Міністерство охорони здоров’я України

Харківський національний медичний університет

Кафедра інфекційних хвороб
Завідувач кафедри д.мед.н., проф. Юрко К.В.

БОТУЛІЗМ
 Ботулізм -
гостре токсико-інфекційне
захворювання, що
виникає внаслідок
споживання продуктів, які
містять токсин Clostridium
botulinum і саму
анаеробну паличку і
характеризується
ураженням центральної та
вегетативної нервової
системи.
 Види
• харчовий (виникає внаслідок потрапляння
токсину, що міститься в харчових
продуктах),
• рановий ботулізм (є результатом
контамінації рани спорами збудника);
• ботулізм немовлят (виникає у разі
потрапляння спор у кишечник дитини, які
проростають там у вегетативні форми, що
утворюють токсин).
 Етіологія
• Збудник – Clostridium botulinum
– належить до роду Clostridium.
• Рухлива паличка, яка має
джгутики та існує у двох
формах – вегетативній і
споровій
• Облігатний анаероб
• Молоді культури
забарвлюються за Грамом
позитивно, тоді як серед старих
можуть бути й грамнегативні
бактерії.
• У несприятливих (аеробних) умовах вегетативні
форми утворюють спори, які є дуже стійкими до
хімічних і фізичних факторів, високих температур.
Тільки автоклавування є надійним засобом їх
знищення (за температури 120 °С протягом 10–20 хв).
• Оптимальний ріст клостридій і токсиноутворення
відбувається за температури 25–35 °С. Вегетативні
форми мікроба гинуть за температури 80 °С протягом
30 хв, під час кип’ятіння – за 5 хв. За температури
100°С токсин руйнується через 5–15 хв.
• Відомо 8 серотипів
палички ботулізму і,
відповідно, типів
ботулотоксину: А, В,
С1, C2, D, E, F, G. На
території України
трапляються типи А, В,
Е.
 Епідеміологія
• Джерелом інфекції та резервуаром є травоїдні тварини
(велика та дрібна рогата худоба, коні, свині), рідше –
холоднокровні (риби, молюски, ракоподібні), у
кишечнику яких паличка мешкає як сапрофіт і з
фекаліями виділяється в навколишнє середовище, де
під впливом кисню повітря перетворюється на спору.
Спори можуть тривалий час знаходитися у ґрунті, мулі
дна водойм, тому ботулізм за сучасних уявлень
відносять до сапронозів.
• Для харчового ботулізму характерний фекально-
оральний механізм зараження, який реалізується
харчовим шляхом передачі.
• Факторами передачі можуть бути різні продукти, до
яких потрапила спора (тобто забруднені ґрунтом) або
вегетативна форма клостридії та в яких можливе
утворення анаеробних умов. Найчастіше це консерви
(грибні, овочеві, м’ясні) та ковбаси домашнього
виготовлення, в’ялена риба. Інфіковані консерви
через утворення газів часто здуваються (бомбаж), але
смак зараженого продукту зазвичай не змінюється.
• Ботулізм може траплятися у вигляді
поодиноких спорадичних випадків і
групових (частіше родинних) спалахів.
• Захворіти можуть не всі особи, які
споживали заражений продукт, внаслідок
того, що токсин має властивість
розташовуватися гніздно, тобто деякі порції
продукту залишаються вільними від нього.
• Рановий ботулізм є результатом
потрапляння спор збудника безпосередньо в
рану з анаеробними умовами. Він може
виникнути після травми, якщо на ранову
поверхню потрапив ґрунт, кесарського
розтину, а також у ін’єкційних наркоманів за
тих самих умов.
 Патогенез
• Вегетативні форми всіх типів збудника ботулізму в
анаеробних умовах виробляють сильний екзотоксин –
ботулотоксин – найсильніший з усіх відомих у світі
токсинів.
• Потрапляючи в організм людини, він всмоктується через
слизову оболонку проксимальних відділів ШКТ (шлунок,
тонка кишка) потрапляє у кров, розноситься по органах і
тканинах і блокує виділення медіатора ацетилхоліну у
нервових синапсах, тим самим порушуючи проведення
нервових імпульсів. Виникають парези та паралічі різних
груп м’язів, порушення вегетативної іннервації органів.
• Спори у кишечнику людини можуть проростати
у вегетативні форми, які у свою чергу –
продукувати екзотоксин, але значної ролі у
патогенезі захворювання проникнення в
організм спор і вегетативних форм не має.
• Винятком є ботулізм немовлят, при якому
саме спори у кишечнику дитини
перетворюються на вегетативні форми, що
мешкають там тривалий час, продукуючи
ботулотоксин і спричинюючи хворобу.
• При рановому ботулізмі розмноження
збудника й утворення ним токсину відбувається
безпосередньо в рані.
 БОТУЛОТОКСИН

Ядра Нервово-
Великі
Еритроцити ВНС черепних м’язові
мотонейрони СМ
нервів синапси

фермента- Порушення
активність виділення
тивних синтезу
парасимпа- ацетилхоліну
процесів ацетилхоліну
тичної
Х
частини НС;
активність
Порушення передачі и
зв’язування нервових імпульсів б
симпатичної
О2 н
НС
еритоцитами Парези, паралічі (в е
т.ч. дихальних м’язів) к
вміст
Гемодинамічні о
катехоламінів, засвоєння Порушення
порушення
гістаміну тканинами О2
л
дихання о
Циркуляторна Гістотоксична Гіпоксична
Гемічна гіпоксія гіпоксія гіпоксія гіпоксія
Змішана гіпоксія

Порушення функції внутрішніх органів та нервової системи

 Клініка
• Інкубаційний період триває від кількох
годин до кількох діб (в середньому
найчастіше 6–24 год), інколи – до 10 днів
(при рановому ботулізмі).
• Тривалість інкубаційного періоду має
зворотну залежність від дози токсину, що
потрапила до організму людини.
Коротшому інкубаційному періоду частіше
відповідає тяжчий перебіг захворювання.
• Майже у половини хворих ботулізм
починається з проявів гастроентериту:
 нудоти,

 блювання,

 болю у животі,

 послаблення випорожнень.

• Особливістю диспепсичного синдрому при

ботулізмі є незначна його вираженість і
короткочасність (симптоми зникають
протягом доби).
У частини хворих першими симптомами
можуть бути:
 запаморочення,

 сухість у роті,

 слабкість у м’язах,

 хитка хода,

 порушення зору
Характерними для ботулізму є наявність
наступних синдромів:
• офтальмоплегічного,
• бульбарного,
• міоплегічного,
• вегетативних порушень.
 Офтальмоплегічний синдром
• відчуття «туману» або «сітки» перед очима
• двоїння в очах
• неможливість читати дрібний текст
• мідріаз
• анізокорія
• птоз
• косоокість (страбізм)
• ністагм
• порушення конвергенції
• порушення акомодації,
реакції зіниць на світло
 Наявність лише проявів офтальмоплегії відповідає
легкому перебігу хвороби.
 Бульбарний синдром
• Тріада: порушення ковтання (дисфагія), фонації
(дисфонія), артикуляції (дизартрія).
• Хворі поперхують, не можуть проковтнути
тверду їжу, а згодом – і рідку. Під час спроби
проковтнути воду, остання виливається через
ніс.
• Голос стає гугнявим або сиплим, іноді –
афонічним, мова – нечіткою, змазаною.
 Наявність симптомів бульбарного синдрому
свідчить про середньотяжкий або навіть
тяжкий перебіг хвороби.
 Міоплегічний синдром
• Парези і паралічі різних груп м’язів.
• Виражена м’язова слабкість: від хиткості під час ходьби
до неможливості тримати склянку, ложку або вилку.
М’язова слабкість наростає відповідно до наростання
тяжкості хвороби.
• Найзагрозливіше - ураження дихальної мускулатури –
діафрагми та міжреберних м’язів. Виникає ГДН: часте
поверхневе дихання, відчуття нестачі повітря,
неможливість вдихнути повною груддю, ціаноз шкіри та
слизових, залучення до акту дихання допоміжної
дихальної мускулатури. У хворого з’являються тривалі
паузи між словами під час розмови.
 Вегетативні порушення
• порушення салівації (сухість у роті)
• різке ослаблення перистальтики
• тривалий закреп
• метеоризм
• порушення проходження їжі по стравоходу
(відчуття «комка» за грудиною, стороннього
тіла в горлі – «непроковтнута таблетка»)
• іноді – парадоксальна ішурія.
• Хвороба триває від 1–2 тиж. у разі легкого
перебігу, до 4–6 тиж. за тяжкого перебігу.
• Видужання від ботулізму настає дуже
повільно.
• Симптоми регресують у порядку,
зворотному до їх появи.
 Диференційна діагностика
• Певна схожість клінічної симптоматики й
анамнезу (вживання грибних консервів) у
деяких випадках викликає необхідність
проведення диференціального діагнозу з
отруєнням грибами. У разі отруєння грибами,
на відміну від ботулізму, в хворих
спостерігають сильні нудоту та біль у животі,
виражені багаторазові блювання та пронос,
рясні слино- та сльозотечу, марення та
галюцинації, судоми, порушення або втрату
свідомості, жовтяницю, ознаки ураження
нирок.
 Рановий ботулізм
• У хворих на рановий ботулізм
диспепсичний синдром відсутній, а
інкубаційний період – тривалий, часто
підвищується температура тіла.
 Ботулізм немовлят
• Клінічні прояви ботулізму
немовлят є досить
різноманітними та
неспецифічними: від повільної
втрати дитиною ваги до
бурхливого розвитку паралічу
дихальної мускулатури.
• Одним з найбільш ранніх
симптомів є порушення
смоктання.
• Припускають, що саме ботулізм
немовлят може бути однією з
причин раптової дитячої смерті.
 Ускладнення
• міокардит
• аспіраційна пневмонія
• ГДН різного ґенезу
• захворювання ротової порожнини
(стоматит, глосит, гінгівіт)
• паротит
 Діагностика
• Бактеріологічне дослідження
випорожнень, блювотних мас, промивних
вод шлунка для виявлення збудника.
Використовують анаеробні середовища
(Кітта–Тароцці, бульйон Хоттінгера).
Біологічна проба – реакція нейтралізації токсину на білих
мишах для виявлення ботулінічного токсину.
• Для цього кров з вени забирають у кількості 10 мл до
введення специфічної сироватки та відправляють до
спеціалізованої лабораторії, де проводять пробу.
• 1-й групі мишей вводять тільки сироватку хворого, а 2-й,
3-й і 4-й – сироватку хворого та протиботулінічну
антитоксичну сироватку типів А, В, Е відповідно. Якщо
ботулізму у хворого нема, усі миші залишаються
живими, якщо ботулізм є, усі миші гинуть протягом 4–7
год, крім тих, в якій тип токсину крові хворого співпав з
типом сироватки. Таким чином лабораторно
підтверджують діагноз і встановлюють серотип
збудника
• Із інструментальних методів обстеження,
враховуючи високий ризик виникнення у
хворих міокардиту, важливим є проведення
ЕКГ-моніторингу, а також спірометрії та
пульсоксиметрії.
 Лікування
• негайна госпіталізація в інфекційний стаціонар
• проведення зондового промивання шлунка
великою кількістю 3–5 % розчину натрію
гідрокарбонату (300–500 г харчової соди на 10
л кип’яченої води, але на початку промивання
–перша порція – використовують чисту
кип’ячену воду, що дає змогу відправити
промивні води для бактеріологічного
дослідження), сифонної клізми та специфічної
терапії.
 Специфічна терапія
• Кінська тривалентна антитоксична
протиботулінічна сироватка
• Полівалентний ботулінічний антитоксин –
Botulinum Аntitoxin ABE, 500 МО + 500 МО +
100 МО/мл, розчин для ін’єкцій
• ВАТ [ботулінічний анатоксин гептавалентний
(А, В, С, D, E, F, G) - кінський]: антитоксин
серотипу А – 4500 ОД у флаконі, В – 3300 ОД, С
– 3000 ОД, D – 600 ОД, E – 5100 ОД, F – 3000
ОД, G – 600 ОД.
• Перед уведенням сироватки хворому
обов’язково проводять пробу на
чутливість до чужорідного (конячого)
білка. Одна доза складає 25000 МО: 10000
МО сироватки типу А, 10000 МО – типу Е,
5000 МО – типу В. Кількість доз для
введення на курс залежить від тяжкості
стану хворого (у разі задовільного стану – 1,
середньої тяжкості – 2–3, тяжкого – 3 і
більше)
 Проведення проби на чутливість
до чужорідних білків
• Проведення внутрішньошкірної проби. Сироватку у розведенні 1:100 з окремої
ампули із відповідною позначкою підігріту до температури 37 °С у дозі 0,1 мл
уводять внутрішньошкірно у внутрішню поверхню середньої третини передпліччя. У
разі правильного введення на місці ін’єкції утворюється білий щільний на дотик
пухирець розміром близько 5 мм, який має вигляд лимонної шкірочки.
• Оцінка результату внутрішньошкірної проби. Через 15–20 хв оцінюють пробу. Її
вважають негативною, якщо діаметр набряку та/або гіперемії у місці введення
сироватки до 1 см. Якщо проба позитивна, подальші дії припиняють.
• Проведення підшкірної проби. Нерозведену (лікувальну) сироватку у дозі 0,1 мл
вводять підшкірно в середню третину плеча.
• Оцінка результату підшкірної проби. Через 30–45 хв оцінюють пробу. Пробу
вважають негативною за відсутності місцевої та загальної реакції організму.
• Після негативної підшкірної проби вводять усю дозу сироватки відповідно до
призначення лікаря. У разі внутрішньом’язового введення в одне місце не можна
вводити більше ніж 10 мл сироватки. Після введення всієї дози сироватки пацієнт
має перебувати під наглядом лікаря впродовж 1 год. У разі позитивного результату
проби подальше введення сироватки проводять за життєвими показаннями в
умовах реанімації одним із методів дробної десенсибілізації під прикриттям
гормонів та антигістамінних препаратів.
• Антибактеріальна терапія: левоміцетин, ампіцилін.
• Патогенетична терапія: сорбенти, дезінтоксикація
інфузійними розчинами, корекція метаболічних
порушень, вітаміни групи В, прозерин, гуанідину
гідрохлорид, сечогінні, серцево-судинні засоби,
глюкокортикостероїди.
• У разі виникнення ГДН хворим забезпечують
повітряпровідність дихальних шляхів, а за потреби –
переведення хворого на ШВЛ
• Догляд за хворим передбачає дотримання суворого
ліжкового режиму, щодобове проведення очисної
або сифонної клізми, годування через
назогастральний зонд (якщо хворий не може
ковтати внаслідок паралічу м’язів глотки),
ретельний догляд за порожниною рота, проведення
профілактики пролежнів. Особливого догляду
(постійна пульсоксиметрія, ретельний
трахеобронхіальний лаваж) потребують хворі, які
перебувають на апаратному диханні. Розширювати
режим хворого (дозволяти сидіти, підводитися) слід
з обережністю.
• Виписка перехворілих рекомендована не раніше
ніж через 7–10 діб після клінічного одужання.
 Профілактика
• Ретельне дотримання технології приготування солінь,
копченостей, консервованих продуктів як у домашніх
умовах, так і на підприємствах громадського харчування.
• Профілактика забруднення ґрунтом сировини і готових
продуктів.
• Небезпеку становлять консерви домашнього
приготування, особливо грибні. Консерви потрібно
піддавати тривалій стерилізації, бомбажні банки –
бракувати та знищувати. Якщо якість продукту викликає
сумнів, його слід прокип’ятити: кип’ятіння протягом 10 хв
руйнує ботулотоксин.
• Серед населення проводять санітарно-освітню роботу.
• Специфічну профілактику (активну імунізацію)
поліанатоксином триразово з інтервалом 1,5 міс.
проводять особам, які працюють із натуральним
ботулотоксином (лаборанти)
• Протиепідемічні заходи. Хворий на ботулізм загрози
для людей, які його оточують, не становить. У разі
виникнення групового спалаху ботулізму забезпечують
медичне спостереження упродовж 12 діб за всіма, хто
споживав підозрілий продукт. Їм проводять промивання
шлунка теплим 2 % розчином натрію гідрокарбонату,
призначають сольове проносне, ентеросорбенти.
Рештки продукту направляють на бактеріологічне і
токсикологічне дослідження. У разі щонайменшого
погіршення самопочуття осіб з осередку хвороби
госпіталізують. Питання про доцільність уведення
протиботулінічної сироватки з профілактичною метою
вирішують індивідуально.