Zacznik Nr 3 do uchway Nr III/9/2010 Rady Miejskiej w Proszowicach z dnia 29 grudnia 2010

1. Numer

Identyfikacji Podatkowej podatnika PRZED WYPENIENIEM NALEY ZAPOZNA SI Z

OBJANIENIAMI

IN-1/A

ZACZNIK NR 2. DO INFORMACJI W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOCI

3.Formularz moe by skadany tylko jako zacznik do informacji IN-1

A. DANE PODATNIKA
* dotyczy podatnika bdacego przedsibiorc

A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA 4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciwy kwadrat): 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty 6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. wspposiadacz
5.

9. inny...............................

Nazwisko i imiona Imi ojca, imi matki Numer PESEL

8.

6. 7.

Identyfikator REGON*

9.

Symbol PKD*

A.2. ADRES PODATNIKA (adres zamieszkania)

10. Kraj 13. Gmina 17. Miejscowo 11. Wojewdztwo 14. Ulica 18. Kod 12. Powiat 15. Nr

domu

16. Nr

lokalu

pocztowy

19. Poczta

B. PRZEDMIOT OPODATKOWANIA B1. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA

20.

Rodzaj przedmiotu opodatkowania ( zaznaczy waciwy kwadrat) 1. podlegajcy opodatkowaniu 2. zwolniony Podstawa prawna zwolnienia (wypeni w przypadku zaznaczenia kwadratu Nr 2 w poz. 20)
22.

Miejsce (adres) pooenia przedmiotw opodatkowania

21. 23.

Numer dziaki ksigi wieczystej lub zbioru dokumentw / Nazwa Sdu

26. Data

24. Numer 25. Data

powstania obowizku podatkowego

dokonania zmian

IN-1/A

/3

Wyszczeglnienie B.1.1. GRUNTY 1. zwizane z prowadzeniem dziaalnoci

gospodarczej, bez wzgldu na sposb zakwalifikowania w ewidencji gruntw i budynkw

Podstawa opodatkowania/zwolnienia
27. Powierzchnia

................................. m2
28. Powierzchnia

2. pod jeziorami, zajte na zbiorniki wodne

retencyjne lub elektrownie wodne

................................. ha 3. pozostae, w tym zajte na prowadzenie

odpatnej statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego
29. Powierzchnia

................................. m2

B.1.2. BUDYNKI LUB ICH CZCI 1. mieszkalne

powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci od 1.40m do 2.20m powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci powyej 2.20m RAZEM

30. ...m2 31. ...m2 32. ...m2 33. ...m2 34. ...m2 35. ...m2 36. ...m2 37. ...m2 38. ...m2 39. ...m2 40. ...m2 41. ...m2 42. ...m2 43. ...m2 44. ...m2 45. ...z

2. zwizane z prowadzeniem dziaalnoci

gospodarczej oraz budynki mieszkalne lub ich czci, zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej

powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci od 1.40m do 2.20m powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci powyej 2.20m RAZEM

3. zajte na prowadzenie dziaalnoci

gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym

powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci od 1.40m do 2.20m powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci powyej 2.20m RAZEM

4.zwizanych z prowadzeniem

dziaalnoci gospodarczej w zakresie o wysokoci od 1.40m do 2.20m udzielania wiadcze zdrowotnych, zajtych przez podmioty udzielajce tych wiadcze powierzchnia uytkowa pomieszcze
o wysokoci powyej 2.20m RAZEM

powierzchnia uytkowa pomieszcze

5. pozostae, w tym zajte na prowadzenie

odpatnej statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego .....................................................................

powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci od 1.40m do 2.20m powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci powyej 2.20m RAZEM

B.1.3. BUDOWLE budowle

warto okrelona na podstawie art.4 ust.1 pkt 3 i ust.3-7 ustawy o podatkach i opatach lokalnych

IN-1/A

/3

C. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPWACICIELI, WSPPOSIADACZY SAMOISTNYCH, WSPUYTKOWNIKW WIECZYSTYCH, WSPPOSIADACZY

46. 48.

Nazwisko i imi Adres zamieszkania Adres do korespondencji Nazwisko i imi Adres zamieszkania Adres do korespondencji

47.

Imi ojca, imi matki

49. NIP 50. PESEL

1.
51. 54. 56. 52. PKD 53. REGON 55.

Imi ojca, imi matki

57. NIP 58. PESEL

2.
59. 60. PKD 61. REGON

D. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 62. Uwagi organu podatkowego

IN-1/A

/3