BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ tên: PHẠM VĂN QUANG

2. Sinh ngày: 05/10/1963
3. Giới tính: Nam
4. Nghề nghiệp: Khác
5. Địa chỉ: Phường Thượng Thanh – Quận Long Biên – Thành phố Hà Nội
6. Họ tên, địa chỉ người nhà: Điện thoại:0973660038
7. Đến nhập viện lúc: 11 giờ 04 phút 35 ngày 19 tháng 02 năm 2023

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau đầu sau tai nạn sinh hoạt

III. BỆNH SỬ

1. Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện 1 giờ, bệnh nhân bị tai nạn sinh hoạt, ngã cao
khoảng 2,5m. Sau tai nạn, bệnh tỉnh, đau đầu, có vết thương trán chảy máu, không
nôn, không yếu liệt tay chận. Bệnh nhân được người nhà đưa vào bệnh viện khám
và điều trị.
2. Tiền sử:

+ Bản thân: Khỏe mạnh

+ Gia đình: Khỏe mạnh

IV. KHÁM BỆNH

1. Toàn thân Mạch: 85 lần/phút

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15 điểm. Nhiệt độ: 36.50◦C
- Không sốt 36.50◦C. Huyết áp: 120/70 mmHg
- Da, niêm mạc hồng. Nhịp thở: 20 lần /phút
- Huyết động ổn định. Cân nặng: 60.60 kg
- Không phù không xuất huyết dưới da. Chiều cao: 172 cm
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. BMI: 20.48
2. Các bộ phận

a. Thần kinh

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15 điểm.

- Đau đầu, chóng mặt, buồn nôn .

- Đồng tử 2 bên đều, PXAS (+).

b. Hô hấp

- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở.

- Rung thanh đều 2 bên.

- Gõ trong.

- Rì rào phế nang êm dịu, không rales.

c. Tuần hoàn

- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa xương đòn trái.

- T1, T2 đều rõ.

- Không có ổ đập bết thường, không có rung miu.

d. Tiêu hóa

- Bụng mềm, không trướng, di động đều theo nhịp thở.

- Gõ trong

- Phản ứng thành bụng (-)

- Cảm ứng phúc mạc (-)

e. Thận – Tiết niệu

- Hố thắt lưng không sưng, không sẹo mổ cũ, không có cầu bàng quang.

- Ấn các điểm đau niệu quản không đau.

- Chạm thận (-)

- Bập bềnh thận (-)

f. Cơ xương khớp

- Không yếu liệt tay chân.

- Không teo cơ, không gừ vẹo cột sống, không biến dạng khớp.

g. Răng – Hàm – Mặt

-Vết thương trán phải kích thước ~4cm, bờ nham nhở.

 - Sưng nề, xây xát vùng trán trái, má trái.

- Chảy máu mũi đã cầm.

- Vết thương lợi hàm trên chảy máu đã cầm.

h. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.

V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Chảy máu trên màng cứng

VI. CẬN LÂM SÀNG

1. Xét nghiệm huyết học:

MCV (Lượng HGB trung bình HC) L 2.7 pg 28-32

WBC (Số lượng bạch cầu) H 18.33 G/L 4.00-10.0
NEUT% (Tỉ lệ % BC hạt trung tính) H 80.8 % 37.0-72.0
NEUT# (Số lượng BC hạt trung tính) H 14.81 G/L 1.50-7.00
LYMPH% (Tỷ lệ % bạch cầu lympho) L 10.7 % 20.0-50.0
MONO# (Số lượng bạch cầu mono) H 1.30 G/L 0.00-0.70

2. Xét ngiệm sinh hóa máu:

K+ L 3.1 Mmol/L 3.5-5

3. CT-SCANNER 32:

Hình ảnh máu tụ ngoài màng cứng trán phải kềm xuất huyết dưới nhện lân cận.

Đường vỡ xương hàm trên lệch phải, đường vỡ đường sau xoang bướm lan vào
mặt dốc xương chẩm, vỡ xương trán phải lan vào trần ổ mắt phải. Tụ dịch các
xoang sàng, xoang bướm, xoang hàm trái. Sưng nề tụ máu phần mềm vùng trán
phải.

4. X – QUANG

Hình ảnh thoái hóa đốt sống cổ. Hiện không thấy đường vỡ xương điển hình
trên phim chụp.

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 60 tuổi vào viện lúc 11 giờ 04 phút 35 ngày 19 tháng 02
năm 2023, với lý do đau đầu sau tai nạn sinh hoạt. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát
hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
 - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15 điểm.

- Đau đầu, chóng mặt, buồn nôn .

- Đồng tử 2 bên đều, PXAS (+).

- Vết thương trán phải kích thước ~4cm, bờ nham nhở.

- Sưng nề, xây xát vùng trán phải, má phải.

- Chảy máu mũi đã cầm.

- Vết thương lợi hàm trên chảy máu đã cầm.

* Cận lâm sàng

- Xét nghiệm huyết học:

MCV (Lượng HGB trung bình HC) L 2.7 pg 28-32

WBC (Số lượng bạch cầu) H 18.33 G/L 4.00-10.0
NEUT% (Tỉ lệ % BC hạt trung tính) H 80.8 % 37.0-72.0
NEUT# (Số lượng BC hạt trung tính) H 14.81 G/L 1.50-7.00
LYMPH% (Tỷ lệ % bạch cầu lympho) L 10.7 % 20.0-50.0
MONO# (Số lượng bạch cầu mono) H 1.30 G/L 0.00-0.70
- Xét ngiệm sinh hóa máu:

K+ L 3.1 Mmol/L 3.5-5

- CT-SCANNER 32: Hình ảnh máu tụ ngoài màng cứng trán phải kềm xuất
huyết dưới nhện lân cận. Đường vỡ xương hàm trên lệch phải, đường vỡ đường
sau xoang bướm lan vào mặt dốc xương chẩm, vỡ xương trán phải lan vào trần ổ
mắt phải. Tụ dịch các xoang sàng, xoang bướm, xoang hàm trái. Sưng nề tụ máu
phần mềm vùng trán phải.
- X- QUANG: Hình ảnh thoái hóa đốt sống cổ. Hiện không thấy đường vỡ
xương điển hình trên phim chụp.
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Chảy máu trên màng cứng; Vỡ hòm sọ; Vỡ
xương má và xương hàm.