sang hệ thống xung quanh công việc mà mọi người làm.35

được, ở đâu và làm thế nào để thực hiện chúng? 45

vị alkyl hóa và thiếu đào tạo và văn bản

cửa ở khắp mọi nơi. (Posner, 2016).

chất nguy hiểm cao.

3.2.3. Yếu tố con người

• Có thiết bị nào thường không hoạt động như thiết kế không?

• Các nhiệm vụ hàng ngày có được xác định rõ không?

động khắc phục PHA, do đó tránh được sự cố.

3.3. Thủ tục bằng văn bản

Hiệu quả, CCPS nêu rõ:

động thiệt mạng.

CSB đã lưu ý trong Nghiên cứu điển hình Williams rằng: