BỆNH ÁN NHIỄM

I. HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên: Huỳnh Văn N. Giới tính: Nam
- Năm sinh:
- Địa chỉ: Tây Ninh Nghề nghiệp: Nông dân
- Ngày nhập viện: 7/6/2022
II. LÍ DO NHẬP VIỆN: Đau mỏi khắp người
III. BỆNH SỬ:
- Cách nhập viện 9 ngày bệnh nhân đột ngột sốt, nhiệt độ đo tại nhà 38 –
390C và đau mỏi khắp người kèm theo mệt mỏi, chán ăn. 2 ngày sau đó BN
thấy sốt và đau mỏi tăng kèm theo chảy máu chân răng lượng ít nên BN
nhập viện tại BV tỉnh Tây Ninh và được chẩn đoán là SXH. BN được cho
uống thuốc hạ sốt, 5 ngày sau đó BN hết sốt và được xuất viện. BN có xuất
huyết dưới da vào ngày thứ 3 sau khi nhập viên, trong suốt quá trình nhập
viện tại BV tỉnh Tây Ninh BN có mất ngủ, không nôn vột, không sợ ánh sáng,
không hôn mê, không yếu liệt chi, không đau bụng, không buồn nôn và nôn, tiêu
vàng đóng khuôn, nước tiểu vàng.
- Sau khi về nhà BN hết sốt nhưng đau mỏi khắp người, mệt mỏi, mất ngủ, chán ăn
không giảm nên BN nhập viện tại BV YHCT
- Tình trạng lúc nhập viện:
+ BN tỉnh, tiếp xúc được
+ Sinh hiệu:
Mạch: 72 l/ph
HA: 110/80 mmHg
Nhiệt độ:
SpO2:
CRT:
+ Bn hết sốt, còn đau mỏi khắp người, đau nhiều ở vùng lưng và cổ gáy, các khớp
ngón tay, còn chán ăn, mất ngủ.
+ Bn không chảy máu chân răng, không phát ban, xuất huyết dưới da, không đau
hố mắt.
- Trong suốt quá trình nhập viện BN không ho, không hôn mê, không đau bụng,
không buồn nôn và nôn, tiêu vàng đóng khuôn, nước tiểu vàng.
IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân:
 - Nội khoa:
+ Thoái hóa cột sống cổ, được chẩn đoán tại BV YHCT 1 tháng
+ Gai cột sống thắt lưng, được chẩn đoán tại BV YHCT 1 tháng
+ Gout, được chẩn đoán tại BV YHCT 1 tháng.
+ BN không tăng huyết áp, không đại tháo đường.
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận
- Thoái quen: có uống rượu bia ( Đã bỏ cách đây 3 năm)
- Dị ứng: chưa ghi nhận
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
3. Dịch tễ:
- Đã chích ngừa VGSV B (không rõ thời gian)
- Khu vực sống đang có dịch SXH.
V. KHÁM (9h 7/6/2022)
A. Theo YHHĐ
1. Tổng trạng:
- BN tỉnh, tiếp xúc được.
- Thể trạng trung bình.
- Không phù, không có dấu mất nước
- Da khô, không xuất huyết dưới da
- Chi ấm, mạch quay rõ
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Sinh hiệu: Mạch: 72 lần/phút
Huyết áp: 110/80 mmHg.
Nhiệt độ:
Nhịp thở: 20 lần/phút
Sp02:
CRT:
2. Đầu mặt cổ:

- Sắc mặt nhợt, da mặt khô

- Niêm hồng, kết mạc mắt không vàng, niêm mạc mắt đỏ
- Môi khô, đỏ, lưỡi không bẩn.
- Tuyến giáp không to
- Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế nằm 450
3. Ngực:
 - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Không nhìn thấy diện đập mõm tim, không ổ đập bất thường.
- Tim: T1, T2 rõ, đều, không âm thổi bệnh lí, mỏm tim đập ở khoan LS V đường
trung đòn trái, diện đập mỏm tim 2 cm, rung miêu (-), Harzer (-)
- Phổi: Khí quản không lệch, rung thanh đều 2 bên. Gõ trong đều 2 bên, rì rào phế
nang đều 2 bên, không ran.
4. Bụng
- Bụng mềm cân đối, di động theo nhịp thở, không THBH, ko sẹo mổ cũ, không
điểm đau khu trú, nhu động ruột 6 lph.
- Gan lách không sờ chạm,10 cm
- Thận: chạm thận (-), rung thận (-), không điểm đau niệu quản.
5. Thần kinh
- Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú.
- Bruzhinski (-); Kernig (-)
6. Cơ – xương – khớp:
- Các khớp không sưng, không giới hạn vận động.
- Ấn đau (C5 – C6, L?, khớp ngón tay)?
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nam, 42 tuổi, nhập viện vì lí do đau mỏi khắp người sau SXH, qua hỏi
bệnh và thăm khám:
- TCCN:
+ Đau mỏi khắp ngươi, đau nhiều vùng cổ gáy, thắt lưng, mệt mỏi, chán ăn,
mất ngủ.
- TCTT:
+ Nhiệt độ: 37,8 0C, HA: 110/80 mmHg, Mạch: 72 l/ph.
+ Ấn đau C5 – C6
- Dịch tễ: sống trong khu vực đang có SXH.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. SXH – dengue
2. Thoái hóa cột sống cổ
3. Gai cột sống thắt lưng
4. Sống trong khu vực đang lưu hành SXH.
VIII. CHẨN ĐOÁN
A. YHHĐ
1. Chẩn đoán sơ bộ: SXH dengue ngày 9, giai đoạn phục hồi.
2. Chẩn đoán phân biệt: Covid 19
3. Biện luận:
IX. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
1. CLS thường quy:
- Công thức máu
- AST, ALT
- BUN, Creatinin
- Đường huyết
- Ion đồ
- Tổng phân tích nước tiểu
- Siêu âm, Xquang.
2. CLS chẩn đoán:
- ELISA IgM, IgG
- Test covid?
X. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
XII. BIỆN LUẬN

PHẦN KHÁM YHCT

A. KHÁM YHCT
1. Vọng:
- Tổng trạng:
+ Thần: còn thần, tiếp xúc được
+ Thể trạng: Trung bình
+ Sắc mặt nhợt, kém tươi
+ Động thái: thích nằm
+ Da: khô, không xuất huyết dưới da
- Bộ phận:
+ Tóc: đen
+ Mắt: đỏ
+ Mũi: không nghẹt mũi, không nghẹt mũi, không chảy nước mũi, không chảy
dich bất thường.
+ Miệng: môi khô, không chảy máu chân răng.
+ Tứ chi: vận động linh hoạt, thiếu sức
+ Móng: bóng, không sọc.
- Thiệt chẩn:
 + Động thái: linh hoạt
+ Chất lưỡi nhợt, bệu, khô
+ Rêu trắng, dày, khô phân bố chủ yếu ở phần giữa lưỡi.
+ Có dấu ấn răng, có đường nứt giữa lưỡi
+ Không điểm ứ huyết
2. Văn:
+ Tiếng nói nhỏ, yếu
+ Hơi thở đều
+ Không nấc, không ợ hơi, ợ chua
+ Không có mùi cơ thể lạ
3. Vấn: Xem thêm phần bệnh sử
+ Đau mỏi khắp người, đau nhiều hơn vùng cổ gáy, lưng, các khớp ngón tay đau
tăng khi làm việc, giảm khi nghỉ ngơi.
+ Tự hãn (từ ngày thứ 2 SXH)
+ Khát, uống nhiều nước
+ Ngủ không ngon, khó vô giấc và hay giậc mình tỉnh dậy (từ khi bị SXH)
+ Chán ăn, ăn uống kém ngon miệng
+ Không hồi hộp, đánh trống ngực, không đầy chướng bụng
4. Thiết:
+ Xúc chẩn: tứ chi ấm, da khô, cơ nhục săn chắc
+ Phúc chẩn: Không đau
+ Mạch: Phù, hoãn, hữu lực.
B. CHẨN ĐOÁN YHCT:
1. Chứng: chứng Tý, chứng Thống- yêu thống, thất miên.
2. Nguyên nhân:
+ Ngoại nhân: phong nhiệt độc tà
+ Bất nội ngoại nhân: Lao nhọc quá độ
3. Vị trí: