Chapter 34. Cerebrovascular Diseases

Butler
University
Access Provided by:
Adamsova i Victorova načela neurologije, 10e
Poglavlje 34. Cerebrovaskularne bolesti
Cerebrovaskularne bolesti: Uvod
Među svim neurološkim bolestima odraslog života, moždani udar zauzima prvo mjesto po učestalosti i važnosti. Uobičajeni način izražavanja
moždanog udara je relativno iznenadna pojava žarišnog neurološkog deficita. Moždani udari su općenito kategorizirani kao ishemijski ili
hemoragijski. Ishemijski moždani udar posljedica je okluzije moždane krvne žile i uzrokuje cerebralni infarkt. Rezultirajući neurološki sindrom
odgovara dijelu mozga koji se opskrbljuje jednom ili više moždanih žila. Poznavanje sindroma moždanog udara, znakovi i simptomi koji odgovaraju
području mozga koje isporučuje svaka posuda, omogućuje stupanj preciznosti u određivanju određene posude koja je okludirana i iz vremenske
evolucije sindroma može se zaključiti temeljni uzrok vaskularne okluzije.
Ishemijski moždani udari klasificiraju se prema temeljnom uzroku vaskularne okluzije. Jedan od tri glavna procesa obično je operativan: (i)
ateroskleroza s nadograđenom trombozom koja pogađa velike moždane ili ekstracerebralne krvne žile, (ii) cerebralna embolija i (iii) okluzija malih
moždanih žila unutar parenhima mozga. Postoje mnogi drugi patološki procesi koji dovode do ishemijskog oštećenja mozga, nisu svi povezani s
okluzijom moždanih žila, uključujući arterijsku disekciju, upalna stanja kao što su vaskulitis, tromboza moždanih vena i duralnih sinusa, in situ
tromboza velikih ili malih moždanih žila zbog hiperkoagulabilnih stanja, vazospazam iz bilo kojeg od nekoliko mehanizama, neobične vrste
emboličnih materijala kao što su masti, tumor, kolesterol i nekoliko jedinstvenih bolesti koje uključuju cerebralnu vaskulaturu (vidi dalje). Usko
povezan s ishemijskim moždanim udarima je prolazni ishemijski napad (TIA), privremeni neurološki deficit uzrokovan cerebrovaskularnom bolešću
koja ne ostavlja klinički ili slikovni trag. Uzroci moždanog udara toliko su brojni da popis naveden u tablici 341 nudi samo vodič do ostatka ovog
poglavlja. Kao što je korisno poznavanje glavnih uzroka moždanog udara svake epohe dobi, posebno u djetinjstvu i mladim odraslim osobama,
subjekt koji se uzima u kasnijem odjeljku i sažima u tablici 342.
Table 341 Causes of Ischemic and Hemorrhagic Stroke
1. Atherosclerotic thrombosis
2. Transient ischemic attacks
3. Embolism
4. Hypertensive hemorrhage
5. Ruptured or unruptured saccular aneurysm or arteriovenous malformation
6. Arteritis
a. Meningovascular syphilis, arteritis secondary to pyogenic and tuberculous meningitis, rare infective types (typhus, schistosomiasis, malaria,
mucormycosis, etc.)
b. Autoimmune vasculopathies (polyarteritis nodosa, lupus erythematosus), necrotizing arteritis. Wegener arteritis, temporal arteritis, Takayasu
disease, granulomatous or giant cell arteritis of the aorta, and giant cell granulomatous angiitis of cerebral arteries
7. Cerebral thrombophlebitis: secondary to infection of ear, paranasal sinus, face, etc.; with meningitis and subdural empyema; debilitating states,
postpartum, postoperative, cardiac failure, hematologic disease (polycythemia, sickle cell disease), and of undetermined cause
8. Hematologic disorders: anticoagulants and thrombolytics, clotting factor disorders, polycythemia, sickle cell disease, thrombotic thrombocytopenic
purpura, thrombocytosis, intravascular lymphoma, etc.
9. Trauma and dissection of carotid and basilar arteries
10. Amyloid angiopathy
11. Dissecting aortic aneurysm
12. Complications of arteriography
13. Complex migraine with persistent deficit
14. With tentorial, foramen magnum, and subfalcial herniations
15. Miscellaneous types: fibromuscular dysplasia, with local dissection of carotid, middle cerebral, or vertebrobasilar artery, xirradiation, unexplained
Downloaded 2023114 2:58 P Your IP is 159.242.234.53
middle cerebral infarction in closed head injury, pressure of unruptured saccular aneurysm, complication of oral contraceptives, moyamoya disease
Chapter 34. Cerebrovascular Diseases, Page 1 / 136
16. Genetic causes in children and young adults and others
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
povezan s ishemijskim moždanim udarima je prolazni ishemijski napad (TIA), privremeni neurološki deficit uzrokovan cerebrovaskularnom bolešću
Butler University
koja ne ostavlja klinički ili slikovni trag. Uzroci moždanog udara toliko su brojni da popis naveden u tablici 341 nudi samo vodič do ostatka ovog
Access Provided by:
poglavlja. Kao što je korisno poznavanje glavnih uzroka moždanog udara svake epohe dobi, posebno u djetinjstvu i mladim odraslim osobama,
subjekt koji se uzima u kasnijem odjeljku i sažima u tablici 342.
Table 341 Causes of Ischemic and Hemorrhagic Stroke
1. Atherosclerotic thrombosis
2. Transient ischemic attacks
3. Embolism
4. Hypertensive hemorrhage
5. Ruptured or unruptured saccular aneurysm or arteriovenous malformation
6. Arteritis
a. Meningovascular syphilis, arteritis secondary to pyogenic and tuberculous meningitis, rare infective types (typhus, schistosomiasis, malaria,
mucormycosis, etc.)
b. Autoimmune vasculopathies (polyarteritis nodosa, lupus erythematosus), necrotizing arteritis. Wegener arteritis, temporal arteritis, Takayasu
disease, granulomatous or giant cell arteritis of the aorta, and giant cell granulomatous angiitis of cerebral arteries
7. Cerebral thrombophlebitis: secondary to infection of ear, paranasal sinus, face, etc.; with meningitis and subdural empyema; debilitating states,
postpartum, postoperative, cardiac failure, hematologic disease (polycythemia, sickle cell disease), and of undetermined cause
8. Hematologic disorders: anticoagulants and thrombolytics, clotting factor disorders, polycythemia, sickle cell disease, thrombotic thrombocytopenic
purpura, thrombocytosis, intravascular lymphoma, etc.
9. Trauma and dissection of carotid and basilar arteries
10. Amyloid angiopathy
11. Dissecting aortic aneurysm
12. Complications of arteriography
13. Complex migraine with persistent deficit
14. With tentorial, foramen magnum, and subfalcial herniations
15. Miscellaneous types: fibromuscular dysplasia, with local dissection of carotid, middle cerebral, or vertebrobasilar artery, xirradiation, unexplained
16. Genetic causes in children and young adults and others
Table 342 Cerebrovascular Diseases Characteristic of Each Age Period
1. Prenatal circulatory diseases leading to
a. Porencephaly
b. Hydranencephaly
c. Hypoxicischemic damage
d. Unilateral cerebral infarction
2. Perinatal and postnatal circulatory disorders resulting in
a. Cardiorespiratory failure and generalized ischemia—état marbre
b. Periventricular infarcts
c. Matrix hemorrhages and ischemic foci in premature infants
d. Hemorrhagic disease of the newborn
3. Infancy and childhood: vascular diseases associated with
a. Ischemic infarction
b. Congenital heart disease and paradoxical embolism
c. Moyamoya disease
d. Bacterial endocarditis, rheumatic fever, lupus erythematosus
e. Sickle cell anemia
f. Mitochondrial disorders (MELAS)
g. Homocystinuria and Fabry angiokeratosis
4. Adolescence and early adult life: vascular occlusion or hemorrhage with
a. Pregnancy and puerperium
Chapter 34. Cerebrovascular Diseases,
b. Estrogenrelated stroke Page 2 / 136
c. Migraine
d. Vascular malformations
e. Premature atherosclerosis
16. Genetic causes in children and young adults and others Butler University
Access Provided by:
Table 342 Cerebrovascular Diseases Characteristic of Each Age Period
1. Prenatal circulatory diseases leading to
a. Porencephaly
b. Hydranencephaly
c. Hypoxicischemic damage
d. Unilateral cerebral infarction
2. Perinatal and postnatal circulatory disorders resulting in
a. Cardiorespiratory failure and generalized ischemia—état marbre
b. Periventricular infarcts
c. Matrix hemorrhages and ischemic foci in premature infants
d. Hemorrhagic disease of the newborn
3. Infancy and childhood: vascular diseases associated with
a. Ischemic infarction
b. Congenital heart disease and paradoxical embolism
c. Moyamoya disease
d. Bacterial endocarditis, rheumatic fever, lupus erythematosus
e. Sickle cell anemia
f. Mitochondrial disorders (MELAS)
g. Homocystinuria and Fabry angiokeratosis
4. Adolescence and early adult life: vascular occlusion or hemorrhage with
a. Pregnancy and puerperium
b. Estrogenrelated stroke
c. Migraine
d. Vascular malformations
e. Premature atherosclerosis
f. Arteritis
g. Valvular heart disease
h. Sickle cell anemia
i. Antiphospholipid arteriopathy, plasma Cprotein deficiency, and other coagulopathies
j. Moyamoya, Takayasu diseases
k. Arterial dissections
l. Amyloid angiopathy
5. Middle age
a. Atherosclerotic thrombosis and embolism
b. Cardiogenic embolism
c. Primary (hypertensive) cerebral hemorrhage
d. Ruptured saccular aneurysm
e. Arterial dissection
f. Fibromuscular dysplasia
6. Late adult life
a. Atherosclerotic thrombotic occlusive disease
b. Embolic disease
c. Lacunar stroke
d. Brain hemorrhage (multiple causes)
e. Multiinfarct dementia
f. Binswanger disease
MELAS, mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke.
Source: Reproduced by permission from SalamAdams and Adams.
Page 3 / 136
Druga široka kategorija sastoji se od krvarenja, koje se javlja ili unutar tvari mozga, intracerebralnog krvarenja, ili sadržanog u subarahnoidnim
d. Brain hemorrhage (multiple causes)
e. Multiinfarct dementia Butler University
f. Binswanger disease Access Provided by:
MELAS, mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke.
Source: Reproduced by permission from SalamAdams and Adams.
Druga široka kategorija sastoji se od krvarenja, koje se javlja ili unutar tvari mozga, intracerebralnog krvarenja, ili sadržanog u subarahnoidnim
prostorima i ventrikularnom sustavu, subarahnoidnom krvarenju. Uzroci prve kategorije su brojni i uključuju kroničnu hipertenziju, koagulopatije
koje nastaju endogeno ili kao rezultat antikoagulantnih lijekova, vaskularnih malformacija mozga, kranijalne traume i krvarenja koja se javljaju u
području ishemijskog moždanog udara. Subarahnoidno krvarenje ima manje temeljnih uzroka, a najčešći je ruptura razvojne aneurizme koja proizlazi
iz žila Willisovog kruga, ali uključuje i cerebralnu traumu i arteriovenske malformacije, te rjeđe procese.
Sindrom kliničkog moždanog udara
Postoje sve gradacije ozbiljnosti, ali u svim oblicima moždanog udara bitna značajka je naglost s kojom se razvija neurološki deficit obično je pitanje
sekunde koje pečatiraju poremećaj kao vaskularni. U svom najtežem obliku, pacijent s moždanim udarom postaje hemiplegičar ili čak u komi događaj
toliko dramatičan da je u prošlosti dobivao živopisne oznake: apopleksija, cerebrovaskularna nesreća (CVA) ili šok (kolokvijalni). Međutim, moždani
udar je preferirani pojam.
U svom najblažem obliku, moždani udar može se sastojati od trivijalnog i prolaznog neurološkog poremećaja nedovoljnog za pacijenta čak i za
traženje liječničke pomoći. Većina emboličnih udaraca događa se iznenada i deficit doseže svoj vrhunac gotovo odjednom. Trombotski moždani udari
imaju tendenciju da se razvijaju nešto sporije tijekom razdoblja od minuta ili sati, a povremeno i dana; u potonjem slučaju moždani udar obično
napreduje na slani način, tj. Kod cerebralnog krvarenja, također naglog početka, deficit može biti gotovo statičan ili stalno progresivan tijekom
razdoblja od nekoliko minuta ili sati, dok je subarahnoidno krvarenje gotovo trenutno. Iz toga slijedi da će se postupni nizbrdo tijekom razdoblja od
nekoliko dana ili tjedana obično pratiti do nestvaskularne bolesti. Postoje, međutim, mnoge iznimke, kao što su aditivni učinci višestrukih vaskularnih
okluzija i progresija koja je uzrokovana sekundarnim edemom mozga koji okružuje velike infarkte i moždana krvarenja. U drugoj krajnosti je brza
regresija sindroma žarišnog moždanog udara koji se u potpunosti i dramatično preokreće tijekom razdoblja od nekoliko minuta ili do sat vremena;
time je definirana TIA.
Druga bitna značajka moždanog udara je njegov žarišni potpis. Neurološki deficit odražava i mjesto i veličinu infarkta ili krvarenja. Hemiplegija stoji
kao najtipičniji znak cerebrovaskularnih bolesti, bilo na moždanoj hemisferi ili moždanom deblu, ali postoje mnoge druge manifestacije koje se
javljaju u prepoznatljivim kombinacijama. To uključuje paralizu, utrnulost i osjetilne deficite mnogih vrsta na jednoj strani tijela, afaziju, nedostatke
vidnog polja, diplopiju, vrtoglavicu, disartriju i tako dalje. Neurovaskularni sindromi omogućuju liječniku da lokalizira leziju ponekad tako precizno
da se može odrediti čak i zahvaćena arterijska grana i naznačiti je li lezija infarkt ili krvarenje. Ovi sindromi opisani su u odjeljcima koji slijede. Ova
skupina bolesti također je pružila najučitiji pristup lokalizaciji u neurologiji. Kao što je naš kolega C.M. Fisher prikladno primijetio, neurologija se uči
"moždani udar". Također, žarišna ishemijska lezija otkrila je neke od naših najvažnijih ideja o funkciji ljudskog mozga.
Analiza moždanog udara uključuje nekoliko koraka. Prvo, kliničar mora utvrditi je li događaj moždani udar, a ne neki drugi proces koji može imati
sličan nagli početak, poput migrene, napadaja ili sinkope. Drugo, ako se smatra da je događaj vjerojatno moždani udar ili TIA, tada se patofiziologija
mora utvrditi (npr. Cerebralna embolija iz srca ili proksimalna arterija, atherotrombotička okluzija velikih žila, venska okluzivna bolest). Treće,
započinje akutno liječenje (npr. aktivator tkivnog plazminogena), ako je potrebno. Četvrto, poduzima se plan prevencije budućih moždanih udara.
U posljednjim desetljećima uvedena je izvanredna tehnologija snimanja koja omogućuje liječniku da napravi fiziološke razlike između normalnog,
ishemijskog i infarktnog moždanog tkiva. Ovaj pristup moždanom udaru vjerojatno će voditi sljedeću generaciju tretmana i već je imao izražen utjecaj
na smjer istraživanja u tom području. Spasonosno moždano tkivo u akutnoj fazi moždanog udara može se ocrniti ovim metodama. Identificirati takvo
ishemijsko, ali još ne infarktirano tkivo glavni je cilj moderne medicine akutnog moždanog udara. Konkretno, magnetska rezonancija ponderirana
difuzijom već je promijenila razumijevanje i upravljanje pacijentima s moždanim udarom.
Uvođenje učinkovitih tretmana za akutni moždani udar dovelo je do veće ovisnosti o ovim sofisticiranim tehnikama snimanja, ali autori vjeruju da je i
dalje neophodno da neurolog razumije detalje cerebralne vaskularne anatomije i odgovarajućih sindroma moždanog udara iz nekoliko razloga.
Tehnike snimanja, iako sve točnije, nisu savršene. U slučajevima kada slika ne otkriva moždani udar, kliničar ostaje ovisan o pažljivoj povijesti i
neurološkom pregledu. Nadalje, u mnogim dijelovima svijeta tehnike snimanja nisu dostupne tempom potrebnim za pokretanje akutnog liječenja.
Konačno, razumijevanje detaljne anatomije pomaže neurologu da shvati kako živčani sustav funkcionira, lekcije koje su primjenjive na mnoge druge
kategorije bolesti osim moždanog udara.
Unatoč tim vrijednim slikovnim slikama i terapijskom napretku u neurologiji moždanog udara, treba napraviti tri točke. Prvo, svi liječnici imaju ulogu u
prevenciji moždanog udara potičući smanjenje čimbenika rizika, kao što su hipertenzija, pušenje i hiperlipidemija i identifikacija znakova
potencijalnog predstojećeg moždanog udara, kao što su prolazni ishemijski napadi, fibrilacija atrija i stenoza karotidne arterije. Drugo, pažljiva
Uvođenje učinkovitih tretmana za akutni moždani udar dovelo je do veće ovisnosti o ovim sofisticiranim tehnikama snimanja, ali autori vjeruju da je i
Butler University
dalje neophodno da neurolog razumije detalje cerebralne vaskularne anatomije i odgovarajućih sindroma moždanog udara iz nekoliko razloga.
Access Provided by:
Tehnike snimanja, iako sve točnije, nisu savršene. U slučajevima kada slika ne otkriva moždani udar, kliničar ostaje ovisan o pažljivoj povijesti i
neurološkom pregledu. Nadalje, u mnogim dijelovima svijeta tehnike snimanja nisu dostupne tempom potrebnim za pokretanje akutnog liječenja.
Konačno, razumijevanje detaljne anatomije pomaže neurologu da shvati kako živčani sustav funkcionira, lekcije koje su primjenjive na mnoge druge
kategorije bolesti osim moždanog udara.
Unatoč tim vrijednim slikovnim slikama i terapijskom napretku u neurologiji moždanog udara, treba napraviti tri točke. Prvo, svi liječnici imaju ulogu u
prevenciji moždanog udara potičući smanjenje čimbenika rizika, kao što su hipertenzija, pušenje i hiperlipidemija i identifikacija znakova
potencijalnog predstojećeg moždanog udara, kao što su prolazni ishemijski napadi, fibrilacija atrija i stenoza karotidne arterije. Drugo, pažljiva
klinička procjena integrirana s novijim metodama ispitivanja i dalje pruža najsnažniji pristup ovoj kategoriji bolesti. Konačno, došlo je do odstupanja
od metodičkih kliničarskih studija koje su bile temelj našeg razumijevanja cerebrovaskularnih bolesti. Sve više randomizirana ispitivanja koja
uključuju nekoliko stotina, pa čak i tisuća pacijenata i provedena istovremeno u desecima institucija, dominiraju istražnim aktivnostima u ovom
području. Ova multicentrična ispitivanja dala su vrlo vrijedne informacije o liječenju raznih cerebrovaskularnih poremećaja, simptomatskih i
asimptomatskih. Međutim, ovaj pristup pati od brojnih inherentnih ograničenja, od kojih je najvažnije da je homogenizirane podatke dobivene iz
agregata pacijenata teško primijeniti na određeni slučaj ili podaci nisu dostupni za rješavanje određenog problema svakog pacijenta. Većina velikih
studija pokazuje samo skromne ili marginalne razlike između tretiranih i kontrolnih skupina i odgovarajuće daju smjernice u velikim populacijama. Te
će se multicentrične studije kritički ocijeniti u odgovarajućim točkama rasprave koja će uslijediti.
Diferencijacija moždanog udara od ostalih neuroloških bolesti
Dijagnoza vaskularne lezije stoga u osnovi počiva na prepoznavanju sindroma moždanog udara; bez dokaza za to, dijagnoza uvijek mora biti upitna.
Tri kriterija po kojima je moždani udar identificiran treba ponovno naglasiti: (1) vremenski profil kliničkog sindroma, (2) dokaz o žarišnoj bolesti
mozga i (3) klinička postavka. Definicija vremenskog profila zahtijeva jasnu povijest premonitalnih pojava, način početka i evoluciju neurološkog
poremećaja u odnosu na medicinski status pacijenta. Ovdje je neadekvatna povijest najčešći uzrok dijagnostičke pogreške. Ako ti podaci nedostaju,
profil moždanog udara i dalje se može odrediti produljenjem razdoblja promatranja na nekoliko dana ili tjedana, pozivajući se tako na kliničko pravilo
da je najbolji dijagnostički alat liječnika drugi i treći pregled. Prva razlika je odvajanje ishemijskog od hemoragijskog moždanog udara; značajke koje
su karakteristične za potonje, kao što su glavobolja i povraćanje na početku, brzo napredovanje u komu i sever hipertenzija naglašene su u kasnijem
odjeljku o moždanom krvarenju. Često, međutim, razlika nije tako jasna jer je nagli početak žarišnog neurološkog problema temeljni sindrom oba
procesa.
Postoji nekoliko kategorija neuroloških bolesti čiji vremenski profil oponaša onaj cerebrovaskularnih poremećaja. Migrena to može učiniti, ali povijest
obično pruža dijagnozu. Nakon napadaja može uslijediti dugotrajni žarišni deficit (Toddova paraliza), ali rijetko je početni događaj u moždanom
udaru; postavka u kojoj se ti simptomi javljaju i njihov naknadni tijek pojašnjavaju kliničku situaciju. Tumor, infekcija, upala, degeneracija i nutritivni
nedostatak vjerojatno se neće naglo manifestirati, iako rijetko primarni ili metastatski tumor mozga proizvodi žarišni deficit naglog početka (vidi
kasnije). Trauma se, naravno, događa naglo, ali obično ne nudi problem u dijagnozi. Kod multiple skleroze i drugih demijelinitivnih bolesti može doći
do naglog početka ili pogoršanja simptoma, ali uglavnom se javljaju u drugoj dobnoj skupini i kliničkom okruženju. Suprotno tome, moždani udarni
početak cerebralnih simptoma kod mlade odrasle osobe uvijek bi trebao izazvati sumnju na demijelinitetnu bolest. Moždani udar koji se razvija u
razdoblju od nekoliko dana obično napreduje postupno, povećavajući se deficit koji se s vremena na vrijeme naglo dodaje. Spor, postupan, nizbrdo
tijekom razdoblja od 2 tjedna ili više ukazuje na to da lezija vjerojatno nije vaskularna, već neoplastična, demijelinitativna, zarazna (apsces) ili
granulomatozna, ili subduralni hematom.
Što se tiče žarišnih neuroloških deficita cerebrovaskularnih bolesti, mnoge od nestvaskularnih bolesti mogu proizvesti simptome koji su gotovo isti, a
dijagnoza ne može počivati samo na ovom aspektu kliničke slike. Ipak, specifični obrasci neuroloških znakova toliko su karakteristični za vaskularnu
okluziju npr. Lateralni medularni sindrom da bolest označavaju kao moždani udar. Suprotno tome, određeni poremećaji gotovo se nikada ne mogu
pripisati ishemijskom moždanom udaru npr. dijabetesu insipidusu, groznici, bitemporalnoj hemianopiji, parkinsonizmu, generaliziranom
mioklonusu, ponovljenim padovima i izoliranim paralizama kranijalnih živaca a njihova prisutnost može biti od pomoći u isključivanju vaskularnih
bolesti. Konačno, dijagnozu cerebrovaskularne bolesti uvijek treba postaviti na pozitivne podatke, a ne na isključenje.
Nekoliko se stanja tako često miješa s cerebrovaskularnim bolestima da zaslužuju daljnje komentare. Razni uvjeti koji se povremeno uzimaju kao
moždani udar su migrena; Bellova paraliza; StokesAdams sinkopalni napadi; teški napad labirintne vrtoglavice; dijabetička oftalmoplegija; akutna
ulnarna, radijalna ili peronealna paraliza; embolija u ud; i vremenski arteritis povezan sa sljepoćom o čemu se raspravlja u kasnijim dijelovima ovog
poglavlja.
Tumor na mozgu, osobito brzo rastući glioblastom ili limfom, može brzo proizvesti tešku hemiplegiju. Također, neurološki deficit uzrokovan
metastatskim karcinomom u mozgu može se brzo razviti, gotovo tempom sličnim moždanom udaru. Štoviše, u rijetkim slučajevima tumora na mozgu,
hemiplegiji mogu prethoditi prolazne epizode neurološkog deficita, koje se ne razlikuju od TIAe. Prisutnost tumora i njegovi učinci na mozak mogu
otežati pacijentu artikuliranje jasne povijesti. Nedostatak detaljne povijesti može biti odgovoran i za suprotnu dijagnostičku pogrešku, odnosno
pogrešno shvaćanje moždanog udara koji se relativno sporo razvija (obično uzrokovan unutarnjim karotidnim arterijama ili bazilarnom okluzijom) za
tumor. CT i MR obično rješavaju problem. Apsces mozga ili upalna nekrotična lezija npr. Herpes encefalitis ili toksoplazmoza također se može brzo
razviti.
ulnarna, radijalna ili peronealna paraliza; embolija u ud; i vremenski arteritis povezan sa sljepoćom o čemu se raspravlja u kasnijim dijelovima ovog
Butler University
poglavlja.
Access Provided by:
Tumor na mozgu, osobito brzo rastući glioblastom ili limfom, može brzo proizvesti tešku hemiplegiju. Također, neurološki deficit uzrokovan
metastatskim karcinomom u mozgu može se brzo razviti, gotovo tempom sličnim moždanom udaru. Štoviše, u rijetkim slučajevima tumora na mozgu,
hemiplegiji mogu prethoditi prolazne epizode neurološkog deficita, koje se ne razlikuju od TIAe. Prisutnost tumora i njegovi učinci na mozak mogu
otežati pacijentu artikuliranje jasne povijesti. Nedostatak detaljne povijesti može biti odgovoran i za suprotnu dijagnostičku pogrešku, odnosno
pogrešno shvaćanje moždanog udara koji se relativno sporo razvija (obično uzrokovan unutarnjim karotidnim arterijama ili bazilarnom okluzijom) za
tumor. CT i MR obično rješavaju problem. Apsces mozga ili upalna nekrotična lezija npr. Herpes encefalitis ili toksoplazmoza također se može brzo
razviti.
Suprotno tome, određene manifestacije moždanog udara mogu se pogrešno protumačiti kao dokaz nekog drugog neurološkog poremećaja.
Glavobolja, ponekad teška, često se javlja kao prodrom trombotičkog moždanog udara ili subarahnoidnog krvarenja; ako se to ne cijeni, može se
postaviti dijagnoza migrene. Vrtoglavica, vrtoglavica, povraćanje ili kratki povremeni propusti ravnoteže kao posljedica vaskularne bolesti moždanog
debla mogu se pripisati vestibularnom neuritisu, Ménièreovoj bolesti, StokesAdams sinkopi ili gastroenteritisu. Detaljan prikaz napada obično će
spriječiti ovu pogrešku. Izrazito žarišna monoplegija moždanog podrijetla, koja uzrokuje samo slabost ruke ili ruke ili kapi stopala, nije rijetko
pogrešno dijagnosticirana kao periferna neuropatija ili pleksopatija.
Epidemiologija cerebrovaskularnih bolesti
Moždani udar, nakon srčanih bolesti i raka, treći je najčešći uzrok smrti u Sjedinjenim Državama. Svake godine u Sjedinjenim Državama postoji oko
700,000 XNUMX slučajeva moždanog udara otprilike 600,000 ishemijskih lezija i 100,000 krvarenja, intracerebralnih ili subarahnoida sa 175,000
smrtnih slučajeva od tih uzroka zajedno. Od 1950. godine, što se podudara s uvođenjem učinkovitog liječenja hipertenzije, došlo je do značajnog
smanjenja učestalosti moždanog udara. Oba spola su se podijelila u smanjenoj učestalosti. Tijekom tog razdoblja značajno je pala i učestalost bolesti
koronarnih arterija i nekontrolirane hipertenzije. Nasuprot tome, nije bilo promjene u učestalosti aneurizmalne rupture. U posljednja dva desetljeća,
prema Američkoj udruzi za srce, stopa smrtnosti od moždanog udara smanjila se za 12 posto, ali ukupan broj moždanih udara ponovno može rasti.
Moždani udar poprima važnost i zbog visoke stope smrtnosti i zbog rezidualnog invaliditeta koji uzrokuje.
Teret moždanog udara ima daleko šire implikacije kada se gleda iz međunarodne perspektive. Procjenjuje se da cerebrovaskularne bolesti čine 7,8
milijuna smrtnih slučajeva godišnje u cijelom svijetu i predstavljaju oko 13 posto svih uzroka smrti. U razvijenim zemljama smrtnost od moždanog
udara nadmašena je samo srčanim ishemijskim bolestima i blizu ekvivalenta karcinomima zajedno (uglavnom raka pluća) u najnovijoj studiji Global
Burden of Disease provedenoj 2004. godine. Moždani udar ostaje među pet vodećih uzroka smrti u svakoj dohodovnoj skupini u većini zemalja u
posljednjem sveobuhvatnom pregledu Svjetske zdravstvene organizacije 2004. godine. Oni uzrokuju značajne fizičke, emocionalne i kognitivne
poteškoće među preživjelima, čineći 3,6 posto ukupnih životnih godina prilagođenih invaliditetu (DALY) i tako stavljaju moždani udar unutar 10
vodećih uzroka invaliditeta bez obzira na razvojni status zemalja (vidi
http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_part2.pdf).
Čimbenici rizika za moždani udar
To je područje od velike javnozdravstvene važnosti po tome što je poznato da nekoliko promjenjivih čimbenika povećava odgovornost za moždani
udar. Najvažniji od njih su hipertenzija, fibrilacija atrija, dijabetes melitus, pušenje cigareta i hiperlipidemija. Drugi, kao što su sistemske bolesti
povezane s hiperkoagulabilnim stanjem i uporabom kontracepcijskih sredstava, također doprinose, ali samo u posebnim okolnostima. Hipertenzija je
također najpriznatiji čimbenik u genezi primarnog intracerebralnog krvarenja. Čini se da je potencijal hipertenzije koji proizvodi moždani udar
jednako proizvod povišenog sistoličkog tlaka, kao i dijastoličkog tlaka (Rabkin i dr.). Kooperativne studije Uprave za veterane (vidi Freis i sur.) i izvješće
Collinsa i suradnika (koje su objedinile 14 randomiziranih ispitivanja antihipertenzivnih lijekova) uvjerljivo su pokazale da je dugotrajna kontrola
hipertenzije smanjila učestalost i ishemijskog infarkta i intracerebralnog krvarenja. Utvrđeno je da jednostavne mjere kao što je uporaba
hidroklorotiazida za kontrolu krvnog tlaka mogu biti, općenito, najučinkovitije. Prisutnost kongestivnog zatajenja srca i koronarne ateroskleroze
također povećava vjerojatnost moždanog udara. Što se tiče emboličnih moždanih udara, najvažniji čimbenici rizika su strukturne srčane bolesti i
aritmije, uglavnom fibrilacija atrija, što povećava učestalost moždanog udara oko 6 puta, a za 18 puta ako, kao što je bilo uobičajeno u prošlosti,
postoji i reumatska valvularna bolest.
Dijabetes ubrzava aterosklerotski proces u velikim i malim arterijama. Weinberger i kolege i Roehmholdt i suradnici otkrili su da su dijabetički pacijenti
dvostruko odgovorniji za moždani udar od dobnih nedijabetičkih skupina. Važnost dugotrajnog pušenja cigareta u razvoju karotidne ateroskleroze
odavno je poznata i kvantificirali su je Ingall i kolege. Interakcije između dijabetesa i hipertenzije s jedne strane, te intracerebralnog krvarenja i infarkta
atherotrombotika s druge strane, kao i povezanost srčanih bolesti i cerebralne embolije, razmatraju se dalje u ovom poglavlju u odnosu na svaku od
ovih kategorija cerebrovaskularnih bolesti. Brojna klinička ispitivanja također su pokazala značajno smanjenje učestalosti moždanog udara uz
uporabu lijekova za snižavanje kolesterola. Kao iu slučaju bolesti koronarnih arterija, razina lipoproteina niske gustoće (LDL) kolesterola ima najveći
utjecaj na učestalost moždanog udara, ali povišeni trigliceridi također mogu dati rizik. Supsidijarni čimbenici, kao što su nizak unos kalija i smanjena
razina kalija u serumu, povezani su s povećanom stopom moždanog udara u nekoliko studija, uključujući i onu u kojoj smo sudjelovali, ali mehanizam
tog učinka je opskuran (Zeleni i sur.); moguć je štetan učinak na krvni tlak. Javnozdravstvene mjere osmišljene za otkrivanje i smanjenje gore
Butler University
Dijabetes ubrzava aterosklerotski proces u velikim i malim arterijama. Weinberger i kolege i Roehmholdt i suradnici otkrili su da su dijabetički pacijenti
dvostruko odgovorniji za moždani udar od dobnih nedijabetičkih skupina. Važnost dugotrajnog pušenja cigareta u razvoju karotidne aterosklerozeAccess Provided by:
odavno je poznata i kvantificirali su je Ingall i kolege. Interakcije između dijabetesa i hipertenzije s jedne strane, te intracerebralnog krvarenja i infarkta
atherotrombotika s druge strane, kao i povezanost srčanih bolesti i cerebralne embolije, razmatraju se dalje u ovom poglavlju u odnosu na svaku od
ovih kategorija cerebrovaskularnih bolesti. Brojna klinička ispitivanja također su pokazala značajno smanjenje učestalosti moždanog udara uz
uporabu lijekova za snižavanje kolesterola. Kao iu slučaju bolesti koronarnih arterija, razina lipoproteina niske gustoće (LDL) kolesterola ima najveći
utjecaj na učestalost moždanog udara, ali povišeni trigliceridi također mogu dati rizik. Supsidijarni čimbenici, kao što su nizak unos kalija i smanjena
razina kalija u serumu, povezani su s povećanom stopom moždanog udara u nekoliko studija, uključujući i onu u kojoj smo sudjelovali, ali mehanizam
tog učinka je opskuran (Zeleni i sur.); moguć je štetan učinak na krvni tlak. Javnozdravstvene mjere osmišljene za otkrivanje i smanjenje gore
navedenih čimbenika rizika nude najinteligentniji dalekometni pristup prevenciji cerebrovaskularnih bolesti.
Konačno, u skladu s novim poljem genetskih čimbenika rizika kod ljudskih bolesti, pronađeno je nekoliko genetskih lokusa koji putativno daju rizik od
moždanog udara u različitim populacijama. Najveći od njih, o kojem su izvijestili Ikram i suradnici, upleo je polimosom na kromosom 12, obuhvaćajući
nekoliko gena koji imaju putivne veze s vaskularnim bolestima. Međutim, druge skupine, poput Međunarodnog konzorcija za genetiku moždanog
udara, to nisu mogle potvrditi. Čini se vjerojatnim da će biti potrebne rafiniranije definicije podtipova moždanog udara i pažljivo genotipiziranje
ograničenih populacija ako se pronađu genetski čimbenici rizika za moždani udar koji nisu samo markeri za vaskulopatiju, izazivanje bolesti poput
dijabetesa, hiperlipidemije i hipertenzije.
Glavni uzroci cerebralne vaskularne okluzije i ishemijskog moždanog udara
Ističu se dva uzroka ishemijskog moždanog udara: aterosklerotskotrombotička bolest moždanih ili ekstracerebralnih žila i cerebralna embolija.
Razumijevanje biologije ova dva procesa ključno je za analizu kliničkih, laboratorijskih i slikovnih značajki moždanog udara i njegovog liječenja. Svi
ostali uzroci vaskularne okluzije uzeti zajedno, uzimaju u obzir daleko manje moždanih udara. Oni su također važni i kasnije u poglavlju dobivaju
vlastite dijelove.
Aterotromboza
Evolucija kliničkih pojava u cerebralnoj trombozi, kako velikih intrakranijalnih (bazilarnih, karotidnih) tako i ekstrakranijalnih (karotidnih, kralježaka) i
malih žila (lacuni), promjenjivija je od one kod embolije i krvarenja. U otprilike polovici pacijenata moždanom udaru prethode manji znakovi ili jedan ili
više prolaznih napada žarišne neurološke disfunkcije, TIAe, o kojima se dalje raspravljalo. Ove prolazne prodromalne epizode mogu najaviti
nadolazeći vaskularni događaj uzrokovan aterotrombotičkim moždanim udarom. Povremeno embolije prethodi prolazni neurološki poremećaj, ali
TIA se općenito smatraju uže usklađenim s aterotrombotičkim moždanim udarom.
Sindrom trombotičkog moždanog udara razvija se na jedan od nekoliko načina. Možda postoji jedna epizoda, ali obično se cijeli moždani udar razvije
tijekom nekoliko minuta ili sati ili manje. Karakteristika je "mucanje" ili povremena progresija neuroloških deficita koji se protežu kroz nekoliko sati ili
dan ili duže. Ovo je potpuno drugačiji profil od naglog početka moždanog udara koji karakterizira embolicijski mehanizam o kojem se dalje raspravlja.
U trombozi se može pojaviti djelomični moždani udar, pa čak i privremeno povući nekoliko sati, nakon čega dolazi do brzog napredovanja do
dovršenog deficita ili nekoliko prolaznih epizoda može uslijediti dulje i, satima ili dan ili dva kasnije, velikim udarom. Nekoliko dijelova tijela može biti
pogođeno odjednom ili samo jedan dio, kao što je ud ili jedna strana lica, drugi dijelovi se serijski uključuju na steplike način dok se moždani udar
potpuno ne razvije. Ponekad je deficit epizodan; čarolije slabosti ili nehotičnog kretanja ruke ili ruke ili prigušenosti vida, u trajanju od 5 do 10 min,
javljaju se spontano ili nastaju stajanjem ili hodanjem. Svaki od djelomičnih napada može reproducirati profil moždanog udara u minijaturi. Drugim
riječima, čini se da načelo intermitentnosti karakterizira trombotski proces od početka do kraja.
Također karakteristično za aterotrombotičke događaje u mnogim, ali ne i u svim slučajevima, je pojava moždanog udara tijekom spavanja; pacijent se
budi paraliziran, bilo tijekom noći ili ujutro. Nesvjestan bilo kakvih poteškoća, može se pojaviti i bespomoćno pasti na pod s prvim korakom. Ovo je
priča koju je dala polovica naših pacijenata s trombotičkim moždanim udarima, kao i manji broj s emboličnim moždanim udarima.
Najzavaravajući su rijetki slučajevi, u kojima se neurološki poremećaj razvija vrlo postupno, tijekom nekoliko dana ili duže ("spori moždani udar"). Prvi
impuls je postavljanje dijagnoze tumora na mozgu, apscesa ili subduralnog hematoma. Ova se pogreška obično može izbjeći pažljivom analizom tijeka
bolesti, koja će otkriti neujednačenu, slanu progresiju. Postoje i slučajevi a to su obično slučajevi čiste motoričke hemiplegije u kojima je evolucija
trombotičkog moždanog udara ravnomjerno progresivna tijekom razdoblja od nekoliko dana. Također je vjerojatno da nagli razvoj tromba na
aterosklerotskom plaku u distalnoj moždanoj posudi (izvan kruga Willisa) također može uzrokovati prilično iznenadnu ili barem brzu evoluciju
moždanog udara, ali to nije karakteristično.
Ateromatni plakovi preferencijalno se formiraju na razgranatim točkama i krivuljama cerebralnih arterija. Najčešća mjesta su (1) u unutarnjoj
karotidnoj arteriji po podrijetlu iz zajedničke karotide; (2) u cervikalnom dijelu vertebralnih arterija i na njihovom spoju u obliku bazilarne arterije; (3)
u stabljici ili pri glavnoj bifurkaciji srednjih moždanih arterija; (4) u proksimalnim stražnjim moždanim arterijama dok vijugaju oko srednjeg mozga; i
(5) u proksimalnim prednjim moždanim arterijama dok prolaze prednje i krivulje preko corpus callosuma. Posljednja dva mjesta daleko su rjeđa od
prve tri. Rijetko je da moždane arterije razviju značajne plakove izvan svog prvog velikog grananja nakon kruga Willisa. Također, neobično je da
cerebelarne i oftalmološke arterije pokažu ateromatsku uključenost. Uobičajene karotidne i vertebralne arterije koje potječu iz aorte dodatna su česta
trombotičkog moždanog udara ravnomjerno progresivna tijekom razdoblja od nekoliko dana. Također je vjerojatno da nagli razvoj tromba na
Butler University
aterosklerotskom plaku u distalnoj moždanoj posudi (izvan kruga Willisa) također može uzrokovati prilično iznenadnu ili barem brzu evoluciju
Access Provided by:
moždanog udara, ali to nije karakteristično.
Ateromatni plakovi preferencijalno se formiraju na razgranatim točkama i krivuljama cerebralnih arterija. Najčešća mjesta su (1) u unutarnjoj
karotidnoj arteriji po podrijetlu iz zajedničke karotide; (2) u cervikalnom dijelu vertebralnih arterija i na njihovom spoju u obliku bazilarne arterije; (3)
u stabljici ili pri glavnoj bifurkaciji srednjih moždanih arterija; (4) u proksimalnim stražnjim moždanim arterijama dok vijugaju oko srednjeg mozga; i
(5) u proksimalnim prednjim moždanim arterijama dok prolaze prednje i krivulje preko corpus callosuma. Posljednja dva mjesta daleko su rjeđa od
prve tri. Rijetko je da moždane arterije razviju značajne plakove izvan svog prvog velikog grananja nakon kruga Willisa. Također, neobično je da
cerebelarne i oftalmološke arterije pokažu ateromatsku uključenost. Uobičajene karotidne i vertebralne arterije koje potječu iz aorte dodatna su česta
mjesta ateromatskih naslaga, ali zbog obilnih kolateralnih arterijskih putova, okluzije na tim mjestima rjeđe su povezane s cerebralnom ishemijom o
čemu se dalje raspravljalo.
Atherotromboza može uzrokovati cerebralni infarkt na nekoliko načina. Najočitije je da okluzivni plak ili tromb formiran na plaku zauzima lumen
velike intracerebralne posude, kao što je srednja cerebralna arterija, i zaustavlja protok u područja mozga koja dovodi posuda. Varijacija ovog
mehanizma je okluzija aterosklerozom proksimalne posude, kao što je distalna karotidna arterija. To dovodi do infarkta na području između glavnih
grana unutarnje karotidne cirkulacije koje su najosjetljivije na smanjeni protok krvi nazvane "infarkt sliva". Ili, aterotrombotička lezija u proksimalnoj
posudi može poslužiti kao nidus za stvaranje embolije koja se manifestira kao moždani udar na jednom od područja te posude nazvane embolija
"arterijaarterija". Ovdje je bitno pitanje da je to gotovo uvijek teška stenoza proksimalne unutarnje karotidne arterije koja proizvodi ili ishemijski ili
embolični moždani udar; blaži stupnjevi obično nisu uključeni. Poseban mehanizam primjenjuje se kada aterosklerotski plak u velikoj posudi kruga
Willisa zaokuplja otvore malih prodornih žila, najčešće lentikulostriate grana srednje moždane arterije ili talamostrijatnih žila stražnje moždane
arterije, i uzrokuje male, ili ušćujuće, moždane udare duboko u mozgu.
Igra li ruptura plaka ulogu u okluziji posude ili stvaranju tromba, kao što to čini u koronarnoj arteriji, nije jasno. U karotidnoj arteriji Hosseini i
suradnici pronašli su dokaze intraplaktivnog krvarenja pomoću posebnih MRI tehnika i otkrili da su te promjene prediktivne za moždani udar u
distalnoj raspodjeli arterije. Prethodni rad Fishera i Ojemanna, citiran u referencama, uključujući serijsko odvajanje karotidnih plakova uklonjenih
nakon operacije, sugerirao je drugačije. Jasno je da što je teže žarišna ateromata, to je vjerojatnije da će doći do trombotičke komplikacije. Je li
složenost plaka karotidne arterije s ulceracijama važna komponenta rizika od moždanog udara, na primjer, podrijetlom malih embola, nije u
potpunosti riješeno. Opet, to je visok stupanj stenoze, obično iznad 90 posto izvornog lumena ugroženog, ili zaostali lumen manji od približno 2 mm,
karotidne arterije, koji će najvjerojatnije biti povezan s udarcima u distalnom području posude.
Ateromatalne lezije mogu se u određenoj mjeri regresirati pod utjecajem prehrane i lijekova za snižavanje lipida. Hennerici i kolege pratili su niz
pacijenata s karotidnom stenozom u razdoblju od 18 mjeseci i primijetili spontanu regresiju u gotovo 20 posto lezija. Međutim, u velikoj većini
slučajeva ateroskleroza je progresivna bolest.
Hemostatski elementi, faktori zgrušavanja i trombociti, koji proizvode tromb unutar posude složeni su i bili su predmet intenzivnog proučavanja (vidi
Furie i Furie za raspravu o ovom području). Međutim, baš kao iu slučaju bolesti koronarnih arterija, često razvoj i povećanje tromba djeluje kao
konačni element u cerebralnoj vaskularnoj okluziji i ishemijskom moždanom udaru. Čini se vjerojatnim, iako nije adekvatno proučeno, da vremenski
profil aterotrombotičkog moždanog udara odražava taj prirast ugruška u posudi. Ovi biološki mehanizmi utječu na liječenje i prevenciju moždanog
udara.
Cerebralna embolija
To je najčešći uzrok ishemijskih moždanih udara i od svih vrsta moždanog udara, moždana embolija se razvija najbrže, "poput vijka iz vedra neba". U
pravilu, slika u punom sjaju razvija se u roku od nekoliko sekundi, što je najsavršenije primjer idealiziranog temporalnog profila moždanog udara. Iako
naglost s kojom se razvija moždani udar i nedostatak prodromalnih simptoma snažno ukazuju na emboliju, dijagnoza se temelji na ukupnim kliničkim
okolnostima. Embolija uvijek zaslužuje pažljivo razmatranje kod mladih osoba, kod kojih je ateroskleroza rjeđa. Samo povremeno se problem razvija
postupno, tijekom mnogo sati, s određenom fluktuacijom simptoma. Moguće je da u tim slučajevima embolus pokreće ekspaminirajući trombotički
proces u okućnoj posudi.
U većini slučajeva, amzolični materijal se sastoji od fragmenta koji se odvojio od tromba unutar srca ("kardioembolic"). Nešto rjeđe, izvor je
intraarterijalan od distalnog kraja tromba unutar lumena okvalificiranog ili teško stenotičnog karotida ili vertebralne arterije, ili ugruška koji potječe iz
sustavnog venskog sustava i prolazi kroz otvor u srčanim stijenkama, ili podrijetlo embola može biti od velikih ateromatalnih plakova u aorti.
Trombotski ili zaraženi materijal (endokarditis) koji se prianja uz aorte ili mitralne srčane zalistke i oslobađa se lomova također su dobro cijenjeni
izvori embolije, kao i ugrušci koji potječu iz protetskih srčanih zalistaka. Embolija uzrokovana masnoćama, tumorskim stanicama (atrijski miksom),
fibrocartilageom, amnionskom tekućinom ili zrakom ulazi u diferencijalnu dijagnozu moždanog udara samo u posebnim okolnostima.
Embolus se obično zadržava na bifurkaciji ili drugom mjestu prirodnog sužavanja lumena intrakranijalnog plovila. Rezultirajući infarkt je blijed,
hemoragijski ili mješovit; hemoragijski infarkt gotovo uvijek ukazuje na emboliju (iako venska okluzija može učiniti isto). Bilo koja regija mozga može
biti pogođena, najčešće su uključena područja srednje moždane arterije, osobito superiorna podjela. Dvije moždane hemisfere su približno jednako
pogođene. Veliki embolicijski ugrušci mogu blokirati velike žile (npr. Karotidne arterije u vratu ili intrakranijalno pri njihovom završetku), dok sitni
intraarterijalan od distalnog kraja tromba unutar lumena okvalificiranog ili teško stenotičnog karotida ili vertebralne arterije, ili ugruška koji potječe iz
sustavnog venskog sustava i prolazi kroz otvor u srčanim stijenkama, ili podrijetlo embola može biti od velikih ateromatalnih plakova u aorti.
Butler University
Trombotski ili zaraženi materijal (endokarditis) koji se prianja uz aorte ili mitralne srčane zalistke i oslobađa se lomova također su dobro cijenjeni
Access Provided by:
izvori embolije, kao i ugrušci koji potječu iz protetskih srčanih zalistaka. Embolija uzrokovana masnoćama, tumorskim stanicama (atrijski miksom),
fibrocartilageom, amnionskom tekućinom ili zrakom ulazi u diferencijalnu dijagnozu moždanog udara samo u posebnim okolnostima.
Embolus se obično zadržava na bifurkaciji ili drugom mjestu prirodnog sužavanja lumena intrakranijalnog plovila. Rezultirajući infarkt je blijed,
hemoragijski ili mješovit; hemoragijski infarkt gotovo uvijek ukazuje na emboliju (iako venska okluzija može učiniti isto). Bilo koja regija mozga može
biti pogođena, najčešće su uključena područja srednje moždane arterije, osobito superiorna podjela. Dvije moždane hemisfere su približno jednako
pogođene. Veliki embolicijski ugrušci mogu blokirati velike žile (npr. Karotidne arterije u vratu ili intrakranijalno pri njihovom završetku), dok sitni
fragmenti mogu doseći posude promjera manjeg od 0,2 mm, obično s nevažnim učincima. Utjelovni materijal može ostati uhićen i čvrsto začepiti
lumen, ali češće se raspada u fragmente koji ulaze u manje posude tako da čak i pažljivi patološki pregled ne otkriva njihovo konačno mjesto. U ovom
slučaju, klinički učinci mogu se smanjiti. Zbog brzine kojom se razvija embolička okluzija, ne uspostavlja se koristan kolateralni priljev. Dakle,
poštedavanje područja mozga distalno na mjestu okluzije obično nije tako očito kao u trombozi koja se razvija sporije.
Prema Studiji srca Framingham, pacijenti s kroničnom fibrilacijom atrija približno su šest puta odgovorniji za moždani udar od populacije koja se
podudara s dobi s normalnim srčanim ritmom (Wolf i sur., 1983.), a rizik je znatno veći ako postoji i reumatska valvularna bolest, sada daleko manje
rasprostranjena nego u prošlosti. Nadalje, rizik od moždanog udara koji se dodjeljuje prisutnošću fibrilacije atrija varira s godinama, što je 1 posto
godišnje kod osoba mlađih od 65 godina, a čak 8 posto godišnje kod starijih od 75 godina s dodatnim čimbenicima rizika. Ove razine rizika od
primarne su važnosti za određivanje potencijalne koristi kronične antikoagulacije, o čemu se kasnije raspravljalo. Embolija se može pojaviti i u
slučajevima paroksizmalne fibrilacije atrija ili lepršavosti, a različite studije sugeriraju da je rizik od moždanog udara još veći nego kod kronične
aritmije. Još više uznemirujuće, isprekidane i asimptomatske fibrilacije atrija teško je otkriti, osim s dugim razdobljima praćenja ritma. Na primjer, u
studiji pacijenata s ugrađenim pejsmejkerima ili defibrilatorima, ali za koje se ne zna da imaju fibrilaciju atrija od strane Healyja i kolega, otkriven je
znatan broj atrijskih aritmija i povećao je rizik od moždanog udara peterostruko. U povezanim studijama Gladstonea i suradnika te Gaillarda i kolega,
sugeriraju da bilježenje srčanog ritma dulje vrijeme pomoću monitora petlje povećava stopu otkrivanja epizodne fibrilacije atrija na približno 15 posto,
s otprilike 3 posto s konvencionalnim Holter praćenjem. Treba li takvo dugoročno praćenje usvojiti u rutinskoj praksi još nije sigurno, ali se sve više
dodaje u ocjeni "kriptogenog" moždanog udara.
Razvijeno je nekoliko sustava bodovanja kako bi se procijenila buduća vjerojatnost moždanog udara od fibrilacije atrija. CHADS2 i srodni sustavi su
skraćene metode za kvantificiranje čimbenika rizika koji moduliraju rizik od moždanog udara kod pacijenta s fibrilacijom atrija. Poboljšanje ovog
sustava, CHA2DS 2VASc navodno poboljšava ta predviđanja, ali intervali pouzdanosti oko točkastih procjena prediktivnih vrijednosti u obje ljestvice
su znatni i klinička prosudba mora se provesti u njihovoj uporabi. To se djelomično odražava u opažanju da drugi rezultat ne daje povećani rizik od
moždanog udara na kontinuirani način sa svakim povećanjem rezultata. Rezultati, podložni zamjeni budućim, navedeni su u tablici 343. Nadalje, cilj
većine ovih sustava je donijeti odluke u vezi s varfarinom ili sličnom antikoagulacijom za prevenciju emboličkog moždanog udara iz aritmije, o čemu se
raspravljalo kasnije u poglavlju, ili kao što je relevantno identificirati pacijente koji imaju tako nizak rizik od moždanog udara da rizici od
antikoagulacije možda neće biti opravdani. Epidemiološki i klinički aspekti zaštitnih učinaka antikoagulacije imaju svoje nepreciznosti.
Table 343 Scoring Systems to Predict the Risk of Stroke in Patients with Atrial Fibrillation (CHADS2 and CHA2 D S2 VASC)
CHADS2 POINTS ASSIGNED FOR EACH ITEM PREDICTED YEARLY STROKE RISK BY TOTAL SCORE
Congestive heart failure 1 0…. 1.9%
Hypertension 1 1….. 2.8%
Stroke, TIA in past 2 2….. 4.0%
Vascular disease 1 3… 5.9%
Diabetes 1 4… 8.5%
Female 1 5.. 12.5%
Age
<65 years 0 4….. 8.5%
65–74 years 1 5….12.5%
>75 years 2 6….18.2%
moždanog udara na kontinuirani način sa svakim povećanjem rezultata. Rezultati, podložni zamjeni budućim, navedeni su u tablici 343. Nadalje, cilj
Butler University
većine ovih sustava je donijeti odluke u vezi s varfarinom ili sličnom antikoagulacijom za prevenciju emboličkog moždanog udara iz aritmije, o čemu se
Access Provided by:
raspravljalo kasnije u poglavlju, ili kao što je relevantno identificirati pacijente koji imaju tako nizak rizik od moždanog udara da rizici od
antikoagulacije možda neće biti opravdani. Epidemiološki i klinički aspekti zaštitnih učinaka antikoagulacije imaju svoje nepreciznosti.
Table 343 Scoring Systems to Predict the Risk of Stroke in Patients with Atrial Fibrillation (CHADS2 and CHA2 D S2 VASC)
CHADS2 POINTS ASSIGNED FOR EACH ITEM PREDICTED YEARLY STROKE RISK BY TOTAL SCORE
Congestive heart failure 1 0…. 1.9%
Hypertension 1 1….. 2.8%
Stroke, TIA in past 2 2….. 4.0%
Vascular disease 1 3… 5.9%
Diabetes 1 4… 8.5%
Female 1 5.. 12.5%
Age
<65 years 0 4….. 8.5%
65–74 years 1 5….12.5%
>75 years 2 6….18.2%
C H A2 D S2 VASC POINTS ASSIGNED FOR EACH ITEM 0…. 0%
Heart failure or ejection fraction <35% 1 1…… 1.3%
Hypertension 1 2…… 2.2%
Age <65 years 0 3…… 3.2%
66–74 years 1
>75 years 2
Previous stroke or TIA 2 4…… 4.0%
Diabetes 1 5…….6.7%
Coronary or peripheral vascular disease 1 6…… 9.8%
Female 1 7….. 6.9%
8….. 6.7%
9….. 15.5%
Mural tromb taložen na oštećenom endokardu koji nadilazi infarkt miokarda u lijevoj klijetki, osobito ako postoji aneurizmalna vrećica, važan je izvor
cerebralne embolije, kao i tromb povezan s teškom mitralnom stenozom bez fibrilacije atrija, sada daleko rjeđa okolnost nego kada je prevladavala
reumatska groznica. Emboli se može pojaviti u prvih nekoliko tjedana nakon akutnog infarkta miokarda, ali Loh i kolege otkrili su da manji stupanj
rizika traje do 5 godina. Srčana kateterizacija ili operacija, osobito valvuloplastika, može širiti fragmente tromba ili kalcificiranog ventila. Proteze
mitralnog i aortnog zaliska su, kao što je spomenuto, dodatni važni izvori embolije. Page 10 / 136
Drugi izvor embolije je karotidna ili vertebralna arterija, gdje se ugrušak koji se formira na ulceriranom ateromatoznom plaku može odvojiti i odnijeti u
intrakranijalnu granu (embolija arterije u arteriju). Sličan fenomen javlja se s arterijskim disekcijama, o kojima se raspravlja u kasnijem odjeljku, "Rjeđi
9….. 15.5%
Butler University
Access Provided by:
Mural tromb taložen na oštećenom endokardu koji nadilazi infarkt miokarda u lijevoj klijetki, osobito ako postoji aneurizmalna vrećica, važan je izvor
cerebralne embolije, kao i tromb povezan s teškom mitralnom stenozom bez fibrilacije atrija, sada daleko rjeđa okolnost nego kada je prevladavala
reumatska groznica. Emboli se može pojaviti u prvih nekoliko tjedana nakon akutnog infarkta miokarda, ali Loh i kolege otkrili su da manji stupanj
rizika traje do 5 godina. Srčana kateterizacija ili operacija, osobito valvuloplastika, može širiti fragmente tromba ili kalcificiranog ventila. Proteze
mitralnog i aortnog zaliska su, kao što je spomenuto, dodatni važni izvori embolije.
Drugi izvor embolije je karotidna ili vertebralna arterija, gdje se ugrušak koji se formira na ulceriranom ateromatoznom plaku može odvojiti i odnijeti u
intrakranijalnu granu (embolija arterije u arteriju). Sličan fenomen javlja se s arterijskim disekcijama, o kojima se raspravlja u kasnijem odjeljku, "Rjeđi
uzroci ishemijske cerebrovaskularne bolesti", a ponekad i s fibromuskularnom bolešću karotidnih ili kralježnjaka.
Ateromatske ploče u uzlaznoj aorti prepoznate su kao češći izvor embolije nego što je prethodno bilo cijenjeno. Amarenco i kolege izvijestili su da je
čak 38 posto skupine pacijenata bez vidljivog uzroka emboličkog moždanog udara imalo ehogene aterosklerotske plakove u luku aorte debljine veće
od 4 mm, što je veličina za koju je utvrđeno da je statistički povezana s moždanim udarima. Poznato je da se diseminirana embolija kolesterola iz aorte
javlja u moždanoj cirkulaciji i može se raspršiti i na druge organe; rijetko je to dovoljno ozbiljno da uzrokuje encefalopatiju i pleocitozu u spinalnoj
tekućini.
Zanimljivi su i simptomi uzrokovani embolom dok prelazi veliku posudu. Ovaj sindrom migriranja ili putujuće embolije najočitiji je u slučajevima
okluzije stražnje moždane arterije, bilo iz kardiogenog izvora ili iz tromba u proksimalnoj vertebralnoj arteriji ("embolija arterijearterije"; vidi
Koroshetz i Ropper). Nekoliko minuta ili više prije nego što se hemianopija razvije, pacijent prijavljuje kratkotrajnu vrtoglavicu ili vrtoglavicu, diplopiju
ili disartriju, što je rezultat prolazne okluzije podrijetla prodornih žila dok materijal ugruška prelazi bazilarnu arteriju. Mala preostala područja infarkta
unutar moždanog debla ili malog mozga mogu se vidjeti na MRIu ili pronaći na obdukciji, a neki od znakova infarkta moždanog debla mogu potrajati.
Bazilarna arterija je pojedinačno osjetljiva na ovaj sindrom jer su vertebralne arterije manjeg kalibra od bazilara, što omogućuje ugrušku da polako
prelazi veću posudu; nadalje, ugrušak u bazilarnoj arteriji sklon je otapanju malih otvora arterija koje opskrbljuju mozak krvlju.
Paradoksalna embolija nastaje kada postoji abnormalna komunikacija između desne i lijeve strane srca (posebno patent foramen ovale [PFO]) ili
alternativnog puta povezivanja putem plućne arteriovenske fistule. Embolični materijal koji nastaje u venama donjih ekstremiteta ili zdjelice ili drugdje
u sustavnoj venskom cirkulaciji zaobilazi plućnu cirkulaciju i doseže moždane žile. Plućna hipertenzija (često iz prethodne plućne embolije) pogoduje
pojavi paradoksalne embolije, ali ti se moždani udari javljaju čak iu nedostatku plućne hipertenzije. Nekoliko studija pokazuje da prisutnost male
atrijske septalne aneurizme uz pacijentov foramen povećava vjerojatnost moždanog udara. U seriji koju su prijavili Mas i kolege (2001), pacijenti u dobi
od 18 do 55 godina koji su imali moždani udar praćeni su 4 godine; rizik od drugog moždanog udara bio je 2 posto samo kod onih s PFOom i 15 posto
među onima s PFOom i atrijskom septalnom aneurizmom (zanimljivo je da je rizik među onima s ni prirođenom abnormalnošću bio 4 posto veći
nego za one s PFOom). Ovaj mehanizam dolazi u obzir uglavnom u razmatranju uzroka moždanog udara kod mlađeg pacijenta, ali Handke i kolege
objavili su seriju u kojoj je postojao nešto povećan rizik od moždanog udara kod pacijenata koji su bili stariji od 55 godina i imali su PFO. Međutim,
mora se naglasiti da će oko trećine pacijenata u svim dobnim skupinama imati PFO, a antikoagulacija ili popravak tih lezija u starijih bolesnika s
emboličnim moždanim udarom nije se pokazao korisnim (vidi dalje za raspravu o liječenju PFOa). Subendokardna fibroelastoza, idiopatska
miokardna hipertrofija, srčani miksomi i miokardne lezije trihineloze dodatni su rijetki uzroci embolije iz srčanog izvora. Vegetacije infektivnog i
neinfektivnog (marantičnog) endokarditisa dovode do nekoliko različitih lezija u mozgu kako je opisano u Chapu 32.
Prolaps mitralnog zaliska, koji se u prošlosti smatrao uobičajenim izvorom embola, osobito kod mladih pacijenata, trenutno se više ne smatra važnim
podrijetlom. Početni poticaj za razmatranje ove abnormalnosti kao izvora embolije došao je iz proučavanja Barnetta i kolega (1980.) skupine od 60
pacijenata koji su imali TIAe ili male moždane udare i bili mlađi od 45 godina; mitralni prolaps otkriven je (ehokardiografijom i karakterističnim
srednjostoličkim klikom) u 24 bolesnika, ali u samo 5 od 60 dobnih kontrola. Međutim, nekoliko naknadnih velikih studija (Sandok i Giuliani; Jones i
dr.) utvrđeno je da se samo vrlo mali udio moždanih udara kod mladih pacijenata može pripisati prolapsu; čak i tada, veza je izvedena isključivanjem
drugih uzroka moždanog udara. Doista, u studiji koja je koristila stroge kriterije za ehokardiografsku dijagnozu prolapsa, Gilon i kolege nisu uspjeli
uspostaviti vezu s moždanim udarom. Obično, kada je valvularni prolaps povezan s moždanim udarom, obično je ozbiljan s napuhavanjem ventila i
sklonošću nakupljanju ugruška iza ventila. Od interesa, Rice i kolege opisali su obitelj s preuranjenim moždanim udarom u vezi s prolapsom ventila, a
sličan odnos zabilježen je kod blizanaca; isto se može pojaviti kod EhlersDanlosove bolesti.
Plućne vene su potencijal, ako je rijedak, izvor cerebralnog embolija, što se odražava pojavom cerebralnih apscesa u vezi s plućnom zaraznom bolešću
(i visokom učestalošću cerebralnih naslaga sekundarnih plućnom karcinomu). Kod OslerWeberRendu bolesti plućni šantovi služe kao kanal za
emboli. Rijetka vrsta embolije slijedi tiroidektomiju, gdje se tromboza u panju superiorne arterije štitnjače proteže proksimalno sve dok se dio
ugruška, koji strši u lumen karotidne arterije, ne odnese u cerebralnu cirkulaciju.
Tijekom cerebralne arteriografije, emboli mogu nastati iz vrha katetera, ili manipulacija katetera može izbaciti ateromatni materijal iz aorte ili
karotidnih ili vertebralnih arterija i objasniti neke od moždanih udara tijekom ovog postupka. Praćenje moždanih arterija transkranijalnom Doppler
insonacijom sugerira da se male embolije često javljaju tijekom angiografskih postupaka. Na primjer, studija Bendszusa i kolege s otkrilaje da je 23 od
100 uzastopnih pacijenata imalo nove kortikalne lezije prikazane na MRIu ponderiranom difuzijom neposredno nakon cerebralne arteriografije.
Međutim, nijedan od tih pacijenata nije imao simptome, a dobrom tehnikom emboli iz vaskularnih katetera su rijetki.
Plućne vene su potencijal, ako je rijedak, izvor cerebralnog embolija, što se odražava pojavom cerebralnih apscesa u vezi s plućnom zaraznom bolešću
Butler University
(i visokom učestalošću cerebralnih naslaga sekundarnih plućnom karcinomu). Kod OslerWeberRendu bolesti plućni šantovi služe kao kanal za
Access Provided by:
emboli. Rijetka vrsta embolije slijedi tiroidektomiju, gdje se tromboza u panju superiorne arterije štitnjače proteže proksimalno sve dok se dio
ugruška, koji strši u lumen karotidne arterije, ne odnese u cerebralnu cirkulaciju.
Tijekom cerebralne arteriografije, emboli mogu nastati iz vrha katetera, ili manipulacija katetera može izbaciti ateromatni materijal iz aorte ili
karotidnih ili vertebralnih arterija i objasniti neke od moždanih udara tijekom ovog postupka. Praćenje moždanih arterija transkranijalnom Doppler
insonacijom sugerira da se male embolije često javljaju tijekom angiografskih postupaka. Na primjer, studija Bendszusa i kolege s otkrilaje da je 23 od
100 uzastopnih pacijenata imalo nove kortikalne lezije prikazane na MRIu ponderiranom difuzijom neposredno nakon cerebralne arteriografije.
Međutim, nijedan od tih pacijenata nije imao simptome, a dobrom tehnikom emboli iz vaskularnih katetera su rijetki.
Cerebralna embolija posebnog tipa uvijek se mora dogoditi kada se sekundarni metastatski tumor taloži u mozgu, ali masa tumorskih stanica rijetko je
dovoljno velika da zaokupi cerebralnu arteriju i proizvede sliku moždanog udara. Ipak, tumorska embolija s moždanim udarom poznata je iz srčanog
miksoma i fibroelastoma, a povremeno i kod drugih tumora, čak i sistemskih; u nekim od tih slučajeva to je tromb u primarnoj leziji koji nudi izvor
embolije. Ovaj sindrom mora se razlikovati od embolije uzrokovane nebakterijskim endokarditisom koji komplicira maligne novotvorine (dalje se
raspravlja o nebakterijskom trombotičkom endokarditisu). Ovaj poseban izvor cerebralne embolije sastavni je dio hiperkoagulabilnog stanja koje
posebno prati adenokarcinom i cacheksiju.
Difuzna embolija moždane masti povezana je s teškom traumom kostiju. U pravilu, amble su minuciozni i široko raspršeni, što dovodi do plućnih
simptoma, a zatim do višestrukih dermalnih (prednji aksilarni nabor i drugdje) i cerebralnih pehehijalnih krvarenja. U skladu s tim, klinička slika je više
encefalopatija, a ne strogo žarišna jer je u moždanom udaru, iako u nekim slučajevima mogu postojati žarišne značajke. Cerebralna zračna embolija
rijetka je komplikacija pobačaja, ronjenja ili kranijalnih, cervikalnih ili torakalnih operacija koje uključuju velike venske strukture ili umetanje venskog
katetera; ranije se susreo kao komplikacija terapije pneumotoraksom. Klinički, cerebralna embolija zraka može biti teško odvojiti se od deficita nakon
hipotenzije ili hipoksije s kojima često koegzistira. Hiperbarično liječenje može biti učinkovito ako se uvede rano.
Unatoč velikom broju utvrđenih izvora embolija, točka podrijetla ne može se odrediti u 20 do 30 posto ili više pretpostavljenih emboličnih poteza. U
takvim slučajevima emboli su vjerojatno potekli iz tromba u srčanim komorama, ali nisu ostavili zaostali ugrušak i mogu biti neotkriveni čak i
sofisticiranim metodama, kao što su transezofagealna ehokardiografija i novije MR tehnike. Drugi slučajevi mogu biti posljedica ateromatskog
materijala koji proizlazi iz aorte ili paradoksalne embolije. Ako opsežna procjena ne otkrije podrijetlo, izgledi i dalje pogoduju izvoru u lijevom srcu.
Često se dijagnoza cerebralne embolije postavlja na obdukciji bez pronalaženja izvora. U tim slučajevima pretpostavlja se da potraga za trombotičkim
nidusom možda nije bila dovoljno temeljita i da je mali tromb u atrijskom dodatku, endokardu (između papilarnih mišića srca), aorti i njezinim
granama ili plućnim venama možda previđen. Ipak, izvor amzoličnog materijala nije otkriven u brojnim slučajevima.
Prolazni ishemijski napadi (TIA)
Kada kratki ishemijski napadi prethode moždanom udaru, ali potpuno nestanu, ne ostavljajući klinički ili slikovni trag moždanog infarkta, oni gotovo
uvijek označavaju temeljni proces kao aterotrombotik koji uključuje veliku ili malu krvnu žilu. Prolazni ishemijski napadi mogu odražavati uključenost
gotovo bilo koje moždane arterije: uobičajene ili unutarnje karotide; srednji, stražnji ili prednji cerebralni; oftalmologija; kralježak, bazilar ili cerebelar;
ili prodorna grana unutarnje kapsule, talamusa ili moždanog debla (lacunar TIAs). Dakle, mogu se predstaviti kao prolazne čarolije hemipareze,
afazije, utrnulosti ili trnaca na jednoj strani tijela, disartrije, diplopije, ataksije, zaklanjanja vizualnog polja ili njihovih kombinacija koje repliciraju
sindrome moždanog udara. TIA mogu prethoditi, pratiti ili rijetko pratiti razvoj moždanog udara, ili se mogu pojaviti same bez dovođenja do
moždanog udara što otežava procjenu bilo kojeg oblika terapije. Prolazne ishemijske epizode moraju se razlikovati od ostalih kratkih neuroloških
napada koji su od napadaja, migrene i njezinih varijanti, prolazne globalne amnezije, sinkope, vrtoglavice od labirintne bolesti i psihogenih epizoda
kako je dalje naglašeno. Diferencijacija TIAe od drugih sličnih prolaznih čarolija nije uvijek jednostavna i zauzima znatnu pozornost neurologa;
posljedice tih razlika imaju ozbiljne posljedice u pogledu procjene i liječenja.
Iako nema sumnje da su TIA uzrokovane prolaznom žarišnom ishemijom, njihov mehanizam nije u potpunosti shvaćen. Trenutno mišljenje drži da su
TIA kratke, reverzibilne epizode žarišnog ishemijskog poremećaja mozga bez dokaza o cerebralnom infarktu. Konsenzus je u prošlosti bio da bi
njihovo trajanje trebalo biti manje od 24 sata, što je ideja koju je prije 40 godina uveo odbor zadužen za proučavanje problema. Klinički je korisnije
odvojiti napade koji traju samo nekoliko minuta (do 1 h) i ne ostavljaju trajne znakove, od onih duljeg trajanja, koji su gotovo uvijek rezultat embolije
koja pokazuje dokaze infarkta na slikovnim studijama i stoga nose potpuno drugačiju konotaciju od kraćih TIAa. Hoće li redefinirati TIAe prisutnošću
ili odsustvom slikovnih abnormalnosti nakon prolazne žarišne neurološke epizode može biti semantičko jer, u oba slučaja, embolus ili ateroskleroza
mogu biti odgovorni za sljedeći moždani udar, a procjena izvora težine u osnovi je ista u obje okolnosti.
U kliničkoj analizi TIAe također je korisno odvojiti jednu prolaznu epizodu od ponovljenih koje su sve ujednačenog tipa. Potonji su više upozorenje na
predstojeću vaskularnu okluziju, posebno na unutarnju karotidnu arteriju, dok je prva, osobito kada se produžuje, ponovno često uzrokovana
embolizom koja ne ostavlja trajan klinički učinak. Dugotrajne, fluktuirajuće TIAe su najzlokobnije. Otprilike 20 posto infarkta koji slijede nakon TIAe
događa se u roku od mjesec dana nakon prvog napada, a oko 50 posto u roku od godinu dana (Whisnant et al). U pokušaju pružanja prediktivnog alata
osmišljene su različite ljestvice, među kojima su sustav "ABCD" koji su osmislili Rothwell i kolege (2005.) i derivati ove ljestvice. Krvni tlak, jednostrana
slabost, poremećaj govora i trajanje simptoma (svi manji od 1 h) dodaju se kako bi se dobio prediktivni rezultat za moždani udar u roku od 1 tjedna.
Studije nakon izvorne dale su promjenjivu osjetljivost, zbog čega se ovaj zanimljivi pristup mora uzeti u obzir u kliničkom kontekstu. U izvornoj studiji
ili odsustvom slikovnih abnormalnosti nakon prolazne žarišne neurološke epizode može biti semantičko jer, u oba slučaja, embolus ili ateroskleroza
Butler University
mogu biti odgovorni za sljedeći moždani udar, a procjena izvora težine u osnovi je ista u obje okolnosti.
Access Provided by:
U kliničkoj analizi TIAe također je korisno odvojiti jednu prolaznu epizodu od ponovljenih koje su sve ujednačenog tipa. Potonji su više upozorenje na
predstojeću vaskularnu okluziju, posebno na unutarnju karotidnu arteriju, dok je prva, osobito kada se produžuje, ponovno često uzrokovana
embolizom koja ne ostavlja trajan klinički učinak. Dugotrajne, fluktuirajuće TIAe su najzlokobnije. Otprilike 20 posto infarkta koji slijede nakon TIAe
događa se u roku od mjesec dana nakon prvog napada, a oko 50 posto u roku od godinu dana (Whisnant et al). U pokušaju pružanja prediktivnog alata
osmišljene su različite ljestvice, među kojima su sustav "ABCD" koji su osmislili Rothwell i kolege (2005.) i derivati ove ljestvice. Krvni tlak, jednostrana
slabost, poremećaj govora i trajanje simptoma (svi manji od 1 h) dodaju se kako bi se dobio prediktivni rezultat za moždani udar u roku od 1 tjedna.
Studije nakon izvorne dale su promjenjivu osjetljivost, zbog čega se ovaj zanimljivi pristup mora uzeti u obzir u kliničkom kontekstu. U izvornoj studiji
jednostrana slabost i trajanje u trajanju duljem od sat vremena bili su najpredvidljiviji za moždani udar. Na problem utvrđivanja uzroka produljene TIA
aludirao je mnogi od ovih slučajeva rezultat su embolija.
U prospektivnoj studiji velike skupine pacijenata s TIAi uzrokovanim aterosklerotskom vaskularnom bolešću, petogodišnja kumulativna stopa
smrtonosnog ili nefatalnog cerebralnog infarkta bila je 23 posto (Heyman i dr.). Zanimljivo je da je stopa infarkta miokarda u ovoj skupini pacijenata,
osobito kod onih s karotidnim lezijama, bila gotovo jednako visoka (21 posto), au drugim serijama premašila je rizik od moždanog udara. Stoga je
pojava karotidnih TIAa prediktor ne samo cerebralnog infarkta, već i infarkta miokarda. Oko dvije trećine svih pacijenata s TIAom su muškarci s
hipertenzijom, što odražava veću učestalost ateroskleroze u ovoj skupini. Povremeno, u mlađih odraslih osoba, TIA se mogu pojaviti kao relativno
benigne pojave, bez prepoznatljivih značajki ateroskleroze ili čimbenika rizika za to. Migrena se sumnja na takve pacijente (vidi dalje); drugi takvi
slučajevi rezultat su posebnih hematoloških poremećaja kao što su antifosfolipidna antitijela o kojima se raspravljalo kasnije u poglavlju.
Također treba naglasiti da bolesti krvi koje uzrokuju prekomjernu viskoznost ili muljanje krvi (policitemija vera, bolest srpastih stanica, trombocitoza,
leukemija i hiperglobulimična stanja) također mogu uzrokovati TIA prije moždanog udara.
Prolazna monokularna sljepoća
U prolaznom ishemijskom napadu oka uobičajeni je simptom prolazna monokularna sljepoća (koja se naziva i amauroza fugax ili TMB). Većina
vizualnih epizoda brzo se razvija, preko 5 do 30 s, a opisuju se kao horizontalna nijansa koja glatko pada (ili se diže) preko vidnog polja dok oko ne
bude potpuno, ali bezbolno slijepo. Napad se raščišćava polako i ujednačeno. Ponekad napad poprima oblik klina vizualnog gubitka, iznenadnog
generaliziranog zamućenja ili sivog ili jakog svjetla koje zaklanja vid. Prolazni napadi monokularne sljepoće obično su stereotipniji s ponovljenim
epizodama nego s hemisferskim napadima. TIAe koje se sastoje od istoimene hemianopije trebale bi sugerirati stenozu stražnje moždane arterije, ali
pacijentu je često teško napraviti razliku od monokularne sljepoće.
Implikacije fugaksa amauroze procijenilo je nekoliko istraživača i utvrđeno je da nisu toliko zlokobne kao one hemisfernih TIAa, posebno kod mlađih
pacijenata. Poole i Ross Russell promatrali su skupinu od 110 pacijenata u razdobljima od 6 do 19 godina nakon epizode fugaksa amauroze
(ekskluzivno za vrstu uzrokovanu embolijem kolesterola). Na kraju 6 godina stopa smrtnosti (uglavnom zbog srčanih bolesti) iznosila je 21 posto, ali je
učestalost moždanog udara bila 13 posto (u usporedbi s očekivanim brojkama od 15, odnosno 3 posto u populaciji koja odgovara dobi). Od pacijenata
koji su bili živi na kraju razdoblja promatranja, 43 posto nije imalo daljnjih napada fugaksa amauroze nakon početne epizode. Važno je napomenuti i
nalaz da je među pacijentima s normalnim karotidnim arteriogramima samo 1 od 35 imao moždani udar tijekom razdoblja praćenja, dok se moždani
udar dogodio u 8 od 21 pacijenta kod kojih je unutarnja karotidna arterija bila okludirana ili stenotička. Kako su istaknuli Benavente i kolege, rizik od
moždanog udara tijekom 3 godine nakon napada iznosi čak 2 posto ako nema drugih problema poput dijabetesa, ali može biti čak 24 posto kod
starijih pacijenata s čimbenicima rizika za aterosklerozu. Tippin i suradnici pregledali su evidenciju 83 pacijenta s početkom fugaksa amauroze prije
45. godine života i pronašli dokaze o moždanom udaru ni u jednom; štoviše, 42 od tih pacijenata pregledana su nakon srednjeg razdoblja od 5,8
godina tijekom kojeg nije došlo do moždanog udara. Očito je da je u ovoj mlađoj skupini djelovao mehanizam koji nije ateroskleroza, poput migrene ili
antifosfolipidnog antitijela (o čemu se dalje raspravljalo).
Možda nije iznenađujuće da je rizik od moždanog udara nakon prolazne monokularne sljepoće manji nego za cerebralne TIJAe od karotidne
aterosklerotske bolesti. Veličina lebdećih čestica koje okludira oftalmiku i žile njezinih grana toliko je mala da bi sličan događaj na moždanoj hemisferi
imao manju vjerojatnost da će proizvesti simptome. Nadalje, ishemija mrežnice proizvodi simptome koje je pacijent teško ignorirati. Iako postoje i
drugi temeljni uzroci TMB a, ovi pojmovi uzeti zajedno mogli bi objasniti veliki dio razlike u riziku između konvencionalne TIA i TMB.
Lacunar prolazni ishemijski napadi
Prepoznato je da moždani udari uzrokovani okluzijom malih prodornih žila mozga imaju sklonost da budu isprekidani ("mucanje") na početku i
povremeno da omoguće gotovo potpunu restituciju funkcije između diskretnih epizoda. Raspravljalo se o tome predstavlja li to "lacunar TIA", ali čini
nam se da je važniji problem naša nemogućnost razlikovanja prolazne okluzije malog plovila od one većeg plovila. Donnan i kolege (1993.) govore o
"kapsularnom sindromu upozorenja", koji smo vidjeli nekoliko puta, a sastoji se od eskalacije epizoda slabosti lica, ruke i noge i kulminira
kapsularnim lakunarnim moždanim udarom. Zaključujemo da simptomi lakunara pri njihovom nastanku mogu mucati ili doznačiti satima ili danima, a
nema sumnje da jedan ili mnogi od njih mogu prethoditi lacunarnom moždanom udaru. Ipak, osnovni uzorak malog dubokog moždanog udara ostaje
Page 13 / 136
prepoznatljiv u blagom obliku; djelomični sindromi koji simuliraju kortikalnu TIA su rjeđi. O Lacunarnom moždanom udaru dalje se intenzivno
raspravlja.
Lacunar prolazni ishemijski napadi
Butler University
Prepoznato je da moždani udari uzrokovani okluzijom malih prodornih žila mozga imaju sklonost da budu isprekidani ("mucanje") na početku i
Access Provided by:
povremeno da omoguće gotovo potpunu restituciju funkcije između diskretnih epizoda. Raspravljalo se o tome predstavlja li to "lacunar TIA", ali čini
nam se da je važniji problem naša nemogućnost razlikovanja prolazne okluzije malog plovila od one većeg plovila. Donnan i kolege (1993.) govore o
"kapsularnom sindromu upozorenja", koji smo vidjeli nekoliko puta, a sastoji se od eskalacije epizoda slabosti lica, ruke i noge i kulminira
kapsularnim lakunarnim moždanim udarom. Zaključujemo da simptomi lakunara pri njihovom nastanku mogu mucati ili doznačiti satima ili danima, a
nema sumnje da jedan ili mnogi od njih mogu prethoditi lacunarnom moždanom udaru. Ipak, osnovni uzorak malog dubokog moždanog udara ostaje
prepoznatljiv u blagom obliku; djelomični sindromi koji simuliraju kortikalnu TIA su rjeđi. O Lacunarnom moždanom udaru dalje se intenzivno
raspravlja.
Mehanizam prolaznih ishemijskih napada
Ovdje se postavlja pitanje, do sada nije zadovoljavajuće odgovoreno, jesu li smanjeni protok krvi ili emboličke čestice odgovorne za TIAe. Bez obzira
na uzrok napada, oni su u većini slučajeva intimno povezani s vaskularnom stenozom i, obično, s ulceracijom kao posljedicom ateroskleroze i
stvaranja tromba. Embolizacija fibrinskotrombocitnog materijala s aterosklerotskih mjesta doista može biti uzrok napada u nekim slučajevima, ali
teško je razumjeti kako napadi identičnog uzorka mogu biti uzrokovani uzastopnim embolijem iz daljine koja svaki put ulazi u istu arterijsku granu.
Štoviše, očekivalo bi se da će uključeno moždano tkivo biti barem djelomično oštećeno embolije, ostavljajući neke rezidualne znakove. Kada se dogodi
jedna prolazna epizoda, osobito ako se produži, faktor recidiva ne ulazi u dijagnozu, a cerebralna embolija mora se, naravno, tada razmotriti. U nekim
slučajevima dokumentirane embolije, neurološko stanje varira od normalnog do abnormalnog više puta čak 36 h, dajući izgled TIAa ("ubrzane TIA
e"); u drugima dolazi do manjka u trajanju od nekoliko sati, čime se ispunjava tradicionalni (sada uglavnom odbačeni) kriterij za TIAe. Kao što je već
navedeno, isti slijed događaja može prethoditi infarktu lakunara i čini se daleko vjerojatnijim da će biti rezultat lokalno smanjenog protoka krvi nego
ponavljajuće embolije. Prepravljena, jedna prolazna epizoda, pogotovo ako traje duže od 1 h, i više epizoda različitog uzorka, sugeriraju emboliju i
moraju se razlikovati od kratkih (2 do 10min) ponavljajućih napada istog kliničkog uzorka, koji sugeriraju TIAe od ateroskleroze i tromboze u velikoj
posudi.
Oftalmoskopska opažanja žila mrežnice napravljena tijekom epizoda prolazne monokularne sljepoće mogu rijetko pokazati ili zaustavljanje protoka
krvi u arterijama mrežnice i razbijanje venskih stupova kako bi se stvorio uzorak "boxcara" ili raspršenih komadića bijelog materijala koji privremeno
blokiraju arterije mrežnice. Ova opažanja ukazuju na to da se u nekim slučajevima ishemijskih napada koji uključuju žile mrežnice, lokalno događa
privremeni, potpuni ili relativno potpuni prestanak protoka krvi. Bilo da je to rezultat trombocita ili fibrin embolije ili agregacije trombocita in situ zbog
smanjenog perfuzijskog tlaka ostaje nemirno.
S druge strane, tjelovježba i posturalne TIAe, kada se pojave, posebno sugeriraju stenozu grana aorte, kao što se javlja kod Takayasuove bolesti (vidi
dalje) iu disekciji luka aorte i, povremeno, u fiksnoj aterosklerotičnoj karotidnoj stenozi. Za TIAe izazvane hiperventilacijom kažu da su karakteristične
za moyamoya bolest, progresivnu stenozu intrakranijalnih žila o kojoj se raspravlja u kasnijem dijelu.
U stanjima anemije, policitemije, trombocitemije, ekstremne hiperlipidemije, hiperviskosnosti od makroglobulinemije, anemije srpastih stanica i
ekstremne hiper ili hipoglikemije, mogu postojati prolazni neurološki deficiti povezani s reološkim ili drugim promjenama u krvi, kao što je već
spomenuto. U nekim od tih slučajeva čini se da je metabolička ili reološka promjena donijela simptome stenoze u velikoj ili maloj posudi, ali jednako
često je vaskulatura normalna. Pacijenti s antifosfolipidnim antitijelima mogu imati TIAe, čiji je mehanizam nedefiniran.
U nekim slučajevima TIAe počinju nakon što je arterija već zaokupljena trombom. Kao što je pokazao Barnett, emboli mogu nastati iz distalnog kraja
tromba ili ući u gornji dio okućnice kroz kolateralnu arteriju. Međutim, gotovo jedna petina "karotidnih TIA", u seriji Pessin i kolega (1977.), te nešto
veći udio slučajeva koje su prijavili Ueda i suradnici, nisu imali ni stenozu ni ulceraciju karotidnih arterija. U većini slučajeva s normalnim karotidnim
arterijama, ishemijski napadi su prelazili 1 h u trajanju, što sugerira emboliju iz srca ili velikih žila, uključujući luk aorte; ali bilo je i mali broj kratkih
ishemijskih napada koji su bili neobjašnjivi čak i nakon arteriografije.
Općenito, hemodinamske promjene u mrežnici ili cerebralnoj cirkulaciji nastaju kada se lumen unutarnje karotidne arterije smanji na 2,0 mm ili manje
(normalni promjer, 7,0 mm; raspon, 5 do 10 mm, donji dio ovog raspona kod žena). To odgovara smanjenju površine poprečnog presjeka plovila za
više od 95 posto. Točan stupanj stenoze koji može uzrokovati TIAe i rizik od moždanog udara s blagim i umjerenim stupnjem stenoze kontroverzni su i
dalje se rješavaju.
Diferencijalna dijagnoza TIAe
Prolazni žarišni neurološki simptomi su sveprisutni u neurologijskoj praksi. Oni mogu biti rezultat napadaja, migrene, sinkope ili drugih stanja kao što
je prolazna globalna amnezija (vidi Chap. 21), a javljaju se povremeno u bolesnika s multiplom sklerozom. Klinička postavka u kojoj se pojavljuju
pomaže u jasnom otkrivanju prirode napada. Nadalje, poznato je da se prolazne i reverzibilne epizode žarišnih cerebralnih simptoma, koje se ne
razlikuju od TIAe, javljaju u bolesnika s meningiomom, glioblastomom, metastatskim tumorima mozga smještenim u ili blizu korteksa, pa čak i sa
subduralnim hematomom. Iako rijetki, ovi napadi su važni uglavnom zato što je uporaba antikoagulansa relativno kontraindicirana u nekim od ovih
okolnosti. Vidjeli smo ove epizode uglavnom s meningeomima i subduralnim hematomima; sastojali su se od prolazne afazije ili uhićenja govora u
trajanju od 2 minute do nekoliko sati, ali zabilježeni su i osjetilni simptomi sa ili bez širenja po tijelu, slabosti ruku i hemipareze. Neki izvanredni
slučajevi meningeoma desetljećima su uključivali opetovane prolazne napade. Napadaji se uvijek sumnjaju u tim slučajevima, ali se rijetko dokazuju.
Diferencijalna dijagnoza TIAe
Butler University
Access Provided by:
Prolazni žarišni neurološki simptomi su sveprisutni u neurologijskoj praksi. Oni mogu biti rezultat napadaja, migrene, sinkope ili drugih stanja kao što
je prolazna globalna amnezija (vidi Chap. 21), a javljaju se povremeno u bolesnika s multiplom sklerozom. Klinička postavka u kojoj se pojavljuju
pomaže u jasnom otkrivanju prirode napada. Nadalje, poznato je da se prolazne i reverzibilne epizode žarišnih cerebralnih simptoma, koje se ne
razlikuju od TIAe, javljaju u bolesnika s meningiomom, glioblastomom, metastatskim tumorima mozga smještenim u ili blizu korteksa, pa čak i sa
subduralnim hematomom. Iako rijetki, ovi napadi su važni uglavnom zato što je uporaba antikoagulansa relativno kontraindicirana u nekim od ovih
okolnosti. Vidjeli smo ove epizode uglavnom s meningeomima i subduralnim hematomima; sastojali su se od prolazne afazije ili uhićenja govora u
trajanju od 2 minute do nekoliko sati, ali zabilježeni su i osjetilni simptomi sa ili bez širenja po tijelu, slabosti ruku i hemipareze. Neki izvanredni
slučajevi meningeoma desetljećima su uključivali opetovane prolazne napade. Napadaji se uvijek sumnjaju u tim slučajevima, ali se rijetko dokazuju.
Nagađa se da je lokalni vaskularni poremećaj neke vrste operativan, ali mehanizam nije shvaćen. Koliko možemo utvrditi, masene lezije nisu
uzrokovale epizode koje simuliraju TIJAe stražnje cirkulacije.
Pitanje nesigurnosti samo u pogledu vrtoglavice kao manifestacije TIAe koja se odnosi na bazilarnu ili kralježačku arteriju obrađeno je u Chapu 15.
Postoje povremeni slučajevi u kojima više kratkih epizoda vrtoglavice, koje traju možda minutu ili manje i variraju intenzitetom, mogu biti ispresijecane
dodatnim znakovima ishemije moždanog debla. Pažljivo ispitivanje pacijenta obično rješava pitanje, ali snimanje može biti potrebno u slučajevima
kada ostaje nesigurnost. Čak i tada, više slučajeva vrtoglavice nego što je opravdano pripisuje se aterosklerotskoj bolesti u stražnjim žilama. Kod nekih
pacijenata, pritužba na "vrtoglavicu" pokazat će se, koliko god rijetko, dijelom karotidne TIA; stoga ovaj simptom, prema našem iskustvu i iskustvu
Uede i suradnika, nije potpuno pouzdan pokazatelj uključenog vaskularnog teritorija. Prema Rossu Russellu, takozvani napadi kapljicama (vidi Chap.
7) zabilježeni su u 10 do 15 posto pacijenata s vertebrobasilarnom insuficijencijom, ali nikada nismo primijetili takve napade kao ponavljajući
ishemijski fenomen ili manifestaciju drugih oblika cerebrovaskularnih bolesti, a sindrom je obično posljedica sinkope, napadaja ili je bio opskurne
dobi.
Patofiziologija ishemijskog infarkta
Cerebralni infarkt u osnovi obuhvaća dva patofiziološka procesa: jedan, gubitak opskrbe kisikom i glukozom sekundarne vaskularnoj okluziji, a drugi,
niz promjena u staničnom metabolizmu koje rezultiraju kolapsom procesa proizvodnje energije, u konačnici s raspadom staničnih struktura i njihovih
membrana, proces pod nazivom nekroza. Od potencijalne terapijske važnosti su opažanja da neki od staničnih procesa koji dovode do neuronske
smrti nisu neopozivi i mogu se preokrenuti ranom intervencijom, bilo obnovom protoka krvi, prevencijom priljeva kalcija u stanice ili interdiciranjem
posredničkih procesa uključenih u staničnu smrt.
U središtu ishemijskog moždanog udara nalazi se zona infarkta. Nekrotično tkivo brzo nabubri, uglavnom zbog prekomjernog sadržaja unutarstanične
vode (citotoksični edem). Budući da anoksija također uzrokuje nekrozu i oticanje moždanog tkiva, nedostatak kisika mora biti čimbenik zajednički i
infarktu i anoksičnoj encefalopatiji. Učinci ishemije, bilo funkcionalni i reverzibilni ili strukturni i nepovratni, ovise o njegovom stupnju i trajanju.
Margine infarkta su hiperemične, opskrbljene meningealnim kolateralima, a ovdje postoji samo minimalna ili nikakva parenhimska šteta.
Implicitno u raspravama o ishemijskom moždanom udaru i njegovom liječenju je postojanje "penumbra" zone koja je marginalno perfundirana i
sadrži rizične, ali održive neurone. Vjerojatno ova zona postoji na marginama infarkta, koji u svojoj srži ima nepovratno oštećeno tkivo koje je
predodređeno da postane nekrotično. Koristeći različite metode, takva penumbra može se pokazati u vezi s nekim infarktima, ali ne svim, a stupanj
reverzibilnog oštećenja tkiva teško je odrediti. Neuroni u penumbri smatraju se fiziološki "zapanjeni" umjerenom ishemijom i podložni su spašavanju
ako se protok krvi obnovi u određenom vremenskom razdoblju. Olsen i kolege demonstrirali su hipoperfirane penumbralne zone, ali su, zanimljivo,
otkrili da su regije tik uz njih hiperperfundirane. Ovi koncepti pronalaze paralelu u pokušajima da se pokaže podudaranjem perfuzije i infarkta
(otkrivenog slikama ponderiranim difuzijom na MRI)u uzorcima s akutnim moždanim udarom kako je objašnjeno u odjeljku o liječenju. Podizanje
sistemskog krvnog tlaka ili poboljšanje svojstava reološkog protoka krvi u malim žilama hemodilucijom poboljšava protok u penumbri; međutim,
pokušaji korištenja ovih tehnika u kliničkom radu naišli su na mješoviti uspjeh.
Vaskularni čimbenici
Učinci žarišne arterijske okluzije na moždano tkivo variraju ovisno o mjestu okluzije i dostupnim kolateralnim i anastomotičkim kanalima. Kod okluzije
unutarnje karotidne arterije u vratu može doći do anastomotskog protoka kroz prednje i stražnje komunikacijske arterije kruga Willisa iz vanjske
karotidne arterije kroz oftalmološku arteriju ili putem drugih manjih vanjskounutarnjih spojeva (Sl. 341). S blokadom vertebralne arterije,
anastomotski tok može biti preko dubokih cervikalnih, tirokervikalnih ili zatiljnih arterija ili retrogradnih od druge vertebralne arterije i opet kroz
stražnje komunikacijske arterije. Ako je okluzija u dijelu stabljike jedne od cerebralnih arterija, odnosno distalna krugu Willisa, niz meningealnih
interarterijskih anastomoza može prenijeti dovoljno krvi u ugroženo područje kako bi se smanjila ishemijska oštećenja (slika 342). Između susjednih
arterijskih grana postoji i kapilarni anastomotski sustav, a iako može smanjiti veličinu ishemijskog teritorija, obično nije adekvatno spriječiti infarkt.
Dakle, u slučaju okluzije velikog arterijskog debla, opseg infarkta kreće se od nikakvog do cijelog vaskularnog teritorija te posude. Između ove dvije
krajnosti nalaze se svi stupnjevi varijacija u opsegu infarkta i njegovom stupnju cjelovitosti.
Slika 341.
anastomotski tok može biti preko dubokih cervikalnih, tirokervikalnih ili zatiljnih arterija ili retrogradnih od druge vertebralne arterije i opet kroz
Butler University
stražnje komunikacijske arterije. Ako je okluzija u dijelu stabljike jedne od cerebralnih arterija, odnosno distalna krugu Willisa, niz meningealnih
Access Provided by:
interarterijskih anastomoza može prenijeti dovoljno krvi u ugroženo područje kako bi se smanjila ishemijska oštećenja (slika 342). Između susjednih
arterijskih grana postoji i kapilarni anastomotski sustav, a iako može smanjiti veličinu ishemijskog teritorija, obično nije adekvatno spriječiti infarkt.
Dakle, u slučaju okluzije velikog arterijskog debla, opseg infarkta kreće se od nikakvog do cijelog vaskularnog teritorija te posude. Između ove dvije
krajnosti nalaze se svi stupnjevi varijacija u opsegu infarkta i njegovom stupnju cjelovitosti.
Slika 341.
Raspored glavnih arterija na desnoj strani koje nose krv iz srca u mozak. Također su prikazane kolateralne posude koje mogu izmijeniti učinke
cerebralne ishemije. Na primjer, stražnja komunikacijska arterija povezuje unutarnju karotidu i stražnje moždane arterije i može pružiti anastomozu
između karotidnog i bazilarnog sustava. Tijekom konveksnosti prikazane su subarahnoidne interarterijske anastomoze koje povezuju srednju,
prednju i stražnju moždanu arteriju, s umetkom A koji ilustrira da su te anastomoze kontinuirana mreža sićušnih arterija koje tvore graničnu zonu
između glavnih cerebralnih arterijskih područja. Povremeno uporna trigeminalna arterija povezuje unutarnju karotidnu i bazilarnu arteriju
proksimalnu s krugom Willisa, kao što je prikazano u umetku B. Anastomoze između unutarnjih i vanjskih karotidnih arterija kroz orbitu prikazane su
u umetku C. Potpuno izvankranijalne anastomoze od mišićnih grana cervikalnih arterija do kralježaka i vanjskih karotidnih arterija naznačene su u
umetku D.
Slika 342.
u umetku C. Potpuno izvankranijalne anastomoze od mišićnih grana cervikalnih arterija do kralježaka i vanjskih karotidnih arterija naznačene su u
Butler University
umetku D.
Access Provided by:
Slika 342.
Dijagram baze mozga koji prikazuje glavne žile kralježnjaka (krug Willisa i njegove glavne grane). Izraz M1 koristi se za upućivanje na početni (matični)
segment srednje moždane arterije; A1 do početnog segmenta prednje moždane arterije proksimalne do prednje komunikacijske arterije; A2 na
postkomunikacijski segment prednje moždane arterije; i P1 i P2 odgovarajućim segmentima prije i poslije komunikacije stražnje moždane arterije.
Slova i strelice s desne strane označavaju razine četiriju poprečnih presjeka koji slijede: A = Sl. 3415; B = Sl. 3414; C = Sl. 3413; D = Sl. 3412. Iako su
vaskularni sindromi ponsa i medule označeni oštro ocrtanim zasjenjenim područjima, treba cijeniti da, budući da su zadovoljavajuća klinopatološka
istraživanja oskudna, dijagrami ne predstavljaju uvijek utvrđenu činjenicu. Mora se naglasiti učestalost kojom infarkti ne uspijevaju proizvesti dobro
prepoznat sindrom i posebnu sklonost međusobnom spajanju sindroma.
Ovdje je prikladno uveden fenomen cerebrovaskularne autoregulacije. U nizu srednjih krvnih tlakova od približno 50 do 150 mm Hg, male pial žile
mogu se širiti i sužavati kako bi održale cerebralni protok krvi (CBF) u relativno uskom rasponu. Ovaj smještaj na kraju propada u krajnostima krvnog
tlaka, nakon čega CBF pasivno slijedi sistemski tlak, bilo da naglo pada ili se diže na razine koje oštećuju zidove malih žila. Uvjeti u kojima su
prekoračene granice autoregulacije nalaze se u krajnostima hipertenzivne encefalopatije na jednom kraju i zatajenja cirkulacije na drugom, o čemu se
raspravlja u kasnijim dijelovima poglavlja.
Ako se moždano tkivo promatra u eksperimentalnim okolnostima u vrijeme okluzije arterija, prvo se vidi da venska krv potamni, zbog povećanja
deoksigeniranog hemoglobina. Viskoznost krvi i otpornost na protok povećavaju se, a tu je i muljanje formiranih krvnih elemenata unutar krvnih žila.
Tkivo postaje blijedo. Arterije i arterije postaju sužene. Nakon ponovne uspostave protoka u zaokupljenoj arteriji, slijed je obrnut i može doći do
lagane hiperemije.
Metabolički i fiziološki čimbenici
Mnoge od ovih čimbenika koji se odnose na cerebralni protok krvi proučavali su Heiss i Siesjo i drugi, a Hossman ih detaljno pregledava. Odredili su
kritični prag CBFa, mjeren ksenonskim klirensom, ispod kojeg dolazi do funkcionalnog oštećenja. Kod nekoliko životinjskih vrsta, uključujući makaki
majmune i gerbile, kritična razina bila je 23 mL/100 g/min (normalna je 55); ako se nakon kratkog vremenskog razdoblja CBF vrati na više razine,
oštećenje funkcije može se preokrenuti. Smanjenje CBFa ispod 10 do 12 mL/100 g/min uzrokuje infarkt, gotovo bez obzira na njegovo trajanje.
Kritična razina hipoperfuzije koja ukida funkciju i dovodi do oštećenja tkiva je stoga CBF između 12 i 23 mL/100 g/min. Na tim razinama protoka krvi
elektroencefalogram (EEG) se usporava, a ispod te razine postaje izoelektričan. U području marginalne perfuzije povećava se razina K (kao posljedica
efluksa iz ozlijeđenih depolariziranih stanica) i iscrpljeni su adenozin trifosfat (ATP) i kreatinski fosfat. Ove biokemijske abnormalnosti su reverzibilne
ako se cirkulacija brzo vrati u normalu. Poremećaj homeostaze kalcijevog iona i nakupljanje slobodnih masnih kiselina ometaju potpuni oporavak
stanica. CBF od 6 do 8 mL/100 g/min uzrokuje značajno iscrpljivanje ATPa, povećanje izvanstaničnog K, povećanje unutarstaničnog Ca i staničnu
acidozu, što uvijek dovodi do histologijskih znakova nekroze. Te promjene ne postaju očite nekoliko sati. Slobodne masne kiseline (koje se pojavljuju
kao fosfolipaze) aktiviraju se i uništavaju fosfolipide neuronskih membrana. Prostaglandini, leukotrieni i slobodni radikali se nakupljaju, a
unutarstanični proteini i enzimi su denaturirani. Stanice zatim nabreknu, proces koji se naziva stanična ili citotoksična edem (vidi »Moždani edem" u
Chapu 31). Slične abnormalnosti utječu na mitohondrije čak i prije nego što su vidljive druge stanične promjene.
Što se tiče anoksičnog oštećenja mozga, Ames i Nesbett su u nizu članaka proučavali mrežnicu kunića u komori za uranjanje u kojoj se O2 i različiti
supstrati mogu mijenjati izravno, a ne kroz vaskulaturu. Otkrili su da stanice mogu izdržati potpuno odsustvoO2 20 minuta. Nakon 30 minuta anoksije
efluksa iz ozlijeđenih depolariziranih stanica) i iscrpljeni su adenozin trifosfat (ATP) i kreatinski fosfat. Ove biokemijske abnormalnosti su reverzibilne
Butler University
ako se cirkulacija brzo vrati u normalu. Poremećaj homeostaze kalcijevog iona i nakupljanje slobodnih masnih kiselina ometaju potpuni oporavak
stanica. CBF od 6 do 8 mL/100 g/min uzrokuje značajno iscrpljivanje ATPa, povećanje izvanstaničnog K, povećanje unutarstaničnog Ca i staničnu
Access Provided by:
acidozu, što uvijek dovodi do histologijskih znakova nekroze. Te promjene ne postaju očite nekoliko sati. Slobodne masne kiseline (koje se pojavljuju
kao fosfolipaze) aktiviraju se i uništavaju fosfolipide neuronskih membrana. Prostaglandini, leukotrieni i slobodni radikali se nakupljaju, a
unutarstanični proteini i enzimi su denaturirani. Stanice zatim nabreknu, proces koji se naziva stanična ili citotoksična edem (vidi »Moždani edem" u
Chapu 31). Slične abnormalnosti utječu na mitohondrije čak i prije nego što su vidljive druge stanične promjene.
Što se tiče anoksičnog oštećenja mozga, Ames i Nesbett su u nizu članaka proučavali mrežnicu kunića u komori za uranjanje u kojoj se O2 i različiti
supstrati mogu mijenjati izravno, a ne kroz vaskulaturu. Otkrili su da stanice mogu izdržati potpuno odsustvoO2 20 minuta. Nakon 30 minuta anoksije
došlo je do nepovratnog oštećenja, koje se odrazilo na nemogućnost tkiva da koristi glukozu i sintetizira proteine. Hipoglikemija je dodatno smanjila
toleranciju na hipoksiju, dok bi se tolerancija mogla produžiti smanjenjem energetskih potreba stanica (povećanje magnezija u mediju). Ames i kolege
(1968.) pretpostavili su da je dugo razdoblje tolerancije neurona mrežnice na potpunu anoksiju in vitro, u usporedbi s onim in vivo, povezano s onim
što je nazvao fenomenom bez promjene (oticanje kapilarnih endotelnih stanica, što sprječava obnovu cirkulacije), kao što je ranije spomenuto.
Tjelesna temperatura još je jedan važan čimbenik u određivanju opsega infarkta. Smanjenje od čak 2 do 3 ° C (3,6 do 5,4 ° F) smanjuje metaboličke
potrebe neurona i povećava njihovu toleranciju na hipoksiju za 25 do 30 posto.
Jedno područje interesa usredotočilo se na ulogu ekscitatornih neurotransmitera u moždanom udaru, osobito glutamata i aspartata, koji nastaju iz
glikolitičkih intermedijera Krebsovog ciklusa. Ovi neurotransmiteri, koje oslobađaju ishemijske stanice, uzbuđuju neurone i proizvode unutarstanični
priljev Na i Ca. Te su promjene djelomično odgovorne za nepovratnu ozljedu stanica, ali to mora biti pretjerano pojednostavljenje. Neki trenutni
pokušaji terapije, na primjer, usmjereni su na ograničavanje opsega infarkta blokiranjem receptora glutamata, posebno NMDA (NmetilD
aspartatnog) kanala jednog od nekoliko kalcijevih kanala koji se otvaraju u uvjetima ishemije i pokreću kaskadu staničnih događaja koji se događaju
u neuronskoj smrti (apoptoza ). Međutim, čak i potpuna blokada NMDA kanala nije spriječila staničnu smrt, vjerojatno zato što se disfunkcija nekoliko
drugih vrsta kalcijevih kanala nastavlja i omogućuje ulazak kalcija u stanice. Dodatne biokemijske događaje mora izazvati ishemija, uključujući
proizvodnju slobodnih radikala, što dovodi do peroksidacije i poremećaja vanjskih stanica i mitohondrijskih membrana. Jasno je da će kaskada
unutarstaničnih događaja koji dovode do neuronske smrti vjerojatno biti složenija nego što je trenutno predviđeno.
Opseg disfunkcije neuronskog tkiva ne diktira samo aktivacija tih mehanizama u neuronima. Sada je jasno da se toksični utjecaji vrše na
oligodendroglial stanice u bijeloj tvari tijekom ishemije i na astrocitne stanice koje podržavaju neurone. Štoviše, ozljeda neurona i astroyctesa
pojačana je upalnim odgovorom koji aktivira endotelne stanice za izražavanje molekula adhezije stanica koje privlače dodatne upalne stanice i
nadregulate razine upalnih proteaza (npr. Metaloproteaze) i citokina (npr. Interleukins i kemokini). Ovi događaji sažeti su u pregledu od strane Lo i
suradnika i područja su aktivnog istraživanja.
Također je jasno da kako proizvodnja ATPa ne uspijeva, dolazi do značajnog nakupljanja mliječne kiseline u moždanom tkivu, te se javljaju sve
biokemijske promjene koje proizlaze iz stanične acidoze. Oni također mogu biti od važnosti za određivanje opsega oštećenja stanica (vidi recenzije
Raichle i Plum). Myers i Yamaguchi pokazali su da su majmuni prožeti glukozom prije indukcije srčanog zastoja pretrpjeli više oštećenja mozga nego
životinje natašte ili životinje s fiziološkom otopinom. Sugerirali su da je visoka razina cerebralne glukoze u anaerobnim stanjima dovela do povećane
glikolize tijekom ishemijske epizode i da je nakupljeni laktat bio neurotoksičan. Na temelju takvih opažanja, Plum je sugerirao da bi savjesna kontrola
glukoze u krvi mogla smanjiti rizik od cerebralnog infarkta kod dijabetičara i drugih pacijenata sklonih moždanom udaru, te tijekom stanja
potencijalne hiperglikemije. Klinička provedba ove ideje je teška i tek treba utvrditi njezine prednosti. Ipak, ovi višestruki molekularni putevi za
oštećenje neurona pružaju prikladne točke za terapijsku intervenciju.
Hematološki čimbenici
U procesu tromboze uključene su promjene u brojnim prirodnim antikoagulantnim čimbenicima kao što su kofaktor heparina 2, antitrombin III,
protein C i protein S. Neki od njih su ekstrinzični za krvne žile i stoga mogu rezultirati trombozom na jednom ili na više mjesta čak i bez prethodnih
vaskularnih ozljeda. O njima raspravljaju Furie i Furie. Protein C je proteaza ovisna o vitaminu K koja u kombinaciji sa svojim kofaktorima proteinom S i
antitrombinom III inhibira koagulaciju. Nedostatak bilo kojeg od ovih čimbenika može predisponirati in situ trombozu unutar arterijskog ili venskog
sustava i uzrok je inače neobjašnjivih moždanih udara kod mladih osoba. Na primjer, nedostatak proteina C (heterozigot u jednoj od svakih 16.000
jedinki) uzrok je tromboze vena i arterija; opisana je i otpornost na aktivirani protein C (koji gotovo isključivo uzrokuje venski trombozu).
Antifosfolipidno antitijelo još je jedan uzrok vaskularne okluzije koja nije potaknuta oštećenjem stijenke posude (vidi kasnije u poglavlju). Metabolički
poremećaji kod brojnih metaboličkih bolesti kao što je Fabryjeva bolest također pogoduju cerebrovaskularnom zgrušavanju. Poznato je da su osobe s
upalnim bolestima crijeva (ulcerozni kolitis, Crohnova bolest) sklone trombotičkim moždanim udarima. Da li upala drugdje u tijelu predisponira
moždane vaskularne okluzije, otvoreno je pitanje. Zanimljivo je da hiperkoagulabilno stanje izazvano određenim adenokarcinomima (Trousseauov
sindrom) ne proizvodi često in situ arterijsku okluziju, ali dovodi do trombotičke vegetacije na srčanim zaliscima koje talože moždane udare i
predisponira cerebralnu venu trombozu o čemu se dalje raspravljalo.
Ove hematološke čimbenike treba tražiti kada se neobjašnjivi moždani udari pojave kod djece ili mladih odraslih osoba, u obitelji čiji su članovi imali
česte moždane udare, kod trudnica ili parturientnih žena te kod žena koje su migreneri ili uzimaju kontracepcijske pilule. Prema Markusu i Hambleyju,
čiji se pregled ove teme preporučuje, probir na lupus antikoagulans, antikardiolipinska antitijela, nedostatak proteina C i S i antitrombina III vjerojatno
je opravdan, ali uglavnom u ovim posebnim okolnostima. Ova posebna kategorija vaskularne tromboze zauzima se u kasnijim dijelovima.
poremećaji kod brojnih metaboličkih bolesti kao što je Fabryjeva bolest također pogoduju cerebrovaskularnom zgrušavanju. Poznato je da su osobe s
Butler University
upalnim bolestima crijeva (ulcerozni kolitis, Crohnova bolest) sklone trombotičkim moždanim udarima. Da li upala drugdje u tijelu predisponira
Access Provided by:
moždane vaskularne okluzije, otvoreno je pitanje. Zanimljivo je da hiperkoagulabilno stanje izazvano određenim adenokarcinomima (Trousseauov
sindrom) ne proizvodi često in situ arterijsku okluziju, ali dovodi do trombotičke vegetacije na srčanim zaliscima koje talože moždane udare i
predisponira cerebralnu venu trombozu o čemu se dalje raspravljalo.
Ove hematološke čimbenike treba tražiti kada se neobjašnjivi moždani udari pojave kod djece ili mladih odraslih osoba, u obitelji čiji su članovi imali
česte moždane udare, kod trudnica ili parturientnih žena te kod žena koje su migreneri ili uzimaju kontracepcijske pilule. Prema Markusu i Hambleyju,
čiji se pregled ove teme preporučuje, probir na lupus antikoagulans, antikardiolipinska antitijela, nedostatak proteina C i S i antitrombina III vjerojatno
je opravdan, ali uglavnom u ovim posebnim okolnostima. Ova posebna kategorija vaskularne tromboze zauzima se u kasnijim dijelovima.
Tehnike snimanja u moždanom udaru
Tehnološki napredak nastavlja poboljšavati kliničku studiju bolesnika s moždanim udarom; omogućuju demonstraciju i cerebralne lezije i zahvaćene
krvne žile. CT pokazuje i točno lokalizira čak i mala krvarenja, hemoragijske infarkte, subarahnoidnu krv, ugruške u aneurizmi i oko nje, arteriovenske
malformacije i utvrđene regije infarkta.
Magnetska rezonancija može otkriti protočne šupljine u žilama, hemosiderin i željezni pigment, te promjene koje proizlaze iz ishemijske nekroze i
glioze. MRI je posebno povoljan u pokazivanju malih lezija lakunara duboko u hemisferama i abnormalnostima u moždanom deblu (regiji zaklonjenoj
susjednom kosti u CTu). Međutim, glavni napredak bilo je uvođenje tehnika magnetske rezonancije ponderirane difuzijom, koje omogućuju
otkrivanje infarktne lezije u roku od nekoliko minuta od moždanog udara, odnosno znatno ranije od CTa i drugih MRI sekvenci (sl. 343). Različite MRI
slikovne sekvence koje se koriste u dijagnozi i datiranju moždanog udara raspravljaju se u nastavku i u Chapu.
Slika 343.
MRI pokazuje akutne infarkte. Gornje slike prikazuju infarkt desne srednje moždane arterije koji se pojavljuje svijetli na slikama ponderiranim
difuzijom (DWI) (gornji lijevi). Postoji suptilna hiperintenzivnost koja predstavlja rani vazogeni edem na T2FLAIR sekvenci (gornji desni). Donje slike
prikazuju akutni infarkt vrata maternice na području stražnje donje cerebelarne arterije () koja je svijetla na DWI u (dolje lijevo) i slabo svijetla na T2
FLAIR u (strelica, dolje desno). Tu je i prethodni infarkt samo prednji dio akutnog cerebelarnog moždanog udara koji je taman na DWIju i svijetao na
T2 zbog glioze.
Table 344 MRI Sequences in the Diagnosis of Stroke
SEQUENCE TE TR GOOD FOR BRIGHT DARK
Page 19 / 136
T1weighted <50 <1,000 Subacute blood, contusions, CSF CSF, bone, edema, deoxyhemoglobin

difuzijom (DWI) (gornji lijevi). Postoji suptilna hiperintenzivnost koja predstavlja rani vazogeni edem na T2FLAIR sekvenci (gornji desni). Donje slike
Butler University
prikazuju akutni infarkt vrata maternice na području stražnje donje cerebelarne arterije () koja je svijetla na DWI u (dolje lijevo) i slabo svijetla na T2
Access Provided by:
FLAIR u (strelica, dolje desno). Tu je i prethodni infarkt samo prednji dio akutnog cerebelarnog moždanog udara koji je taman na DWIju i svijetao na
T2 zbog glioze.
Table 344 MRI Sequences in the Diagnosis of Stroke
SEQUENCE TE TR GOOD FOR BRIGHT DARK
T1weighted <50 <1,000 Subacute blood, contusions, CSF CSF, bone, edema, deoxyhemoglobin

disorders mineralization
T2weighted >80 >2,000 Infarcts, inflammation, tumors CSF, liquids, edema Solids, calcium
Proton (spin) density <50 >2,000 "Most pathology" Fat, water, acute

blood
Fluidattenuated inversion >80 >10,000 Edema, inflammation Edema, inflammation, gliosis CSF; otherwise

recovery (FLAIR) like T2
Diffusionweighted image (DWI) Acute infarcts Blood after

several days
Susceptibility sequence Hemorrhages, calcification Blood
Short tau inversion recovery Spine and orbit studies
(STIR) (eliminates fat signals)
Arteriografija, pojačana digitalnom obradom slika, točno pokazuje stenoze i okluzije intrakranijalnih i ekstrakranijalnih žila, kao i aneurizmu,
vaskularne malformacije i druge bolesti krvnih žila kao što su arteritis i vazospazam. U velikoj mjeri konvencionalna kontrastna angiografija
zamijenjena je angiografijom magnetske rezonancije (MRA), venografijom (MRV) i CT angiografijom za vizualizaciju velikih intrakranijalnih arterija i
vena (vidi sliku 24). Ove tehnike imaju prednost relativne sigurnosti (injekcija kontrastnih medija potrebna je za CT angiografiju), ali ne daju rafinirane
slike manjih krvnih žila. MRA prikazuje "vrijeme leta" krvi kroz žile i nije toliko točna kao CT angiografija u mjerenju stupnja i morfologije promjena
unutar cerebralne ili intrakranijalne žile. Vaskularno snimanje MRIom ima prednost u tome što se područja ograničene difuzije mogu otkriti tijekom
iste sesije snimanja, dok je CT tehnika, osim boljeg rješavanja vaskularnih lumena, poželjnija u okolnostima koje zahtijevaju demonstraciju mekih tkiva
i kostiju uz krvne žile, čime se kirurgu pružaju važne anatomske informacije (vidi Chap. 2).
Ostali postupci za istraživanje cerebrovaskularnih bolesti uključuju Dopplerove studije ultrazvučnog toka, koje pokazuju ateromatalne plakove i
stenose velikih žila, osobito karotida, ali i vertebrobasilarnih arterija. Transkranijalna Doppler tehnika dosegla je stupanj preciznosti pri čemu se
okluzija ili grč glavnih posuda kruga Willisa može otkriti i grubo kvantificirati. Različite metode mjerenja regionalnog protoka krvi s pozitronskom
emisijskom tomografijom (PET) i radionuklidnim snimanjem nalaze uporabu u posebnim slučajevima o kojima se raspravlja u odgovarajućim
dijelovima poglavlja.
EEG i lumbalna punkcija izgubili su naklonost u dijagnozi moždanog udara, ali prvi se vjerojatno nedovoljno koristi kao lako dostupno sredstvo za
otkrivanje kortikalnog infarkta nakon ishemije područja jedne hemisfere. Omogućuje razlikovanje između okluzije male i velike posude, jer su žarišne
abnormalnosti EEGa rijetke ili odsutne s dubokim lacunarnim udarom. Tehnika pronalazi veću primjenu u razlikovanju prolaznih promjena u živčanoj
funkciji koje su rezultat napadaja i epizoda uzrokovanih žarišnom ishemijom.
Neurovaskularni pregled i karotidna arterija Bruit
Dok se većina moždanih arterija može procijeniti samo neizravno, dostupni su izravniji klinički načini fizikalnog pregleda za procjenu uobičajenih i
unutarnjih karotidnih arterija u vratu. S teškom aterosklerotskom stenozom na razini karotidne sinusne auskultacije otkriva bruit, najbolje se čuje sa
zvonom stetoskopa koji se drži uz kožu dovoljno čvrsto da stvori pečat (prekomjerni pritisak stvara dijafragmu kože i filtrira niske frekvencije koje su
tipične za bruit karotidne stenoze). Povremeno je bruit pod kutom čeljusti uzrokovan stenozom na izvoru vanjske karotidne arterije ili je zračeni žamor
iz aortnog ventila i tada može dovesti u zabludu. Ako je bruit najglasniji pod kutom čeljusti, stenoza obično leži na proksimalnoj unutarnjoj karotidi;
ako se čuje niže u vratu, nalazi se u zajedničkoj karotidnoj ili subklavijskoj arteriji i može zračiti iz aortnog ventila. Rijetko, stenoza u vertebralnim
arterijama ili vaskularnim malformacijama u podnožju mozga proizvode bruite koji se posteriorno čuju u vratu. Page 20 / 136
Prisutnost bruita u vratu pokazatelj je cerebrovaskularne bolesti, ali njegovo otkrivanje nije visoko povezano s prisutnošću teško stenotičkih lezija
kako je procijenjeno ultrasonografijom ili angiografijom. U prošlosti je liječnik gotovo u potpunosti ovisio o detaljima prirode bruita, ali ti su detalji
Dok se većina moždanih arterija može procijeniti samo neizravno, dostupni su izravniji klinički načini fizikalnog pregleda za procjenu uobičajenih i
Butler University
unutarnjih karotidnih arterija u vratu. S teškom aterosklerotskom stenozom na razini karotidne sinusne auskultacije otkriva bruit, najbolje se čuje sa
Access Provided by:
zvonom stetoskopa koji se drži uz kožu dovoljno čvrsto da stvori pečat (prekomjerni pritisak stvara dijafragmu kože i filtrira niske frekvencije koje su
tipične za bruit karotidne stenoze). Povremeno je bruit pod kutom čeljusti uzrokovan stenozom na izvoru vanjske karotidne arterije ili je zračeni žamor
iz aortnog ventila i tada može dovesti u zabludu. Ako je bruit najglasniji pod kutom čeljusti, stenoza obično leži na proksimalnoj unutarnjoj karotidi;
ako se čuje niže u vratu, nalazi se u zajedničkoj karotidnoj ili subklavijskoj arteriji i može zračiti iz aortnog ventila. Rijetko, stenoza u vertebralnim
arterijama ili vaskularnim malformacijama u podnožju mozga proizvode bruite koji se posteriorno čuju u vratu.
Prisutnost bruita u vratu pokazatelj je cerebrovaskularne bolesti, ali njegovo otkrivanje nije visoko povezano s prisutnošću teško stenotičkih lezija
kako je procijenjeno ultrasonografijom ili angiografijom. U prošlosti je liječnik gotovo u potpunosti ovisio o detaljima prirode bruita, ali ti su detalji
sada od ograničenog interesa. Dodatni, iako rijedak znak okluzije karotida je prisutnost bruita preko suprotne karotidne arterije, koja se čuje
postavljanjem zvona stetoskopa preko očne jabučice (očni bruit). Kao što su istaknuli Pessin i kolege (1983), ovaj žamor često je uzrokovan povećanom
cirkulacijom kroz patentnu posudu, ali bilo je toliko slučajeva u našem iskustvu kada bruit preko oka umjesto toga odražava stenozu u
intrakranijalnom dijelu karotidne arterije s te strane. Ovi i drugi testovi za procjenu protoka karotida zamijenjeni su ultrazvučnom inzonacijom i
snimanjem karotidne arterije, ali pregled mrežnice ostaje vrijedan po tome što može pokazati emboli unutar arterija mrežnice, bilo sjajne bijele ili
crvenkaste boje; to je još jedan važan znak karotidne bolesti (kristalni kolesterol, nazvan Hollenhorst kuga, proliven je od ateromatnog ulkusa).
Sindromi moždanog udara
Klinička slika koja proizlazi iz okluzije bilo koje arterije razlikuje se na manje načine od jednog pacijenta do drugog, ali postoji dovoljna ujednačenost
da opravda dodjelu tipičnog sindroma svakoj od glavnih moždanih arterija i njihovih grana, a njihova identifikacija pažljivim ispitivanjem visoko
specifičnih neurovaskularnih sindroma jedna je od kardinalnih vještina kliničkog neurologa. Sljedeći opisi posebno se odnose na kliničke učinke
ishemije i infarkta uzrokovanog embolije i trombozom. Razlika između vaskularne okluzije od lokalnog aterosklerotskog plaka s nadograđenom
trombozom i utjelovljene okluzije uglavnom se vrši na temelju već nabrojanih čimbenika: (1) vremenski profil sindroma moždanog udara, neposredni
moždani udar koji pogoduje emboli i polako evoluirajući ili "mucajući" početak ili pojava iz sna s moždanim udarom koji pogoduje aterosklerozi, i (2)
povezani čimbenici medicinskog rizika kao što su fibrilacija atrija (snažno pogodovanje emboli) ili dijabetes, hipertenzija, hiperlipidemija i pušenje,
zajedno pogodujući aterosklerozi malog prodora ili velikih žila debla. Iako krvarenje unutar određenog vaskularnog teritorija može dovesti do mnogih
istih učinaka, ukupna klinička slika je različita jer obično uključuje regije koje opskrbljuje više od jedne arterije i svojim dubokim proširenjem i
učincima pritiska uzrokuje sekundarne značajke glavobolje, povraćanja i hipertenzije, kao i niz lažno lokalizirajućih znakova, kao što je opisano u
Chaps.
Sindromi karotidne arterije
Karotidni sustav sastoji se od tri glavne arterije: zajedničke karotide, unutarnje karotide i vanjske karotide. Kao što je naznačeno na slici 341, desna
zajednička karotidna arterija nastaje na razini sternoklavikularnog usjeka iz innominatne (brahiocefalne) arterije, a lijeva zajednička karotida dolazi
izravno iz luka aorte. Zajedničke karotidne arterije uzdižu se u vratu do razine C4, odmah ispod kuta čeljusti, gdje se svaka dijeli na vanjske i unutarnje
grane (ponekad je bifurkacija malo iznad ili ispod ove točke). Ovaj dio ekstracerebralne cirkulacije neophodan je za razumijevanje moždanog udara.
Karotidne žile podliježu aterosklerotskom suženju, aterotrombotičkoj okluziji, disekciji arterija i rijetko drugim procesima kao što su različiti oblici
vaskulitisa.
Okluzija obične karotidne arterije čini manje od 1 posto slučajeva sindroma karotidne arterije, a ostatak je zbog bolesti same unutarnje karotidne
arterije. Ipak, uobičajeni karotid može se zaokupiti ateromatskim plakom pri svom podrijetlu u prsnom košu, češće na lijevoj strani. Aterosklerotska
stenoza ili okluzija midportiona uobičajenog karotida također se može pojaviti godinama nakon zračenja za grkljan, štitnjaču ili drugi rak glave i vrata.
Ako je bifurkacija patent, malo ako bilo koji simptom može rezultirati jer retrogradni protok iz vanjskog karotida održava unutarnji protok karotida i
perfuziju mozga.
Ostatak ove rasprave bavi se bolešću unutarnje karotidne arterije. Područje koje isporučuje ovo plovilo i njegove glavne grane prikazano je na slovima
341, 344 i 345.
Slika 344.
Ostatak ove rasprave bavi se bolešću unutarnje karotidne arterije. Područje koje isporučuje ovo plovilo i njegove glavne grane prikazano je na slovima
Butler University
341, 344 i 345.
Access Provided by:
Slika 344.
Dijagram lijeve moždane hemisfere, bočni aspekt, koji prikazuje tijekove srednje moždane arterije i njezinih grana i glavnih područja cerebralne
lokalizacije. Ispod je popis kliničkih manifestacija infarkta na području ove arterije i odgovarajućih područja cerebralnog oštećenja.
Slika 345.
Dijagram jedne moždane hemisfere, koronarnog dijela, koji prikazuje područja opskrbe krvlju glavnih moždanih žila.
Područje zahvaćeno smanjenim protokom krvi u mozgu u slučajevima karotidne okluzije uvelike ovisi o konfiguraciji Kruga Willisa. Na primjer, kada je
prednja komunikacijska arterija vrlo mala, zahvaćeno je ipsilateralno prednje moždano područje. U ekstremnim slučajevima kada krug Willisa ne
pruža komunikaciju sa stranom okularne karotidne arterije, izolirajući tako hemisferu od drugog protoka krvi, masivni infarkt koji uključuje prednje
dvije trećine ili sve rezultate moždane hemisfere. Ako dvije prednje moždane arterije proizlaze iz zajedničkog stabla s jedne strane, infarkt se može
pojaviti na području obje žile. Područje koje opskrbljuje stražnja cerebralna arterija također će biti uključeno ako se ova posuda isporučuje
unutarnjom karotidom, a ne bazilarnom arterijom (konfiguracija koja odražava preostalo fetalno podrijetlo stražnje moždane arterije). Kliničke
manifestacije aterosklerotske trombotičke bolesti ove arterije spadaju među najrazličitije od svih cerebrovaskularnih sindroma jer unutarnji karotid
nije krajnja posuda. Kod većine pojedinaca to je u kontinuitetu s žilama Willisovog kruga i onima u orbiti, a nijedan dio mozga nije u potpunosti ovisan
o tome. Stoga okluzija, koja se najčešće javlja u prvom dijelu unutarnje karotidne arterije neposredno izvan karotidne bifurkacije, može biti tiha (30 do
40 posto slučajeva).
Ako je jedna unutarnja karotidna arterija bila otopljena u ranije vrijeme, okluzija druge može uzrokovati bilateralni cerebralni infarkt. Klinički učinci u
takvim slučajevima mogu uključivati komu s kvadriplegijom i kontinuirane horizontalne "metronomske" konjugirane pokrete očiju.
pruža komunikaciju sa stranom okularne karotidne arterije, izolirajući tako hemisferu od drugog protoka krvi, masivni infarkt koji uključuje prednje
Butler University
dvije trećine ili sve rezultate moždane hemisfere. Ako dvije prednje moždane arterije proizlaze iz zajedničkog stabla s jedne strane, infarkt se može
pojaviti na području obje žile. Područje koje opskrbljuje stražnja cerebralna arterija također će biti uključeno ako se ova posuda isporučuje
Access Provided by:
unutarnjom karotidom, a ne bazilarnom arterijom (konfiguracija koja odražava preostalo fetalno podrijetlo stražnje moždane arterije). Kliničke
manifestacije aterosklerotske trombotičke bolesti ove arterije spadaju među najrazličitije od svih cerebrovaskularnih sindroma jer unutarnji karotid
nije krajnja posuda. Kod većine pojedinaca to je u kontinuitetu s žilama Willisovog kruga i onima u orbiti, a nijedan dio mozga nije u potpunosti ovisan
o tome. Stoga okluzija, koja se najčešće javlja u prvom dijelu unutarnje karotidne arterije neposredno izvan karotidne bifurkacije, može biti tiha (30 do
40 posto slučajeva).
Ako je jedna unutarnja karotidna arterija bila otopljena u ranije vrijeme, okluzija druge može uzrokovati bilateralni cerebralni infarkt. Klinički učinci u
takvim slučajevima mogu uključivati komu s kvadriplegijom i kontinuirane horizontalne "metronomske" konjugirane pokrete očiju.
Okluzija distalnog intrakranijalnog dijela unutarnje karotidne arterije ("T") na primjer embolizom na svoj distalni dio proizvodi kliničku sliku poput
one okluzije srednje moždane arterije: kontralateralna hemiplegija, hemihipestezija i afazija (uz sudjelovanje dominantne hemisfere). Kada je uključen
prednji cerebralni teritorij, postoje dodatne kliničke značajke paralize nogu kako je dalje opisano. Pacijenti s tako velikim infarktima obično su odmah
pospani ili stuporozni zbog loše definiranog učinka na retikularni sustav aktiviranja.
Glavobolja, koja se u pravilu nalazi iznad obrve, na strani infarkta, može se pojaviti s trombozom ili embolizom karotidne arterije, ali bol u lubanji nije
nepromjenjiva i obično je blaga. Glavobolja povezana s okluzijom srednje moždane arterije ima tendenciju da bude više bočna, u hramu; stražnja
cerebralna okluzija nalazi se u oku ili iza njega.
Kada je cirkulacija jedne karotidne arterije nepotpuno ugrožena, smanjujući protok krvi i u srednjem i na prednjem moždanom području s te strane,
zona maksimalne ishemije leži između dva vaskularna područja ("kortikalna slivnica") ili, alternativno, u dubokim dijelovima hemisfere između
područja grana lentikulostrijata i prodornih žila iz konveksnosti ("unutarnja" ili "duboka slivnica"). Infarkt u prvom stupnju zauzima regiju u visokom
parijetalnom i frontalnom korteksu i susjednoj subkortikalnoj bijeloj tvari. Njegova veličina ovisi o adekvatnosti kolateralnih plovila. Slabost ima
tendenciju da uključuje rame i kuk više od ruke i lica. Uz dugogodišnju karotidnu stenozu, kortikalna slivna zona pomiče se prema dolje prema
perisilvskim dijelovima područja srednje moždane arterije, čak i do te mjere da moždani udar može oslabiti pokret lica ili uzrokovati neutjecanu
afaziju. S oslabljenom perfuzijom dubokog sliva, infarkti različite veličine nalaze se u subfrontalnim i subparijatalnim dijelovima centrim poluovala.
Situacija je nešto drugačija u slučajevima potpunog kolapsa cirkulacije od srčanog zastoja, u kojem perfuzija ne uspijeva samo u slivnim područjima
između srednje i prednje moždane arterije, već i između srednje i stražnje moždane arterije. Bilateralni infarkti tada se nalaze unutar zone koja se
proteže u srpastom pojasu promjenjive širine od kortikalne konveksnosti frontalnog režnja preko visokog parijetalnog režnja, do okcipitoparietalnog
spoja. Javljaju se i dublji infarkti, ali češće poprimaju oblik susjednih ekstenzija upravo opisanog kortikalnog infarkta u subjacentnu bijelu tvar. Može
se činiti da postoji nekoliko zasebnih infarkta nakon stanja hipoperfuzije, ali često se ispostavi da su to radiografski vidljivi dijelovi veće lezije granične
zone.
Unutarnja karotidna arterija također hrani optički živac i mrežnicu. Iz tog razloga, prolazna monokularna sljepoća javlja se prije početka moždanog
udara u 10 do 25 posto slučajeva simptomatske karotidne okluzije. Ipak, ishemija središnje arterije mrežnice relativno je rijetka manifestacija okluzije
karotidnih arterija, vjerojatno zbog učinkovite opskrbe kolateralom u svijetu.
Znakovi okluzije karotida uključuju prolaznu monokularnu sljepoću ili gubitak vida ili prigušenost vida vježbanjem, nakon izlaganja jakom svjetlu ili pri
zauzimanju uspravnog položaja; atrofija mrežnice i pigmentacija; atrofija šarenice; peripapillary arteriovenous anastomoses u mrežnici; i klaudikacija
mišića čeljusti. Međutim, kardinalni klinički znakovi stenoza, ulceracija i seciranja unutarnje karotidne arterije su TIA e. Predmet je rasprave jesu li oni
rezultat embola fibrinske trombocitne trombocita ili smanjenja protoka krvi. O TIAima se raspravljalo ranije, ali ovdje se može ponovno navesti da
predstavljaju važan čimbenik rizika za moždani udar.
Sindromi moždanog udara srednje moždane kosti
Srednja cerebralna arterija (MCA) ima površinske i duboke hemisferne grane koje zajedno opskrbljuju najveći dio moždane hemisfere. Kroz svoje
kortikalne grane opskrbljuje bočni (konveksnost) dio moždane hemisfere (vidi sliku 344) koji obuhvaća (1) korteks i bijelu tvar bočnih i donjih dijelova
frontalnog režnja uključujući motorna područja 4 i 6, kontraverzivne centre za bočni pogled i područje motornog govora Broca (dominantna
hemisfera); (2) korteks i bijela tvar parijetalnog režnja, uključujući primarne i sekundarne osjetilne kortikove te kutne i supramarginalne žirije; i (3)
superiorni dijelovi vremenskog režnja i insule, uključujući prijemčivo jezično područje Wernicke. Duboke prodorne ili lentikulostriate grane MCA
opskrbljuju putamen, veliki dio glave i tijela kaudatne jezgre (podijeljene s Heubnerovom arterijom, vidi dalje), vanjski globus pallidus, stražnji ud
unutarnje kapsule i korona radiata (vidi Sl. 345).
Sindrom okluzije MCA (M1) okluzije
MCA se može otopiti u uzdužnom dijelu ili stabljici koja je proksimalna za njegovu bifurkaciju (pojam
Chapter 34. Cerebrovascular Diseases, M1 koriste radiolozi za označavanje ovog dijela
Page 23 / 136
posude). Okluzija na ovom mjestu blokira protok u malim dubokim prodornim posudama, kao iu površnim kortikalnim granama. Okluzija na
distalnom kraju stabljike blokira samo otvore podjela arterije u sivijanskom sulkusu, ali ostavlja nepromijenjene duboke prodorne posude. Slika
ukupne okluzije stabljike je slika kontralateralne hemiplegije (koja uključuje lice, ruku i nogu kao rezultat infarkta stražnjeg ekstremiteta unutarnje
superiorni dijelovi vremenskog režnja i insule, uključujući prijemčivo jezično područje Wernicke. Duboke prodorne ili lentikulostriate grane MCA
Butler University
opskrbljuju putamen, veliki dio glave i tijela kaudatne jezgre (podijeljene s Heubnerovom arterijom, vidi dalje), vanjski globus pallidus, stražnji ud
Access Provided by:
unutarnje kapsule i korona radiata (vidi Sl. 345).
Sindrom okluzije MCA (M1) okluzije
MCA se može otopiti u uzdužnom dijelu ili stabljici koja je proksimalna za njegovu bifurkaciju (pojam M1 koriste radiolozi za označavanje ovog dijela
posude). Okluzija na ovom mjestu blokira protok u malim dubokim prodornim posudama, kao iu površnim kortikalnim granama. Okluzija na
distalnom kraju stabljike blokira samo otvore podjela arterije u sivijanskom sulkusu, ali ostavlja nepromijenjene duboke prodorne posude. Slika
ukupne okluzije stabljike je slika kontralateralne hemiplegije (koja uključuje lice, ruku i nogu kao rezultat infarkta stražnjeg ekstremiteta unutarnje
kapsule), hemianestezije i istoimene hemianopije (zbog infarkta bočnog genikulatnog tijela), s odstupanjem glave i očiju prema strani lezije. Osim
toga, postoji promjenjiva, ali obično globalna afazija s lijevim hemisferskim lezijama i anosognozijom i amorfosintezom s desničarskim lezijama (vidi
Chap. 22). U početku, pacijent može biti pospan ili stuporozan zbog loše definiranog učinka raširene paralize neurološke funkcije. Nakon što se u
potpunosti uspostavi, motorički, osjetilni i jezični deficiti ostaju statični ili se poboljšavaju malo kako mjeseci i godine prolaze. Ako je pacijent globalno
afasičan mnogo mjeseci, rijetko više komunicira učinkovito (vidi Chap. 23 za raspravu o afaznim poremećajima). Ako na površini hemisfere postoje
odgovarajuće kolateralne posude, vidljive su samo one komponente moždanog udara koje se odnose na duboke strukture (uglavnom hemiplegija
koja obuhvaća kontraalateralne udove i lice) kao što je objašnjeno u nastavku, kortikalni elementi afazije, agnosije i apraksije tada su odsutni ili blagi.
Okluzija stabljike MCA obično je uzrokovana embolizom, a rjeđe trombom postavljenim na aterosklerotski plak. Studije su tijekom godina potvrdile da
je većina karotidnih okluzija trombotička, dok je većina srednjih cerebralnih okluzija utjelovljena (Fisher, 1975.; Caplan, 1989.). Emboli se mogu
smjestiti u stabljiku ili, češće, zalupiti u kortikalne grane kako je opisano u nastavku; ne više od 1 od 20 ući će u duboke prodorne grane koje potječu iz
stabljike. U rjeđim okolnostima, MCA može postati stenotik od ateroskleroze. Moždani udar je tada rezultat okluzije posude postavljenim trombom. U
nekoliko nizova takvih slučajeva moždanom udaru prethodile su TIAe, stvarajući sliku nalik onoj karotidne stenoze (vidi Caplan, 1989).. Prolazna
monokularna sljepoća ne nastaje u ovoj situaciji jer je okluzija distalmalna za oftalmološku arteriju. U epidemiološkim studijama određene populacije
poput Azijata nerazmjerno su pogođene ovim oblikom intrakranijalne ateroskleroze, kao i dijabetičari.
Striatocapsularni infarkt
Brojni zanimljivi sindromi javljaju se s dubokim lezijama na području prodornih, lentikulostriata, žila MCA (vidi slike 345 i 347). Većina se, kao što je
spomenuto, može pripisati ambleu koji se nalazi u stabljici glavnog plovila, iako slikovne studije mogu pokazati patentnu posudu, a druge su
nesumnjivo aterotrombotičke. Bilo je malo odgovarajućih patoloških studija. Iako je infarkt usredotočen na duboku bijelu tvar, većina sindroma su
fragmenti kortikalnosubkortikalnih uzoraka moždanog udara opisanih dalje. Najčešći tip u našem iskustvu bio je veliki striatokapsularni infarkt,
sličan onome koji su opisali Weiller i kolege. Svi njihovi pacijenti imali su stupanj hemipareze, a jedna petina afaziju ili hemineglekt. Afazija, kada se
dogodila, imala je ograničen oblik tipa Broca i po našem iskustvu, bila je kratkog vijeka. Kod manjih dubokih moždanih udara najčešće smo se susreli s
nepotpunim motoričkim sindromima koji pogađaju samo ruku i ruku, bez jezičnih smetnji ili zanemarivanja; teško ih je razlikovati od malih emboličnih
kortikalnih poteza. Lezije u radijati korone veće su od tipičnih lacunarnih infarkta (vidi dalje), ali vjerojatno imaju sličnu patofiziologiju.
Homonimna hemianopija može se pojaviti s stražnjim kapsularnim lezijama, vjerojatno kao posljedica oštećenja područja bočne genikulatne jezgre,
ali je rijetka i mora se razlikovati od vizualnog hemineglekta kontraalateralnog prostora. Bilateralni cerebralni infarkti koji uključuju uglavnom otočne
perisilvijske (prednje operkularne) regije manifestiraju se diplegijom lica, jezika i masera koja rezultira anartrijom bez afazije (vidi Mao i sur.).
Sindromi podružnice MCA
Vrhovna divizija
Embolus koji ulazi u srednju cerebralnu arteriju najčešće se nalazi u jednoj od dvije glavne grane, superiornoj podjeli (opskrbi rolandskih i
prerolandskih područja) ili inferiornoj podjeli (opskrbljujući bočne vremenske i inferiorne parietalne režnjeve). Atherotrombotička okluzija ovog
plovila je rijetka. Veliki infarkt na području superiorne podjele uzrokuje gusti senzomotorni deficit u kontralateralnom licu, ruci, ali, u manjoj mjeri
nozi, kao ipsilateralno odstupanje glave i očiju; tj. razlikuje se od sindroma okluzije stabljike MCA po tome što su noga i stopalo djelomično pošteđeni i
manje uključeni u slabost od ruke i lica ("brahiofacijalni" ili chierobrahijalna "paraliza"); nema oštećenja budnosti. Ako je okluzija dugotrajna (ne
samo prolazna ishemija s raspadom embolije) doći će do sporog poboljšanja; nakon nekoliko mjeseci pacijent može hodati spastičnom nogom, dok
ostaju motorički deficiti ruke i lica. Osjetilni deficit može biti dubok, sličan talamičkom infarktu (kao što je opisano u Chaps. 8 i 9), ali češće je manje
ozbiljan od motoričkog deficita, uzimajući oblik stereoanestezije, agrafestezije, oslabljenog osjećaja položaja, taktilne lokalizacije i diskriminacije u
dvije točke, kao i varijabilnih promjena u dodiru, boli i temperaturnom smislu (vidi Chap. 22). S lijevim lezijama u početku postoji globalna afazija, koja
se mijenja u pretežno neutjecanu (Brocinu) afaziju, s pojavom napornog, neodlučnog, gramatički pojednostavljenog i dismelodičnog govora (vidi
Chap. 23); ili vrlo često postoji Brocina afazija od samog početka.
Utjelovna okluzija ograničena na jednu od distalnih grana superiorne podjele, možda najčešći moždani udar viđen u kliničkoj praksi, proizvodi
ograničeniji infarkt koji dodatno razdvaja gore opisani sindrom. S okluzijom uzlazne frontalne grane, motorički deficit je ograničen na lice i ruku s
malom ili nikakvom slabošću noge, a potonji se, ako je uopće oslabljen, uskoro poboljšava; s lijevim lezijama postoji disfluentni i agramatski govor i
normalno razumijevanje (Brocina afazija). Embolička okluzija samo lijeve rolandske grane rezultira senzomotornom parezom s teškom disartrijom, ali
ostaju motorički deficiti ruke i lica. Osjetilni deficit može biti dubok, sličan talamičkom infarktu (kao što je opisano u Chaps. 8 i 9), ali češće je manje
ozbiljan od motoričkog deficita, uzimajući oblik stereoanestezije, agrafestezije, oslabljenog osjećaja položaja, taktilne lokalizacije i diskriminacije u
Butler University
dvije točke, kao i varijabilnih promjena u dodiru, boli i temperaturnom smislu (vidi Chap. 22). S lijevim lezijama u početku postoji globalna afazija, koja
Access Provided by:
se mijenja u pretežno neutjecanu (Brocinu) afaziju, s pojavom napornog, neodlučnog, gramatički pojednostavljenog i dismelodičnog govora (vidi
Chap. 23); ili vrlo često postoji Brocina afazija od samog početka.
Utjelovna okluzija ograničena na jednu od distalnih grana superiorne podjele, možda najčešći moždani udar viđen u kliničkoj praksi, proizvodi
ograničeniji infarkt koji dodatno razdvaja gore opisani sindrom. S okluzijom uzlazne frontalne grane, motorički deficit je ograničen na lice i ruku s
malom ili nikakvom slabošću noge, a potonji se, ako je uopće oslabljen, uskoro poboljšava; s lijevim lezijama postoji disfluentni i agramatski govor i
normalno razumijevanje (Brocina afazija). Embolička okluzija samo lijeve rolandske grane rezultira senzomotornom parezom s teškom disartrijom, ali
malo dokaza o afaziji. Okluzija kortikalnosubkortikalne grane može dovesti isključivo do brahijalne monoplegije ili slabosti ruku koja simulira
problem u perifernom živčanom sustavu. Utjelovljujuća okluzija uzlaznih parijetalnih i drugih stražnjih grana superiorne podjele ne može uzrokovati
nikakav senzomotorni deficit, već samo afaziju provodljivosti (vidi Chap. 23) i ideomotornu apraksiju. Postoje mnogi drugi sindromi ograničenog
moždanog udara ili kombinacije gore navedenih deficita koji se odnose na male regije oštećenja u frontalnim, parijetalnim ili vremenskim režnjevima.
Među njima su Gerstmannov sindrom i različiti oblici agnosije (kod nekih pacijenata to može biti na području inferiorne podjele MCA o kojoj se govori
u nastavku). Većina njih raspravlja se u Chapu 22, koji detaljno opisuje rezultat lezija u određenim dijelovima mozga. Poboljšanje se može očekivati u
roku od nekoliko tjedana do mjeseci, ali neki ostatak izvornog problema obično ostaje na snazi. Kao što je ranije naznačeno, distalno područje srednje
moždane arterije također se može učiniti ishemijskim neuspjehom sistemske cirkulacije, osobito ako je karotidna arterija stenotička; ova situacija
može simulirati okluzije emboličnih grana.
Inferiorna podjela
Okluzija inferiorne podjele MCA nešto je rjeđa od okluzije superiornog, ali opet je gotovo uvijek rezultat embolije. Uobičajeni rezultat lijevih lezija je
Wernickeova afazija, koja općenito ostaje statična danima ili tjednima nakon čega se može očekivati određeno poboljšanje. U manje opsežnim
infarktima koji su rezultat selektivnih okluzija distalne grane (superiorni parijetalni, kutni ili stražnji temporalni), deficit u razumijevanju govornog i
pisanog jezika može biti posebno ozbiljan. Opet, nakon nekoliko mjeseci, deficiti se obično poboljšavaju, često do te mjere da su vidljivi samo u
samostvorenim naporima za čitanje i kopiranje vizualno predstavljenih riječi ili fraza. Kod desnih ili lijevohemisfernih lezija obično postoji superiorna
kvadantanopija ili istoimena hemianopija, a s desnim, lijevo vizualno zanemarivanje i drugi znakovi amorfosinteze. Rijetko, uznemireno konfuzno
stanje, vjerojatno od nondominantnog oštećenja temporalnog režnja, može biti istaknuto obilježje dominantnih hemisfernih lezija, a ponekad i
nondominantnih. Neki od sindroma primjenjivih na kutni gyrus i supramarginalni gyrus mogu se pojaviti u moždanim udarima unutar ove podjele,
ovisno o raspodjeli krvnih žila kod pojedinca.
Sindromi moždanog udara prednje moždane arterije
Ova arterija, kroz svoje kortikalne grane, opskrbljuje prednje tri četvrtine medijalne površine frontalnog režnja, uključujući njegovu medijalno
orbitalnu površinu, frontalni pol, traku bočne površine moždane hemisfere duž njegove gornje granice i prednje četiri petine corpus callosuma.
Duboke grane, koje nastaju u blizini kruga Willisa (proksimalne i distalne do prednje komunikacijske arterije) opskrbljuju prednji ud unutarnje
kapsule, donji dio glave kaudatne jezgre i prednji dio globus pallidusa (vidi slike 345, 346 i 347). Najveća od tih dubokih grana je Heubnerova arterija
("ponavljajuća heubnerova arterija"). Ova arterija, koja zapravo može biti do četiri male posude, dijeli svoj teritorij opskrbe s prednjim postavljenim
lentikulostriate arterijama koje proizlaze iz srednje moždane arterije. Udarci na ovom području uzrokuju infarkt glave kaudata. Većina moždanih
udara je reljefne sorte, daleko rjeđe aterosklerotična, a povremeno i zbog drugih procesa kao što su vazospazam ili vaskulitis.
Slika 346.
lentikulostriate arterijama koje proizlaze iz srednje moždane arterije. Udarci na ovom području uzrokuju infarkt glave kaudata. Većina moždanih
Butler University
udara je reljefne sorte, daleko rjeđe aterosklerotična, a povremeno i zbog drugih procesa kao što su vazospazam ili vaskulitis.
Access Provided by:
Slika 346.
A. Dijagram desne moždane hemisfere, medijalni aspekt, koji prikazuje grane i raspodjelu prednje moždane arterije i glavnih regija cerebralne
lokalizacije. Ispod je popis kliničkih manifestacija infarkta na području ove arterije i odgovarajućih područja cerebralnog oštećenja. Također je
prikazan tijek glavne grane stražnje moždane arterije na medijalnoj strani hemisfere. Napomena: Hemianopija se ne događa; transkortikalna afazija
rijetko se javlja (izolacija jezičnih područja) (vidi Chap. 23). B. MRI ponderiran aksijalnom difuzijom koji pokazuje akutni ishemijski infarkt u području
prednje moždane arterije.
Slika 347.
rijetko se javlja (izolacija jezičnih područja) (vidi Chap. 23). B. MRI ponderiran aksijalnom difuzijom koji pokazuje akutni ishemijski infarkt u području
Butler University
prednje moždane arterije.
Access Provided by:
Slika 347.
Pripravci od korozije s plastikom koji pokazuju prodorne grane prednje i srednje moždane arterije. Označeni su medijalni i bočni lenticulostriate
arterioli, zajedno s ponavljajućom Heubnerovom arterijom. (Reproducirano uz dopuštenje Krayenbühla i Yasargila.)
Klinička slika moždanog udara prednje moždane arterije ovisit će o mjestu i veličini infarkta, koji se, pak, odnosi na mjesto okluzije (proksimalno ili
distalno za prednju komunikacijsku arteriju), uzorak Willisovog kruga i druge ranije spomenute čimbenike koji mijenjaju ishimiju. Dobro proučeni
slučajevi infarkta na području prednje moždane arterije nisu brojni; stoga sindromi nisu u potpunosti razjašnjeni (vidi Brust za pregled literature i opis
razvojnih abnormalnosti arterije).
Okluzija stabljike prednje moždane arterije, proksimalna na njezinu povezanost s prednjom komunikacijskom arterijom (segment A1 u
neuroradiološkom govoru) obično se dobro podnosi, jer adekvatan kolateralni protok osigurava prednja ili cerebralna arterija suprotne strane.
Maksimalni poremećaj nastaje kada obje arterije nastaju iz jedne prednje moždane stabljike, u kojem slučaju postoji infarkt prednjeg i medijalnog
dijela obje moždane hemisfere što rezultira paraplegijom, inkontinencijom, abulijom i nefluentnim afaznim simptomima te promjenama osobnosti
frontalnog režnja (vidi Chap. 22). Okluzija prednjih moždanih arterija obično je embolijska, ali poznate su atherotrombotičke lezije i dobro su opisani
slučajevi zbog kirurške okluzije isječkom aneurizme.
Potpuni infarkt kao posljedica okluzije jedne prednje moždane arterije distalne prednjem komunikacijskom arterijom (segment A2) rezultira
senzomotornim deficitom suprotnog stopala i noge i, u manjoj mjeri, ramena i ruke, uz poštedu ruke i lica (čija je raspodjela prikazana u MRIu sl. ). To
je dopuna vrhunskog dijela uzorka srednje moždane arterije. Motorički poremećaj izraženiji je u stopalu i nozi nego u kuku i bedru. Osjetilni gubitak,
kada se dogodi, uglavnom je diskriminirajućih modaliteta, ali može biti blag ili odsutan. Glava i oči mogu odstupati od strane lezije. Mogu biti vidljive
urinarne inkontinencije, kontralatralni refleks hvatanja i paratonska krutost (gegenhalten) suprotnih udova. S lijevom okluzijom može doći do
"simpatične apraksije" lijeve ruke i noge ili nehotičnih pogrešno usmjerenih pokreta lijeve ruke (vanzemaljske ruke ili ruke), kako je opisano u Chapsu.
Jezični poremećaji, osobito transkortikalna motorička afazija (vidi Chap. 23), mogu se pojaviti kod moždanog udara prednjeg dijela moždanog
arterijskog područja. Alexander i Schmitt naveli su slučajeve u kojima su okluzije proksimalne arterije (ACA), koje su uključivale Heubnerovu arteriju,
rezultirale desnom hemiplegijom (prevladavajućom u nozi) s hvatanjem i pipkanjem odgovora desne ruke i bukofacijalne apraksije koji su bili
Potpuni infarkt kao posljedica okluzije jedne prednje moždane arterije distalne prednjem komunikacijskom arterijom (segment A2) rezultira
Butler University
senzomotornim deficitom suprotnog stopala i noge i, u manjoj mjeri, ramena i ruke, uz poštedu ruke i lica (čija je raspodjela prikazana u MRIu sl. ). To
je dopuna vrhunskog dijela uzorka srednje moždane arterije. Motorički poremećaj izraženiji je u stopalu i nozi nego u kuku i bedru. Osjetilni gubitak,
Access Provided by:
kada se dogodi, uglavnom je diskriminirajućih modaliteta, ali može biti blag ili odsutan. Glava i oči mogu odstupati od strane lezije. Mogu biti vidljive
urinarne inkontinencije, kontralatralni refleks hvatanja i paratonska krutost (gegenhalten) suprotnih udova. S lijevom okluzijom može doći do
"simpatične apraksije" lijeve ruke i noge ili nehotičnih pogrešno usmjerenih pokreta lijeve ruke (vanzemaljske ruke ili ruke), kako je opisano u Chapsu.
Jezični poremećaji, osobito transkortikalna motorička afazija (vidi Chap. 23), mogu se pojaviti kod moždanog udara prednjeg dijela moždanog
arterijskog područja. Alexander i Schmitt naveli su slučajeve u kojima su okluzije proksimalne arterije (ACA), koje su uključivale Heubnerovu arteriju,
rezultirale desnom hemiplegijom (prevladavajućom u nozi) s hvatanjem i pipkanjem odgovora desne ruke i bukofacijalne apraksije koji su bili
popraćeni smanjenjem ili odsutnošću spontanog govora, agrafije i ograničenom sposobnošću imenovanja predmeta i sastavljanja popisa riječi, ali uz
upečatljivo očuvanje sposobnosti ponavljanja izgovorenih i pisanih rečenica ( tj. transkortikalna motorička afazija). Poremećaji ponašanja koji se
mogu previdjeti u slučajevima okluzije prednje moždane arterije; oni su abulija, ili sporost i nedostatak spontanosti u svim reakcijama, nijema ili
sklonost šapatu i distraktivnost. Okluzije grana prednje moždane arterije proizvode samo fragmente ukupnog sindroma, obično spastičnu slabost ili
asocijativni senzorni gubitak u suprotnom stopalu i nozi.
S okluzijom prodornih grana ACA obično je uključen prednji ud unutarnje kapsule i kaudata. U nizu od 18 slučajeva jednostranih infarkta kaudatne
regije koje su prikupili Caplan i suradnici, prolazna hemipareza bila je prisutna u 13. Disarthria i abulija ili uznemirenost i hiperaktivnost također su bili
česti. Do mucanja i jezičnih poteškoća došlo je s dvije lijeve lezije i visuospatialnim zanemarivanjem s tri desne strane. U kojoj su mjeri ti simptomi bili
posljedica poremećaja susjednih struktura, teško je odrediti. Kod bilateralnih infarkta kaudata uočen je sindrom nepažnje, abulije, zaborava, a
ponekad i uznemirenosti i psihoze. Prolazna koreoatetoza i druge diskinezije (vidjeli smo dva slučaja balizma) također su pripisane ishemiji kaudatnih
i prednjih bazalnih ganglija, koji se ponekad javljaju u uvjetima dugotrajnog stajanja i vježbanja (Caplan i Sergay; Margolin i Marsden).
Sindrom moždanog udara prednje žilne arterije
To je duga, uska arterija koja izvire iz unutarnje karotide, odmah iznad podrijetla stražnje komunikacijske arterije. Opskrbljuje unutarnji segment
globus pallidusa i stražnjeg ekstremiteta unutarnje kapsule i nekoliko susjednih struktura, uključujući (kod većine pacijenata) optički trakt (vidi sliku
345). Zatim prodire u vremenski rog bočne klijetke, gdje opskrbljuje žilni pleksus i anastomoze stražnjom žilnom arterijom. Budući da je riječ o grani
malog kalibra, većina moždanih udara na ovom području posljedica je in situ ateroskleroze tipa koji se javlja kod dijabetičara, ali je moguće okluzija
otvora posude embolom i to je poznata komplikacija rezanja aneurizme na gornjem toku karotidne arterije.
Napravljeno je samo nekoliko kompletnih kliničkopatoloških studija o karakterističnom sindromu uzrokovanom okluzijom ove arterije. Foix i kolege
otkrili su da se sastoji od kontralateralne hemiplegije, hemihipestezije i istoimene sektorske hemianopije (koja ne doseže vertikalni meridijan
vizualnih polja) kao rezultat uključivanja stražnjeg ekstremiteta unutarnje kapsule i posterolateralne bijele tvari u nju, kroz koju prolazi
genikulokalkarini trakt i bočne genikulatne jezgre. Ova kombinacija opsežnog jednostranog motoričkog, osjetilnog i oštećenja vida kod pojedinca s
dobro očuvanim jezikom i spoznajom razlikuje ovaj sindrom moždanog udara od češćih koji uključuju glavne moždane arterije. Decroix i kolege
izvijestili su o 16 slučajeva (identificiranih CTom) u kojima se činilo da lezija leži na vaskularnom području ove arterije. U većini njihovih slučajeva,
klinički sindrom nije bio u skladu s onim što se očekivalo na anatomskim osnovama ili je imao dodatne značajke.
Kod desnih lezija može doći do lijevog prostornog zanemarivanja i konstrukcijske apraksije; blagi poremećaji govora i jezika mogu pratiti lijeve lezije.
Hupperti i kolege raspravljali su o kontroverzi u vezi s učincima okluzije arterije, a posebno o varijabilnosti njezine opskrbe stražnjim
paraventrikularnim područjem korona radiata i susjednih regija. Zaključili su, također iz ankete o CT slikama, da ne postoji ujednačen sindrom koji se
može pripisati okluziju plovila i da se u većini slučajeva njegov teritorij opskrbe preklapa s malim okolnim plovilima. Može se imati na umu da se neko
vrijeme, kako bi se ukinulo podrhtavanje i krutost jednostrane Parkinsonove bolesti, prednja žilna arterija kirurški podrigivala, a da ti drugi učinci nisu
proizvedeni.
Sindromi moždanog udara stražnje moždane kosti
Kod otprilike 70 posto pojedinaca obje stražnje moždane arterije nastaju bifurkacijom bazilarnih arterija, a tanke stražnje komunikacijske arterije
spajaju ovaj sustav s unutarnjim karotidnim arterijama. U 20 do 25 posto, jedna stražnja cerebralna arterija nastaje iz bazilara na uobičajeni način, ali
druga proizlazi iz unutarnje karotide, trajnog fetalnog uzorka cirkulacije; manje od 5 posto ima neobičnu konfiguraciju u kojoj obje proizlaze iz
odgovarajućih karotidnih arterija. Većina moždanih udara na ovom području je reljefnog podrijetla, ali neki pojedinci su predisponirani za
aterosklerozu u proksimalnoj stražnjoj moždanoj arteriji. Također postoji mogućnost ishemije na ovom području od okluzije proksimalnih žila,
osobito bazilarne arterije, ili prekršaja na distalnom području posude kao posljedica globalnog neuspjeha cerebralne perfuzije, kao kod teške
hipotenzije.
Konfiguracija i grane proksimalnog segmenta stražnje moždane arterije (segment P1) ilustrirane su slovima 346, 348 i 349. Interpedunkularne grane,
koje nastaju neposredno iznad bazilarne bifurkacije, opskrbljuju crvene jezgre, substantia nigra bilateralno, medijalne dijelove cerebralnih peteljki,
okulomotorne i trohlearne jezgre i živce, retikularnu tvar gornjeg moždanog debla, udaranje gornjih cerebelarnih peteljki, medijalne uzdužne
fascikule i medijalni lemnisci. P1 dio stražnje moždane arterije, koji dovodi do interpedunkularnih grana (taj dio između bifurkacije bazilarne arterije i
ostija stražnje komunikacijske arterije), naziva se i mesencefalnom arterijom ili bazilarnom komunikacijskom arterijom. Kao što je istaknuo Percheron
odgovarajućih karotidnih arterija. Većina moždanih udara na ovom području je reljefnog podrijetla, ali neki pojedinci su predisponirani za
Butler University
aterosklerozu u proksimalnoj stražnjoj moždanoj arteriji. Također postoji mogućnost ishemije na ovom području od okluzije proksimalnih žila,
Access Provided by:
osobito bazilarne arterije, ili prekršaja na distalnom području posude kao posljedica globalnog neuspjeha cerebralne perfuzije, kao kod teške
hipotenzije.
Konfiguracija i grane proksimalnog segmenta stražnje moždane arterije (segment P1) ilustrirane su slovima 346, 348 i 349. Interpedunkularne grane,
koje nastaju neposredno iznad bazilarne bifurkacije, opskrbljuju crvene jezgre, substantia nigra bilateralno, medijalne dijelove cerebralnih peteljki,
okulomotorne i trohlearne jezgre i živce, retikularnu tvar gornjeg moždanog debla, udaranje gornjih cerebelarnih peteljki, medijalne uzdužne
fascikule i medijalni lemnisci. P1 dio stražnje moždane arterije, koji dovodi do interpedunkularnih grana (taj dio između bifurkacije bazilarne arterije i
ostija stražnje komunikacijske arterije), naziva se i mesencefalnom arterijom ili bazilarnom komunikacijskom arterijom. Kao što je istaknuo Percheron
(čije se ime često primjenjuje na najveće od tih posuda), arterijska konfiguracija paramedijalnih mesencefalnih arterija znatno varira: u nekim
slučajevima dvije male posude nastaju simetrično, po jedna sa svake strane; u drugima, jedna arterija nastaje iz jedne stražnjeg moždanog stabla
(proksimalnog P1), koje se zatim bifurkira. U potonjem slučaju, jedna stražnja moždana stabljika opskrbljuje medijalne talamičke teritorije s obje
strane, a okluzija ove arterije ili jednog zajedničkog paramedijskog debla proizvodi bilateralnu leziju u obliku leptira u medijalnim dijelovima
diencephalona. Njih razrađuju i ilustriraju Castaigne i dr.
Slika 348.
Butler University
Access Provided by:
A. Inferiorni aspekt lijeve hemisfere koji prikazuje grane i raspodjelu stražnje moždane arterije i glavnih anatomskih struktura. Plovilo se razmatra iz
perspektive svojih proksimalnih i distalnih teritorija. U nastavku su navedene kliničke manifestacije proizvedene infarktom na tim područjima i
odgovarajućim područjima oštećenja. Podrhtavanje tla u mirovanju izostavljeno je zbog nesigurnosti njegove pojave u sindromu stražnje moždane
arterije. Pedunkularna halucinoza može se pojaviti kod talamičkosubtalamičkih ishemijskih lezija, ali točan položaj lezije nije poznat. B. MrI
ponderiran aksijalnom difuzijom koji pokazuje akutni ishemijski infarkt u području stražnje moždane arterije.
Slika 349.
Butler University
Access Provided by:
Stražnje moždane i bazilarne arterije. A. Terminus bazilarne arterije i grana koje potječu od segmenata P1 do P3. (Reproducirano uz dopuštenje od
Poteza 34:2264, 2003.) B. Bočni pogled na mozak koji prikazuje grane stražnje moždane arterije. (Reproducirano uz dopuštenje Krayenbühla i
Yasargila.) C. MRI ponderiran aksijalnom difuzijom koji pokazuje akutni ishemijski infarkt zbog okluzije arterije Percherona, anatomske varijante, u
kojoj azygos paramedijanska arterija opskrbljuje obje strane stražnjeg medijalnog talamusa.
Talamoperforatne grane (koje se nazivaju i paramedne talamične arterije) nastaju nešto distalno iz stabljike, bliže spoju stražnjih cerebralnih i
stražnjih komunikacijskih arterija (P2 segment arterije) i opskrbljuju inferiorne, medijalne i prednje dijelove talamusa. Talamogeneulate grane nastaju
još distally, nasuprot bočnom genikulatnom tijelu, i opskrbljuju genikulirano tijelo i središnje i stražnje dijelove talamusa. Medijalne grane koje izlaze
iz stražnje moždane arterije dok okružuje srednji mozak, opskrbljuju bočni dio cerebralne peteljke, bočni tegmentum i kvadrigeminu korpusa te
pinealne žlijezde. Stražnje žilne grane vode do posterosuperior talamusa, choroid pleksusa, stražnjih dijelova hipokampusa i psalterija (izbacivanje
duboke bijele tvari).
Ono što je najvažnije, terminalne ili kortikalne grane stražnje moždane arterije opskrbljuju pakleni dio temporalnog režnja i medijalni zatiljni režanj,
uključujući lingulu, cuneus, prekuneus i vizualna Brodmann područja 17, 18 i 19 (vidi slike 346, 348 i 349).
Okluzija stražnje moždane arterije proizvodi veću raznolikost kliničkih učinaka od okluzije bilo koje druge arterije jer i gornji moždanist, koji je prepun
važnih struktura, i inferomedijalni dijelovi vremenskih i zatiljnih režnjeva leže unutar njegove opskrbe. Mjesto okluzije i raspored kruga Willisa u velikoj
će mjeri odrediti mjesto i opseg rezultirajućeg infarkta. Na primjer, okluzijska proksimalna na stražnju komunikacijsku arteriju može biti
asimptomatska ili imati samo prolazne učinke ako je kolateralni protok adekvatan od suprotne stražnje moždane žile (vidjeti sliku 348; vidjeti i sl. 34
9). Čak i distalno stražnjoj komunikacijskoj arteriji, okluzija može uzrokovati relativno malu štetu ako je dovoljan kolateralni protok kroz kolateralne
kolaterale granične zone iz prednjih i srednjih moždanih arterija.
U nizu stražnjih moždanih udara moždanih arterija koje su proučavali Milandre i suradnici, uzroci su općenito bili slični onima moždanih udara na
drugim vaskularnim područjima, osim što je zabilježena veća učestalost aterosklerotske okluzije (35 pacijenata) za razliku od kardioemboličkih tipova
(15 pacijenata). Dva slučaja moždanog udara pripisana su migreni. Naše iskustvo se razlikovalo po tome što je udio pretpostavljenih emboličnih
okluzija bio daleko veći od udjela drugih uzroka.
Radi praktičnosti izlaganja, korisno je podijeliti sindrome stražnje moždane arterije u tri skupine: (1) proksimalne (uključujući interpedunkularne,
će mjeri odrediti mjesto i opseg rezultirajućeg infarkta. Na primjer, okluzijska proksimalna na stražnju komunikacijsku arteriju može biti
asimptomatska ili imati samo prolazne učinke ako je kolateralni protok adekvatan od suprotne stražnje moždane žile (vidjeti sliku 348; vidjeti i sl. 34
Butler University
9). Čak i distalno stražnjoj komunikacijskoj arteriji, okluzija može uzrokovati relativno malu štetu ako je dovoljan kolateralni protok kroz kolateralne
Access Provided by:
kolaterale granične zone iz prednjih i srednjih moždanih arterija.
U nizu stražnjih moždanih udara moždanih arterija koje su proučavali Milandre i suradnici, uzroci su općenito bili slični onima moždanih udara na
drugim vaskularnim područjima, osim što je zabilježena veća učestalost aterosklerotske okluzije (35 pacijenata) za razliku od kardioemboličkih tipova
(15 pacijenata). Dva slučaja moždanog udara pripisana su migreni. Naše iskustvo se razlikovalo po tome što je udio pretpostavljenih emboličnih
okluzija bio daleko veći od udjela drugih uzroka.
Radi praktičnosti izlaganja, korisno je podijeliti sindrome stražnje moždane arterije u tri skupine: (1) proksimalne (uključujući interpedunkularne,
talamičke perforantne i talamogenulatne grane), (2) kortikalne (inferiorne vremenske i medijalne zatiljne) i (3) bilateralne.
Proksimalni sindromi (vidi slike 349 i 3410)
Slika 3410.
Dijagram područja opskrbe krvlju diencephalona. Raspodjela (1) prednje moždane arterije, (2) stražnje moždane arterije, (3) prednje i stražnje žilne
arterije, (4) stražnje komunikacijske arterije i (5) unutarnje karotidne arterije. (Reproducirano uz dopuštenje Krayenbühla i Yasargila.)
Talamički sindrom Dejerina i Roussyja (vidi također Chap. 8) slijedi infarkt osjetilnih relejnih jezgri u talamusu, što je rezultat okluzije talamogenih
grana. Okluzija malih posuda koje opskrbljuju ta područja iz in situ atherotromboze ili emboličke okluzije stražnje moždane arterije najčešći je uzrok.
Postoji i dubok i kožni osjetilni gubitak, obično ozbiljan u stupnju, suprotne strane tijela, uključujući deblo i lice, ponekad popraćen prolaznom
hemiparezom. Istoimena hemianopija može biti spojena. U nekim slučajevima postoji disocirani senzorni gubitak na bol i toplinski osjećaj više utječe
od dodira, vibracija i položaja ili samo jedan dio tijela može biti anestetik. Karakteristična značajka je uvijek osjetilni gubitak koji uključuje cijelo
hemibody do srednje linije. Nakon intervala, osjećaj se počinje vraćati, a pacijent može razviti bol, paresteziju i hiperpatiju u zahvaćenim dijelovima.
Bolni parestetički sindrom može trajati godinama. Također može doći do izobličenja okusa, atotičkog poziranja ruke i promjene raspoloženja. Manija i
depresija povremeno su uočeni s infarktom diencephalona i susjednih struktura, ali podaci su obično nepotpuni.
Središnji srednji i subtalamički sindromi rezultat su okluzije interpedunkularnih grana stražnje moždane arterije. Klinički sindromi uključuju paralize
vertikalnog pogleda, stupora ili kome. Sindromi paramedijalnih arterija, uključujući proksimalnu stražnju moždanu arteriju, imaju kao glavnu osobinu
paralizu trećeg živca u kombinaciji s kontraalateralnom hemiplegijom (Weberov sindrom), kontraalateralnim ataksičnim tremorom (Claudeov
sindrom) ili homolateralnom ataksijom, hemiplegijom s kontraalateralnom paralizom trećeg živca (Benedikt sindrom), kako je sažeto u tablici 345.
Table 345 Intramedullary Brainstem Syndromesa
CRANIAL
EPONYMb SITE NERVES TRACTS INVOLVED SIGNS USUAL CAUSE
INVOLVED
Weber syndrome Base of
Chapter 34. Cerebrovascular Diseases, III Corticospinal tract Oculomotor palsy with crossed Vascular occlusion,
Page 32 / 136
midbrain hemiplegia tumor, aneurysm
Claude syndrome Tegmentum III Red nucleus, superior Oculomotor palsy with contralateral Vascular occlusion,

Središnji srednji i subtalamički sindromi rezultat su okluzije interpedunkularnih grana stražnje moždane arterije. Klinički sindromi uključuju paralize
Butler University
vertikalnog pogleda, stupora ili kome. Sindromi paramedijalnih arterija, uključujući proksimalnu stražnju moždanu arteriju, imaju kao glavnu osobinu
Access Provided by:
paralizu trećeg živca u kombinaciji s kontraalateralnom hemiplegijom (Weberov sindrom), kontraalateralnim ataksičnim tremorom (Claudeov
sindrom) ili homolateralnom ataksijom, hemiplegijom s kontraalateralnom paralizom trećeg živca (Benedikt sindrom), kako je sažeto u tablici 345.
Table 345 Intramedullary Brainstem Syndromesa
CRANIAL
EPONYMb SITE NERVES TRACTS INVOLVED SIGNS USUAL CAUSE
INVOLVED
Weber syndrome Base of III Corticospinal tract Oculomotor palsy with crossed Vascular occlusion,

midbrain hemiplegia tumor, aneurysm
Claude syndrome Tegmentum III Red nucleus, superior Oculomotor palsy with contralateral Vascular occlusion,

of midbrain cerebellar peduncles after cerebellar ataxia and tremor tumor, aneurysm
decussation
Benedikt syndrome Tegmentum III Red nucleus, corticospinal tract, Oculomotor palsy with contralateral Infarct, hemorrhage,

of midbrain and superior cerebellar cerebellar ataxia, tremor, and tuberculoma, tumor
peduncles after decussation corticospinal signs, may have
choreoathetosis
Nothnagel Tectum of Unilateral Superior cerebellar peduncles Ocular palsies (IV), paralysis of gaze, Tumor

syndrome midbrain or bilateral nystagmus, and ataxia
III
Parinaud syndrome Dorsal Supranuclear mechanism for Paralysis of upward gaze and Pinealoma and other

midbrain upward gaze and other accommodation; fixed pupils lesions of dorsal
structures in periaqueductal midbrain,
gray matter hydrocephalus
MillardGubler Base of VII and Corticospinal tract Facial and abducens palsy and Infarct or tumor

syndrome and pons often VI contralateral hemiplegia; sometimes
RaymondFoville gaze palsy to side of lesion
syndrome
Avellis syndrome Tegmentum X Spinothalamic tract; sometimes Paralysis of soft palate and vocal cord Infarct or tumor

of medulla descending pupillary fibers, and contralateral hemianesthesia
with BernardHorner syndrome
Jackson syndrome Tegmentum X, XII Corticospinal tract Avellis syndrome plus ipsilateral tongue Infarct or tumor

of medulla paralysis
Wallenberg Lateral Spinal V, IX, Lateral spinothalamic tract Ipsilateral V, IX, X, XI palsy, Horner Occlusion of

syndrome tegmentum X, XI syndrome, and cerebellar ataxia; vertebral or
of medulla contralateral loss of pain and posterior–inferior
temperature sense cerebellar artery
Descending pupillodilator fibers
Spinocerebellar and
olivocerebellar tracts
aSee also Table 471, which lists the brainstem syndromes due to extramedullary lesions.
bSee Wolf JK: The Classical Brainstem Syndromes. Springfield, IL, Charles C Thomas, 1971, for translations of original reports.
Anteromedialinferiorni talamički sindromi slijede okluziju talamoperforantnih grana. Ovdje je najčešći učinak ekstrapiramidalni poremećaj kretanja
Butler University
Spinocerebellar and
Access Provided by:
olivocerebellar tracts
aSee also Table 471, which lists the brainstem syndromes due to extramedullary lesions.
bSee Wolf JK: The Classical Brainstem Syndromes. Springfield, IL, Charles C Thomas, 1971, for translations of original reports.
Anteromedialinferiorni talamički sindromi slijede okluziju talamoperforantnih grana. Ovdje je najčešći učinak ekstrapiramidalni poremećaj kretanja
(hemiballismus ili hemichoreoatetoza ili rjeđe, asterixis). Duboki senzorni gubitak, hemiataksija ili podrhtavanje mogu se dodati u različitim
kombinacijama. Hemiballismus je obično rezultat okluzije male grane na subtalamičku jezgru (Luysa) ili njezine veze s pallidumom. Okluzija
paramedijskih talamičkih grana u mediodorzalnu jezgru prepoznat je uzrok amnezičkog (Korsakoff) sindroma; to simulira, ali je rjeđe od infarkta
hipokampija od okluzije medijalne vremenske grane stražnje moždane arterije kao što je navedeno u nastavku.
Kortikalni sindromi stražnje moždane arterije
Okluzija grana na vremenske i okcipitalne režnjeve dovodi do istoimene hemianopije kao rezultat uključivanja primarnih vizualnih prijemčivih
područja (kalkarin ili striate korteks) ili konvergirajućih genikulokalkalitarnih vlakana. Hemianopija može biti nepotpuna i uključivati gornje kvadrante
vizualnih polja više od donjih (vidi Chap. 13). Makularni ili središnji vid često je pošteđen zbog kolateralne opskrbe krvlju zatiljnog pola iz distalnih
grana srednjih (ili prednjih) moždanih arterija. Ostale značajke koje se vide u nekoliko slučajeva su vizualne halucinacije u slijepim dijelovima vizualnih
polja (Cogan) ili metamorfopsia i palinopsia (Brust i Behrens). Zatiljni infarkti dominantne hemisfere mogu uzrokovati aleksiju bez agrafije, anomiju
(amnezijsku afaziju), razne agnosije vida i rijetko neki stupanj oslabljenog pamćenja. Anomije, kada se dogode, najteže su za boje, ali imenovanje
drugih vizualno predstavljenih materijala kao što su slike, matematički simboli i manipulabilni objekti također može biti narušeno. Pacijent može
tretirati predmete kao poznate to jest, opisati svoje funkcije i pravilno ih koristiti ali ih ne može imenovati. Anomija u boji (oblik "središnje
akromatopzije") i amnezijska afazija češće su prisutne u ovom sindromu nego što je alexia. Defekt u retentivnoj memoriji je različite težine i može se,
ali i ne mora poboljšati s vremenom. Ovi sindromi su opisani u Chaps.
Potpuna proksimalna arterijska okluzija dovodi do sindroma koji djelomično ili potpuno kombinira kortikalne i prednje proksimalne sindrome. Kao
što je spomenuto, vaskularna lezija može biti ili embolus ili aterosklerotski tromb.
Bilateralni sindromi moždanog udara stražnje moždane arterije
Oni nastaju kao rezultat uzastopnih infarkta ili iz jedne emboličke ili trombotičke okluzije gornje bazilarne arterije, osobito ako su stražnje
komunikacijske arterije neobično male ili odsutne, ili od globalnog neuspjeha cirkulacije.
Bilateralne lezije zatiljnih režnjeva, ako su opsežne, uzrokuju "kortikalnu sljepoću" koja je u biti bilateralna homonimna hemianopija, ponekad
popraćena neformiranim vizualnim halucinacijama. Refleksi zjenice su sačuvani i optički diskovi izgledaju normalno. Ponekad pacijent nije svjestan da
je slijep i poriče problem čak i kada mu je ukazano (Antonov sindrom). Češće su lezije nepotpune, a sektor vida, obično s jedne strane, ostaje netaknut.
Kada je vizualni ostatak mali, vid može naizgled varirati iz trenutka u trenutak dok pacijent pokušava snimiti sliku na otoku netaknutog vida, u kojem
slučaju se histerija može pogrešno zaključiti. U bilateralnim lezijama ograničenim na zatiljne polove može doći do gubitka samo središnjeg vida
(istoimeni središnji skotomi). S više prednjih lezija zatiljnog pola, mogu postojati homonimni paracentralni skotomi, ili okcipitalni polovi mogu biti
pošteđeni, ostavljajući pacijenta samo sa središnjim vidom. Horizontalni ili altitudinalni defekti polja obično su rezultat sličnih ograničenih lezija koje
utječu na gornju ili donju obalu kalkarinskog sulcija. Balintov sindrom (vidi Chap. 22) učinak je bilateralnih lezija okcipitoparietalnih graničnih zona.
S bilateralnim lezijama koje uključuju inferomedijske dijelove sljepotornih režnjeva, uključujući hipokampi i njihove povezane strukture, oštećenje
pamćenja može biti ozbiljno, uzrokujući korsakoff amnezično stanje. U nekoliko naših bolesnika, isključivo lijevi infarkt paklenog temporalnog režnja
narušio je retentivno pamćenje. Bilateralne meziotemporalnookcipitalne lezije također uzrokuju nedostatak prepoznavanja lica (prosopagnosia). O
tim i drugim učincima vremenskih i okcipitalnih lezija raspravlja se u kapelanima 13 i 22.
Sindromi moždanog udara vertebralne arterije
Vertebralne arterije su glavne arterije medule; svaki opskrbljuje donje tri četvrtine piramide, medijalni lemniskus, cijelu ili gotovo cijelu retroolivarnu
(lateralnu medularnu) regiju, restiformno tijelo i posteroinferiorni dio cerebelarne hemisfere kroz stražnje donje cerebelarne arterije (Sl. 3411).
Relativne veličine vertebralnih arterija znatno se razlikuju, au otprilike 10 posto slučajeva jedna posuda je toliko mala da je druga u biti jedina arterija
opskrbe moždanog debla. U posljednjim slučajevima, ako nema kolateralnog protoka iz karotidnog sustava preko Kruga Willisa, okluzija jedne
funkcionalne vertebralne arterije ekvivalentna je okluziji bazilarne arterije (vidi dolje). Posteroinferior cerebelarna arterija () obično je grana
vertebralne arterije, ali može imati zajedničko podrijetlo i oblikovati petlju s anteroinferior cerebelarnom arterijom (AICA) iz bazilarne arterije. Ove
anatomske varijacije potrebno je imati na umu u razmatranju učinaka okluzije kralježaka.
Slika 3411.
Butler University
Vertebralne arterije su glavne arterije medule; svaki opskrbljuje donje tri četvrtine piramide, medijalni lemniskus, cijelu ili gotovo cijelu retroolivarnu
(lateralnu medularnu) regiju, restiformno tijelo i posteroinferiorni dio cerebelarne hemisfere kroz stražnje donje cerebelarne arterije (Sl. 3411).
Access Provided by:
Relativne veličine vertebralnih arterija znatno se razlikuju, au otprilike 10 posto slučajeva jedna posuda je toliko mala da je druga u biti jedina arterija
opskrbe moždanog debla. U posljednjim slučajevima, ako nema kolateralnog protoka iz karotidnog sustava preko Kruga Willisa, okluzija jedne
funkcionalne vertebralne arterije ekvivalentna je okluziji bazilarne arterije (vidi dolje). Posteroinferior cerebelarna arterija () obično je grana
vertebralne arterije, ali može imati zajedničko podrijetlo i oblikovati petlju s anteroinferior cerebelarnom arterijom (AICA) iz bazilarne arterije. Ove
anatomske varijacije potrebno je imati na umu u razmatranju učinaka okluzije kralježaka.
Slika 3411.
Regije koje pruža stražnji segment kruga Willisa, bočni pogled (A) i bazalni pogled (B). A. (1) Stražnja cerebralna arterija; (2) superiorna cerebelarna
arterija; (3) bazilarna arterija i vrhunska cerebelarna arterija; (4) stražnja donja cerebelarna arterija; (5) vertebralna arterija (stražnja donja cerebelarna
arterija, prednja kičmena arterija, stražnja spinalna arterija). B. (1) Stražnja cerebralna arterija; (2) superiorna cerebelarna arterija; (3) paramedijalne
grane bazilarne arterije i spinalne arterije; (4) stražnja donja cerebelarna arterija; (5) vertebralna arterija; (6) prednja donja cerebelarna arterija; (7)
leđna kičmena arterija. (Reproducirano uz dopuštenje Krayenbühla i Yasargila.)
Kralješke arterije najčešće su ocvale aterotrombozom u intrakranijalnom dijelu. Budući da vertebralne arterije imaju dugi izvankranijalni tijek i prolaze
Butler University
Access Provided by:
Regije koje pruža stražnji segment kruga Willisa, bočni pogled (A) i bazalni pogled (B). A. (1) Stražnja cerebralna arterija; (2) superiorna cerebelarna
arterija; (3) bazilarna arterija i vrhunska cerebelarna arterija; (4) stražnja donja cerebelarna arterija; (5) vertebralna arterija (stražnja donja cerebelarna
arterija, prednja kičmena arterija, stražnja spinalna arterija). B. (1) Stražnja cerebralna arterija; (2) superiorna cerebelarna arterija; (3) paramedijalne
grane bazilarne arterije i spinalne arterije; (4) stražnja donja cerebelarna arterija; (5) vertebralna arterija; (6) prednja donja cerebelarna arterija; (7)
leđna kičmena arterija. (Reproducirano uz dopuštenje Krayenbühla i Yasargila.)
Kralješke arterije najčešće su ocvale aterotrombozom u intrakranijalnom dijelu. Budući da vertebralne arterije imaju dugi izvankranijalni tijek i prolaze
kroz poprečne procese kralježaka C6 do C1 prije ulaska u kranijalnu šupljinu, moglo bi se očekivati da će biti izložene traumi, spondilotičkoj kompresiji
i raznim drugim bolestima kralježaka. S izuzetkom arterijske disekcije, prema našem iskustvu drugi uzroci vaskularne okluzije događaju se samo
rijetko. Rijetko vidimo uvjerljive primjere spondilotičke okluzije, ali zabilježeno je nekoliko takvih slučajeva. Ekstremno produljenje vrata, kao što
doživljavaju žene koje peru kosu u kozmetičkim salonima ili tijekom joga položaja, može dovesti do prolaznih simptoma na području vertebralne
arterije.
Disekcija vertebralne arterije za razliku od njih dobro je opisana; izjašnjava se cervikookcipitalnom boli i deficitima funkcije moždanog debla. Nečiju
pažnju privlači dijagnoza seciranja kralježaka gdje je bilo snažnih i dugotrajnih napadaja kašlja ili traume u vrat ili glavu. O disekciji izvankranijalnih
posuda detaljnije se raspravlja dalje. Primjeri moždanog udara stražnje cirkulacije u djece zabilježeni su u vezi s odontoidnom hipoplazijom i drugim
atlantoaksijalnim dislokacijama, uzrokujući da se vertebralne arterije protežu ili kinkediraju tijekom njihovog tijeka kroz poprečne procese C1C2
(Phillips et al).
Rezultati okluzije kralježnjaka su prilično promjenjivi. Ako je okluzija vertebralne arterije toliko smještena da blokira stražnju donju cerebelarnu
arteriju koja opskrbljuje bočnu medulu i donji mali mozak (), karakterističan sindrom rezultira vrtoglavicom kao istaknutim simptomom (vidi
"Lateralni medularni sindrom" opisan u nastavku). Ako je subklavijalna arterija blokirana proksimalno za podrijetlo lijeve kralješke arterije, vježbanje
ruke s te strane može izvući krv iz desnih kralježaka i bazilarnih arterija, retrogradno niz lijevi kralježak i u distalnu lijevu subklavijsku arteriju
ponekad rezultirajući simptomima bosinarne insuficijencije. Ovaj fenomen, koji su 1961. opisali Reivič i kolege, Fisher je nazvao krađom subklavije.
Njegove najznačajnije značajke su vrtoglavica i drugi znakovi moždanog debla zajedno s prolaznom slabošću na vježbanje lijeve ruke. Također može
biti glavobolje i klaudikacije ili boli ruke. U neobičnoj konfiguraciji u kojoj je jedna vertebralna arterija zaokupljena samo proksimalnim za podrijetlo
ogranka, a suprotna vertebralna arterija je otvorena i dovoljne veličine, možda neće biti simptoma jer još uvijek ispunjava retrogradnim protokom kroz
svoju vertebralnu arteriju.
Rjeđe, okluzija vertebralne arterije ili jedne od njezinih medijalnih grana proizvodi infarkt koji uključuje medularnu piramidu, medijalni lemniskus i
pojavna hipoglosalna vlakna; rezultirajući sindrom sastoji se od kontralateralne paralize ruke i noge (s poštedom lica), kontralatalnog gubitka
položaja i osjeta vibracija te ipsilateralne paralize i kasnije atrofije jezika. To je medijalni medularni sindrom (Sl. 3412). Ograničenija lezija, od okluzije
jedne spinalne arterije koja proizlazi iz vertebralne arterije, dovodi do kontraalateralne hemiplegije (rijetko kvadriplegije) koja štedi lice. Kada je
kralježačka grana do prednje spinalne arterije blokirana, protok iz druge (odgovarajuće) grane obično je dovoljan da spriječi infarkt cervikalne
moždine, ali mi i drugi opisali smo isključivo piramidalni infarkt s hemiplegijom ili kvadriplegijom koja štedi lice (Ropper et al). Okluzija vertebralne
arterije nisko u vratu obično se kompenzira anastomotskim protokom u gornji dio arterije putem tirokervikalnih, dubokih cervikalnih i zatiljnih arterija
ili refluksom iz kruga Willisa.
Slika 3412.
Poprečni presjek kroz gornju medulu, reflektirajući regije koje opskrbljuju kralježačke arterije i njihove grane.
Lateralni medularni sindrom
arterije nisko u vratu obično se kompenzira anastomotskim protokom u gornji dio arterije putem tirokervikalnih, dubokih cervikalnih i zatiljnih arterija
Butler University
ili refluksom iz kruga Willisa.
Access Provided by:
Slika 3412.
Poprečni presjek kroz gornju medulu, reflektirajući regije koje opskrbljuju kralježačke arterije i njihove grane.
Lateralni medularni sindrom
Poznat i kao Wallenbergov sindrom (koji je opisao slučaj 1895. godine), ovaj uobičajeni moždani udar nastaje infarktom klina bočne medule koja leži
stražnja strana do donje jezgre olinovnice (vidi sl. 3412). Potpuni sindrom, kako su naveli Fisher i kolege (1961.), obuhvaća (a) simptome izvedene iz
vestibularnih jezgri (vrtoglavica, nistagmus, oscilopsia, povraćanje); (b) spinotalamički trakt (kontralatalni ili, rjeđe, ipsilateralno oštećenje boli i
toplinskog osjeta iznad polovice tijela); (c) silazni simpatični trakt (ipsilateralni Hornerov sindrom – mioza, ptoza, smanjeno znojenje); (d) izdavanje
vlakana devetog i desetog živca (promuklost, disfagija, štucanje, ipsilateralna paraliza nepca i glasnice, smanjen refleks gega); (e) utrikularna jezgra
(vertikalna diplopija i iluzija naginjanja vida i rotacije vertikalnog meridijana, rijetko tako teška da proizvodi naopaki vid); (f) olivocerebelar,
spinocerebelarna vlakna, restiformno tijelo i donji mali mozak (ipsilateralna ataksija udova, padanje ili rušenje na ipsilateralnu stranu i osjećaj
lateropulzije); (g) silazni trakt i jezgra petog živca (bol, peckanje i oslabljen osjećaj nad ipsilateralnom polovicom lica); (h) jezgra i tractus solitarius
(gubitak okusa); i rijetko, (i) klinaste i gracilne jezgre (utrnulost ipsilateralnih udova). Fragmentarni sindromi su češći, osobito na početku moždanog
udara. Ti se subsindromi mogu sastojati od vrtoglavice i ptoze, rušenja i vertikalne diplopije, promuklosti i ravnoteže ili drugih kombinacija kratkih od
cijelog sindroma. Iako je vrtoglavica najčešća značajka sama po sebi, obično nije pokazatelj bočnog medularnog infarkta. Najmanji infarkt koji smo
proučavali doveo je samo do simptoma lateropulzije i blage ataksije ipsilateralnih udova.
Znakovi oka bočnog medularnog infarkta također su raznoliki i vrlo zanimljivi. Često postoji fragment internuklearne oftalmoplegije ili odstupanja od
iskrivljenja (globus na zahvaćenoj strani obično je veći). Nistagmus koji mijenja smjer (s različitim položajima glave) korisna je značajka koja sugerira
labirintsku bolest iz oblika moždanog debla nistagmusa, ali infarkt vestibularne jezgre kao dio lateralnog medularnog sindroma također može
proizvesti ovaj znak (vidi Chap. 15).
Cijeli lateralni medularni sindrom, jedan od najupečatljivijih u neurologiji, gotovo je uvijek uzrokovan infarktom, a samo mali broj slučajeva posljedica
je krvarenja, demijelinizacije ili tumora. Iako se tradicionalno pripisuje okluziji tijekome, kao što je ranije spomenuto, pažljiva istraživanja pokazala su
da je u 8 od 10 slučajeva vertebralna arterija ocvana aterotrombozom; u ostatku, ili stražnja inferiorna cerebelarna arterija ili jedna od bočnih
medularnih arterija je okludirana. Embolijai je rjeđi uzrok. Obično je zahvaćen donji mali mozak, ponekad u izolaciji ako embolus putuje distalno do
podrijetlae, uzrokujući cerebelarni infarkt s pratećim povraćanjem, vrtoglavicom i ataksijom često s zatipitonuchal glavoboljom.
Posljednjih godina imali smo iskustva s pacijentima koji u početku imaju značajan oporavak u prvim danima i tjednima, ali doživljavaju iznenadnu i
neočekivanu smrt od respiratornog ili srčanog zastoja, čak i u nedostatku cerebelarnog oticanja ili tromboze bazilarnih arterija. Slučajeve ove prirode
pregledali su Norrving i Cronqvist. O srodnom i važnom pitanju oticanja vrata maternice nakon vertebralne arterije ili okluzije i potrebi kirurške
dekompresije raspravlja se kasnije u poglavlju.
Sindromi moždanog udara bazilarne arterije
Grane bazilarne arterije mogu biti poučno grupirane na sljedeći način: (1) paramedijanske, 7 do 10 parova, koje opskrbljuju klin pona s obje strane
srednje linije; (2) kratki obodni, broj od 5 do 7 parova, koji opskrbljuju bočne dvije trećine ponsa te srednje i superiorne cerebelarne peteljke; (3) duge
obodne, 2 sa svake strane (superiorne i prednje donje cerebelarne arterije), koje se bočno protežu oko ponsa kako bi došle do cerebelarne hemisfere
(vidi slike 3411 i 3413 do 15); i (4) nekoliko paramedijalnih (interpedunkularnih) grana na bifurkaciji bazilarne arterije i podrijetlu stražnjih moždanih
arterija koje opskrbljuju visoke srednjeg i medijalne subtalamičke regije. Ove interpedunkularne i druge kratke proksimalne grane stražnje moždane
pregledali su Norrving i Cronqvist. O srodnom i važnom pitanju oticanja vrata maternice nakon vertebralne arterije ili okluzije i potrebi kirurške
dekompresije raspravlja se kasnije u poglavlju. Butler University
Access Provided by:
Sindromi moždanog udara bazilarne arterije
Grane bazilarne arterije mogu biti poučno grupirane na sljedeći način: (1) paramedijanske, 7 do 10 parova, koje opskrbljuju klin pona s obje strane
srednje linije; (2) kratki obodni, broj od 5 do 7 parova, koji opskrbljuju bočne dvije trećine ponsa te srednje i superiorne cerebelarne peteljke; (3) duge
obodne, 2 sa svake strane (superiorne i prednje donje cerebelarne arterije), koje se bočno protežu oko ponsa kako bi došle do cerebelarne hemisfere
(vidi slike 3411 i 3413 do 15); i (4) nekoliko paramedijalnih (interpedunkularnih) grana na bifurkaciji bazilarne arterije i podrijetlu stražnjih moždanih
arterija koje opskrbljuju visoke srednjeg i medijalne subtalamičke regije. Ove interpedunkularne i druge kratke proksimalne grane stražnje moždane
arterije opisane su ranije u poglavlju.
Slika 3413.
Poprečni presjek kroz donje pone, odražavajući područja koja opskrbljuje donja bazilarna arterija, uključujući prednju donju granu cerebelarne
arterije.
Slika 3414.
Poprečni presjek kroz midpone u područjima koja se opskrbljuju srednjom bazilarnom arterijom i njezinim kratkim obodnim i paramedijalnim
granama.
Slika 3415.
Poprečni presjek kroz midpone u područjima koja se opskrbljuju srednjom bazilarnom arterijom i njezinim kratkim obodnim i paramedijalnim
Butler University
granama.
Access Provided by:
Slika 3415.
Poprečni presjek kroz gornje pone i regije koje opskrbljuje gornja bazilarna arterija i njezina vrhunska grana cerebelarne arterije.
Okluzija bazilarnih arterija, obično zbog lokalne tromboze koja se nadovezuje na već postojeći aterosklerotski plak, može nastati na nekoliko načina:
(1) okluzija same bazilarne arterije, obično u donjoj ili srednjoj trećini na mjestu aterosklerotskog plaka; (2) okluzija obiju kralježaka, koja proizvodi
ekvivalent okluzije bazilarnih arterija ako je krug Willisa neadekvatan; i (3) okluzija jedne vertebralne arterije kada je jedina odgovarajuće veličine.
Kada postoji embolija, ugrušak se obično nalazi na terminalnoj bifurkaciji bazilarnog ("topofthebasilar sindrom") ili u jednoj od stražnjih
cerebralnih arterija, jer ugrušak, ako je dovoljno mali da prođe kroz vertebralnu arteriju, lako prelazi duljinu bazilarne arterije, koja je većeg promjera
od bilo koje vertebralne arterije. Također, tromboza može uključivati granu bazilarne arterije, a ne deblo (okluzija bazilarne grane).
Sindrom okluzije bazilarnih arterija, kako su ga ocrtali Kubik i Adams, odražava uključenost velikog broja bilateralnih struktura: kortikospinalnih i
kortikobulbarnih trakta; mali mozak, srednji i superiorni cerebelarni peteljke; medijalni i bočni lemnisci; spinotalamski trakt; medijalni uzdužni
fasciculi; pontinske jezgre; vestibularne i pužnice; silazna hipotalamospinalna simpatična vlakna; i treći do osmi kranijalni živci (jezgre i njihovi
segmenti unutar moždanog debla). Tako potpuni sindrom obuhvaća bilateralne znakove dugog trakta (osjetilni i motorički) s promjenjivim
cerebelarnim, kranijalnim živcem i drugim segmentalnim abnormalnostima moždanog debla.
Drugi važan sindrom, rezultat okluzije distalnog kraja bazilarne arterije, sastoji se od kome od infarkta visokog retikularnog sustava za aktiviranje
srednjeg mozga. Ova okluzija "vrha bazilarne" arterije najčešće je utjelovljena i karakterizirana prolaznim gubitkom svijesti, okulomotornim
poremećajima (lutajući pokreti očiju ili oči koje gledaju prema dolje i prema unutra s nemogućnošću refleksno izazivanja pokreta prema gore),
hemianopijom, bilateralnom ptozom i povećanjem zjenice s očuvanom reakcijom na svjetlost. Spontana rekanalizacija plovila je česta, ali se događa
odgođeno, nakon što je infarkt uspostavljen. MRI pokazuje karakterističan uzorak središnjeg srednjeg mozga, bilateralnog stražnjeg talamika i, što je
još varijabilnije, uni ili bilateralnog upada stražnjeg teritorija kako je objašnjeno u nastavku.
Još jedna konfiguracija, rezultat okluzije srednjebazilarne arterije, dovodi do zaključanog sindroma, u kojem je pacijent nijem i kvadriplegičan, ali
svjestan, odražavajući prekid silaznih motornih putova u podnožju ponsa, ali štedeći retikularni aktivirajući sustav ("zaključani" sindrom; vidi Chap.
17). Horizontalni pokreti očiju su izbrisani, ali vertikalni i neka sposobnost podizanja kapaka su pošteđeni. Zjenice postaju izuzetno male, ali
zadržavaju neku reakciju na svjetlost. Midbasilarna bolest također može uzrokovati komu ako stražnje komunikacijske arterije nisu dovoljne za
prožimanje teritorija distalne bazilarne arterije.
U prisutnosti punog sindroma, obično nije teško postaviti ispravnu dijagnozu. Cilj bi, međutim, trebao biti prepoznati bazilarnu insuficijenciju mnogo
prije nego što se postigne faza ukupnog deficita. Rane manifestacije (u obliku TIAe) javljaju se u mnogim kombinacijama, detaljno opisanim dalje.
Okluzija grane bazilarne arterije
Okluzija grana na bifurkaciji (vrhu) bazilarne arterije rezultira izvanrednim brojem složenih sindroma koji uključuju, u različitim kombinacijama,
somnolenciju ili komu, defekte pamćenja, akinetičko mutizam, vizualne halucinacije, ptozu, poremećaje očnog kretanja (konvergencijski grč, paraliza
vertikalnog pogleda, uvlačenje nistagmusa, paraliza pseudoabducena, povlačenje gornjih kapaka, iskrivljeno odstupanje očiju), uznemireno konfuzno
stanje i nedostatke vidnog polja (vidi sliku 349). Saželi su ih Petit i suradnici i Castaigne i suradnici, a Caplan ih je kategorizirao kao paramedijalne
talamične, subtalamičke i midbrainske sindrome, a Caplan kao dijelove sindroma "vrha bazilara". Ograničeni, mali infarkti na jednoj strani moždanog
debla obično su posljedica okluzije malih prodornih žila koje potječu iz bazilarne arterije. Emboli koji kola kroz bazilarnu arteriju također može
zaokupiti usta nekoliko malih prodornih posuda i uzrokovati veće prekršaje. Veći infarkt na području jedne obodne posude obično je posljedica
Butler University
Okluzija grane bazilarne arterije
Access Provided by:
Okluzija grana na bifurkaciji (vrhu) bazilarne arterije rezultira izvanrednim brojem složenih sindroma koji uključuju, u različitim kombinacijama,
somnolenciju ili komu, defekte pamćenja, akinetičko mutizam, vizualne halucinacije, ptozu, poremećaje očnog kretanja (konvergencijski grč, paraliza
vertikalnog pogleda, uvlačenje nistagmusa, paraliza pseudoabducena, povlačenje gornjih kapaka, iskrivljeno odstupanje očiju), uznemireno konfuzno
stanje i nedostatke vidnog polja (vidi sliku 349). Saželi su ih Petit i suradnici i Castaigne i suradnici, a Caplan ih je kategorizirao kao paramedijalne
talamične, subtalamičke i midbrainske sindrome, a Caplan kao dijelove sindroma "vrha bazilara". Ograničeni, mali infarkti na jednoj strani moždanog
debla obično su posljedica okluzije malih prodornih žila koje potječu iz bazilarne arterije. Emboli koji kola kroz bazilarnu arteriju također može
zaokupiti usta nekoliko malih prodornih posuda i uzrokovati veće prekršaje. Veći infarkt na području jedne obodne posude obično je posljedica
embolije, ali može biti posljedica i aterosklerotskog plaka u matičnoj bazilarnoj arteriji. Razlika se često pravi brzinom početka i prisutnošću čimbenika
rizika kao što su fibrilacija atrija za embolus ili dijabetes i hipertenzija za okluziju malih žila.
Glavni znakovi okluzije vrhunske cerebelarne arterije, najsmrdljivije obodne grane bazilara, su ipsilateralna cerebelarna ataksija udova (koja se odnosi
na srednje i superiorne cerebelarne peteljke); mučnina i povraćanje; nerazgovjetan govor; i gubitak boli i toplinskog osjeta na suprotnoj strani tijela
(spinottalamički trakt). Zabilježena je i djelomična gluhoća, statičko podrhtavanje ipsilateralnog gornjeg ekstremiteta, ipsilateralni Hornerov sindrom i
nepčani mioklon.
S okluzijom prednje donje cerebelarne arterije (AICA), opseg infarkta je izuzetno promjenjiv, jer se veličina ove arterije i teritorij koji isporučuje
razlikuju obrnuto s veličinom i teritorijem opskrbee. Glavni nalazi su vrtoglavica, povraćanje, nistagmus, tinitus, a ponekad i jednostrana gluhoća;
slabost lica; ipsilateralna cerebelarna ataksija (inferiorna ili srednja cerebelarna peteljka); ipsilateralni Hornerov sindrom i pareza konjugiranog
bočnog pogleda; i kontralateralni gubitak boli i temperaturnog osjeta ruke, trupa i noge (bočni spinotalamički trakt) kao što je prikazano na slici 3414.
Tinitus, ako je uopće prisutan, može biti neodoljiv, nazvan "vrištanjem" od strane nekih naših pacijenata. Ako je okluzija blizu podrijetla arterije, mogu
biti uključena i kortikospinalna vlakna koja proizvode hemiplegiju; ako je distalna, može doći do infarkta pužnice i labirinta. Cerebelarna oteklina nije
se dogodila s infarktom teritorija AICA u 20 koje su prikupili Amarenco i Hauw, ali je bila češća pojava u našem materijalu.
Najkarakterističnija manifestacija svih ovih poteza bazilarne grane je "prekriženi" kranijalni živac i osjetilni ili motorički deficit dugog trakta koji
odražava jednostrani segmentirani infarkt moždanog debla. Ovi sindromi, koji mogu uključivati bilo koji od kranijalnih živaca III do XII, navedeni su u
tablici 345. Iako nalaz bilateralnih neuroloških znakova snažno sugerira uključenost moždanog debla, ovi sindromi čine očitim da su u mnogim
slučajevima infarkta unutar bazilarnog teritorija znakovi ograničeni na jednu stranu tijela.
U nedostatku jednog od lokalizirajućih križnih znakova kranijalnog živca često nije moguće razlikovati hemiplegiju pontinskog podrijetla od one
dubokog moždanog podrijetla samo na temelju motoričkih znakova. U oba su lice, ruka, ruka, noga i stopalo pogođeni zbog kompresije silaznih
motornih vlakana u malu segmentnu regiju. Kod lezija moždanog debla kao i kod cerebralnih, mlohava paraliza ustupa mjesto spastičnosti nakon
nekoliko dana ili tjedana, a nema zadovoljavajućeg objašnjenja pojave u nekim slučajevima spastičnosti od početka moždanog udara. Također često
postoji kombinirana hemipareza i ataksija udova na istoj strani. S hemiplegijom pontinskog podrijetla, međutim, oči mogu odstupati na stranu
paralize, tj. Uzorak osjetilnih poremećaja također može biti koristan. Disocirani osjetilni deficit preko ipsilateralnog lica i kontralatalne polovice tijela
obično ukazuje na leziju u donjem moždanom deblu, dok hemisenzorni gubitak, uključujući lice i uključuje sve modalitete, ukazuje na leziju u gornjem
moždanom deblu, u talamusu ili duboko u bijeloj tvari parijetalnog režnja. Kada su osjećaj položaja, diskriminacija u dvije točke i taktilna lokalizacija
pogođeni relativno više od boli ili toplinskog i taktilnog osjeta, predlaže se cerebralna lezija; razgovor ukazuje na lokalizaciju moždanog debla.
Bilateralni motorički i osjetilni znakovi gotovo su sigurni dokazi da lezija leži u moždanom deblu. Kada su hemiplegija ili hemipareza i osjetilni gubitak
koegzistentni, lezija obično leži supratentorialno. Dodatne manifestacije koje snažno favoriziraju mjesto moždanog debla su rotacijska vrtoglavica,
diplopija, cerebelarna ataksija, Hornerov sindrom i gluhoća. Brojni sindromi moždanog debla ilustriraju važnu točku da se cerebelarni putevi,
spinottalamički trakt, trigeminalna jezgra i simpatična vlakna mogu uključiti na različitim rostralkaudalnim razinama tako da su potrebne "susjedne"
pojave kako bi se identificiralo točno mjesto infarkta.
Na sindrome moždanog debla primijenjeno je bezbroj vlastitih imena, kao što je navedeno u tablicama 345 i 471. Mnogi od njih izvorno su opisani u
odnosu na tumore, traume i druge nekaskularne bolesti. Dijagnoza vaskularnih poremećaja u ovoj regiji mozga nije uvelike olakšana poznavanjem
ovih istoimenih sindroma; mnogo je isplativije biti usko upoznat s anatomijom moždanog debla. Za rekapitulaciju, glavni sindromi koje treba
prepoznati su puni bazilar, kralježak, posteroinferior cerebellar, anteroinferior cerebellar, superior cerebellar, pontomedullary i medijalni medularni
lijek. Slike 3412, 3413, 3414 i 3415, koje je isporučio C.M. Fisher i koje se koriste u svim prethodnim izdanjima ove knjige, predstavljaju i medijalne i
bočne sindrome na nekoliko razina medule i pona. Drugi sindromi obično se mogu identificirati kao fragmenti ili kombinacije glavnih.
Lacunarni moždani udar
Kao što se može pretpostaviti, male prodorne grane moždanih arterija mogu postati okludirane, a nastali infarkti mogu biti tako mali ili tako smješteni
da ne uzrokuju nikakve simptome. Kako se omekšano tkivo uklanja makrofagima, ostaje mala šupljina ili lakun. Početkom dvadesetog stoljeća Pierre
Marie nazvao je stanje état lacunaire (lezije je prvi opisao DurantFardel 1843. godine). Te je lezije razlikovao od finog otpuštanja tkiva oko zgusnutih
malih žila koje ulaze u prednji i stražnji perforirani prostor, što je promjena kojoj je dao ime état criblé (promjena cribriforma). Patolozi se nisu uvijek
slagali s tim razlikama, ali pridržavali smo se stajališta Fishera i Adamsa da su lacuni obično uzrokovani okluzijom malih arterija, promjera 50 do 200
mikrona i cribriformnim stanjem, do pukog zadebljanja žila i lomljenja okolnog tkiva tj.
bočne sindrome na nekoliko razina medule i pona. Drugi sindromi obično se mogu identificirati kao fragmenti ili kombinacije glavnih.
Butler University
Lacunarni moždani udar Access Provided by:
Kao što se može pretpostaviti, male prodorne grane moždanih arterija mogu postati okludirane, a nastali infarkti mogu biti tako mali ili tako smješteni
da ne uzrokuju nikakve simptome. Kako se omekšano tkivo uklanja makrofagima, ostaje mala šupljina ili lakun. Početkom dvadesetog stoljeća Pierre
Marie nazvao je stanje état lacunaire (lezije je prvi opisao DurantFardel 1843. godine). Te je lezije razlikovao od finog otpuštanja tkiva oko zgusnutih
malih žila koje ulaze u prednji i stražnji perforirani prostor, što je promjena kojoj je dao ime état criblé (promjena cribriforma). Patolozi se nisu uvijek
slagali s tim razlikama, ali pridržavali smo se stajališta Fishera i Adamsa da su lacuni obično uzrokovani okluzijom malih arterija, promjera 50 do 200
mikrona i cribriformnim stanjem, do pukog zadebljanja žila i lomljenja okolnog tkiva tj.
U gotovo svim kliničkim i patološkim materijalima došlo je do snažne veze između lacunarnog stanja i kronične hipertenzije, ali i dijabetesa i
hiperlipidemije. Sacco i kolege (1991.), u populacijskoj studiji u Rochesteru u Minnesoti, otkrili su da je 81 posto pacijenata s infarktima lakunara
također bilo hipertenzivno. Čini se da postoje tri mehanizma za infarkt lakunara, ali varijante aterotromboze su prije svega. Prva, i ona
najkarakterističnija vezana za lacune, je lokalna vrsta fibrohyalinoid arteriolarne skleroze koja uključuje otvor ili proksimalni dio male prodorne krvne
žile (lipohidalinoza kako je opisano u nastavku). Druga je ateroskleroza velike posude za deblo koja oscilira podrijetlo tih istih malih žila. To je sklono
uključivati nekoliko susjednih posuda i uzrokovati, ponekad, veće lacune ili aterosklerozu koja se proteže iz posude debla u manju. Treće je ulazak
malog emboličnog materijala u jednu od posuda. Relativna učestalost ove tri patologije nije poznata, ali čini se da je prva najčešća i javlja se bez
patoloških promjena u deblo žili kruga Willisa, dok je embolični tip najmanje čest. Kada je Fisher (1975.) ispitao niz takvih lezija u serijskim dijelovima,
od bazalne roditeljske arterije do i kroz lakunu, u većini slučajeva uspio je potvrditi degeneraciju stijenke posude lipohidalin i okluziju u početnom
tijeku malih posuda. U nekima su lipohyalinotic promjene rezultirale lažnim stvaranjem aneurizme, nalik aneurizmi CharcotBouchard, još jednoj
promjeni povezanoj s hipertenzijom koja je temelj krvarenja u mozgu (vidi dalje). U nizu od 1,042 uzastopne odrasle osobe čiji su mozgovi pregledani
nakon smrti, Fisher (1965b) primijetio je jednu ili više lacuna u 11 posto. Pronašao je 4 do 6, a ponekad i do 10 do 15 lacuna u bilo kojem uzorku mozga.
Posljednjih godina bolje liječenje hipertenzije uvelike je smanjilo taj broj i ukupnu učestalost infarkta lakunara, barem kako je procijenjeno mrIom.
Lacuni se nalaze, silaznim redoslijedom frekvencije, u putamenskim i kaudatnim jezgrama, talamusu, baznom pontisu, unutarnjoj kapsuli i duboko u
središnjoj hemisfernoj bijeloj tvari. Šupljine se kreću od promjera od 3 do 15 mm, a hoće li uzrokovati simptome, u potpunosti ovisi o njihovom
položaju.
Lacunarni moždani udari imaju tendenciju da se razvijaju brzo, ali ne obično tako iznenada kao embolus, na primjer. O tim kliničkim aspektima
intenzivno se raspravlja u ranijem odjeljku "Lacunar TIA". Općenito govoreći, bitna značajka ovih dubokih poteza je ujednačena i upečatljiva odsutnost
kortikalnih deficita; to jest, napadaji, afazija ili amnezija (osim u ograničenim okolnostima malog talamičkog infarkta), agnosija, apraksija, disgrafija,
aleksija i veliki broj sličnih kognitivnih promjena koje se počinju pojavljivati tek kada postoji više dubokih moždanih udara i demencija tipa o kojem se
raspravlja u Chapu 21. Nadalje, zbog male veličine moždanih udara, određeni klinički sindromi za koje se može očekivati da će biti posljedica dubokih
lezija, kao što je hemianopija, također se ne javljaju. Fisher je u nekoliko radova ocrtao najčešće simptomatske oblike lakunarnog moždanog udara:
1. Čista motorička hemiplegija
2. Čisti osjetilni hod
3. Nespretna ruka disartrija
4. Ipsilateralna hemipareza –ataksija
Lakuna na području lentikulostriate arterije, odnosno u unutarnjoj kapsuli ili susjednoj korona radiati, obično uzrokuje visoko karakterističan
sindrom čiste motoričke hemiplegije koji uključuje suprotno lice, ruku, ruku, nogu i stopalo u približno jednakoj mjeri. Lacune smještena u trbušnim
pons uzrokuje identičan sindrom (slika 3416). U oba slučaja, lacunarni sindrom identificiran je jednako po deficitima potpisa kao i po onim
značajkama koje su odsutne; afazija, apraksija, agnosija i defekt vidnog polja. Simptomi mogu biti nagli u početku ili se razvijaju tijekom nekoliko sati,
ali u nekim slučajevima neurološki deficit se razvija postupno i relativno sporo, tijekom razdoblja od čak 2 do 3 dana. Naše iskustvo težilo je kraćem
vremenskom okviru, a većina pacijenata izvijestila je da je puni deficit prisutan ne trenutno, već u roku od nekoliko minuta. Oporavak, koji može početi
u roku od nekoliko sati, dana ili tjedana, ponekad je gotovo završen čak i suočen s teškim početnim moždanim udarom. Međutim, mnogim pacijentima
ostaje određeni stupanj nespretnosti ili sporosti kretanja zahvaćene strane.
Slika 3416.
u roku od nekoliko sati, dana ili tjedana, ponekad je gotovo završen čak i suočen s teškim početnim moždanim udarom. Međutim, mnogim pacijentima
Butler University
ostaje određeni stupanj nespretnosti ili sporosti kretanja zahvaćene strane.
Access Provided by:
Slika 3416.
MrI akutnih infarkta lacunarnih infarkta ponderiran aksijalne difuzije. A. Infarkt lijeve kapsule koji uzrokuje desnu čistu motoričku hemiplegiju. B.
Infarkt lijevog pontina koji uzrokuje nespretan sindrom ruke i disartrije.
Motorički poremećaj može biti u obliku hemipareze lica i ruke ili ruke i noge, ili pretežno slabosti ruku i proksimalnih nogu; ovi fragmentirani uzorci
ukazuju na leziju koja se nalazi više od unutarnje kapsule, u centrum semiovale. U tim slučajevima moždani udar simulira amzolični moždani udar koji
utječe na korteks.
Lacune bočnog talamusa ili (rjeđe duboke parijetalne bijele tvari) uzrok je hemisencijskog defekta koji uključuje udove, lice i deblo koji se protežu do
srednje linije bez poteškoća s motoričkim ili jezičnim poteškoćama, čistim osjetilnim potezom. Djelomični osjetilni sindromi koji uključuju samo
dijelove hemibodyja su rjeđi nego kod motoričkih lakunarnih udara. Učestalost, tijek i ishod su gotovo isti kao u čistoj hemiplegiji.
Kao što je spomenuto, u ventralnim ponsima, lacunarni sindrom može biti jedan od čistih motoričkih hemiplegija, oponašajući unutarnji kapsularni
infarkt, osim ponekad za relativnu poštedu lica i prisutnost ipsilateralne pareze konjugiranog pogleda u nekim slučajevima; ili postoji još jedan vrlo
karakterističan lacunarni sindrom kombinacije disartrije i nespretnosti jedne ruke. Ovaj "nespretni potez ruke i disartrije" obično se nalazi u
paramedijalnim midponima sa strane nasuprot nespretnom udu, ali lacunu u stražnjem dijelu unutarnje kapsule sa strane nasuprot zahvaćenog
ekstremiteta. Povremeno lacunarni infarkt pona, srednjeg mozga, unutarnje kapsule ili parijetalne bijele tvari dovodi do hemipareze s ataksijom na
istoj strani kao i slabost (Fisher, 1965a; Kadulja i Lepore). Neki od sindroma moždanog debla mogu se stopiti sa sindromima bazilarne grane.
Postoje mnoge druge, rjeđe, lacunarne konfiguracije, ali se mogu identificirati po sličnosti s jednim od arhetipskih sindroma; oni imaju tendenciju da
utječu na jedan ograničeni sustav ili su fragmenti tipičnog sindroma. Doista, Fisher (1982.) je opisao 20 takvih varijantnih tipova i nekoliko "raznih"
uzoraka. Neke od njih je teško prihvatiti, poput čiste motoričke hemipareze s zbunjenošću i gubitkom pamćenja, ali naišli smo na mnoge druge,
doduše rijetko, uključujući čistu disartriju, hemiballismus, virtualni zaključani sindrom iz bilateralnih lakuna u podnožju pona i čistu motoričku
hemiplegiju sa šestom nervnom paralizom.
Neki moždani udari koji nose izraz "lacune" jednostavno su rezultat većih dubokih cerebralnih infarkta duž linija striatokapsularnog moždanog udara
o kojem se ranije raspravljalo. Kako bi se zadržala njegova klinička korisnost, pojam lacune vjerojatno se najbolje primjenjuje na male duboke lezije
koje su rezultat okluzije odgovarajuće male posude, a ne na one moždane udare koji proizlaze iz okluzije otvora nekoliko susjednih malih posuda i
obično su iz većih ateroma u matičnoj posudi.
Višestruki infarkti lakunara koji uključuju kortikospinalni i kortikobulbarni trakt čest su uzrok pseudobulbarne paralize u kliničkoj praksi (u učestalosti
prate amiotrofične lateralne skleroze i infiltrirajućih tumora). Nesumnjivo, nakupljanje lacuna duboko u obje hemisfere može dovesti do poremećaja
hoda, kao i mentalnog otupljivanja koje se ponekad naziva multiinfarktna demencija (vidi dalje i Chap. 21). Glavna diferencijalna dijagnostička
razmatranja su hidrocefalus normalnog tlaka (vidi Chap. 31) i uobičajena degenerativna stanja mozga koja utječu na frontalne režnjeve i bazalne
ganglije (vidi Chap. 39).
Konačno, treba naglasiti da ono što se u početku čini lacunarnim sindromom može biti početna komponenta ili znak upozorenja velikog infarkta
dubokog teritorija u sredini, stražnje moždane ili bazilarne arterije.
Kao što je ranije spomenuto, MRI je pouzdaniji od CTa u demonstraciji lacuna. U početku se na MRIu vide lakuni uređaji kao duboka ovalna ili linearna
područja T2, oporavak inverzije s tlakom tekućine (FLAIR), a posebno abnormalnost signala ponderirana difuzijom; kasnije postaju kavitirani.
Reprezentativni lacunarni infarkti prikazani su na sl. EEG, iako se danas malo koristi u tu svrhu, može biti koristan u negativnom smislu; u slučaju
lacuna u ponsu ili unutarnjoj kapsuli, postoji značajna razlika između jednostrane paralize ili osjetilnog gubitka i zanemarivih električnih promjena na
razmatranja su hidrocefalus normalnog tlaka (vidi Chap. 31) i uobičajena degenerativna stanja mozga koja utječu na frontalne režnjeve i bazalne
ganglije (vidi Chap. 39). Butler University
Access Provided by:
Konačno, treba naglasiti da ono što se u početku čini lacunarnim sindromom može biti početna komponenta ili znak upozorenja velikog infarkta
dubokog teritorija u sredini, stražnje moždane ili bazilarne arterije.
Kao što je ranije spomenuto, MRI je pouzdaniji od CTa u demonstraciji lacuna. U početku se na MRIu vide lakuni uređaji kao duboka ovalna ili linearna
područja T2, oporavak inverzije s tlakom tekućine (FLAIR), a posebno abnormalnost signala ponderirana difuzijom; kasnije postaju kavitirani.
Reprezentativni lacunarni infarkti prikazani su na sl. EEG, iako se danas malo koristi u tu svrhu, može biti koristan u negativnom smislu; u slučaju
lacuna u ponsu ili unutarnjoj kapsuli, postoji značajna razlika između jednostrane paralize ili osjetilnog gubitka i zanemarivih električnih promjena na
zahvaćenoj hemisferi i, čak i kod lakuna mozga, sve promjene EEGa nerazmjerno su blage u usporedbi s deficitom.
Liječenje ishemijskog moždanog udara
Glavni cilj u ovim oblicima ishemijske cerebrovaskularne bolesti je ublažavanje postojećeg deficita i prevencija budućeg moždanog udara. Sada je
glavni cilj opće medicine smanjiti učestalost moždanog udara u općoj populaciji kontrolom promjenjivih čimbenika rizika ("primarna prevencija").
Osim smanjenja poznatih čimbenika rizika kao što su hipertenzija, pušenje i kontrola glukoze kod dijabetičara, u nekim je studijama dokazana široka
uporaba statinskih lijekova za snižavanje kolesterola kako bi se smanjila primarna učestalost i ponavljanje moždanog udara. Liječenje moždanog
udara može se podijeliti u tri dijela: upravljanje u akutnoj fazi mjerama za obnavljanje cirkulacije i zaustavljanje patološkog procesa, fizikalna terapija i
rehabilitacija te mjere za sprečavanje daljnjih moždanih udara i napredovanja vaskularnih bolesti.
Upravljanje u akutnoj fazi
Relativne prednosti stavljanja teško bolesnog pacijenta s akutnim moždanim udarom u posebnu jedinicu "moždanog udara" bile su predmet mnogih
studija. Poboljšava se ishod u tih bolesnika u smislu pobola i smrtnosti, iako su razlike bile male i teško ih je dokumentirati. Međutim, ovaj
organizacijski plan nije široko implementiran i umjesto toga umjesto toga proširili su se protokoli za brzu procjenu moždanog udara i pojavu
specijalnosti neurologije moždanog udara. Ako ništa drugo, to je rezultat općeg priznanja da moždani udar, poput infarkta miokarda, zahtijeva
posebnu stručnost i fokus. Protokoli za sprječavanje prekomjerne hipertenzije nakon trombolitičkog liječenja najbolje su uspostavljeni u jedinicama
koje imaju obrasce osoblja koji stvaraju poznavanje ovih i drugih protokola. Kao što je već naglašeno, prevencija aspiracije i upale pluća najvažnija je
identificiranjem onih pacijenata u riziku. Pacijenti u riziku također imaju koristi od sustavne primjene protokola. Također zaslužuje pozornost
prevencija venske tromboze u nogama, plućne embolije i koronarne bolesti. Neke jedinice smatraju da je preporučljivo držati pacijente u mirovanju
prvih sati ili dan nakon ishemijskog moždanog udara, uglavnom kako bi se spriječila hipotenzija i cerebralna hipoperfuzija; ovaj pristup nije sustavno
proučavan. Kada počinju sjedenje i hodanje, posebnu pozornost treba posvetiti održavanju normalnog krvnog tlaka.
Nekoliko studija potvrdilo je visoku prevalenciju nove ili poboljšane razine hipertenzije odmah nakon ishemijskog moždanog udara i njegovu sklonost
opadanju tijekom sljedećih dana čak i bez lijekova. Liječenje prethodno necijenjene hipertenzije poželjno je odgoditi dok se neurološki deficit ne
stabilizira. Kao što su predložili Britton i kolege, razborito je izbjegavati antihipertenzivne lijekove u prvih nekoliko dana, osim ako ne postoji aktivna
ishemija miokarda ili je krvni tlak dovoljno visok da predstavlja rizik za druge organe, osobito bubrege, ili postoji poseban rizik od moždanog krvarenja
kao posljedica upotrebe trombolitičkih lijekova.
Mjere za vraćanje cirkulacije i zaustavljanje patološkog procesa
Napori su usmjereni na uspostavljanje dijagnoze trombotičkog moždanog udara u najranijoj mogućoj fazi i zaobilaženje punog deficita svim
raspoloživim sredstvima bez rizika sigurnosti pacijenta. Čak i kada simptomi i znakovi postanu statični, dio zahvaćenog tkiva možda neće biti
nepovratno oštećen i preživjet će ako se perfuzija može ponovno uspostaviti (penumbra). Ako je pacijent pod nadzorom unutar 4,5 h od početka prvog
simptoma i ovaj put se može utvrditi s povjerenjem, obično se indicira trombolitička terapija aktivatorom plazminogena tkiva (tPA). Kontraindikacije i
provedba trombolitičke terapije detaljno su dane u sljedećem odjeljku.
Intravenski trombolitička sredstva
Tkivni aktivatori plazminogena (rekombinantni tPA) pretvaraju plazminogen u plazmin. Ovi lijekovi su učinkoviti u liječenju okluzije koronarnih arterija
(ali su povezani s 1 posto rizika od moždanog krvarenja) i imaju razumno jasnu ulogu u liječenju akutnog ishemijskog moždanog udara. Kao
alternativa uobičajenom obliku tPA, alteplaza i tenecteplase su genetski modificirani mutantski oblik aktivatora plazminogena. U sljedećoj raspravi
koristimo "tPA" za predstavljanje svih aktivatora plazminogena tkiva.
Referentna studija koju je organizirao Nacionalni institut za neurološke i komunikativne poremećaje i moždani udar (vidi NINCDS i Stroke rtPA Stroke
Study Group u referencama) pružila je dokaze o koristi kasnije od intravenski tPA kada su pacijenti pregledani mjesecima kasnije. Liječenje u roku od 3
sata od pojave simptoma dovelo je do povećanja broja pacijenata koji su ostali s malim ili nikakvim neurološkim deficitom za 30 posto kada su
ponovno ispitani 3 mjeseca nakon moždanog udara; ta je korist i dalje prisutna kada su Kwiatkowski i suradnici procijenili godinu dana kasnije u
studiji. Nije lako shvatiti zašto su se koristi proširile na sve vrste ishemijskih moždanih udara, uključujući one uzrokovane okluzijom malih žila (lacuna)
i zašto poboljšanje nije bilo vidljivo u danima neposredno nakon liječenja, tek kasnije.
(ali su povezani s 1 posto rizika od moždanog krvarenja) i imaju razumno jasnu ulogu u liječenju akutnog ishemijskog moždanog udara. Kao
alternativa uobičajenom obliku tPA, alteplaza i tenecteplase su genetski modificirani mutantski oblik aktivatora plazminogena. U sljedećoj raspravi
Butler University
koristimo "tPA" za predstavljanje svih aktivatora plazminogena tkiva. Access Provided by:
Referentna studija koju je organizirao Nacionalni institut za neurološke i komunikativne poremećaje i moždani udar (vidi NINCDS i Stroke rtPA Stroke
Study Group u referencama) pružila je dokaze o koristi kasnije od intravenski tPA kada su pacijenti pregledani mjesecima kasnije. Liječenje u roku od 3
sata od pojave simptoma dovelo je do povećanja broja pacijenata koji su ostali s malim ili nikakvim neurološkim deficitom za 30 posto kada su
ponovno ispitani 3 mjeseca nakon moždanog udara; ta je korist i dalje prisutna kada su Kwiatkowski i suradnici procijenili godinu dana kasnije u
studiji. Nije lako shvatiti zašto su se koristi proširile na sve vrste ishemijskih moždanih udara, uključujući one uzrokovane okluzijom malih žila (lacuna)
i zašto poboljšanje nije bilo vidljivo u danima neposredno nakon liječenja, tek kasnije.
TPA u studiji NIHa primijenjena je u dozi od 0,9 mg/kg, od čega je 10 posto dano kao početni bolus, nakon čega je uslijedila infuzija ostatka preko 1 h.
To je usvojeno kao konvencionalni pristup u praksi. Doza od 90 mg nije premašena, što je niže od doze koja se koristi za infarkt miokarda. Relativno
poboljšanje neurološkog stanja došlo je nauštrb 6 posto rizika od simptomatskog moždanog krvarenja, odnosno daleko niže stope nego u većini
prethodnih studija, ali dvostruko više od očekivane stope bez trombolize (neka od krvarenja bila su u području infarkta i nisu uzrokovala
simptomatsko pogoršanje). Pacijenti su bili isključeni iz studije ako su imali masivne infarkte (koji su obuhvaćali više od dvije trećine teritorija srednje
moždane arterije), imali su visoke rezultate na ljestvici kliničkog moždanog udara koja je osmišljena za studiju Nacionalnog instituta za zdravlje (NIH)
(dostupno na: http://www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf i iz drugih izvora) imala je nekontroliranu hipertenziju, imala je više od 80
godina, ili su nedavno primili antikoagulanse (osim aspirina). Daljnja analiza ispitivanja NINCDSa pokazala je da su pacijenti koji su liječeni najranije u
vremenskom okviru od 3h imali veću korist od onih koji su kasnije liječeni; doista, primjena tPA u vremenskom razdoblju između 2,5 i 3 h nakon
moždanog udara bila je manje vrijedna.
Pokušaji da se utvrdi da pacijenti s duljim trajanjem ishemijskih simptoma imaju koristi od tPA varirali su u uspjehu, ali su favorizirali učinak do 4,5 h
kao što je navedeno u nastavku. Konkretno, čini se da je koristila podskupina pacijenata s moždanim udarima karotidnosrednje moždane arterije
umjerene težine. U nekih bolesnika s okluzijom bazilarnih arterija i komom kratkog trajanja i onima bez opsežne tromboze, brzo tPA liječenje također
je rezultiralo ukupnim poboljšanjem neurološke funkcije, ali bilo je brojnih iznimaka. Nakon ovih nalaza, randomizirano ispitivanje na više od 800
pacijenata koji su primali tPA između 3 i 4,5 h nakon pojave simptoma pokazalo je da je 10 posto više postiglo dobar ishod ako se lijeku daje nego
placebo i, iako je više njih imalo cerebralna krvarenja, ukupna smrtnost bila je ista u liječenim i neliječenim skupinama (Hacke et al, 2008). Ova studija
promijenila je praksu kako bi se proširio prihvatljiv interval za primjenu lijekova na 4,5 h ako se poduzme odgovarajuća briga za odabir pacijenata
niskog rizika i sprječavanje prekomjernog krvnog tlaka nakon davanja tPA. Wechsler je pregledao sažetak slijeda kliničkih ispitivanja koja su dovela do
trenutnih preporuka za uporabu tPA u akutnom moždanom udaru. Iz sažetka Američkog udruženja za srce preuzete su općeglasne kriterije
uključivanja i isključenja za uporabu intravenskog tPAa u tablici 346. Intrakranijalno i sistemsko krvarenje je, naravno, velika briga, ali mala, ali
zanimljiva stvar je da neki pacijenti, koji su primali inhibitore enzima koji pretvaraju angiotenzin za liječenje hipertenzije, izgledaju kao da pokazuju
angioneurotski edem kao nuspojavu tPA.
Table 346 Criteria for the Use of Intravenous tPA in Acute Ischemic Strokea
Inclusion criteria
Acute ischemic stroke with measurable neurologic deficit
Onset of symptoms less than 3 h before institution of treatment (all preliminary diagnostic tests must be completed)
Onset of symptoms between 3 and 4.5 h and patient younger than 80 years, and with NIH stroke score below 25, nondiabetic, and having received no
recent anticoagulant medication, regardless of INRb
Age over 18 years
Exclusion criteria
Cerebral imaging showing intracerebral hemorrhage
Cerebral imaging demonstrating large infarction, >1/3 territory of a cerebral hemisphere (CT hypodensity or diffusion restriction on MRI)
Head trauma within 3 months prior to stroke
History of intracranial hemorrhage
Elevated blood pressure; systolic >185 mm Hg or diastolic >110 mm Hg that has not responded to medications
Active bleeding or arterial puncture at noncompressible site
Hematologic alternations including
Platelet count <100,000/mm3
Heparin administered within 48 h resulting in a PTT above normal range
Current use of anticoagulation with INR >1.7 or prothrombin time >15 s
Blood glucose <50 mg/dL (2.7 mmol/L)
Relative contraindications
Minor or resolving stroke
trenutnih preporuka za uporabu tPA u akutnom moždanom udaru. Iz sažetka Američkog udruženja za srce preuzete su općeglasne kriterije
Butler University
uključivanja i isključenja za uporabu intravenskog tPAa u tablici 346. Intrakranijalno i sistemsko krvarenje je, naravno, velika briga, ali mala, ali
Access Provided by:
zanimljiva stvar je da neki pacijenti, koji su primali inhibitore enzima koji pretvaraju angiotenzin za liječenje hipertenzije, izgledaju kao da pokazuju
angioneurotski edem kao nuspojavu tPA.
Table 346 Criteria for the Use of Intravenous tPA in Acute Ischemic Strokea
Inclusion criteria
Acute ischemic stroke with measurable neurologic deficit
Onset of symptoms less than 3 h before institution of treatment (all preliminary diagnostic tests must be completed)
Onset of symptoms between 3 and 4.5 h and patient younger than 80 years, and with NIH stroke score below 25, nondiabetic, and having received no
recent anticoagulant medication, regardless of INRb
Age over 18 years
Exclusion criteria
Cerebral imaging showing intracerebral hemorrhage
Cerebral imaging demonstrating large infarction, >1/3 territory of a cerebral hemisphere (CT hypodensity or diffusion restriction on MRI)
Head trauma within 3 months prior to stroke
History of intracranial hemorrhage
Elevated blood pressure; systolic >185 mm Hg or diastolic >110 mm Hg that has not responded to medications
Active bleeding or arterial puncture at noncompressible site
Hematologic alternations including
Platelet count <100,000/mm3
Heparin administered within 48 h resulting in a PTT above normal range
Current use of anticoagulation with INR >1.7 or prothrombin time >15 s
Blood glucose <50 mg/dL (2.7 mmol/L)
Relative contraindications
Minor or resolving stroke
Seizure at onset
Major surgery or trauma within 14 days
Gastrointestinal or urinary bleeding within 21 days
Myocardial infarction within 3 months
aAdapted from 2010 American Heart Association Guidelines.
bAdditional restrictions for the time period 3 to 4.5 h are taken from the European Cooperative Acute Stroke Study III (ECASS III); see Hacke, 2008.
Općenito su isključeni oni kod kojih je deficit ili vrlo mali (npr. Samo zahvaćen rukom, sama disartrija, manja afazija) ili je, što je još važnije, toliko velik
da uključuje gotovo cijelo područje srednje moždane arterije. Mnogi centri proširili su svoje prakse izvan granica studije NIHa, liječeći pacijente starije
od 80 godina, a neke s velikim moždanim udarima. Trenutno se pokušavaju identificirati pacijenti kod kojih postoji neusklađenost između regionalne
cerebralne perfuzije i očuvanja moždanog tkiva (obično se pokazuje odsutnost ograničene difuzije vode na MRI), ali nekoliko studija do sada nije
pokazalo da odabir pacijenata na toj osnovi poboljšava klinički ishod. Također je dvosmisleno liječenje pacijenata s akutnim moždanim udarom kod
kojih su referentne moždane žile u potpunosti patentirane.
Naizgled učinkovita pomoćna tehnika bila je nadopuna intravenski primijenjenog tPA s 2 h kontinuirano primijenjenog transkranijalnog ultrazvuka
usmjerenog na okludiranu posudu. Prema Alexandrovu i kolegama, potpuna rekanalizacija srednje moždane arterije ili klinički oporavak dogodila se
unutar 2 sata, ali ishod nakon 3 mjeseca nije se razlikovao od onih koji nisu primili ultrazvuk djelomično jer su druga slična ispitivanja prerano
prekinuta kao rezultat visokih stopa cerebralnog krvarenja. Tehnika nije usvojena u opći klinički rad. Barem jedno malo ispitivanje pokazalo je da je
alteplaza malo superiornija od tPA u obnavljanju vaskularne prohodnosti ako su određene tehničke značajke zadržane cerebralne perfuzije korištene
za odabir pacijenata (vidi Parsonsa i suradnike).
Iako je valjan pristup akutnom moždanom udaru, primjena akutne trombolitičke terapije ovisi o ranoj identifikaciji još ograničene skupine pacijenata
koji dolaze pod skrb puno prije 4,5 h od početka; stoga je ova terapija primjenjiva samo na dio pacijenata koji se pojave hitnoj službi ubrzo nakon prvih
simptoma (otprilike 10 posto u većini istraživanja) ili na one koji imaju moždani udar dok su na promatranju u bolnici. Važno je napomenuti da su
pokušaji reprodukcije blagotvornih učinaka tPA u okruženju zajednice pokazali odstupanja od smjernica liječenja i višak broja krvarenja (Katzan i
usmjerenog na okludiranu posudu. Prema Alexandrovu i kolegama, potpuna rekanalizacija srednje moždane arterije ili klinički oporavak dogodila se
unutar 2 sata, ali ishod nakon 3 mjeseca nije se razlikovao od onih koji nisu primili ultrazvuk djelomično jer su druga slična ispitivanja prerano
Butler University
prekinuta kao rezultat visokih stopa cerebralnog krvarenja. Tehnika nije usvojena u opći klinički rad. Barem jedno malo ispitivanje pokazalo je da je
Access Provided by:
alteplaza malo superiornija od tPA u obnavljanju vaskularne prohodnosti ako su određene tehničke značajke zadržane cerebralne perfuzije korištene
za odabir pacijenata (vidi Parsonsa i suradnike).
Iako je valjan pristup akutnom moždanom udaru, primjena akutne trombolitičke terapije ovisi o ranoj identifikaciji još ograničene skupine pacijenata
koji dolaze pod skrb puno prije 4,5 h od početka; stoga je ova terapija primjenjiva samo na dio pacijenata koji se pojave hitnoj službi ubrzo nakon prvih
simptoma (otprilike 10 posto u većini istraživanja) ili na one koji imaju moždani udar dok su na promatranju u bolnici. Važno je napomenuti da su
pokušaji reprodukcije blagotvornih učinaka tPA u okruženju zajednice pokazali odstupanja od smjernica liječenja i višak broja krvarenja (Katzan i
sur.). Ipak, akutna intravenska tromboliza kojom upravljaju iskusni pojedinci koji koriste validirane protokole prikladan je tretman za akutni ishemijski
moždani udar. Javnozdravstveno obrazovanje trebalo bi povećati broj pacijenata s moždanim udarom koji traže ranu pozornost i tako povećati udio
onih koji ispunjavaju uvjete za tPA liječenje.
Intraarterijalna tromboliza
Trombolitičke tvari koje se ubrizgavaju intraarterijalno, ili mehanička liza za poremećaj ili uklanjanje intravaskularnog ugruška, mogu u nekim
slučajevima obnoviti protok krvi srednjih moždanih i bazilarnih arterija. Postoji velika učestalost reokluzije tretirane posude, osim ako se ne koriste i
antikoagulansi i stenting. Najnoviji pristupi uključuju jedan od brojnih uređaja koji dohvaćaju ugruške iz intravaskularnog lumena. Iako su rane studije
sugerirale da su rezultati intravaskularne lize ili uklanjanja ugrušaka nešto bolji nego za intravensku ili intraarterijannu trombolizu, kada su
primijenjeni krutiji kriteriji i dizajn ispitivanja, takva korist nije dokazana.
Konkretno, tri studije s različitim pristupima uspoređivanju ovih metoda nisu pokazale kliničku korist za intraarterijalna sredstva za obnavljanje
vaskularne prohodnosti u usporedbi s intravenskim tPA (Broderick i sur., a također i Ciccone i sur.); a intervencijske metode nisu bile superiorne kada
su pacijenti odabrani na temelju uzoraka snimanja koji su pokazali područje ishemijskog tkiva koje još nije bilo infarktirano (Kidwell i suradnici).
Argumenti bez obzira na to što će bolji mehanički uređaji dovesti do poboljšanih ishoda, dosadašnji rezultati sustavnih studija otežavaju odobravanje
intraarterijalnih metoda revaskularizacije moždanih žila nakon akutnog moždanog udara izvan granica kliničkog ispitivanja. Ipak se proučava pitanje
preokretanja neurološkog deficita iz tromboze bazilarnih arterija bez infarkta cerebelara.
Akutna kirurška revaskularizacija
To se odnosi na otvaranje karotidne arterije ili područja intrakranijalne ateroskleroze odmah nakon moždanog udara s namjerom poboljšanja
kliničkog ishoda; pitanje endarterektomije za prevenciju budućih moždanih udara je druga stvar i zauzima se u kasnijem odjeljku. U proteklim
desetljećima postojalo je ograničeno iskustvo s trenutnim kirurškim uklanjanjem ugruška iz karotidne arterije ili izvođenjem premosnice za vraćanje
funkcije. Ojemann i kolege (1995.) operirali su 55 takvih pacijenata kao hitni postupak; 26 od njih imalo je stenotičke žile i 29 akutno tromboziranih žila.
Od potonjeg, cirkulacija je obnovljena u 21, s izvrsnim ili dobrim kliničkim rezultatom u 16. U 26 bolesnika sa stenotičnim karotidnim arterijama,
izvrstan ili dobar rezultat dobiven je u 19. Obično će proći nekoliko sati prije nego što se dijagnoza utvrdi. Ako je interval duži od 12 sati, otvaranje
okućnice obično ima malu vrijednost i može predstavljati dodatne opasnosti. U svakom slučaju, ovaj pristup je u velikoj mjeri zamijenjen gore
opisanim endovaskularnim tehnikama. Reoperacija jer je posuda zatvorila ili uzrokovala embolu odmah nakon karotidne endarterektomije posebna
je okolnost u kojoj se brzo uklanjanje ugruška ili popravak intimalne suze izvodi manjeviše rutinski, a spominje se i u kasnijem dijelu. Ova se tema
ponovno preispituje dalje.
Ovdje se radi praktičnosti razmatra zasebno pitanje endovaskularnog liječenja intrakranijalne ateroskleroze. Rizici manipuliranja intrakranijalnim
žicama su očiti, posebno oni iz kruga Willisa bez okolnog tkiva jer se nalaze unutar subarahnoidnog prostora. U pokušaju da utvrde hoće li stent i
angioplastika poboljšati ishod u bolesnika koji su imali TIAe ili manje moždane udare kao rezultat intrakranijalne stenoze, Chimowitz i kolege (2011)
izvijestili su da je njihovo ispitivanje rano zaustavljeno zbog loših ishoda skupine koja je liječena stentom u usporedbi s medicinskim upravljanjem.
Liječenje simptomatske intrakranijalne ateroskleroze stoga ostaje problematično i delegirano je antitrombocitnim lijekovima i sredstvima za
snižavanje lipida o kojima se dalje raspravlja.
Antikoagulacija
Nekoliko razmatranja teži u svakoj raspravi o ustanovi i izboru antitrombocitnog ili antikoagulantnog liječenja (namijenjenog ovdje označavanju
sredstava koja mijenjaju kaskadu zgrušavanja) za moždani udar. Prvo je razlika između antikoagulacije kako bi se spriječilo napredovanje akutnog
moždanog udara i profilaktičke uporabe antikoagulacije za prevenciju budućih moždanih udara. Ključno pitanje u prevenciji daljnjih moždanih udara
je je li moždani udar ili TIA aterotrombotički ili kardioembolic. Kao što se dalje raspravljalo, nekoliko studija uvjerljivo ukazuje na ulogu antikoagulacije
u moždanom udaru zbog određenih kardioemboličkih izvora, osobito fibrilacije atrija, dok su indikacije atherotrombotičke bolesti manje sigurne.
Heparin Liječenje tijekom akutnog evoluirajućeg moždanog udara
Iako nije intuitivno, ako se drži koncept da se tromb mora formirati na aterosklerotskom plaku kako bi izazvao moždani udar, očito je da
antikoagulansi imaju mali učinak na sprječavanje recidiva ili napredovanja trombotičkog moždanog udara i sigurno nisu učinkovitiji od sredstava koja
ometaju agregaciju trombocita. Dvije situacije u kojima je neposredna primjena heparina ili ekvivalentnog sredstva poput enoksaparina privukla
sredstava koja mijenjaju kaskadu zgrušavanja) za moždani udar. Prvo je razlika između antikoagulacije kako bi se spriječilo napredovanje akutnog
Butler University
moždanog udara i profilaktičke uporabe antikoagulacije za prevenciju budućih moždanih udara. Ključno pitanje u prevenciji daljnjih moždanih udara
Access Provided by:
je je li moždani udar ili TIA aterotrombotički ili kardioembolic. Kao što se dalje raspravljalo, nekoliko studija uvjerljivo ukazuje na ulogu antikoagulacije
u moždanom udaru zbog određenih kardioemboličkih izvora, osobito fibrilacije atrija, dok su indikacije atherotrombotičke bolesti manje sigurne.
Heparin Liječenje tijekom akutnog evoluirajućeg moždanog udara
Iako nije intuitivno, ako se drži koncept da se tromb mora formirati na aterosklerotskom plaku kako bi izazvao moždani udar, očito je da
antikoagulansi imaju mali učinak na sprječavanje recidiva ili napredovanja trombotičkog moždanog udara i sigurno nisu učinkovitiji od sredstava koja
ometaju agregaciju trombocita. Dvije situacije u kojima je neposredna primjena heparina ili ekvivalentnog sredstva poput enoksaparina privukla
najveću potporu kliničke prakse su u trombozi bazilarnih arterija s fluktuirajućim deficitima i u predstojećoj okluziji karotidnih arterija od tromboze ili
disekcije. U takvim situacijama može se pokrenuti primjena heparina dok se pojašnjava priroda bolesti; lijek se zatim ukida ako je kontraindiciran
novim nalazima. Zadovoljavajuće kliničke studije koje podupiru ovaj pristup akutne antikoagulacije nisu provedene i većina autoritativnih pisaca ne
pronalazi dokaze za uporabu heparina u tim situacijama (vidi, na primjer, Izvješće Odbora za razvoj Zajedničke smjernice za moždani udar čiji je autor
Coull i sur.). Jedna činjenica čini se prilično jasnom da primjena antikoagulansa nije od velike vrijednosti nakon što se moždani udar u potpunosti
razvije.
Swanson je pregledao nekoliko istraživanja koja su procjenjivala heparin (uključujući Međunarodno ispitivanje moždanog udara i studiju TOAST)i
sugerirao da nije bilo neto koristi od heparina u akutnom moždanom udaru zbog viška moždanih krvarenja. Međutim, u tim serijama zabilježena je
niska učestalost, procijenjena kao 2 posto, ponavljajućeg moždanog udara u prvim tjednima nakon cerebralnog infarkta u neliječenim skupinama.
Rana ponavljajuća stopa moždanog udara ovako niska gotovo isključuje korist od upotrebe heparina ili heparinoidnih lijekova. Pitanje primjene
heparina u slučajevima nedavnog kardioemboličkog cerebralnog infarkta, posebno kao "mosta", dok se čeka da se utvrde učinci varfarina, rješava se
dalje.
U slučaju da se koristi heparin, a pod pretpostavkom da tPA nije korišten u prethodnih 24 sata, heparin se može dati intravenski, počevši od bolusa od
100 U/kg nakon čega slijedi kontinuirano kapanje (1.000 U/h) i podešeno prema djelomičnom tromboplastinskom vremenu (PTT). Krvarenje u bilo koji
organ može se pojaviti kada je PTT veći od 3 puta veći od razine predobrade. Kada PTT prelazi 100 s, poželjno je prekinuti infuziju, provjeriti vrijednosti
zgrušavanja krvi, a zatim ponovno uspostaviti infuziju nižom brzinom na temelju rezultata testa (umjesto da jednostavno smanjite stopu infuzije). U
okolnostima fluktuirajuće ishemije bazilarne arterije, naša je praksa dopustiti više vrijednosti PTTa.
Upotreba heparina niske molekularne težine (enoksiaparin ili nadroparin) dano potkožno u prvih 48 sati od pojave simptoma imaju neizvjesnu korist.
U ograničenom istraživanju nije bilo povećanja učestalosti hemoragijske transformacije ishemijske regije u usporedbi s placebo liječenjem (Kay i sur.).
Budući da su mjere ishoda u ovoj studiji bile grube (smrt ili ovisnost 6 mjeseci nakon moždanog udara), potrebno je provesti daljnja istraživanja ovog
pristupa. Možemo samo zaključiti da se čini da je upotreba heparina niske molekularne težine (otprilike 4,000 U potkožno, tid) sigurna, ali nema
uvjerljivih dokaza koji podupiru njihovu uporabu u akutnom ishemijskom moždanom udaru.
Varfarin za prevenciju ponavljajućih moždanih udara od fibrilacije atrija (vidi tablicu 34.3.)
Najuvjerljiviji dokazi koji pogoduju učinkovitosti antikoagulansa u prevenciji embolije dolaze iz bostonskog područja Antikoagulantnog ispitivanja za
fibrilaciju atrija. Skupina pacijenata izloženih riziku od moždanog udara od kronične fibrilacije atrija randomizirana je kako bi se održala 2 godine na
varfarinu (INR od 1,5 do 2) ili bez antikoagulacije; bilo je 212 antikoaguliranih pacijenata i 208 kontrola. Ponavljajući moždani udari smanjeni su za 86
posto u skupini varfarina, a stopa smrtnosti bila je niža. U svakoj skupini dogodilo se jedno smrtonosno krvarenje; manja krvarenja dogodila su se u 38
skupina tretiranih varfarinom i u 21 kontrolnoj skupini. U sličnoj studiji iz Kopenhagena, učestalost moždanog udara u skupini koja prima varfarin
izračunata je na 2 posto godišnje u usporedbi s 5,5 posto godišnje u neliječenoj skupini. Nekoliko naknadnih ispitivanja potvrdilo je učinkovitost
varfarina u prevenciji moždanog udara u bolesnika s nereumatskom fibrilacijom atrija (vidi Singer). Naknadne studije sugeriraju da INR između 2 i 3
pruža bolju zaštitu od razina ispod 2. Međutim, treba naglasiti da pacijenti mlađi od 65 godina u tim istraživanjima nisu jasno imali koristi od
dugotrajne profilaktičke antikoagulacije, osim ako nisu postojali dodatni cerebrovaskularni čimbenici rizika kao što su dijabetes, hipertenzija,
kongestivno zatajenje srca ili srčana valvularna bolest. Oni mlađi od 65 godina i bez takvih dodatnih značajki (usamljeni fibrilatori), koji čine oko
trećine odraslih osoba s fibrilacijom atrija, imaju nizak rizik od moždanog udara. Ta su opažanja uključena u ocjene CHADSa sažete u tablici 34.3. Čini
se da aspirin ne pruža isti stupanj zaštitne koristi kao antikoagulacija, ali neke studije sugeriraju nešto bolji ishod nego bez liječenja; koristi se u mlađoj
skupini pacijenata i kod onih koji ne mogu uzimati varfarin.
Intrakranijalno krvarenje mora biti isključeno CTom ili MRIom. Prije početka terapije potrebno je određivanje protrombinske i djelomične aktivnosti
tromboplastina, ali ako to nije izvedivo, početne doze antikoagulantnih lijekova obično se mogu sigurno dati ako nigdje u tijelu nema kliničkih dokaza
o krvarenju i nije bilo nedavne operacije. Terapija varfarinom, koja počinje s dozom od 5 do 10 mg dnevno, relativno je sigurna pod uvjetom da se
međunarodni normalizirani omjer (INR) dovede na 2 do 3 (ranije mjereno kao protrombinsko vrijeme između 16 i 19 s) i da se razina određuje redovito
(približan plan je jednom dnevno tijekom prvih 5 dana, zatim 2 ili 3 puta tjedno tijekom 1 do 2 tjedna, a na kraju jednom u nekoliko tjedana). Budući da
nema pouzdanih dokaza da su komplikacije češće u prisutnosti blage do umjerene hipertenzije ako INR ne smije prelaziti 2 do 3 puta normalno, nismo
uskratili antikoagulantnu terapiju u tih bolesnika. Međutim, kada je krvni tlak veći od 220/120 mm Hg, pokušava se istovremeno postupno snižavati.
Brojni lijekovi mogu promijeniti antikoagulantne učinke kumarina ili povećati rizik od krvarenja aspirin, koletiramin, alkohol, karbamazepin,
cefalosporin i kinolon antibiotici, sulfa lijekovi i visoko doze penicilina su najvažniji. Hemoragijska nekroza kože rijetka je, ali opasna komplikacija.
Butler University
Intrakranijalno krvarenje mora biti isključeno CTom ili MRIom. Prije početka terapije potrebno je određivanje protrombinske i djelomične aktivnosti
tromboplastina, ali ako to nije izvedivo, početne doze antikoagulantnih lijekova obično se mogu sigurno dati ako nigdje u tijelu nema kliničkih dokaza
Access Provided by:
o krvarenju i nije bilo nedavne operacije. Terapija varfarinom, koja počinje s dozom od 5 do 10 mg dnevno, relativno je sigurna pod uvjetom da se
međunarodni normalizirani omjer (INR) dovede na 2 do 3 (ranije mjereno kao protrombinsko vrijeme između 16 i 19 s) i da se razina određuje redovito
(približan plan je jednom dnevno tijekom prvih 5 dana, zatim 2 ili 3 puta tjedno tijekom 1 do 2 tjedna, a na kraju jednom u nekoliko tjedana). Budući da
nema pouzdanih dokaza da su komplikacije češće u prisutnosti blage do umjerene hipertenzije ako INR ne smije prelaziti 2 do 3 puta normalno, nismo
uskratili antikoagulantnu terapiju u tih bolesnika. Međutim, kada je krvni tlak veći od 220/120 mm Hg, pokušava se istovremeno postupno snižavati.
Brojni lijekovi mogu promijeniti antikoagulantne učinke kumarina ili povećati rizik od krvarenja aspirin, koletiramin, alkohol, karbamazepin,
cefalosporin i kinolon antibiotici, sulfa lijekovi i visoko doze penicilina su najvažniji. Hemoragijska nekroza kože rijetka je, ali opasna komplikacija.
Rezultat je paradoksalne mikrotromboze kožnih žila i može se pojaviti u bolesnika s neslućenim nedostacima endogenih proteina zgrušavanja (S i C).
Iako se diseminirani oblik nekroze kože javlja nekoliko dana nakon pokretanja terapije varfarinom, vidjeli smo jednog pacijenta s oblikom ove lezije
nakon lokalne ozljede kože nakon mjeseci liječenja.
Za pacijente s atrijskom fibrilacijom nedavnog početka, treba pokušati vratiti normalan sinusni ritam korištenjem električne kardioverzije ili
ispitivanjem antiaritmičkih lijekova. Ako ne uspiju, preporučuje se profilaktička antikoagulantna terapija. Prije pokušaja kardioverzije dugotrajnije
fibrilacije atrija antikoagulacija nekoliko dana ili duže preporučljivo je smanjiti emboli.
Kao što je navedeno u nastavku, mišljenja se razlikuju o uporabi i preciznom vremenu uvođenja antikoagulacije varfarinom nakon emboličnog
moždanog udara, djelomično zato što je rizik od ponavljajućeg moždanog udara u prvim danima i tjednima nizak. U prošlosti je postojao teoretski rizik
od prolazne hiperkoagulabilnosti pri pokretanju varfarina (na temelju upregulacije proteina S); to je, i želja za brzim uvođenjem antikoagulacije,
dovela do strategije "premošćivanja" heparinom ili heparinom niske molekularne težine dok se čekaju da učinci varfarina budu vidljivi. Taj rizik
naizgled nije imao klinički značaj. Stoga je na temelju gore spomenutih ispitivanja akutne antikoagulacije koja su pokazala samo 1 do 2 posto
učestalosti ranog ponavljajućeg moždanog udara, većina kliničara izbjegava pristup "premošćivanja". Stajalište koje se protivi heparinu ili sličnom
antikoagulansu temelji se i na retrospektivnoj studiji Hallevija i koleges, potkrijepljenoj metaanalizom o kojoj su izvijestili Whiteley i suradnici, a koja je
otkrila veće stope simptomatskog i ozbiljnog krvarenja u mozgu ili sustavno sa strategijom premošćivanja.
U bolesnika s vrlo velikim cerebralnim infarktima koji imaju komponentu dubokog (bazalnog ganglionskog) oštećenja tkiva, posebno kod onih
pacijenata koji su također hipertenzivni, može postojati rizik od krvarenja povezanog s antikoagulansom u akutni infarkt "hemoragijska pretvorba"
(Shields et al). S izuzetkom hitnih okolnosti kao što je mehanički srčani zalistak koji zahtijeva kontinuiranu antikoagulaciju, trenutna praksa bila je
odgoditi uvođenje varfarina kada je moždani udar velik, što je definicija koju je doduše teško kvantificirati možda više od polovice ili trećine teritorija
srednje opskrbe moždanim arterijama. Kod tih pacijenata antikoagulacijsku terapiju možda treba odgoditi nekoliko tjedana, ali čak je i to neizvjesno.
Čest klinički problem javlja se kod starijeg pacijenta s fibrilacijom atrija koji je izložen riziku od pada s bilo kojeg od brojnih uzroka, uključujući i sam
moždani udar. U pregledu odabranih administrativnih podataka, Gage i kolege zaključili su da je ukupni rizik od izazivanja moždanog krvarenja u
starijih bolesnika s fibrilacijom atrija liječenih varfarinom manji od rizika od ponavljajućeg moždanog udara. Kod onih pacijenata koji su imali
krvarenja dok su primali varfarin, imali su, međutim, veću vjerojatnost da će biti smrtonosni. Naravno, odluke o antikoagulaciji moraju biti prilagođene
uvjetima pojedinog pacijenta. Istražene su alternative varfarinu u bolesnika s fibrilacijom atrija, kao što je inhibitor trombina ximelagatran, koji ima
prednost što ne zahtijeva praćenje krvnim testovima (vidi prevenciju moždanog udara pomoću oralnog inhibitora trombina u ispitivanju fibrilacije
atrija [SPORTIF]).
Antikoagulantna terapija također može biti poželjna najmanje nekoliko tjedana u bolesnika s akutnim infarktom miokarda, osobito ako je uključena
lijeva strana srca. U tim okolnostima nisu utvrđene smjernice; nova uobičajena uporaba jednog ili više lijekova inhibitora agregacije trombocita nakon
infarkta miokarda može spriječiti istodobnu uporabu varfarina. Kod cerebralne embolije povezane s bakterijskim endokarditisom, antikoagulantnu
terapiju treba koristiti oprezno zbog opasnosti od intrakranijalnog krvarenja, a umjesto toga se nastavlja s antibioticima. Općenito, nismo
antikoagulirali ove pacijente.
Varfarin za prevenciju daljnjih moždanih udara u tjednima i mjesecima nakon prvog moždanog udara ne zbog fibrilacije atrija
Unatoč utvrđenoj koristi u sprječavanju emboličnih moždanih udara od fibrilacije atrija, je li varfarin učinkovit u sprječavanju moždanog udara u
bolesnika s TIAom ili nedavnim moždanim udarom koji nisu posljedica fibrilacije atrija, pitanje je na koje nikada nije odgovoreno na zadovoljavajući
način. Odluke o ovom pitanju ne ovise samo o putivnoj sposobnosti varfarina da spriječi moždani udar, već io procjeni relativnog rizika od izazivanja
moždanog ili sistemskog krvarenja. Problem koji i dalje muči sve pokušaje korištenja dugoročnih antikoagulansa, kao što je već navedeno u raspravi o
heparinu u akutnoj situaciji, je rizik od krvarenja koje Whisnant i kolege procjenjuju na 5 posto ukupno i znatno veći kod starijih pacijenata koji su
liječeni više od 1 godine.
Postojala je ideja da je varfarin od neke vrijednosti u prva 2 do 4 mjeseca nakon početka ishemijskog moždanog udara zbog aterosklerotske bolesti.
Međutim, rezultati kontroliranih studija pokazali su da nema razloga favorizirati varfarin u usporedbi s aspirinom u slučajevima aterotrombotičkog
moždanog udara. To je uvelike prikazano u studiji o ponavljajućem moždanom udaru WarfarinAspirin (WARSS; ne uključujući kardioembolični Page 48 / 136
moždani udar) koju su izvijestili Mohr i kolege (2001.); tijekom 2 godine ponavljajuća stopa moždanog udara bila je oko 16 posto u obje skupine, a
iznenađujuće, stopa cerebralnog krvarenja bila je slična (blizu 2 posto). Slično tome, za poseban slučaj TIA ili moždanog udara za koji se pokazalo da je
način. Odluke o ovom pitanju ne ovise samo o putivnoj sposobnosti varfarina da spriječi moždani udar, već io procjeni relativnog rizika od izazivanja
Butler University
moždanog ili sistemskog krvarenja. Problem koji i dalje muči sve pokušaje korištenja dugoročnih antikoagulansa, kao što je već navedeno u raspravi o
Access Provided by:
heparinu u akutnoj situaciji, je rizik od krvarenja koje Whisnant i kolege procjenjuju na 5 posto ukupno i znatno veći kod starijih pacijenata koji su
liječeni više od 1 godine.
Postojala je ideja da je varfarin od neke vrijednosti u prva 2 do 4 mjeseca nakon početka ishemijskog moždanog udara zbog aterosklerotske bolesti.
Međutim, rezultati kontroliranih studija pokazali su da nema razloga favorizirati varfarin u usporedbi s aspirinom u slučajevima aterotrombotičkog
moždanog udara. To je uvelike prikazano u studiji o ponavljajućem moždanom udaru WarfarinAspirin (WARSS; ne uključujući kardioembolični
moždani udar) koju su izvijestili Mohr i kolege (2001.); tijekom 2 godine ponavljajuća stopa moždanog udara bila je oko 16 posto u obje skupine, a
iznenađujuće, stopa cerebralnog krvarenja bila je slična (blizu 2 posto). Slično tome, za poseban slučaj TIA ili moždanog udara za koji se pokazalo da je
zbog intrakranijalne ateroskleroze, Chimowitz i kolege u ispitivanju simptomatske intrakranijalne bolesti WarfarinAspirin (WASID) sugerirali su da
varfarin nije imao koristi od aspirina u sprječavanju naknadnih cerebrovaskularnih događaja, ali varfarin je imao veći rizik kao što je komentirano u
nastavku. Ispitivanje WASIDa pokazalo je ne toliko nedostatak varfarina u prevenciji moždanog udara koliko poteškoće u njegovoj uporabi, kao što je
istaknuo Koroshetz.
Za razliku od situacije s aterotrombotičkom bolešću, neki kliničari još uvijek koriste varfarin za prevenciju drugog moždanog udara kod
kardioemboličke bolesti. To se konkretnije odnosi na slučajeve dokazanog izvora embolije u srčanim komorama, ventilima ili putem patentnih
foramen ovala, kao i fibrilacije atrija o kojoj se ranije raspravljalo. Veći broj "kriptogenih moždanih udara", od kojih mnogi ipak mogu biti
kardioembolični, ne može se pouzdano liječiti varfarinom. Naravno, opseg procjene kako bi se utvrdilo da embolični moždani udar može imati svoje
podrijetlo u srcu, određuje vjerojatnost ocrtavanja moždanog udara kao kriptogenog. Konkretno, nekoliko studija pokazalo je da dugotrajno praćenje
srčanog ritma (praćenje događaja) do 30 dana umjereno povećava stopu otkrivanja fibrilacije atrija. To stvara zagonetku za kliničara suočenog s
pacijentom s inače neobjašnjivim emboličnim moždanim udarom. Stoga postoji određena širina u odlučivanju o liječenju kako bi se spriječio moždani
udar u narednim mjesecima: nijedan, aspirin (vidi dolje) ili varfarin, kao što su sugerirale starije studije. U prethodnom dijelu raspravljalo se o pitanju
odgađanja antikoagulacije nakon velikog ishemijskog moždanog udara.
Opravdanje i višak rizika od krvarenja, kada se kombinira antitrombocitno sredstvo s varfarinom, nije kvantificirano. Čini se da postoji relativno mali
rizik ako je aspirin niske doze (81 mg) uključen u režim varfarina za fibrilaciju atrija. Osim ove izjave, malo se toga može reći s autoritetom, ali naše
osobno iskustvo, svakako okaljano slabostima koje proizlaze iz heurističke dostupnosti, jest da subduralni hematomi obiluju starijim pacijentima, sa
ili bez padova, koji su na jednom ili više agenata. Čak i relativno brz preokret antikoagulacije s vitaminom K i jednim od pripravaka faktora zgrušavanja
ili svježom plazmom čine nešto više od omogućavanja sigurnije operacije uklanjanja intracerebralnih ugrušaka. Određena stanja poput kroničnog
zatajenja bubrega mogu dati veći rizik od moždanog krvarenja s bilo kojim lijekom, ali rizik od moždanog udara od fibrilacije atrija također se povećava
u usporedbi s pacijentima s normalnom bubrežnom funkcijom kako je opisano u epidemiološkoj studiji Olesena i kolega.
Uvođenje inhibitora faktora Xa ponudilo je alternativu antagonistu vitamina K, varfarinu, za smanjenje moždanog udara u bolesnika s fibrilacijom
atrija. U jednoj studiji Grangera i suradnika koja je u tu svrhu uvela apixaban, bilo je nešto manje moždanih udara i manje cerebralnih krvarenja nego
kod varfarina kada je predviđeni cilj s varfarinom bio zadržati INR između 2 i 3. Dabigatran i rivaroksaban daju slična smanjenja moždanog udara
apixabanu i varfarinu (c.f., Patel i sur.). Ovi lijekovi imaju prednost u odnosu na varfarin ne zahtijevaju redovite krvne testove za mjerenje INRa i manje
interakcije s lijekovima. Međutim, iako imaju kratki poluživot u usporedbi s varfarinom, oni su još uvijek prisutni mnogo sati nakon prekida i
antikoagulacija nije lako reverzibilna ako dođe do sistemskog ili moždanog krvarenja.
Bilo koja vrsta ozbiljnog krvarenja varfarinom, čak i ako nije posljedica predoziranja, opravdava neposrednu primjenu svježe smrznute plazme i velikih
doza vitamina K. INR iznad 5 kod pacijenta koji mora ostati antikoaguliran na primjer, onaj s protetskim srčanim zaliskom može se ispraviti malim
dozama vitamina K (0,5 do 2 mg), po mogućnosti danim intravenski.
Stoga se čini da s dugotrajnom primjenom varfarina, osim u određenim okolnostima kao što su teško stenotička moždana žila, fibrilacija atrija,
protetski srčani zalistak i određeni poremećaji krvi rizik od krvarenja nadmašuje korist od prevencije moždanog udara.
Antitrombocitni lijekovi
Aspirin pokazao se kao najdosljedniji koristan lijek u prevenciji trombotičkih i eventualno, emboličnih moždanih udara. Jedan trenutno omiljeni
pristup, koji se djelomično temelji na gore spomenutom warss ispitivanju, je jednostavno primjena aspirina u svim slučajevima akutnog moždanog
udara (osim možda ako je korištena tPA). Ovaj pristup dodatno je podržan ispitivanjem WASIDa koje uspoređuje aspirin (1.300 mg/d) s varfarinom za
liječenje intrakranijalne arterijske stenoze na temelju toga što varfarin nije bio bolji u sprječavanju moždanog udara dok je aspirin bio povezan s manje
gastrointestinalnih krvarenja i nižom ukupnom stopom smrtnosti. Potvrdu ovog pristupa dala su ispitivanja ISTa i CASTa koja su utvrdila skromno
smanjenje smrtnosti i recidiva moždanog udara ako je aspirin dan unutar 48 sati od moždanog udara.
Acetilna moiety aspirina kombinira se s membranom trombocita i inhibira ciklopoksigenazu trombocita, čime se sprječava proizvodnja tromboksana
A2, vazokonstriktivnog prostaglandina, ali i prostaciklina, vazodilatizirajućeg prostaglandina. U bolesnika koji ne podnose aspirin, inhibitor
trombocitnog agregata klopidogrel ili sličan lijek (kao što je npr. tiklopidin ili dipiridamole) može se zamijeniti (vidi dolje). Page 49 / 136
Brojne kontrolirane studije potvrdile su terapijsku vrijednost aspirina i tiklopidina, klopidogrela ili dipiriridamola u prevenciji moždanog udara (ne
akutno liječenje kao što je gore spomenuto), ali važno je ne pretjerivati u veličini njihovih učinaka. Uz nekoliko iznimaka, može se zaključiti da je aspirin
udara (osim možda ako je korištena tPA). Ovaj pristup dodatno je podržan ispitivanjem WASIDa koje uspoređuje aspirin (1.300 mg/d) s varfarinom za
liječenje intrakranijalne arterijske stenoze na temelju toga što varfarin nije bio bolji u sprječavanju moždanog udara dok je aspirin bio povezan s manje
Butler University
gastrointestinalnih krvarenja i nižom ukupnom stopom smrtnosti. Potvrdu ovog pristupa dala su ispitivanja ISTa i CASTa koja su utvrdila skromno
Access Provided by:
smanjenje smrtnosti i recidiva moždanog udara ako je aspirin dan unutar 48 sati od moždanog udara.
Acetilna moiety aspirina kombinira se s membranom trombocita i inhibira ciklopoksigenazu trombocita, čime se sprječava proizvodnja tromboksana
A2, vazokonstriktivnog prostaglandina, ali i prostaciklina, vazodilatizirajućeg prostaglandina. U bolesnika koji ne podnose aspirin, inhibitor
trombocitnog agregata klopidogrel ili sličan lijek (kao što je npr. tiklopidin ili dipiridamole) može se zamijeniti (vidi dolje).
Brojne kontrolirane studije potvrdile su terapijsku vrijednost aspirina i tiklopidina, klopidogrela ili dipiriridamola u prevenciji moždanog udara (ne
akutno liječenje kao što je gore spomenuto), ali važno je ne pretjerivati u veličini njihovih učinaka. Uz nekoliko iznimaka, može se zaključiti da je aspirin
koristan u sprječavanju moždanog udara; pružaju li niske doze (50 do 100 mg) i visoke doze (1.000 do 1.500 mg) ekvivalentnu zaštitu još uvijek je
neizvjesno.
Iz pregleda nekoliko studija, čini se da su obje doze učinkovite i da dodavanje dipiridamola dodatno smanjuje rizik od moždanog udara za malu
količinu. Tiklopidin i klopidogrel smatraju se, na temelju kliničkih ispitivanja, ekvivalentnim ili neznatno učinkovitijim od aspirina za prevenciju
moždanog udara, ali su skuplji. Nadalje, oba lijeka su potencijalno toksična; tiklopidin može proizvesti neutropeniju, a klopidogrel može uzrokovati
trombotičku trombocitopenu purpuru. Dipiridamole u visokim dozama mnogi naši pacijenti nisu tako dobro podnosili zbog vrtoglavice izazvane
perifernom vazodilatacijom.
Kombinirana uporaba ovih antitrombocitnih lijekova s aspirinom općenito je bila nešto superiornija od samog aspirina u sekundarnoj prevenciji
moždanog udara, ali s povećanim rizikom od moždanog krvarenja u nekim studijama. U većini velikih ispitivanja, postupne prednosti dodavanja
jednog od ovih lijekova aspirinu bile su od 1 do 3 posto (vidi ESPRIT studiju i Bhatt et al i Sacco i sur., ispitivanje koje nije pokazalo korist za dodavanje
proširenog oslobađanja dipiridamola aspirinu). Nedavna studija s više od 5,000 pacijenata iz Kine, ispitivanje CHANCEa koje su izvijestili Wang i
suradnici, pokazalo je smanjenje recidiva moždanog udara tijekom prvih 90 dana nakon prvog manjeg moždanog udara ili TIA dodavanjem
klopidogrela aspirinu, bilo 75 mg ili 300 mg, i bez povećanja moždanih krvarenja. Sve što se trenutno može reći je da uporaba dvostrukih
antitrombocitnih funkcija može donijeti malu korist samo aspirinu nakon moždanog udara, ali ostajemo oprezni s potencijalnim rizicima.
U istraživanjima koja su uspoređivala aspirin s antikoagulacijom za prevenciju moždanog udara u fibrilaciji atrija, antikoagulacija je i dalje bila
superiorna (vidi ACTIVE Writing Group). Bez obzira na ove studije, terapijska učinkovitost aspirina još uvijek je prilično mala, a dodavanje klopidogrela
aspirinu u bolesnika koji nisu smatrani prikladnim za varfarin smanjuje moždane udare tijekom nekoliko godina promatranja, ali povećava rizik od
velikog krvarenja tako da se kombinacija ne može podržati (ACTIVE Investigators ). Štoviše, u svakom od istraživanja, značajan broj naknadnih
ishemijskih moždanih udara dogodio se u bolesnika dok su primali aspirin.
Najbolji tijek liječenja za pacijente koji imaju lacunar ili atherotrombotski moždani udar dok već primaju antitrombocitne lijekove nije jasan. Prelazak
na varfarin s antitrombocitnih sredstava u nekim je okolnostima razuman, ali to treba učiniti s oprezom. Kontrola krvnog tlaka i primjena lijeka za
snižavanje lipida su preporučljivi, čak i ako su razine lipida normalne. U najopsežnijoj studiji statina do sada, institucija visokih doza lijeka smanjila je
učestalost naknadnog moždanog udara nakon TIA ili prvog moždanog udara za 2 posto tijekom 5 godina (vidi Prevencija moždanog udara agresivnim
smanjenjem kolesterola istraživača [SPARCL ispitivanje]). To je bilo nauštrb blagog povećanja ostalih velikih studija koje nisu pokazale ovaj učinak s
nižim dozama statinskih lijekova. Je li to adekvatno za prilagodbu u rutinsku praksu, nije nam jasno.
Ostali oblici liječenja
U prošlosti su liječenje hemodilucijom popularizirale studije Wooda i Fleischera, koje su pokazale visoku učestalost kratkoročnog poboljšanja kada je
hematokrit smanjen na približno 33 posto. Da snižavanje viskoznosti krvi poboljšava regionalni protok krvi u srcu poznato je već neko vrijeme, a sličan
učinak na mozak pokazale su i studije CBFa. Ranija opažanja pokazala su smanjenje ukupnog neurološkog deficita, ali gotovo sva veća randomizirana
ispitivanja koja su uključivala pacijente u mnogim okruženjima koji su liječeni u različito vrijeme do 48 sati nakon moždanog udara nisu potvrdila
takvu korist, a uporaba ovog liječenja praktički je napuštena. Iako se ovaj tretman ne može preporučiti kao rutinski pristup, može imati neke zasluge u
odabranim situacijama, kao što je fluktuirajući moždani udar. Terapije usmjerene na poboljšanje protoka krvi povećanjem srčanog izlaza (aminofilin,
sredstva za prešanje), poboljšanjem mikrocirkulacije (Manitol glicerol, dekstran) ili korištenjem velikog broja vazodilatirajućih lijekova (vidi dolje) nisu
pokazali dosljedne prednosti, ali nekoliko ih se još uvijek proučava. Normobarni i hiperbarični kisik mogu privremeno smanjiti ishemijske deficite, ali
nemaju kontinuirani učinak. Inducirana hipotermija ograničava veličinu ishemijskog moždanog udara, ali je tehnički teško primijeniti i često ima
ozbiljne nuspojave.
Također je utvrđeno da blokatori kalcijevih kanala tipova koji se primjenjuju na srčane bolesti povećavaju CBF i smanjuju mliječnu acidozu kod
pacijenata s moždanim udarom. Međutim, nekoliko multicentričnih kliničkih ispitivanja koja su uspoređivala blokatore kalcijevih kanala s placebom
nisu utvrdila razliku u ishodu u dvije skupine. Također postoji interes, kao što je ranije navedeno u ovom poglavlju, za lijekove koji inhibiraju
ekscitatorne odašiljače aminokiselina i slobodne radikalne lešinare kao što su dimetil sulfoksid (DMSO) i faktori rasta, ali do sada ništa od toga nije
uspješno primijenjeno na ljude.
Unatoč nekim eksperimentalnim dokazima da određeni vazodilatatori, kao što su CO2 i papaverin, povećavaju CBF, nijedan se nije pokazao korisnim u
pažljivo proučenim slučajevima ljudskog moždanog udara u fazi TIAe, tromboze u evoluciji ili uspostavljenog moždanog udara. Vazodilatatori zapravo
ozbiljne nuspojave.
Butler University
Također je utvrđeno da blokatori kalcijevih kanala tipova koji se primjenjuju na srčane bolesti povećavaju CBF i smanjuju mliječnu acidozu kod
Access Provided by:
pacijenata s moždanim udarom. Međutim, nekoliko multicentričnih kliničkih ispitivanja koja su uspoređivala blokatore kalcijevih kanala s placebom
nisu utvrdila razliku u ishodu u dvije skupine. Također postoji interes, kao što je ranije navedeno u ovom poglavlju, za lijekove koji inhibiraju
ekscitatorne odašiljače aminokiselina i slobodne radikalne lešinare kao što su dimetil sulfoksid (DMSO) i faktori rasta, ali do sada ništa od toga nije
uspješno primijenjeno na ljude.
Unatoč nekim eksperimentalnim dokazima da određeni vazodilatatori, kao što su CO2 i papaverin, povećavaju CBF, nijedan se nije pokazao korisnim u
pažljivo proučenim slučajevima ljudskog moždanog udara u fazi TIAe, tromboze u evoluciji ili uspostavljenog moždanog udara. Vazodilatatori zapravo
mogu biti štetni, barem na teorijskim osnovama, jer snižavanjem sistemskog krvnog tlaka ili širenjem krvnih žila u normalnom moždanom tkivu
(autoregulatorni mehanizmi gube se u žilama unutar infarkta); mogu smanjiti intrakranijalni anastomotski protok. Štoviše, plovila na margini infarkta
(granične zone) već su maksimalno proširena. Nova otkrića u vezi s ulogom dušikovog oksida u vaskularnoj kontroli vjerojatno će dovesti do novih
farmakoloških sredstava koja će zahtijevati procjenu. Metabolička naprezanja ishemije i proizvodnja destruktivnih radikala bez kisika odnosili su se
ranije. Među brojnim sredstvima koja "štede mozak" i koja su isprobana u pokušaju da smanje veličinu infarkta, određeni su imali nepravilne rezultate
u velikim randomiziranim ispitivanjima. Dva nedavna istraživanja, na primjer, dala su u početku obećavajuće rezultate, a kasnije su se pokazala
neučinkovitima (Shuaib i sur.). Ti su agensi bili zanimljivi jer se mogu primijeniti do nekoliko sati nakon moždanog udara (nastavljajući 72 sata). Do
sada su rezultati neuroprotektivnih sredstava u moždanom udaru bili obeshrabrujući.
Zatvaranje patenta Foramen Ovale (PFO)
Uloga patenta foramen ovale kao uzrok moždanog udara koji je inače kriptogen, stvar je prijepora već tri desetljeća. Svakako u nekim slučajevima,
poput mlade osobe koja ima vidljive ugruške u venskom sustavu nogu ili zdjelice ili koja je nedavno imala plućnu emboriju, ovaj mehanizam postaje
privlačno objašnjenje. Kao što je ranije spomenuto u poglavlju, nekoliko epidemioloških i drugih studija pokazalo je statističku povezanost između
moždanih udara u prisutnosti PFOa. Međutim, u drugim studijama starijih pacijenata prisutnost patentnog foramena nije povećala rizik od moždanog
udara ili TIA. Također je bilo pitanje neke tvrdnje da li veličina srčanog defekta ili prisutnost povezane atrijske septalne aneurizme povećavaju rizik od
moždanog udara. Čak i kod mlađih pacijenata, jednostavno otkriće PFOa uz uporabu ehokardiografije i injekcije uznemirene fiziološke otopine ili
slične metode koja naglašava potencijal za pomicanje materijala s desne strane u lijevi atrij nije ni približno dokaz uzročnog mehanizma. Naša praksa
je bila da se provedu neinvazivne studije u mlađih bolesnika s PFOom kako bi se utvrdilo postoje li prisutni ugrušci, a kod mlađih žena, kako bi se
razmotrili postupci snimanja zdjeličnih vena.
Čak i ako je uspostavljen putivni odnos između kriptogenog moždanog udara i PFOa, bilo je teško dokazati da zatvaranje defekta pruža zaštitu od
daljnjih moždanih udara. Nadalje, vrijednost antikoagulacije, samostalno ili u usporedbi sa zatvaranjem PFOa, bila je neizvjesna. Dvije studije, jedna
od Furlana i suradnika, a druga od strane Meiera i suradnika, pokazale su da zatvaranje PFOa kod pacijenta nije imalo moždani udar, ne pruža korist,
barem 2 do 4 godine nakon zahvata. Iz obje ove studije je poučno da je stopa ponavljajućeg moždanog udara bila blizu 1 do 2 posto godišnje i u
skupinama koje su imale postupak za zatvaranje defekta i onima koji su liječeni ili varfarinom ili aspirinom. Iako nijedno istraživanje nije osmišljeno
kako bi se riješilo pitanje koji je oblik liječenja bio superioran, barem tijekom kratkog trajanja ovih studija, rezultati su bili slični. U ovom trenutku,
zatvaranje PFOa preporučuje se samo kao komponenta kliničkog ispitivanja, a kliničaru ostaje ograničen smjer u pogledu potrebe i vrste
antikoagulacije. Mogu postojati slučajevi u kojima ponovljeni moždani udari, zajedno s poznatim trombom u donjim ekstremitetima ili zdjeličnim
venama, zajedno s povećim PFOom mogu opravdati postupak.
Liječenje infarktivnog oticanja mozga i povišenog intrakranijalnog tlaka (Vidi također Chap.)
U prvih nekoliko dana nakon masivnog moždanog infarkta, moždani edem nekrotičnog tkiva može ugroziti život. Najčešće se to događa s potpunim
infarktom na području srednje moždane arterije, tj. Određeni stupanj efekta mase može biti vidljiv na CTu u prva 24 sata. Dodatni infarkt na području
prednje moždane arterije (ukupna karotidna okluzija) pogoršava situaciju. Kliničko pogoršanje javlja se obično trećeg do petog dana, ponekad
kasnije, ali rijetko se može razviti tako brzo kao nekoliko sati nakon početka (slika 3417). Klinički pokazatelji pogoršanja – pospanost, fiksna (ali ne
nužno i povećana) zjenica, Babinski znak na strani infarkta (na očuvanoj strani tijela) i promjene u uzorku disanja, kao i karakteristični slikovni znakovi
sve su to rezultat sekundarnih pomaka tkiva, kako je opisano u Chaps. i Ropper i Shafran. Frank je pokazao da kliničko pogoršanje nije uvijek
povezano s početnim povišenjem intrakranijalnog tlaka (ICP). Nije jasno je li preporučljivo, u odabranim slučajevima, izravno izmjeriti ICP prije nego
što krenete u agresivni medicinski režim kako biste smanjili pritisak.
Slika 3417.
povezano s početnim povišenjem intrakranijalnog tlaka (ICP). Nije jasno je li preporučljivo, u odabranim slučajevima, izravno izmjeriti ICP prije nego
Butler University
što krenete u agresivni medicinski režim kako biste smanjili pritisak.
Access Provided by:
Slika 3417.
Veliki ishemijski infarkt lijeve moždane hemisfere uglavnom u raspodjeli superiorne podjele srednje moždane arterije. CT na 24 h (lijevo) i 72 h (desno)
nakon pojave simptoma moždanog udara. Drugo skeniranje (desno) pokazuje značajno oticanje infarktiranog tkiva i desni pomak središnjih struktura.
Intravenski manitol u dozama od 1 g/kg, zatim 50 g svakih 2 ili 3 h, može spriječiti daljnje pogoršanje, ali većina tih pacijenata, nakon kometoze,
vjerojatno će umrijeti ako se ne poduzmu drastične mjere. U takvim slučajevima kontrolirana hiperventilacija može biti korisna kao temporizirajući
manevar. Kortikosteroidi su vjerojatno male vrijednosti; nekoliko istraživanja nije pokazalo njihovu učinkovitost.
U posljednjih nekoliko godina postojao je interes za hemikanjektomiju kao sredstvo za smanjenje učinka mase i intrakranijalnog tlaka u ovim
ekstremnim okolnostima. Jedan od favoriziranih pristupa bio je izvođenje hemkranijektomije prilično rano tijekom oticanja mozga, u prva 2 ili 3 dana,
kada je pacijent pospan, ali prije nego što se koma supervenira. Objedinjenu analizu triju randomiziranih ispitivanja na temelju ove pretpostavke dali
su Vahedi i kolege. Isključujući pacijente starije od 60 godina, mogla su se analizirati ukupno 93 pacijenta koji nisu bili u potpunosti oprezni. Velika
prednost u preživljavanju pronađena je u korist skupine koja je djelovala unutar 48 sati. Bilo je kontroverzi u vezi s funkcionalnim statusom preživjelih,
a to uključuje pitanje poželjnosti pacijenata koji ostaju s modificiranim Rankinovim rezultatima ljestvice od 4, što znači da ovise o drugima za svoju
osobnu njegu. Pažljivije kontrolirano ispitivanje provedeno u bolesnika starijih od 60 godina potvrdilo je blagotvoran učinak hemikranijektomije u
sprječavanju smrti od oticanja mozga nakon moždanog udara. Međutim, nije iznenađujuće da udio preživjelih s dobrim funkcionalnim ishodima u ovoj
starijoj skupini nije bio tako visok kao kod mlađih pacijenata.
Naša nedavna praksa bila je čekati znakove pogoršanja, što je općenito dovelo do operacije na manje od polovice pacijenata s velikim moždanim
udarima na teritoriju MCA i, općenito, nakon operacija od trećeg do petog dana. Obitelj mora razumjeti uključene rizike i vjerojatnost da će deficiti
moždanog udara i dalje postojati tako da će otprilike trećina preživjelih pacijenata ovisiti o skrbi. Hemkraniektomija u kombinaciji s pretjeranom
duraplastikom tada se provodi ako pacijent napreduje iz stuporoznog stanja u komu, a studije snimanja pokazuju povećanje učinka mase. Je li
prednja vremenska lobektomija od dodatne koristi, nije poznato, ali sada je rijetko uključena. Vrijednost kirurške dekompresije nije ograničena na
pacijente s desnim hemisferičnim moždanim udarom; oni s početno ograničenim stupnjem afazije također mogu biti prikladni kandidati. Nakon
dugotrajnog razdoblja kome s bilateralno proširenim zjenicama ili s dokazima da je srednji mozak nepovratno oštećen, postupak može biti uzaludan.
U posebnom slučaju velikih infarkta vrata maternice, obično od okluzije vertebralne arterije, oteklina može komprimirati donji moždani deblo u roku
od nekoliko sati ili dana. Ova komplikacija nosi rizik od iznenadnog respiratornog zastoja. Cerebelarna oteklina može se pojaviti sa ili bez povezanog
lateralnog medularnog moždanog udara, a situacija je usporediva s medularnom kompresijom uzrokovanom cerebelarnim krvarenjem. Hidrocefalus
se obično razvija kao uvod u pogoršanje i očituje se kao pospanost i stupor, povećani tonus u nogama i Babinski znakovi; ostali sentinel znakovi
kompresije moždanog debla su pareza pogleda, šesta nervna paraliza ili hemipareza ipsilateralna u ataksiju (Kanis i Ropper). Ponekad je teško
razlikovati učinke povećanja hidrocefalusa od učinaka infarkta moždanog debla od širenja tromba u bazilarnoj arteriji (Lehrich i sur.). Kiruršku
dekompresiju infarktiranog i natečenog tkiva treba poduzeti gotovo čim cerebelarni edem postane klinički očit pojavom hidrocefalusa ili znakova
moždanog deblema, jer se može predvidjeti daljnje oticanje. Kratko razdoblje promatranja prije operacije nije nerazumno ako su otvorene četvrte
klijetke i peribrainstem cisterne i pacijent je budan. Manitol se može koristiti za pripremu pacijenta za operaciju ili ako se predviđa razdoblje
promatranja, ali njegova vrijednost nije jasna. Kao iu slučaju cerebelarnog krvarenja, sama ventrikularna drenaža obično je neadekvatna i, u svakom
slučaju, nepotrebna je ako se tlak ublažava hemikranjektomijom i resekcijom infarktiranog tkiva.
Stenoza karotidne arterije
Već su izneseni komentari vezani za otvaranje okularne karotidne arterije ubrzo nakon moždanog udara. Ovdje raspravljamo o pacijentu koji je imao
TIAe ili koji je prošao akutno razdoblje moždanog udara, kada se operacija smatra sigurnijom. Regija koja se najčešće podvrgava takvoj terapiji je
karotidni sinus (gomoljasta ekspanzija unutarnje karotidne arterije odmah iznad njegovog podrijetla iz zajedničke karotide). Ostala mjesta pogodna
za kirurško liječenje uključuju zajedničke karotidne, innominatne i subklavijske arterije. Rad na vertebralnoj arteriji u svom podrijetlu pokazao se
moždanog deblema, jer se može predvidjeti daljnje oticanje. Kratko razdoblje promatranja prije operacije nije nerazumno ako su otvorene četvrte
Butler University
klijetke i peribrainstem cisterne i pacijent je budan. Manitol se može koristiti za pripremu pacijenta za operaciju ili ako se predviđa razdoblje
Access Provided by:
promatranja, ali njegova vrijednost nije jasna. Kao iu slučaju cerebelarnog krvarenja, sama ventrikularna drenaža obično je neadekvatna i, u svakom
slučaju, nepotrebna je ako se tlak ublažava hemikranjektomijom i resekcijom infarktiranog tkiva.
Stenoza karotidne arterije
Već su izneseni komentari vezani za otvaranje okularne karotidne arterije ubrzo nakon moždanog udara. Ovdje raspravljamo o pacijentu koji je imao
TIAe ili koji je prošao akutno razdoblje moždanog udara, kada se operacija smatra sigurnijom. Regija koja se najčešće podvrgava takvoj terapiji je
karotidni sinus (gomoljasta ekspanzija unutarnje karotidne arterije odmah iznad njegovog podrijetla iz zajedničke karotide). Ostala mjesta pogodna
za kirurško liječenje uključuju zajedničke karotidne, innominatne i subklavijske arterije. Rad na vertebralnoj arteriji u svom podrijetlu pokazao se
uspješnim samo u iznimnim okolnostima. Posljednjih godina angioplastika balona i stentiranje karotidne arterije postaju sve popularniji kao
alternativa operaciji (vidi dolje).
Kirurgija i angioplastika, po našem mišljenju, još uvijek su primjenjive uglavnom na skupinu pacijenata sa stenozom simptomatske karotidne arterije
(asimptomatske su opisane u nastavku) koji imaju značajnu ekstrakranijalnu stenozu, ali ne i potpunu okluziju, a posebno u slučajevima i kod onih s
nestenotičnim ulkusiranim plakovima. Oni sa stenozom čine manje od 20 posto svih pacijenata s TIA om (Marshall); ali iz perspektive kirurške terapije,
pojam simptomatski obuhvaća i TIAe i velike ili male moždane udare ipsilateralne do stenoze, od kojih neki mogu biti vidljivi samo kod cerebralnog
snimanja. Postoje dokazi da dobro izvedena operacija u odgovarajuće odabranim slučajevima uhićuje TIAe i umanjuje rizik od budućih moždanih
udara. Ta su stajališta dobila snažnu afirmaciju iz dvije često citirane randomizirane studije sjevernoameričkog ispitivanja simptomatske karotidne
endarterektomije (NASCET) i Europskog ispitivanja karotidne kirurgije (ECST). Zaključak postignut u svakoj od ovih studija bio je da karotidna
endarterektomija za simptomatske lezije koje uzrokuju stupnjeve stenoze promjera veće od 70 do 80 posto smanjuje učestalost ipsilateralnih
hemisfernih moždanih udara i pokazuje veću korist s povećanjem stupnjeva stenoze. Ova dva istraživanja razlikovala su se u metodi procjene stupnja
stenoze, ali kada se naprave prilagodbe, rezultati su usporedivi (Donnan i sur., 1998.). Daljnja analiza sjevernoameričkog ispitivanja koje su proveli
Gasecki i kolege pokazala je da se rizik od cerebralnog infarkta na strani simptomatske stenoze povećava ako postoji kontraalateralna karotidna
stenoza, ali da su operirani pacijenti (na strani simptomatske stenoze) još uvijek imali manje moždanih udara od onih liječenih samo lijekovima. Kod
onih s bilateralnom karotidnom bolešću rizik od moždanog udara nakon 2 godine bio je 69 posto, a ako se operira, 22 posto.
Što se tiče vremena endarterektomije, mišljenja su se razišla, ali metaanaliza o kojoj su izvijestili Rothwell i kolege (2004.) sugerirala je da se
maksimalna korist ostvaruje ako se operacija izvede u roku od 2 tjedna od TIA ili manjeg moždanog udara.
U završnoj analizi relativne prednosti operacije ili liječenja (antikoagulacija ili aspirin) ovise uglavnom o stvarnom kirurškom riziku tj. Ako postoji
utvrđena stopa operativnih komplikacija manja od 3 posto, tada se operacija može preporučiti u simptomatskih bolesnika s karotidnom stenozom
većom od 70 posto. Ta se korist odnosi i na starije pacijente i doista se na statističkoj osnovi pokazalo da je najočitija kod pacijenata starijih od 75
godina (vidi post hoc analizu podataka NASCETa od strane Alamowitcha i dr.).
Prije operacije ili angioplastike mora se odrediti postojanje karotidne lezije i njezin opseg. Konvencionalna arteriografija, postupak koji daje najbolje
slike i najtočnija mjerenja rezidualnog lumena, nosi mali rizik od pogoršanja moždanog udara ili stvaranja novih žarišnih znakova, iako ta ideja nikada
nije sustavno dokumentirana. CTA i MRA pojavili su se kao surogat koji dobro pokazuje karotidnu žarulju i nosi samo rizik od oštećenja bubrega od
infuzije boje (Sl. 3418). Teška stenoza također se neizravno odražava u angiografiji punjenjem distalnih grana vanjske karotidne arterije prije nego što
se opacificiraju grane srednje moždane arterije preokret uobičajenog uzorka punjenja. Dijagnoza karotidne stenoze u početku se postavlja manje
invazivnim metodama, ali s ultrasonografijom i arteriografijom magnetske rezonancije postoje određene poteškoće u kvantificiranju teške stenoze i
odvajanju od potpune okluzije karotidnih arterija. Ako je pacijent u dobrom zdravstvenom stanju, ima normalne žile na kontralateralnoj strani i ima
normalnu srčanu funkciju (bez zatajenja srca, nekontrolirane angine ili nedavnog infarkta), simptomatske lezije s većom od 70 posto stenoze, otprilike
koje odgovaraju rezidualnom promjeru svjetiljke manjem od 2 mm, obično se mogu sigurno riješiti endarterektomijom.
Slika 3418.
normalnu srčanu funkciju (bez zatajenja srca, nekontrolirane angine ili nedavnog infarkta), simptomatske lezije s većom od 70 posto stenoze, otprilike
Butler University
koje odgovaraju rezidualnom promjeru svjetiljke manjem od 2 mm, obično se mogu sigurno riješiti endarterektomijom.
Access Provided by:
Slika 3418.
A. MRI ponderiran aksijalnom difuzijom koji pokazuje multifokalne akutne infarkte u lijevoj zoni arterijske granične granice ACAMCA. B. Angiografija
magnetske rezonancije prikazuje tešku stenozu lijeve unutarnje karotidne arterije (strelice), odmah iznad uobičajene bifurkacije karotidne arterije.
Ranije su spomenuti karotidna angioplastika i stenting. Uloga ovog pristupa u kliničkoj praksi u usporedbi s endarterektomijom nedavno je
razjašnjena. Stenting nudi alternativu za pacijenta koji je previše bolestan da bi se podvrgnuo operaciji. Izravne usporedbe napravljene su u nekoliko
organiziranih studija. U jednom ranom istraživanju koje su izvijestili istraživači CAVATASa (Studija transluminalne angioplastike karotidne i
vertebralne arterije), učestalost manjih (nestroknih) komplikacija bila je niža u bolesnika koji su imali angioplastiku i stenting. Također, veći udio
pacijenata podvrgnutih angioplastici imao je restenozu. Inače, ponavljajuće stope moždanog udara bile su slične, 10 posto za obje skupine. Korisna
usporedba između angioplastike i kirurške endarterektomije napravljena je u ispitivanju koje su prijavili Mas i suradnici (2006.) i u ispitivanju "SPACE".
Dok je prvi od njih favorizirao kirurški pristup za tešku simptomatsku stenozu, drugi je dao ekvivalentne rezultate od približno 6 posto kombiniranog
moždanog udara i stope smrtnosti s bilo kojim postupkom.
Endarterektomija, u malom broju slučajeva može biti praćena novom hemiplegijom ili afazijom koja postaje očita u satima nakon zahvata, obično do
trenutka dolaska pacijenta u sobu za oporavak. U tim slučajevima kirurzi radije vraćaju pacijenta u operacijsku salu i otvaraju arteriju, kao što je ranije
objašnjeno. Obično se susreću intimalni preklop na distalnom kraju endarterektomije i različite količine svježeg proksimalnog ugruška; ali nakon
uklanjanja i popravka posude, učinci moždanog udara, ako se dogodio, obično se ne poboljšavaju. Postoperativna briga o karotidnoj endarterektomiji
usredotočuje se na preokretanje refleksne hipotenzije koja se izaziva izlaganjem karotidnog zida visokom perfuzijskom tlaku. Ovaj fenomen može se
smanjiti infiltracijom karotidnog sinusa anestetikom prije operacije. Neuobičajen, ali prilično upečatljiv hiperperfuzijski sindrom razvija se nekoliko
dana do tjedan dana nakon karotidne endarterektomije. Značajke su glavobolja, žarišni deficiti, napadaji, edem mozga ili moždano krvarenje. Smatra
se da oni odražavaju autoregulatorno zatajenje cerebralne vaskulature suočeni s naglom obnovom normalnog krvnog tlaka i perfuzije. Nakon dugog
razdoblja autoregulatorne kompenzacije za stenotičku karotidnu arteriju, tada normalan cerebralni perfuzni tlak može rezultirati endotelnom
nesposobnošću s propuštanjem vode preko krvnomoždane barijere. Jednostrana jaka glavobolja najčešći je simptom i može biti jedina manifestacija.
Povremeno je cerebralni edem toliko masivan da dovodi do smrti (Breen i sur.). Liječenje je kontrolom hipertenzije; nije jasno jesu li potrebni
antiepileptici ako je došlo do napadaja kao komponente sindroma. Ovdje spominjemo da je identičan sindrom žarišnih cerebralnih deficita i edema
mozga, možda s izuzetkom napadaja, uočen, rijetko i bez objašnjenja, kod migrenera, uključujući dva pacijenta pod našom skrbi.
Za intrakranijalnu unutarnju karotidnu okluziju koja se proteže u sifon i distalno, u prošlosti je bila korištena transkranijalna (površinska vremensko
srednja cerebralna) anastomoza. Iako je ova operacija tehnički izvediva, njezina terapijska vrijednost dovedena je u pitanje multicentričnom studijom
Barnetta i suradnika (1985.), koji su otkrili da nije proizvela smanjenje TIAa, moždanih udara ili smrti. Ta je studija kritizirana zbog iskrivljene selekcije
pacijenata, a nekoliko manjih i nekontroliranih ispitivanja sugeriralo je da bi postupak mogao koristiti nekim pacijentima. Mogu postojati posebne
okolnosti koje opravdavaju njegovu uporabu; na primjer, kada postoje tekuće TIAe u odnosu na uspravno držanje ili s epizodama blage hipotenzije.
Postupci zaobilaženja i njihovi derivati kao što je temporalnopialna siangioza mogu biti korisni u ponovnom uspostavljanju protoka na hemisferu
kada je došlo do progresivne intrakranijalne karotidne stenoze. O uspjehu postupka premosnice svjedoči regresija simptoma i mreže kolateralnih
posuda u moyamoya bolesti (vidi dalje).
Asymptomatic Carotid Stenosis Page 54 / 136
Finally, there is the problem of the asymptomatic bruit over a carotid artery or incidentally discovered carotid artery stenosis. A bruit generally
corresponds to the reduction in luminal diameter of the artery to 2 mm or less and, while found in a large proportion of patients with severe stenosis, it
Barnetta i suradnika (1985.), koji su otkrili da nije proizvela smanjenje TIAa, moždanih udara ili smrti. Ta je studija kritizirana zbog iskrivljene selekcije
Butler University
pacijenata, a nekoliko manjih i nekontroliranih ispitivanja sugeriralo je da bi postupak mogao koristiti nekim pacijentima. Mogu postojati posebne
okolnosti koje opravdavaju njegovu uporabu; na primjer, kada postoje tekuće TIAe u odnosu na uspravno držanje ili s epizodama blage hipotenzije.
Access Provided by:
Postupci zaobilaženja i njihovi derivati kao što je temporalnopialna siangioza mogu biti korisni u ponovnom uspostavljanju protoka na hemisferu
kada je došlo do progresivne intrakranijalne karotidne stenoze. O uspjehu postupka premosnice svjedoči regresija simptoma i mreže kolateralnih
posuda u moyamoya bolesti (vidi dalje).
Asymptomatic Carotid Stenosis
Finally, there is the problem of the asymptomatic bruit over a carotid artery or incidentally discovered carotid artery stenosis. A bruit generally
corresponds to the reduction in luminal diameter of the artery to 2 mm or less and, while found in a large proportion of patients with severe stenosis, it
is not specific and is heard in up to 10 percent of older patients who have little or no stenosis. The population studies by Heyman and associates over
30 years ago shed some light on this. They found, not surprisingly, that cervical bruits in men constituted a risk for death from ischemic heart disease,
and that the presence of asymptomatic bruits in men (but not in women) carried a slightly increased risk of stroke. Notably, the subsequent stroke
often did not usually coincide in its angioanatomic locus and laterality with the cervical bruit so that asymptomatic stenosis is in the short term a
general marker for atherosclerosis more so than for a proximate stroke. Other investigators have reported similar findings. On the other hand,
Wiebers and colleagues (1990) found that patients with asymptomatic carotid bruits who were followed for 5 years were approximately three times
more likely to have ischemic strokes than an age and sexmatched population sample without carotid bruits.
The appropriate step when a carotid bruit is found during a routine examination is probably to obtain ultrasonography in order to quantify the
presence of and degree of stenosis and to make subsequent decisions cautiously based on the studies discussed below. We usually also obtain
imaging of the brain to determine if there has been a stroke on the side of the carotid disease—this aids in decisions regarding therapy. A note is made
here regarding the selfaudible bruit, which occasionally indicates carotid stenosis, dissection, or fibromuscular dysplasia, but is usually of less
consequence and in some instances is associated with an enlarged and superiorly located jugular bulb—a benign anatomic variant that can be
discerned on CT (Adler and Ropper).
Many attempts have been made to clarify the role of surgically correcting asymptomatic carotid stenosis by means of endarterectomy. The
Asymptomatic Carotid Atherosclerotic Study (ACAS), as reported by its Executive Committee, found that the frequency of strokes could be reduced
from 11 percent to 5 percent over 5 years by removing the plaque if there was a stenosis greater than 60 percent (in diameter). These conclusions have
been tempered by a reanalysis of the ACAS data, in which almost half of the strokes were of lacunar or cardioembolic (Inzitari et al). Data from a
European trial, encompassing 3,120 patients (MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial [ACST] Collaborative Group), have indicated that asymptomatic
carotid stenosis of more than 70 percent carries a 2 percent annual risk of stroke over a 5year period and that the risk is reduced to 1 percent with
endarterectomy. It was concluded that endarterectomy may be justified for asymptomatic carotid stenosis of this degree in men (not so in women) but
that an audited surgical risk below 3 percent was required to obtain favorable results (just as for symptomatic carotid stenosis). However, all of these
trials were conducted before the ubiquitous use of statin drugs, which seemingly stabilize carotid plaques. Several trials comparing endarterectomy to
stenting, some of which were commented on earlier, included asymptomatic patients but there were too few on which to base conclusions.
From these and other trials it can be inferred that endarterectomy does not reduce the incidence of strokes in patients who have asymptomatic carotid
stenosis with luminal narrowing that is less than 60 to 70 percent of normal diameter. For those with greater degrees of stenosis, the benefits are slight
and apply predominantly to men. It is not clear if the presence of an ulcerated plaque or heavy calcification alters this view but it probably does not.
These comments also apply to patients with asymptomatic carotid stenosis who are about to undergo major surgery such as cardiac bypass grafting,
but adequate studies in this circumstance have not been performed. As already noted, any advice should be tempered by the surgical risk in a
particular institution. Our usual practice with asymptomatic cases has been to reevaluate the lumen of the internal carotid artery (using
ultrasonography) at 6 to 12month intervals. If the stenosis is advancing and becomes narrowed to about 2 mm or less, or if there is an event that
could be construed as a TIA referable to the stenotic side, then surgery is considered. In the case of an asymptomatic but progressive stenosis, statin
agents, accompanied by smoking cessation, aspirin therapy, and glucose control where applicable, are a reasonable alternative approach.
These comments reflect the guidelines for carotid endarterectomy set forth by the American Heart Association as reported by Moore and colleagues
(1995) but there must be a careful evaluation of the circumstances in each patient and a recognition that residual lumen diameters and percent
stenoses are measured in different ways by varying techniques, both in the abovedescribed studies and in clinical practice.
Course and Prognosis of Ischemic Stroke
It is a fair statement that no rules have yet been formulated that allow prediction of the early or late course of stroke. A mild paralysis may become a
disastrous hemiplegia or the patient's condition may worsen only temporarily. In cases of basilar artery occlusion, dizziness and dysphagia may
progress in a few days to total paralysis and deep coma. Or, in both cases, the deficit may completely resolve. Anticoagulation and thrombolytic
therapy may alter the course as discussed further on, but cerebral thrombosis is so often progressive that a cautious attitude on the part of the
physician in what first appears to be a mild stroke is usually justified, at least for the first day.
During the period 1970–1974 in Rochester, Minnesota, 94 percent of patients with ischemic strokes survived for 5 days and 84 percent for 1 month
(Garraway et al, 1983a and b). The survival rate was 54 percent at 3 years and 40 percent at 7 years. These were significantly greater than had been the
case during the period 1965–1969. These figures, which were gathered retrospectively, are comparable to more recent ones reported by Bamford and
Course and Prognosis of Ischemic Stroke
Butler University
It is a fair statement that no rules have yet been formulated that allow prediction of the early or late course of stroke. A mild paralysis may become a
Access Provided by:
disastrous hemiplegia or the patient's condition may worsen only temporarily. In cases of basilar artery occlusion, dizziness and dysphagia may
progress in a few days to total paralysis and deep coma. Or, in both cases, the deficit may completely resolve. Anticoagulation and thrombolytic
therapy may alter the course as discussed further on, but cerebral thrombosis is so often progressive that a cautious attitude on the part of the
physician in what first appears to be a mild stroke is usually justified, at least for the first day.
During the period 1970–1974 in Rochester, Minnesota, 94 percent of patients with ischemic strokes survived for 5 days and 84 percent for 1 month
(Garraway et al, 1983a and b). The survival rate was 54 percent at 3 years and 40 percent at 7 years. These were significantly greater than had been the
case during the period 1965–1969. These figures, which were gathered retrospectively, are comparable to more recent ones reported by Bamford and
colleagues from patients who had strokes in the 1980s. The mortality rate following cerebral infarcts (no separation being made between thrombotic
and embolic types) at the end of 1 month was 19 percent and at the end of 1 year, 23 percent. Of the survivors, 65 percent were capable of an
independent existence. In every series, among longterm survivors, heart disease is a more frequent cause of death than additional strokes. It has been
repeatedly pointed out that pneumonia as a result of faulty swallowing is a major determinant of survival; further discussion regarding aspiration
problems following stroke are found in later sections of the chapter.
Several other circumstances influence the early prognosis in cerebral infarction. In the case of very large infarcts in the middle cerebral artery territory,
swelling of the infarcted tissue may occur, followed by displacement of central structures, transtentorial herniation, and death of the patient after
several days. This can at times be anticipated by the sheer volume of the infarct and is usually evident on the CT or MRI scan within a day of the stroke.
Smaller infarcts of the inferior surface of the cerebellum may also cause a fatal herniation into the foramen magnum. Milder degrees of swelling and
increased intracranial pressure in both of the abovecited cases may progress slightly for 2 to 3 days but do not prove fatal. (See earlier under
"Treatment of Infarctive Brain Swelling and Raised Intracranial Pressure.")
In extensive brainstem infarction associated with deep coma caused by basilar artery occlusion, the early mortality rate approaches 40 percent. In any
type of stroke, if coma or stupor is present from the beginning, survival is largely determined by success in keeping the airway clear, controlling brain
swelling, preventing aspiration pneumonia, and maintaining fluid and electrolyte balance, as described further on. With smaller thrombotic infarcts,
the mortality is 3 to 6 percent, much of it from myocardial infarction and aspiration pneumonia.
As for the eventual prognosis of the neurologic deficits, some improvement is the rule if the patient survives. The patient with a lacunar infarct usually
fares well but may take months to improve to the maximum extent. With other small infarcts, recovery may start within a day or two, and restoration
may be complete or nearly complete within a week. In cases of severe deficit, there may be little significant recovery; after months of assiduous efforts
at rehabilitation, the patient may remain bereft of speech and understanding, with the upper extremity still useless and the lower extremity serving
only as an uncertain prop during attempts to walk. Between these two extremes there is every gradation of recovery. Measurement of central motor
conduction by magnetic stimulation has been predictive of recovery but is not widely used for clinical work. If clinical recovery does not begin in 1 or 2
weeks, the outlook is poor for both motor and language functions. Constructional apraxia, uninhibited anger (with left and rarely with right temporal
lesions), nonsensical logorrhea and placidity, unawareness of the paralysis and neglect (with nondominant parietal lesions), and confusion and
delirium (with nondominant temporal lesions) all tend to diminish and may disappear within a few weeks. A hemianopia that has not cleared in a few
weeks will usually be permanent, although reading and color discrimination may continue to improve. In lateral medullary infarction, difficulty in
swallowing may be protracted, lasting 4 to 8 weeks or longer, yet relatively normal function is finally restored in nearly every instance. Aphasia,
dysarthria, cerebellar ataxia, and walking may improve for a year or longer, but for all practical purposes it may be said that whatever motor and
language deficits remain after 5 to 6 months will be permanent.
Characteristically, the paralyzed muscles are flaccid in the first days or weeks following a stroke; the tendon reflexes are usually unchanged but may be
slightly increased or decreased. Gradually spasticity develops, and the tendon reflexes become brisker. The arm tends to assume a flexed adducted
posture and the leg an extended one. Function is rarely if ever restored after the slow evolution of spasticity; however, the use of botulinum toxin may
help considerably in relieving the spasticity. Conversely, the early development of spasticity in the arm or the early appearance of a grasp reflex may
presage a favorable outcome. In some patients with extensive temporoparietal lesions, the hemiplegia remains flaccid; the arm dangles and the slack
leg must be braced to stand. The physiologic explanation of this remains obscure. If the internal capsule is not interrupted completely in a stroke that
involves the lenticular nucleus or thalamus, the paralysis may give way to hemichoreoathetosis, hemitremor, or hemiataxia, depending on the
particular anatomy of the lesion. Bowel and bladder control usually returns; sphincteric disorders persist in only a few cases. Physical therapy should
be initiated early in order to prevent pseudocontracture of muscles and capsulitis at the shoulder, elbow, wrist, knuckles, knee, and ankle. These are
frequent complications and often a source of pain and added disability, particularly of the shoulder. Occasionally, atrophy of bone and pain in the
hand may accompany the shoulder pain (shoulder–hand syndrome). An annoying dizziness and unsteadiness often persists after damage to the
vestibular system in brainstem infarcts.
Seizures are a relatively uncommon sequel of thrombotic strokes in comparison to embolic cortical infarcts, which are followed by seizures in up to 10
percent of patients. Most often in our experience, the EEG in these cases had never normalized and showed sharp activity over the region of the infarct
even many months after the stroke (see further on for advice on the treatment of seizures after stroke).
Many patients complain of fatigability and are depressed, possibly more so after strokes that involve the left frontal lobe (Starkstein et al); other
be initiated early in order to prevent pseudocontracture of muscles and capsulitis at the shoulder, elbow, wrist, knuckles, knee, and ankle. These are
Butler University
frequent complications and often a source of pain and added disability, particularly of the shoulder. Occasionally, atrophy of bone and pain in the
Access Provided by:
hand may accompany the shoulder pain (shoulder–hand syndrome). An annoying dizziness and unsteadiness often persists after damage to the
vestibular system in brainstem infarcts.
Seizures are a relatively uncommon sequel of thrombotic strokes in comparison to embolic cortical infarcts, which are followed by seizures in up to 10
percent of patients. Most often in our experience, the EEG in these cases had never normalized and showed sharp activity over the region of the infarct
even many months after the stroke (see further on for advice on the treatment of seizures after stroke).
Many patients complain of fatigability and are depressed, possibly more so after strokes that involve the left frontal lobe (Starkstein et al); other
studies implicate an infarct on either side of the brain. The explanation of these symptoms is uncertain; some are certainly expressions of a reactive
depression. Several small series have suggested that prophylactic treatment with antidepressants reduce the incidence of depression as described in
the review by Chen and colleagues, but the routine administration of these medications has not found its way into general practice. Only a few patients
develop serious behavior problems or are psychotic after a stroke, but paranoid trends, confusion, stubbornness, and peevishness may appear, or an
apathetic state ensues. Large lesions affect concentration as well as synthetic and executive mental functions in rough proportion to their size; these
mental changes are independent of any disturbances in language function.
When multiple infarcts occur over a period of months or years, special types of dementia and gait failure may develop. In some, the major lesions
involve the white matter and spare, relatively, the cortex and basal ganglia; the lesions may be lacunar or larger infarctions. This disorder, referred to
as arteriosclerosis dementia and Binswanger subcortical leukoencephalopathy, probably represents the accumulation of multiple white matter
infarcts and lacunes (see further on and the papers by Mohr and Mast and by Babikian and Ropper). The white matter that is destroyed tends to lie in
the border zones between the penetrating cortical and basal ganglionic arteries. Large patches of subcortical myelin loss and gliosis, in combination
with small cortical and subcortical infarcts, are evident with brain imaging. This process and the histologically similar but biologically unique inherited
condition of white matter termed CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarct and leukoencephalopathy) are
discussed further on.
Physical Therapy and Rehabilitation
In all but the most seriously ill patients, beginning within a few days of the stroke the paralyzed limbs ideally should be carried through a full range of
passive movement several times a day. The purpose is to avoid contracture (and capsulitis), especially at the shoulder, elbow, hip, and ankle. Soreness
and aching in the paralyzed limbs should not be allowed to interfere with exercises to the extent possible. Patients should be moved from bed to chair
as soon as the stroke is completed and blood pressure is stable. Prophylaxis for deep venous thrombosis with compression boots or anticoagulation is
appropriate if the patient cannot be mobilized. An assessment for swallowing difficulty should be made early during recovery and dietary adjustments
on the insertion of a nasogastric tube made if there is a risk of aspiration. Nearly all hemiplegic patients regain the ability to walk to some extent,
usually within a 3 to 6month period, and this should be a primary aim in rehabilitation. The presence of deep sensory loss or anosognosia in addition
to hemiplegia, are the main limiting factors. A short or long leg brace is often required. By teaching patients with cerebellar ataxia new strategies,
balance and gait disorders can be made less disabling. As motor function improves and if mentality is preserved, instruction in the activities of daily
living and the use of various special devices can help the patient become at least partly independent at home. Whatever little research is available on
the effectiveness of stroke rehabilitation suggests that a greater intensity of physical therapy does indeed achieve better scores on some measures of
walking ability and dexterity. In a randomized trial, Kwakkel and colleagues achieved these results by applying an additional 30 min per day beyond
conventional physical therapy of focused treatments to the leg or arm, 5 days per week, for 20 weeks. Other studies have demonstrated clearly the
undesirable effects of immobilizing a limb in a splint after a stroke.
Experimental work in monkeys and limited data from patients suggest that improvement can be obtained by restraining the normal limb and forcing
use of the sound limb. In a randomized trial, Wolf and colleagues (2006) were able to demonstrate a benefit from this form of "constraint therapy" by
forcing the patient to wear a mitt on the good hand while engaging in persistent exercises with the hemiplegic limb for more than 90 percent of their
waking time through 2 weeks. This may reflect functional expansion of the cortical motor representation into adjacent undamaged cortical areas,
indicating the potential for some degree of reorganization that corresponds to clinical recovery. A related approach, "mirror therapy" confronts the
patient with a mirror that creates an illusion of moving the paretic side when the good side is activated. The Cochrane metaanalysis of 14 such studies
indicates a modest benefit in motor recovery and a more prominent benefit for relief of pain and quality of life improvement (Thieme and colleagues).
The neural substrates of improvement after stroke are just beginning to be studied. Considerable clinical experience and physiologic data such as
those reported by Luft and colleagues have demonstrated that the injured brain has some degree of plasticity; remodeling of brain tissue and
reorganization of neural function may occur with training even months after large strokes.
Speech and language therapy is particularly valuable in identifying the risk of aspiration as noted above. Specific therapy should be given in
appropriate cases and certainly improves the morale of the patient and family. Further comments on the value of such treatments can be found in
Chap. 23.
Secondary Preventive Measures
Because the primary objective in the treatment of atherothrombotic disease is prevention, efforts to control the risk factors must continue after stroke.
The neural substrates of improvement after stroke are just beginning to be studied. Considerable clinical experience and physiologic data such as
Butler University
those reported by Luft and colleagues have demonstrated that the injured brain has some degree of plasticity; remodeling of brain tissue and
Access Provided by:
reorganization of neural function may occur with training even months after large strokes.
Speech and language therapy is particularly valuable in identifying the risk of aspiration as noted above. Specific therapy should be given in
appropriate cases and certainly improves the morale of the patient and family. Further comments on the value of such treatments can be found in
Chap. 23.
Secondary Preventive Measures
Because the primary objective in the treatment of atherothrombotic disease is prevention, efforts to control the risk factors must continue after stroke.
The carotid vessels, being readily accessible, may be examined for the presence of a bruit; the latter often indicates a stenosis, although not all
stenoses cause a bruit and many bruits heard are transmitted sounds from a stenotic aortic valve. Ultrasonography, CT, or MRA examination of the
cervical and intracranial vessels is justified in almost all patients with TIAs and ischemic stroke. The management of patients with asymptomatic carotid
bruits has been considered above.
For patients who have had a stroke from atherothrombotic disease, preventive measures include the following: (1) aspirin, which reduces the risk of
second stroke slightly, but its effect, as already noted, is modest (see earlier under "Antiplatelet Drugs"); (2) administration of any required
antihypertensive agents but with caution in the first days after ischemic stroke; (3) administration of cholesterollowering drugs as commented below;
(4) smoking cessation; and (5) during future general surgical procedures, maintenance of systemic blood pressure and oxygenation, especially in
elderly patients. Regarding the appropriate dose of aspirin, a consensus has been that 50 to 100 mg is adequate as a preventative measure (typically 81
mg in the United States) and that higher doses do not offer additional benefit. Many patients are taking the higher dose levels for peripheral or
coronary artery disease.
The issue of "aspirin resistance" has not been resolved but it can be stated that no laboratory test has been devised to accurately predict the clinical
effects of aspirin dose. "Aspirin failure" on the other hand, refers to continued TIAs or strokes while on low doses of the medication. It has not been
established that changing to a higher dose level is the correct course of action; many clinicians do so and others instead add a second antiplatelet
agent or switch to another drug.
There may be additional but modest value in administering high doses of statin drugs even in patients with normal cholesterol levels who have had an
atherothrombotic stroke. A large study mentioned earlier, the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial, has
shown that secondary stroke prevention is possible in patients with TIA or stroke in the prior 6 months with the use of highdose atorvastatin (80 mg)
but the magnitude of benefit was small (approximately 3 percent). The trial included mainly patients whose LDL cholesterol levels were modestly
elevated. The clinician should be mindful of the risk of a statininduced myopathy, and it is not known if lower doses of medication have the same
preventative effect. Consistent with some other trials using statins, there was a slight increase in the number of hemorrhages in the treated group
compared to the placebo group. The higher rate of cerebral hemorrhage in this study, however, contrast with at least one other large secondary
prevention trial (the Heart Protection Collaborative Study) that used simvastatin at lower doses.
Generalized Brain Ischemia and Hypoxia
(See also Chap. 40)
To predstavlja posebnu vrstu infarkta koja slijedi nakon srčanog zastoja i drugih oblika dugotrajne hipotenzije ili hipoksije. Najtipičniji konfiguracija,
viđena sa slikom, je raširenog kortikalnog infarkta koji utječe i na duboke jezgre, odnosno metabolički najaktivnije regije moždane hemisfere. U
slučaju smanjenog protoka krvi na moždanoj hemisferi, postoji tendencija da se regionalni infarkti pojave u područjima najnižeg protoka krvi koji leže
između glavnih površinskih arterija, metaforički nazvanih infarktom sliva. Postoji važna razlika između koncepta endarterijske distribucije, mjesta
distalne embolizacije i područja najnižeg protoka između dva ili više krajnjih teritorija, koji je ugrožen u bilo kojem obliku globalno vraćenog protoka
krvi. U ekstremnim slučajevima hipotenzije postoji globalni infarkt mozga praćen kliničkim sindromom moždane smrti.
Čista hipoksijaanoksija bez hipotenzije proizvodi drugu vrstu oštećenja u područjima osjetljivim na smanjenu isporuku kisika, uglavnom utječući na
hipokampi; rezultati Korsakoffovog sindroma. Najčešće, ishemijska i hipoksična stanja koegzistiraju i proizvode složene obrasce cerebralnih
oštećenja. O ovoj se temi u potpunosti raspravlja u Chapu 40. O posebnom problemu cerebralne ishemije tijekom kardiokirurgije uz uporabu
premosne pumpe dalje se raspravlja u odjeljku "Moždani udar s kardiokirurgijom".
Rjeđi uzroci ishemijske cerebrovaskularne bolesti
Fibromuskularna displazija
To je segmentalna, nonatheromatska, neinflamatorna arterijska bolest nepoznate etiologije, gotovo isključivo kod žena. Neuobičajeno je (0,5 posto od
61.000 arteriograma u seriji So et al), ali se prijavljuje sve češće zbog poboljšanih arteriografskih tehnika. Prema našem iskustvu, to je često bio slučajni
nalaz kod asimptomatskih pojedinaca koji se podvrgavaju vaskularnom snimanju iz drugih razloga. Prijavljeno je da je oko 10 posto slučajeva
oštećenja. O ovoj se temi u potpunosti raspravlja u Chapu 40. O posebnom problemu cerebralne ishemije tijekom kardiokirurgije uz uporabu
premosne pumpe dalje se raspravlja u odjeljku "Moždani udar s kardiokirurgijom". Butler University
Access Provided by:
Rjeđi uzroci ishemijske cerebrovaskularne bolesti
Fibromuskularna displazija
To je segmentalna, nonatheromatska, neinflamatorna arterijska bolest nepoznate etiologije, gotovo isključivo kod žena. Neuobičajeno je (0,5 posto od
61.000 arteriograma u seriji So et al), ali se prijavljuje sve češće zbog poboljšanih arteriografskih tehnika. Prema našem iskustvu, to je često bio slučajni
nalaz kod asimptomatskih pojedinaca koji se podvrgavaju vaskularnom snimanju iz drugih razloga. Prijavljeno je da je oko 10 posto slučajeva
obiteljsko.
Prvi put opisani u bubrežnoj arteriji leadbettera i burklanda 1938. godine, fibromuskularna displazija sada je poznato da utječe na druge žile,
uključujući cervikocerebralne. Unutarnja karotidna arterija najčešće je uključena, nakon čega slijede kralješke i cerebralne arterije. Radiološka slika je
niza poprečnih suženja, što daje pojavu nepravilnog niza kuglica ili cjevastog sužavanja; promatra se bilateralno u 75 posto slučajeva. Obično je
uključen samo izvankranijalni dio arterije. Jedna poprečna mreža koja zauzima dio karotidnog lumena vjerojatno je varijanta fibromuskularnog stanja
ili bi mogla predstavljati potpuno drugačiji statični kongenitalni proces. U seriji Houser i kolega, 42 od 44 pacijenta bile su žene, a 75 posto starije od 50
godina. Svi pacijenti koje je prijavio So i suradnici bile su žene, u dobi od 41 do 70 godina. Cerebralna ishemija može biti povezana s procesom, ali
stopa ove komplikacije nije utvrđena; naš dojam je da je nizak. U studiji Corrina i kolega, među 79 neliječenih asimptomatskih pacijenata praćenih u
prosjeku 5 godina, 3 su imala cerebralni infarkt 4 do 18 godina nakon početne dijagnoze. Također, utvrđeno je da između 7 i 20 posto oboljelih osoba
ima intrakranijalne sakralne sakularne aneurizme (rijetko divovsku aneurizmu), koja može biti izvor subarahnoidnog krvarenja, a do 12 posto razvija
arterijske disekcije, kako je opisano u nastavku.
Suženi arterijski segmenti pokazuju degeneraciju elastičnog tkiva i nepravilne nizove vlaknastog i glatkog mišićnog tkiva u sluznici. Mjestimične
dilatacije rezultat su atrofije sloja stijenke posude. U nekim i malim stupnjevima arterijske disekcije u drugima postoji ateroskleroza. Obično
vaskularna okluzija nije prisutna, iako može postojati izražena stenoza. Schievink i kolege saželi su patologiju ove bolesti. U nekim slučajevima
mehanizam cerebralne ishemijske lezije je neobjašnjiv, ali se pretpostavlja da je od tromba u vrećicama ili u odnosu na intraluminalnu septu.
Bolest nije podložna endarterektomiji. Tako su i kolege preporučili izrezivanje zahvaćenih segmenata karotidne arterije ako su s njima povezani
ishemijski neurološki simptomi, te konzervativnu terapiju ako je fibromuskularna displazija slučajni i asimptomatski arteriografski nalaz. Sada je
moguće proširiti zahvaćenu posudu endovaskularnim tehnikama, a nekoliko izvješća o slučajevima sugerira da se korist postiže s manjim rizikom
nego kod kirurške ekscizije. Intrakranijalne sakralne sakularne aneurizme, koje mogu pratiti ovu bolest kao što je gore navedeno, treba tražiti
arteriografijom, CTom ili MRAom i uništiti ako njihova veličina to zahtijeva. Nije poznato pruža li antikoagulacija ili antitrombocitna terapija zaštitu od
moždanog udara.
Disekcija cervikalnih i intrakranijalnih arterija
Unutarnja disekcija karotidne arterije
Odavno je cijenjeno da proces ranije poznat kao Erdheimova medionecroza aortica cystica, glavni uzrok disekcije aorte, može samostalno uključivati ili
se proširiti u zajedničke karotidne arterije, zaokupljajući ih i uzrokujući masivni infarkt moždane hemisfere. Primjere takvih pojava naveli su Weisman i
Adams 1944. godine u svom proučavanju neurologije seciranja aneurizma aorte, a Chase i kolege dali su klinopatološke detalje 16 slučajeva koje su
proučavali. Glavne neurološke značajke u obje serije bile su sinkopa, hemipareza ili koma. Učestalost moždanog udara s disekcijom aorte varirala je od
10 do 50 posto, a učestalost moždanog udara kralježnice bila je oko 10 posto (vidi Chap. 44).
Posljednjih godina pozornost je posvećena pojavi spontane i traumatske disekcije unutarnje karotidne arterije, koja nije nužno povezana unutarnja
intrinzična bolest stijenki posude, kao važan uzrok neaterosklerotskog moždanog udara kod mladih odraslih osoba. Mnoge velike serije takvih
slučajeva zabilježene su u odvojenim studijama Ojemanna i kolega (1972.) te mokri i suradnici (1986.). Iako je bolest prezastupljena kod žena, često se
javlja kod muškaraca, obično u kasnim tridesetima ili ranim četrdesetima za bilo koji spol. To je spontani događaj ili nastaje u vezi s ozljedom trzaja,
napadima nasilnog kašlja ili izravnom traumom glave ili vrata, koji ne moraju biti teški npr. udariti u vrat golfom ili teniskom lopticom. Susreli smo se
sa slučajevima koji su se dogodili tijekom trudnoće i odmah nakon poroda. Doista, upitno je je li većina seciranja cervikalnih arterija doista
"spontana", jer se mnogi mogu povezati s nekim napornim događajem, ali se često samo pretpostavlja odnos s traumom. Tri naša pacijenta tijekom
godina imala su karotidnu disekciju koja se manifestirala kao hemiplegija nekoliko dana nakon tupe ozljede glave.
Mali broj pacijenata ima fibromuskularnu bolest kao što je gore spomenuto. EhlersDanlos i Marfan sindromi, osteogenesis imperfecta, LoeysDietz
sindrom (transformirajući faktor rasta [TGF]β mutaciju receptora) i nedostatak alfa 1antitripsina također su povezani s povećanim rizikom od
vaskularne disekcije. Na jedno od tih stanja treba posumnjati ako su višestruke izvankranijalne žile uključene u spontane disekcije ili ako postoji
opuštenost zglobova i kože ili raširena vaskularna tortuoznost (trauma vrata i prsnog koša ili disekcija aortnog luka češći su uzroci višestrukih
ekstrakranijalnih disekcija).
Nekoliko pacijenata s karotidnom disekcijom imalo je prethodnih jednostranih bolova u lubanji ili licu koji su trajali danima, nakon čega je uslijedio
"spontana", jer se mnogi mogu povezati s nekim napornim događajem, ali se često samo pretpostavlja odnos s traumom. Tri naša pacijenta tijekom
Butler University
godina imala su karotidnu disekciju koja se manifestirala kao hemiplegija nekoliko dana nakon tupe ozljede glave.
Access Provided by:
Mali broj pacijenata ima fibromuskularnu bolest kao što je gore spomenuto. EhlersDanlos i Marfan sindromi, osteogenesis imperfecta, LoeysDietz
sindrom (transformirajući faktor rasta [TGF]β mutaciju receptora) i nedostatak alfa 1antitripsina također su povezani s povećanim rizikom od
vaskularne disekcije. Na jedno od tih stanja treba posumnjati ako su višestruke izvankranijalne žile uključene u spontane disekcije ili ako postoji
opuštenost zglobova i kože ili raširena vaskularna tortuoznost (trauma vrata i prsnog koša ili disekcija aortnog luka češći su uzroci višestrukih
ekstrakranijalnih disekcija).
Nekoliko pacijenata s karotidnom disekcijom imalo je prethodnih jednostranih bolova u lubanji ili licu koji su trajali danima, nakon čega je uslijedio
moždani udar na području unutarnje karotidne arterije. Bol je bolna, može varirati u težini i najčešće je usredotočena na oko i oko oka; rjeđe je u
frontalnim ili vremenskim područjima, kutu mandibule ili visokom prednjem vratu preko karotidne arterije. Brzo i značajno ublažavanje boli nakon
primjene kortikosteroida kod mlade osobe može biti korisna dijagnostička značajka (vidi dolje). Obično je prisutna i bol u vratu na mjestu seciranja;
međutim, može biti odsutan, osobito ako disekcija potječe iz blizine baze lubanje.
Ishemijske manifestacije sastoje se od prolaznih napada na području unutarnje karotide, nakon čega često slijede znakovi polukružnog moždanog
udara, koji mogu biti nagli ili se glatko razvijati tijekom razdoblja od nekoliko minuta do sati ili tijekom nekoliko dana na fluktuirajući ili postupni način.
Često je prisutan jednostrani Hornerov sindrom. Cervikalni bruit, koji se ponekad čuje pacijentu, fugaks amauroze, nesvjestica i sinkopa te utrnulost
lica rjeđi su simptomi. Većina pacijenata koje su opisali Mokri i kolege (1986.) imala je jedan od dva različita sindroma: (1) jednostranu glavobolju
povezanu s ipsilateralnim Hornerovim sindromom, u osnovi Raederovim sindromom ili (2) jednostranom glavoboljom i odgođenim žarišnim
cerebralnim ishemijskim simptomima. Jedna od lekcija je da je bolni Hornerov sindrom obično posljedica temeljne strukturne lezije. Neki pacijenti
imaju dokaze o uključenosti jednog ili više vagi, spinalnog pribora ili hipglosalnog živca na strani karotidne disekcije; ti živci leže u neposrednoj blizini
karotidne arterije i hrane se malim granama iz nje.
U većini slučajeva seciranje unutarnje karotidne arterije može se otkriti ultrasonografijom i potvrditi MRI i CTA, koji pokazuju dvostruki lumen (sl. 34
19) unutar plovila na aksijalnim MRI odjeljcima. Arteriografija bilo kojom od ovih metoda, uključujući konvencionalnu angiografiju, obično otkriva
izduženu, ali promjenjivu duljinu, nepravilni uski stup boje, obično počevši od 1,5 do 3 cm iznad karotidne bifurkacije i protežući se do baze lubanje,
sliku koju je Fisher nazvao znakom žice. Na gornjem kraju niza može postojati karakteristična sužena okluzija ili izljev. To je mjesto i oblik okluzije koji
su korisni u identificiranju disekcije. Rjeđe je disekcija ograničena na srednjocervikalnu regiju, a povremeno se proteže u srednju moždanu arteriju ili
uključuje suprotnu karotidnu arteriju ili kralježake i bazilarne arterije.
Slika 3419.
Disekcije cervikalne arterije. T1 MRI sa zasićenjem masti (lijevo) i angiografijom magnetske rezonancije (desno). Gornje slike prikazuju bilateralne
unutarnje disekcije karotidnih arterija (strelice). Donje slike prikazuju seciranje lijeve vertebralne arterije (strelice). Hiperintenzivnost T1 koja je
su korisni u identificiranju disekcije. Rjeđe je disekcija ograničena na srednjocervikalnu regiju, a povremeno se proteže u srednju moždanu arteriju ili
Butler University
uključuje suprotnu karotidnu arteriju ili kralježake i bazilarne arterije.
Access Provided by:
Slika 3419.
Disekcije cervikalne arterije. T1 MRI sa zasićenjem masti (lijevo) i angiografijom magnetske rezonancije (desno). Gornje slike prikazuju bilateralne
unutarnje disekcije karotidnih arterija (strelice). Donje slike prikazuju seciranje lijeve vertebralne arterije (strelice). Hiperintenzivnost T1 koja je
prikazana na lijevoj gornjoj i donjoj slici posljedica je tromba unutar lažnog lumena posude.
Patogeneza spontane disekcije karotida trenutno je neizvjesna. U većini prijavljenih slučajeva cistična medijalna nekroza nije pronađena na
mikroskopskom pregledu uključene arterije. U nekima je došlo do neorganiziranosti medija i unutarnje elastične lamine, ali specifičnost tih promjena
je upitna, jer su Ojemann i kolege (1972.) zabilježili slične promjene u nekim od svojih kontrolnih slučajeva. U malom dijelu slučajeva dolazi do
promjena fibromuskularne displazije, kao što je ranije navedeno. Nekoliko skupina otkrilo je strukturne abnormalnosti kolagena u biopsijama kože
pacijenata s disekcijom. Potrebno je temeljitije proučavanje ovih posuda.
Disekcija vertebralne arterije
Disekcija tih arterija može potjecati iz vrata i protezati se u intrakranijalni dio posude ili ostati izolirana u bilo koji od ovih segmenata kako je navedeno
u nastavku. U oba slučaja postoji tendencija stvaranja pseudoaneurizmi, uglavnom s intrakranijalnim tipom, au potonjem postoji rizik od puknuća
kroz adventitiju što dovodi do subarahnoidnog krvarenja. Brzo i ekstremno rotacijsko kretanje vrata najčešći je prepoznatljiv uzrok disekcije
kralježaka, kao u okretanju glave prema natrag u automobil ili s kiropraktičkom manipulacijom. Produženje vrata kako bi se oprala kosa, ljuljanje
palicom za golf i izravna trauma vrata također su bili oborine. Snažan kašalj također može uzrokovati disekciju, jer može u karotidnim žicama. Nema
jasne ženske prevlasti (kao što može biti u disekciji karotida), ali prethodno navedene intrinzične slabosti vaskularnog zida od EhlersDanlosove
bolesti i fibromuskularne displazije su čimbenici rizika.
Disekcija najčešće potječe iz segmenta C1C2 posude, gdje je pokretna, ali vezana dok napušta poprečni foramen osi i naglo se okreće kako bi ušla u
lubanju. Simptomi, uglavnom vrtoglavica, su fragmenti lateralnog medularnog sindroma, često s dodatnim značajkama koje se odnose na pon ili
srednji mozak, osobito diplopiju i disartriju. Kliničke manifestacije u našem iskustvu varirale su tijekom minuta i sati, sasvim za razliku od uobičajenog
kralježnjaka TIA.
Rjeđi moždani udari uključuju embolije arterije do arterije do stražnjeg moždanog područja ili, sindrom koji nam je nekoliko puta privukao pažnju u
posljednjih nekoliko godina, središnje postavljeni infarkt vratne leđne moždine s bibrahijskom slabošću, vjerojatno od okluzije prednjih prameničnih
arterija. Još jedna zanimljiva, ali rijetka povezanost s disekcijom bio je reverzibilni sindrom cerebralne vazokonstrikcije. Mawet i kolege izvijestili su o
20 slučajeva koje su izvukli iz svog iskustva, ali nisu mogli utvrditi koji se proces prvi dogodio i mogli su samo nagađati o vezi. Disekcija vertebralne
arterije bila je češća povezanost s "RCVSom" nego seciranje karotidne arterije.
Disekcija najčešće potječe iz segmenta C1C2 posude, gdje je pokretna, ali vezana dok napušta poprečni foramen osi i naglo se okreće kako bi ušla u
Butler University
lubanju. Simptomi, uglavnom vrtoglavica, su fragmenti lateralnog medularnog sindroma, često s dodatnim značajkama koje se odnose na pon ili
Access Provided by:
srednji mozak, osobito diplopiju i disartriju. Kliničke manifestacije u našem iskustvu varirale su tijekom minuta i sati, sasvim za razliku od uobičajenog
kralježnjaka TIA.
Rjeđi moždani udari uključuju embolije arterije do arterije do stražnjeg moždanog područja ili, sindrom koji nam je nekoliko puta privukao pažnju u
posljednjih nekoliko godina, središnje postavljeni infarkt vratne leđne moždine s bibrahijskom slabošću, vjerojatno od okluzije prednjih prameničnih
arterija. Još jedna zanimljiva, ali rijetka povezanost s disekcijom bio je reverzibilni sindrom cerebralne vazokonstrikcije. Mawet i kolege izvijestili su o
20 slučajeva koje su izvukli iz svog iskustva, ali nisu mogli utvrditi koji se proces prvi dogodio i mogli su samo nagađati o vezi. Disekcija vertebralne
arterije bila je češća povezanost s "RCVSom" nego seciranje karotidne arterije.
Na dijagnozu disekcije kralježaka treba posumnjati ako se nakon jednog od poznatih oborinskih tvari pojavljuju trajna zatipipitonuchalna bol i
vrtoglavica ili povezani medularni simptomi poput kiropraktičke manipulacije vrata, traume glave ili valsalva naprezanja ili kašljanja ali to inače
može izbjeći otkrivanje dok se ne utvrdi potpuni medularni ili cerebelarni moždani udar. Moždani udar može uslijediti nakon poticajnog događaja za
nekoliko dana ili tjedana ili čak i duže, zaklanjajući vezu. Aksijalne MRI slike, posebno sekvence ponderirane T1, prikazuju dvostruki lumen u seciranoj
posudi, kako je ranije opisano za disekciju karotidnih arterija, a vješti ultrazvučni dokumenti za istraživanje istih. Utvrđeno je da neki pacijenti imaju
dokaze spontane ili traumatske disekcije višestrukih izvankranijalnih žila; to se također događa kao posljedica seciranja luka aorte od traume prsnog
koša.
Nije osmišljena opće dogovorena metoda za otkrivanje rijetkog slučaja subarahnoidnog krvarenja od disekcije. Lumbalna punkcija se ne izvodi
rutinski. CT je vjerojatno adekvatan za tu svrhu, ali mora se priznati da se i on ne dobiva često, osim u slučajevima jake sumnje da se disekcija proširila
u subarahnoidni prostor, o čemu svjedoče paralize nižih kranijalnih živaca.
Jednom kada dođe do moždanog udara, iako je u većini slučajeva utjelovljen, brzo ponovno otvaranje arterije ponekad se može pokazati korisnim; to
se trenutno izvodi endovaskularnim tehnikama. Većina neurologa zauzima pristup da se varfarin, ako se koristi, može prekinuti nakon nekoliko
mjeseci ili godinu dana, kada angiografija ili MRA pokazuju da je lumen karotidne arterije patentiran, ili barem smanjen na ne više od 50 posto
normalnog promjera, i glatko zazidan. Unatoč brojnim publikacijama koje pokazuju sposobnost kvalificiranih operatera da ponovno otvore disekciju
endovaskularnim metodama, akutna intervencija nije proučavana na način koji omogućuje prosudbu o njezinoj vrijednosti. Od terapijske i
dijagnostičke vrijednosti je ublažavanje boli koju pružaju kortikosteroidi u cervikalnim i intrakranijalnim disekcijama, kao što je ranije spomenuto.
Pseudoaneurizma u cervikalnim dijelovima posuda općenito ne zahtijeva posebno liječenje; serija od 38 slučajeva koje su prikupili Benninger i kolege
poučna je u tome što nijedna aneurizma nije pukla tijekom nekoliko godina praćenja, a jedna je imala odgođene ishemijske moždane udare.
Studija koju su proveli Mokri i kolege (1988.) izvijestila je o potpunom ili izvrsnom oporavku u 85 posto pacijenata s angiografskim znakovima disekcije
cervikalnih arterija; uglavnom su to bili pacijenti koji su imali fluktuirajuće ishemijske simptome, ali bez moždanog udara. Ishod u slučajevima
kompliciranim moždanim udarom daleko je manje benigni. Otprilike 25 posto takvih pacijenata podlegne, a većina drugih ostaje ozbiljno oštećena.
Ako se promatra rana rekanalizacija okularne arterije (kako je određeno ultrasonografijom), može doći i do dobrog funkcionalnog oporavka. Lokalne
pseudoaneurizma nastaju u malom dijelu pacijenata i općenito ne zahtijevaju kirurški popravak; također ne isključuju opreznu antikoagulaciju.
Subarahnoidno krvarenje od transmuralne rupture uglavnom je komplikacija disekcije kralježaka arterija o kojoj se govori u nastavku.
Intrakranijalna arterijska disekcija
Disekcije intrakranijalnih arterija rjeđe su od ekstrakranijalnih i prisutne su na nekoliko neobičnih načina. Više puta smo pogrešno protumačili
arteriografski izgled kratkog segmenta sužavanja bazilarnih ili proksimalnih srednjih cerebralnih arterija, pretpostavljajući da te promjene
predstavljaju emboliju ili arteritis, a zapravo su se pokazale kao disekcije stijenke posude. U slučaju čisto intrakranijalne disekcije srednjih cerebralnih
ili bazilarnih arterija, obično nema prethodne traume, ali nekoliko pacijenata imalo je manje ozljede glave, ekstremni kašalj ili druge nedavne događaje
koji proizvode Valsalvu (npr. Nakon poroda) ili su koristili kokain. Tipična slika je fluktuirajućih simptoma koji se odnose na zahvaćenu cirkulaciju i
jaku kranijalnu bol na strani okluzije retroorbitalni u slučaju srednje cerebralne disekcije, okcipitalni u slučaju basilarne disekcije, zatiljni u
kombinaciji sa supraorbitalom u slučaju disekcije kralježaka (vidi gore). Nekoliko pacijenata imalo je iznenadne moždane udare koji su sugerirali
embolicijski infarkt, a mali broj je prisutan sa subarahnoidnim krvarenjem.
Liječenje disekcije cervikalnih arterija
Kao opći komentar koji se odnosi na seciranje, liječenje je prvenstveno s antikoagulacijom nekoliko tjedana ili mjeseci i slijedi neki oblik arteriografije.
Izbor između aspirina i varfarina nije razjašnjen jer je stopa moždanog udara niska, u rasponu od 5 posto ili manje, i tako ostaje s bilo kojim agentom
(Georgiadis i kolege); međutim, nisu postojala adekvatno kontrolirana ispitivanja kako bi se utvrdilo vrijedi li to za velike skupine pacijenata. Ako je
disekcija proizvela potpunu okluziju posude, uloga antikoagulacije je manje jasna. Endovaskularna revaskularizacija pokušana je s mješovitim
rezultatima, a glavni problem je katastrofalna i ponekad smrtonosna ruptura krvnih žila tijekom angioplastike. Problem koji se odnosi na liječenje je
utvrđivanje prisutnosti disekcije u subarahnoidni prostor intrakranijalnog odjeljka. Za disekciju karotida, čini se da takva proširenja predstavljaju rizik
od subarahnoidnog krvarenja ako lezija dosegne izvan kavernoznog sinusa. Unutar sinusa, svako krvarenje bi stvorilo kavernoznokarotidnu fistulu,
koja obično nije smrtonosna. U disekciji kralježaka ovo se pitanje postavlja kada se lažni lumen proširi u foramen magnum, izvan duralnog ulaska
plovila.
Butler University
Kao opći komentar koji se odnosi na seciranje, liječenje je prvenstveno s antikoagulacijom nekoliko tjedana ili mjeseci i slijedi neki oblik arteriografije.
Izbor između aspirina i varfarina nije razjašnjen jer je stopa moždanog udara niska, u rasponu od 5 posto ili manje, i tako ostaje s bilo kojim agentom
Access Provided by:
(Georgiadis i kolege); međutim, nisu postojala adekvatno kontrolirana ispitivanja kako bi se utvrdilo vrijedi li to za velike skupine pacijenata. Ako je
disekcija proizvela potpunu okluziju posude, uloga antikoagulacije je manje jasna. Endovaskularna revaskularizacija pokušana je s mješovitim
rezultatima, a glavni problem je katastrofalna i ponekad smrtonosna ruptura krvnih žila tijekom angioplastike. Problem koji se odnosi na liječenje je
utvrđivanje prisutnosti disekcije u subarahnoidni prostor intrakranijalnog odjeljka. Za disekciju karotida, čini se da takva proširenja predstavljaju rizik
od subarahnoidnog krvarenja ako lezija dosegne izvan kavernoznog sinusa. Unutar sinusa, svako krvarenje bi stvorilo kavernoznokarotidnu fistulu,
koja obično nije smrtonosna. U disekciji kralježaka ovo se pitanje postavlja kada se lažni lumen proširi u foramen magnum, izvan duralnog ulaska
plovila.
Iako ne postoje podaci za utvrđivanje pravilnog pristupa antikoagulaciji u ovim okolnostima koje podrazumijevaju rizik od subarahnoidnog krvarenja,
općenito nakratko koristimo heparin i varfarin zbog veće zabrinutosti za embolu, osim ako na CTu postoji postojeća subarahnoidna krv ili ako postoji
pseudoaneurizma unutar intrakranijalnog dijela disekcije (vidjeti Metso i sur. ). Neki stručnjaci za moždani udar predložili su da se lumbalna punkcija
izvrši prije pokretanja antikoagulacije, ali to nije bila naša praksa.
Moyamoya bolest
Moyamoya je japanska riječ za "izmaglicu", "dim"; koristi se za upućivanje na opsežan bazalni cerebralni rete mirabile mrežu malih anastomotskih
žila u podnožju mozga oko i distalnu na krug Willisa, viđenu u karotidnim arteriogramima, povezanu sa segmentnom stenozom ili okluzijom
terminalnih intrakranijalnih dijelova obje unutarnje karotidne arterije (Sl. 3420 ). Ovaj oblik cerebrovaskularne bolesti prevladava u, ali ne
ograničavajući se na Japance. Autori su povremeno promatrali takve pacijente, kao i druge, u Sjedinjenim Državama, zapadnoj Europi i Australiji.
Određene hemoglobinopatije, osobito anemija srpastih stanica, mogu uzrokovati vazookrukuzivno stanje ekvivalentno moyamoya bolesti, vjerojatno
zbog srpa crvenih krvnih stanica u vaza vazorumu supraklinoidne karotidne arterije. Povezanost između moyamoye, Downovog sindroma i određenih
vrsta antigena ljudskog leukocita (HLA) favorizira nasljednu osnovu (Kitahara i sur.). Obiteljska komponenta odavno je sumnjiva, ali se može
uspostaviti u samo 10 posto slučajeva, vjerojatno u autosomno dominantnom uzorku s nepotpunim prodorom zbog mjesta na kromosomu 17q koje je
uključeno kao jedan od mogućih lokusa. Također, rijetko stanje kod Azijata ili Europljana aterosklerotske okluzije distalnih intrakranijalnih karotidnih
arterija može uzrokovati povećanje dubokih kolateralnih posuda i simulaciju moyamoye. Na taj se način moyamoya može smatrati ili radiološkim
uzorkom ili procesom bolesti.
Slika 3420.
Moyamoya bolest. Digitalna angiografija oduzimanja u koronarnoj ravnini lijeve zajedničke karotidne arterije. Na lijevoj slici nalazi se okluzija lijeve
unutarnje karotidne arterije u blizini terminusa i dokazi o abnormalnoj vaskularnoj proliferaciji koja uključuje lenticulostriate posude (strelica).
Vanjske grane karotidne arterije normalno se pune. Prava slika prikazuje istu injekciju kontrasta tijekom rane kapilarne faze; karakteristični "dim" je
okružen.
Nishimoto i Takeuchi izvijestili su o 111 slučajeva koji su odabrani na temelju dva glavna radiološka kriterija. Stanje je uočeno uglavnom u dojenčadi,
djece i adolescenata (više od polovice pacijenata bilo je mlađe od 10 godina, a samo 4 starije od 40 godina). Svi njihovi pacijenti bili su Japanci, kod
kojih se bolest čini nesrazmjerno rasprostranjenom; Oboljeli su i muškarci i žene, a 8 braće i sestara. Simptom koji je doveo do liječničkog pregleda
obično je bila iznenadna slabost ruke, noge ili oboje s jedne strane. Simptomi su se brzo raščistili, ali su se u nekim slučajevima ponovili. Glavobolja,
konvulzije, oslabljena mentalna jasnoća, poremećaj vida i nistagmus bili su rjeđi. U starijih bolesnika subarahnoidno krvarenje bilo je najčešća
početna manifestacija. Ostali simptomi i znakovi bili su poremećaj govora, oštećenje osjeta, nehotični pokreti i nestabilan hod. Karakteristike
unutarnje karotidne arterije u blizini terminusa i dokazi o abnormalnoj vaskularnoj proliferaciji koja uključuje lenticulostriate posude (strelica).
Butler University
Vanjske grane karotidne arterije normalno se pune. Prava slika prikazuje istu injekciju kontrasta tijekom rane kapilarne faze; karakteristični "dim" je
Access Provided by:
okružen.
Nishimoto i Takeuchi izvijestili su o 111 slučajeva koji su odabrani na temelju dva glavna radiološka kriterija. Stanje je uočeno uglavnom u dojenčadi,
djece i adolescenata (više od polovice pacijenata bilo je mlađe od 10 godina, a samo 4 starije od 40 godina). Svi njihovi pacijenti bili su Japanci, kod
kojih se bolest čini nesrazmjerno rasprostranjenom; Oboljeli su i muškarci i žene, a 8 braće i sestara. Simptom koji je doveo do liječničkog pregleda
obično je bila iznenadna slabost ruke, noge ili oboje s jedne strane. Simptomi su se brzo raščistili, ali su se u nekim slučajevima ponovili. Glavobolja,
konvulzije, oslabljena mentalna jasnoća, poremećaj vida i nistagmus bili su rjeđi. U starijih bolesnika subarahnoidno krvarenje bilo je najčešća
početna manifestacija. Ostali simptomi i znakovi bili su poremećaj govora, oštećenje osjeta, nehotični pokreti i nestabilan hod. Karakteristike
zabilježene u drugim serijama uključivale su produljene TIA e (to se podudara s našim iskustvom), karakteristično izazvano hiperventilacijom ili
hipertermijom, parenhimskim, a ne subarahnoidnim krvarenjima (većina se nalazi u bazalnim ganglijama ili talamusu) i neobičan "obnovi" EEG
fenomen u kojem se visokonaponski spori valovi ponovno pojavljuju 5 minuta nakon završetka hiperventilacije.
Obdukcijski pregledi slučajeva moyamoye dali su razumno jasnu sliku intrakranijalne distalne karotidne lezije. Adventitija, mediji i unutarnji elastični
lamin stenotičkih ili okludiranih arterija bili su normalni, ali intima je uvelike zgusnuta vlaknastim tkivom. Nisu uočene upalne stanice ili ateromata. U
nekoliko slučajeva opisana je hipoplazija posude s odsutnim mišićavošću. Obilan rete mirabile sastoji se od fine mreže žila preko bazalne površine
mozga (u piaarachnoidu), koja, prema Yamashiti i suradnicima, otkriva stvaranje mikroaneurizme zbog slabosti unutarnje elastične lamine i mršavosti
stijenke posude. Potonja lezija je izvor subarahnoidnog krvarenja. Tako se jedan dio simptomatologije prati do distalne karotidne stenoze, a drugi do
puknuća vaskularne mreže. Podijeljeno je mišljenje o tome predstavlja li bazalni rete mirabile urođenu vaskularnu malformaciju (tj. postojanost
embrionalne mreže) ili bogatu kolateralnu vaskularizaciju sekundarnu kongenitalnoj hipoplaziji, stečenoj stenozi ili okluziju unutarnjih karotidnih
arterija u ranoj fazi života.
Liječenje
Liječenje moyamoye daleko je od zadovoljavajućeg. Primijenjene su određene kirurške mjere, uključujući transplantaciju vaskularnog mišićnog
preklopa, omentuma ili pedikule koja sadrži površinsku temporalnu arteriju na površinu sijade temporalne sedmoze čeonog režnja s idejom stvaranja
neovascepularizacije kortikalne konveksnosti. Ove mjere navodno su smanjile broj ishemijskih napada, ali ne može se navesti mijenjaju li prirodnu
povijest bolesti. Antikoagulacija se smatra rizičnom s obzirom na mogućnost moždanog krvarenja, ali nije bilo sustavnih studija. Čitatelj se upućuje na
suvremeni pregled kliničkih značajki i kirurških tretmana Scotta i Smitha.
Binswangerova bolest
Ovaj entitet je ukratko spomenut u raspravi o tijeku i prognozi aterotrombotičkog infarkta i kao uzrok demencije u Chapsu 21. i 39. Pojam je došao
označavati široku degeneraciju cerebralne bijele tvari koja ima vaskularnu uzročnost i opažena je u kontekstu hipertenzije, ateroskleroze malih krvnih
žila i višestrukih moždanih udara. Hemipareza, disartrija, TIA i tipični lacunarni ili kortikalni potezi u mnogim su slučajevima admikirani. Proces je
povezan s određenim radiološkim izgledom koji odražava uljna područja promjene signala bijele tvari. Izraz leukoaraioza opisuje slikovni izgled
hipointense periventrikularnih tkiva, vjerojatno oštećenih kroničnom ishemijom. Vjerojatno je da leukoaraioza postoji u kontinuumu s
Binswangerovom bolešću, a mnoge starije osobe koje imaju te promjene pokazuju kognitivno oštećenje kao što je objašnjeno u nastavku. Da li
višestruke diskretne lacune u dubokoj bijeloj tvari čine Binswangerovu bolest može biti semantičko pitanje, ali pridržavamo se ideje da prvu
karakterizira raširenija ishemijska i gliotska promjena duboke bijele tvari.
Demencija, pseudobulbarsko stanje i poremećaj hoda, sami ili u kombinaciji, glavne su značajke Binswangerovih slučajeva. Pripisuju se kumulativnim
učincima ishemijskih promjena koje proizvode degeneraciju bijele tvari. Vjerojatno je da je patološka osnova takvog kliničkog entiteta arteriolarna
skleroza, ali iznenađujuće, kao što je istaknuto u Fisherovom pregledu, lumeni su otvoreni. Još jedan problem je razlikovati takvo stanje od deficita
nastalih kumulativnim učinkom brojnih većih lacuna, za koje se već stoljeće zna da uzrokuju spomenute sindrome demencije, poremećaja hoda i
pseudobulbarnog sindroma. S vremena na vrijeme, slikovne studije mozga otkrivaju velike regije promjene bijele tvari ili pojavu višestrukih infarkta u
nedostatku hipertenzije, a nije jasno kako takve slučajeve treba klasificirati. Neki se pokazuju kao područja demijelinizacije ili metaboličke
dismijelinizacije; drugi su mitohondrijski poremećaji, a možda su neki povezani s obiteljskim CADASIL sindromom ili Susacovim sindromom o kojem
se govori u nastavku. Fabryjeva bolest također ulazi u diferencijalnu dijagnozu višestrukih malih infarkta u mozgu koji se mogu spojiti u područja
oštećenja bijele tvari. Čitatelji mogu pregledati recenzije Babikiana i Roppera na tu temu, autora Caplana (1995.), te spomenutu recenziju CM Fishera.
Obiteljski subkortikalni infarkt (CADASIL i CARASIL)
Proces sa slikovnom pojavom velikih uzdanih promjena moždane bijele tvari, donekle sličan Binswangerovoj leukoencefalopatiji, identificiran je kao
autosomno dominantna obiteljska osobina povezana u nekoliko obitelji s mutacijom pogrešnog izgovora na kromosomu 19. U prošlosti je bio opisan
pod brojnim imenima, uključujući nasljednu multiinfarktnu demenciju. Sada se primjenjuje akronim CADASIL (cerebralna autosomna dominantna
arteriopatija sa subkortikalnim infarktima i leukoencefalopatijom). U tih bolesnika ponavljajući mali moždani udari koji počinju u ranoj odrasloj dobi
kulminiraju subkortikalnom demencijom (vidi Chap. 21). Migrenske glavobolje, često s neurološkom pratnjom, mogu prethoditi moždanim udarima za
nekoliko godina, kao i brojne i raznolike TIAe koje se pripisuju, vjerojatno pogrešno, migreni. S druge strane, neki pojedinci pokazuju malo kliničkih
oštećenja bijele tvari. Čitatelji mogu pregledati recenzije Babikiana i Roppera na tu temu, autora Caplana (1995.), te spomenutu recenziju CM Fishera.
Butler University
Obiteljski subkortikalni infarkt (CADASIL i CARASIL) Access Provided by:
Proces sa slikovnom pojavom velikih uzdanih promjena moždane bijele tvari, donekle sličan Binswangerovoj leukoencefalopatiji, identificiran je kao
autosomno dominantna obiteljska osobina povezana u nekoliko obitelji s mutacijom pogrešnog izgovora na kromosomu 19. U prošlosti je bio opisan
pod brojnim imenima, uključujući nasljednu multiinfarktnu demenciju. Sada se primjenjuje akronim CADASIL (cerebralna autosomna dominantna
arteriopatija sa subkortikalnim infarktima i leukoencefalopatijom). U tih bolesnika ponavljajući mali moždani udari koji počinju u ranoj odrasloj dobi
kulminiraju subkortikalnom demencijom (vidi Chap. 21). Migrenske glavobolje, često s neurološkom pratnjom, mogu prethoditi moždanim udarima za
nekoliko godina, kao i brojne i raznolike TIAe koje se pripisuju, vjerojatno pogrešno, migreni. S druge strane, neki pojedinci pokazuju malo kliničkih
promjena, dok su drugi dementni ili imaju moždane udare koji simuliraju lacune. Nismo u mogućnosti komentirati encefalopatiju i komu popraćenu
groznicom koju su opisali Schon i kolege, a koja se pripisuje ovom stanju.
Obiteljska priroda procesa možda se neće cijeniti jer je genetska prodornost potpuna tek nakon 60. godine. Na MRIu, klinički nepromijenjeni članovi
obitelji mogu pokazati značajne promjene u bijeloj tvari mnogo prije nego što se pojave moždani udari ili demencija (Slika 3421). Sindrom rane
alopecije i lumbalne spondiloze s promjenama bijele tvari tipičnim za CADASIL identificiran je kao recesivno naslijeđena bolest (cerebralna
autosomalna recesivna arteriopatija sa subkortikalnim infarktima i leukoencefalopatijom [CARASIL]) i o njemu se raspravlja odvojeno u nastavku.
Slika 3421.
Aksijalni T2FLAIR MR cerebralne autosomne dominantne arteriopatije sa subkortikalnim infarktima i leukoencefalopatijom (CADASIL). Postoji usku
simetrična abnormalna hiperintenzivnost unutar periventrikularne bijele tvari i unutarnjih i vanjskih kapsula (lijevo) i karakteristično, također u
prednjim vremenskim režnjevima (desno).
MRI i CT izgled je višestrukih lezija bijele tvari ušću različitih veličina, od kojih su mnoge prilično male i koncentrirane oko bazalnih ganglija i
periventrikularnih područja. Lezije prednje od vremenskih rogova bočnih klijetki posebno su karakteristične za entitet. Kada su zahvaćene regije
asimetrične i periventrikularne, teško ih je razlikovati od lezija multiple skleroze. U slučajevima obdukcije koje su proučavali Jung i kolege, u bijeloj
tvari i bazalnim ganglijama pronađeni su brojni djelomično kavitirani infarkti. Male posude u područjima tih infarkta, promjera 100 do 200 mm,
sadržavale su bazofilne granulirane naslage u medijima s degeneracijom glatkih mišićnih vlakana. Pripisivanje lezija bijele tvari tim vaskularnim
promjenama predstavlja iste probleme kao i kod Binswangerove bolesti, osobito s obzirom na prohodnost većine mnogih malih žila u ispitivanom
materijalu. Ipak, CADASIL je vjerojatno glavni uzrok sporadičnih slučajeva onoga što inače prolazi za Binswangerovu bolest; prednje vremenske
promjene, međutim, tipične su za prve. Također, migrenske glavobolje nisu sastavni dio Binswangerove bolesti.
Odgovorna mutacija je pogrešna promjena na kromosomu 19 gena NOTCH 3, u istom lokusu kao i gen za obiteljsku hemiplegičnu migrenu, a
karakterizirali su je Joutel i kolege; to pruža dijagnostički test koji se može provesti na krvi ili koži. Gen se sada može sekvencirati u komercijalnim
laboratorijima. Dijagnoza se također može potvrditi pronalaženjem eozinofilnih inkluzija u arteriolima biopsije kože (osmofilna s elektronskom
mikroskopijom).
U Japanu je zabilježena potpuno drugačija vaskulopatija s raširenom promjenom signala bijele tvari. Migrena nije sastavni dio sindroma, a NOTCH
gen, upleten u CADASIL, je normalan. Nasljedstvo je kao recesivna osobina (dakle, CARASIL) od mutacije gena HTAR1 (vidi Hara i sur.). Rezultat je
fragmentacija i dupliciranje unutarnje elastične lamine moždanih žila sa sužavanjem njihovih lumena. Kao intrigantan od ove mutacije je povezana
osteoidna rasta koja uzrokuje tešku lumbalnu stenozu i alopeciju.
Zanimljiva mutacija gena COL4A1 za kolagen tipa 4 dovodi do obiteljske bolesti malih žila i intracerebralnog krvarenja kod miševa i ljudi (Gould i sur.).
Češće, kao u slučajevima koje su opisali Verreault i kolege, postoje brojni infarkti bijele tvari koji se ne objašnjavaju hipertenzijom, a slične lezije mogu
se naći kod članova obitelji MRIom.
mikroskopijom).
Butler University
U Japanu je zabilježena potpuno drugačija vaskulopatija s raširenom promjenom signala bijele tvari. Migrena nije sastavni dio sindroma, a NOTCH
Access Provided by:
gen, upleten u CADASIL, je normalan. Nasljedstvo je kao recesivna osobina (dakle, CARASIL) od mutacije gena HTAR1 (vidi Hara i sur.). Rezultat je
fragmentacija i dupliciranje unutarnje elastične lamine moždanih žila sa sužavanjem njihovih lumena. Kao intrigantan od ove mutacije je povezana
osteoidna rasta koja uzrokuje tešku lumbalnu stenozu i alopeciju.
Zanimljiva mutacija gena COL4A1 za kolagen tipa 4 dovodi do obiteljske bolesti malih žila i intracerebralnog krvarenja kod miševa i ljudi (Gould i sur.).
Češće, kao u slučajevima koje su opisali Verreault i kolege, postoje brojni infarkti bijele tvari koji se ne objašnjavaju hipertenzijom, a slične lezije mogu
se naći kod članova obitelji MRIom.
Pod pojmovima HERNS (nasljedna endoteziopatija, retinopatija, nefropatija i moždani udari) i CRV (cerebroretinska vaskulopatija), opisani su rijetki
dominantno naslijeđeni uvjeti koji uzrokuju subkortikalnu degeneraciju bijele tvari, vjerojatno na mikrovaskularnoj okluzivnoj osnovi. Očni simptomi i
retinopatija glavne su značajke i neurološki aspekti. Svijest o tim vaskularnim oblicima degeneracije bijele tvari dodaje se na popis naslijeđenih
leukoencefalopatija o kojima se raspravljalo u Chapu.
Moždani udari u djece i mladih odraslih osoba
Kao što je naznačeno u tablici 342 u ranijem dijelu, ishemijska nekroza moždanog tkiva može se pojaviti u maternici. Rezultirajući moždani udar
obično se naziva kongenitalna hemiplegija, ali postoje heterogeni uzroci i u većini slučajeva temeljna vaskularna bolest ne može se razabrati. Susjedna
ventrikularna regija ima tendenciju širenja u moždanu šupljinu i može uzrokovati porencefalnu cistu.
Akutna hemiplegija u dojenčadi i djece rijetka je, ali dobro prepoznata pojava. U nizu od 555 uzastopnih obdukcijskih pregleda u Dječjem medicinskom
centru u Bostonu (sada Bostonska dječja bolnica), bilo je 48 slučajeva (8,7 posto) okluzivne vaskularne bolesti mozga (Bankar). Okluzije, proučavane
neuropatološki, bile su i amzolične (uglavnom povezane s prirođenim srčanim bolestima) i trombotičke, a potonje su zapravo bile češće u venama
nego u arterijama.
Slično tome, moždani udar nije neuobičajen događaj kod mladih odraslih osoba (u dobi od 15 do 45 godina), što čini oko 3 posto cerebralnih infarkta
u tipičnim serijama. Što se tiče uzročnosti, ova skupina je također izuzetno heterogena. Među 144 takva pacijenta, H.P. Adams i kolege identificirali su
više od 40 mogućih etiologija. Ipak, većina moždanih udara mogla bi se uzeti u obzir po tri kategorije, više ili manje jednake veličine: (1) aterosklerotski
trombotski infarkt (obično s priznatim faktorom rizika); (2) kardiogena embolija (osobito u prošlosti povezanost s reumatskim srčanim bolestima,
infektivnim i neinfektivnim endokarditisom, paradoksalnom embolijama putem patentnih foramenskih ovala i drugih srčanih mana te protetskim
srčanim zaliscima); i (3) jedna od nekoliko neaterosklerotskih vaskulopatija (arterijska trauma, disekcija karotidne arterije, moyamoya, eritematozni
lupus, vaskulitis izazvan drogom). Hematološki povezani poremećaji uporaba oralnih kontraceptiva (o kojima se dalje raspravlja), postporođajno
stanje i druga hiperkoagulabilna stanja bili su vjerojatni uzroci u 15 posto pacijenata. Prisutnost antifosfolipida ili antikardiolipinskih antitijela (lupus
antikoagulans) objašnjava neke od tih slučajeva i dalje se raspravlja u odjeljku "Moždani udar kao komplikacija hematološke bolesti"; većina tih
pacijenata su žene u tridesetim godinama bez manifestnog sistemskog eritematoza lupusa.
Unatoč pažnji koju su nedavno dobili kao uzrok moždanog udara u maloljetničkom i mladom odraslom razdoblju, učestalost naslijeđenih nedostataka
prirodnih antikoagulantnih čimbenika kao uzroka moždanog udara je niska. Tablica 347 sažima glavne naslijeđene protrombotičke nedostatke
zgrušavanja. Predisponiraju prvenstveno cerebralnu venu trombozu. Većina proizlazi iz parcijalnih nedostataka proteina kao posljedica
heterozigotnih mutacija u genima koji kodiraju proteine u kaskadi zgrušavanja (antitrombin III, proteini S i C) i od onih koji remete ravnotežu
zgrušavanja (otpornost na aktivirani protein C, ili mutaciju faktora V Leidena i mutacije protrombina, kao i višak faktora VIII) (vidi raspravu Browna i
Bevana). Kada su homozigotne, ove mutacije mogu biti povezane s razornim neonatalnim hemoragijskim stanjima. U nekim serijama koje prijavljuju
slučajeve moždanog udara u mladosti, poput onog koji su prijavili Becker i kolege, do polovice slučajeva moždanog udara imalo je jedan od ovih
poremećaja, a najčešći je faktor V Leiden mutacija, ali drugi su otkrili da je ova mutacija mnogo rjeđa, što je više u skladu s našim iskustvom. Ipak, u
djece s neobjašnjivim moždanim udarom, osobito venskim ili ako postoji obiteljska povijest moždanog udara u ranom životu, a posebno ako je
postojala prethodna tromboza ili ako se moždani udari ponavljaju, preporučljivo je provesti opsežno hematološko istraživanje, uključujući testiranje
na antifosfolipidna antitijela (stečeni defekt), kao što je opisano u kasnijem odjeljku o "Sindromu antifosfolipida antitijela (Hughes)." Utvrđivanje
dijagnoze varijante protrombotičkog gena zgrušavanja ima dodatni značaj jer su moždani udari skloni nastajanju u postavljanju dodatnih rizika, kao
što su uporaba oralnih kontraceptiva i pušenje. U odraslih je procjena nasljednih nedostataka zgrušavanja manje plodna. Nadalje, treba imati na umu
da su razine proteina C i S i antitrombina privremeno depresivne nakon moždanog udara, tako da se sve otkrivene abnormalnosti moraju potvrditi
mjesecima kasnije i u nedostatku antikoagulacije.
Table 347 Stroke Associated with Genetic Disorders
STRUCTURES GENERAL WITH CEREBRAL

GENE INHERITANCE
AFFECTED POPULATION (%) THROMBOSIS (%)
Causes of arterial or venous infarction
da su razine proteina C i S i antitrombina privremeno depresivne nakon moždanog udara, tako da se sve otkrivene abnormalnosti moraju potvrditi
mjesecima kasnije i u nedostatku antikoagulacije. Butler University
Access Provided by:
Table 347 Stroke Associated with Genetic Disorders
STRUCTURES GENERAL WITH CEREBRAL

GENE INHERITANCE
AFFECTED POPULATION (%) THROMBOSIS (%)
Causes of arterial or venous infarction
Activated protein C Leiden factor V mutation AR v 2–15 5–20

resistance
Prothrombin 20210 Prothrombin AR v 0.1 1–5
Protein C deficiency Protein C gene AR v 0.2–0.4 3–6
Protein S deficiency Protein S gene AR v 0.03–0.13 1–5
Increased factor VIII von Willebrand factor AR v 10 25
deficiency
Antithrombin III deficiency Antithrombin III AR v Rare 3–8
Plasminogen deficiency Plasminogen activator1 AR v
Lipoprotein (a) Apolipoprotein (a) AR v
Marfan syndrome Fibrillin 1 v, h, ao 0.03
Fabry disease Alphagalactosidase AR v
Sickle cell syndrome Globin genes v, a
Heparin cofactor II Heparin cofactor II AR v Rare ? 5
Platelet collagen receptor Platelet collagen receptor AR v
Factor XII Factor XII AR v
Phosphodiesterase 4D Phosphodiesterase 4D Complex a
CADASIL Notch 3 AD a
CARASIL HTAR1 AR a
Hyperhomocysteinemia Methylene tetrahydrofolate AR a Rare 20 in young

reductase
Homocysteinemia Cystathionine betasynthase AR a
Homocysteinemia Homocysteine methyl AR a
transferase
Ehlers Danlos disease Collagen type III, numerous Mainly AD a

mutations
MELAS (mitochondrial) mtDNA Maternal

Causes of cerebral hemorrhage associated with congenital diseases
von HippelLindau (see pVHL AD hemorrhage

transferase
Butler University
Access Provided by:
Ehlers Danlos disease Collagen type III, numerous Mainly AD a
mutations
MELAS (mitochondrial) mtDNA Maternal
Causes of cerebral hemorrhage associated with congenital diseases
von HippelLindau (see pVHL AD hemorrhage

Chap. 31)
Cavernous malformations Cerebral cavernous AD "

malformations (CCM1)
Cerebral amyloidosis Apolipoprotein E4 Complex "
Cerebral hemorrhage with "
amyloidosis
Dutch type Amyloid precursor protein AD "
Icelandic type Cystatin C AD "
Hereditary hemorrhagic Endoglin AD "

telangiectasia
Hereditary hemorrhagic Activin receptorlike kinase AD "

