1.

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj

.......................................................................

Zacznik Nr 5 do Uchway Rady Gminy Jastkw Nr III/8/2010 z dn.30.12.2010.

DL-1 DEKLARACJA NA PODATEK LENY

2. Rok

.............................
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz. U. Nr 200, poz1682). Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej Termin skadania: Do dnia 15 stycznia kadego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego. Miejsce skadania: Wjt Gminy waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia lasu.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Wjt Gminy Jastkw Panieszczyzna Ul. Chmielowa 3 21-002 Jastkw

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)

dotyczy skadajcego deklaracj ni e bdcego osob fizyczn B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn
4. Rodzaj skadajcego deklaracj ( zaznaczy waciw kratk) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna nie posiadajca osobowoci prawnej 4. spka nie majca osobowoci prawnej 5. Rodzaj wasnoci ( zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. uytkownik wieczysty 4. posiadacz samoistny 6.Dane o dziace lenej 1. Numer dziaki 2. pooenie 3. nr ksigi wieczystej 4. nazwa sdu

8. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia**

9. Nazwa skrcona* /Imi ojca, imi matki**

10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**KRS

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj 14. Gmina 17. Miejscowo 12. Wojewdztwo 15. Ulica 18. Kod pocztowy 19. Poczta 13. Powiat 16. Nr domu/Nr lokalu

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

20. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) 1. deklaracja roczna

2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA

D.1 Z WYJTKIEM ZWOLNIONYCH Powierzchnia w hektarach fizycznych
1 2

Wyszczeglnienie

Stawka podatku (0,220 m3 Podatek w z gr drewna x cena (rubr. 2x rubr.3) drewna) w z gr

3 4

1. Lasy ochronne
2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych 3. Lasy pozostae (nie wymienione w wierszach 1 i 2)

4. Razem (w.1 3)
( po zaokrgleniu do penych zotych)

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchni zwolnionego lasu )

1. Zwolnienia w/g ustawy o podatku lenym:

a ) Lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat poda rok posadzenia b) Lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytkw c )Uytki ekologiczne d )Inne zwolnienia ustawowe
( poda przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

ha ha ... ha ...

................................................................. ha........................................... 2. Zwolnienia w/g Uchway Rady Gminy Jastkw ....................................................................................................................................... F. NINIEJSZA DEKLARACJA STANOWI PODSTAW DO WYSTAWIENIA TYTUU WYKONAWCZEGO (DZ.U. NR 110 Z 2002 R.) G. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO
Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 21. Imi 23. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) 22 Nazwisko 24. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

25. Uwagi organu podatkowego

26. Identyfikator przyjmujcego formularz

27. Data i podpis przyjmujcego formularz