BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ tên: NGUYỄN QUANG TRƯỜNG

2. Sinh ngày: 11/11/2007
3. Giới tính: Nam
4. Nghề nghiệp: Khác
5. Địa chỉ: Xã Dục Tú – Huyện Đông Anh – Thành phố Hà Nội
6. Họ tên, địa chỉ người nhà: Điện thoại:0973456456
7. Đến nhập viện lúc: 18 giờ 36 phút 30 ngày 20 tháng 02 năm 2023

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Vết thương ở đầu

III. BỆNH SỬ

1. Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện 1 giờ, bệnh nhân đi học về bằng xe đạp xảy ra
tai nạn giao giao thông với xe máy đi ngược chiều. Sau tai nạn, bệnh nhân bị chảy
máu vùng đầu vùng thái dương phải, chóng mặt và buồn nôn. Bệnh nhân đã được
115 sơ cứu băng bó. Vào viện khám và điều trị
2. Tiền sử:

+ Bản thân: Khỏe mạnh

+ Gia đình: Khỏe mạnh

IV. KHÁM BỆNH

1. Toàn thân Mạch: 77 lần/phút

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15 điểm. Nhiệt độ: 37◦C
- Không sốt 37◦C. Huyết áp: 120/80 mmHg
- Da, niêm mạc hồng. Nhịp thở: 20 lần /phút
- Không phù không xuất huyết dưới da. Cân nặng: 60.60 kg
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. Chiều cao: 172 cm
2. Các bộ phận

a. Thần kinh

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15 điểm.

- Đồng tử 2 bên đều, PXAS (+).

b. Hô hấp
 - Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở.

- Rung thanh đều 2 bên.

- Rì rào phế nang êm dịu, không rales.

c. Tuần hoàn

- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa xương đòn trái.

- T1, T2 đều rõ, không có rung miu.

d. Tiêu hóa

- Bụng mềm, không trướng, di động đều theo nhịp thở.

- Phản ứng thành bụng (-)

- Cảm ứng phúc mạc (-)

e. Thận – Tiết niệu

- Ấn các điểm đau niệu quản không đau.

- Chạm thận (-)

- Bập bềnh thận (-)

f. Cơ xương khớp

- Vết thương vùng thái dương phải khoảng ~3cm, bờ nham nhở kèm snwg nề phần
mềm xung quanh.

- Xây xát nông vừng trên cánh chậu

g. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.

V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Tổn thương nội sọ không đặc hiệu; Tổn thương lồng
ngực; tổn thương các cơ quan trong ổ bụng.

VI. CẬN LÂM SÀNG

1. Xét nghiệm huyết học:

WBC (Số lượng bạch cầu) H 10.22 G/L 4.00-10.0

NEUT% (Tỉ lệ % BC hạt trung tính) H 87.6 % 37.0-72.0
 NEUT# (Số lượng BC hạt trung tính) H 8.96 G/L 1.50-7.00
LYMPH% (Tỷ lệ % bạch cầu lympho) L 5.5 % 20.0-50.0
LYMPH# (Số lượng bạch cầu lympho) L 0.56 G/L 0.00-0.70
2. CT-SCANNER 32:

Hiện tại không thấy máu tụ trên phim chụp cắt lớp vi tính.

3. SIÊU ÂM

Hiện tại không thấy hình ảnh gợi ý chấn thương tạng trên siêu âm

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 16 tuổi vào viện lúc 18 giờ 36 phút 30 ngày 20 tháng 02
năm 2023 với lý vết thương ở đầu sau tai nạn giao thông. Qua thăm khám và hỏi bệnh
phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15 điểm.

- Đồng tử 2 bên đều, PXAS (+).

- Vết thương vùng thái dương phải khoảng ~3cm, bờ nham nhở kèm sưng nề
phần mềm xung quanh.

- Xây xát nông vừng trên cánh chậu

* Cận lâm sàng

- Xét nghiệm huyết học:

MCV (Lượng HGB trung bình HC) L 2.7 Pg 28-32

WBC (Số lượng bạch cầu) H 18.33 G/L 4.00-10.0
NEUT% (Tỉ lệ % BC hạt trung tính) H 80.8 % 37.0-72.0
NEUT# (Số lượng BC hạt trung tính) H 14.81 G/L 1.50-7.00
LYMPH% (Tỷ lệ % bạch cầu lympho) L 10.7 % 20.0-50.0
MONO# (Số lượng bạch cầu mono) H 1.30 G/L 0.00-0.70

- CT-SCANNER 32: Hiện tại không thấy máu tụ trên phim chụp cắt lớp vi tính.

- SIÊU ÂM: Hiện tại không thấy hình ảnh gợi ý chấn thương tạng trên siêu âm.

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Tổn thương nội sọ không đặc hiệu.