telangiectasia (ALK1)
Polycystic kidney disease Polycystin 1, 2 AD "
a, arterial; AD, autosomal dominant; ao, aorta; AR, autosomal recessive; h, heart; v, venous.
Trajna cerebralna ishemija i infarkt mogu povremeno zakomplicirati migrenu kod mladih osoba kao što je objašnjeno u Chap. Vuk i kolege identificirali
su dugotrajnu auru kod mladih žena s ustaljenom poviješću migrene kao rizik za moždani udar, od kojih se većina dogodila u stražnjoj cirkulaciji.
Kombinacija migrene i oralne kontracepcije posebno je opasna, kako je detaljno opisano u nastavku. Unatoč uobičajenoj pojavi prolapsa mitralnog
zaliska kod mladih odraslih osoba, vjerojatno je samo rijetko uzrok moždanog udara (vidi prethodne komentare). Moždani udar zbog arterijske ili
venske okluzije javlja se povremeno u vezi s upalnom bolesti crijeva kod mladih osoba. Dokazi ukazuju na hiperkoagulabilno stanje tijekom
pogoršanja enteritisa, ali nije utvrđen precizan defekt u zgrušavanju. Meningovaskularni sifilis te gljivični i tuberkulozni meningitis i drugi oblici
kroničnog bazalnog meningitisa također su uzeti u obzir u ovoj dobnoj skupini; moždani udari su obično lacunarnog tipa, što je posljedica upalne
okluzije malih bazalnih žila.
Anemija srpastih stanica rijedak je, ali važan uzrok moždanog udara u djece afričkog podrijetla; akutna hemiplegija je najčešća manifestacija, ali
uočene su sve vrste žarišnih cerebralnih poremećaja. Patološki nalazi su nalazi infarkta, veliki i mali; pretpostavlja se da je njihova osnova vaskularna
opstrukcija povezana s procesom srpanja. Ranije je spomenuta povezanost anemije srpastih stanica s moyamoya sindromom, a nadzor za razvoj
supraklinoidne stenoze može poduzeti transkranijalni Doppler. Transfuzija razmjene spriječila je ili usporila stvaranje moyamoye, a izvješće RJ
Adamsa i kolega ukazuje na to da postupak može smanjiti rizik od moždanog udara ako se otkrije arteriopatija. Intrakranijalno krvarenje (subduralno,
subarahnoidno i intracerebralno) i cerebralna venska tromboza također mogu zakomplicirati anemiju srpastih stanica i vjerojatno zbog
autosplenektomije postoji povećana učestalost pneumokoknog meningitisa. Liječenje cerebralnog krvožilnog poremećaja, koji se vjerojatno temelji
na mulju crvenih krvnih stanica, je s intravenskom hidratacijom i transfuzijom. Cerebralna venska sinusna tromboza u male djece i novorođenčadi iz
različitih uzroka predstavlja poseban problem, teško dijagnosticiran i s lošom prognozom (vidi deVeber i sur.).
Određene nasljedne metaboličke bolesti (homocistinurija i Fabry angiokeratoza) i mitohondrijski poremećaj MELAS (mitohondrijske
encefalomijeopatija, mliječna acidoza i epizode slične moždanom udaru) mogu dovesti do moždanog udara kod djece ili mladih odraslih osoba;
istraživanje ovih uzroka provodi se ako su spomenuti poremećaji zgrušavanja isključeni ili ako postoji obiteljska anamneza. Slika 3422 pokazuje
primjer moždanog udara povezanog s MELASom. Page 68 / 136
Slika 3422.
autosplenektomije postoji povećana učestalost pneumokoknog meningitisa. Liječenje cerebralnog krvožilnog poremećaja, koji se vjerojatno temelji
na mulju crvenih krvnih stanica, je s intravenskom hidratacijom i transfuzijom. Cerebralna venska sinusna tromboza u male djece i novorođenčadi iz
Butler University
različitih uzroka predstavlja poseban problem, teško dijagnosticiran i s lošom prognozom (vidi deVeber i sur.). Access Provided by:
Određene nasljedne metaboličke bolesti (homocistinurija i Fabry angiokeratoza) i mitohondrijski poremećaj MELAS (mitohondrijske
encefalomijeopatija, mliječna acidoza i epizode slične moždanom udaru) mogu dovesti do moždanog udara kod djece ili mladih odraslih osoba;
istraživanje ovih uzroka provodi se ako su spomenuti poremećaji zgrušavanja isključeni ili ako postoji obiteljska anamneza. Slika 3422 pokazuje
primjer moždanog udara povezanog s MELASom.
Slika 3422.
Dvije aksijalne T2FLAIR slike mitohondrijske encefalomiopatije s mliječnom acidozom i epizodama nalik moždanom udaru (MELAS). Vide se
multifokalna asimetrična područja kortikalne i subkortikalne hiperintenzivnosti T2.
Sveukupno, u djece i mladih odraslih osoba s ishemijskim moždanim udarom, glavne dijagnoze koje treba uzeti u obzir su disekcija karotida i
kralježaka, zlouporaba droga (uglavnom kokain), tromboza izazvana kontracepcijskim estrogenima (vidi dolje), sindrom antifosfolipidnih antitijela i
srčana bolest, uključujući patent foramen ovale (PFO). Migrena se može dodati na ovaj popis, ali to je dijagnoza isključenjem u tim okolnostima, a
CADASIL, iako rijedak, također treba uzeti u obzir ako migrenske glavobolje i TIAe prethode moždanom udaru. Naslijeđena protrombotička stanja
poput onih uzrokovanih različitim gore spomenutim nedostacima faktora zgrušavanja, Fabryjevom bolešću, moyamoyom i arteritisom Takayasua
nastaju u mlađoj dobnoj skupini i zahtijevaju istraživanje ako kliničke okolnosti sugeriraju jedan od ovih procesa na temelju neobičnih TIA a
(ortostatska, hiperventilacija ili inducirana groznica), Downovog sindroma ili jake obiteljske povijesti moždanih udara u mladosti.
Oralni kontraceptivi, estrogen i cerebralni infarkt
Rane studije Longstretha i Swansona te Vessey i suradnika pokazale su da su žene koje uzimaju oralne kontraceptive u reproduktivnim godinama
osobito ako su starije od 35 godina i također puše, hipertenzivne ili imaju migrenu imaju povećan rizik od cerebralnog infarkta. Moždani udar u tim
slučajevima obično je posljedica arterijske okluzije, koja se javlja i na karotidnosrednjim cerebralnim i vertebrobasilarnim područjima, a ponekad i na
okluziju moždanih vena. U većini prijavljenih smrtnih slučajeva trombozana posuda nije imala ateroma ili drugih bolesti. Vaskularnu leziju na kojoj se
temelji cerebralna tromboza u žena koje su uzimale oralne kontraceptive proučavali su Irey i kolege. Sastoji se od nodularne intimalne hiperplazije
ekscentrične raspodjele s povećanim kiselim mukopolisaharidima i replikacije unutarnje elastične lamine. Slične promjene pronađene su u trudnoći i
kod ljudi i životinja koje primaju egzogene steroide, uključujući estrogene. Ova zapažanja, zajedno s dokazima da estrogen mijenja koagulabilnost
krvi, sugeriraju da je stanje hiperkoagulabilnosti važan čimbenik u genezi infarkta povezanog s kontracepcijom.
Uglavnom s povećanim rizikom od moždanog udara su žene koje uzimaju visoke doze (0,50 mg) estrogenske tablete; posljednjih godina smanjenje
sadržaja estrogena značajno je smanjilo, ali ne i eliminiralo taj rizik. Upotreba tableta samo za progestin ili potkožno ugrađenih kapsula progestina
nije povezana s moždanim udarom koliko se trenutno može utvrditi (Petitti i sur.). Epidemiološka studija koju su izvijestili Lidegaard i kolege stavlja
rizik od hormonske kontracepcije u perspektivu; u velikoj skupini Danaca, rizici od trombotičkih moždanih udara i infarkta miokarda tijekom 15
godina bili su vrlo niski sa spojevima koji sadrže estradiol, ali su se povećavali s godinama i dozom estradiola. Također je postalo očito da su mutacije
protrombinskog gena češće u bolesnika koji imaju cerebralnu venu trombozu dok su na oralnim kontracepcijskim tabletama nego u općoj populaciji.
Martinelli i suradnici predlažu da ove genetske abnormalnosti čine 35 posto idiopatskih slučajeva tromboze moždanih vena; i oni tvrde da
kontracepcijska sredstva povećavaju taj rizik 20 puta.
Stroke in Pregnancy and the Postpartum Period
In addition to the eclamptichypertensive state, there is an increased incidence of cerebrovascular events during pregnancy and the postpartum
period. The risk of both cerebral infarction and intracerebral hemorrhage appears to be mainly in the 6week period after delivery rather than during
the pregnancy itself (Kittner et al). Fisher (1971) reviewed the literature and analyzed 12 postpartum, 9 puerperal, and 14 contraceptive cases, as well as
godina bili su vrlo niski sa spojevima koji sadrže estradiol, ali su se povećavali s godinama i dozom estradiola. Također je postalo očito da su mutacije
Butler University
protrombinskog gena češće u bolesnika koji imaju cerebralnu venu trombozu dok su na oralnim kontracepcijskim tabletama nego u općoj populaciji.
Access Provided by:
Martinelli i suradnici predlažu da ove genetske abnormalnosti čine 35 posto idiopatskih slučajeva tromboze moždanih vena; i oni tvrde da
kontracepcijska sredstva povećavaju taj rizik 20 puta.
Stroke in Pregnancy and the Postpartum Period
In addition to the eclamptichypertensive state, there is an increased incidence of cerebrovascular events during pregnancy and the postpartum
period. The risk of both cerebral infarction and intracerebral hemorrhage appears to be mainly in the 6week period after delivery rather than during
the pregnancy itself (Kittner et al). Fisher (1971) reviewed the literature and analyzed 12 postpartum, 9 puerperal, and 14 contraceptive cases, as well as
9 patients receiving estrogen therapy; arterial thrombosis was demonstrated in half of these cases. Most of the focal vascular lesions during pregnancy
were a result of arterial occlusion in the second and third trimesters and in the first week after delivery. Venous occlusion tended to occur 1 to 4 weeks
postpartum. In Rochester, New York, the incidence rate of stroke during pregnancy was 6.2 per 100,000, but it doubled with each advance in age from
25 to 29, 30 to 39, and 40 to 49 years. Included in most past series are cases with cardiac disease, particularly valverelated embolism. It is perhaps
surprising that subarachnoid hemorrhage is not more frequent during the Valsalva activity of childbirth. Carotid artery dissection may also be
encountered late in pregnancy or soon after delivery.
The occurrence of paradoxical embolus is always a consideration in pregnancy because of a tendency to form clots in the pelvic and leg veins, coupled
with increased right heart pressures. Amniotic fluid embolus may rarely cause stroke in this manner and should be suspected in multiparous women
who have had uterine tears; there are almost invariably signs of acute pulmonary disease from simultaneous occlusion of lung vessels. A rare
peripartum cardiomyopathy is yet another source of embolic stroke.
Stroke with Cardiac Surgery
Incident to cardiac arrest and bypass surgery, there is risk of both generalized and focal ischemia of the brain. Improved operative techniques have
lessened the frequency of these complications but they are still distressingly frequent. Fortunately, most are transient. Atherosclerotic plaques may be
dislodged during crossclamping of the proximal aorta and are an important source of cerebral emboli. In the last decade, the incidence of stroke
related to cardiac surgery has dropped to between 2 and 3 percent in large series numbering thousands of patients (Libman et al; Ahlgren and Arén).
Advanced age, congestive heart failure, and more complex surgeries have been listed as risk factors for stroke from various reports.
Predstavnik je retrospektivna studija Dashea i kolega, u kojoj je 2 posto imalo moždani udar; većina manjih, ali rizik je uvelike povećan na strani
karotidne stenoze. Zanimljivo je da je gotovo petina postoperativnih moždanih udara u nekim serijama bila lacunarnog tipa. U jednoj prospektivnoj
studiji na 2.108 pacijenata koji su podvrgnuti koronarnim operacijama u nekoliko institucija, 3 posto je imalo moždani udar ili TIA; štetni učinci
uglavnom su se javljali u starijih bolesnika i bili su prolazni (Roach i sur.). Mohr i suradnici (1978.) ispitali su 100 uzastopnih slučajeva prije i
postoperativno i promatrali dvije vrste komplikacija sličnih moždanom udaru jedna se dogodila odmah nakon operacije, a druga nakon intervala od
nekoliko dana ili tjedana. Neposredni neurološki poremećaj sastojao se od kašnjenja u buđenju iz anestezije; nakon toga došlo je do sporosti u
razmišljanju, dezorijentiranosti, uznemirenosti, borbenosti, vizualnih halucinacija i loše registracije i prisjećanja na ono što se događalo. Ti se
simptomi, u obliku konfuznog stanja ponekad oslanjaju na delirij ili akutnu psihozu, obično se čiste u roku od 5 do 7 dana, iako neki pacijenti nisu bili
potpuno normalni mentalno nekoliko tjedana kasnije. Kako se zbunjenost raščišćavala, utvrđeno je da oko polovice pacijenata ima male nedostatke
vidnog polja, diskalkuliju, Balintov sindrom (vidi Chap. 22), alexiju ili nedostatke percepcije koji upućuju na lezije u parijeetookcipitalnim regijama.
Neposredni učinci pripisani su hipotenziji i različitim vrstama embolija (aterosklerotik, zrak, silicij, masnoća, trombociti). Odgođeni učinci bili su jasnije
amzolični i bili su posebno česti kod pacijenata s zamjenom protetskih ventila ili drugim popravcima ventila.
Osim otvorenih i prikrivenih moždanih udara otkrivenih samo snimanjem, treba očekivati stupanj kognitivnog pada i depresije kod dijela pacijenata
koji se podvrgavaju presađivanju premosnice koronarnih arterija. Navodi se da je učestalost tih promjena između 40 i 70 posto (vidi Chap. 20). Naš je
dojam da mnoge od ovih neuroloških komplikacija, i mali moždani udari i kognitivne abnormalnosti, prolaze nezapaženo u mnogim srčanim kirurškim
jedinicama. To je naglašeno u studiji McKhanna i kolega, koji su testirali nekoliko neuropsiholoških funkcija i otkrili da je samo 12 posto pacijenata
izbjeglo neku vrstu ranog kognitivnog problema. Međutim, njegova skupina i drugi, na primjer, Mülges i kolege, pokazali su da je samo mali udio (13
posto u potonjoj seriji) zadržao trajne učinke 5 godina nakon operacije. Drugi su izvijestili o višim stopama, ali jasno je da se kognitivni problemi s
vremenom poboljšavaju kod većine pacijenata.
Proučava se uporaba Dopplerove insonacije srednjih cerebralnih arterija kako bi se otkrili prolazni signali zvani HIT (prolaznici visokog intenziteta)
kao manifestacija malih embola tijekom operacije, ali, što se tiče prolaznika koji se često bilježe tijekom cerebralne arteriografije, klinička važnost ovih
embola nije poznata. U pokušaju da se izbjegnu neurološke komplikacije povezane s ekstrakorporalnom cirkulacijom, u mnogim centrima
popularizirana je premosnica koronarnih arterija izvan pumpe. Nažalost, većina studija nije pronašla manje kognitivnih komplikacija u usporedbi s
konvencionalnom operacijom premosnice koronarnih arterija (npr. Vidi Shroyer i sur.). To je u suprotnosti s idejom da je izvankorporalni aparat uzrok
problema. Pitanje neuroloških komplikacija srčane kirurgije može se sažeti napomenom da su moždani udari koji potječu iz aorte glavni uzrok
kognitivnog neuspjeha. Čini se da klinički sindromi padaju na kontinuum; nekoliko moždanih udara (manje od 3 posto) prepoznatljivo je kao očiti
deficiti (npr. Hemiplegija), umjesto toga, mnogi imaju više malih embola koji su vidljivi sa snimanjem i oni se manifestiraju kao akutna encefalopatija.
Kada je teret embola manji, u akutnom razdoblju ne prepoznaje se deficit. Vjerojatno je da se u bolesnika s predsmrtno prezimptomatskom
Butler University
Proučava se uporaba Dopplerove insonacije srednjih cerebralnih arterija kako bi se otkrili prolazni signali zvani HIT (prolaznici visokog intenziteta)
kao manifestacija malih embola tijekom operacije, ali, što se tiče prolaznika koji se često bilježe tijekom cerebralne arteriografije, klinička važnost ovih
Access Provided by:
embola nije poznata. U pokušaju da se izbjegnu neurološke komplikacije povezane s ekstrakorporalnom cirkulacijom, u mnogim centrima
popularizirana je premosnica koronarnih arterija izvan pumpe. Nažalost, većina studija nije pronašla manje kognitivnih komplikacija u usporedbi s
konvencionalnom operacijom premosnice koronarnih arterija (npr. Vidi Shroyer i sur.). To je u suprotnosti s idejom da je izvankorporalni aparat uzrok
problema. Pitanje neuroloških komplikacija srčane kirurgije može se sažeti napomenom da su moždani udari koji potječu iz aorte glavni uzrok
kognitivnog neuspjeha. Čini se da klinički sindromi padaju na kontinuum; nekoliko moždanih udara (manje od 3 posto) prepoznatljivo je kao očiti
deficiti (npr. Hemiplegija), umjesto toga, mnogi imaju više malih embola koji su vidljivi sa snimanjem i oni se manifestiraju kao akutna encefalopatija.
Kada je teret embola manji, u akutnom razdoblju ne prepoznaje se deficit. Vjerojatno je da se u bolesnika s predsmrtno prezimptomatskom
Alzheimerovom bolešću zbunjenost i demencija očituju stresom srčane kirurgije, a operacija se zatim krivi za pojavu prividno novog problema (vidi
Samuels).
Ostali posebni problemi s moždanim udarom koji se odnose na protetske srčane zaliske uglavnom infektivni endokarditis koji uzrokuje emboličke
moždane udare i moždano krvarenje povezano s antikoagulantom opisani su u kasnijim dijelovima ovog poglavlja.
Intracerebralno krvarenje
Ovo je treći najčešći uzrok moždanog udara, nakon cerebralne embolije i trombotičke bolesti. Iako je više od desetak uzroka netraumatskog
intrakranijalnog krvarenja navedeno u tablici 348, hipertenzivno primarno ("spontano") intracerebralno krvarenje, ruptura sakrkularne aneurizme i
vaskularne malformacije te krvarenje povezano s uporabom antikoagulansa ili trombolitičkih sredstava čine većinu. Cerebrovaskularna amiloidoza i
stečeni ili urođeni poremećaji krvarenja čine manji broj. Mala krvarenja moždanog debla sekundarna hernija temporalnog režnja i kompresija
moždanog debla (Duret krvarenja), hipertenzivna encefalopatija i purpura mozga mogu biti uključeni u ovu skupinu, ali ne simuliraju moždani udar.
Table 348 Causes of Cerebral Hemorrhage (Including Intracerebral, Subarachnoid, and Ventricular)
1. Primary (hypertensive) intracerebral hemorrhage
2. Ruptured saccular aneurysm
3. Ruptured arteriovenous malformation; less often, venous and dural vascular malformations
4. Cavernous angioma
5. Trauma including posttraumatic delayed apoplexy
6. Hemorrhagic disorders: leukemia, aplastic anemia, thrombocytopenic purpura, liver disease, complication of anticoagulant or thrombolytic therapy,
hypofibrinogenemia, hemophilia, etc.
7. Hemorrhage into primary and secondary brain tumors
8. Septic embolism, mycotic aneurysm
9. With hemorrhagic infarction, arterial or venous
10. With inflammatory and infectious disease of the arteries and veins
11. With cerebrovascular amyloidosis
12. Pituitary apoplexy
13. Postcraniotomy or brain biopsy
14. Primary intraventricular hemorrhage
15. Miscellaneous rare types: vasopressor drugs, cocaine, moyamoya, herpes simplex encephalitis, meningeal melanomatosis, acute necrotizing
hemorrhagic encephalitis (Hurst disease), tularemia, anthrax, etc.
Primarno intracerebralno krvarenje
To je često razorno "spontano" krvarenje u mozgu. Pretežno je rezultat kronične hipertenzije i degenerativnih promjena u moždanim arterijama.
Posljednjih desetljeća, s povećanom sviješću o potrebi kontrole krvnog tlaka, udio krvarenja koji se mogu pripisati uzrocima koji se mogu pripisati
uzrocima koji nisu hipertenzija, uglavnom antikoagulacija, uvelike se povećao tako da se više od polovice takvih krvarenja na našim uslugama sada
javlja kod normotenzivnih pojedinaca, a krvarenja se češće javljaju na mjestima koja nisu tipična za hipertenziju. Ipak, hipertenzivno moždano
krvarenje služi kao model za razumijevanje i upravljanje drugim cerebralnim krvarenjima.
U približnom redoslijedu frekvencije, najčešća mjesta moždanog krvarenja su (1) putamen i susjedna unutarnja kapsula (50 posto); (2) središnja bijela
tvar vremenskih, parijetalnih ili frontalnih režnjeva (lobarska krvarenja, koja nisu strogo povezana s hipertenzijom); (3) talamus; (4) jedna ili druga
cerebelarna hemisfera; i (5) pons. Posuda koja pukne, što dovodi do krvarenja, obično je mala prodorna arterija koja potječe iz većeg debla. Otprilike 2
posto primarnih krvarenja je višestruko. Višestruka, gotovo istodobna intracerebralna krvarenja povećavaju mogućnost amiloidne angiopatije ili
dijateze krvarenja (vidi dalje), ali se mogu pojaviti kada jedno konvencionalno hipertenzivno intracerebralno krvarenje uzrokuje hipertenziju, što
zauzvrat dovodi do jednog ili više dodatnih krvarenja.
uzrocima koji nisu hipertenzija, uglavnom antikoagulacija, uvelike se povećao tako da se više od polovice takvih krvarenja na našim uslugama sada
Butler University
javlja kod normotenzivnih pojedinaca, a krvarenja se češće javljaju na mjestima koja nisu tipična za hipertenziju. Ipak, hipertenzivno moždano
Access Provided by:
krvarenje služi kao model za razumijevanje i upravljanje drugim cerebralnim krvarenjima.
U približnom redoslijedu frekvencije, najčešća mjesta moždanog krvarenja su (1) putamen i susjedna unutarnja kapsula (50 posto); (2) središnja bijela
tvar vremenskih, parijetalnih ili frontalnih režnjeva (lobarska krvarenja, koja nisu strogo povezana s hipertenzijom); (3) talamus; (4) jedna ili druga
cerebelarna hemisfera; i (5) pons. Posuda koja pukne, što dovodi do krvarenja, obično je mala prodorna arterija koja potječe iz većeg debla. Otprilike 2
posto primarnih krvarenja je višestruko. Višestruka, gotovo istodobna intracerebralna krvarenja povećavaju mogućnost amiloidne angiopatije ili
dijateze krvarenja (vidi dalje), ali se mogu pojaviti kada jedno konvencionalno hipertenzivno intracerebralno krvarenje uzrokuje hipertenziju, što
zauzvrat dovodi do jednog ili više dodatnih krvarenja.
Ekstravazija krvi u tvar mozga tvori otprilike kružnu ili ovalnu masu koja ometa tkivo i može rasti u volumenu ako se krvarenje nastavi. Susjedno
moždano tkivo je iskrivljeno i komprimirano. Ako je krvarenje veliko, srednje strukture se premještaju na suprotnu stranu lubanje, a retikularni
aktivirajući i respiratorni centri su ugroženi, što dovodi do kome i smrti na način opisan u Chapu. Odavno je poznato da i veličina i mjesto ugruška
određuju stupanj sekundarne kompresije moždanog debla, a to su potvrdili Andrija i suradnici. Može doći do puknuća ili prodiranja krvi u
ventrikularni sustav ili rijetko do površinskog subarahnoidnog prostora, a CSF u tim slučajevima postaje krvav. U prvim satima i danima nakon
krvarenja, različiti stupnjevi edema evoluiraju oko ugruška i dodaju masovnom učinku. Hidrocefalus se može pojaviti kao posljedica krvarenja u
ventrikularni sustav ili od kompresije treće klijetke.
Ekstravasirana krv prolazi kroz predvidljiv niz promjena. U početku tekućina, zbirka postaje ugrušak u roku od nekoliko sati. Prije nego što se ugrušak
formira, crvene stanice se talože u ovisnom dijelu hematoma i tvore meniskus s gornjom plazmom; to je posebno sklono pojavljivanju u slučajevima
krvarenja izazvanog antikoagulantom. Rezultirajuća razina tekućine i tekućine može se primijetiti na CTu i MRIu ("hematokritni učinak"). Hematomi,
kada se ispituju u obdukcijskom materijalu, sadrže samo mase crvenih krvnih stanica i proteina; rijetko se vidi nekoliko ostataka uništenog moždanog
tkiva. Hematom je često okružen pehehničkim krvarenjima iz rastrganih arterijala i venera. U roku od nekoliko dana počinju se pojavljivati proizvodi
hemoglobina, uglavnom hemosiderin i hematoidin. Hemosiderin se formira unutar histiocita koji imaju fagocitirane crvene krvne stanice (RBC) i
poprima oblik feritinskih granula koje pozitivno mrlje na željezo. Kako se oksihemoglobin oslobađa od RBCa i postaje deoksigeniran, pojavljuje se
methemoglobin. To počinje u roku od nekoliko dana i daje smeđkastu nijansu periferiji ugruška. Fagocitoza crvenih stanica počinje unutar 24 sata, a
hemosiderin se prvi put promatra oko rubova ugruška za 5 do 6 dana. Ugrušak postupno mijenja boju tijekom nekoliko tjedana od tamno crvene do
blijedo crvene, a granica zlatnosmeđeg hemosiderina se širi. Edem nestaje tijekom mnogo dana ili tjedana. Za 2 do 3 mjeseca veći ugrušci pune se
kromiranom debelom tekućinom, koja se polako apsorbira, ostavljajući šupljinu glatkih stijenki ili žutosmeđi ožiljak. Željezni pigment (hematin)
postaje raspršen i studs susjednih astrocita i neurona i može trajati mnogo izvan granice krvarenja godinama.
Tehnike snimanja pokazuju predvidljiv slijed promjena kao što je prikazano na sl. Na CTu se svježa krv vizualizira kao bijela masa čim se prolije. "Spot
znak", pojava kontrasta unutar krvarenja tijekom CT angiografije, povezana je s visokom stopom širenja hematoma. Učinak mase i okolni ekstrudirani
serum i edem hipodenza su na CTu. Nakon 2 do 3 tjedna, okolni edem počinje se povlačiti i gustoća hematoma se smanjuje, prvo na periferiji.
Postupno ugrušak postaje izodens s mozgom. Može postojati prsten poboljšanja od makrofaga ispunjenih hemosiderinom i stanica koje reagiraju i
koje tvore kapsulu za krvarenje. U jednom trenutku nekoliko tjedana nakon krvarenja, pojava može prolazno simulirati tumor ili apsces. MRIom, bilo
na konvencionalnim slikama ponderiranim T1 ili T2, krvarenje nije lako vidljivo u 2 ili 3 dana nakon krvarenja, jer je oksihemoglobin dijamagnetski ili, u
većini, blago hipointeniziran, tako da je vidljiv samo učinak mase. Odjek MR gradijenta ili ekvivalentne sekvence koje prikazuju područja magnetske
osjetljivosti pokazuju krvarenja ranije i otkrivaju ostatke taloženog hemosiderina čak i godinama nakon toga.
Slika 3423.
većini, blago hipointeniziran, tako da je vidljiv samo učinak mase. Odjek MR gradijenta ili ekvivalentne sekvence koje prikazuju područja magnetske
Butler University
osjetljivosti pokazuju krvarenja ranije i otkrivaju ostatke taloženog hemosiderina čak i godinama nakon toga.
Access Provided by:
Slika 3423.
Neprovedeni CT koji pokazuje hipertenzivna krvarenja u putamenu (A), talamusu (B), ponsu (C) i malom mozgu (D). Talamično krvarenje (B) proširilo
se na stražnji rog desne bočne klijetke, a cerebelarno krvarenje (D) proširilo se na četvrtu klijetku.
Nakon nekoliko dana okolni edem je hiperintenzivan na slikama ponderiranim T2. Kako se formiraju deoksihemoglobin i methemoglobin, signal
hematoma postaje svijetao na slikama ponderiranim T1 i taman na T2. Hematom se zatim subakutira i tamni signal postupno posvjetljuje. Kada
methemoglobin nestane i ostane samo hemosiderin, cijela preostala masa se hipodenzira na slikama ponderiranim T2, kao i okolne naslage željeza.
Veličine cerebralnih krvarenja uvelike se razlikuju. Masivni se odnosi na krvarenja promjera nekoliko centimetara, obično većih od 50 mL; mala se
odnosi na one promjera 1 do 2 cm i manjeg od 20 mL volumena. Obujam i mjesto odnose se na ishod i prirodu početnog neurološkog deficita.
Patogeneza
Čini se da hipertenzivna vaskularna lezija koja u većini slučajeva dovodi do arteriolarne rupture proizlazi iz arterijskog zida izmijenjenog učincima
hipertenzije, odnosno promjene koja se u prethodnom dijelu naziva segmentna lipohidalinoza i lažna aneurizma (mikroaneurizma) nazvana po
Charcotu i Bouchardu. Rad Rossa Russella potvrdio je odnos ovih mikroaneurizma s hipertenzijom i hipertenzivnim krvarenjem i njihovu čestu
lokalizaciju na prodirućim malim arterijama i arteriolima bazalnih ganglija, talamusa, pona i subkortikalne bijele tvari. Međutim, u nekoliko krvarenja
koje je u serijskim dijelovima pregledao naš kolega C.M. Fisher, krvarenje se nije moglo pratiti do charcotBouchard aneurizme. Takebayashi i
suradnici, u elektronskoj mikroskopskoj studiji, pronašli su lomove u elastičnoj lamini na više mjesta, gotovo uvijek na bifurkacijama malih posuda.
Vjerojatno su to predstavljale točke sekundarne rupture od kidanja malih posuda širenjem hematoma. Amiloidna impregnacija stijenki posuda
predstavlja drugačiji mehanizam za rupturu plovila, o čemu se dalje raspravljalo.
Klinički sindrom
Od svih cerebrovaskularnih bolesti, krvarenje u mozgu je najdramatičnije i od davnina je dobilo svoje ime, "apopleksija". Prototip je bio pretili,
pletorski, hipertenzivni muškarac koji besmisleno pada na tlo otporan na povike, tresenje i štipanje stertorno diše i umire za nekoliko sati. Masivni
krvni ugrušak bježi iz mozga dok se uklanja nakon smrti. Kod manjih krvarenja, klinička slika je u skladu s uobičajenim vremenskim profilom
moždanog udara, odnosno naglim pojavom simptoma koji se razvijaju postupno i postojano tijekom minuta ili sati, ovisno o brzini i širenju krvarenja.
Vjerojatno su to predstavljale točke sekundarne rupture od kidanja malih posuda širenjem hematoma. Amiloidna impregnacija stijenki posuda
Butler University
predstavlja drugačiji mehanizam za rupturu plovila, o čemu se dalje raspravljalo.
Access Provided by:
Klinički sindrom
Od svih cerebrovaskularnih bolesti, krvarenje u mozgu je najdramatičnije i od davnina je dobilo svoje ime, "apopleksija". Prototip je bio pretili,
pletorski, hipertenzivni muškarac koji besmisleno pada na tlo otporan na povike, tresenje i štipanje stertorno diše i umire za nekoliko sati. Masivni
krvni ugrušak bježi iz mozga dok se uklanja nakon smrti. Kod manjih krvarenja, klinička slika je u skladu s uobičajenim vremenskim profilom
moždanog udara, odnosno naglim pojavom simptoma koji se razvijaju postupno i postojano tijekom minuta ili sati, ovisno o brzini i širenju krvarenja.
Treba naglasiti nekoliko općih obilježja intracerebralnog krvarenja. Akutna reaktivna hipertenzija, daleko iznad pacijentove kronične hipertenzivne
razine, značajka je koja u kontekstu moždanog udara sugerira krvarenje; posebno se vidi kod umjerenih i velikih ugrušaka smještenih u dubokim
regijama. Povraćanje na početku intracerebralnog krvarenja događa se mnogo češće nego kod infarkta, a također sugerira krvarenje kao uzrok akutne
hemipareze. Jaka glavobolja općenito se smatra pratnjom intracerebralnog krvarenja i u mnogim slučajevima jest, ali u gotovo polovici slučajeva bila
je odsutna ili blaga. Nuchal krutost je rijetka. Ako postoji ukočenost vrata, ona karakteristično nestaje kako se koma produbljuje. Ili, pacijent može biti
oprezan i točno reagirati kada se prvi put vidi. Samo ako je krvarenje u komorama masivno ili postoji značajno izobličenje srednjeg mozga, rezultira
koma.
Napadaji, obično žarišni, javljaju se u prvih nekoliko dana u samo 10 posto slučajeva supratentorijalnog krvarenja, rijetko u vrijeme iktusa i češće kao
odgođeni događaj, mjesecima ili godinama nakon krvarenja. U odabranoj populaciji bolesnika s cerebralnim krvarenjem koje EEG kontinuirano prati
na odjelu intenzivne njege, učestalost može biti veća, od čega je do jedne trećine isključivo elektrografski, prema Claassenu i suradnicima. Ovaj je nalaz
zanimljiv, ali čini se da ne opravdava rutinsko praćenje EEGa.
Fundi često pokazuju hipertenzivne promjene u arteriolima. Rijetko se javljaju svježa preretinalna (subhidaloidna) krvarenja; potonji su mnogo češći
kod puknuća aneurizme, arteriovenske malformacije ili teške kranijalne traume. Stoga su glavobolja, akutna hipertenzija i povraćanje s hemiplegijom
u slučaju krvarenja u cerebralnu hemisferu kardinalne značajke i najpouzdanije služe za razlikovanje krvarenja od ishemijskog moždanog udara. U
lokalizaciji intracerebralnog krvarenja, očni znakovi mogu biti posebno korisni. U putaminalnom krvarenju oči odstupaju u stranu nasuprot paralizi; u
talamičkom krvarenju najčešća očna abnormalnost je odstupanje očiju prema dolje, a zjenice mogu biti nereaktivne; u pontinskom krvarenju, očne
jabučice su fiksirane, a zjenice sitne, ali reaktivne; i kod velikog krvarenja u cerebelarnom krvarenju, oči se mogu bočno odstupati u stranu nasuprot
lezije i može doći do očnog bobbinga (kao što često kod cerebelarnog krvarenja kod budnih pacijenata nema znakova oka).
Mala krvarenja u nekim dijelovima mozga mogu izbjeći kliničku detekciju. Obično nema upozorenja ili prodromalnih simptoma; glavobolja,
vrtoglavica, epistaksa ili drugi simptomi ne javljaju se s nikakvom konzistencijom. U većini slučajeva krvarenje ima svoj početak dok je pacijent budan i
aktivan; početak tijekom spavanja nije uobičajen. Ne postoji dobna sklonost među odraslima, osim što je prosječna dob pojavljivanja niža nego kod
trombotičkog infarkta i niti jedan spol nije više zbrinut. Učestalost hipertenzivnog moždanog krvarenja veća je kod Afroamerikanaca nego kod bijelaca
i javlja se s većom učestalošću kod ljudi japanskog podrijetla.
Dugo je postojala ideja da akutna hipertenzija može ubrzati krvarenje. To se temelji na poznatoj pojavi moždanog krvarenja u trenucima ekstremne
straha ili ljutnje ili intenzivnog uzbuđenja, vjerojatno kako krvni tlak naglo raste izvan svoje kronično povišene razine. Slično tome, opisana su
krvarenja u vezi s uzimanjem simpatomimetičkih lijekova kao što su fenilpropanolamin (Kernan i sur.), efedra ili kokain, te s brojnim drugim
hipertenzivnim okolnostima. Međutim, u potpuno 90 posto slučajeva krvarenje se događa kada je pacijent miran i nenaglašen, prema Caplanu (1993).
Razina krvnog tlaka raste rano tijekom krvarenja, ali prethodna kronična hipertenzija obično je "bitnog" tipa. Ipak, uvijek se moraju uzeti u obzir uzroci
hipertenzije bubrežna bolest, stenoza bubrežne arterije, eklampsija, feokromocitom, hiperaldosteronizam, adrenokortikotropni hormon ili višak
kortikosteroida i, naravno, simpatično aktivni lijekovi kao što je spomenuto.
Serijski CT prepoznao je da u mnogim slučajevima postoji proširenje hematoma. U seriji o kojoj su izvijestili Brott i kolege, utvrđeno je da se 25 posto
povećalo u prvom satu, a još 12 posto u prvom danu. Kontrastna ekstravazacija u susjedni mozak nakon što je CTA povezana u retrospektivnoj studiji s
proširenjem hematoma, gore spomenutim "znakom spota" (Goldstein i sur.), ali nema drugih jasnih prediktivnih čimbenika širenja ugruška. Krv u
moždanom tkivu apsorbira se polako tijekom mjeseci tijekom kojih se simptomi i znakovi povlače. Stoga neurološki deficit nikada nije prolazan u
intracerebrralnom krvarenju, kao što je to često slučaj u TIA ili embolija.
Glavni tipovi i mjesta cerebralnog krvarenja opisani su u nastavku i prikazani na slici 3423. Kronična hipertenzija povezana je s krvarenjem u putamen,
talamus, pon i mali mozak. Intracerebralno krvarenje na drugim mjestima, "lobar krvarenja", ima brojne uzroke.
Putaminalno krvarenje
Najčešći sindrom je onaj uzrokovan putaminalnim krvarenjem s produžetkom na susjednu unutarnju kapsulu (vidi sliku 3423A). Neurološki simptomi
i znakovi neznatno se razlikuju s preciznim mjestom i veličinom ekstravazacije, ali hemiplegija od prekida kapsule dosljedna je značajka srednjih i
velikih ugrušaka. Povraćanje se javlja kod otprilike polovice pacijenata. Glavobolja je česta, ali nije nepromjenjiva. S velikim krvarenjima, pacijenti
gotovo odmah istječu u stupor s hemiplegijom i njihovo se stanje vidljivo pogoršava kako sati prolaze. Kao i često, postoji glavobolja ili neki drugi
abnormalni cefalni osjećaj. U roku od nekoliko minuta ili manje lice se spušta s jedne strane, govor postaje nejasan ili afazan, ruka i noga slabe i
mlohavi su, a oči imaju tendenciju odstupati od strane paretskih udova. Ovi događaji, koji se odvijaju postupno tijekom razdoblja od nekoliko minuta
talamus, pon i mali mozak. Intracerebralno krvarenje na drugim mjestima, "lobar krvarenja", ima brojne uzroke.
Butler University
Access Provided by:
Putaminalno krvarenje
Najčešći sindrom je onaj uzrokovan putaminalnim krvarenjem s produžetkom na susjednu unutarnju kapsulu (vidi sliku 3423A). Neurološki simptomi
i znakovi neznatno se razlikuju s preciznim mjestom i veličinom ekstravazacije, ali hemiplegija od prekida kapsule dosljedna je značajka srednjih i
velikih ugrušaka. Povraćanje se javlja kod otprilike polovice pacijenata. Glavobolja je česta, ali nije nepromjenjiva. S velikim krvarenjima, pacijenti
gotovo odmah istječu u stupor s hemiplegijom i njihovo se stanje vidljivo pogoršava kako sati prolaze. Kao i često, postoji glavobolja ili neki drugi
abnormalni cefalni osjećaj. U roku od nekoliko minuta ili manje lice se spušta s jedne strane, govor postaje nejasan ili afazan, ruka i noga slabe i
mlohavi su, a oči imaju tendenciju odstupati od strane paretskih udova. Ovi događaji, koji se odvijaju postupno tijekom razdoblja od nekoliko minuta
ili više, snažno sugeriraju intracerebralno krvarenje. Naprednije faze karakteriziraju znakovi kompresije gornjeg moždanog debla (koma); bilateralni
babinski znakovi; nepravilno ili povremeno disanje; proširene, fiksne zjenice, prvo na strani ugruška; i usporiti krutost.
Neuroimaging je otkrio čestu pojavu mnogih manjih putaminalnih krvarenja, koja bi se u prethodnim godinama pogrešno dijagnosticirala kao
embolični ili trombotski moždani udar. S krvarenjima ograničenim na prednji segment putamena, hemiplegija i hiperrefleksija obično su manje teške i
brže se čiste prema Caplanu (1993.). Tu su i istaknute abulije, motoričke impresencije, privremenog jednostranog zanemarivanja, te s lijevim lezijama,
nefluentnom afazijom i disgrafijom. Kod malih stražnjih lezija slabost je također blaga i prisjeća se osjetilnim gubitkom, hemianopijom, oslabljenom
potragom za vidom na suprotnoj strani, afazijom tipa Wernicke (lijeve lezije) i anosognozijom (desnog bočnog).
Učinke relativno čistog kaudatnog hematoma bilo je teško definirati. Oni koji se šire bočno i stražnje u unutarnju kapsulu ponašaju se slično kao velika
putaminalna krvarenja. Oni koji se medijalno protežu u bočnu klijetku dovode do pospanosti, stupora, bilo zbunjenosti i nedovoljnosti ili nemira i
uznemirenosti.
Talamičko krvarenje
Središnja značajka ovdje je ozbiljan senzorni gubitak na cijelom kontralateralnom tijelu. Ako su velike ili umjerene veličine, talamično krvarenje
također proizvodi hemiplegiju ili hemiparezu kompresijom ili uništavanjem susjedne unutarnje kapsule (vidi sliku 3423B). Senzorni deficit uključuje
svu suprotnu stranu, uključujući prtljažnik i može premašiti slabost motora. Tečna afazija ili anemija mogu biti prisutne s lezijama dominantne strane i
kontralateralnog zanemarivanja, s lezijama nondominantne strane. Istoimeni defekt polja, ako je prisutan, obično se očisti za nekoliko dana.
Talamično krvarenje, zahvaljujući proširenju u subtalamus i visoki srednji mozak, također može uzrokovati niz očnih poremećaja pseudoabducens
paralize s jednim ili oba oka okrenuta asimetrično prema unutra i blago prema dolje, paralize vertikalnog i bočnog pogleda, prisilno odstupanje očiju
prema dolje, nejednakost zjenica s nedostatkom svjetlosne reakcije, odstupanje iskrivljenih s ipsilateralnim okom na krvarenje uz pretpostavku višeg
položaja od kontralatalnog oka, ipsilateralna ptoza i mioza (Hornerov sindrom), odsutnost konvergencije, uvlačenje nistagmusa i uvlačenje (uvlačenje)
gornjih kapaka. Može se promatrati produžetak vrata. Kompresija susjedne treće klijetke dovodi do povećanja bočnih komora koje mogu zahtijevati
privremenu drenažu. Mala i umjerena krvarenja koja rupturiraju u treću klijetku povezana su s manje neuroloških deficita i boljim ishodima, ali rani
hidrocefalus je čest.
Pontinsko krvarenje
Krvarenje u pons gotovo je uvijek povezano s dubokom komom u roku od nekoliko minuta; ostatkom kliničke slike dominira potpuna paraliza s
bilateralnim Babinskim znakovima, decerebratnom krutošću i malim (1mm) zjenicama koje reagiraju na svjetlost. Bočni pokreti očiju, evocirani
okretanjem glave ili kaloričnim testiranjem, oštećeni su ili odsutni. Smrt se obično događa u roku od nekoliko sati, ali postoje iznimke u kojima se
svijest zadržava i kliničke manifestacije ukazuju na manju leziju u tegmentumu pona (poremećaji bočnih očnih pokreta, prekriženih osjetilnih ili
motoričkih poremećaja, male zjenice i paralize kranijalnog živca) uz znakove bilateralne uključenosti kortikospinalnog trakta. Brojni naši pacijenti s
ograničenim tegmentalnim krvarenjima i krvlju u ZFu preživjeli su s dobrim funkcionalnim oporavkom. U nizu od 60 pacijenata s pontinskim
krvarenjem koje je pregledao Nakajima, 19 ih je preživjelo (od kojih je 8 ostalo na oprezu). Slično tome, Wijdicks i St. Louis izvijestili su da se 21 posto
dobro oporavilo uglavnom oni koji su bili budni na prijemu. Slika 3423C prikazuje tipično pontinsko krvarenje.
Cerebellar Hemorrhage
To se obično razvija u razdoblju od 1 ili više sati, a gubitak svijesti na početku je neobičan. Ponovljeno povraćanje istaknuta je značajka, s zatiljnom
glavoboljom, vrtoglavicom i nemogućnošću sjedenja, stajanja ili hodanja. Često su to jedine abnormalnosti, zbog čega je neophodno da pacijent
pokuša ambulirati; u protivnom se pregled može pogrešno činiti normalnim. U ranoj fazi bolesti drugi klinički znakovi cerebelarne bolesti obično su
minimalni ili nedostaju; samo manjina slučajeva pokazuje nistagmus ili cerebelarnu ataksiju udova, iako se ti znakovi uvijek moraju tražiti. Blaga
ipsilateralna slabost lica, smanjeni refleks rožnice, pareza konjugiranog bočnog pogleda na stranu krvarenja ili ipsilateralna slabost šestog živca
javljaju se s većim krvarenjima koja komprimiraju pone ili se protežu u cerebelarnu peteljku. Disartrija i disfagija mogu biti istaknuti u nekim
slučajevima, ali obično su odsutni. Ostali rijetki očni znakovi uključuju blefarospazam, nehotično zatvaranje jednog oka, odstupanje iskrivljenja, "očno
bobanje" i male, često nejednake zjenice koje nastavljaju reagirati do vrlo kasno u bolesti. Kontraalateralna hemiplegija i slabost ipsilateralnog lica
javljaju se ako postoji izražen pomak i kompresija medule protiv klivusa.
Povremeno na početku dolazi do spastične parapareze ili kvadripareze s očuvanjem svijesti. Plantarni refleksi su fleksor u ranim fazama, ali ekstenzor
To se obično razvija u razdoblju od 1 ili više sati, a gubitak svijesti na početku je neobičan. Ponovljeno povraćanje istaknuta je značajka, s zatiljnom
Butler University
glavoboljom, vrtoglavicom i nemogućnošću sjedenja, stajanja ili hodanja. Često su to jedine abnormalnosti, zbog čega je neophodno da pacijent
pokuša ambulirati; u protivnom se pregled može pogrešno činiti normalnim. U ranoj fazi bolesti drugi klinički znakovi cerebelarne bolesti obično su
Access Provided by:
minimalni ili nedostaju; samo manjina slučajeva pokazuje nistagmus ili cerebelarnu ataksiju udova, iako se ti znakovi uvijek moraju tražiti. Blaga
ipsilateralna slabost lica, smanjeni refleks rožnice, pareza konjugiranog bočnog pogleda na stranu krvarenja ili ipsilateralna slabost šestog živca
javljaju se s većim krvarenjima koja komprimiraju pone ili se protežu u cerebelarnu peteljku. Disartrija i disfagija mogu biti istaknuti u nekim
slučajevima, ali obično su odsutni. Ostali rijetki očni znakovi uključuju blefarospazam, nehotično zatvaranje jednog oka, odstupanje iskrivljenja, "očno
bobanje" i male, često nejednake zjenice koje nastavljaju reagirati do vrlo kasno u bolesti. Kontraalateralna hemiplegija i slabost ipsilateralnog lica
javljaju se ako postoji izražen pomak i kompresija medule protiv klivusa.
Povremeno na početku dolazi do spastične parapareze ili kvadripareze s očuvanjem svijesti. Plantarni refleksi su fleksor u ranim fazama, ali ekstenzor
kasnije. Kada se ti znakovi pojave, hidrocefalus se obično nalazi i može zahtijevati drenažu. U seriji koju su prikupili St. Louis i kolege, pacijenti s
vermijskim ugrušcima i hidrocefalusom bili su pod najvećim rizikom od brzog pogoršanja. Kako sati prolaze, a povremeno s nepredviđenom
iznenadnošću, pacijent postaje stuporozan, a zatim u komi ili iznenada apneičan kao posljedica kompresije moždanog debla, u kojem trenutku
preokret sindroma, čak i kirurškom terapijom, rijetko je uspješan. Kao što se dalje raspravljalo, krvarenje u cerebelaru je najpodhodnije kirurškoj
evakuaciji s dobrim rezultatima. Tipičan slučaj prikazan je sa slikom na slici 3423D.
Lobarsko krvarenje
Krvarenje u područjima koja nisu gore navedena, posebno u subkortikalnoj bijeloj tvari jednog od režnjeva moždane hemisfere, nije strogo povezano
s hipertenzijom. Obično su odgovorni brojni drugi uzroci, a glavni su antikoagulacija ili trombolitička terapija, stečene koagulopatije, kranijalna
trauma, arteriovenska malformacija (o kojima se dalje raspravlja), trauma i, kod starijih osoba, amiloidoza moždanih žila. Uloga antitrombocitnih
sredstava u taloženju intracerebralnog krvarenja bila je sporna s brojnim istraživanjima i studijama koje daju različite rezultate u vezi s većim, širim ili
klinički destruktivnim hematomima.
Većina lobarskih krvarenja su sferna ili jajolika, ali nekoliko slijedi konturu subkortikalnih trakta bijele tvari i poprima oblik proreza (subkortikalno
krvarenje proreza). Naš je dojam da su mnogi od njih rezultat krvave dijateze, kao što je trombocitopenija.
U uzastopnoj seriji od 26 slučajeva lobarskog krvarenja, pronašli smo 11 koji su ležali unutar zatiljnog režnja, uzrokujući bol oko ipsilateralnog oka i
gustu homonimnu hemianopiju; 7 u sljepoočnom režnju koji je proizveo bol u uhu ili prednju stranu uha, djelomičnu hemianopiju i tečnu afaziju; 4 u
frontalnom režnju, s frontalnom glavoboljom i kontralateralnom hemiplegijom, uglavnom ruke; i 3 u parijetalnom režnju koji je kontralateralno
prikazao prednju vremensku glavobolju i hemisenzorni deficit (Ropper i Davis). Manji hematomi simuliraju embolični moždani udar na istom
području. Pojava progresivno pogoršanja glavobolje, povraćanja ili pospanosti u kombinaciji s bilo kojim od ovih sindroma praktički je dijagnostička i,
naravno, prisutnost lobarskog krvarenja lako je potkrijepljena neprovedenim CTom. Od naših 26 pacijenata, 14 je imalo normalan krvni tlak, au
nekoliko smrtnih slučajeva došlo je do amiloidoze zahvaćenih krvnih žila; Dva pacijenta primala su antikoagulanse, 2 arteriovenske malformacije, a 1
metastatski tumor. Slično tome, u seriji od 22 pacijenta s lobarskim ugrušcima koje su prijavili Kase i kolege, 55 posto je bilo normotenzivno;
metastatski tumori, arteriovenske malformacije i diskrazije krvi pronađeni su u 14, 9, odnosno 5 posto pacijenata. Dalje se raspravlja o ulozi amiloidne
angiopatije u lobarskom krvarenju kod starijeg pacijenta.
Laboratorijski nalazi
Za brzu dijagnozu intracerebralnog krvarenja, CT zauzima najistaknutiji položaj (vidi sliku 3423). Pouzdan je u otkrivanju krvarenja promjera manjeg
od 1,0 cm. Vrlo mala pontinska krvarenja mogu se zanemariti zbog artefakta koji proizvodi susjedna kost. Spot znak na CT angiografiji spomenut je
gore u odnosu na širenje hematoma. Istodobno se lako cijene koegzistirajući hidrocefalus, tumor, cerebralna oteklina i pomicanje intrakranijalnog
sadržaja. MRI je posebno koristan za pokazivanje krvarenja moždanog debla i zaostala krvarenja, koja ostaju vidljiva dugo nakon što se više ne mogu
otkriti na CTu (nakon 4 do 5 tjedana). Hemosiderin i željezni pigment imaju karakterističan izgled, kao što je opisano ranije iu Chapu.
Općenito, lumbalna punkcija je loše savjetovana, jer može taložiti ili pogoršati predstojeći pomak središnjih struktura i hernije. Broj bijelih stanica u
perifernoj krvi može prolazno porasti na 15.000/mm3, što je veća brojka nego u trombozi, ali to je najčešće normalno. Stopa sedimentacije može biti
blago povišena kod nekih pacijenata. Preporučljivo je određivanje INRa, djelomično vrijeme tromboplastina i broja trombocita.
Tečaj i prognoza
Neposredna prognoza za velike i srednje moždane ugruške je teška; oko 30 do 35 posto pacijenata umre u 1 do 30 dana. U tim slučajevima, ili se
krvarenje proširilo u ventrikularni sustav ili intrakranijalni tlak postaje povišen na razine koje isključuju normalnu perfuziju mozga. Ili krvarenje
prodire u vitalne centre kao što su hipotalamus ili srednji mozak. Formulu koja predviđa ishod krvarenja na temelju veličine ugruška osmislili su
Broderick i suradnici (1993.); uglavnom se primjenjuje na putaminalne i talamične ugruške. Volumen od 30 mL ili manji, izračunat različitim metodama
iz CTa predvidio je općenito povoljan ishod; samo je jedan od 71 pacijenta s ugrušcima većim od 30 mL povratio neovisnu funkciju do 1 mjeseca.
Nasuprot tome, u bolesnika s ugrušcima od 60 mL ili većim i početnom ocjenom Glasgow Coma Scale od 8 ili manje, smrtnost je bila 90 posto (ova
ljestvica je detaljno opisana u tablici 351). Kao što je ranije napomenuto, mjesto hematoma, a ne samo njegova veličina određuje kliničke učinke.
Ugrušak volumena 60 mL gotovo je jednoliko smrtonosan ako se nalazi u bazalnim ganglijama, ali može omogućiti razumno dobar ishod ako se nalazi
Butler University
Neposredna prognoza za velike i srednje moždane ugruške je teška; oko 30 do 35 posto pacijenata umre u 1 do 30 dana. U tim slučajevima, ili se
Access Provided by:
krvarenje proširilo u ventrikularni sustav ili intrakranijalni tlak postaje povišen na razine koje isključuju normalnu perfuziju mozga. Ili krvarenje
prodire u vitalne centre kao što su hipotalamus ili srednji mozak. Formulu koja predviđa ishod krvarenja na temelju veličine ugruška osmislili su
Broderick i suradnici (1993.); uglavnom se primjenjuje na putaminalne i talamične ugruške. Volumen od 30 mL ili manji, izračunat različitim metodama
iz CTa predvidio je općenito povoljan ishod; samo je jedan od 71 pacijenta s ugrušcima većim od 30 mL povratio neovisnu funkciju do 1 mjeseca.
Nasuprot tome, u bolesnika s ugrušcima od 60 mL ili većim i početnom ocjenom Glasgow Coma Scale od 8 ili manje, smrtnost je bila 90 posto (ova
ljestvica je detaljno opisana u tablici 351). Kao što je ranije napomenuto, mjesto hematoma, a ne samo njegova veličina određuje kliničke učinke.
Ugrušak volumena 60 mL gotovo je jednoliko smrtonosan ako se nalazi u bazalnim ganglijama, ali može omogućiti razumno dobar ishod ako se nalazi
u frontalnom ili zatiljnom režnju. Iz studija Diringera i kolega (1998.), hidrocefalus je također važan prediktor lošeg ishoda, a to je u skladu s našim
iskustvom. Brza drenaža komora može značajno poboljšati kliničko stanje.
Nekoliko drugih sustava bodovanja koji prilično dobro predviđaju prognozu osmišljeno je i potvrđeno kao prediktivni ishod. Dva u glavnoj uporabi,
prikazana u tablici 349, su "FUNC" koji su proizveli Rost i suradnici, što uključuje pacijentovu dob, veličinu i mjesto hematoma, prisutnost postojećeg
kognitivnog oštećenja i glasgowsku ocjenu Coma (vidi Chap. 17); i "ICH rezultat" koji su osmislili Hemphill i kolege koji koristi GCS, volumen, prisutnost
intraventrikularnog krvarenja, mjesto supra ili infratentorial, i dob iznad ili ispod 80 godina. Vrijednost ovih rezultata može biti u savjetovanju obitelji
o odgovarajućem intenzitetu medicinske skrbi, ali mora se shvatiti da ove bodovne procjene ishoda na temelju numeričkih rezultata imaju široke
intervale pouzdanosti. Doista, od svih cerebrovaskularnih bolesti, moždano krvarenje može dati najneobičniju kliničku sliku u početku, a ipak imati
razuman klinički ishod i takvi rezultati moraju biti ublaženi kliničkim iskustvom.
Table 349 Scoring Systems for Prediction of Outcome in Intracerebral Hemorrhage (ICH and FUNC Scores)
ICH Score
GLASGOW COMA SCORE POINTS ASSIGNED MORTALITY POINT ESTIMATE PREDICTION
3–4 2 5+ 100%
5–12 1 4 97%
13–15 0 3 72%
ICH volume (mL) 2 26%
≥30 1 1 13%
<30 0 0 0%
Age
≥80 1
<80 0
Infratentorial location 1
Intraventricular hemorrhage 1
FUNC Score
GLASGOW COMA SCORE FUNCTIONAL INDEPENDENCE AT 90 DAYS POINT ESTIMATE
≥9 2 0–4 0%
<9 0 5–7 13%
<30 4 9–10 66% Page 77 / 136
30–60 2 11 82%
≥9 2 0–4 0%
Butler University
Access Provided by:
<9 0 5–7 13%
<30 4 9–10 66%
30–60 2 11 82%
≥60 0
Age
<70 2
70–79 1
≥80 0
ICH location
Lobar 2
Deep 1
Infratentorial 0
PreICH cognitive impairment
No 1
Yes 0
ICH score adapted from Hemphill and colleagues; FUNC adopted from Rost et al.
Kod pacijenata koji prežive može postojati iznenađujući stupanj obnove funkcije, jer, za razliku od infarkta, krvarenje je u određenoj mjeri gurnulo
moždano tkivo u stranu, a ne uništilo ga. Međutim, funkcija se vraća vrlo sporo, jer ekstravaziranoj krvi treba vremena da se ukloni iz tkiva. Izliječeni
ožiljci koji utječu na korteks mogu biti epileptogeni; učestalost napadaja nakon svake vrste krvarenja nije utvrđena, ali je niža nego kod ishemijskih
moždanih udara. Nema potrebe za davanjem antikonvulzivnih lijekova osim ako nije došlo do napadaja.
Već je spomenuta loša prognoza svih osim najmanjih pontinskih krvarenja. Cerebelarna krvarenja predstavljaju posebne probleme o kojima se
raspravlja u nastavku.
Liječenje
Liječenje bolesnika s velikim intracerebralnim krvarenjima i komom uključuje održavanje odgovarajuće ventilacije, selektivnu akutnu uporabu
kontrolirane hiperventilacije na PCO2 od 25 do 30 mm Hg, praćenje intrakranijalnog tlaka u nekim slučajevima i njegovu kontrolu uporabom sredstava
za dehidraciju tkiva kao što je manitol (osmolalija koja se održava na 295 do 305 mOsm/ L i Na na 145 do 150 mEq), i ograničavanje intravenskih infuzija
na normalnu fiziološku otopinu. Qureshijeva skupina ponudila je podatke koji sugeriraju da agresivne mjere za smanjenje intrakranijalnog tlaka mogu
spasiti život i rezultirati dobrim ishodom čak i kod pacijenata koji imaju znakove transtentorijalne hernije. Prema našem iskustvu, ova vrsta oporavka
je iznimna, ali liječenje povišenog intrakranijalnog tlaka može biti opravdano kod pacijenata čije zdravstveno stanje to dopušta.
Kao što je spomenuto, gotovo svi pacijenti s intracerebralnim krvarenjem su hipertenzivni odmah nakon moždanog udara zbog generaliziranog
simpatiadrealnog odgovora. Prirodni trend je da se krvni tlak smanji tijekom nekoliko dana; stoga je aktivno liječenje u akutnim fazama bilo predmet
kontroverze. Ne preporučuje se brzo smanjenje umjereno povišenog krvnog tlaka (između 140 i 160 mm sistoličkog Hg sistoličkog), u nadi da će se
smanjiti daljnje krvarenje, jer riskira ugrožavanje cerebralne perfuzije u slučajevima povišenog intrakranijalnog tlaka. S druge strane, kontinuirani
srednji krvni tlak veći od 110 mm Hg (općenito iznad 160 mm Sistolički) može preuveličati cerebralni edem i možda povećati produljenje rizika od
ugruška. Upravo na približno ovoj razini akutne hipertenzije uporaba lijekova za betablokiranje (esmolol, labetalol) preporučuju se inhibitori enzima
koji pretvaraju angiotenzin (ACE). Glavni lijekovi za blokiranje kalcijevih kanala koriste se rjeđe u tu svrhu zbog izvješća o štetnim učincima na
spasiti život i rezultirati dobrim ishodom čak i kod pacijenata koji imaju znakove transtentorijalne hernije. Prema našem iskustvu, ova vrsta oporavka
Butler University
je iznimna, ali liječenje povišenog intrakranijalnog tlaka može biti opravdano kod pacijenata čije zdravstveno stanje to dopušta.
Access Provided by:
Kao što je spomenuto, gotovo svi pacijenti s intracerebralnim krvarenjem su hipertenzivni odmah nakon moždanog udara zbog generaliziranog
simpatiadrealnog odgovora. Prirodni trend je da se krvni tlak smanji tijekom nekoliko dana; stoga je aktivno liječenje u akutnim fazama bilo predmet
kontroverze. Ne preporučuje se brzo smanjenje umjereno povišenog krvnog tlaka (između 140 i 160 mm sistoličkog Hg sistoličkog), u nadi da će se
smanjiti daljnje krvarenje, jer riskira ugrožavanje cerebralne perfuzije u slučajevima povišenog intrakranijalnog tlaka. S druge strane, kontinuirani
srednji krvni tlak veći od 110 mm Hg (općenito iznad 160 mm Sistolički) može preuveličati cerebralni edem i možda povećati produljenje rizika od
ugruška. Upravo na približno ovoj razini akutne hipertenzije uporaba lijekova za betablokiranje (esmolol, labetalol) preporučuju se inhibitori enzima
koji pretvaraju angiotenzin (ACE). Glavni lijekovi za blokiranje kalcijevih kanala koriste se rjeđe u tu svrhu zbog izvješća o štetnim učincima na
intrakranijalni tlak, iako te informacije uglavnom potječu od pacijenata s tumorima mozga. Hayashi i suradnici pokazali su da, iako se krvni tlak snižava
nifedipinom nakon moždanog krvarenja, podiže se intrakranijalni tlak, što rezultira nepovoljnim neto smanjenjem moždanog perfuzijskog tlaka. Ipak,
koristili smo sve klase lijekova u bolesnika s malim i srednjim ugrušcima bez štetnih učinaka. Diuretici su korisni u kombinaciji s bilo kojim
antihipertenzivnim lijekovima. Brže djelujuća i titrabilna sredstva kao što je nitroprusid mogu se koristiti u ekstremnim situacijama, prepoznajući da
mogu dodatno podići intrakranijalni tlak.
Iako se intuitivno čini da bi evakuacija hematoma mogla biti korisna, kirurški rezultati nisu bili superiorniji od onih s medicinskim mjerama (Waga i
Yamamoto; Batjer et al; Juvela i dr.; Rabinstein i dr.). Velika, multicentrična, randomizirana studija koja je uključivala 1,033 pacijenta s nadnagrađenim
krvarenjem, pod pokroviteljstvom Kirurškog ispitivanja intracerebralnog krvarenja (STICH) studija koju su izvijestili Mendelow i kolege, nije pokazala
korist od rane operacije preživljavanja ili neurološkog funkcioniranja nakon 6 mjeseci. Ovaj negativni rezultat proširio se na gotovo sve razine
neurološkog deficita i sve dobne skupine. U post hoc analizi, ugrušci koji su bili mali i blizu površine mozga možda su imali koristi od evakuacije. Kao
rezultat toga, izravni kirurški pristup korišten je rjeđe nego u prošlosti, ali priznajemo da smo u nekoliko slučajeva s trajnim pogoršanjem kod mladih
pacijenata s hematomima koji su bili lako dostupni s kortikalne površine, zamolili naše neurokirurške kolege da poduzmu evakuaciju ugruška.
Mayer i suradnici proučavali su obećavajući pristup primjene faktora zgrušavanja VII unutar 4 sata od krvarenja. U preliminarnoj studiji, preživljavanje
je poboljšano i došlo je do smanjenja povećanja hematoma, ali njihova sljedeća serija nije potvrdila korist od preživljavanja tako da infuzija faktora VII
trenutno nije dio rutinske prakse.
Ako je akutni hidrocefalus posljedica središnje postavljenog krvarenja ili puknuća u ventrikularni sustav, potreban je odvod. Već se neko vrijeme cijeni
da intraventrikularno produljenje moždanog krvarenja općenito označava loš ishod. Iznimka mogu biti mala talamička krvarenja. U tijeku je
istraživanje smanjenja veličine intraventrikularnog krvarenja upotrebom aktivatora plazminogena infundiranog tkiva kroz ventrikularni kateter.
Preliminarni rezultati sugeriraju da ovaj pristup može smanjiti smrtnost, a slične prakse usvojene su već neko vrijeme na mnogim neurokirurškim
uslugama.
Jednom kada pacijent s nadnaslovnim krvarenjem postane duboko u komi s proširenim fiksnim zjenicama, mogućnost oporavka je zanemariva. Čak iu
retrospektivnim studijama u kojima je kliničko pogoršanje bilo razlog operacije, poput one Rabinsteina i kolega, samo 25 posto pacijenata postiglo je
stanje funkcionalne neovisnosti, a svi njihovi pacijenti koji su izgubili reflekse moždanog debla i imali posezničko držanje umrli su unatoč operaciji;
bilo je nekoliko iznimaka od ovog opažanja.
U bolesnika u komi s velikim krvarenjima, postavljanje uređaja za praćenje intrakranijalnog tlaka omogućuje kliničaru da koristi medicinske mjere s
većom preciznošću, kao što je navedeno u Chapu 17, ali nema dokaza da je ishod značajno poboljšan (Ropper i King). Je li hemkraniektomija vrijedna,
kao što je to slučaj s velikim hemisfernim moždanim udarima, nije poznato, ali se čini malo vjerojatnim.
Često se javlja pitanje odgovarajućeg vremena ponovnog pokretanja antikoagulacije kod pacijenata čije se krvarenje dogodilo na varfarinu. U nekim
slučajevima, kao što je protetski srčani zalistak zahtijeva varfarin, lijekovi se često ponovno uvode nakon tjedan ili dva. Međutim, za češću indikaciju
ovog lijeka, odnosno fibrilaciju atrija, postojali su različiti prijedlozi iz različitih istraživanja. U često citiranoj studiji Majeeda i kolega, retrospektivni
pregled gotovo 3,000 pacijenata tijekom 6 godina sugerirao je da je rizik od stvaranja drugog krvarenja ponovnim pokretanjem varfarina prije 10 do 30
tjedana nakon početnog moždanog udara bio prilično visok.
Kirurška evakuacija cerebelarnog hematoma
Nasuprot tome, kirurška evakuacija cerebelarnih hematoma općeprihvaćena je terapija i hitnija je stvar zbog blizine mase moždanom deblu i rizika od
naglog napredovanja u komu i respiratornog zatajenja. Također, hidrocefalus od kompresije četvrte klijetke češće komplicira kliničku sliku i dodatno
podiže intrakranijalni tlak (St. Louis i sur.). U pravilu, cerebelarni hematom promjera manjeg od 2 cm ostavlja većinu pacijenata budnim i rijetko dovodi
do pogoršanja, stoga općenito ne zahtijeva operaciju. Hematomi koji su 4 cm ili više u najvećem promjeru, pogotovo ako se nalaze u vermisu,
predstavljaju najveći rizik, a neki kirurzi su preporučili evakuaciju lezija ove veličine bez obzira na klinički status pacijenta. Pri utvrđivanju potrebe za
kirurškom evakuacijom vodili smo se stanjem svijesti pacijenta, masovnim učinkom uzrokovanim ugruškom kako je vizualizirano na CT (posebno
stupanj kompresije četverokutne cisterne, kako su istaknuli Taneda i kolege), te prisutnošću ili odsutnošću hidrocefalusa. Procjena može zahtijevati
dnevni ili čak češći CT. Pacijenta koji je stuporozan ili pokazuje aritmično disanje najbolje je intubirati i dovesti u operacijsku salu u roku od nekoliko
sati ili prije. Jednom kada se koma i zjenica promijene superven, malo pacijenata preživi, čak i uz operaciju; međutim, brza medicinska intervencija s
manitolom i hiperventilacijom, nakon čega slijedi kirurška evakuacija ugruška i drenaža komora nekoliko sati nakon početka kome, bila je uspješna u
Nasuprot tome, kirurška evakuacija cerebelarnih hematoma općeprihvaćena je terapija i hitnija je stvar zbog blizine mase moždanom deblu i rizika od
Butler University
naglog napredovanja u komu i respiratornog zatajenja. Također, hidrocefalus od kompresije četvrte klijetke češće komplicira kliničku sliku i dodatno
podiže intrakranijalni tlak (St. Louis i sur.). U pravilu, cerebelarni hematom promjera manjeg od 2 cm ostavlja većinu pacijenata budnim i rijetko dovodi
Access Provided by:
do pogoršanja, stoga općenito ne zahtijeva operaciju. Hematomi koji su 4 cm ili više u najvećem promjeru, pogotovo ako se nalaze u vermisu,
predstavljaju najveći rizik, a neki kirurzi su preporučili evakuaciju lezija ove veličine bez obzira na klinički status pacijenta. Pri utvrđivanju potrebe za
kirurškom evakuacijom vodili smo se stanjem svijesti pacijenta, masovnim učinkom uzrokovanim ugruškom kako je vizualizirano na CT (posebno
stupanj kompresije četverokutne cisterne, kako su istaknuli Taneda i kolege), te prisutnošću ili odsutnošću hidrocefalusa. Procjena može zahtijevati
dnevni ili čak češći CT. Pacijenta koji je stuporozan ili pokazuje aritmično disanje najbolje je intubirati i dovesti u operacijsku salu u roku od nekoliko
sati ili prije. Jednom kada se koma i zjenica promijene superven, malo pacijenata preživi, čak i uz operaciju; međutim, brza medicinska intervencija s
manitolom i hiperventilacijom, nakon čega slijedi kirurška evakuacija ugruška i drenaža komora nekoliko sati nakon početka kome, bila je uspješna u
nekoliko slučajeva. Pacijenti koji su pospani i oni s hematomima promjera od 2 do 4 cm na cerebelarnoj hemisferi predstavljaju najveću poteškoću u
određivanju je li i kada operacija preporučljiva. Ako razina svijesti varira ili ako postoji uklanjanje perimesencephalic cisterna, osobito ako je u
kombinaciji s hidrocefalusom, vjerujemo da je rizik od operacije manji od rizika od iznenadnog pogoršanja. U samo vrlo ograničenom broju pacijenata
bilo nam je praktično obavljati samo drenažu povećanih komora, iako neke skupine još uvijek favoriziraju ovaj postupak i izbjegavaju operaciju
stražnje jame. Evakuacija ugruška prema našem iskustvu bila je važnija od smanjenja hidrocefalusa.
Spontano subarahnoidno krvarenje i puknuta sakralna aneurizma
Ovo je četvrti najčešći cerebrovaskularni poremećaj nakon aterotromboze, embolije i primarnog intracerebralnog krvarenja, ali onaj koji je često
katastrofalan. Sakralne aneurizme nazivaju se i aneurizmama "bobica". Oni imaju oblik malih, tankoslojnih mjehurića koji strše iz arterija kruga Willisa
ili njegovih glavnih grana. Njihova ruptura uzrokuje poplavu subarahnoidnog prostora krvlju pod visokim tlakom. Aneurizme se u pravilu nalaze na
bifurkacijama i granama posude (sl. 3424) i općenito se pretpostavlja da su rezultat razvojnih nedostataka u medijima i elastici arterija. Alternativna
teorija drži da je aneurizmalni proces pokrenut žarišnim uništavanjem unutarnje elastične membrane, koja se proizvodi hemodinamskim silama na
klicima bifurkacija (Ferguson). Kao rezultat lokalne slabosti u zidu plovila, intima se izbočuje prema van, pokrivena samo adventitima; vrećica se zatim
postupno povećava i može konačno puknuti. Cerebralne aneurizme variraju u veličini od 2 mm do 2 ili 3 cm u promjeru, u prosjeku 7,5 mm (Wiebers i
sur., 1981. i 1987.). Oni koji puknu obično imaju promjer od 10 mm ili više, ali puknuće se također događa, iako rjeđe, u onima manje veličine.
Aneurizma se uvelike razlikuje u obliku. Neki su okrugli i povezani s roditeljskom arterijom uskom stabljikom; drugi su široki bez stabljike; i drugi imaju
oblik uskih cilindara. Mjesto puknuća obično je na kupoli aneurizme, koja može imati jednu ili više sekundarnih sakulacija. Pregled predmeta od
strane Schievink daje dodatne detalje o ovom opsežno proučenom predmetu.
Slika 3424.
Dijagram Willisovog kruga koji prikazuje glavna mjesta intrakranijalnih aneurizmi. Oko 90 posto aneurizmi nastaje iz grana prednje polovice kruga.
Prikazane veličine aneurizme otprilike odgovaraju učestalosti pojavljivanja na tim mjestima.
Učestalost nerupturiranih aneurizmi u rutinskim obdukcijama je gotovo 2 posto isključujući manje izljeve plovila od 3 mm ili manje. Štoviše,
aneurizma je višestruka u 20 posto pacijenata. U prošlosti se procjenjivalo da je 400.000 Amerikanaca gajilo nerupturirane aneurizme i da je godišnje
bilo 26.000 aneurizmalnih subarahnoidnih krvarenja (Sahs i sur., 1981. i 1984.). Ruptura sakralnih aneurizmi u djetinjstvu je rijetka i rijetko se nalaze
na rutinskom obdukcijskom pregledu u ovoj dobnoj skupini; nakon djetinjstva postupno se povećavaju kako bi dosegli vrhunac incidencije u dobi od
35 do 65 godina. Stoga se aneurizma ne može smatrati potpuno formiranim urođenim anomalijama; umjesto toga, čini se da se razvijaju tijekom
godina na temelju razvojnog ili stečenog arterijskog defekta. Povećana je učestalost kongenitalnih policističnih bubrega, fibromuskularne displazije
Butler University
Dijagram Willisovog kruga koji prikazuje glavna mjesta intrakranijalnih aneurizmi. Oko 90 posto aneurizmi nastaje iz grana prednje polovice kruga.
Access Provided by:
Prikazane veličine aneurizme otprilike odgovaraju učestalosti pojavljivanja na tim mjestima.
Učestalost nerupturiranih aneurizmi u rutinskim obdukcijama je gotovo 2 posto isključujući manje izljeve plovila od 3 mm ili manje. Štoviše,
aneurizma je višestruka u 20 posto pacijenata. U prošlosti se procjenjivalo da je 400.000 Amerikanaca gajilo nerupturirane aneurizme i da je godišnje
bilo 26.000 aneurizmalnih subarahnoidnih krvarenja (Sahs i sur., 1981. i 1984.). Ruptura sakralnih aneurizmi u djetinjstvu je rijetka i rijetko se nalaze
na rutinskom obdukcijskom pregledu u ovoj dobnoj skupini; nakon djetinjstva postupno se povećavaju kako bi dosegli vrhunac incidencije u dobi od
35 do 65 godina. Stoga se aneurizma ne može smatrati potpuno formiranim urođenim anomalijama; umjesto toga, čini se da se razvijaju tijekom
godina na temelju razvojnog ili stečenog arterijskog defekta. Povećana je učestalost kongenitalnih policističnih bubrega, fibromuskularne displazije
ekstrakranijalnih arterija, moyamoye, arteriovenskih malformacija mozga i koaraktiranja aorte među osobama sa sakručnim aneurizmama i obrnuto.
Prateća sakralna aneurizma javlja se u otprilike 5 posto slučajeva cerebralne arteriovenske malformacije, obično na glavnoj hranidbenoj arteriji
malformacije.
Brojna izvješća dokumentirala su obiteljsku pojavu sakralnih aneurizmi, pružajući potporu ideji da genetski čimbenici igraju ulogu u njihovom razvoju.
Broj rođaka prvog stupnja za koje je utvrđeno da gaje neslućenu aneurizmu bio je oko 4 posto u većini serija. Ova niska stopa, otkriće da je polovica
otkrivenih aneurizmi mala, a komplikacije operacije čine rutinski pregled braće i sestara, djece i roditelja pacijenata s puknućem aneurizme
nepraktičnom, prema angiografiji magnetske rezonancije kod rođaka pacijenata sa suarahnoidnim krvarenjem. Međutim, budući da su aneurizme
obiteljske sorte obično veće u vrijeme rupture i brojnije nego kod pacijenata koji imaju sporadične, postoje iznimke od ove izjave (Ruigrok i sur.), a
malo je upitno da u praksi bliski rođaci pacijenata s puknućem aneurizme traže i smješteni su, probir za aneurizme. Prema istraživanju u Škotskoj,
životni rizik od krvarenja bio je samo 4,7 posto za rođaka prvog stupnja i 1,9 posto za rođaka drugog stupnja (Teasdale i sur.). Iz nekoliko serija očito je
da je rizik najveći za pojedince s dva ili više rođaka prvog stupnja i zanemariv za jednog rođaka drugog stupnja.
Iako je hipertenzija češće prisutna nego u općoj populaciji, aneurizma se najčešće javlja kod osoba s normalnim krvnim tlakom. Čini se da trudnoća
nije povezana s povećanom učestalošću aneurizmalne rupture, iako uvijek postoji zabrinutost zbog mogućnosti izazivanja krvarenja tijekom
naprezanja prirodnog poroda. Ateroskleroza, iako prisutna u zidovima nekih sakralnih aneurizmi, vjerojatno ne igra nikakvu ulogu u njihovom
formiranju ili proširenju.
Otprilike 90 do 95 posto sakralnih aneurizmi leži na prednjem dijelu Kruga Willisa (vidi Sl. 3424). Četiri najčešća mjesta su (1) proksimalni dijelovi
prednje komunikacijske arterije, (2) na izvoru stražnje komunikacijske arterije iz stabljike unutarnje karotide, (3) pri prvoj velikoj bifurkaciji srednje
moždane arterije i (4) pri bifurkaciji unutarnje karotide u srednje i prednje moždane arterije. Ostala mjesta uključuju unutarnju karotidnu arteriju u
kavernoznom sinusu, na izvoru oftalmološke arterije, spoj stražnje komunikacije i stražnjih moždanih arterija, bifurkaciju bazilarne arterije i podrijetlo
cerebelarnih arterija. Aneurizma karotidne arterije koja pukne u kavernoznom sinusu dovodi do arteriovenske fistule (vidi dalje).
Postoji nekoliko vrsta aneurizmi osim sakralne, npr. mikotične, fusiformne, difuzne i kuglaste. Mikotična aneurizma uzrokovana je septičkom
embolizmom koja slabi zid posude u kojoj se nalazi, gotovo uvijek na mjestu u distalnoj moždanoj posudi, daleko izvan kruga Willisa. O tim se lezijama
raspravlja odvojeno u kasnijem dijelu ovog poglavlja. Ostali su nazvani po svojim prevladavajućim morfološkim karakteristikama i sastoje se od
povećanja ili dilatacije cjelokupnog opsega uključenih posuda, obično unutarnjih karotidnih, kralježaka ili bazilarnih arterija. Fusiformne deformacije
nazivaju se i arteriosklerotskim aneurizmama, jer često pokazuju ateromatsko taloženje u svojim zidovima, ali je vjerojatno da su barem djelomično
razvojne prirode. Neki su vrlo veliki (takozvane divovske aneurizme) i pritišću susjedne strukture ili postaju zaokupljeni trombom, ali puknu samo
rijetko (kako se dalje raspravlja).
Klinički sindrom
S rupturom aneurizme, krv pod visokim tlakom je prisiljena u subarahnoidni prostor, a nastali klinički događaji pretpostavljaju jedan od tri uzorka: (1)
pacijent je pogođen mučnom generaliziranom glavoboljom i povraćanjem i gotovo odmah pada u nesvijest; (2) jaka generalizirana glavobolja razvija se
na isti trenutačan način, ali pacijent ostaje relativno lucidan s različitim stupnjevima ukočenog vrata najčešći sindrom; (3) rijetko se svijest gubi tako
brzo da nema prethodne pritužbe. Ako je krvarenje masivno, smrt može uslijediti za nekoliko minuta ili sati, tako da se puknuta aneurizma mora uzeti
u obzir u diferencijalnoj dijagnozi iznenadne smrti. Znatan dio takvih pacijenata vjerojatno nikada ne dođe do bolnice. Decerebrate krutost i kratko
klonično trzanje udova može se pojaviti na početku krvarenja, uvijek u vezi s nesvjesticom. Uporna duboka koma popraćena je nepravilnim disanjem,
napadima krutosti ekstenzora i na kraju respiratornim zastojem i kolapsom cirkulacije. U tim slučajevima koji se brzo razvijaju, subarahnoidna krv
uvelike je povećala intrakranijalni tlak na razinu koja se približava arterijskom tlaku i uzrokovala značajno smanjenje cerebralne perfuzije. U nekim
slučajevima, krvarenje se seciralo intracerebralno i ušlo u mozak ili ventrikularni sustav.
Ruptura aneurizme obično se događa dok je pacijent aktivan, a ne tijekom spavanja, au nekoliko slučajeva tijekom spolnog odnosa, naprezanja na
stolici, podizanja teških predmeta ili drugih trajnih napora (vidi "Glavobolje povezane sa seksualnom aktivnošću" u Chap. 10). Trenutni valsalvanski
manevar, kao kod kašljanja ili kihanja, općenito nije uzrokovao aneurizmu rupturu (može uzrokovati arterijsku disekciju). Kod pacijenata koji prežive
početnu rupturu, najstrašnija komplikacija je reruptura, događaj koji se može pojaviti u bilo kojem trenutku od minuta do 2 ili 3 tjedna.
U manje teškim slučajevima svijest, ako se izgubi, može se vratiti u roku od nekoliko minuta ili sati, ali rezidencija pospanosti, zbunjenosti i amnezije
praćena jakom glavoboljom i ukočenim vratom traje najmanje nekoliko dana. Budući da je krvarenje u većini slučajeva ograničeno na subarahnoidni
uvelike je povećala intrakranijalni tlak na razinu koja se približava arterijskom tlaku i uzrokovala značajno smanjenje cerebralne perfuzije. U nekim
Butler University
slučajevima, krvarenje se seciralo intracerebralno i ušlo u mozak ili ventrikularni sustav.
Access Provided by:
Ruptura aneurizme obično se događa dok je pacijent aktivan, a ne tijekom spavanja, au nekoliko slučajeva tijekom spolnog odnosa, naprezanja na
stolici, podizanja teških predmeta ili drugih trajnih napora (vidi "Glavobolje povezane sa seksualnom aktivnošću" u Chap. 10). Trenutni valsalvanski
manevar, kao kod kašljanja ili kihanja, općenito nije uzrokovao aneurizmu rupturu (može uzrokovati arterijsku disekciju). Kod pacijenata koji prežive
početnu rupturu, najstrašnija komplikacija je reruptura, događaj koji se može pojaviti u bilo kojem trenutku od minuta do 2 ili 3 tjedna.
U manje teškim slučajevima svijest, ako se izgubi, može se vratiti u roku od nekoliko minuta ili sati, ali rezidencija pospanosti, zbunjenosti i amnezije
praćena jakom glavoboljom i ukočenim vratom traje najmanje nekoliko dana. Budući da je krvarenje u većini slučajeva ograničeno na subarahnoidni
prostor, malo je žarišnih neuroloških znakova. To jest, hemipareza, hemianopija i afazija su odsutne. Povremeno, mlaz krvi koji proizlazi iz aneurizme
pukne u susjedni mozak ili otočnu cisternu i proizvodi hemiparezu ili drugi žarišni sindrom. To može biti češće kada je aneurizma krvarila u prošlosti,
nakon čega se prianja uz mozak, predisponirajući tako intracerebralno krvarenje u vrijeme naknadne rupture. Postoji, međutim, prolazni žarišni
akutni sindrom koji se povremeno javlja na području arterije koja nosi aneurizmu. Patogeneza takvih manifestacija nije u potpunosti shvaćena, ali je
postuliran prolazni pad tlaka u cirkulaciji distalnom aneurizmi ili nekom obliku akutnog prolaznog vazospazma. Potpuno odvojen problem
odgođenog vazospazma odgovoran je za žarišne znakove koji se pojavljuju nakon nekoliko dana kako je objašnjeno u nastavku. Prolazni deficiti kada
se dogode pouzdani su pokazatelji mjesta puknuća aneurizme (vidi dolje).
Konvulzivni napadaji, obično kratki i generalizirani, javljaju se u 10 do 25 posto slučajeva prema Hartu i suradnicima (ali daleko rjeđe po našem
iskustvu) u odnosu na akutno krvarenje ili krvarenje. Ovi rani napadaji nisu u korelaciji s mjestom aneurizme i čini se da ne mijenjaju prognozu.
Prije puknuća, sakralne aneurizme su obično asimptomatske. Iznimno, ako su dovoljno velike da komprimiraju strukture osjetljive na bol, mogu
uzrokovati lokaliziranu bol u lubanji. S kavernoznom ili anterolateralno smještenom aneurizma na prvom dijelu srednje moždane arterije, bol se može
projicirati u orbitu. Aneurizma na posteroinferiornoj ili anteroinferiornoj cerebelarnoj arteriji može uzrokovati jednostranu zatiljnu ili cervikalnu bol.
Prisutnost djelomične okulomotorne paralize s proširenom zjenicom može biti pokazatelj aneurizme stražnjeg komunikacijskounutarnjeg spoja
karotida ili na stražnjoj komunikaciji stražnjem cerebralnom spoju. Povremeno, velike aneurizme samo prednja strana kavernoznog sinusa
komprimiraju optičke živce ili chiasm, treći živac, hipotalamus ili hipofizu. Monokularni defekt vidnog polja također se može razviti sa
supraklinoidnom aneurizmom u blizini prednje i srednje moždane bifurkacije ili oftalmološkokarotidne bifurkacije. U kavernoznom sinusu mogu
komprimirati treći, četvrti ili šesti živac ili oftalmološku podjelu petog živca.
Sporno je može li malo curenje krvi iz aneurizme poslužiti kao znak upozorenja na naknadnu katastrofalniju rupturu ("curenje upozorenja"). Entitet
poznat kao "sentinel glavobolja" korišten je na neprecizan način kako bi se odnosio i na glavobolju koja prethodi subarahnoidnom krvarenju i na malo
curenje prije velike rupture. Prvi po našem mišljenju ima malu valjanost, jer su glavobolje toliko sveprisutne da su mnoge, čak i teške, slučajne u
odnosu na subarahnoidno krvarenje. Učestalost istinskog curenja zagrijavanja nije poznata, ali vjerojatno neće biti visoka. Vidjeli smo nekoliko
slučajeva u kojima je utvrđeno da je akutna i teška naporna ili spontana glavobolja povezana s malim subarahnoidnim krvarenjem koje je otkriveno
lumbalnom punkcijom; češće glavobolja nije povezana s krvarenjem i može se pripisati migreni. Ova vrsta "glavobolje gromobrana", može biti
varijanta migrene, ili rjeđe, cerebralne venske tromboze, difuznog vazospazma (CallFleming sindrom), ili još rjeđe, apopleksije hipofize, hipertenzivne
encefalopatije, intrakranijalne hipotenzije i intrakranijalne ili ekstrakranijalne arterijske disekcije. Detalji pregleda CSFa imaju veliku važnost u
dijagnostici subarahnoidnog krvarenja i isključivanju gore navedenih poremećaja.
Laboratorijski nalazi
CT će otkriti krv lokalno ili difuzno u subarahnoidnim prostorima ili unutar mozga ili ventrikularnog sustava u više od 90 posto slučajeva iu praktički
svim slučajevima u kojima je krvarenje bilo dovoljno ozbiljno da uzrokuje trenutni ili trajni gubitak svijesti (Slika 3425). Stoga bi to trebao biti početni
istražni postupak. Budući da se krv može pojaviti kao suptilna sjena duž tentoriuma ili u silvijanskim ili susjednim pukotinama, lakše se cijeni u studiji
bez kontrasta. Velika lokalizirana zbirka subarahnoidne krvi ili hematoma u moždanom tkivu ili unutar sylvijske pukotine ukazuje na susjedno mjesto
aneurizme i vjerojatno područje naknadnog vazospazma, kao što je već navedeno. Kada se vizualiziraju dvije ili više aneurizmi, CT može identificirati
onu koja je pukla ugruškom koji ga okružuje. Također, koegzistentni hidrocefalus bit će vidljiv. Ako CT sa sigurnošću dokumentira subarahnoidnu krv,
kičmena slavina nije potrebna. MRI također može otkriti krv u sekvenci gustoće protona; nakon što prođe dan, to se također cijeni flair tehnikom.
Slika 3425.
onu koja je pukla ugruškom koji ga okružuje. Također, koegzistentni hidrocefalus bit će vidljiv. Ako CT sa sigurnošću dokumentira subarahnoidnu krv,
Butler University
kičmena slavina nije potrebna. MRI također može otkriti krv u sekvenci gustoće protona; nakon što prođe dan, to se također cijeni flair tehnikom.
Access Provided by:
Slika 3425.
Subarahnoidno krvarenje kao posljedica puknuća aneurizme bazilarne arterije. Lijevo: Aksijalni CT na razini bočnih klijetki koje pokazuju raširenu
hiperdenzu krv u subarahnoidnim prostorima i slojevitost unutar komora s rezultirajućim hidrocefalusom. Postoji razina krvi i CSFa u stražnjim
rogovima bočnih komora, tipična za nedavno krvarenje. Desno: Na razini bazalnih cisterni može se vidjeti krv koja okružuje moždani deblo, u prednjim
sylvijskim pukotinama i prednjoj interhemisferskoj pukotini. Vremenski rogovi bočnih komora su povećani, odražavajući akutni hidrocefalus.
U svim drugim slučajevima kada se sumnja na subarahnoidno krvarenje, ali nije vidljivo na slikovnim studijama, treba poduzeti lumbalna punkcija.
Obično CSF postaje grubo krvav u roku od 30 minuta ili prije od krvarenja, s brojem RBC do 1 milijun / mm3 ili čak i više. Krv možda neće biti lako
vidljiva u lumbalnoj punkciji nekoliko minuta nakon krvarenja. Uz relativno blago krvarenje, može biti samo nekoliko tisuća stanica, sindrom jake
glavobolje od subarahnoidnog krvarenja povezan je s najmanje nekoliko stotina stanica. Također vjerojatno nije moguće da aneurizma potpuno
pukne u moždano tkivo bez curenja krvi u subarahnoidnu tekućinu. Drugim riječima, dijagnoza puknuća sakralne aneurizme u osnovi je isključena ako
krv nije prisutna u CSFu, pod uvjetom da se spinalna tekućina ispita više od 30 minuta nakon događaja. Ksantokromija se nalazi nakon centrifugacije
ako je prošlo nekoliko sati ili više od trenutka iktusa. Kod pacijenta koji prijavi glavobolju koja je bila u skladu sa subarahnoidnim krvarenjem, ali koja
se dogodila nekoliko dana ranije, CT može biti normalan, a ksantokromija je jedini dijagnostički nalaz. Da bi se utvrdilo je li ksantokromija prisutna,
svježi CSF mora biti centrifiran u cijevi s konusnim dnom i nadnaslovom u usporedbi s čistom vodom u dobrom svjetlu ili ispitan spektrofotometrijskim
tehnikama. Naše je iskustvo da se na većinu bolničkih laboratorija ne može osloniti da daju točne rezultate za ovaj test. Također je koristan nakon
nekoliko dana MRI snimljen s FLAIR sekvencom kao što je spomenuto, što će pokazati krv (sekvenca gustoće protona osjetljivija je na krv u prvom
danu).
Problem "traumatske slavine" često zamagljuje ranu dijagnozu, a nekoliko pomagala u otkrivanju ovog obmanjujućeg laboratorijskog rezultata
raspravlja se u Chapu 2. Ovdje se ponavlja da osim odsutnosti ksantokromije, najvažnije značajke koje ukazuju na to da je krv lažno uvedena ulaskom
malih vena u epiduralni prostor s lumbalnom iglom za punkciju su čišćenje krvi dok se nastavlja skupljati tekućina i značajno smanjenje broja RBCa u
serijskim cijevima spinalne tekućine. Normalan pritisak otvaranja također sugerira probijanje lokalnog plovila, a ne puknuće aneurizme. Kombinacija
subarahnoidnog krvarenja i traumatske slavine općenito zahtijeva da se provedu vaskularni postupci snimanja kako bi se riješio problem. CSF je u
prvim danima pod povećanim tlakom, čak 500 mm H2O ali obično bliže 250 mm H2O važno otkriće u razlikovanju spontanog subarahnoidnog
krvarenja od traumatske slavine. I u traumatskoj punkciji i u ranoj fazi subarahnoidnog krvarenja, udio WBCa u RBCima u CSFu obično je isti kao u
cirkulirajućoj krvi (otprilike 1:700), ali kod nekih bolesnika s pravim krvarenjem pojavljuje se žustra leukocitoza CSFa unutar 48 h, ponekad dosežući
više od 1,000 stanica / mm3. Protein je blago ili umjereno povišen, au nekim slučajevima glukoza se ponekad dramatično smanjuje.
Bilateralna angiografija karotida i kralježaka ("četiri posude") najpouzdanije je sredstvo pokazivanja aneurizme i to čini kod u biti svih pacijenata koji
gaje aneurizmu, ali osim drugih uzroka subarahnoidnog krvarenja, otprilike 5 do 10 posto pacijenata s aneurizmalnom rupturom neće imati vidljivu
aneurizmu. Neki od tih slučajeva rezultat su uklanjanja lezije u procesu rupture. Drugi su zbog nešto benignijih lezija. Pacijenti s tipičnom kliničkom
slikom spontanog subarahnoidnog krvarenja kod kojih se aneurizma ili arteriovenska malformacija ne mogu dokazati angiografski imaju izrazito bolju
prognozu od onih kod kojih je lezija vizualizirana (Nishioka i dr.). Na primjer, u nizu od 323 angiografski negativna slučaja koja su slijedila u prosjeku
10 godina, došlo je do ponovnog krvarenja u samo 12 (Hawkins i sur.). Nakon 22 godine preživjelo je 69 posto tih pacijenata. Ako prva studija ne otkrije
aneurizmu, uobičajeno je u većini centara ponoviti arteriogram za nekoliko tjedana jer je primijećeno da je vaskularni grč možda ranije zaklonio
aneurizmu. Čak i kada nije vizualiziran vazospazam, ponekad je slučaj da druga studija pokazuje leziju. Korisno je dobiti slike iz nekoliko različitih
kutova kako bi se izložili oni pogledi koji mogu biti zaklonjeni susjednim plovilima koja se nadvijaju. Ako prva studija uključuje sve moždane žile i
koristi nekoliko pogleda na bazalnu cirkulaciju, naše je iskustvo da drugi arteriogram rijetko otkriva, ali slijedimo opću praksu i ipak je ponavljamo.
Još jedna klinička okolnost s povoljnim ishodom je ograničeno perimesencefalno krvarenje kako su ga opisali van Gijn i kolege. Cisterne koje okružuju
srednji mozak i gornje pone simetrično su ispunjene krvlju, glavobolja je blaga, a znakovi vazospazma se ne razvijaju. Na očekivanom mjestu za krv na
slikom spontanog subarahnoidnog krvarenja kod kojih se aneurizma ili arteriovenska malformacija ne mogu dokazati angiografski imaju izrazito bolju
Butler University
prognozu od onih kod kojih je lezija vizualizirana (Nishioka i dr.). Na primjer, u nizu od 323 angiografski negativna slučaja koja su slijedila u prosjeku
10 godina, došlo je do ponovnog krvarenja u samo 12 (Hawkins i sur.). Nakon 22 godine preživjelo je 69 posto tih pacijenata. Ako prva studija ne otkrije
Access Provided by:
aneurizmu, uobičajeno je u većini centara ponoviti arteriogram za nekoliko tjedana jer je primijećeno da je vaskularni grč možda ranije zaklonio
aneurizmu. Čak i kada nije vizualiziran vazospazam, ponekad je slučaj da druga studija pokazuje leziju. Korisno je dobiti slike iz nekoliko različitih
kutova kako bi se izložili oni pogledi koji mogu biti zaklonjeni susjednim plovilima koja se nadvijaju. Ako prva studija uključuje sve moždane žile i
koristi nekoliko pogleda na bazalnu cirkulaciju, naše je iskustvo da drugi arteriogram rijetko otkriva, ali slijedimo opću praksu i ipak je ponavljamo.
Još jedna klinička okolnost s povoljnim ishodom je ograničeno perimesencefalno krvarenje kako su ga opisali van Gijn i kolege. Cisterne koje okružuju
srednji mozak i gornje pone simetrično su ispunjene krvlju, glavobolja je blaga, a znakovi vazospazma se ne razvijaju. Na očekivanom mjestu za krv na
ovim prostorima, tj. Pacijent obično dobro radi i drugi arteriogram vjerojatno nije potreban. Nagađa se da krvarenje ima venski, a ne aneurizmalni
izvor.
MRI otkriva većinu aneurizmi bazalnih posuda i njihovih prvih grana, ali možda još nije dovoljno osjetljiv da zamijeni CT ili konvencionalnu angiografiju
u slučajevima kada se sumnja na aneurizmu, ali premala da bi je MRA otkrila. Čak i kada MRA demonstrira aneurizmu, kirurg obično zahtijeva vrstu
anatomske definicije koja se može dobiti samo konvencionalnom angiografijom. Skeniranje CT tehnologije kontrastnom infuzijom zasigurno je
počelo izjednačavati detalje konvencionalne angiografije i ima dodatne prednosti prikazivanja lezije u odnosu na susjedni mozak i lubanju u više
pogleda (Slika 3426).
Slika 3426.
Berry aneurizma prednje komunikacijske arterije. Lijevo: CT angiogram koji prikazuje aneurizmu (strelicu) koja proizlazi iz točke grane prednje
komunikacijske arterije i segmenta A1; Desno: Rekonstruirana slika iz podataka CT angiograma koji prikazuju aneurizmu (strelicu) u odnosu na
susjedne koštane i vaskularne strukture.
Vazospazam
Odgođena hemiplegija i drugi deficiti zbog žarišnog vazospazma obično se pojavljuju 3 do 10 dana nakon puknuća i rijetko prije ili nakon tog
razdoblja. Ribar i suradnici (1980.) pokazali su da se najteži vazospazam javlja u arterijama koje su okružene zbirkama zgrušane subarahnoidne krvi
nakon 24 sata. Ti isti autori osmislili su široko korištenu ljestvicu koja ocjenjuje opseg i mjesto preostalog ugruška. Čini se da je smanjenje kalibra
krvnih žila (vazospazam) izravan učinak nekog krvnog proizvoda na adventitiju susjedne arterije. Područja ishemijskog infarkta na području posude
koja nosi aneurizmu, bez tromboze ili drugih intraluminalnih promjena u posudi, uobičajeni su nalaz u takvim slučajevima. Pretpostavlja se da je
mehanizam isključivo smanjenje distalnog protoka krvi u području vazospazma, ali stoga pod utjecajem sistemskog krvnog tlaka i kolateralne
cirkulacije u korteksu. Ishemijske lezije često su višestruke i dogodile su se u prošlosti s velikom učestalošću, prema Hijdri i suradnicima.
Nakon nekoliko dana arterije u kroničnom grču prolaze kroz niz morfoloških promjena. Glatke mišićne stanice medija postaju nekrotične, a adventitija
se infiltrira u neutrofilne leukocite, mastocite i korpuskule crvene krvi, od kojih su neki migrirali u subendotelni položaj. Trenutna ideja je da su te
promjene uzrokovane proizvodima hemolizirane krvi koja prodire prema unutra iz piaarachnoida u mišićavost arterije.
Kliničke značajke odgođenog cerebralnog vazospazma ovise o zahvaćenoj krvnoj žili, ali obično uključuju fluktuirajuću hemiparezu ili afaziju i sve veću
zbunjenost koja se mora razlikovati od učinaka hidrocefalusa (vidi dolje). U prošlosti je bio potreban arteriogram za provjeru dijagnoze, iako se sada
ne izvodi često zbog blagog povezanog rizika od pogoršanja vaskularnog grča i lakoće s kojom se stanje može prepoznati po kliničkoj prezentaciji.
Teški vazospazam također je vizualiziran MRA i CT tehnikama (slika 3427). Transkranijalna Dopplerova mjerenja ultrasonografije pružaju neizravan
način praćenja, promatranjem brzine protoka krvi, kalibra glavnih krvnih žila u podnožju mozga, ali su donekle neprecizne u tu svrhu. Gotovo svi
pacijenti imaju znatno povećanu brzinu protoka krvi u zahvaćenoj posudi koja se može otkriti ultrazvukom u danima nakon krvarenja. Međutim,
progresivno povišenje brzine protoka u bilo kojoj posudi (osobito ako je preko 175 cm/s) sugerira da dolazi do žarišne vazospazme. Postoji razumna
korelacija između ovih nalaza i radiografskog izgleda vazospazma, ali kliničke manifestacije ishemije ovise o dodatnim čimbenicima kao što su
kolateralna opskrba krvlju i cerebralni perfuzijski tlak.
Slika 3427.
Page 84 / 136
Teški vazospazam također je vizualiziran MRA i CT tehnikama (slika 3427). Transkranijalna Dopplerova mjerenja ultrasonografije pružaju neizravan
Butler University
način praćenja, promatranjem brzine protoka krvi, kalibra glavnih krvnih žila u podnožju mozga, ali su donekle neprecizne u tu svrhu. Gotovo svi
pacijenti imaju znatno povećanu brzinu protoka krvi u zahvaćenoj posudi koja se može otkriti ultrazvukom u danima nakon krvarenja. Međutim,
Access Provided by:
progresivno povišenje brzine protoka u bilo kojoj posudi (osobito ako je preko 175 cm/s) sugerira da dolazi do žarišne vazospazme. Postoji razumna
korelacija između ovih nalaza i radiografskog izgleda vazospazma, ali kliničke manifestacije ishemije ovise o dodatnim čimbenicima kao što su
kolateralna opskrba krvlju i cerebralni perfuzijski tlak.
Slika 3427.
Vazospazam nakon subarahnoidnog krvarenja zbog puknuća aneurizme prednjeg komunicirajućeg arterija. Sagittalna CT angiografija otkriva
multifokalno sužavanje segmenata prednje moždane arterije (strelice).
Hidrocefalus
Ako velika količina krvi pukne u ventrikularni sustav ili poplavi bazalni subarahnoidni prostor, ona može pronaći put u komore kroz foraminu Luschke
i Magendie. Pacijent tada postaje zbunjen ili nesvjestan kao posljedica akutnog hidrocefalusa. Klinički znakovi se poništavaju isušivanjem komora, bilo
vanjskom ventrikulostomijom ili, u odabranim slučajevima, lumbalnom punkcijom, ali rutinska uporaba ventrikularne drenaže nakon
subarahnoidnog krvarenja nije ravnomjerno dogovorena.
Odgođeni i subakutni hidrocefalus kao rezultat začepljenja putova ZSOa krvlju može se pojaviti nakon 2 do 4 tjedna i upravlja se slično. Mnogi od ovih
posljednjih slučajeva se poboljšavaju. Postoje daljnji slučajevi dugo odgađanog hidrocefalusa koji se pojavljuju kao hidrocefalus normalnog tlaka
(NPH) mjesecima ili godinama nakon subarahnoidnog krvarenja, kako je opisano u Chap. 30.
Anatomskokliničke korelacije aneurizme
Kod većine pacijenata neurološke manifestacije ne ukazuju na točno mjesto aneurizme, ali se često može zaključiti s mjesta glavnog ugruška na CTu.
Zbirka krvi u prednjoj interhemisferskoj pukotini ukazuje na rupturu aneurizme prednjeg komunicirajućeg arterija; u silvijanskoj pukotini, aneurizmu
srednje moždane arterije; u prednjoj perimesencephalic cisterni, stražnjoj komunikativnoj ili distalnoj aneurizmi bazilarne arterije. U drugim
slučajevima klinički znakovi daju tragove njegove lokalizacije, kako slijedi: (1) paraliza trećeg živca (ptoza, diplopija, dilatacija zjenice i divergentni
strabizam), ukazuje na aneurizmu na spoju stražnje komunikacijske arterije i unutarnje karotidne arterije treći živac prolazi odmah bočno do ove
točke ili na stražnjem cerebralnostražnjem komunikacijskom spoju arterije; (2) prolazna pareza jednog ili oba donja ekstremiteta pri početku
krvarenja upućuje na prednju komunikacijsku aneurizmu koja ometa cirkulaciju u prednjim moždanim arterijama; (3) hemipareza ili afazija ukazuje na
aneurizmu pri prvoj većoj bifurkaciji srednje moždane arterije; (4) jednostrana sljepoća ukazuje na aneurizmu koja anteromedijalno leži u Krugu
Willisa (obično na podrijetlu oftalmološke arterije ili na bifurkaciji unutarnje karotidne arterije); (5) stanje zadržane svijesti s akinetičkim mutizmom ili
abulijom pogoduje mjestu na prednjoj komunikacijskoj arteriji; (6) strana na kojoj leži aneurizma može biti naznačena jednostranom prevlašću
glavobolje ili jednostranim preretinalno (subhidaloidno) krvarenje (Tersonov sindrom), pojavom monokularne boli ili, rijetko, lateralizacijom
intrakranijalnog zvuka koji se čuje u vrijeme pucanja aneurizme. Paraliza šestog živca, jednostrana ili bilateralna, obično se može pripisati povišenom
intrakranijalnom tlaku i rjeđe je lokalizirajuća vrijednost.
Ukratko, klinički slijed iznenadne jake glavobolje, povraćanja, kolapsa, relativnog očuvanja svijesti s malo ili nimalo lateralizirajućih znakova, te
ukočenosti vrata je dijagnostika subarahnoidnog krvarenja uzrokovanog puknućem sakralne aneurizme.
krvarenja upućuje na prednju komunikacijsku aneurizmu koja ometa cirkulaciju u prednjim moždanim arterijama; (3) hemipareza ili afazija ukazuje na
Butler University
aneurizmu pri prvoj većoj bifurkaciji srednje moždane arterije; (4) jednostrana sljepoća ukazuje na aneurizmu koja anteromedijalno leži u Krugu
Access Provided by:
Willisa (obično na podrijetlu oftalmološke arterije ili na bifurkaciji unutarnje karotidne arterije); (5) stanje zadržane svijesti s akinetičkim mutizmom ili
abulijom pogoduje mjestu na prednjoj komunikacijskoj arteriji; (6) strana na kojoj leži aneurizma može biti naznačena jednostranom prevlašću
glavobolje ili jednostranim preretinalno (subhidaloidno) krvarenje (Tersonov sindrom), pojavom monokularne boli ili, rijetko, lateralizacijom
intrakranijalnog zvuka koji se čuje u vrijeme pucanja aneurizme. Paraliza šestog živca, jednostrana ili bilateralna, obično se može pripisati povišenom
intrakranijalnom tlaku i rjeđe je lokalizirajuća vrijednost.
Ukratko, klinički slijed iznenadne jake glavobolje, povraćanja, kolapsa, relativnog očuvanja svijesti s malo ili nimalo lateralizirajućih znakova, te
ukočenosti vrata je dijagnostika subarahnoidnog krvarenja uzrokovanog puknućem sakralne aneurizme.
Ostali klinički podaci mogu biti od pomoći u postizanju ispravne dijagnoze. Razine krvnog tlaka od 200 mm Sistolički se vide povremeno neposredno
nakon rupture, ali obično je tlak povišen samo umjereno i varira sa stupnjem boli u glavi. Nuhalna krutost je obično prisutna, ali povremeno odsutna, a
glavna pritužba na bol može se odnositi na interskapularnu regiju ili čak donji dio leđa, a ne na glavu. Pregled fundija često otkriva glatke, oštro
ocrtane zbirke krvi koje pokrivaju žile mrežnice preretinalna ili subhidaloidna krvarenja (Tersonov sindrom); Rothove mrlje se povremeno vide.
Bilateralni babinski znakovi nalaze se u prvih nekoliko dana nakon puknuća ako postoji hidrocefalus. Groznica do 39 °C (102,2 °F) može se vidjeti u
prvom tjednu, ali većina pacijenata je afebrilna. Rijetko, bijeg krvi ulazi u subduralni prostor i proizvodi hematom, čija evakuacija može spasiti život.
Sistemske promjene povezane s subarahnoidnim krvarenjem
Akutno subarahnoidno krvarenje povezano je s nekoliko karakterističnih odgovora u sistemskoj cirkulaciji, ravnoteži vode i srčanoj funkciji. Promjene
EKGa uključuju simetrično velike vršne T valove ("cerebralni T valovi") i druge promjene, što ukazuje na subendokardionu ili miokardnu ishemiju.
Može postojati manja nadmorska visina troponina i miokardne trake (MB) kreatinske fosfokinaze (CPK). Kod nekih pacijenata srčana disfunkcija je
dovoljno teška da ozbiljno smanji frakciju izbacivanja i uzrokuje zatajenje srca. Postoji tendencija razvoja hiponatrijemije; ova abnormalnost i njezin
odnos prema intravaskularnom iscrpljivanju volumena igraju ključnu ulogu u liječenju, o čemu se dalje raspravljalo. Albuminuria i glikozurija mogu
biti prisutne nekoliko dana. Rijetko se dijabetes insipidus javlja u akutnim fazama, ali zadržavanje vode ili natriureza je češće. Može postojati
leukocitoza od 15.000 do 18.000 stanica /mm3, ali brzina taloženja i Creaktivni protein obično su normalni ili se bilo koja nadmorska visina može
pripisati drugom uzroku.
Ponovno punjenje i prognoza
Izvanredna karakteristika ovog stanja, spomenuta ranije, je tendencija da se krvarenje ponovi s istog mjesta kod više od jedne trećine pacijenata, često
katastrofalno. Ova prijetnja boji sve prognoze i dominira modernim strategijama liječenja. Čini se da ne postoji način da se pouzdano utvrdi koji će
pacijenti ponovno krvariti. Uzrok ponavljajućeg krvarenja nije shvaćen, ali je povezan s prirodnim mehanizmima lize ugruška na mjestu početne
rupture, obično na kupoli aneurizme.
Što se tiče prognoze aneurizmalnog krvarenja, McKissock i kolege prije nekoliko desetljeća otkrili su da je stanje svijesti pacijenta u vrijeme
arteriografije bio najbolji indeks ishoda, a to je i danas uglavnom točno. Njihovi podaci, reprezentativni za status upravljanja aneurizmom 1950ih i
suglasni s prirodoslovnošću prije pojave suvremenih kirurških tehnika i tehnika intenzivne njege, ukazuju na to da je od svakih 100 pacijenata koji su
došli u bolnicu i došli u arteriografiju, 17 ih je bilo stuporozno ili komatozno, a čini se da se 83 oporavlja od iktusa. Na kraju 6 mjeseci, 8 od svakih 100
pacijenata umrlo je od izvornog krvarenja, a 59 ih se ponovilo (s 40 smrtnih slučajeva), što čini ukupno 48 smrtnih slučajeva i 52 preživjela. Što se tiče
recidiva krvarenja, utvrđeno je da je od 50 pacijenata viđenih prvog dana bolesti, 5 reblirano u prvom tjednu (svi smrtonosni), 8 u drugom tjednu (5
smrtno), 6 u trećem i četvrtom tjednu (4 smrtna), a 2 u sljedeća 4 tjedna (2 smrtna), što čini ukupno 21 ponavljanje (16 smrtnih) u 8 tjedana.
Najopsežnija dugoročna analiza prirodne povijesti bolesti, zastarjela, ali još uvijek poučna, sadržana je u izvješću Kooperativne studije intrakranijalnih
aneurizmi i subarahnoidnog krvarenja (Sahs et al, 1984). Studija se temeljila na dugoročnim opažanjima 568 pacijenata koji su pretrpjeli aneurizmalno
krvarenje između 1958. i 1965. godine, a njima je upravljao samo konzervativni medicinski program. Naknadna pretraga 1981. i 1982. otkrila je da je
378, ili dvije trećine pacijenata, umrlo; 40 posto smrtnih slučajeva dogodilo se u roku od 6 mjeseci od prvobitnog krvarenja. Za pacijente koji su
preživjeli izvorno krvarenje 6 mjeseci, šanse za preživljavanje tijekom sljedeća dva desetljeća bile su znatno gore od onih odgovarajuće normalne
populacije. Rebleeding se dogodio po stopi od 2,2 posto godišnje tijekom prvog desetljeća i 0,86 posto godišnje tijekom drugog, a oni su bili
smrtonosni u 78 posto slučajeva. Iako ove statistike odražavaju ishod prije moderne ere mikrokirurgije i neurološkog upravljanja intenzivnom njegom,
trenutne brojke su samo skromno bolje. U prospektivnom kliničkom ispitivanju koje je provela Međunarodna kooperativna studija 1990. godine i na
temelju opažanja 3,521 pacijenta (operacija izvedena u 83 posto), utvrđeno je na 6mjesečnoj procjeni da je 26 posto umrlo, a 58 posto se dobro
oporavilo (Kassell i sur.). Vazospazam i krvarenje bili su vodeći uzroci pobola i smrtnosti kod onih koji su preživjeli početno krvarenje.
Što se tiče ponovnog krvarenja, sve serije ukazuju na to da je rizik najveći u prvom danu, ali se proteže tjednima. Opažanja Aoyagija i Hayakawe
reprezentativna su za druge serije; otkrili su da se do ponovnog krvarenja dogodilo u roku od 2 tjedna kod 20 posto pacijenata, s najvećom učestalošću
u 24 sata nakon početne epizode. Kirurško liječenje u velikoj je mjeri usmjereno na smanjenje ove komplikacije. Page 86 / 136
Liječenje
smrtonosni u 78 posto slučajeva. Iako ove statistike odražavaju ishod prije moderne ere mikrokirurgije i neurološkog upravljanja intenzivnom njegom,
trenutne brojke su samo skromno bolje. U prospektivnom kliničkom ispitivanju koje je provela Međunarodna kooperativna studija 1990. godine i na
Butler University
temelju opažanja 3,521 pacijenta (operacija izvedena u 83 posto), utvrđeno je na 6mjesečnoj procjeni da je 26 posto umrlo, a 58 posto se dobro
Access Provided by:
oporavilo (Kassell i sur.). Vazospazam i krvarenje bili su vodeći uzroci pobola i smrtnosti kod onih koji su preživjeli početno krvarenje.
Što se tiče ponovnog krvarenja, sve serije ukazuju na to da je rizik najveći u prvom danu, ali se proteže tjednima. Opažanja Aoyagija i Hayakawe
reprezentativna su za druge serije; otkrili su da se do ponovnog krvarenja dogodilo u roku od 2 tjedna kod 20 posto pacijenata, s najvećom učestalošću
u 24 sata nakon početne epizode. Kirurško liječenje u velikoj je mjeri usmjereno na smanjenje ove komplikacije.
Liječenje
Na to utječe neurološko i opće medicinsko stanje pacijenta, kao i mjesto i morfologija aneurizme. U idealnom slučaju, svi pacijenti trebaju imati
aneurizmu vrećicu izbrisanu, ali smrtnost je visoka ako je pacijent stuporozan ili u komi. Prije nego što se odlučite za smjer djelovanja, bilo je korisno
procijeniti pacijenta s obzirom na široko korištenu ljestvicu koju je uveo Botterell, a rafinirali Hunt i Hess, kako slijedi:
I. razred. Asimptomatski ili s laganom glavoboljom i ukočenim vratom
Razred II. Umjerena do jaka glavobolja i nuhalna krutost, ali bez žarišnih ili lateralizirajućih neuroloških znakova
Iii. razred. Pospanost, zbunjenost i blagi žarišni deficit
IV. razred. Trajni stupor ili polukom, rana krutost i vegetativni poremećaji
Razred V. Duboka koma i decerebrate krutost
Opće medicinsko upravljanje u akutnoj fazi uključuje sljedeće, sve ili djelomično: mirovanje, primjenu tekućine za održavanje iznad normalnog
volumena krvi koji cirkulira i središnji venski tlak; korištenje elastičnih čarapa i omekšivača stolice; primjena blokatora kalcijevih kanala za smanjenje
infarkta od vazospazma (vidi dolje); dodatni betaadrenergični blokatori, intravenski nitroprusid ili drugi lijekovi za smanjenje znatno povišenog
krvnog tlaka, a zatim održavanje sistoličkog krvnog tlaka na 150 mm Hg ili manje; i lijekovi za ublažavanje boli za glavobolju (samo to će često smanjiti
hipertenziju). Prevencija sistemske venske tromboze je kritična; obično se postiže korištenjem ciklički napuhanih kompresijskih čizama za cijele noge.
Uporaba antiepileptičkih lijekova je kontroverzna; mnogi neurokirurzi ih daju rano, s ciljem sprječavanja rizika od ponovnog krvarenja izazvanog
napadajima. Nekoliko malih studija sugerira da mogu biti štetne i općenito smo ih izbjegavali osim ako nije došlo do napadaja.
Blokatori kalcijevih kanala koriste se za smanjenje učestalosti moždanog udara od vazospazma. Nimodipin 60 mg koji se primjenjuje oralno svakih 4 h
trenutno je favoriziran. Iako blokatori kalcijevih kanala ne mijenjaju učestalost angiografski demonstriranog vazospazma, smanjili su broj moždanih
udara u svakoj od pet randomiziranih studija, počevši od one koju su proveli Allen i kolege. Nekoliko skupina koristi tehnike angioplastike za širenje
vazospastičkih žila i prijavljivanje simptomatskog poboljšanja, ali još uvijek nema dovoljno kontroliranih podataka za procjenu zasluga i sigurnosti
ovog postupka.
Najznačajniji napredak u ovoj bolesti bio je u tehnikama ranog uklanjanja aneurizme, osobito operativnog mikroskopa i endovaskularnih pristupa, te
u liječenju volumena cirkulacije. U većini bolesnika intravaskularni volumen se iscrpljuje u danima nakon subarahnoidnog krvarenja. To, pak, uvelike
povećava šanse za ishemijski infarkt od vazospazma. Djelomično, ova kontrakcija volumena može se pripisati mirovanju, ali gubitak natrija, vjerojatno
posljedica oslobađanja atrijskog natriuretičkog faktora (ANF), snažnog stimulatora oligopeptida gubitka natrija u bubrežnim tubulama, također može
biti faktor. Hiponatrijemija se razvija u prvom tjednu nakon krvarenja, ali nije jasno je li to također posljedica natriuretičkih učinaka ANFa ili je to
učinak antidiuretičkog hormona, uzrokujući zadržavanje vode. Rad Diringera i suradnika (1988.) sugerira da su oba mehanizma operativna, ali upravo
je iscrpljivanje volumena, a ne hiponatrijemija sama po sebi, od najveće kliničke posljedice.
I rizik od ponovnog pucanja aneurizme i neki od sekundarnih problema koji nastaju zbog krvi u subarahnoidnom prostoru mogu se prikriti ranim
uništenjem aneurizme. Zbog promjena u ravnoteži vode i rizika od odgođenog moždanog udara od vazospazma, naglasak je na ranom širenju
volumena i iscrpljivanju natrija intravenskom infuzijom kristaloida. Kako ističu Salomon i Fink, to se može postići bez straha od aneurizmalne rupture
ako je dopušteno da krvni tlak samo minimalno raste. Naravno, zamjena tekućine i skromno povišenje krvnog tlaka postaju potpuno sigurni ako je
aneurizma kirurški okludirana. Stoga je trenutni pristup operiranje ili uklanjanje aneurizme endovaskularnim sredstvima rano, unutar 24 sata ako je
moguće, za pacijente u razredima I i II, a zatim povećanje intravaskularnog volumena i održavanje normalnog ili iznad normalnog krvnog tlaka. To
isključuje krvarenje, sa svojom visokom smrtnošću, i ublažava drugi uzrok morbiditeta, moždani udar od vazospazma. Vrijeme operacije ili
endovaskularnog liječenja za pacijente iii. razreda još uvijek je kontroverzno, ali ako njihovo zdravstveno stanje dopušta, i oni vjerojatno imaju koristi
od istog ranog i agresivnog pristupa. U bolesnika s IV. razredom ishod je općenito sumoran, bez obzira na tijek, ali obično smo se savjetovali protiv
rane operacije; neki neurokirurzi se ne slažu. Umetanje ventrikularnih odvoda u oba frontalna roga povremeno je podiglo pacijenta s teškim
hidrocefalusom na bolji stupanj i olakšalo rani rad. U rukama iskusnih anesteziologa i cerebrovaskularnih kirurga, operativna smrtnost, čak i kod
pacijenata s III. i IV. razredom, sada je smanjena na 2 do 3 posto. Za detaljan prikaz operativnog pristupa svakoj od glavnih klasa sakralne aneurizme,
čitatelja Ojemann i kolege upućuju na monografiju (1995.).
Nekoliko alternativnih terapijskih mjera je u uobičajenoj uporabi, ali se još uvijek proučavaju. Među njima, endovaskularno uništenje lumena
aneurizme ima najviše obećanja. To je postao preferirani pristup za aneurizme koje su kirurški nedostupne na primjer, one u kavernoznom sinusu i
za pacijente čije medicinsko stanje isključuje operaciju. Među nekoliko istraživanja koja su uspoređivala operaciju s endovaskularnim postavljanjem
zavojnica u aneurizmu, većina je pokazala ekvivalentnost ili blagu superiornost potonjeg. Na primjer, Međunarodna subaraknoidna skupina za
ispitivanje aneurizme nasumično je dodijelila više od 2.000 pacijenata operaciji ili raspoređivanju zavojnica; ukupna stopa smrtnosti ili ovisnosti u 1
rane operacije; neki neurokirurzi se ne slažu. Umetanje ventrikularnih odvoda u oba frontalna roga povremeno je podiglo pacijenta s teškim
Butler University
hidrocefalusom na bolji stupanj i olakšalo rani rad. U rukama iskusnih anesteziologa i cerebrovaskularnih kirurga, operativna smrtnost, čak i kod
Access Provided by:
pacijenata s III. i IV. razredom, sada je smanjena na 2 do 3 posto. Za detaljan prikaz operativnog pristupa svakoj od glavnih klasa sakralne aneurizme,
čitatelja Ojemann i kolege upućuju na monografiju (1995.).
Nekoliko alternativnih terapijskih mjera je u uobičajenoj uporabi, ali se još uvijek proučavaju. Među njima, endovaskularno uništenje lumena
aneurizme ima najviše obećanja. To je postao preferirani pristup za aneurizme koje su kirurški nedostupne na primjer, one u kavernoznom sinusu i
za pacijente čije medicinsko stanje isključuje operaciju. Među nekoliko istraživanja koja su uspoređivala operaciju s endovaskularnim postavljanjem
zavojnica u aneurizmu, većina je pokazala ekvivalentnost ili blagu superiornost potonjeg. Na primjer, Međunarodna subaraknoidna skupina za
ispitivanje aneurizme nasumično je dodijelila više od 2.000 pacijenata operaciji ili raspoređivanju zavojnica; ukupna stopa smrtnosti ili ovisnosti u 1
godini iznosila je 24 posto u endovaskularnoj skupini i 31 posto u operativnoj skupini, što je razlika koja je pretrpljena nakon 2 godine praćenja
(Molyneux i sur.). Nesumnjivo, daljnje studije će nastaviti pojašnjavati relativne prednosti liječenja. Samorazumljivo je da su vještina kirurga i kvaliteta
postoperativne skrbi glavne odrednice ishoda; možda će jednostavnost endovaskularnog liječenja i poboljšanja u obuci intervencijskih stručnjaka s
vremenom dokazati njegovu prednost.
Zbog trenutnog pristupa ranog abliranja aneurizme, prethodno popularna uporaba antifibrinolitičkih sredstava kao sredstva za ometanje lize ugruška
na mjestu aneurizmalne rupture općenito je napuštena. Ponovljena drenaža CSFa lumbalnom punkcijom također se više ne prakticira kao rutina.
Jedna lumbalna punkcija obično se provodi u dijagnostičke svrhe ako je CT neuvjerljiv; nakon toga, drenaža spinalne tekućine provodi se samo za
ublažavanje nerješive glavobolje ili za otkrivanje recidiva krvarenja. Kao što je ranije spomenuto, pacijenti s stuporom ili komom koji imaju masivni
hidrocefalus često imaju koristi od dekompresije ventrikularnog sustava. To se u početku postiže vanjskom drenažom i može zahtijevati trajno
manevriranje ako se hidrocefalus vrati. Uobičajena praksa isušivanja blažih stupnjeva hidrocefalusa nije dokazano korisna. Neki rizik može
prisustvovati brzom uklanjanju CSFa ovom metodom ili lumbalnom punkcijom. Rizik od infekcije vanjskih shunt cijevi je visok ako se ostavi na mjestu
mnogo više od 3 dana. Zamjena novom drenažnom cijevi, po mogućnosti na drugom mjestu, smanjuje taj rizik.
Nerupturirane intrakranijalne aneurizme
Vrlo često u kliničkoj praksi, cerebralna angiografija, MRI, MRA ili CT izveden iz nepovezanog razloga otkriva prisutnost neraspadnute sakrukularne
aneurizme. Ili se tijekom angiograma nalazi druga ili treća aneurizma za procjenu puknuća. Sada postoji razumno zvučno tijelo informacija o prirodnoj
povijesti ovih lezija. Wieberi i kolege (1987.) promatrali su 65 pacijenata s jednom ili više neuspjelih aneurizmi 5 godina ili duže nakon otkrivanja.
Jedina značajka značaja u odnosu na rupturu bila je aneurizmalna veličina. Od 44 aneurizme manjeg od 10 mm u promjeru, nijedna nije pukla, dok je 8
od 29 aneurizmi 1 cm ili više na kraju to učinilo, sa smrtnim ishodom u 7 slučajeva. Dvije velike studije pokušale su usavršiti ove statističke podatke. U
starijoj kooperativnoj studiji intrakranijalnih aneurizmi nijedna aneurizma manje od 7 mm nije "imala dodatnih problema". Novija i poveća
kooperativna studija koja je uključivala 4.060 pacijenata i prikupljala podatke prospektivno tijekom 5 godina, koju je provela Međunarodna studija o
neraspadnutoj intrakranijalnoj aneurizmi Istražitelji, otkrila je iznimno nisku stopu puknuća, približno 0,1 posto godišnje, za aneurizme manje od 7
mm u promjeru, godišnji rizik od 0,5 posto za aneurizmu između 7 i 10 mm, i rizik u rasponu od 0,6 do 3,5 posto za lezije između 13 i 24 mm (ovisno o
mjestu). Rizik se kretao do 10 posto za aneurizme promjera veće od 25 mm. Godišnje stope puknuća bile su veće u svim kategorijama da je prethodno
bilo krvarenja s drugog mjesta. Položaj lezije također je imao veliki utjecaj na rizik od rupture, kao i povećanje dobi; značajno je da su
vertebrobasilarne i stražnje moždane aneurizme krvarile brzinom mnogo puta većom od ostalih. Takvi podaci pomažu u usporedbi rizika od operacije
i endovaskularnog liječenja, koji, na primjer, premašuju rizik od krvarenja u roku od 5 godina za male aneurizme koje se nalaze u karotidnoj cirkulaciji.
U gotovo svim drugim okolnostima postoji opća korist od uklanjanja neuspjele aneurizme.
Poseban problem odnosi se na ugruške unutar aneurizme koji uzrokuju prolazne ishemijske napade ili male moždane udare na vaskularnom
području distalne za to mjesto. Učestalost ove komplikacije nije jasna i ponekad se javlja bez vidljivog intraluminalnog ugruška na angiogramu.
Divovske cerebralne aneurizma
Vjeruje se da su to kongenitalne anomalije čak i kada u njihovim zidovima postoji znatna ateroskleroza. Mogu postati ogromne veličine, po definiciji
veće od 2,5 cm u promjeru, ali ponekad dvostruko ili više veće. Većina se nalazi na karotidnoj, bazilarnoj, prednjoj ili srednjoj cerebralnoj arteriji, ali se
nalazi i na vertebralnoj arteriji (Sl. 3428). Oni polako rastu prirastanjem krvnog ugruška unutar lumena ili organizacijom površinskih krvnih ugrušaka
od malih curenja. U određenom trenutku mogu komprimirati susjedne strukture, npr. One u kavernoznom sinusu, optičkom živcu ili nižim kranijalnim
živcima. Divovska fusiformna aneurizma srednjebazilarne arterije, sa znakovima ishemije moždanog debla i nižih paraliza kranijalnog živca, relativno
je čest oblik. Zgrušavanje unutar aneurizme može uzrokovati ishemijski infarkt na njegovom području opskrbe, kao što je spomenuto u slučaju
aneurizme bobica. Divovske aneurizme također mogu puknuti i uzrokovati subarahnoidno krvarenje, ali ni približno tako često kao sakralne
aneurizme. Ta klinička opažanja potvrđena su Prethodno navedenom Međunarodnom studijom.
Slika 3428.
živcima. Divovska fusiformna aneurizma srednjebazilarne arterije, sa znakovima ishemije moždanog debla i nižih paraliza kranijalnog živca, relativno
Butler University
je čest oblik. Zgrušavanje unutar aneurizme može uzrokovati ishemijski infarkt na njegovom području opskrbe, kao što je spomenuto u slučaju
Access Provided by:
aneurizme bobica. Divovske aneurizme također mogu puknuti i uzrokovati subarahnoidno krvarenje, ali ni približno tako često kao sakralne
aneurizme. Ta klinička opažanja potvrđena su Prethodno navedenom Međunarodnom studijom.
Slika 3428.
Divovska aneurizma prednje moždane arterije. Lijevo: MRI ponderiran T1 bez infuzije gadolinija. Bijeli signal je tromb unutar prednjeg aspekta
aneurizme; postoji neki protok krvi unutar lezije o čemu svjedoči tamniji signal. Desno: Cerebralni angiogram, uobičajena injekcija karotida, bočni
pogled, koji pokazuje zaostali protok u stražnjem aspektu aneurizme.
Liječenje sakralne aneurizme je kirurško ako je lezija simptomatska i dostupna; endovaskularne tehnike korištene su ako je lezija u vertebralnoj ili
midbasilarnoj arteriji. Uklanjanje lumena, zajedno s postupcima vaskularne premosnice, bilo je uspješno u rukama cerebrovaskularnih neurokirurga,
ali pobol je visok. Neke divovske aneurizme mogu se vezati na vratovima, druge hvatanjem ili korištenjem intravaskularnog odvojivog balona. Drake je
sažeo svoje kirurško iskustvo u liječenju 174 takva slučaja. Neke fusiformne aneurizme umotane su u muslin ili sličan materijal s mješovitim
rezultatima. Pratili smo jednog takvog pacijenta kojeg je T. Sundt operirao prije više od 35 godina. Proučavaju se nedavni pokušaji stabilizacije širenja
aneurizme uvođenjem intravaskularnog stenta.
Mikotična aneurizma
Izraz mikotična aneurizma označava aneurizmu uzrokovanu lokaliziranom bakterijskom ili gljivičnom upalom arterije. (Osler je uveo pogrešnu
mikotsku aneurizmu kako bi opisao infektivni proces u zidu posude.) Uvođenjem antibiotika, mikotične aneurizme postale su rjeđe, ali se još uvijek
vide u bolesnika s bakterijskim endokarditisom i kod intravenskih zlostavljača lijekova. Periferne arterije uključene su češće od intrakranijalnih; oko
dvije trećine potonjeg povezano je s bakterijskim endokarditisom uzrokovanim streptokoknim infekcijama. Posljednjih godina povećao se broj
mikotskih aneurizmi uzrokovanih stafilokoknim infekcijama i akutnim endokarditisom. Uobičajena patogena sekvenca je embolička okluzija male
arterije, koja se može klinički najaviti ishemijskim moždanim udarom s bijelim krvnim stanicama u CSFu. Kasnije, ili ponekad kao prva manifestacija,
oslabljeni zid posude pukne i uzrokuje subarahnoidno ili krvarenje u mozgu. Važna stvar je da se aneurizma može pojaviti u roku od nekoliko dana od
zasijavanja posude i puknuća u bilo kojem trenutku, iako su stope pucanja subarahnoidnim krvarenjem niske.
Mikotična aneurizma može se pojaviti samo na jednoj arteriji ili nekoliko arterija, a krvarenje, ako se dogodilo, može se ponoviti. Nije postignut
konsenzus o liječenju mikotične aneurizme. Temeljni endokarditis ili bakteremija zahtijevaju odgovarajuću antibiotsku terapiju i, u najmanje 30 posto
slučajeva, zacjeljivanje aneurizme može se primijetiti u uzastopnim arteriogramima samo s ovim pristupom. Liječenje antibioticima ili antifungalom
obično se nastavlja najmanje 6 tjedana. Neki neurokirurzi favoriziraju izrezivanje dostupne aneurizme ako je usamljena i sustavna infekcija je pod
kontrolom. Mnoge mikotične aneurizme ne krvare, a po našem mišljenju medicinska terapija ima prednost pred kirurškom terapijom.
Kongveksnost Subarahnoidno krvarenje
Pronalazak krvi nad konveksnošću moždane hemisfere, obično otkriven zbog procjene iznenadne glavobolje, postao je česta pojava. Uzroci ovog
krvarenja su brojni, najočitiji su traume lubanje, ali raznolikost procesa može biti odgovorna, uključujući cerebralnu amiloidnu angiopatiju,
reverzibilni sindrom cerebralne vazokonstrikcije, trombozu kortikalnih vena, upotrebu kokaina, kavernozni angioma, dural arteriovensku fistulu i
stražnju reverzibilnu leukoencephalopatiju. Zanimljivo je napomenuti da se ovaj popis u velikoj mjeri preklapa s uzrocima "glavobolje groma", o čemu
se raspravljalo ranije iu Chapu 10. Naravno, u odgovarajućim kliničkim okolnostima, puknuta aneurizma i mikotična aneurizma su još uvijek
zabrinjavajući. U istraživanju koje su proveli Kumar i suradnici, sugerirano je da su mlađi pacijenti prisutni s naglom glavoboljom i stariji, sa
simptomima sličnim TIAi i nalazima slike koji su bili u skladu s cerebralnom amiloidnom angiopatijom. Dalje se ističe kasnija pojava meningealne
hemosiderioze kao posljedice tih lezija, osobito kod amiloidne angiopatije (vidi Linn i kolege).
Arteriovenske malformacije mozga
Arteriovenska malformacija (AVM) sastoji se od zapleta proširenih žila koje tvore abnormalnu komunikaciju između arterijskog i venskog sustava. Ove
razvojne abnormalnosti predstavljaju postojanost embrionalnog uzorka krvnih žila, a ne novotvorine, ali sastavne žile mogu se razmnožavati i
stražnju reverzibilnu leukoencephalopatiju. Zanimljivo je napomenuti da se ovaj popis u velikoj mjeri preklapa s uzrocima "glavobolje groma", o čemu
Butler University
se raspravljalo ranije iu Chapu 10. Naravno, u odgovarajućim kliničkim okolnostima, puknuta aneurizma i mikotična aneurizma su još uvijek
Access Provided by:
zabrinjavajući. U istraživanju koje su proveli Kumar i suradnici, sugerirano je da su mlađi pacijenti prisutni s naglom glavoboljom i stariji, sa
simptomima sličnim TIAi i nalazima slike koji su bili u skladu s cerebralnom amiloidnom angiopatijom. Dalje se ističe kasnija pojava meningealne
hemosiderioze kao posljedice tih lezija, osobito kod amiloidne angiopatije (vidi Linn i kolege).
Arteriovenske malformacije mozga
Arteriovenska malformacija (AVM) sastoji se od zapleta proširenih žila koje tvore abnormalnu komunikaciju između arterijskog i venskog sustava. Ove
razvojne abnormalnosti predstavljaju postojanost embrionalnog uzorka krvnih žila, a ne novotvorine, ali sastavne žile mogu se razmnožavati i
povećavati s vremenom. Venske malformacije, koje se sastoje isključivo od ispruženih vena duboko u bijeloj tvari, zasebna su cjelina; oni mogu biti
uzrok napadaja i glavobolje, ali rijetko krvarenja. Kada dođe do malog krvarenja, to je obično rezultat povezane malformacije takozvanog kavernoznog
tipa; to su male hamartomatalne lezije višestrukih suprotstavljenih šupljina obloženih endotelijem bez međusobnog neuronskog tkiva. O tome se dalje
raspravlja.
Prave vaskularne malformacije variraju po veličini od male mrlje promjera nekoliko milimetara koja leži u korteksu ili bijeloj tvari do ogromne mase
mučnih kanala koji čine atrioventrikularni (AV) šant dovoljne veličine za podizanje srčanog izlaza. Hipertrofične proširene arterijske hranilice mogu se
vidjeti kako se približavaju glavnoj leziji i raspadaju u mrežu tankoslojnih krvnih žila koje se izravno povezuju s isušujućim venama. Potonji često tvore
uvelike proširene, pulsirajuće kanale, odnijevši arterijsku krv. Zapetljane krvne žile isprepletene između arterija i vena abnormalno su tanke i nemaju
strukturu normalnih arterija ili vena. AVMovi se javljaju u svim dijelovima mozga, moždanog debla i malog mozga (i leđne moždine), ali veći se češće
nalaze u središnjem dijelu moždane hemisfere, obično tvoreći klinastu leziju koja se proteže od korteksa do klijetke. Neki leže na duralnoj površini
mozga ili leđne moždine, ali se češće ispostavi da su to izravne arteriovenske fistule, o čemu se dalje raspravljalo.
Kada dođe do krvarenja iz AVMa, krv može ući u subarahnoidni prostor, stvarajući sliku gotovo identičnu onoj puknuća sakralne aneurizme, ali
općenito manje tešku. Budući da većina AVMova leži unutar moždanog tkiva, krvarenje je više nego vjerojatno da će biti i intracerebralno, ili biti
isključivo intracerebralno, uzrokujući hemiparezu, hemiplegiju i tako dalje, ili čak smrt.
AVMovi su oko jedne desetine uobičajeni kao sakularne aneurizme i otprilike jednako česti kod muškaraca i žena. Dvije lezije AVM i sakralna
aneurizma (na glavnoj hranidbenoj arteriji AVMa) povezane su u otprilike 5 posto slučajeva; konjunkcija se povećava s veličinom AVMa i dobi
pacijenta (Miyasaka i sur.). AVMovi se rijetko javljaju u više od jednog člana obitelji u istoj generaciji ili uzastopnim.
Za pregled embroloških teorija formiranja AVMova, čitatelja na članak usmjeravaju Fleetwood i Steinberg.
Kliničke značajke
Krvarenje ili napadaji glavni su načini prezentacije. Većina AVMova dugo je klinički tiha. Iako je lezija prisutna od rođenja, pojava simptoma najčešća je
između 10 i 30 godina; povremeno se odgađa na 50. godinu ili čak i dalje. U gotovo polovici pacijenata prva klinička manifestacija je moždano
subarahnoidno krvarenje; u 30 posto, napadaj je prva i jedina manifestacija; a u 20 posto jedini simptom je glavobolja. Progresivna hemipareza ili
drugi žarišni neurološki deficit prisutni su u otprilike 10 posto pacijenata. Prvo krvarenje može biti smrtonosno, ali u više od 90 posto slučajeva
krvarenje prestaje i pacijent preživi. Najčešće nema simptoma prije rupture. Kronična, ponavljajuća glavobolja može biti pritužba; obično je neopisivog
tipa, ali klasična migrena sa ili bez neurološke pratnje javlja se kod otprilike 10 posto pacijenata vjerojatno s većom učestalošću nego u općoj
populaciji. Većina malformacija povezanih s glavoboljama sličnim migreni leži u parijeetookcipitalnoj regiji jedne moždane hemisfere, a oko dvije
trećine takvih pacijenata ima obiteljsku anamnezu migrene.
Ogromni AVMovi mogu proizvesti polako progresivni neurološki deficit zbog kompresije susjednih struktura povećanjem mase krvnih žila i
manevriranjem krvi kroz uvelike proširene vaskularne kanale. Također je predloženo da "intracerebralna krađa" može rezultirati hipoperfuzijom
okolnog mozga (Homan i sur.). Kada se vena Galena poveća kao rezultat drenaže iz susjednog AVMa, može doći do hidrocefalusa, osobito kod djece. S
umjerenom veličinom i velikim lezijama, jedna ili obje karotidne arterije često pulsiraju neobično snažno u vratu. Sistolički bruit koji se čuje preko
karotide u vratu ili preko mastoidnog procesa ili očnih jabučica kod mlade odrasle osobe sugerira AVM. Međutim, takvi bruiti čuli su se kod manje od
25 posto naših pacijenata. Vježba poput ponovljenog čučnja koje povećava pulsni tlak može iznijeti bruit ako nijedna nije prisutna u mirovanju. Ne
postoji veza s postojanjem AVMa, ili njegovom rupturom, s kroničnom hipertenzijom (ista se odnosi na cerebralne aneurizme).
Pregled očnih taloga rijetko će otkriti vaskularnu malformaciju mrežnice koja je koegzistirajuća sa sličnom lezijom vidnog živca i bazalnih dijelova
mozga. Kožni, orbitalni i nazofaringealni AVMovi mogu se povremeno naći u odnosu na cerebralnu leziju. Filmovi o lubanji rijetko prikazuju
polumjesecne linearne kalcifikacije u većim malformacijama.
Kako bi saželi veličinu, lokaciju i karakteristike venske drenaže cerebralnog AVMa za kirurško planiranje, Spetzler i Martin osmislili su široko korištenu
ljestvicu ocjenjivanja. Sažeti rezultat daje smjernice o poteškoćama u kirurškom uklanjanju i ima manje izvjestan odnos s kliničkim ponašanjem lezije.
Lezije od 1 do 3 mm smatraju se malima i daju 1 točku; 3 do 6 mm su srednje veličine i 2 točke; preko 6 mm su velike i dodijeljene su 3 točke; mjesto na
rječitom mjestu daje 1 točku, a venska drenaža dubokim venama daje još jednu točku (sažeti rezultat je između 1 i 5). O korištenju ove ljestvice za
planiranje liječenja raspravlja se u sljedećem odjeljku.
postoji veza s postojanjem AVMa, ili njegovom rupturom, s kroničnom hipertenzijom (ista se odnosi na cerebralne aneurizme).
Butler University
Pregled očnih taloga rijetko će otkriti vaskularnu malformaciju mrežnice koja je koegzistirajuća sa sličnom lezijom vidnog živca i bazalnih dijelova
Access Provided by:
mozga. Kožni, orbitalni i nazofaringealni AVMovi mogu se povremeno naći u odnosu na cerebralnu leziju. Filmovi o lubanji rijetko prikazuju
polumjesecne linearne kalcifikacije u većim malformacijama.
Kako bi saželi veličinu, lokaciju i karakteristike venske drenaže cerebralnog AVMa za kirurško planiranje, Spetzler i Martin osmislili su široko korištenu
ljestvicu ocjenjivanja. Sažeti rezultat daje smjernice o poteškoćama u kirurškom uklanjanju i ima manje izvjestan odnos s kliničkim ponašanjem lezije.
Lezije od 1 do 3 mm smatraju se malima i daju 1 točku; 3 do 6 mm su srednje veličine i 2 točke; preko 6 mm su velike i dodijeljene su 3 točke; mjesto na
rječitom mjestu daje 1 točku, a venska drenaža dubokim venama daje još jednu točku (sažeti rezultat je između 1 i 5). O korištenju ove ljestvice za
planiranje liječenja raspravlja se u sljedećem odjeljku.
Značajke koje su bile povezane s rizikom od krvarenja u nekim serijama bile su duboko mjesto AVMa ili dubokih venskih odvodnih kanala, a uglavnom
prethodno krvarenje koje su saželi Stapf i kolege. Prirodnu povijest AVMova proučavali su Ondra i kolege, koji su predstavili podatke o velikom i
sveobuhvatnom nizu neliječenih malformacija u Finskoj tijekom 30godišnjeg razdoblja, a još jednu sličnu seriju izvijestili su Crawford i suradnici u
Velikoj Britaniji. Stopa ponovnog krvarenja u većini serija bila je 2 do 4 posto godišnje tijekom desetljeća, ali može biti čak 6 do 9 posto u godini nakon
prvog krvarenja. U potonjoj studiji, koja se sastoji od 343 pacijenta, 217 je liječeno bez operacije i promatrano dugi niz godina (srednja vrijednost: 10,4
godine). Krvarenje se dogodilo u 42 posto, a napadaji u 18 posto. Do 20 godina nakon dijagnoze, 29 posto je umrlo, a 27 posto preživjelih imalo je
neurološki hendikep. U nizu od 1.000 pacijenata koji su se uglavnom pozivali na zračenje protonskim snopom AVMa i koje je proučavao naš kolega
R.D. Adams, 464 je imalo krvarenje kao prvu manifestaciju, a 218 je imalo napadaj (uglavnom s frontalnim i frontoparietalnim lezijama). U tih nekoliko
AVMova koji su došli do pozornosti kao rezultat progresivnog neurološkog deficita, većina se nalazila u stražnjoj jami ili aksijalno u mozgu.
Kombinacija produljene povijesti glavobolja, napadaja i progresivnog deficita u Adamsovoj seriji gotovo uvijek je ukazivala na veliku malformaciju.
Sporno je pitanje povećanog rizika od rupture AVMa tijekom trudnoće. Težina dokaza sugerira da rizik nije povećan samo trudnoćom.
Potpuno 90 posto AVMova otkriva se CTom ako se izvodi s kontrastnom infuzijom, a još veći broj MRI om (sl. 3429). MrI magnetske osjetljivosti
pokazuje mala područja prethodnog krvarenja oko AVMova. Arteriografija je obično potrebna za utvrđivanje dijagnoze sa sigurnošću i pokazat će
AVMove promjera većeg od 5 mm; MRI možda neće otkriti manje lezije. Druga vrijednost arteriografije, osobito ako se izvodi s brzim sekvencijalnim i
odgođenim slikama, jest definiranje svih hranidbenih arterija, prisutnost povezane aneurizme i kanala venske drenaže, a sve to informira očekivanja
budućeg krvarenja i najpoželjnije metode uništavanja lezije. Odluka o dobivanju slike za otkrivanje AVMa u slučajevima tipičnog moždanog krvarenja
tipa o kojem se raspravljalo u ranijim odjeljcima temelji se na čimbenicima kao što su mlada dob (posebno je sugestivan početak djetinjstva i
adolescencije), povijest neobičnog sindroma jednostrane glavobolje, poremećaj žarišnog napadaja, odsutnost drugog očitog uzroka (npr.
koagulopatija, kronična hipertenzija, metastatski tumor), ali najviše od svega, ponavljajuće krvarenje na jednom mjestu mozga.
Slika 3429.
adolescencije), povijest neobičnog sindroma jednostrane glavobolje, poremećaj žarišnog napadaja, odsutnost drugog očitog uzroka (npr.
Butler University
koagulopatija, kronična hipertenzija, metastatski tumor), ali najviše od svega, ponavljajuće krvarenje na jednom mjestu mozga.
Access Provided by:
Slika 3429.
Lijeva parijetalna arteriovenska malformacija. Gornji lijevi: MRI ponderiran T2 pokazuje zaplet posuda ispresijecanih po parijetalnom režnju. Najveća
od tih žila su proširene odvodne vene. Gornji desni: CT angiografija pokazuje poboljšanje abnormalnih krvnih žila na cijeloj lijevoj hemisferi. AVM se
hrani prvenstveno putem grana lijevog MCA. Cerebralna angiografija. Kontrast ubrizgan u lijevu unutarnju karotidnu arteriju otkriva hranidbene
arterije (donji lijevi) i abnormalno rano punjenje proširenih isušenih vena (donje desno) zbog krvi koja zaobilazi kapilarni sloj.
Liječenje
Preferirani pristup u većini centara je kirurška ekscizija. SpetzlerMartinova ljestvica daje smjernice o kirurškim poteškoćama i riziku. Ocjene IV i V
općenito se ne reseciraju; lezijama III stupnja može se pristupiti kirurški, ali često s prethodnom intervencijskom embolizacijom dijelova lezije. Oko 20
do 40 posto AVMova podložno je blokiranju disekcije, sa stopom operativne smrtnosti od 2 do 5 posto i morbiditetom od 5 do 10 posto (vidi
Fleetwood i Steinberg za sažetak prijavljenih kirurških rezultata do 2002.). Za nepristupačne lezije pokušalo se uništiti deformirane žile podvezivanjem
hranidbenih arterija ili uporabom endovaskularne embolije tekućim ljepilima ili lebdećim materijalom koji se ubrizgava putem balon katetera koji je
navigirao u posudu za hranjenje. Potpuno uklanjanje velikih AVMova obično nije moguće ovim metodama, ali su vrlo učinkovite u smanjenju veličine
AVMa prije operacije.
Nekoliko načina radiokirurgije koristi se za smanjenje veličine lezije, iako sa značajnim kašnjenjem. Ovaj se pristup najčešće koristi s AVMovima od 3
cm ili manjim koji se nalaze u području mozga u kojem bi resekcija vjerojatno uzrokovala ozbiljnu neurološku invalidnost. Kjellberg i Chapman bili su
pioniri u liječenju AVMova koristeći jednu dozu subnecrotizirajućeg stereotaktičnog usmjerenog protonskog zračenja. Tehniku radiokirurgije usvojili
su drugi koristeći izvore fotonskog zračenja, kao što su linearni akcelerator, gama nož i drugi načini fokusiranog rendgenskog zračenja kao prihvaćene
alternative operativnom liječenju lezija smještenih u dubokim regijama, uključujući moždani deblo, talamus ili u "rječitim" područjima korteksa.
Općenito, malformacije manje od promjera od 3 cm mogu se liječiti na ovaj način. Glavni nedostatak "radiokirurgije" je da se uništavanje AVMova
događa odgođeno, obično s latencijom od najmanje 18 do 24 mjeseca nakon liječenja, tijekom koje je pacijent nezaštićen od ponovnog krvarenja.
Vjerojatnost uspješnog radioterapijskog liječenja i priroda rizika ovise o mjestu i veličini AVMa i isporučenoj dozi zračenja. Nakon 2 godine izbrisano je
75 do 80 posto AVMova promjera manjeg od 2,5 cm. Čak i za one AVMove koji nisu potpuno eliminirani, čini se da učinak zračenja pruža neku
dugoročnu zaštitu od krvarenja. Od većih, većina se skuplja ili izgleda manje gusto. Ostali ne pokazuju promjene na ovoj niskoj razini doze, ali čak iu
Nekoliko načina radiokirurgije koristi se za smanjenje veličine lezije, iako sa značajnim kašnjenjem. Ovaj se pristup najčešće koristi s AVMovima od 3
Butler University
cm ili manjim koji se nalaze u području mozga u kojem bi resekcija vjerojatno uzrokovala ozbiljnu neurološku invalidnost. Kjellberg i Chapman bili su
pioniri u liječenju AVMova koristeći jednu dozu subnecrotizirajućeg stereotaktičnog usmjerenog protonskog zračenja. Tehniku radiokirurgije usvojili
Access Provided by:
su drugi koristeći izvore fotonskog zračenja, kao što su linearni akcelerator, gama nož i drugi načini fokusiranog rendgenskog zračenja kao prihvaćene
alternative operativnom liječenju lezija smještenih u dubokim regijama, uključujući moždani deblo, talamus ili u "rječitim" područjima korteksa.
Općenito, malformacije manje od promjera od 3 cm mogu se liječiti na ovaj način. Glavni nedostatak "radiokirurgije" je da se uništavanje AVMova
događa odgođeno, obično s latencijom od najmanje 18 do 24 mjeseca nakon liječenja, tijekom koje je pacijent nezaštićen od ponovnog krvarenja.
Vjerojatnost uspješnog radioterapijskog liječenja i priroda rizika ovise o mjestu i veličini AVMa i isporučenoj dozi zračenja. Nakon 2 godine izbrisano je
75 do 80 posto AVMova promjera manjeg od 2,5 cm. Čak i za one AVMove koji nisu potpuno eliminirani, čini se da učinak zračenja pruža neku
dugoročnu zaštitu od krvarenja. Od većih, većina se skuplja ili izgleda manje gusto. Ostali ne pokazuju promjene na ovoj niskoj razini doze, ali čak iu
ovoj skupini, pobol i smrtnost su niži nego u neliječenoj skupini. Udio većih AVMova koji se u početku uništavaju kasnije će se rekanalizirati, a mnogi
od njih će naknadno krvariti. Među više od 250 pacijenata čiji su AVMovi nestali nakon terapije protonskim snopovima, nije bilo ponavljanja krvarenja
do 10 godina. Rezultati liječenja fokusiranim zračenjem bili su otprilike isti. U jednoj studiji rizik od krvarenja smanjen je za 54 posto između vremena
zračenja i uklanjanja malformacije i za 88 posto nakon toga (Maruyama i sur.).
Dvije vrste komplikacija zračenja javljaju se kombiniranom brzinom od približno 2 do 4 posto. Prva je odgođena radijacijska nekroza, koja je
predvidljiva na temelju doze zračenja, a druga je venska zagušenja koja se javlja nekoliko tjedana ili mjeseci nakon tretmana. Potonji ukazuje na željeni
učinak tromboze malformacije. Oba mogu uzrokovati lokalne simptome tjednima ili mjesecima. Radijacijska nekroza može se smanjiti primjenom
kortikosteroida, ali vaskularnom problemu općenito se ne pomaže.
The treatment of AVMs by endovascular techniques is increasingly being used but is only recently being fully evaluated. Nearly every AVM has several
feeding arteries, some not reachable by a catheter, and some part of the AVM may remain after treatment. In most series, 25 percent or more of AVMs,
mostly of small and medium size, have been completely obliterated, with a mortality rate below 3 percent and morbidity of 5 to 7 percent, both of which
compare favorably with surgical outcomes. These techniques are also particularly suited to lesions of a combined AVM and an aneurysm on the
feeding vessel.
In the past several years, combined therapy that begins with endovascular reduction of the lesion and is followed by either surgery or radiation has
been viewed favorably. Using this approach, more than 90 percent of lesions can be obliterated with a very low rebleeding rate over several years. It is
clear that the plan for each patient must be individualized based on the size, location, nature of feeding vessels, the presence of other vascular lesions
(aneurysm or additional AVM), and the age of the patient. Another strategy for otherwise untreatable grade IV and V lesions has been to stage
radiosurgery in order to reduce parts of the lesions sequentially as described by Sirin and colleagues. Even then, there will be differences of opinion
based on local resources and experience.
Finally, if the primary problem is recurrent seizure, eliminating the malformation achieves reduction or cessation of seizures in a very high proportion
of cases. In the interval, antiepileptic drugs are required and may be needed for a period of years after obliteration. A recent summary has been
provided by Friedlander.
Dural Arteriovenous Fistula
Ove znatiželjne vaskularne abnormalnosti, koje se javljaju u kranijalnoj i spinalnoj duri, imaju različite prezentacije na svakom mjestu. O obliku
kralježnice, češćem u općem iskustvu, raspravlja se s drugim bolestima leđne moždine u Chapu. Kranijalni tip se otkriva sa sve većom učestalošću jer
se profinjenosti i dalje stvaraju u snimanju moždanih žila, ali njegova učestalost i patogeneza nisu u potpunosti poznati. Definirajuće značajke su
radiološke — nidus abnormalnih arterija i vena s arteriovenskim manefasom sadržanim u potpunosti unutar letaka dure. Lezija se obično hrani
duralnim arterijskim žilama izvedenim iz unutarnje cirkulacije lubanje i često, prolifalno, iz vanjske cirkulacije lubanje (vanjska karotidna arterija i
mišićne grane vertebralne arterije). Venska drenaža ovih lezija često je složena i uglavnom je usmjerena na duralne venske sinuse (Slika 3430). Brzi
tranzit ubrizgane angiografske boje kroz duralne fistule čini ranu neprozirnu reakciju isušujućih venskih struktura. U slučaju veza visokog protoka, to
se možda neće vidjeti ako se slike ne snimaju gotovo odmah nakon injekcije. Brojne potencijalne posude za hranjenje moraju biti pojedinačno
opacificirane kako bi se dokazali svi vodovi u leziju. Na CTu i MRIu, fistula se ponekad otkriva kao zadebljanje ili poboljšanje područja dure, općenito
blizu velikog duralnog venskog sinusa. U drugim slučajevima, proširene posude za ispuštanje mogu se vidjeti samo injekcijom boje ili gadolinija.
Vjerojatno mnoge ne otkriva nijedna od ovih tehnika.
Slika 3430.
blizu velikog duralnog venskog sinusa. U drugim slučajevima, proširene posude za ispuštanje mogu se vidjeti samo injekcijom boje ili gadolinija.
Butler University
Vjerojatno mnoge ne otkriva nijedna od ovih tehnika.
Access Provided by:
Slika 3430.
Cerebralni angiogram cerebralne duralne arteriovenske malformacije. Nidus se nalazi na moždanoj konveksnosti (strelici). Postoji brzo podnošenje
moždanog venskog sustava nakon ubrizgavanja kontrasta u jednu unutarnju karotidnu arteriju.
Nekoliko klasifikacijskih sustava (Borden; Razvijeni su Cognard) koji se temelje na prirodi i smjeru drenaže lezije. Postoje neke asocijacije između
prirode ovih drenažnih patters, kao što je sažeto u klasifikacijskim sustavima, i kliničke prezentacije.
Podrijetlo ovih vaskularnih lezija nije riješeno može biti uključeno nekoliko mehanizama. Većina dokaza sugerira da barem neki od njih, za razliku od
konvencionalnih cerebralnih AVMova i aneurizmi, nisu razvojnog podrijetla. Najbolje definirani primjeri stečenih fistula su oni koji nastaju uz
trombozu venskog sinusa ili u vezi s vaskularnom atrezijom, najčešće poprečnog sigmoidnog sinusa ili uz kavernozni sinus. Međutim, nije uvijek jasno
je li abnormalnost venskog sinusa uzrok ili rezultat duralne fistule. U brojnim slučajevima pojavila se duralna fistula nakon snažne ozljede glave, često
u regiji udaljenoj od mjesta udara. Još jedna mala skupina koja je jasno razvojna povezana je s KlippelTrenaunay ili OslerWeberRendu sindromima,
bolestima u kojima je dobro poznata povezanost s AVMovima. (U prvom od njih oni također mogu biti povezano povećanje zahvaćenog ekstremiteta.)
Obično se ti uzroci mogu isključiti fizičkim pregledom i nedostatkom obiteljske anamneze, a najveća skupina ostaje idiopatska.
Glavna prepreka razumijevanju duralne fistule su različiti načini na koje se ova lezija klinički predstavlja. Subduralno krvarenje je rijedak, ali
dramatičan način prezentacije, ponekad stvarajući veliki i smrtonosni ugrušak; drugi sindrom je cerebralnosubarahnoidno krvarenje, iako se to
događa s ne ni približno istom učestalošću ili težinom kao krvarenje iz AVMova u mozgu. Doista, rizik od krvarenja iz duralnih fistula i evolucija tih
lezija daleko je manje precizan nego za cerebralne AVMove. Čini se da su duralne lezije koje su najviše izložene riziku od krvarenja one koje se nalaze u
prednjoj kranijalnoj jami i one na tentorijalnoj incisuri. Napadaji su izrazito neuobičajeni. Još jedan poseban sindrom povezan s duralnim AVMovima,
iako se može pojaviti i kod cerebralnih malformacija visokog protoka, je glavobolja, povraćanje i papilolelema naime, pseudotumor cerebri (vidi
Chap. 30). Je li uzrok povećani intrakranijalni tlak ili je rezultat fistule nemiran, ali ublažavanje venske insuficijencije može rezultirati regresijom fistula.
Kranijalni bruit, koji se čuje ili ispitivaču ili pacijentu, rijedak je s fistulom, ali se može tražiti. U male djece lezije visokog protoka mogu gurnuti toliko
krvi da uzrokuju kongestivno zatajenje srca, slično arteriovenskim malformacijama vene Galena.
Liječenje je kirurškom ekstirpacijom ili endovaskularnom embolizacijom, ponekad mukotrpnim postupkom zbog mnoštva potencijalnih posuda za
hranjenje. Kirurgija se čini poželjnijom za manje lezije i embolizaciju za veće i nepristupačne. Usporeni protok u venskom sinusu koji isušuje
malformaciju riskira venski trombozu, ali pitanje antikoagulacije u tim okolnostima ostaje neizvjesno.
Kavernozne malformacije (Cavernoma)
Vaskularne malformacije sastavljene uglavnom od nakupina tankoslojnih vena bez važnih arterijskih hranilica i s malo ili nimalo intervenirajućeg
živčanog tkiva čine značajnu skupinu, oko 7 do 8 posto AVMa. Konvencionalne podjele ove skupine na kavernozne, venske i telangiektatičke tipove
nisu se pokazale korisnima. Većina kliničara ih je sve označila kao kavernozne. Nekoliko atributa izdvaja ih od ostalih vaskularnih malformacija.
Njihova sklonost krvarenju vjerojatno nije ništa manja od one češćih AVMova, a mnogo češće, krvarenja su mala i klinički tiha. Učestalost krvarenja je
neizvjesna, ali se procjenjuje da je manja od 1 posto godišnje po leziji, ali vrlo često se radi o višestrukim lezijama tako da je kumulativni rizik kod bilo
hranjenje. Kirurgija se čini poželjnijom za manje lezije i embolizaciju za veće i nepristupačne. Usporeni protok u venskom sinusu koji isušuje
malformaciju riskira venski trombozu, ali pitanje antikoagulacije u tim okolnostima ostaje neizvjesno. Butler University
Access Provided by:
Kavernozne malformacije (Cavernoma)
Vaskularne malformacije sastavljene uglavnom od nakupina tankoslojnih vena bez važnih arterijskih hranilica i s malo ili nimalo intervenirajućeg
živčanog tkiva čine značajnu skupinu, oko 7 do 8 posto AVMa. Konvencionalne podjele ove skupine na kavernozne, venske i telangiektatičke tipove
nisu se pokazale korisnima. Većina kliničara ih je sve označila kao kavernozne. Nekoliko atributa izdvaja ih od ostalih vaskularnih malformacija.
Njihova sklonost krvarenju vjerojatno nije ništa manja od one češćih AVMova, a mnogo češće, krvarenja su mala i klinički tiha. Učestalost krvarenja je
neizvjesna, ali se procjenjuje da je manja od 1 posto godišnje po leziji, ali vrlo često se radi o višestrukim lezijama tako da je kumulativni rizik kod bilo
kojeg pacijenta veći. Flemming i kolege, u istraživanju provedenom na 292 pacijenta praćena u prosjeku gotovo 10 godina, dali su stopu od 0,3 posto
godišnje za asimptomatske lezije i otkrili da su pojedinci koji su imali prethodnu epizodu krvarenja ili imali više od jedne lezije imali 2,5 puta veću
vjerojatnost da će imati još jedno krvarenje.
As mentioned, approximately 10 percent of these lesions are multiple and 5 percent are familial. In one family we followed, there were 29 affected
members in three generations; the inheritance followed an autosomal dominant pattern. At the present, several genes have been identified as possibly
causative in certain families. One interesting characteristic of this group, as pointed out by Labauge and colleagues, is the appearance over time of new
lesions in onethird of patients. The followup of some of our patients has affirmed this.
Dijagnoza se temelji na kliničkim manifestacijama i MRIu, koji otkriva nakupinu žila okruženih zonom hipodenznog feritina na slikama ponderiranim
T1 (Sl. 3431), proizvodu prethodnih malih epizoda krvarenja. Neizvjestan broj povezan je sa susjednom duboko venskom anomalijom vizualiziranom
slikovnim studijama, a o njima se raspravlja u zasebnom odjeljku u nastavku.
Slika 3431.
Kavernozna malformacija u desnom parijetalnom režnju. Aksijalni T2 MRI (lijevo) pokazuje okruglu leziju koja je heterogeno hiperintena i hipointense.
Ovaj izgled je posljedica vaskularnih kanala koji su neposredno jedan uz drugi bez mjestimičnog normalnog moždanog tkiva, koji sadrže krvne
proizvode u različitim fazama razgradnje. MrI aksijalnog gradijenta (desno) pokazuje da je lezija hipointena, opet zbog krvnih pripravaka.
Otprilike polovica svih kavernoznih angioma leži u moždanom deblu, au prošlosti (prije dostupnosti MRIa) mnogi od njih pogrešno su dijagnosticirani
kao multipla skleroza zbog postupnog nakupljanja neuroloških deficita sa svakim krvarenjem. Veliki niz kavernoznih malformacija moždanog debla,
većinom u ponsima, opisali su Porter i kolege. Oni opisuju veću stopu krvarenja nego što je bilo prijavljeno za slične malformacije na moždanoj
hemisferi, česte susjedne venske anomalije i dobre rezultate kirurške ablacije. Procijenili su da je stopa krvarenja 5 posto godišnje, a stopa krvarenja
blizu 30 posto godišnje.
Liječenje
Kavernozni angiomi na površini mozga, nadomak neurokirurga, čak i oni u moždanom deblu, mogu se iščupati poput kupina, s niskim morbiditetom i
smrtnošću. Kjellberg i kolege liječili su 89 duboko smještenih kavernoznih angioma niskim dozama protonskog zračenja, ali naš je dojam da te
vaskularne malformacije, poput hemangioblastoma, slabo reagiraju na zračenje i nisu podložne liječenju endovaskularnim tehnikama.
Lezije koje uzrokuju ponavljajuće krvarenje i kirurški su dostupne s malim rizikom često se uklanjaju, ali slučajno otkrivaju angiome, čak i ako su
uzrokovale malo krvarenje, a one koje su nedostupne mogu se ostaviti na miru. Iako se ovaj konzervativni pristup obično primjenjuje, ne postoje
odgovarajući podaci o brzini i riziku od krvarenja kako bi se odredio pravilan tijek djelovanja.
Duboka (razvojna) venska anomalija
To je možda najčešća cerebralna vaskularna malformacija, za koju se procjenjuje da se javlja u gotovo 3 posto velikih serija obdukcija (pripisuje se
Kavernozni angiomi na površini mozga, nadomak neurokirurga, čak i oni u moždanom deblu, mogu se iščupati poput kupina, s niskim morbiditetom i
Butler University
smrtnošću. Kjellberg i kolege liječili su 89 duboko smještenih kavernoznih angioma niskim dozama protonskog zračenja, ali naš je dojam da te
Access Provided by:
vaskularne malformacije, poput hemangioblastoma, slabo reagiraju na zračenje i nisu podložne liječenju endovaskularnim tehnikama.
Lezije koje uzrokuju ponavljajuće krvarenje i kirurški su dostupne s malim rizikom često se uklanjaju, ali slučajno otkrivaju angiome, čak i ako su
uzrokovale malo krvarenje, a one koje su nedostupne mogu se ostaviti na miru. Iako se ovaj konzervativni pristup obično primjenjuje, ne postoje
odgovarajući podaci o brzini i riziku od krvarenja kako bi se odredio pravilan tijek djelovanja.
Duboka (razvojna) venska anomalija
To je možda najčešća cerebralna vaskularna malformacija, za koju se procjenjuje da se javlja u gotovo 3 posto velikih serija obdukcija (pripisuje se
Swaru i McCormicku). Kao i kod kavernoznih angioma, te se lezije često otkrivaju kao asimptomatski problemi u snimanju mozga. Definirajuće
karakteristike su kaput meduza koja se odvodi u malu venu za sakupljanje. Sama isušujuća vena često se najlakše vizualizira i istodobno se puni
kontrastom s normalnim cerebralnim (Sl. 3432). Kao što je već spomenuto, možda do 40 posto kavernoznih malformacija (vjerojatno manje) ima
povezanu duboku venska anomalija. Iako su rizici od moždanog udara u odnosu na jednu od ovih anomalija niski, svakako manji od 1 posto godišnje,
malo krvarenje ili infarkt oko duboke venske anomalije može biti posljedica akutne tromboze u skupnoj veni. Opsežan sažetak kliničkih i slikovnih
značajki venskih anomalija daju Ruiz i kolege. Pregledali su zanimljive slučajeve opisane u literaturi u kojoj je anomalija trombozirala i raspravljaju o
mogućem patofiziološkom odnosu između vene i razvoja kavernozne malformacije.
Figure 3432.
Razvojna venska anomalija (DVA) i njezina vena za sakupljanje u lijevom malom mozgu na MRI ponderiranom T1 s kontrastom.
Liječenje razvojnih venskih anomalija nije razjašnjeno iako su korišteni brojni oblici operacije, embolizacije ili fokusiranog zračenja, ovisno o prirodi
povezane lezije kao što je kavernozna malformacija i pojava ponovljenog krvarenja. Općenito, slučajno otkrivene lezije jednostavno se prate
snimanjem u razumnim intervalima.
Ostali uzroci intrakranijalnog krvarenja i višestrukih moždanih krvarenja
Sljedeći u učestalosti do hipertenzije, antikoagulantna terapija trenutno je najčešći uzrok moždanog krvarenja. Krvarenja koja se razvijaju, iako se
ponekad nalaze na mjestima sklonosti hipertenzivnom krvarenju, vjerojatnije će se pojaviti negdje drugdje, uglavnom u režnjevima mozga. Kada se
krvarenje taloži varfarinskom terapijom, preporučuje se liječenje svježe smrznutom plazmom i vitaminom K, ponekad protrombinskim kompleksnim
koncentratom (PCC) i sličnim proizvodima, koji sadrže faktore zgrušavanja. Korištenje trombolitičkih lijekova u liječenju moždanog udara ili infarkta
miokarda komplicirano je intrakranijalnim krvarenjem u 6 do 20 posto slučajeva, ovisno o dozi i vremenu primjene lijeka u odnosu na pojavu
simptoma, kao što je ranije objašnjeno u odjeljku na "Trombolitičkim sredstvima". Noviji antifaktor X i izravni antikoagulansi koji inhibiraju trombine
nisu tako lako podložni preokretu. Kada je krvarenje povezano s terapijom aspirinom ili drugim sredstvima koja utječu na funkciju trombocita, svježa
infuzija trombocita, često u masivnim količinama, može se koristiti za kontrolu krvarenja, međutim, njihova učinkovitost u liječenju moždanog
Ostali uzroci intrakranijalnog krvarenja i višestrukih moždanih krvarenja
Butler University
Sljedeći u učestalosti do hipertenzije, antikoagulantna terapija trenutno je najčešći uzrok moždanog krvarenja. Krvarenja koja se razvijaju, iako se
Access Provided by:
ponekad nalaze na mjestima sklonosti hipertenzivnom krvarenju, vjerojatnije će se pojaviti negdje drugdje, uglavnom u režnjevima mozga. Kada se
krvarenje taloži varfarinskom terapijom, preporučuje se liječenje svježe smrznutom plazmom i vitaminom K, ponekad protrombinskim kompleksnim
koncentratom (PCC) i sličnim proizvodima, koji sadrže faktore zgrušavanja. Korištenje trombolitičkih lijekova u liječenju moždanog udara ili infarkta
miokarda komplicirano je intrakranijalnim krvarenjem u 6 do 20 posto slučajeva, ovisno o dozi i vremenu primjene lijeka u odnosu na pojavu
simptoma, kao što je ranije objašnjeno u odjeljku na "Trombolitičkim sredstvima". Noviji antifaktor X i izravni antikoagulansi koji inhibiraju trombine
nisu tako lako podložni preokretu. Kada je krvarenje povezano s terapijom aspirinom ili drugim sredstvima koja utječu na funkciju trombocita, svježa
infuzija trombocita, često u masivnim količinama, može se koristiti za kontrolu krvarenja, međutim, njihova učinkovitost u liječenju moždanog
krvarenja je dovedena u pitanje.
U starijih osoba čini se da je amiloidna angiopatija glavni uzrok lobarskog krvarenja, osobito ako se krvarenja pojavljuju uzastopno ili su višestruka.
Nekoliko naših pacijenata koji su kasnije dokazali da imaju amiloidnu angiopatiju imali su lakše ozljede glave u tjednima prije krvarenja. U vlastitom
materijalu samo je teška impregnacija posuda s amiloidnom i fibrinoidnom promjenom u stijenci posude bila povezana s krvarenjem (Vonsattel i sur.).
Greenberg i kolege otkrili su da je apolipoprotein E4, isti marker koji je prezastupljen kod Alzheimerove bolesti, povezan s teškom amiloidnom
angiopatijom i rizikom od intracerebralnog krvarenja, ali drugi su pronašli povezanost s alelom E2. Suprotno prethodnim izjavama, vjerojatno ne
postoji veći rizik u kirurškoj evakuaciji ovih ugrušaka nego u slučaju drugih cerebralnih krvarenja, ali većina ih je veličine koja omogućuje
konzervativno upravljanje i nedostaju dokazi da operacija poboljšava ishod kao što je ranije spomenuto.
Nekoliko primarnih hematoloških poremećaja također je komplicirano krvarenjem u mozak. Najčešći od njih su leukemija, aplastična anemija i
trombocitopenija različitih uzroka. Često dovode do višestrukih intrakranijalnih krvarenja, od kojih su neki u subduralnim i subarahnoidnim
prostorima. U pravilu, ova komplikacija signalizira smrtni ishod. Drugi, rjeđi uzroci intracerebralnog krvarenja su uznapredovala bolest jetre, uremija
koja se liječi dijalizom i limfom. Obično je u tim hematološkim slučajevima operativno nekoliko čimbenika: smanjenje protrombina ili drugih
elemenata zgrušavanja (fibrinogen, faktor V), suzbijanje koštane srži antineoplastičnim lijekovima i diseminirana intravaskularna koagulacija. Bilo koji
dio mozga može biti uključen, a hemoragijske lezije su obično višestruke. Često postoje i dokazi o abnormalnom krvarenju drugdje (koža, sluznica,
bubreg) do trenutka pojave moždanog krvarenja. Razmjena plazme, koja se koristi u liječenju miastenije gravis i GuillainBarréove bolesti, spušta
fibrinogen u serumu do izraženog stupnja, ali nismo primijetili niti jedan slučaj intracerebralnog krvarenja u više od 500 pacijenata liječenih na ovaj
način.
Povremeno se podrijetlo intrakranijalnog krvarenja ne može odrediti klinički ili patološki. U nekim slučajevima nakon smrti, pažljiva mikroskopska
pretraga otkriva malu arteriovenske malformacije; to je osnova za sumnju da previđena lezija ovog tipa može biti uzrok moždanog krvarenja u drugim
slučajevima. Primarno intraventrikularno krvarenje, rijedak događaj kod odraslih, ponekad se može pratiti do vaskularne malformacije ili novotvorine
pleksusa žilnice ili jedne od žilnih arterija; češće je takvo krvarenje rezultat periventrikularnog krvarenja često od medijalnog talamičkog krvarenja, u
kojem krv ulazi u klijetku bez stvaranja velikog parenhimalnog ugruška.
Krvarenje u primarne i sekundarne tumore mozga nije rijetkost. Kada je ovo prva klinička manifestacija novotvorine, dijagnoza može biti teška. Na ovaj
način mogu biti prisutni koriokarcinom, melanom, bubrežne stanice i bronhogeni karcinom, adenom hipofize, rak štitnjače, glioblastom multiforme,
intravaskularni limfom, karcinoid i medulloblastom, ali krvarenje je najkarakterističnije od prve tri vrste. Pažljivo istraživanje obično će otkriti da su
neurološki simptomi kompatibilni s rastom intrakranijalnog tumora prethodili nastanku krvarenja ili je primarna novotvorina otkrivena ranije.
Nepotrebno je reći da u tim okolnostima treba temeljito pretražiti dokaze intrakranijalnog tumora ili sekundarnih naslaga tumora u drugim organima,
osobito plućima.
Brojne različite bolesti mogu rezultirati mnoštvom istodobnih ili barem vremenski grupiranih moždanih krvarenja. Među najčešćim uzrocima su
cerebrovaskularna amiloidoza (amiloidna angiopatija) kao što je ranije spomenuto, oni koji se odnose na hematološke i zgrušane bolesti, osobito one
koje brzo napreduju, poput leukemije, ali gotovo svaka koagulopatija, uključujući i one uzrokovane primjenom lijekova. Najsnažniji primjeri u našem
iskustvu dogodili su se u satima nakon ubrizgavanja tPA za akutni moždani udar. Sama ozbiljna ozljeda lubanje može proizvesti prolaz raspršenih
kontuzija, od kojih neke imaju pojavu krvarenja lopte, ali većina je prepoznata po linijama sile (vidi Chap. 35). Okluzija moždanih vena, osobito
superiornog sagitalnog sinusa, uzrokuje nekoliko dvostranačkih krvarenja.
Višestruka mala krvarenja, "mikroblasti" mozga, najčešće se smatraju rezultatom vaskularnog amiloida kao što je objašnjeno u sljedećem odjeljku, ali
također mogu biti povezana s kroničnom hipertenzijom prema Cordonnieru i kolegama, ali nismo uspjeli potvrditi ovo posljednje gledište iz vlastitog
materijala. Često ti deseci malih površina zaostalih krvnih pripravaka ili akutnih krvarenja ne uzrokuju simptome i otkrivaju se na MRI koji se izvodi iz
drugih razloga s gradijentomodjekom i drugim sekvencama osjetljivosti (slika 3433). Svakako, drugi oblici cerebrovaskularnih bolesti nalaze se
nerazmjerno kod ovih pacijenata, a nekoliko serija sugerira da oni predstavljaju rizik za buduće krvarenje ili ishemijski moždani udar, uključujući
lacune. Višestruki kavernozni angiomi, ranije opisana amiloidna angiopatija, CADASIL, bakterijski endokarditis, moyamoya i mutacije koje utječu na
integritet krvnih žila također mogu biti uključene, ali uzrok u svakom pojedinačnom slučaju često ostaje neizvjestan.
Slika 3433.
Page 97 / 136
također mogu biti povezana s kroničnom hipertenzijom prema Cordonnieru i kolegama, ali nismo uspjeli potvrditi ovo posljednje gledište iz vlastitog
Butler University
materijala. Često ti deseci malih površina zaostalih krvnih pripravaka ili akutnih krvarenja ne uzrokuju simptome i otkrivaju se na MRI koji se izvodi iz
drugih razloga s gradijentomodjekom i drugim sekvencama osjetljivosti (slika 3433). Svakako, drugi oblici cerebrovaskularnih bolesti nalaze se
Access Provided by:
nerazmjerno kod ovih pacijenata, a nekoliko serija sugerira da oni predstavljaju rizik za buduće krvarenje ili ishemijski moždani udar, uključujući
lacune. Višestruki kavernozni angiomi, ranije opisana amiloidna angiopatija, CADASIL, bakterijski endokarditis, moyamoya i mutacije koje utječu na
integritet krvnih žila također mogu biti uključene, ali uzrok u svakom pojedinačnom slučaju često ostaje neizvjestan.
Slika 3433.
Aksijalni gradijentni eho MRI koji pokazuje bezbroj lobara i jukstakortičkih hipointense mikrohemoracija u bolesnika s cerebralnom amiloidnom
angiopatijom.
Patološka cjelina nazvana moždana purpura (perikapirarna encefaloragija), pogrešno nazvana "hemoragijski encefalitis", sastoji se od višestrukih
pehehijalnih krvarenja raspršenih po bijeloj tvari mozga. Klinička slika je slika difuzne encefalopatije, ali dijagnoza je u biti patološka. Krv se ne
pojavljuje u CSFu, a stanje se ne smije miješati s moždanim udarom. Patološki izgled je vrlo karakterističan. Lezije u purpuri mozga su male, promjera
od 0,1 do 2,0 mm i ograničene su na bijelu tvar, osobito corpus callosum, centrum ovale i srednje cerebelne peteljke. Svaka lezija nalazi se oko male
krvne žile, obično kapilarne. U ovom paradolicijskom području uništavaju se i cilindri mijelina i osi, a lezija je obično, iako ne uvijek hemoragijska. Ne
uočavaju se izlučivanje fibrina, perivaskularni i meningealni infiltrati upalnih stanica i raširena nekroza tkiva. U tim aspektima, purpura mozga bitno se
razlikuje od akutnog nekrotizirajućeg hemoragijskog leukoencefalitisa. Obično pacijent postaje stuporozan i u komi bez žarišnih neuroloških znakova.
Etiologija purpure mozga prilično je nejasna i može biti nekoliko uzroka. Može zakomplicirati virusnu upalu pluća, uremiju, promilelocitnu leukemiju,
arseničnu intoksikaciju i, rijetko, metaboličku encefalopatiju i sepsu, ili ne može biti povezane bolesti. Amiloidna angiopatija i neuobičajena bolest
malih žila cerebralne male žile također su uzrokovali ovu sliku mnoštva malih krvarenja. Primarna ili sekundarna trombocitna trombocitopenska
purpura (TTP) može biti konačni zajednički obrazac za ovaj entitet.
Stupanj krvarenja u mozgu treba očekivati kod akutnog hemoragijskog leukoencefalitisa (tip Hursta), koji predstavlja ekstremni oblik akutnog
diseminiranog encefalomijelitisa (vidi Chap. 36) i kod herpes encefalitisa (vidi Chap. 33). Ostale rijetke vrste krvarenja, navedene u tablici 348,
samorazumljive su.
Krvarenja intraspinalnog podrijetla, sva rijetka, mogu biti posljedica traume, AVM (uobičajeni uzrok netraumatske hematomielije), duralne AV fistule,
aneurizme prednje spinalne arterije ili krvarenja u tumore kao što je hemangioblastom. Krvarenje spinalnog subarahnoida iz AVMa može simulirati
intrakranijalno subarahnoidno krvarenje, uzrokujući ukočen vrat, glavobolju, pa čak i subhidaloidna krvarenja. Subarahnoidno krvarenje u kojem
prevladava interskapularna ili vratna bol trebala bi izazvati sumnju na aneurizmu prednje spinalne arterije ili spinalnog AVMa ili kavernozne angiome.
Angiografsko proučavanje radikularnih leđnih žila i podrijetla prednjih spinalnih arterija iz vertebralnih arterija može otkriti izvor krvarenja.
purpura (TTP) može biti konačni zajednički obrazac za ovaj entitet.
Butler University
Stupanj krvarenja u mozgu treba očekivati kod akutnog hemoragijskog leukoencefalitisa (tip Hursta), koji predstavlja ekstremni oblik akutnog
Access Provided by:
diseminiranog encefalomijelitisa (vidi Chap. 36) i kod herpes encefalitisa (vidi Chap. 33). Ostale rijetke vrste krvarenja, navedene u tablici 348,
samorazumljive su.
Krvarenja intraspinalnog podrijetla, sva rijetka, mogu biti posljedica traume, AVM (uobičajeni uzrok netraumatske hematomielije), duralne AV fistule,
aneurizme prednje spinalne arterije ili krvarenja u tumore kao što je hemangioblastom. Krvarenje spinalnog subarahnoida iz AVMa može simulirati
intrakranijalno subarahnoidno krvarenje, uzrokujući ukočen vrat, glavobolju, pa čak i subhidaloidna krvarenja. Subarahnoidno krvarenje u kojem
prevladava interskapularna ili vratna bol trebala bi izazvati sumnju na aneurizmu prednje spinalne arterije ili spinalnog AVMa ili kavernozne angiome.
Angiografsko proučavanje radikularnih leđnih žila i podrijetla prednjih spinalnih arterija iz vertebralnih arterija može otkriti izvor krvarenja.
Ekstraduralne i subduralne ekstravazije kralježnice mogu biti spontane (ponekad u odnosu na reumatoidni artritis), ali su daleko češće posljedica
traume, antikoagulansa ili oboje. Ekstraduralno krvarenje kralježnice uzrokuje brzu evoluciju paraplegije ili kvadriplegije; dijagnoza mora biti brza ako
se funkcija želi spasiti kirurškom drenažom hematoma. O tim se entitetima dalje raspravlja u Chapu 44.
Cerebralna amiloidna angiopatija
Ova angiopatija sastoji se od taloženja amiloida u medijima i adventitima malih posuda, pretežno u meningama, korteksu i kortikalnim prodornim
posudama. Učestalost obdukcije taloženja vaskularnog amiloida u mozgu povezana je s dobi ispitivane populacije; stope od 12 posto navode se u
bolesnika starijih od 85 godina (iste promjene prisutne su u više od 25 posto osoba s Alzheimerovom bolešću, ali priroda amiloida [Aβ40 u čistom
cerebrovaskularnom obliku] razlikuje se u dva stanja). Rezultat ovog taloženja je nekoliko velikih ili brojnih malih krvarenja u različitim godinama,
uglavnom taloženih na moždanoj hemisferi. Postoji sklonost krvarenjima u stražnjim dijelovima mozga. Pronađena je snažna povezanost s
homozigotnim genotipom APOE ε4/ε4. Kao što se aludiralo na nekoliko puta u ranijim dijelovima o cerebralnom krvarenju, to je glavni uzrok inače
neobjašnjivog singla višestrukog moždanog krvarenja kod starijih ljudi. Znakovi višestrukih malih i većih krvarenja često su prisutni u tim slučajevima;
vidi se da imaju prednost s sekvencama gradijenta i jeke na MRIu. Položaj tih krvarenja, subkortikalnih, često stražnjeg u mozgu, a ponekad i
subpijalnog, daje karakterističan uzorak koji je karakterističan za ovu bolest. Biologiju cerebrovaskularnog amiloida sažimaju Viswanathan i
Greenberg.
Some reports have emphasized multiple TIAlike syndromes, some with migrainous features such as spreading sensory symptoms; these are not
consistently ischemic and may be associated with microhemorrhages, or white matter changes of uncertain nature. In some cases, there is a fairly
rapid progression to dementia but that is more characteristic of the inflammatory type of cerebrovascular amyloid discussed just below.
Tijekom posljednjih nekoliko godina, naš kolega S.M. Greenberg naglasio je određene kliničke značajke povezane s rijetkim upalnim tipom
cerebrovaskularne amiloidoze (vidi Kinnecom i sur.). MRI izgled je velikih subkortikalnih flastera promjene signala T2 koji sugeriraju cerebralni edem.
U kliničku sliku uključeni su encefalopatija, napadaji i žarišni cerebralni simptomi poput afazije. Učestalost ovog zanimljivog stanja kod starijih osoba
nije jasna. Liječi se kratkim tijekom visoke doze kortikosteroida.
Postoji zasebno obiteljsko amilijalno amiloidotičko stanje degeneracije difuzne bijele tvari s demencijom, povezano u nekim obiteljima s kalcifikacijom
u zatiljnim režnjevima, a spomenute mutacije u genu COL4A uzrokuju poremećaj stijenke malih krvnih žila koji može uzrokovati mala cerebralna
krvarenja koja su slična onima cerebrovaskularnog amiloida.
Hipertenzivna encefalopatija (Sindrom stražnje reverzibilne encefalopatije [PRES],
reverzibilna stražnja stražnja leukoencefalopatija [RPLE])
Kliničke značajke
Hipertenzivna encefalopatija izraz je koji se primjenjuje na relativno brzo razvijajući sindrom teške hipertenzije u vezi s glavoboljom, mučninom i
povraćanjem, poremećajima vida, zbunjenošću i u uznapredovalim slučajevima stuporom i komom. Mogu se pojaviti višestruki napadaji i mogu biti
izraženiji na jednoj strani tijela. U posebnim okolnostima, apsolutna razina krvnog tlaka čini se manje relevantnom što je brzi porast tlaka kao što se
događa u eklampsiji i izloženosti određenim lijekovima. Neurološkim sindromom obično dominiraju simptomi koji se odnose na zatiljnu i susjednu
parijetalnu regiju. Mogu postojati terenski deficiti, halucinacije, Balintov sindrom i kortikalna sljepoća. Sindrom koji se ne razlikuje sa sličnim
slikovnim karakteristikama također se javlja uz uporabu raznih uglavnom kemoterapeutskih sredstava za rak, kao što je objašnjeno u Chapu.
Difuzni cerebralni poremećaj može biti popraćen žarišnim ili lateralizirajućim neurološkim znakovima, bilo prolaznim ili trajnim, koji mogu ukazivati
na moždano krvarenje ili infarkt, tj. Grupiranje višestrukih mikroinfarkata i pehehijalnih krvarenja (osnovne neuropatološke promjene u
hipertenzivnoj encefalopatiji) u jednoj regiji može povremeno rezultirati blagom hemiparezom, afaznim poremećajem ili brzim zatajenjem ili gore
navedenim izobličenjem vida. Posljednji od njih, kao što je spomenuto, posebno je karakterističan za ubrzanu hipertenziju i ima posebne značajke
promjena signala u zatiljnoj bijeloj tvari; iz kojeg su razloga na ovo stanje primijenjeni izrazi reverzibilne stražnje leukoencefalopatije (RPLE) i stražnji
ili reverzibilni sindrom leukoencefalopatije (PRES), kao što je navedeno u nastavku i prikazano na slici 3434.
Slika 3434.
slikovnim karakteristikama također se javlja uz uporabu raznih uglavnom kemoterapeutskih sredstava za rak, kao što je objašnjeno u Chapu.
Butler University
Difuzni cerebralni poremećaj može biti popraćen žarišnim ili lateralizirajućim neurološkim znakovima, bilo prolaznim ili trajnim, koji mogu ukazivati
Access Provided by:
na moždano krvarenje ili infarkt, tj. Grupiranje višestrukih mikroinfarkata i pehehijalnih krvarenja (osnovne neuropatološke promjene u
hipertenzivnoj encefalopatiji) u jednoj regiji može povremeno rezultirati blagom hemiparezom, afaznim poremećajem ili brzim zatajenjem ili gore
navedenim izobličenjem vida. Posljednji od njih, kao što je spomenuto, posebno je karakterističan za ubrzanu hipertenziju i ima posebne značajke
promjena signala u zatiljnoj bijeloj tvari; iz kojeg su razloga na ovo stanje primijenjeni izrazi reverzibilne stražnje leukoencefalopatije (RPLE) i stražnji
ili reverzibilni sindrom leukoencefalopatije (PRES), kao što je navedeno u nastavku i prikazano na slici 3434.
Slika 3434.
Hipertenzivna encefalopatija. Aksijalne T2FLAIR slike koje pokazuju prilično simetričnu abnormalnu hiperintenzivnost pretežno u
parijeetookcipitalnim režnjevima. Lezija utječe na korteks i subkortikalnu bijelu tvar i malo je masenog učinka. U teškim slučajevima može doći do
krvarenja i heterogenog infarkta u moždanoj kori. Isti nalazi slike mogu se pojaviti u eklampsiji (vidi također Chap. 43).
U slučajevima tipične ubrzane hipertenzije, do trenutka pojave neuroloških manifestacija, hipertenzija je obično dosegla maligni stadij, s dijastoličkim
pritiscima iznad 125 mm Hg, krvarenjima mrežnice, eksudatima, papiloleramom i dokazima o bubrežnoj i srčanoj bolesti. Međutim, slučajevi
encefalopatije pri nižim tlakovima česti su, osobito ako je porast tlaka nagli (vidi dolje). Ako je stopa nadmorske visine dovoljno visoka, sindrom se
može vidjeti s krvnim tlakom za koji se smatra da je blizu normalnog raspona. Vjerojatno ove okolnosti imaju veze s promjenom propusnosti moždanih
žila koja je dio procesa u posebnim slučajevima kao što su eklampsija i hemoliza, povišeni jetreni enzimi, sindrom niskog broja trombocita (HELLP) koji
se dalje spominje. Izraz hipertenzivna encefalopatija vjerojatno bi trebao biti rezerviran za gore navedeni sindrom i ne bi se trebao koristiti za
označavanje kroničnih ponavljajućih glavobolja, vrtoglavice, epileptičkih napadaja, TIAa ili moždanih udara, koji se mogu pojaviti zajedno s povišenim
krvnim tlakom.
Encefalopatija može zakomplicirati ekstremnu hipertenziju iz bilo kojeg uzroka (kronična bubrežna bolest, stenoza bubrežne arterije, akutni
glomerulonefritis, akutna toksemija, feokromocitom, Cushingov sindrom), kokain ili primjena lijekova kao što su aminofilin ili fenilefrin, ali najčešće se
javlja u bolesnika s brzo pogoršavajućom "esencijalnom" hipertenzijom.
U eklampsiji, koja se iz neurološke perspektive može smatrati posebnim oblikom hipertenzivne encefalopatije, a kod akutne bubrežne bolesti, osobito
kod djece, encefalopatski simptomi mogu se razviti na razini krvnog tlaka znatno nižoj od onih hipertenzivne encefalopatije "esencijalnog" tipa.
Eklamptičke lezije mrežnice i cerebralne lezije iste su kao i one koje kompliciraju malignu nefrosklerozu; u oba postoji i neuspjeh autoregulacije
cerebralnih arteriola. Rasprava o eklamptičkim napadajima može se naći u odjeljku na tu temu u Chapu 16.
Značajke snimanja
Hipertenzivna encefalopatija obilježena je promjenama na koje su već aludirane na CT i MRI. Nalazi su velikih područja bijele tvari signaliziraju
promjenu edema, ali njihova sklonost normalizaciji tijekom nekoliko tjedana je izvanredna. Kao što su saželi Hauser i suradnici, glavna značajka je
bilateralno povećanje intenziteta signala T2 u bijeloj tvari na MRIu i odgovarajuća smanjena gustoća na CTu, obično koncentrirana u stražnjem dijelu
hemisfere (vidi sliku 3434). Stoga je stanje jedan od uzroka reverzibilne stražnje leukoencefalopatije. Ove karakteristike snimanja rezultat su
nakupljanja tekućine, ali za razliku od edema u traumi, neoplazmi ili moždanom udaru postoji mali ili nikakav učinak mase i voda nema tendenciju
da se kreće duž trakta bijele tvari kao što je corpus callosum. Osim toga, raspršene kortikalne lezije mogu se pojaviti u vaskularnoj raspodjeli sliva i
vjerojatno odgovaraju malim infarktima. Ti isti nalazi u bijeloj tvari i korteksu javljaju se u eklampsiji i uočeni su u slučajevima difuzne vazospazme
uzrokovane simpatomimetičkim i serotonergičkim lijekovima, o čemu se dalje raspravljalo. Page 100 / 136
Hipertenzivna encefalopatija i eklampsija mogu uzrokovati subarahnoidno krvarenje. Većina takvih slučajeva nije uzrokovana rupturom
intrakranijalne aneurizme i nisu tako neodoljivi kao u aneurizmalnom krvarenju; doista, glavobolja povezana s PRESom obično je blaža nego kod
Hipertenzivna encefalopatija obilježena je promjenama na koje su već aludirane na CT i MRI. Nalazi su velikih područja bijele tvari signaliziraju
Butler University
promjenu edema, ali njihova sklonost normalizaciji tijekom nekoliko tjedana je izvanredna. Kao što su saželi Hauser i suradnici, glavna značajka je
bilateralno povećanje intenziteta signala T2 u bijeloj tvari na MRIu i odgovarajuća smanjena gustoća na CTu, obično koncentrirana u stražnjem dijelu
Access Provided by:
hemisfere (vidi sliku 3434). Stoga je stanje jedan od uzroka reverzibilne stražnje leukoencefalopatije. Ove karakteristike snimanja rezultat su
nakupljanja tekućine, ali za razliku od edema u traumi, neoplazmi ili moždanom udaru postoji mali ili nikakav učinak mase i voda nema tendenciju
da se kreće duž trakta bijele tvari kao što je corpus callosum. Osim toga, raspršene kortikalne lezije mogu se pojaviti u vaskularnoj raspodjeli sliva i
vjerojatno odgovaraju malim infarktima. Ti isti nalazi u bijeloj tvari i korteksu javljaju se u eklampsiji i uočeni su u slučajevima difuzne vazospazme
uzrokovane simpatomimetičkim i serotonergičkim lijekovima, o čemu se dalje raspravljalo.
Hipertenzivna encefalopatija i eklampsija mogu uzrokovati subarahnoidno krvarenje. Većina takvih slučajeva nije uzrokovana rupturom
intrakranijalne aneurizme i nisu tako neodoljivi kao u aneurizmalnom krvarenju; doista, glavobolja povezana s PRESom obično je blaža nego kod
aneurizmalne rupture i može biti odsutna. Krvarenje, ako se dogodi, uglavnom je značajka koja se cijeni na MRI pregledu, kako je opisao Shah.
Mehanizam je nejasan.
U mnogim, ali ne i u svim slučajevima povišeni su tlak CSFa i vrijednosti proteina; potonji na više od 100 mg/dL, ali nema stanične reakcije.
Patofiziologija
Neuropatološki pregled otkriva mozak prilično normalnog izgleda, ali u nekim slučajevima naći će se cerebralna oteklina, krvarenja različitih veličina ili
oboje. U ekstremnim slučajevima, cerebelarni konus tlaka odražava povećani volumen tkiva i povećani tlak u stražnjoj jami; Čini se da lumbalna
punkcija ima samo rijetko taložene smrtne slučajeve. Mikroskopski postoje rasprostranjeni minuciozni infarkti u mozgu, rezultat fibrinoidne nekroze
zidova arteriola i kapilara i okluzije njihovih lumena fibrinskim trombom (Chester i dr.). To je često povezano sa zonama cerebralnog edema. Slične
vaskularne promjene nalaze se iu drugim organima, osobito u mrežnici i bubrezima.
Volhard je simptome hipertenzivne encefalopatije izvorno pripisao vazospazmu. Taj je pojam ojačao Byrom, koji je kod štakora pokazao segmentno
suženje i dilataciju cerebralnih i mrežničkih arteriola kao odgovor na tešku hipertenziju. Međutim, opažanja Byroma i drugih ukazuju na to da
prekomjerno širenje arteriola (koji su izgubili sposobnost prilagodbe), umjesto prekomjernog suženja, može biti odgovorno za nekrozu stijenke
posude (vidjeti recenzije Auera i Chestera i dr.). Edem mozga rezultat je aktivne egzocitoze vode, a ne jednostavno pasivnog curenja iz krvnih žila
izloženih visokim tlakovima. U toksemiji ili eklampsiji, rastuća razina antiangiogenih proteina endoglina, vaskularnog endotelnog faktora rasta i
faktora rasta posteljice postulirano je da igraju ulogu (Levine i sur., 2006.), ali to nije u potpunosti potkrijepljeno. Neto rezultat je različitih oblika
endotelne disfunkcije, uključujući vjerojatno i u mozgu. Impresionirani smo da se raspodjela lezija na MRI razlikuje između eklamptičnih i starijih
hipertenzivnih bolesnika, što ukazuje na određenu razliku u patofiziologiji, ili možda jednostavno da kronična hipertenzija u drugoj skupini
predisponira za zatiljne lezije. Oblici PRESa koji su izazvani kemoterapeutikom i drugim sredstvima složeniji su i raspravljaju se u Chapu 43. Nekoliko
eklamptičnih žena razvit će hemolizu, zatajenje jetre i trombocitopeniju HELLP sindrom bolest koja ima sličnosti s TTPom i hemolitičkim uremijskim
sindromom (HUS). Interakcija između eklampsije i HELLP sindroma u odnosu na cerebralne lezije je složena i nije u potpunosti shvaćena.
Liječenje
U prošlosti, kada učinkovito liječenje nije bilo dostupno, ishod je često bio smrtonosan. Snižavanje krvnog tlaka antihipertenzivnim lijekovima može
preokrenuti sliku za dan ili dva. Isto se može postići davanjem magnezijevog sulfata u eklamptičnu ženu. Međutim, antihipertenzivni lijekovi moraju se
koristiti oprezno; siguran cilj je tlak od 150/100 mm Hg ili smanjenje srednjeg tlaka za 20 posto. Može se koristiti intravenski natrijev nitroprusid, 0,5 do
0,8 mg/kg/min; blokator kalcijevih kanala kao što je nifedipin, 10 do 20 mg sublingvalno; ili intravenski betaadrenergijski blokatori (labetalol,
Favorizirano je 20 do 40 mg intravenski nakon čega slijedi infuzija od 2 mg/min ili esmolol). Antihipertenzivna sredstva duljeg djelovanja, kao što su
ACE inhibitori i blokatori kalcijevih kanala, moraju ih slijediti. Ako već postoje dokazi o edemu mozga i povećanom intrakranijalnom tlaku, ponekad se
dodaje deksametazon, 4 do 6 mg svakih 6 h, ali njegov učinak i uporaba hiperosmolarne terapije nisu sustavno proučavani; naš klinički dojam je da oni
imaju mali učinak.
Difuzni cerebralni vasospazam (reverzibilni sindrom cerebralne vazokonstrikcije [RCVS],
Sindrom poziva i fleminga)
Rasprostranjeno multifokalno ili difuzno smanjenje kalibra moždanih žila i njihovih grana predstavlja poseban sindrom nekoliko uzroka. Vazospazam
je, naravno, dobro poznata komplikacija subarahnoidnog krvarenja kako je ranije opisano. Ali proces o kojem se raspravlja ima različite karakteristike.
Određeni stupanj slabljenja velikih moždanih žila uočen je kod hipertenzivne encefalopatije i eklampsije, ali difuznije i trajnije smanjenje vaskularnog
kalibra može biti posljedica različitih uzroka sažetih u tablici 3410.
Table 3410 Conditions that Have Been Associated with Diffuse or Widespread Cerebral Vasospasm
Idiopathic
Postpartum state
Rasprostranjeno multifokalno ili difuzno smanjenje kalibra moždanih žila i njihovih grana predstavlja poseban sindrom nekoliko uzroka. Vazospazam
Butler University
je, naravno, dobro poznata komplikacija subarahnoidnog krvarenja kako je ranije opisano. Ali proces o kojem se raspravlja ima različite karakteristike.
Access Provided by:
Određeni stupanj slabljenja velikih moždanih žila uočen je kod hipertenzivne encefalopatije i eklampsije, ali difuznije i trajnije smanjenje vaskularnog
kalibra može biti posljedica različitih uzroka sažetih u tablici 3410.
Table 3410 Conditions that Have Been Associated with Diffuse or Widespread Cerebral Vasospasm
Idiopathic
Postpartum state
Eclampsia
Hypertensive encephalopathy
Massive subarachnoid hemorrhage
Ergot, sympathomimetic, and serotoninergic drugs including "triptans" and cocaine
"Thunderclap headache" (see Chap. 10)
Head trauma
Cervical arterial dissection, mainly vertebral
Acute porphyria
Hypercalcemia
Migraine?
Ovu vrstu vaskulopatije proizvode samo simpatomimetički lijekovi, kao što su efedra u zdravstvenim dodacima prehrani, fenilpropanolamin,
pseudoefedrin, metamfetamin i kokain, ali postoji nekoliko dobro proučenih slučajeva, o čemu se također raspravlja odmah u nastavku. U svim
slučajevima, uključujući gore navedene, liječenje je prestanak uvredljivih lijekova; blokatori kalcijevih kanala, kortikosteroidi, nitroglicerin, nitroprusid
i betaadrenergične ili papaverinske infuzije isprobani su s neizvjesnim učinkom. Općenito smo oralno propisali lijekove za blokiranje kalcijevih
kanala. Singhal i kolege i drugi su skrenuli pozornost da serotonergički lijekovi mogu proizvesti reverzibilni multifokalni vazospazam, jaku glavobolju i
moždani udar. Jedan od njihovih pacijenata koristio je sumatriptan antimigrinskog lijeka; drugi su koristili antidepresive inhibitora ponovne pohrane
serotonina i, osim toga, uzimali su hladne lijekove bez recepta koji su uključivali pseudoefedrin i dekstrometeforfan; svjesni smo drugih sličnih
slučajeva. Ovi autori su predložili da se u tim slučajevima dogodio "serotoninski sindrom", sličan onome što je viđeno s predoziranjem ove klase
antidepresiva.
Osim toga, postoji manje dobro definiran sindrom koji je vidljiv na vaskularnom snimanju i pogađa malo ili mnogo žila distalnih za krug Willisa (Slika
3435). Call i kolege opisali su upečatljiv idiopatski rašireni segmentalni vazospazam moždanih žila koji se klinički karakterizira jakom glavoboljom
(često sorte "grmljavina", kako je opisano u Chapu. 10) i fluktuirajućim epizodama sličnim TIA i (nazvan callfleming sindrom). Srednja cerebralna
arterija i njezine grane su uglavnom pogođene; angiografski izgled može se zamijeniti za arteritis. Pacijenti koje smo vidjeli s ovim procesom, nakon
nekoliko dana ili tjedana dramatično fluktuirajućih žarišnih neuroloških simptoma i onemogućavanja glavobolje, potpuno su se ili gotovo tako
oporavili, ali nekoliko ih je imalo male moždane udare. Može postojati povezana stražnja leukoencefalopatija koja je slična slikovnom izgledu kod
hipertenzivne encefalopatije. Ponekad je glavobolja minimalna i prigušenje krvnih žila nalazi se u snimanju koje se izvodi iz drugih razloga. Spinalna
tekućina, osim možda povišenog tlaka, normalna je.
Slika 3435.
hipertenzivne encefalopatije. Ponekad je glavobolja minimalna i prigušenje krvnih žila nalazi se u snimanju koje se izvodi iz drugih razloga. Spinalna
Butler University
tekućina, osim možda povišenog tlaka, normalna je.
Access Provided by:
Slika 3435.
Reverzibilni sindrom cerebralne vazokonstrikcije. Aksijalni (lijevi) i sagitalni (desni) CT angiogram koji pokazuje segmentno sužavanje grana srednje i
prednje moždane arterije (strelice).
Priroda ovog stanja kada nema hiperadrenergičnog oborina, traume ili arterijske disekcije nije poznata. Odnos s hipertenzivnom encefalopatijom ili
odgođenom postporođajnom eklampsijom predložen je zbog gore spomenutih promjena bijele tvari i promatranja raširenog vazospazma kod
eklamptičnih žena. Dva naša pacijenta bila su u postporođajnom razdoblju, a drugi takvi pacijenti s CallFlemingom opisani su u prva 3 tjedna nakon
poroda. Jasno je da, osim idiopatske sorte, nekoliko poremećaja uzrokuje ovu vrstu vaskulopatije (vidi tablicu 3410).
Cerebralni vaskulitis
Infektivni vaskulitis
Upalne bolesti krvnih žila zaraznog podrijetla i njihovi učinci na živčani sustav detaljno se razmatraju u Chapu 32. Tamo je istaknuto da
meningovaskularni sifilis, tuberkulozni meningitis, gljivični meningitis i subakularni (neliječeni ili djelomično liječeni) oblici bakterijskog meningitisa
mogu biti popraćeni upalnim promjenama u zidovima krvnih žila koje prolaze kroz subarahnoidni prostor i rezultiraju okluzijom arterija ili vena. Na
primjer, mali duboki moždani udar prvi je klinički znak kroničnog basilarnog meningitisa, ali češće se dobro razvija nakon što se utvrde simptomi
meningeala. Priroda cerebralnog vaskulitisa koji rijetko može pratiti AIDS nije jasna. Neovisno o ovom mogućem mehanizmu, sve veća učestalost
moždanog udara u bolesnika s AIDSom privukla je znatnu pozornost, na primjer, epidemiološko istraživanje Ovbiagelea i Natha ukazalo je na
povećanje hospitalizacija za moždani udar za 60 posto kod pacijenata s HIVom tijekom posljednjeg desetljeća. Međutim, studija obdukcije koju su
proveli Connor i suradnici naglasila je da su uzroci moždanog udara svjetovnih tipova viđenih u drugima, i, iako je neka neopisiva vaskulopatija viđena
u malim žilama, to nije bilo povezano s vaskulitisom.
Tifus, shistosomijaza, mukormikoza, aspergiloza, malarija i trihineloza rijetki su uzroci upalnih arterijskih bolesti, koje, za razliku od gore navedenih
infekcija, nisu sekundarne meningealnim infekcijama. Kod tifusa i drugih rickettsial bolesti u mozgu se nalaze kapilarne i arteriolarne promjene i
perivaskularne upalne stanice; vjerojatno su odgovorni za napadaje, akutne psihoze, cerebelarne sindrome i komu koja karakterizira neurološki
poremećaj kod ovih bolesti. Unutarnja karotidna arterija može biti sekundarno okludirana kod dijabetičara kao dio orbitalnih i kavernoznih sinusnih
infekcija mukormikozom. Kod trihineloze uzrok cerebralnih simptoma nije jasno utvrđen. Paraziti su pronađeni u mozgu; u jednom od naših
pacijenata moždane lezije su nastale bljutavim embolijama koje su nastale u srcu i povezane su s teškim miokarditisom. U cerebralnoj malariji,
konvulzijama, komi i, ponekad, žarišnim simptomima čini se da su posljedica začepljenja kapilara i prekapilara masama parazitiranih crvenih krvnih
korpuskala. Shistosomijaza može napasti moždane ili spinalne arterije. O tim se bolestima dalje raspravlja u Chapu 32.
Neinfektivne upalne bolesti kranijalnih arterija
U ovaj tarifni broj uključena je raznolika skupina arteritida koji imaju malo zajedničkog, osim njihove sklonosti uključivanju cerebralne vaskulature.
Jedna skupina uključuje posude većeg kalibra i uključuje arteritide divovskih stanica ekstrakranijalni (vremenski) arteritis; granulomatozni arteritis
mozga; i arteritis grane aorte, čiji je jedan oblik poznat kao Takayasu bolest.
Druga skupina koja pogađa srednje i manje žile uključuje poliarteritis nodosa, churgStrauss tip arteritisa, Wegener granulomatosis, sistemski
eritematozni lupus, Behçetovu bolest, angiitis preosjetljivosti, KohlmeierDegosovu bolest i poremećaj malih krvnih žila Susacovog sindroma.
Imunološke studije pokazuju da u većini tih procesa postoji abnormalna naslaga imunološkog kompleksa koji fiksira dopune na endotelij, što dovodi
do upale, vaskularne okluzije ili rupture s malim krvarenjem. Smatra se da je početni upalni događaj u nekim slučajevima evociran virusom, bakterijom
Neinfektivne upalne bolesti kranijalnih arterija Butler University
Access Provided by:
U ovaj tarifni broj uključena je raznolika skupina arteritida koji imaju malo zajedničkog, osim njihove sklonosti uključivanju cerebralne vaskulature.
Jedna skupina uključuje posude većeg kalibra i uključuje arteritide divovskih stanica ekstrakranijalni (vremenski) arteritis; granulomatozni arteritis
mozga; i arteritis grane aorte, čiji je jedan oblik poznat kao Takayasu bolest.
Druga skupina koja pogađa srednje i manje žile uključuje poliarteritis nodosa, churgStrauss tip arteritisa, Wegener granulomatosis, sistemski
eritematozni lupus, Behçetovu bolest, angiitis preosjetljivosti, KohlmeierDegosovu bolest i poremećaj malih krvnih žila Susacovog sindroma.
Imunološke studije pokazuju da u većini tih procesa postoji abnormalna naslaga imunološkog kompleksa koji fiksira dopune na endotelij, što dovodi
do upale, vaskularne okluzije ili rupture s malim krvarenjem. Smatra se da je početni upalni događaj u nekim slučajevima evociran virusom, bakterijom
ili lijekom, ali oni se rijetko dokazuju u bilo kojem slučaju. Neki imunolozi pretpostavljaju da je u granulomatoznim arteritidima operativan drugačiji
mehanizam da egzogeni antigen izaziva antitijela koja se pričvršćuju na primarni cilj (stijenku posude) kao imunološke komplekse, oštećuju ga i
privlače limfocite i mononuklearne stanice. Divovske stanice formiraju se oko ostataka stijenke posude. Wegener granulomatoza može odgovarati
ovom modelu. Akutni nekrotizirajući cerebralni angiitis ponekad komplicira ulcerozni kolitis i reagira na liječenje prednizonom i ciklofosfamidom;
također može pripadati ovoj kategoriji. Mješovita esencijalna krioglobulinemija, vazkulitički poremećaj koji češće pogađa periferni od središnjeg
živčanog sustava, ipak može proizvesti encefalopatiju.
Temporalni arteritis (arteritis divovskih stanica, kranijalni arteritis) (Vidi također Chap. 10)
U ovoj bolesti, koja je uobičajena među starijim osobama, arterije vanjskog karotidnog sustava, osobito vremenske grane, su mjesta subakutnog
granulomatnog upalnog eksudata koji se sastoji od limfocita i drugih mononuklearnih stanica, neutrofilnih leukocita i divovskih stanica. Najteže
pogođeni dijelovi arterije obično postaju trombozni. Brzina taloženja karakteristično je povišena iznad 80 mm/h i ponekad prelazi 120 mm/h, ali dolazi
do malog broja slučajeva s vrijednostima manjim od 50 mm/h. Bolest je uključena u ovo poglavlje jer neuobičajeno utječe na izvankranijalne unutarnje
i kralježnjake i može rezultirati moždanim udarom na temelju ishemijske okluzije ili sekundarne embolije. Međutim, značajna upalna uključenost
intrakranijalnih arterija iz temporalnog arteritisa je neuobičajena, možda zbog relativnog nedostatka elastičnog tkiva.
Regionalna ili bilateralna glavobolja ili bol u glavi glavna je zamjerka, a može doći do jake boli, bolova i ukočenosti u proksimalnim mišićima udova
povezanih s izrazito povišenom brzinom sedimentacije. Tako se klinička slika preklapa s onom polimijalgije reumatike kao što je objašnjeno u Chapu
10. Okluzija grana oftalmološke arterije (uglavnom onih na stražnju cilijarnu arteriju i žilnu cirkulaciju koje opskrbljuju prednji vidni živac) rezultira
sljepoćom u jednom ili oba oka, najstrašnija je komplikacija, često nepredvidiva. To je jedan od glavnih oblika prednje ishemijske optičke neuropatije
o kojoj se raspravljalo u Chapu 13. U nekoliko slučajeva sljepoći prethodi prolazni gubitak vida, simulirajući tako TIA (prolazna monokularna sljepoća).
Ostali simptomi uključuju klaudikaciju čeljusti zbog ishemije mišića masera. Povremeno su uključene i arterije okulomotornih živaca, uzrokujući razne
oftalmoplegije.
Primjena prednizona, 50 do 75 mg/d, pruža upečatljivo ublažavanje glavobolje i polimijalgičkih simptoma u roku od nekoliko dana, a ponekad i u roku
od nekoliko sati, a također sprječava sljepoću. Lijek se mora davati u vrlo postupno smanjujućim dozama najmanje nekoliko mjeseci ili duže, vodeći se
simptomima i brzinom taloženja. Potonji počinje padati u roku od nekoliko dana, ali rijetko pada ispod 25 mm / h. O tim se pitanjima detaljnije
raspravlja u Chapu 10.
Intrakranijalni granulomatozni arteritis
Raspršeni primjeri divovskog staničnog arteritisa malih i srednjih krvnih žila neodređene etiologije u kojoj su zahvaćene samo moždane žile tijekom
godina došli su u medicinsku pomoć. Klinički aspekti poprimili su različite oblike, ponekad se predstavljaju kao niskokvalitetni, nefebrilni meningitis
sa sterilnim CSFom, nakon čega slijedi infarkt jednog ili više dijelova mozga ili malog mozga. U drugim slučajevima evoluirao je tijekom razdoblja od
nekoliko tjedana, s moždanim udarima ili neobičnom demencijom. Glavobolje (promjenjive u našem iskustvu, ali ponekad i teške), žarišni cerebralni ili
cerebelarni znakovi postupne (povremeno moždane) evolucije, zbunjenost s gubitkom pamćenja, pleocitozom i povišenim CSF proteinima te
papilolema kao rezultat povećanog intrakranijalnog tlaka (u otprilike polovici prijavljenih slučajeva, ali daleko manje u našem iskustvu) čine najčešće
susrećuće sindrome. Simptomi obično traju nekoliko mjeseci. Za razliku od temporalnog arteritisa, brzina taloženja je općenito normalna ili samo
malo povišena. Opsežno rano izvješće koje su dali Kolodny i kolege i dalje služi kao korisna referenca.
U otprilike polovici bolesnika dijagnoza se može postaviti angiografijom, koja pokazuje nepravilno sužavanje, au nekim slučajevima i tup završetak
nekoliko moždanih arterija srednje veličine (Sl. 3436). CT i MR pokazuju višestruke nepravilne bijele tvari i kortikalne promjene i male kortikalne lezije;
ponekad se oni ne mogu razlikovati od tumora ili demijelinizativnog ili infektivnog procesa. Ako abnormalnosti bijele tvari postanu ušće, radiološki
izgled simulira Binswangerovu bolest. Dijagnozu najčešće postavlja biopsija mozga, koja uključuje uzorak meninga s žilama, ali čak i uz uzorkovanje
tkiva, oko polovice sumnjivih slučajeva pokazuje tipične histopatološke promjene. Međutim, nije neobično da pacijenti s normalnim angiogramima
imaju tipične arteritične nalaze o biopsiji. Tkivo izvađeno tijekom operacije (ili biopsije mozga) za sumnju na tumor mozga, limfom ili bolest bijele tvari
otkrilo je karakterističan vaskulitis kod nekih naših pacijenata; u drugima je dijagnoza postavljena samo na obdukciji, a nalazi dolaze kao posebno
iznenađenje.
Page 104 / 136
Slika 3436.
U otprilike polovici bolesnika dijagnoza se može postaviti angiografijom, koja pokazuje nepravilno sužavanje, au nekim slučajevima i tup završetak
Butler University
nekoliko moždanih arterija srednje veličine (Sl. 3436). CT i MR pokazuju višestruke nepravilne bijele tvari i kortikalne promjene i male kortikalne lezije;
ponekad se oni ne mogu razlikovati od tumora ili demijelinizativnog ili infektivnog procesa. Ako abnormalnosti bijele tvari postanu ušće, radiološki
Access Provided by:
izgled simulira Binswangerovu bolest. Dijagnozu najčešće postavlja biopsija mozga, koja uključuje uzorak meninga s žilama, ali čak i uz uzorkovanje
tkiva, oko polovice sumnjivih slučajeva pokazuje tipične histopatološke promjene. Međutim, nije neobično da pacijenti s normalnim angiogramima
imaju tipične arteritične nalaze o biopsiji. Tkivo izvađeno tijekom operacije (ili biopsije mozga) za sumnju na tumor mozga, limfom ili bolest bijele tvari
otkrilo je karakterističan vaskulitis kod nekih naših pacijenata; u drugima je dijagnoza postavljena samo na obdukciji, a nalazi dolaze kao posebno
iznenađenje.
Slika 3436.
Granulomatozni angiitis mozga. Cerebralni arteriogram iz uobičajene injekcije karotidne arterije, bočne projekcije, koja pokazuje brojna područja
nepravilnog sužavanja (strelice) i, u nekim područjima, susjednu malu dilataciju ("perlanje"), osobito u prednjoj moždanoj arteriji.
Zahvaćene žile uglavnom su u arterijama i arterilima promjera 100 do 500 mm te su okružene i infiltrirane limfocitima, plazma stanicama i drugim
mononuklearnim stanicama; divovske stanice distribuiraju se u malom broju u medijima, adventitiji ili perivaskularnom vezivnom tkivu. Infarkt
moždanog tkiva može se pratiti do raširene tromboze u tim žilama. Meninge su varijabilno infiltrirane upalnim stanicama. Ponekad je samo dio mozga
klinički pogođen u jednom od naših slučajeva mali mozak, u drugom jedan frontalni režanj i suprotni parijetalni režanj.
Među najvažnijim razmatranjima u ovoj bolesti je cerebralni arteritis uzrokovan virusom varicella zoster oftalmološke podjele trigeminalnog živca;
simulira u radiografskom izgledu granulomatozni arteritis i arteritis divovskih stanica. Povremeno, intravaskularni limfom može predstavljati sličnu
sliku i simpatomimetička sredstva, kao što je ranije spomenuto, uzrokuju vaskulopatiju sa segmentnim sužavanjem moždanih žila koja ima mnogo
sličnosti. Klinički i radiološki izgled arteritisa mozga također postavlja pitanje sarkoidoze, koja je ponekad ograničena na živčani sustav, CADASILa,
sindroma antifosfolipida antitijela ili poliarteritisa (alergijski granulomatozni angiitis) koji su opisali Churg i Strauss. Međutim, za razliku od nekih od
ovih bolesti, pluća i drugi organi su pošteđeni; nema sustavne eozinofilije, povećanja brzine sedimentacije ili antineutrofilnih citoplazmatskih antitijela
(ANCA) ili anemije.
Neki pacijenti s izoliranim angiitisom živčanog sustava koji se predstavlja kao aseptički meningitis i višestruki cerebralni infarkt reagirali su na terapiju
kortikosteroidima i ciklofosfamidom (Moore, 1994), a ovaj kombinirani pristup koristili smo od trenutka utvrđivanja dijagnoze. Ozbiljnost i
konfiguracije procesa toliko su promjenjive da je prosuđivanje učinaka liječenja teško, ali naši neliječeni pacijenti su se ravnomjerno pogoršali ili umrli
bez liječenja.
Takayasuova bolest ("Bolest bez pulsa")
To je nespecifični kronični arteritis koji uključuje uglavnom aortu i velike arterije koje proizlaze iz njegovog luka. Na neki je način sličan arteritisu
divovskih stanica, osim njegove sklonosti uključivanju proksimalnih, a ne distalnih grana aorte. Većina pacijenata bile su mlade Azijatkinje, ali sada
postoje brojna izvješća o sličnim slučajevima iz Sjedinjenih Država, Latinske Amerike i Europe. Etiologija nikada nije utvrđena, ali se sumnja na
Neki pacijenti s izoliranim angiitisom živčanog sustava koji se predstavlja kao aseptički meningitis i višestruki cerebralni infarkt reagirali su na terapiju
Butler University
kortikosteroidima i ciklofosfamidom (Moore, 1994), a ovaj kombinirani pristup koristili smo od trenutka utvrđivanja dijagnoze. Ozbiljnost i
Access Provided by:
konfiguracije procesa toliko su promjenjive da je prosuđivanje učinaka liječenja teško, ali naši neliječeni pacijenti su se ravnomjerno pogoršali ili umrli
bez liječenja.
Takayasuova bolest ("Bolest bez pulsa")
To je nespecifični kronični arteritis koji uključuje uglavnom aortu i velike arterije koje proizlaze iz njegovog luka. Na neki je način sličan arteritisu
divovskih stanica, osim njegove sklonosti uključivanju proksimalnih, a ne distalnih grana aorte. Većina pacijenata bile su mlade Azijatkinje, ali sada
postoje brojna izvješća o sličnim slučajevima iz Sjedinjenih Država, Latinske Amerike i Europe. Etiologija nikada nije utvrđena, ali se sumnja na
autoimuni mehanizam.
Ustavni simptomi kao što su slabost, groznica, anoreksija, gubitak težine i noćno znojenje obično uvode bolest. Brzina sedimentacije eritrocita
povišena je u ranim i aktivnim fazama. Kasnije postoje dokazi o okluziji brahiocefalija, subklavijana, karotida, kralježaka i drugih arterija koje mogu biti
asimptomatske ili uzrokovati neurološke ishemijske simptome. Pogođene arterije više ne pulsiraju, otuda i opisni izraz bolest bez pulsa. Kada su
bubrežne arterije uključene, hipertenzija rezultira, a može doći do koronarne okluzije, koja može biti smrtonosna. Uključivanje plućne arterije može
dovesti do plućne hipertenzije. Hladnoća ruku i slabi radijalni impulsi česti su pokazatelji bolesti i glavobolje su česte. Zamagljivanje vida, osobito
nakon tjelesne aktivnosti ili groznice, vrtoglavice te hemiparetskih i hemisenciornih sindroma uobičajene su neurološke manifestacije (LupiHerrera i
dr.). Naglašena je učestalost posturalno induciranih neuroloških simptoma, kao i relativna rijetkost velikih moždanih udara unatoč višestrukim
čarolijama sličnim TIA. Upaljene posude u prsnom košu otkrivaju se radionuklidnim skeniranjem pomoću galija. Patološke studije otkrivaju
periarteritis velikih žila, često s divovskim stanicama i reparativnom fibrozom.
Mnogi pacijenti umiru za 3 do 5 godina. Prema Ishikawi i kolegama, primjena kortikosteroida u akutnom upalnom stadiju bolesti poboljšava prognozu.
Rekonstruktivna vaskularna kirurgija pomogla je nekim pacijentima u kasnijim fazama bolesti.
Poliarteritis Nodosa i ChurgStrauss angiitis moždanih ži l a
Upalna nekroza arterija i arteriola u cijelom tijelu u ovoj bolesti rijetko pogađa središnji (za razliku od česte uključenosti perifernog) živčanog sustava.
Pluća su obično pošteđena, što je osnova razlikovanja poliarteritisa vaskulitisa od ChurgStrauss granulomatoznog angiitisa. Procijenjeno je da je
mozak uključen u manje od 5 posto slučajeva bilo kojeg od tih procesa i ima oblik jednog ili više mikroinfarkta; makroskopski infarkt je rijetkost.
Kliničke manifestacije variraju i uključuju glavobolju, zbunjenost i fluktuirajuće kognitivne poremećaje, konvulzije, hemiplegiju i znakove moždanog
debla. Također smo primijetili jedan slučaj akutnih lezija leđne moždine. Krvarenje u mozgu je rijetko i obično se javlja u okruženju ekstremne
bubrežne hipertenzije. Obje ove bolesti imaju veću važnost u području vazkulitičke neuropatije kao što je objašnjeno u Chapu 46.
Wegener granulomatoza
To je rijetka bolest nepoznatog uzroka, koja u pravilu pogađa odrasle i blago favorizira muškarce. Subakutno evoluirajući vaskulitis s nekrotizirajućim
granulomima gornjih i donjih dišnih putova nakon čega slijedi nekrotizirajući glomerulonefritis njegove su glavne značajke. Neurološke komplikacije
dolaze kasnije u jednoj trećini do polovici slučajeva i imaju dva oblika: (1) perifernu neuropatiju bilo u uzorku polineuropatije ili, daleko češće, u
uzorku mononeuropatijskog multipleksa (vidi raspravu u Chapu 46) i (2) višestruke kranijalne neuropatije kao rezultat izravnog produžetka
granuloma nosa i sinusa u susjedne gornje kranijalne živce i od susjednih lezija ždrijela do donjih kranijalnih živaca (vidi Chap. 47 ). Vidjeli smo da ova
bolest proizvodi sindrom epizodne hemikranije, s periorbitalnom ekhimozom. Basilarni dijelovi lubanje mogu biti erodirani, s širenjem granuloma na
kranijalnu šupljinu i udaljenije dijelove. Opis je ovdje uključen jer su cerebrovaskularni događaji, napadaji i cerebritis rjeđi, ali dobro opisani
neurološke komplikacije. Uočeni su spastična parapareza, temporalni arteritis, Hornerov sindrom i papiloledemi, ali su rijetki (vidi Nishino i sur.).
Orbite su uključene u 20 posto pacijenata, a lezije ovdje simuliraju klinički i radiološki izgled orbitalnog pseudotumora, celulitisa ili limfoma. Česti su i
plućni granulomi, obično asimptomatski, ali vidljivi na CTu prsnog koša.
Vaskulitis implicira i male arterije i vene. Postoji fibrinoidna nekroza njihovih zidova i infiltracija neutrofila i histiocita. Brzina taloženja je povišena, kao
i reumatoidni i antiglobulinski čimbenici. Utvrđeno je da je prisutnost citoplazmatskih antineutrofičkih citoplazmatskih antitijela (cANCA) u krvi
relativno specifična i osjetljiva za Wegenerovu bolest, ali može biti prisutna i kod intravaskularnog limfoma.
Stupanj terapijskog uspjeha u ovoj ranije smrtonosnoj bolesti postignut je uporabom ciklofosfamida, klorambucila, rituksimaba ili azatioprina.
Ciklofosfamid u oralnim dozama od 1 do 2 mg/kg dnevno meliorirao je 90 do 95 posto slučajeva. U akutnim slučajevima, brzo djelujući steroidi
prednizon, 50 do 75 mg / d obično se daju zajedno s imunosupresivnim lijekovima.
Sistemski eritematozni lupus
Uključivanje živčanog sustava važan je aspekt ove bolesti. U patološkoj i kliničkoj seriji o kojoj su izvijestili Johnson i Richardson, središnji živčani
sustav (CNS) bio je pogođen u 75 posto slučajeva, ali naše nedavno iskustvo sugeriralo je manju učestalost kliničkih manifestacija, osobito ako su
isključeni manji neurološki aspekti poput glavobolje. Poremećaji mentalne funkcije uključujući promjenu svijesti, napadaje i znakove koji se odnose
na kranijalne živce uobičajene su neurološke manifestacije; najčešće se razvijaju u kasnim fazama bolesti, ali se mogu pojaviti rano i mogu biti blage i
prolazne. Hemipareza, parapareza, afazija, istoimena hemianopija, poremećaji kretanja (korea) i poremećenosti hipotalamičke funkcije javljaju se, ali
Ciklofosfamid u oralnim dozama od 1 do 2 mg/kg dnevno meliorirao je 90 do 95 posto slučajeva. U akutnim slučajevima, brzo djelujući steroidi
Butler University
prednizon, 50 do 75 mg / d obično se daju zajedno s imunosupresivnim lijekovima.
Access Provided by:
Sistemski eritematozni lupus
Uključivanje živčanog sustava važan je aspekt ove bolesti. U patološkoj i kliničkoj seriji o kojoj su izvijestili Johnson i Richardson, središnji živčani
sustav (CNS) bio je pogođen u 75 posto slučajeva, ali naše nedavno iskustvo sugeriralo je manju učestalost kliničkih manifestacija, osobito ako su
isključeni manji neurološki aspekti poput glavobolje. Poremećaji mentalne funkcije uključujući promjenu svijesti, napadaje i znakove koji se odnose
na kranijalne živce uobičajene su neurološke manifestacije; najčešće se razvijaju u kasnim fazama bolesti, ali se mogu pojaviti rano i mogu biti blage i
prolazne. Hemipareza, parapareza, afazija, istoimena hemianopija, poremećaji kretanja (korea) i poremećenosti hipotalamičke funkcije javljaju se, ali
su rijetki u našem iskustvu. Veći infarkti obično se mogu pratiti do embolija iz LibmanVreća (oblik nebakterijskog trombotika) endokarditisa.
U nekim slučajevima manifestacije HNSa nalikuju multiploj sklerozi, osobito kada postoji optički neuritis ili mijelopatija. Dvije manifestacije koje treba
napomenuti su od "uzdužno opsežne mijelopatije" koja simulira Devićevu bolest, te promjena bijele tvari na moždanoj hemisferi s različitim kliničkim
manifestacijama, ("Sjogren skleroza" ili "lupus skleroza"). O tome se raspravlja u Chapu 36 s multiplom sklerozom i bolestima koje je simuliraju.
Prisutnost serumskih antinuklearnih antitijela od pomoći je u diferencijaciji eritematoza lupusa, ali sama po sebi ne utvrđuje dijagnozu. Antitijela na
dvolančanu DNK (antidsDNA) osjetljiv su pokazatelj bolesti. CSF je normalan ili pokazuje samo blagu limfocitnu pleocitozu i blagi porast sadržaja
proteina, iako se kod nekih pacijenata prvenstveno onih s perifernom neuropatijom i mijelopatijom sadržaj proteina može uvelike povećati.
Neke od neuroloških manifestacija mogu se uzeti u obzir rasprostranjenim mikroinfarktima u moždanoj kori i moždanom deblu; one su, pak,
povezane s destruktivnim i proliferativnim promjenama u arteriolima i kapilarama. Akutna lezija je suptilna; to nije tipična fibrinoidna nekroza stijenke
posude, poput one kod hipertenzivne encefalopatije, a nema ni stanične infiltracije. Pričvršćivanje imunoloških kompleksa na endotel je postulirani
mehanizam vaskularnih ozljeda. Dakle, promjene ne predstavljaju vaskulitis u strogom smislu te riječi. Međutim, postoji i imunološka komponenta
nekih lezija bijele tvari i vrpce koje ne zahtijevaju uplitanje vaskulopatije (vidi Chap. 36).
Ostale neurološke manifestacije povezane su s hipertenzijom, koja često prati bolest i može uzrokovati moždano krvarenje; do endokarditisa, koji
može dovesti do cerebralne embolije; do trombotičke trombocitopenske purpure, koja obično komplicira terminalnu fazu bolesti (Devinsky i dr.); i za
liječenje kortikosteroidima, koji mogu taložiti ili naglasiti slabost mišića, napadaje i psihozu. U drugim slučajevima, steroidi izgledaju kao da
poboljšavaju ove neurološke manifestacije. Sličan skup neuroloških problema nastaje u odnosu na sindrom antifosfolipida, koji može biti obilježje
lupusa ili se pojaviti samostalno (vidi "Sindrom antifosfolipida antitijela (Hughes)). Nije nam posve jasno koliki bi se udio cerebrovaskularnih značajki
lupusa mogao objasniti na temelju poremećaja zgrušavanja ili Endokarditisa LibmanSacks.
Arteritis simptomatičan za temeljnu sistemsku bolest i simpatomimetički lijek gutanje
Vaskulitis izazvan lijekovima, tipičan za gutanje simpatomimetskih spojeva, teško je razlikovati od uobičajenijeg stanja žarišnog vazospazma koje
također mogu izazvati ti isti agensi, o čemu se ranije raspravljalo pod "Difuzni i žarišni cerebralni vasospazam, CallFleming sindrom, postporođajna
cerebralna vaskulopatija". Pravi vazulitis moždane ili leđne moždine može se pojaviti u vezi sa sistemskim limfomom, osobito s Hodgkinovom bolešću.
Priroda ovog procesa je neodređena, ali može biti povezana s taloženjem cirkulirajućih imunoloških kompleksa u zidovima moždanih žila.
Cerebrovaskularni problemi koji proizlaze iz upotrebe kokaina prilično su različiti. Napadaji i smrt mogu se pojaviti kao posljedica sindroma delirija i
ekstremne hipertermije. Važnije za ovo poglavlje su moždani udari koji nastaju tijekom i neposredno nakon upotrebe kokaina. Ovdje, kako su naglasili
Levine i kolege (1991.), treba napraviti jasnu razliku između komplikacija kokainskog hidroklorida (uobičajeni oblik jestivog kokaina) i alkaloidnog
oblika, ili "crack kokaina". Prvi, kada se ubrizgava intravenski više nego kada se koristi intranazalno, sklon je izazivanju moždanog krvarenja kao
posljedica akutne hipertenzije, slično krvarenju koje se može taložiti drugim simpatomimetskim lijekovima kao što su amfetamin i
fenilpropanolamine. Mogu nastati i subarahnoidno i intracerebralno krvarenje. Ili se talože značajke hipertenzivne encefalopatije, uključujući
promjene u stražnjoj bijeloj tvari moždane hemisfere koje su toliko upečatljive u slikovnim studijama (PRES, kao što je ranije objašnjeno). Međutim,
moždani udari s crack kokainom češće su ishemijski, obično uključuju područje velikog plovila. Neke dvosmislenosti pohađaju vaskulopatiju izazvanu
crack kokainom, kokain hidrokloridom i amfetaminima, posebno prvim od njih. Postoje nesumnjivi slučajevi pravog cerebralnog upalnog vaskulitisa,
možda preosjetljivog tipa, poput onih koje su s provjerom biopsije prijavili Krendel i kolege, Merkel i suradnici i drugi. Ono što zbunjuje ove slučajeve
je normalan angiografski izgled u mnogim slučajevima i okluzije velikih posuda u drugima, za razliku od patoloških promjena, koje su koncentrirane u
malim kortikalnim žilama. Čini se da su mnogi slučajevi potpuno drugačijeg tipa, prikazujući duge segmente vaskularnog prigušenja u angiogramu i
nema dokaza o upalnom procesu u biopsiji ili obdukcijskom materijalu. Ispravan tretman, osim snižavanja krvnog tlaka, nije siguran. Sličan naizgled
vazospastički poremećaj nastaje uporabom visokopotentnih kanabinoida (npr. K2, "začin"), uključujući moždane udare.
Postoji li povećana učestalost arteriovenske malformacije i cerebralne aneurizme u bolesnika koji imaju cerebralna krvarenja nakon gutanja kokaina,
kao što je predloženo u nekoliko članaka, nije sigurno, ali to, u svakom slučaju, sugerira da simpatomimetički lijekovi mogu taložiti krvarenje iz
temeljne razvojne vaskularne lezije (Fessler i sur.).
Crack kokain također može uzrokovati koreiformni poremećaj ("crack dancing"), za razliku od onog povezanog s antifosfolipidnim antitijelima, ali
generaliziranim, a ne žarišnim (vidi dalje); obično postoje mali infarkti u bazalnim ganglijama, ali je također predložen imunološki mehanizam.
Još jedna potpuno drugačija vrsta arteritisa malih krvnih žila javlja se kao fenomen preosjetljivosti. Često je povezana s alergijskom lezijom kože
nema dokaza o upalnom procesu u biopsiji ili obdukcijskom materijalu. Ispravan tretman, osim snižavanja krvnog tlaka, nije siguran. Sličan naizgled
Butler University
vazospastički poremećaj nastaje uporabom visokopotentnih kanabinoida (npr. K2, "začin"), uključujući moždane udare.
Access Provided by:
Postoji li povećana učestalost arteriovenske malformacije i cerebralne aneurizme u bolesnika koji imaju cerebralna krvarenja nakon gutanja kokaina,
kao što je predloženo u nekoliko članaka, nije sigurno, ali to, u svakom slučaju, sugerira da simpatomimetički lijekovi mogu taložiti krvarenje iz
temeljne razvojne vaskularne lezije (Fessler i sur.).
Crack kokain također može uzrokovati koreiformni poremećaj ("crack dancing"), za razliku od onog povezanog s antifosfolipidnim antitijelima, ali
generaliziranim, a ne žarišnim (vidi dalje); obično postoje mali infarkti u bazalnim ganglijama, ali je također predložen imunološki mehanizam.
Još jedna potpuno drugačija vrsta arteritisa malih krvnih žila javlja se kao fenomen preosjetljivosti. Često je povezana s alergijskom lezijom kože
(StevensJohnson vaskulopatija ili leukocitoklastični vaskulitis). Klinička slika ne nalikuje onoj poliarteritisa nodosa, ali središnji ili periferni živčani
sustav je zahvaćen u rijetkim slučajevima. Odgovor na kortikosteroide je izvrstan.
Poseban slučaj intravaskularnog limfoma, koji usko simulira cerebralni vaskulitis, raspravlja se u Chapu 31.
Sušački sindrom
To je još jedan slabo shvaćen oblik vaskulitisa, koji se sastoji od mikroangiopatije koja pogađa uglavnom mozak i mrežnicu. Psihijatrijski simptomi,
glavobolja, demencija, senzorineuralna gluhoća, vrtoglavica i oštećenja vida kliničke su manifestacije. Funduskopija (višestruke okluzije grana
mrežnice) i angiografija mrežnice očituju dokaze o vaskulopatiji (Susac i kolege, 1979.). MRI može pokazati karakteristične lezije bijele tvari, posebno u
corpus callosumu (vidi Susac i kolege, 2003.). Antitijela na endotelne stanice identificirali su Magro i kolege u mnogim slučajevima. Čini se da pacijenti
reagiraju na steroidnu terapiju. Ispitan je samo materijal biopsije.
BehçET bolest
Ovaj se poremećaj ovdje prikladno razmatra jer se radi o kroničnom, ponavljajućem vaskulitisu, koji uključuje male žile, s istaknutim neurološkim
manifestacijama. Najčešći je u Turskoj, gdje je prvi put opisan, u drugim mediteranskim zemljama, iu Japanu, ali se javlja u cijeloj Europi i Sjevernoj
Americi, pogađajući muškarce češće nego žene. Bolest se izvorno razlikovala trijadom recidivirajućeg iridociklitisa i ponavljajućih oralnih i genitalnih
ulkusa, ali sada je prepoznata kao sistemska bolest s mnogo širim rasponom simptoma, uključujući nodosum eritema, tromboflebitis, poliartritis,
ulcerozni kolitis i niz neuroloških manifestacija, od kojih su neke encefalitičke ili meningitske prirode. Najpouzdaniji dijagnostički kriteriji, prema
Međunarodnoj studijskoj skupini koja je prikupila podatke o 914 slučajeva iz 12 medicinskih centara u 7 zemalja, bili su ponavljajuća aftozna ili
herpetiformna oralna ulceracija, ponavljajuća genitalna ulceracija, prednji ili stražnji uveitis, stanice u staklastom ili mrežničkom vaskulitisu i eritemski
nodosum ili papulopustularne lezije.
Živčani sustav zahvaćen je u otprilike 30 posto bolesnika s Behçetovom bolešću (Chajek i Fainaru); manifestacije su ponavljajući meningoencefalitis,
paralize kranijalnog živca (osobito abducena), cerebelarna ataksija, kortikospinalni znakovi trakta i bolest venske okluzije. Mogu postojati epizode
diencephalic i brainstem disfunkcije nalik manjim moždanim udarima. Nekoliko obdukcijskih pregleda povezalo je ova mala žarišta nekroze s
vaskulitisom, uključujući perivaskularnu i meningealnu infiltraciju limfocita. Može postojati i cerebralna venska tromboza. Neurološki simptomi
obično imaju nagli početak i popraćeni su žustrom pleocitozom spinalne tekućine (mogu prevladavati limfociti ili neutrofili), zajedno s povišenim
proteinima, ali normalnim vrijednostima glukoze (kod jednog od naših pacijenata pronađeno je 3.000 neutrofila po kubičnom milimetru na početku
akutnog meningitisa). U pravilu, neurološki simptomi potpuno se jasni za nekoliko tjedana, ali imaju tendenciju ponavljanja, a nekim pacijentima
ostaju trajni neurološki deficiti. Rijetko je klinička slika progresivnog konfuznog stanja ili demencije (vidi recenzije Aleme i Lehnera i Barnesa za
detaljne izvještaje).
Uzrok Behçetove bolesti nije poznat. Patergični kožni test stvaranje sterilnog pustula na mjestu uboda igle međunarodna studijska skupina navodi
se kao važan dijagnostički test, ali na temelju doduše ograničenog američkog iskustva, mi i naši kolege otkrili smo da je to upitne vrijednosti. Primjena
kortikosteroida bila je uobičajena terapija, uz pretpostavku autoimune etiologije. Budući da se epizode bolesti prirodno povlače i ponavljaju, procjena
liječenja je teška.
Tromboza moždanih vena i venskih sinusa
Tromboza cerebralnih venskih sinusa, osobito vrhunskog sagitalnog ili bočnog sinusa i pritoka kortikalnih i dubokih vena, dovodi do niza važnih
neuroloških sindroma. Cerebralna venska tromboza može se razviti u odnosu na infekcije susjednog uha i paranazalnih sinusa ili bakterijskog
meningitisa, kao što je opisano u Chapu. Češća je neinfektivna venska okluzija koja proizlazi iz jednog od mnogih hiperkoagulabilnih stanja o kojima
se raspravlja u nastavku.
Okluzija kortikalnih vena koje su pritoke duralnih sinusa poprima oblik venskog infarktnog moždanog udara. Možda će biti teško utvrditi je li tromb
nastao u duralnim sinusima i širi li se do pritoka kortikalnih vena ili obrnuto. Dijagnoza je teška, osim u određenim kliničkim uvjetima za koje se zna da
pogoduju pojavi venske tromboze, poput uzimanja kontracepcijskih pilula ili postporođajnih i postoperativnih stanja, koja često karakterizira
trombocitoza i hiperfibrinogenemija. Hiperkoagulabilna stanja javljaju se i kod raka (osobito gušterače i debelog crijeva i drugih adenokarcinoma),
cijanotičkih urođenih srčanih bolesti; cacheksija u dojenčadi; bolest srpastih stanica; sindrom antifosfolipida, gore spomenuta Behçetova bolest,
Tromboza cerebralnih venskih sinusa, osobito vrhunskog sagitalnog ili bočnog sinusa i pritoka kortikalnih i dubokih vena, dovodi do niza važnih
Butler University
neuroloških sindroma. Cerebralna venska tromboza može se razviti u odnosu na infekcije susjednog uha i paranazalnih sinusa ili bakterijskog
Access Provided by:
meningitisa, kao što je opisano u Chapu. Češća je neinfektivna venska okluzija koja proizlazi iz jednog od mnogih hiperkoagulabilnih stanja o kojima
se raspravlja u nastavku.
Okluzija kortikalnih vena koje su pritoke duralnih sinusa poprima oblik venskog infarktnog moždanog udara. Možda će biti teško utvrditi je li tromb
nastao u duralnim sinusima i širi li se do pritoka kortikalnih vena ili obrnuto. Dijagnoza je teška, osim u određenim kliničkim uvjetima za koje se zna da
pogoduju pojavi venske tromboze, poput uzimanja kontracepcijskih pilula ili postporođajnih i postoperativnih stanja, koja često karakterizira
trombocitoza i hiperfibrinogenemija. Hiperkoagulabilna stanja javljaju se i kod raka (osobito gušterače i debelog crijeva i drugih adenokarcinoma),
cijanotičkih urođenih srčanih bolesti; cacheksija u dojenčadi; bolest srpastih stanica; sindrom antifosfolipida, gore spomenuta Behçetova bolest,
mutacija faktora V Leidena, nedostatak proteina S ili C, nedostatak antitrombina III, otpornost na aktivirani protein C; primarna ili sekundarna
policitemija i trombocitemija; i paroksizmalna noćna hemoglobinurija.
Primjena lijekova kao što su tamoksifen, bevacizumab i eritropoetin, pa čak i hiperkoagulabilna reakcija na heparin koja je povezana s
trombocitopenijom navedena je kao rizik za cerebralnu venski trombozu.
Studija Martinellija i kolega, spomenuta ranije u poglavlju, pripisala je 35 posto slučajeva tromboze moždanih vena u kontekstu upotrebe oralne
kontracepcije mutaciji faktora V ili u genu protrombina. Averback, koji je izvijestio o sedam slučajeva venske tromboze kod mladih odraslih osoba,
naglasio je raznolikost kliničkih uzroka. Dva njegova pacijenta imala su karcinom dojke, a jedan ulcerozni kolitis. Nekoliko slučajeva uslijedit će nakon
ozljede glave ili će ostati neobjašnjivo.
Moždani udar kod pacijenta koji pati od bilo kojeg od ovih sistemskih stanja trebao bi sugerirati venske tromboze, iako se u nekim slučajevima npr.
Postporođajni moždani udari arterije ocvale jednako često kao vene. Sporija evolucija sindroma kliničkog moždanog udara, prisutnost višestrukih
cerebralnih lezija koje nisu na arterijskim područjima i konvulzivni i hemoragijski karakter favoriziraju venski nad arterijskom trombozom.
Razlozi za ove kliničke značajke i njihovu varijabilnost, kao i razlike od ishemijskog oštećenja mozga uzrokovanog okluzijom arterija postaju očiti u
raspravama u nastavku. Stam je poduzeo reviziju ove teme.
Tromboza kortikalnih vena (površinska tromboza kortikalnih vena)
Određeni sindromi javljaju se s dovoljnom pravilnošću da sugeriraju trombozu određene vene ili sinusa. Obilježja potpisa izolirane tromboze
površinskih kortikalnih vena su prisutnost velikih površinskih (korteks i subjacentna bijela tvar) hemoragijskih infarkta i izrazita sklonost žarišnim
napadajima. Hemipareza, nepotpuna hemianopija i afazija, od kojih bilo koja može varirati tijekom dana, također su karakteristične prema Jacobsu i
kolegama. Ovi varijabilni sindromi odražavaju nedosljedno mjesto glavnih površinskih vena. Tromboza vene Labbéa uzrokuje infarkt temeljnog
gornjeg temporalnog režnja, a okluzija vene Trolarda implicira parijetalni korteks. Zabrinjavajuće je razmnožavanje ugruška u veće isušujuće vene ili
duralne sinuse.
Vrlo često se, prema našem iskustvu, žarišni deficit pogoršava odmah nakon žarišnog napadaja. Intrakranijalni tlak nije povišen, kao što je to slučaj
kada su duralni venski sinusi okludirani. Dijagnoza se postavlja pažljivim pregledom MRVa ili venskom fazom konvencionalnog angiograma.
Kortikalnu venu trombozu treba posumnjati u situaciji višestrukih hemoragijskih infarkta na jednoj hemisferi bez izvora embolije ili aterotromboze.
Tromboza duralnog sinusa
Sagittalna i poprečna (lateralna) sinusna tromboza
U slučaju tromboze sagitalnog sinusa, intrakranijalna hipertenzija s glavoboljom, povraćanjem i papiloleramom može činiti cijeli sindrom; to je glavno
razmatranje u diferencijalnoj dijagnozi pseudotumora cerebri (vidi Chaps. 13 i 30) ili može biti spojeno s hemoragijskim infarktom. Parapareza,
hemipareza, fluktuirajući jednostrani ili bilateralni osjetilni simptomi ili afazija rezultiraju samo ako se tromboza širi površinskim venama. Žarišni ili
neparni osjetilni ili motorički napadaji javljaju se na istoj osnovi, ali nisu tako česti kao kod tromboze kortikalnih vena.
Poprečni sinusi su obično asimetrični; nešto više od polovice pojedinaca ima dominantnu desnu venu, a otprilike četvrtina je simetrična. (Veći sinus
odgovara manjem zatiljnom režnju s te strane – petaliji). Jednostrana okluzija nondominantnog poprečnog sinusa možda nije simptomatska, dok
tromboza dominantne strane općenito daje ekvivalentni sindrom začepljenju sagitalnog sinusa. Povećani intrakranijalni tlak bez ventrikularne
dilatacije javlja se s trombozom superiornog sagitalnog sinusa, glavne jugularne vene i poprečnog sinusa ili ušća sinusa.
Uobičajena značajka snimanja koja proizlazi iz okluzije vrhunskog sagitalnog sinusa je bilateralnih površnih paramedijalnih parijetalnih ili frontalnih
hemoragijskih infarkta ili edematoznih venskih kongestija. U slučaju CTa s kontrastnom infuzijom u aksijalnim slikama, nedostatak opacifikacije boje
u stražnjem sagitalnom sinusu može se primijetiti pažljivim podešavanjem prozora za gledanje ("prazan delta znak"). Tlak spinalne tekućine se
povećava, a tekućina može biti blago sangvinična. Poprečna sinusna tromboza uzrokuje hemoragijski infarkt konveksnosti temporalnog režnja,
obično sa znatnim vazogenim edemom. Poboljšani CT, arteriografija (venska faza) i MRV (sl. 3437) olakšavaju dijagnozu izravnom vizualizacijom
venske okluzije pokazujući odsutnost opacifikacije sinusa ili, ponekad, ugruška unutar vene. Jednom kada se venska tromboza uspostavi nekoliko
dana ili duže, pritokne površinske vene poprimaju izgled "vadičepa" koji se cijeni na venskom stadiju angiograma.
tromboza dominantne strane općenito daje ekvivalentni sindrom začepljenju sagitalnog sinusa. Povećani intrakranijalni tlak bez ventrikularne
Butler University
dilatacije javlja se s trombozom superiornog sagitalnog sinusa, glavne jugularne vene i poprečnog sinusa ili ušća sinusa.
Access Provided by:
Uobičajena značajka snimanja koja proizlazi iz okluzije vrhunskog sagitalnog sinusa je bilateralnih površnih paramedijalnih parijetalnih ili frontalnih
hemoragijskih infarkta ili edematoznih venskih kongestija. U slučaju CTa s kontrastnom infuzijom u aksijalnim slikama, nedostatak opacifikacije boje
u stražnjem sagitalnom sinusu može se primijetiti pažljivim podešavanjem prozora za gledanje ("prazan delta znak"). Tlak spinalne tekućine se
povećava, a tekućina može biti blago sangvinična. Poprečna sinusna tromboza uzrokuje hemoragijski infarkt konveksnosti temporalnog režnja,
obično sa znatnim vazogenim edemom. Poboljšani CT, arteriografija (venska faza) i MRV (sl. 3437) olakšavaju dijagnozu izravnom vizualizacijom
venske okluzije pokazujući odsutnost opacifikacije sinusa ili, ponekad, ugruška unutar vene. Jednom kada se venska tromboza uspostavi nekoliko
dana ili duže, pritokne površinske vene poprimaju izgled "vadičepa" koji se cijeni na venskom stadiju angiograma.
Slika 3437.
Venska sinusna tromboza. Koronalni (lijevo) i sagitalni (središnji) magnetski rezonancijski venogram koji pokazuje odsutnost protoka u superiornim
sagitalnim i lijevim poprečnim sinusima (strelicama). Imajte na umu da ravni sinus i desni poprečni sinusi ostaju patentni. Aksijalni T2FLAIR MRI
pokazuje lijevi otomastoiditis, koji je bio uzrok opsežne tromboze.
Kavernozna sinusna tromboza
Kao što je istaknuto u Chaps. 13 i 14, u slučajevima kavernozne sinusne tromboze može postojati izražena kemoza i proptoza, što odgovara ugrušku u
prednjem dijelu sinusa i može postojati neuređena funkcija kranijalnih živaca III, IV, VI i oftalmološka podjela V kada je zahvaćen stražnji dio. Ako dođe
do širenja ugruška do inferiornog koštanog sinusa, mogu nastati paralize kranijalnih živaca VI, IX, X i XI. Također uključivanje superiornog sinusa
petrosala može biti popraćeno petom nervnom paralizom.
Tromboza venskih sinusa u novorođenčadi predstavlja posebne probleme u dijagnostici. U seriji o kojoj su izvijestili deVeber i kolege, razne
perinatalne komplikacije, uključujući sistemske bolesti poput teške dehidracije ili infekcije, bile su uobičajeni presedani; ishod je bio loš. U male djece
faktori rizika su se razlikovali, po tome što su vezivno tkivo i protrombotički poremećaji te infekcije glave i vrata bile češće.
Duboka cerebralna venska tromboza
Okluzija vene Galena i unutarnjih moždanih vena najmanje je česta i klinički najopskurnija venskih sindroma.
Iz nekoliko slučajeva koji su proučavani pojavljuje se slika bithalamičkog infarkta, ponekad reverzibilnog, koji se uglavnom sastoji od nepažnje,
prostornog zanemarivanja i amnezije u slučaju koji su prijavili Benabdeljili i kolege, te akinetičkog mutizma i apatije u slučaju Gladstonea i suradnika.
Serija slučajeva van den Bergha i kolega naglašava poteškoće u dijagnostici parcijalnih sindroma ove prirode. U većini izvješća o ovom stanju naglašeni
su neuropsihološki aspekti. Drugi slučajevi su manifestirali promjene kome i zjenice koje se odnose na ishemijski diencephalon i rostral midbrain.
Možda je najupečatljiviji MRI, s velikom bilobularnom regijom promjene signala koja obuhvaća talami. Velik dio promjene signala vjerojatno
predstavlja reverzibilni edem i venska zagušenja, jer može doći do značajnog kliničkog poboljšanja. Angiografija je potrebna za potvrdu dijagnoze,
najčešće venogram magnetske rezonancije.
Liječenje cerebralne venske tromboze
Antikoagulantna terapija koja počinje s heparinom ili ekvivalentom već nekoliko dana, nakon čega slijedi varfarin, a u kombinaciji s antibioticima ako
je venska okluzija zarazna (rijetko je u novije vrijeme) u nekim je slučajevima spasila život. Ipak, ukupna stopa smrtnosti i dalje je visoka, s velikim
hemoragijskim venskim infarktima pronađenim u 10 do 20 posto slučajeva. Kliničko ispitivanje koje su proveli Einhaupl i kolege općenito je riješilo
pitanje terapije u korist agresivne antikoagulacije, ali to de Bruijn i suradnici nisu mogli potvrditi, koji su pronašli minimalnu razliku između pacijenata
koji su liječeni heparinom niske molekularne težine nakon čega je uslijedila oralna antikoagulacija. Većina liječenih pacijenata dobro radi, ali mogu
proći tjedni dok glavobolje ne dožive. Koma i višestruka cerebralna krvarenja, s druge strane, obično su smrtonosni.
Lokalna infuzija tPA je korištena, ali nije podvrgnuta istom randomiziranom testiranju. Trombolitička terapija lokalnom venskom ili sistemskom
infuzijom bila je uspješna u malom nizu slučajeva, poput 5 pacijenata koje su DiRocco i kolege liječili urokinazom i heparinom. Trombolizu smo
rezervirali za ekstremne slučajeve tromboze duralnog sinusa stuporom ili komom i uvelike podigli CSF tlak.
je venska okluzija zarazna (rijetko je u novije vrijeme) u nekim je slučajevima spasila život. Ipak, ukupna stopa smrtnosti i dalje je visoka, s velikim
hemoragijskim venskim infarktima pronađenim u 10 do 20 posto slučajeva. Kliničko ispitivanje koje su proveli Einhaupl i kolege općenito je riješilo
Butler University
pitanje terapije u korist agresivne antikoagulacije, ali to de Bruijn i suradnici nisu mogli potvrditi, koji su pronašli minimalnu razliku između pacijenata
Access Provided by:
koji su liječeni heparinom niske molekularne težine nakon čega je uslijedila oralna antikoagulacija. Većina liječenih pacijenata dobro radi, ali mogu
proći tjedni dok glavobolje ne dožive. Koma i višestruka cerebralna krvarenja, s druge strane, obično su smrtonosni.
Lokalna infuzija tPA je korištena, ali nije podvrgnuta istom randomiziranom testiranju. Trombolitička terapija lokalnom venskom ili sistemskom
infuzijom bila je uspješna u malom nizu slučajeva, poput 5 pacijenata koje su DiRocco i kolege liječili urokinazom i heparinom. Trombolizu smo
rezervirali za ekstremne slučajeve tromboze duralnog sinusa stuporom ili komom i uvelike podigli CSF tlak.
Moždani udar zbog hiperkoagulabilnih stanja
Nebakterijski trombotički (marantski) endokarditis
Sterile vegetations, referred to also as nonbacterial thrombotic endocarditis, consist of fibrin and platelets and are loosely attached to the mitral and
aortic valves and contiguous endocardium. They are a common source of cerebral embolism (almost 10 percent of all instances of cerebral embolism
according to Barron et al, but lower in the experience of other series). In past series, almost half the patients had vegetations associated with a
malignant neoplasm; the remainder occurs in patients debilitated by other diseases (Biller et al). Recent experience suggests that the majority is
related to systemic cancer.
The setting in which embolism from nonbacterial endocarditis occurs is distinctive. There may also be prototypic clinical features that permit
differentiation from other forms of cerebral embolism. In particular, the strokes may be multiple, sequential over days or weeks, and generally small,
imparting a picture of incomplete stroke syndromes with a superimposed encephalopathy. The sudden nature of the embolic deficits helps to
distinguish this process from the usual forms of cerebral metastases.
The disease is essentially a manifestation of chronic disseminated intravascular coagulation (DIC) discussed below and therefore it is not surprising
that similar laboratory changes are found, including an elevation in circulating fibrin split products, specifically Ddimer and indications of
microangiopathic hemolysis in the blood smear. There is typically moderate thrombocytopenia. The echocardiogram is often obtained but it is
insensitive.
The hazards of using anticoagulants in gravely ill patients with widespread malignant disease may outweigh the benefits from this treatment, but drugs
that prevent platelet aggregation, while possibly helpful, have not been studied systematically for this condition. Quite often the embolic strokes
continue despite treatment.
Stroke as a Complication of Hematologic Disease
The brain is involved in the course of many hematologic disorders, some of which have already been mentioned. A number of the bettercharacterized
ones are discussed here.
Disseminated Intravascular Coagulation
This is perhaps the most common and most serious disorder of coagulation affecting the nervous system. The basic process depends on the release of
thromboplastic substances from damaged tissue, resulting in the activation of the coagulation process and the formation of fibrin, in the course of
which clotting factors and platelets are consumed. Virtually any mechanism that produces tissue damage can result in the release of tissue
thromboplastins into the circulation. Thus, disseminated intravascular coagulation (DIC) complicates a wide variety of clinical conditions—
overwhelming sepsis, massive trauma, cardiothoracic surgery, heat stroke, burns, incompatible blood transfusions and other immune complex
disorders, diabetic ketoacidosis, leukemia, obstetric complications, cyanotic congenital heart disease, and shock from many causes.
The essential pathologic change in DIC is the occurrence of widespread fibrin thrombi in small vessels, resulting in numerous small infarctions of many
organs, including the brain. Sometimes DIC is manifest by a hemorrhagic diathesis in which petechial hemorrhages are situated around small
penetrating vessels. In some cases, cerebral hemorrhage is quite extensive, similar to a primary hypertensive hemorrhage. The main reason for the
hemorrhage is the consumption of platelets and various clotting factors that occurs during fibrin formation; in addition, fibrin degradation products
have anticoagulant properties of their own.
The diffuse nature of the neurologic damage may suggest a metabolic rather than a vascular disorder of the brain. In the absence of a clear metabolic,
infective, or neoplastic cause of an encephalopathy, the onset of acute and fluctuating focal neurologic abnormalities or a generalized and sometimes
terminal neurologic deterioration during the course of a severe illness should arouse suspicion of DIC, and coagulation factors and fibrin split
products should be measured. Platelet counts are invariably depressed and there is evidence of consumption of fibrinogen and other clotting factors,
indicated by prolonged prothrombin and partial thromboplastin times.
In the related illness abbreviated as HELLP mentioned earlier in the sections on hypertensive and eclamptic encephalopathy, women with eclampsia
develop liver failure and thrombocytopenia; the contribution of this limited form of DIC to the eclamptic effects on the nervous system have not been
have anticoagulant properties of their own.
Butler University
Access Provided by:
The diffuse nature of the neurologic damage may suggest a metabolic rather than a vascular disorder of the brain. In the absence of a clear metabolic,
infective, or neoplastic cause of an encephalopathy, the onset of acute and fluctuating focal neurologic abnormalities or a generalized and sometimes
terminal neurologic deterioration during the course of a severe illness should arouse suspicion of DIC, and coagulation factors and fibrin split
products should be measured. Platelet counts are invariably depressed and there is evidence of consumption of fibrinogen and other clotting factors,
indicated by prolonged prothrombin and partial thromboplastin times.
In the related illness abbreviated as HELLP mentioned earlier in the sections on hypertensive and eclamptic encephalopathy, women with eclampsia
develop liver failure and thrombocytopenia; the contribution of this limited form of DIC to the eclamptic effects on the nervous system have not been
established (see earlier discussion of eclampsia).
Antiphospholipid Antibody (Hughes) Syndrome
This condition, in which TIAs, or stroke, migraine, and thrombocytopenia in various combinations, occur in young adults, has already been discussed
under "Strokes in Children and Young Adults." Phospholipids are a family of lipoproteins that influence clotting. Some of the phospholipids with
which the antibodies react are shared with clotting factors, particularly prothrombin. Autoantibodies directed at the binding protein of phospholipids
thereby induce blood clotting. The first of the antibodies to be described were lupus anticoagulant and anticardiolipin. Most classifications of the
antiphospholipid syndrome also include antibodies to β2glycoprotein 1, a protein that may be necessary for the binding and procoagulant effect of
anticardiolipin antibody. The formal criteria for the diagnosis of the syndrome require that an ischemic event be accompanied by the detection of
autoantibodies on two occasions at least 6 weeks apart.
Testing for this disease consists of detection of IgM, IgG, and mixed antibodies to each of these three main phospholipids; there is a partial overlap in
many patients, in which more than one antibody subclass is present against more than one lipoprotein—80 percent of patients with lupus
anticoagulant have anticardiolipin antibody but fewer than 50 percent of those with anticardiolipin antibody have lupus anticoagulant. Antibodies to
β2glycoprotein 1 are most specific for the disease. Nonetheless, the main laboratory feature of the illness is a prolonged partial thromboplastin time.
The titer of anticardiolipin broadly correlates with the risk of thrombosis and the specificity for the syndrome is higher for IgG than for IgM
autoantibodies. An increased incidence of migraine has long been discussed and also disputed. A review has been given by Levine.
These comments pertain mainly to a "primary" idiopathic autoimmune form of the disease but many cases occur secondarily to lupus erythematosus,
Sjögren disease, neuroleptic drugs such as the phenothiazines, butyrophenones and others drugs, and to certain infections.
The most frequent neurologic abnormality is a TIA, often taking the form of amaurosis fugax (transient monocular blindness), with or without retinal
arteriolar or venous occlusion (Digre et al). Strokelike phenomena are more frequent in patients who also have migraine, hyperlipidemia, or
antinuclear antibodies, and in those who smoke or take birth control pills. Almost onethird of the 48 patients reported by Levine and associates (1990)
had thrombocytopenia and 23 percent had a falsepositive Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) test. The vascular lesions are mainly in the
cerebral white matter and are infarcts, seen well with MRI. Angiography reveals occlusions of arteries at unusual sites (Brey et al). The mechanism of
stroke is not entirely clear and may derive from emboli originating on mitral valve leaflets similar to nonbacterial thrombotic endocarditis;
alternatively, and more likely in our view, there is a noninflammatory in situ thrombosis of mediumsized cerebral vessels, as suggested by the limited
pathologic material studied by Briley and colleagues.
Ta cirkulirajuća antitijela također mogu uzrokovati sindrom prolazne bilateralne koreje ili hemikhoreje; neki pacijenti imaju dodatnu laganu
hemiparezu ili druge suptilne žarišne znakove. Gotovo svi oboljeli pacijenti koje smo vidjeli bile su žene s trombocitopenijom, od kojih su neke
vjerojatno imale sistemski lupus, barem na temelju laboratorijskih studija. Izravna veza koreičnog sindroma s antitijelima usporediva s onim što je
predloženo u Sydenhamskoj koreji može biti valjana, ali u ovom trenutku je nedokazana. Neki slučajevi prikazuju mikroinfarkte u bazalnim
ganglijama, možda na temelju valvularne vegetacije. Koreični sindrom može se taložiti u ovih bolesnika uvođenjem kontracepcijskih pilula koje sadrže
estrogen i poboljšava se, obično odmah, kortikosteroidima ili antitrombocitnim sredstvima.
Sneddonov sindrom je arteriopatija koja proizvodi duboke plavocrvene lezije kože livedo reticularis i livedo racemosa u vezi s višestrukim ishemijskim
moždanim udarima. Mnogi, ali ne svi, pacijenti imaju visoke razine antifosfolipidnih antitijela. Iako lezije kože pokazuju neinflamatornu vaskulopatiju s
intimnim zadebljanjem, patologija okluzivne bolesti nije adekvatno istražena. U izvješću od 17 takvih pacijenata od strane Stockhammera i suradnika,
8 je imalo moždani udar, a MRI je pokazao lezije kod 16 pacijenata. Dob bolesnika s moždanim udarom bila je od 30 do 35 godina; stoga se ovo stanje
razmatra kod mladih odraslih osoba s cerebrovaskularnim bolestima. Mnoge lezije na MRI bile su male, duboke i višestruke. Iako postoji tendencija
ponavljanja moždanog udara, mnogi pacijenti ostali su dobro godinama nakon jednog moždanog udara. Biopsija kože pomaže u dijagnostici.
Postoje slučajevi u kojima je radiološke promjene uzrokovane ponavljajućim malim infarktima antifosfolipidnog sindroma teško razlikovati od
multiple skleroze, kao što je objašnjeno u nekoliko dijelova Chapa. Sumnjalo se na asocijacije antifosfolipidnog sindroma s poprečnim mijelitisom
(vidi Chap. 44), gubitak sluha i niz drugih procesa, ali nisu dokazani.
Liječenje
Tijekom razdoblja u kojem se dijagnoza utvrđuje ponavljanjem testova na antitijela ili nakon samo jednog arterijskog ishemijskog moždanog udara,
8 je imalo moždani udar, a MRI je pokazao lezije kod 16 pacijenata. Dob bolesnika s moždanim udarom bila je od 30 do 35 godina; stoga se ovo stanje
razmatra kod mladih odraslih osoba s cerebrovaskularnim bolestima. Mnoge lezije na MRI bile su male, duboke i višestruke. Iako postoji tendencija
Butler University
ponavljanja moždanog udara, mnogi pacijenti ostali su dobro godinama nakon jednog moždanog udara. Biopsija kože pomaže u dijagnostici.
Access Provided by:
Postoje slučajevi u kojima je radiološke promjene uzrokovane ponavljajućim malim infarktima antifosfolipidnog sindroma teško razlikovati od
multiple skleroze, kao što je objašnjeno u nekoliko dijelova Chapa. Sumnjalo se na asocijacije antifosfolipidnog sindroma s poprečnim mijelitisom
(vidi Chap. 44), gubitak sluha i niz drugih procesa, ali nisu dokazani.
Liječenje
Tijekom razdoblja u kojem se dijagnoza utvrđuje ponavljanjem testova na antitijela ili nakon samo jednog arterijskog ishemijskog moždanog udara,
konsenzusne skupine su izjavile da je razumno liječiti te pacijente antitrombocitnim ili antikoagulantnim sredstvima (vidi Lim i kolege). Varfarin,
konačna terapija, mijenja testiranje na antitijela i nekoliko smjernica preporučuje potvrdu prisutnosti antitijela nakon intervala od dva tjedna prije
početka liječenja. Međutim, varfarin se koristi s najvećom koristi i ponekad smo započeli s ovim lijekom zbog sumnje na sindrom. Khamashta i kolege
otkrili su da se INR mora održavati blizu 3 za učinkovitu prevenciju moždanog udara. Prema studiji koju su proveli Crowther i kolege, INR od 2 do 3
dodijelio je isti stupanj zaštite od tromboze kao i viša razina, ali broj trombotičkih događaja bio je nizak u obje skupine i bio je samo 1 moždani udar
kod 114 pacijenata u razdoblju od oko 3 godine. Pacijente s teškom trombocitopenijom i drugim unutarnjim koagulopatijama treba vrlo oprezno
liječiti varfarinom. Iako se INR koristi kao mjerač razine antikoagulacije, također se mijenja antitijelima; nije osmišljena idealna metoda za praćenje
liječenja. Smatra se da aspirin, na neizvjesnim osnovama, ne daje zaštitu od moždanog udara, ali u samo nekoliko malih serija analiziran je njegov
učinak. U "katastrofalnim" slučajevima s ponavljajućim moždanim udarima, s određenim učinkom korištena je intravenska imunoglobulina i razmjena
plazme.
Važno je eliminirati pušenje i spojeve koji sadrže estrogen, jer oni uvelike povećavaju rizik od moždanog udara kod ovog sindroma. Aspirin i heparin
omiljeni su kod žena s ponavljajućim gubitkom fetusa povezanim s antifosfolipidnim antitijelima (Lockshin i Sammaritano).
Trombotička trombocitopenska purpura (TTP, Moschcowitz sindrom) i hemolitički uremijski sindrom
To su ozbiljne bolesti malih krvnih žila u kombinaciji s mikroangiopatskom hemolitičkom anemijom koju karakteriziraju raširene okluzije arteriola i
kapilara koje uključuju praktički sve organe tijela, uključujući mozak. Opisali su ga Adams i kolege (1948.) i nazvali trombocitnom
akroangiotrombozom. Fibrin komponente identificirane su imunofluorescentnim tehnikama; neki su istraživači pokazali diseminiranu
intravaskularnu agregaciju trombocita, a ne fibrin tromb. Sporadični TTP uzrokovan je stečenim cirkulirajućim IgG inhibitorom von Willebrandove
proteaze koja cijepa faktor (naziva se "dezintegrina i metaloproteinaza s motivom trombospondina tipa 1, član 13 [ADAMTS13]"). Rjeđi obiteljski oblik
(UpshawShulmanov sindrom) uzrokovan je naslijeđenim nedostatkom ADAMTS13.
Klinički, glavne značajke ove bolesti su groznica, anemija, simptomi bubrežne i jetrene bolesti i trombocitopenija potonje koje dovode do uobičajenih
hemoragijskih manifestacija (petehije i ekhimoze kože, krvarenja mrežnice, hematurija, gastrointestinalno krvarenje itd.). Neurološki simptomi su
praktički uvijek prisutni i početna su manifestacija bolesti u otprilike polovici slučajeva. Zbunjenost, delirij, napadaji i hemipareza ponekad
povremene ili fluktuirajuće prirode uobičajene su manifestacije poremećaja živčanog sustava i lako se objašnjavaju raširenim mikroskopskim
ishemijskim ishemijskim lezijama u mozgu. Garrett i kolege istaknuli su prezentaciju nekonvulzivnog statusnog epilepticusa u TTPu, a naišli smo i na
dva takva slučaja. Grubi infarkt nije uočen. Kod većine pacijenata koji prežive može se očekivati oporavak žarišnih neuroloških deficita, osim ako ne
postoji prepoznatljiv infarkt na CTu ili MRIu. CSF je normalan, osim povišenih proteina u nekim slučajevima. Prema našim saznanjima, ne dolazi do
multipleksa mononeuritisa.
Dijagnoza se postavlja pronalaženjem mikroangiopatske hemolitičke anemije u kontekstu karakteristične kliničke slike. Analiza aktivnosti ADAMTS13
dostupna je pomoću testa imunosorbenta povezanog s enzimima, ali pokretanje liječenja obično ne može čekati potvrdu dijagnoze. Postoji važno
preklapanje između TTPa, HUSa, toksemije trudnoće, hemolitičke anemije s povišenim testovima funkcije jetre i broja trombocita (HELLP sindrom),
hipertenzivne encefalopatije i drugih uzroka sindroma stražnje reverzibilne leukoencefalopatije (PRES, vidi raniju raspravu). U svima njima problem
središnjeg živčanog sustava posredovan je endotelnom disfunkcijom s razgradnjom krvnomoždane barijere. Preporučeni tretman za TTP je razmjena
plazme ili infuzija plazme. Više detalja možete pronaći u Harrisonovim načelima interne medicine.
Policitemija Vera, trombocitoza i trombocitemija
Policitemija vera je mijeloproliferativni poremećaj nepoznatog uzroka, karakteriziran značajnim povećanjem RBC mase i volumena krvi, a često i
povećanjem WBCa i trombocita. Stanje se mora razlikovati od mnogih sekundarnih ili simptomatskih oblika policitemije (eritrocitoza), u kojima
trombociti i bijele stanice ostaju normalne. Blago povećana učestalost tromboze u primarnoj policitemiji pripisuje se visokoj viskoznosti krvi,
engorgementu krvnih žila i smanjenoj brzini protoka krvi. Većina bolesnika s cerebrovaskularnim manifestacijama ima TIAe i male moždane udare, ali
vidjeli smo jedan slučaj tromboze sagitalnog sinusa. S vrlo visokim hematokritom, mulj crvenih stanica može se vidjeti u žicama mrežnice. Uzrok
moždanog krvarenja u ovoj bolesti je manje jasan, iako su opisane brojne abnormalnosti trombocitne funkcije i koagulacije (vidi DaviesJones i sur.).
Slučajevi broja trombocita iznad 800.000/mm3 smatraju se oblikom mijeloproliferativne bolesti povezane s policitemijom verom. U nekih bolesnika
postoji povećana slezena, policitemija, kronična mijelogena leukemija ili mijeloskleroza. U nekoliko naših pacijenata nije pronađeno objašnjenje
trombocitoze. Predstavili su se ponavljajućim cerebralnim i sistemskim trombotičkim epizodama, često manjeg stupnja i prolaznim. Citafereza, za
Policitemija vera je mijeloproliferativni poremećaj nepoznatog uzroka, karakteriziran značajnim povećanjem RBC mase i volumena krvi, a često i
Butler University
povećanjem WBCa i trombocita. Stanje se mora razlikovati od mnogih sekundarnih ili simptomatskih oblika policitemije (eritrocitoza), u kojima
trombociti i bijele stanice ostaju normalne. Blago povećana učestalost tromboze u primarnoj policitemiji pripisuje se visokoj viskoznosti krvi,
Access Provided by:
engorgementu krvnih žila i smanjenoj brzini protoka krvi. Većina bolesnika s cerebrovaskularnim manifestacijama ima TIAe i male moždane udare, ali
vidjeli smo jedan slučaj tromboze sagitalnog sinusa. S vrlo visokim hematokritom, mulj crvenih stanica može se vidjeti u žicama mrežnice. Uzrok
moždanog krvarenja u ovoj bolesti je manje jasan, iako su opisane brojne abnormalnosti trombocitne funkcije i koagulacije (vidi DaviesJones i sur.).
Slučajevi broja trombocita iznad 800.000/mm3 smatraju se oblikom mijeloproliferativne bolesti povezane s policitemijom verom. U nekih bolesnika
postoji povećana slezena, policitemija, kronična mijelogena leukemija ili mijeloskleroza. U nekoliko naših pacijenata nije pronađeno objašnjenje
trombocitoze. Predstavili su se ponavljajućim cerebralnim i sistemskim trombotičkim epizodama, često manjeg stupnja i prolaznim. Citafereza, za
smanjenje trombocita i antitrombocitnih lijekova (hidroksiureja anagrelid) za suzbijanje stvaranja megakariocita, korisni su u ublažavanju neuroloških
simptoma. U jednom od slučajeva koje smo slijedili, nekoliko malih lezija, vjerojatno infarkta, bilo je smješteno u bijeloj tvari i simulirano multiplu
sklerozu. Druga pacijentica s esencijalnom trombocitozom razvila je dramatičnu novu migrenu s aurom kada joj je broj trombocita premašio
1.000.000/mm3.
Širok raspon poremećaja krvarenja kao što su leukemija, aplastična anemija, trombocitopena purpura i hemofilija također može dovesti do
moždanog krvarenja. Mnogi rijetki oblici bolesti krvarenja mogu biti komplicirani hemoragijskim manifestacijama; njih pregledavaju DaviesJones i
kolege.
Bolest srpastih stanica
Ova nasljedna bolest povezana je s prisutnošću abnormalnog hemoglobina S u crvenim korpuskulima. Kliničke abnormalnosti javljaju se uglavnom u
bolesnika s bolešću srpastih stanica tj. s homozigotnim stanjem, a ne kod onih s osobinom srpastih stanica, što predstavlja heterozigotno stanje.
Vidjeli smo neurološke simptome u bolesnika s heterozigotnom mješovitom hemoglobinopatijom, kao što su srptalasemija, srpS i srpD, ali svi su
manje teški i rjeđi nego u anemiji srpastih stanica. Bolest, koja je praktički ograničena na osobe srednjoafričkog i određenog mediteranskog podrijetla,
počinje rano u životu i karakteriziraju je "krize" infekcije (osobito pneumokoknog meningitisa), bolova u udovima i trbuhu, kroničnih čireva na
nogama i infarkta kostiju i visceralnih organa. Ishemijske lezije mozga, velike i male, najčešće su neurološke komplikacije, ali može doći i do
cerebralnog, subarahnoida i subduralnog krvarenja, a vaskularne okluzije mogu biti arterijske ili venske. Pacijenti s anemijom srpastih stanica mogu
razviti progresivnu stenozu supraclinoidne intrakranijalne karotidne arterije s posljedičnom kolateralnom formacijom, stvarajući sindrom sličan
moyamoya bolesti opisanoj ranije u poglavlju. Ove krhke kolateralne posude mogu puknuti uzrokujući intrakranijalno krvarenje.
Lee i kolege pokazali su da razmjena transfuzije s praćenjem brzina protoka u srednjoj moždanoj arteriji transkranijalnim Doppler pregledom
smanjuje rizik od ove važne neurološke komplikacije. U ispitivanju prevencije moždanog udara anemije srpastih stanica, rizik od prvog moždanog
udara smanjen je za 90 posto u 63 djece koja su primila povremenu transfuziju u usporedbi sa 67 djece koja su primala samo potpornu skrb.
Posebni klinički problemi kod cerebrovaskularnih bolesti
Neizbježno, većinu pacijenata prvo vide kliničari koji možda nisu stručni za sve fine točke cerebrovaskularne bolesti. Nastaju situacije u kojima se
moraju donijeti kritične odluke u vezi s antikoagulacijom, daljnjim laboratorijskim istraživanjima te savjetima i prognozama koje treba dati obitelji.
Slijede neke od situacija s kojima se susreću autori, a koje mogu biti vrijedne studentima i stanovnicima te nespecijalistima na terenu.
Pacijent s poviješću ishemijskog napada ili malog moždanog udara u prošlosti
Pacijent možda normalno funkcionira kada se pregleda, ali je poviješću ili radiološkim postupcima utvrđeno da je u prošlosti došlo do moždanog
udara ili TIA. Problem je koje mjere treba poduzeti kako bi se smanjio rizik od daljnjih moždanih udara. To je posebno problematično ako se planira
kirurški zahvat. Kratka žarišna TIA, nekoliko minuta ili manje u trajanju, ili mnoge stereotipne čarolije obično predstavljaju tešku stenozu unutarnje
karotidne arterije na strani zahvaćene moždane hemisfere. Ako su se simptomi pojavili nedavno, to mogu biti preteče potpune okluzije. Ako je TIA bila
daleko u prošlosti više od nekoliko tjedana ranije neposredni rizici okluzije su smanjeni. Početni pristup je uspostavljanje prohodnosti karotidnih
arterija ultrasonografijom ili MRA om. Ako dođe do smanjenja promjera većeg od 70 posto u usporedbi sa susjednim normalnim segmentom posude,
i vjerojatno ako postoji teško ulcerirani, ali ne kritično stenotski plak, preporučuje se karotidna kirurgija (ili angioplastika sa stentiranjem). Ako je
jedna TIA trajala više od sat vremena ili neurološki pregled otkriva manje znakove koji se odnose na područje hemisfere zahvaćeno TIAom, indicirana
je potraga za izvorom embole. Odgovarajuće dijagnostičke studije uključuju EKG, transezofagealni ehokardiogram, praćenje srčane aritmije,
ultrasonografiju karotidnih arterija te CT ili MRI ako već nije proveden. Kontrola povišenog krvnog tlaka i rješavanje visoke razine kolesterola pomoćni
su koraci. Pogreška je zanemariti potencijalni značaj prethodnog malog moždanog udara ili TIA.
Pacijent s nedavnim moždanim udarom koji možda nije potpun
Ako su sati prošli od prvih simptoma moždanog udara, ali sindrom varira ili napreduje, osnovni je problem hoće li se trombotski infarkt (venski ili
arterijski) proširiti i uključivati više moždanog tkiva; ili ako je embolik, hoće li ishemijsko tkivo postati hemoragijsko ili će se pojaviti neka druga
embolija; ili ako postoji arterijska disekcija, hoće li to dovesti do embolija. Terapije su kontroverzne u većini ovih okolnosti. U nekim centrima praksa je
jedna TIA trajala više od sat vremena ili neurološki pregled otkriva manje znakove koji se odnose na područje hemisfere zahvaćeno TIAom, indicirana
Butler University
je potraga za izvorom embole. Odgovarajuće dijagnostičke studije uključuju EKG, transezofagealni ehokardiogram, praćenje srčane aritmije,
Access Provided by:
ultrasonografiju karotidnih arterija te CT ili MRI ako već nije proveden. Kontrola povišenog krvnog tlaka i rješavanje visoke razine kolesterola pomoćni
su koraci. Pogreška je zanemariti potencijalni značaj prethodnog malog moždanog udara ili TIA.
Pacijent s nedavnim moždanim udarom koji možda nije potpun
Ako su sati prošli od prvih simptoma moždanog udara, ali sindrom varira ili napreduje, osnovni je problem hoće li se trombotski infarkt (venski ili
arterijski) proširiti i uključivati više moždanog tkiva; ili ako je embolik, hoće li ishemijsko tkivo postati hemoragijsko ili će se pojaviti neka druga
embolija; ili ako postoji arterijska disekcija, hoće li to dovesti do embolija. Terapije su kontroverzne u većini ovih okolnosti. U nekim centrima praksa je
pokušati spriječiti širenje tromba primjenom heparina (ili heparina niske molekularne težine) nakon čega slijedi varfarin, kao što je ranije objašnjeno.
Neki deficiti moždanog udara variraju s krvnim tlakom, što sugerira okluziju karotide ili druge velike posude. Pažnja na odgovarajuću cerebralnu
perfuziju izostavljanjem pacijentovih uobičajenih lijekova za krvni tlak, osiguravanjem odgovarajuće hidratacije i izbjegavanjem hemokoncentracije i
potencijalno korištenjem položaja glave prema dolje može pomoći u stabilizaciji situacije.
Neobrađeni ili pogrešno shvaćeni sindromi cerebrovaskularne bolesti
Iako je hemiplegija tipična manifestacija moždanog udara, cerebrovaskularne bolesti mogu se manifestirati znakovima koji štede motorne putove, ali
imaju iste ozbiljne dijagnostičke i terapijske implikacije. Sljedeći sindromi moždanog udara obično se zanemaruju.
Ponekad se zanemaruje aneurizma koja curi i predstavlja se kao iznenadna i intenzivna generalizirana glavobolja koja traje satima ili danima i za
razliku od bilo kakve glavobolje u prošlosti. Pregled ne može otkriti abnormalnost osim blago ukočenog vrata i povišenog krvnog tlaka. Neistražavanje
takvog slučaja postupkom snimanja i ispitivanjem ZSOa može omogućiti pojavu kasnijeg masovnog subarahnoidnog krvarenja. Mala cerebralna
krvarenja, subduralni hematomi i tumori mozga ulaze u diferencijalnu dijagnozu, koja se obično rješava CTom ili MRIom.
Drugi neobjavni moždani udar je onaj uzrokovan okluzijom stražnje moždane arterije, obično amzolične. To se možda neće prepoznati ako se vizualna
polja pažljivo ne testiraju uz krevet. Sam pacijent možda nije svjestan težine ili će se žaliti samo na zamagljivanje vida ili potrebu za novim naočalama.
Popratni deficiti su nemogućnost imenovanja boja ili prepoznavanja manipulabilnih predmeta ili lica, poteškoće u čitanju itd. MRI ili CT obično
potkrepljuju kliničku dijagnozu, a terapija je usmjerena protiv daljnje embolije ili produljenja tromboze.
Neprivlačan moždani udar koji se može zamijeniti s psihijatrijskom bolešću je napad parafaznog govora iz amzolične okluzije grane lijeve srednje
moždane arterije. Pacijent govori besmislenim frazama, čini se zbunjenim i ne shvaća u potpunosti ono što mu se govori. On može nastupati
zadovoljavajuće na površnoj razini i ponuditi društveno prikladne pozdrave i geste. Samo kontrola jezične funkcije i ponašanja dovest će do ispravne
dijagnoze. Infarkt dominantnog ili nondominantnog temporalnog režnja i rijetko kaudata može proizvesti uznemireni delirij s malo žarišnih nalaza. To
se može zamijeniti s toksičnim stanjem ili stanjem povlačenja.
Parietalni infarkti s obje strane (obično nondominantna hemisfera) često se propuštaju jer pacijent nije potpuno svjestan problema ili simptomi
stvaraju samo suptilno konfuzno stanje, pospanost ili samo suptilne probleme s izračunom, biranjem telefona, preciznim posezanjem za predmetima
ili gubitkom sposobnosti pisanja. Izumiranje bilateralno predstavljenih vizualnih ili taktilnih podražaja daje trag; označena asimetrija optokinetičkog
nistagmus odgovora ponekad je jedini definitivan znak.
Cerebelarno krvarenje u početku može biti teško prepoznati kao moždani udar. Zatiljna glavobolja i pritužba na vrtoglavicu s povraćanjem mogu se
protumačiti kao labirintni poremećaj, gastroenteritis ili infarkt miokarda. Lagana ataksija udova, nemogućnost sjedenja ili stajanja i blaga pareza
pogleda možda nisu pravilno testirani ili su zanemareni. Cijeli sindrom može se propustiti ako se od pacijenta ne zatraži da siđe s kolica i hoda. Rana
intervencija operacijom može spasiti život; ali nakon što je sindrom napredovao do točke kome s abnormalnostima zjenice s bilateralnim Babinskim
znakovima, operacija je obično manje vjerojatno da će rezultirati dobrim ishodom. Slično tome, bočni medularni infarkt koji uzrokuje neprestano
povraćanje i vrtoglavicu može se zamijeniti s gastroenteritisom, osim ako se ne cijene nistagmus i ataksija hoda.
Pacijent s komatoznim moždanim udarom
Najčešći uzroci vaskularne kome su intrakranijalno krvarenje obično duboko u hemisferi, rjeđe u malom mozgu ili moždanom deblu, opsežno
subarahnoidno krvarenje i okluzija bazilarnih arterija. Nakon nekoliko dana, edem mozga koji okružuje veliki infarkt na području srednje moždane
arterije ili uz krvarenje može komprimirati srednji mozak i proizvesti isti učinak. U ovim okolnostima još uvijek su dostupne određene korektivne
kirurške mjere: drenaža krvi iz komora, manevriranje komora u slučajevima sekundarnog hidrocefalusa zbog opstrukcije treće klijetke ili vodovoda,
evakuacija cerebralnog krvarenja u slučajevima nedavnog pada u stupor i komu te hemkranijektomija u slučaju masivnog edema moždanog udara.
Također, trombolitička terapija i antikoagulansi ponekad su uspješni u preokretanju progresije tromboze bazilarnih arterija koja je uzrokovala komu
ishemijom ili infarktom gornjeg moždanog debla.
Napadaji nakon moždanog udara
S izuzetkom infarkta uzrokovanog cerebralnom venskom okluzijom, konvulzivni napadaji nakon moždanog udara nisu veliki problem. Kao što je
subarahnoidno krvarenje i okluzija bazilarnih arterija. Nakon nekoliko dana, edem mozga koji okružuje veliki infarkt na području srednje moždane
Butler University
arterije ili uz krvarenje može komprimirati srednji mozak i proizvesti isti učinak. U ovim okolnostima još uvijek su dostupne određene korektivne
Access Provided by:
kirurške mjere: drenaža krvi iz komora, manevriranje komora u slučajevima sekundarnog hidrocefalusa zbog opstrukcije treće klijetke ili vodovoda,
evakuacija cerebralnog krvarenja u slučajevima nedavnog pada u stupor i komu te hemkranijektomija u slučaju masivnog edema moždanog udara.
Također, trombolitička terapija i antikoagulansi ponekad su uspješni u preokretanju progresije tromboze bazilarnih arterija koja je uzrokovala komu
ishemijom ili infarktom gornjeg moždanog debla.
Napadaji nakon moždanog udara
S izuzetkom infarkta uzrokovanog cerebralnom venskom okluzijom, konvulzivni napadaji nakon moždanog udara nisu veliki problem. Kao što je
spomenuto ranije iu drugim poglavljima knjige, napadaji su prilično rijetki kao početna manifestacija ishemijskog moždanog udara, a kada se pojave
na ovaj način, embolus je obično uzročni mehanizam. Češće se odgađaju mjesecima ili godinama nakon infarkta ili krvarenja. U podacima koje su
iznijeli Lamy i kolege (koji su proučavali moždani udar kod mladih pacijenata s patentnim foramen ovalom), kada su se napadaji dogodili ne na
početku, već u prvom tjednu nakon moždanog udara, kao što su to učinili u 2 do 4 posto slučajeva, oko polovice je imalo još jedan napadaj, obično
samac, tijekom sljedećih nekoliko godina. Međutim, isto je vrijedilo i za one s prvim napadajom nakon 1 tjedna. Možda nije iznenađujuće da je stopa
napadaja veća nakon hemoragijske od ishemijskih moždanih udara, a za potonju kategoriju veća je vjerojatnost da će veći kortikalni moždani udari
rezultirati poremećajem napadaja. Pregled niske stope napadaja koji su se dogodili ubrzo nakon moždanog udara može se cijeniti iz izvješća Beghija i
kolega, oko 6 posto.
Nije provedena zadovoljavajuća studija kako bi se utvrdilo imaju li ti pacijenti koristi od antiepileptičke terapije kako bi se spriječio drugi ili naknadni
napadaji. Slijedeći praksu većine drugih neurologa, propisujemo jedan od glavnih lijekova za epilepsiju samo ako je došlo do napadaja i nastavljamo
ga oko 12 mjeseci. Ako EEG pokazuje žarišne oštre valove ili drugu epileptičku aktivnost u to vrijeme, nastavljamo s lijekom; Ako ne, možemo ukinuti
lijekove. Također je jasno da profilaktičko antikonvulzivno liječenje svih pacijenata s moždanim udarom nije potrebno.
Demencija s cerebrovaskularnom bolešću
Demencija Alzheimerovog tipa često se pripisuje, na nedovoljnim i konceptualno netočnim osnovama, pojavi više malih moždanih udara. Ako su
vaskularne lezije odgovorne, dokazi o epizodi ili epizodama akutnog moždanog udara i žarišnih neuroloških deficita koji uzimaju u obzir barem dio
sindroma su očiti. Međutim, postoji proces u kojem difuzne promjene bijele tvari na temelju vaskularnih bolesti dovode do manje slanog pada
kognitivnih funkcija vaskularne demencije. Kompliciranje razumijevanja ovog sindroma je čest suživot, a možda i međuovisnost, lezija vaskularne i
Alzheimerove bolesti. Može biti poteškoća u određivanju u kojoj je mjeri svaki od njih odgovoran za neurološke deficite. Nekoliko studija pokazalo je
povećanu učestalost ili ubrzanje Alzheimerove demencije ako postoje istodobne vaskularne lezije.
Reference
AKTIVNI istraživači: Učinak klopidogrela dodan aspirinu u bolesnika s fibrilacijom atrija. N Engl J Med 360:2006, 2009.
AKTIVNA skupina za pisanje, The: Clopidogrel plus aspirin u odnosu na oralnu antikoagulaciju za fibrilaciju atrija u ispitivanju atrijske fibrilacije
klopidogrel s Irbesartanom za prevenciju vaskularnih događaja (ACTIVE W) randomizirano ispitivanje. Lancet 367:1903, 2006.
Adams HP Jr, Butler MJ, Biller J, Toffol GN: Nehemoragijski cerebralni infarkt kod mladih odraslih osoba. Arch Neurol 43:793, 1986. [PubMed:
3729759]
Adams RD: Mehanizmi apopleksije određeni kliničkom i patološkom korelacijom. J Neuropathol Exp Neurol 13:1, 1954. [PubMed: 13118371]
Adams RD, Cammermeyer J, Fitzgerald PJ: Neuropatološki aspekti trombotičke akroangiotromboze. J Neurol Neurosurg Psihijatrija 11:1, 1948.
Adams RD, Torvik A, Fisher CM: Napredni moždani udar: Patogeneza, u Siekert RG, Whisnant JP (eds): Cerebralne vaskularne bolesti, Treća
konferencija . New York, Grune & Stratton, 1961., str.
Adams RD, Vander Eecken HM: Vaskularna bolest mozga. Annu Velečasni Med 4:213, 1953. [PubMed: 13105274]
Adams RJ, McKie VC, Hsu L i dr.: Prevencija prvog moždanog udara transfuzijom u djece s anemijom srpastih stanica i abnormalnim rezultatima
transkranijalne ultrasonografije. N Engl J Med 339:5, 1998. [PubMed: 9647873]
Adler JR, Ropper AH: Samočujni venski bruiti i visoka jugularna žarulja. Arch Neurol 43:257, 1986. [PubMed: 3947273]
Ahlgren E, Arén C: Moždane komplikacije nakon operacije premosnice koronarnih arterija i operacije srčanog zaliska: Čimbenici rizika i pojava
simptoma. J Cardiothorac Vasc Anesth 12:270, 1998. [PubMed: 9636906]
Adams RD, Vander Eecken HM: Vaskularna bolest mozga. Annu Velečasni Med 4:213, 1953. [PubMed: 13105274]
Butler University
Access Provided by:
Adams RJ, McKie VC, Hsu L i dr.: Prevencija prvog moždanog udara transfuzijom u djece s anemijom srpastih stanica i abnormalnim rezultatima
transkranijalne ultrasonografije. N Engl J Med 339:5, 1998. [PubMed: 9647873]
Adler JR, Ropper AH: Samočujni venski bruiti i visoka jugularna žarulja. Arch Neurol 43:257, 1986. [PubMed: 3947273]
Ahlgren E, Arén C: Moždane komplikacije nakon operacije premosnice koronarnih arterija i operacije srčanog zaliska: Čimbenici rizika i pojava
simptoma. J Cardiothorac Vasc Anesth 12:270, 1998. [PubMed: 9636906]
Alamowitch S, Eliasziw M, Algra A i dr.: Rizik, uzroci i prevencija ishemijskog moždanog udara u starijih bolesnika sa simptomatskom stenozom
unutarnje karotidne arterije. Lancet 357:1154, 2001. [PubMed: 11323042]
Alema G: Behçetova bolest, u Vinken PJ, Bruyn GW (urs): Priručnik kliničke neurologije: Infekcija živčanog sustava . Vol. 34: Dio II. Amsterdam, Sjeverna
Nizozemska, 1978., str.
Alexander MP, Schmitt MA: Sindrom afazije moždanog udara u području lijeve prednje moždane arterije. Arch Neurol 37:97, 1980. [PubMed: 7356415]
Alexandrov AV, Molina CA, Grotta JC i dr.: Sustavna tromboliza poboljšana ultrazvukom za akutni ishemijski moždani udar. N Engl J Med 351:2170,
2004. [PubMed: 15548777]
Allen GS, Ahn HS, Preziosi TJ i dr.: Cerebralni arterijski vazospazam: Kontrolirano ispitivanje nimodipina u bolesnika s subarahnoidnim krvarenjem. N
Engl J Med 308:619, 1983. [PubMed: 6338383]
Amarenco P, Cohen A, Tzourio C i dr.: Aterosklerotska bolest luka aorte i rizik od ishemijskog moždanog udara. N Engl J Med 331:1474, 1994. [PubMed:
7969297]
Amarenco P, Hauw JJ: Cerebelarni infarkt na području prednje i donje cerebelarne arterije: Klinikopatološka studija od 20 slučajeva. Mozak 113:139,
1990. [PubMed: 2302529]
Ames A, Nesbett FB: Patofiziologija smrti ishemijskih stanica: I. Vrijeme početka nepovratnih oštećenja: Važnost različitih komponenti ishemijske
uvrede. Moždani udar 14:219, 1983. [PubMed: 6836647]
Ames A, Nesbett FB: Patofiziologija smrti ishemijskih stanica: II. Promjene u propusnosti plazma membrane i volumenu stanica. Moždani udar 14:227,
1983. [PubMed: 6836648]
Ames A, Nesbett FB: Patofiziologija smrti ishemijskih stanica: III. Uloga izvanstaničnih čimbenika. Moždani udar 14:233, 1983. [PubMed: 6836649]
Ames A, Wright RL, Kowada M i dr.: Cerebralna ishemija: II. Fenomen noreflowa. Am J Pathol 52:437, 1968. [PubMed: 5635861]
Andrew BT, Chiles BW, Olsen WL i dr.: Učinci intracerebralnog hematoma na rizik od kompresije moždanog debla i kliničkog ishoda. J Neurosurg
69:518, 1988.
Aoyagi N, Hayakawa I: Analiza 223 puknuća intrakranijalnih aneurizmi s posebnim osvrtom na ponovnu rupturu. Surg Neurol 21:445, 1984. [PubMed:
6710325]
Asherson CR, Tikly FJ, Chamorro PL i dr.: Korea u antifosfolipidnom sindromu. Kliničke, radiološke i imunološke karakteristike 50 pacijenata iz naših
klinika i novije literature. Medicina (Baltimore) 76:203, 1997. [PubMed: 9193455]
Auer LM: Patogeneza hipertenzivne encefalopatije. Acta Neurochir Suppl 27:1, 1978. [PubMed: 31065]
Averback P: Primarna cerebralna venska tromboza kod mladih odraslih osoba: Različite manifestacije neprepoznate bolesti. Ann Neurol 3:81, 1978.
[PubMed: 655656]
Babikian V, Ropper AH: Binswanger's disease: A review. Stroke 18:2, 1987. [PubMed: 3544352]
Bamford J, Sandercock P, Dennis M, et al: A prospective study of acute cerebrovascular disease in the community: The Oxfordshire Community Stroke
Project. 1981–1986. J Neurol Neurosurg Psychiatry 51:1373, 1988; also 53:16, 1990. [PubMed: 2303826]
Banker BQ: Cerebral vascular disease in infancy and childhood: I. Occlusive vascular disease. J Neuropathol Exp Neurol 20:127, 1961. [PubMed:
13686597]
Averback P: Primarna cerebralna venska tromboza kod mladih odraslih osoba: Različite manifestacije neprepoznate bolesti. Ann Neurol 3:81, 1978.
Butler University
[PubMed: 655656]
Access Provided by:
Babikian V, Ropper AH: Binswanger's disease: A review. Stroke 18:2, 1987. [PubMed: 3544352]
Bamford J, Sandercock P, Dennis M, et al: A prospective study of acute cerebrovascular disease in the community: The Oxfordshire Community Stroke
Project. 1981–1986. J Neurol Neurosurg Psychiatry 51:1373, 1988; also 53:16, 1990. [PubMed: 2303826]
Banker BQ: Cerebral vascular disease in infancy and childhood: I. Occlusive vascular disease. J Neuropathol Exp Neurol 20:127, 1961. [PubMed:

13686597]
Barnett HJM: The EC/IC Bypass Study Group. Failure of extracranialintracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke: Results of an
international randomized trial. N Engl J Med 313:1191, 1985.
Barnett HJM, Boughner GR, Cooper PF: Further evidence relating mitralvalve prolapse to cerebral ischemic events. N Engl J Med 302:139, 1980.
[PubMed: 7350439]
Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, Yatsu FM (eds): Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management , 3rd ed. New York, Churchill Livingstone, 1998.
Barron KD, Siqueira E, Hirano A: Cerebral embolism caused by nonbacterial thrombotic endocarditis. Neurology 10:391, 1960. [PubMed: 13797104]
Batjer HH, Reisch JW, Allen BC, et al: Failure of surgery to improve outcome in hypertensive putaminal hemorrhage. Arch Neurol 47:1103, 1990.
[PubMed: 2222242]
Becker S, Heller CH, Gropp F, et al: Thrombophilic disorders in children with cerebral infarction. Lancet 352:1756, 1998. [PubMed: 9848360]
Beghi E, D'Allessandro R, Beretta S, et al. Incidence and predictors of acute symptomatic seizures after stroke. Neurology 77:1785, 2011. [PubMed:

21975208]
Benabdeljlil M, El Alaoui Faris M, Kissani N, et al: Troubles neuropsychologiques apres infarctus bithalamique par thrombose veineuse profonde. Rev
Neurol (Paris ) 157:62, 2001. [PubMed: 11240549]
Benavente O, Eliasziw M, Streifler JY, et al: Prognosis after transient monocular blindness associated with carotidartery stenosis. N Engl J Med
345:1084, 2001. [PubMed: 11596587]
Bendszus M, Koltzenberg M, Burger R, et al: Silent embolism in diagnostic cerebral angiography and neurointerventional procedures: A prospective
study. Lancet 354:1594, 1999. [PubMed: 10560674]
Benninger DH, Gandjour J, Georgiadis D, et al: Benign longterm outcome of conservatively treated cervical aneurysms due to carotid dissection.
Neurology 69:486, 2007. [PubMed: 17664409]
Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al: Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 354:1706,
2006. [PubMed: 16531616]
Biller J, Challa VR, Toole JF, Howard VJ: Nonbacterial thrombotic endocarditis. Arch Neurol 39:95, 1982. [PubMed: 7059307]
Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators: The effect of lowdose warfarin in the risk of stroke in patients with
nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 323:1505, 1990.
Botterell EH, Lougheed WM, Scott JW, Vandewater SL: Hypothermia, and interruption of carotid or carotid and vertebral circulation, in the surgical
management of intracranial aneurysms. J Neurosurg 13:1, 1956. [PubMed: 13286725]
Breen JC, Caplan LR, DeWitt D, et al: Brain edema after carotid surgery. Neurology 46:175, 1996. [PubMed: 8559369]
Brey RL, Hart RG, Sherman DG, Tegeler CH: Antiphospholipid antibodies and cerebral ischemia in young people. Neurology 40:1190, 1990. [PubMed:

2116604]
Briley DP, Coull BM, Goodnight SH: Neurological disease associated with antiphospholipid antibodies. Ann Neurol 25:221, 1989. [PubMed: 2729912]

Britton M, DeFaire U, Helmers C: Hazards of therapy for excessive hypertension in acute stroke. Acta Med Scand 207:352, 1980.
Broderick JP, Brott TG, Buldner JE, et al: Volume of intracerebral hemorrhage. A powerful and easytouse predictor of 30day mortality. Stroke
Breen JC, Caplan LR, DeWitt D, et al: Brain edema after carotid surgery. Neurology 46:175, 1996. [PubMed: 8559369] Butler University
Access Provided by:
Brey RL, Hart RG, Sherman DG, Tegeler CH: Antiphospholipid antibodies and cerebral ischemia in young people. Neurology 40:1190, 1990. [PubMed:
2116604]
Briley DP, Coull BM, Goodnight SH: Neurological disease associated with antiphospholipid antibodies. Ann Neurol 25:221, 1989. [PubMed: 2729912]
Britton M, DeFaire U, Helmers C: Hazards of therapy for excessive hypertension in acute stroke. Acta Med Scand 207:352, 1980.
Broderick JP, Brott TG, Buldner JE, et al: Volume of intracerebral hemorrhage. A powerful and easytouse predictor of 30day mortality. Stroke
24:987, 1993. [PubMed: 8322400]
Broderick JP, Palesch YY, Demchuck AM, et al. Endovascular therapy after intravenous tPa versus tPa alone for stroke. N Engl J Med 368:368, 2013.
Broderick JP, Phillips SJ, Whisnant JP, et al: Incidence rates of stroke in the eighties: The end of the decline in stroke? Stroke 20:577, 1989. [PubMed:

2718196]
Brott T, Broderick J, Kothari R, et al: Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke 28:1, 1997. [PubMed: 8996478]
Brown MM, Bevan D: Is inherited thrombophilia a risk factor for arterial stroke? J Neurol Neurosurg Psychiatry 65:617, 1998. [PubMed: 9810926]
Brust JCM: Anterior cerebral artery disease, in Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, Yalsu FM (eds): Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management ,
2nd ed. New York, Churchill Livingstone, 1992, pp 337–360.
Brust JCM, Behrens MM: "Release hallucinations" as the major symptom of posterior cerebral artery occlusion: A report of 2 cases. Ann Neurol 2:432,
1977. [PubMed: 617581]
Byrom FB: The pathogenesis of hypertensive encephalopathy. Lancet 2:201, 1954.
Call G, Fleming M, Sealfon S, et al: Reversible cerebral segmental vasoconstriction. Stroke 19:1159, 1988. [PubMed: 3046073]
Caplan LR: Binswanger's disease—revisited. Neurology 45:626, 1995. [PubMed: 7723946]
Caplan LR: Intracranial branch atheromatous disease: A neglected, understudied, and overused concept. Neurology 39:1246, 1989. [PubMed:

2671793]
Caplan LR: Stroke: A Clinical Approach , 2nd ed. Boston, ButterworthHeinemann, 1993.
Caplan LR: "Top of the basilar" syndrome. Neurology 30:72, 1980. [PubMed: 7188637]
Caplan LR, Schmahmann JD, Kase CS, et al: Caudate infarcts. Arch Neurol 47:133, 1990. [PubMed: 2405818]
Caplan LR, Sergay S: Positional cerebral ischemia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 39:385, 1976. [PubMed: 932755]
Carlberg B, Asplund K, Haag E: Factors influencing admission blood pressure levels in patients with acute stroke. Stroke 22:527, 1991. [PubMed:

2024282]
Carter BS, Ogilvy CS, Candia GJ, et al: Oneyear outcome after decompressive surgery for massive nondominant hemispheric infarction. Neurosurgery
40:1168, 1997. [PubMed: 9179889]
Castaigne P, Lhermitte F, Buge A, et al: Paramedian thalamic and midbrain infarcts: Clinical and neuropathological study. Ann Neurol 10:127, 1981.
[PubMed: 7283400]
CAVATAS Investigators: Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the carotid and vertebral artery transluminal
angioplasty study (CAVATAS): A randomised trial. Lancet 357:1729, 2001.
Chajek T, Fainaru M: Behçet's disease: Report of 41 cases and a review of the literature. Medicine (Baltimore) 54:179, 1975. [PubMed: 1095889]

Chapter 34. Cerebrovascular Diseases, Page 91:173,
Chase TN, Rosman NP, Price DL: The cerebral syndromes associated with dissecting aneurysms of the aorta. A clinicopathologic study. Brain 119 / 136
1968. [PubMed: 5643281]
Chen Y, Patel NC, Guo JJ, Zhan S: Antidepressant prophylaxis for poststroke depression: a metaanalysis. Int Clin Psychopharmacol 22:159, 2007.
[PubMed: 7283400]
Butler University
Access Provided by:
CAVATAS Investigators: Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the carotid and vertebral artery transluminal
angioplasty study (CAVATAS): A randomised trial. Lancet 357:1729, 2001.
Chajek T, Fainaru M: Behçet's disease: Report of 41 cases and a review of the literature. Medicine (Baltimore) 54:179, 1975. [PubMed: 1095889]
Chase TN, Rosman NP, Price DL: The cerebral syndromes associated with dissecting aneurysms of the aorta. A clinicopathologic study. Brain 91:173,
1968. [PubMed: 5643281]
Chen Y, Patel NC, Guo JJ, Zhan S: Antidepressant prophylaxis for poststroke depression: a metaanalysis. Int Clin Psychopharmacol 22:159, 2007.
[PubMed: 17414742]
Chester EM, Agamanolis DP, Banker BQ, Victor M: Hypertensive encephalopathy: A clinicopathologic study of 20 cases. Neurology 28:928, 1978.
[PubMed: 567764]
Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdyn CP, et al: For the SMPRISS Trial investigators. N Engl J Med 365:993, 2011. [PubMed: 21899409]
Chimowitz MI, Lynn MJ, HowlettSmith H, et al: Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. N Engl J Med
352:1305, 2005. [PubMed: 15800226]
Churg J, Strauss L: Allergic granulomatosis, allergic angiitis and periarteritis nodosa. Am J Pathol 27:277, 1951. [PubMed: 14819261]
Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 368:904, 2013. [PubMed: 23387822]
Claassen J, Jetté N, Chum R, et al: Electrographic seizures and periodic discharges after intracerebral hemorrhage. Neurology 69:1356, 2007.
[PubMed: 17893296]
Cogan DG: Visual hallucinations as release phenomena. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 188:139, 1973. [PubMed: 4543235]
Collins R, Peto R, MacMahon S, et al: Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Lancet 335:827, 1990. [PubMed: 1969567]
Connor MD, Lammie GA, Bell JE, et al: Cerebral infarction in adults AIDS patients. Observations from the Edinburgh HIV autopsy cohort. Stroke
31:2117, 2000. [PubMed: 10978040]
Cordonnier C, Salman RA, Wardlaw J: Spontaneous brain microbleeds: Systematic review, subgroup analyses and standards for study design and
reporting. Brain 130:198, 2007.
Corrin LS, Sandok BA, Houser W: Cerebral ischemic events in patients with carotid artery fibromuscular dysplasia. Arch Neurol 38:616, 1981. [PubMed:

7295104]
Coull BM, Williams LS, Goldstein LD, et al: Anticoagulants and antiplatelet agents in acute ischemic stroke. Neurology 59:13, 2002. [PubMed: 12105302]
Crawford PM, West CR, Chadwick DW, et al: Arteriovenous malformations of the brain: Natural history in unoperated patients. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 49:1, 1986. [PubMed: 3958721]
Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J, et al: A comparison of two intensities of warfarin for the prevention of recurrent thrombosis in patients with
antiphospholipid antibody syndrome. N Engl J Med 349:1133, 2003. [PubMed: 13679527]
Dashe JF, Pessin MS, Murphy RE, Payne DD: Carotid occlusive disease and stroke risk in coronary artery bypass graft surgery. Neurology 49:678, 1997.
[PubMed: 9305322]
DaviesJones GAB, Preston FE, Timperley WR: Neurological Complications in Clinical Haematology . Oxford, England, Blackwell, 1980.
de Bruijn SF, Stam J: Randomized, placebocontrolled trial of anticoagulant treatment with lowmolecularweight heparin for cerebral sinus
thrombosis. Stroke 30:484, 1999.
Decroix JP, Graveleau R, Masson M, Cambier J: Infarction in the territory of the anterior choroidal artery. Brain 109:1071, 1986. [PubMed: 3790969]

Déjerine J: Sémiologie d'affections du systéme nerveux . Paris, Masson, 1914.
Delshaw JB, Broaddus WC, Kassell NF, et al: Treatment of right hemisphere cerebral infarction by hemicraniectomy. Stroke 21: 874, 1990.
DaviesJones GAB, Preston FE, Timperley WR: Neurological Complications in Clinical Haematology . Oxford, England, Blackwell, 1980.
Butler University
Access Provided by:
de Bruijn SF, Stam J: Randomized, placebocontrolled trial of anticoagulant treatment with lowmolecularweight heparin for cerebral sinus
thrombosis. Stroke 30:484, 1999.
Decroix JP, Graveleau R, Masson M, Cambier J: Infarction in the territory of the anterior choroidal artery. Brain 109:1071, 1986. [PubMed: 3790969]
Déjerine J: Sémiologie d'affections du systéme nerveux . Paris, Masson, 1914.
Delshaw JB, Broaddus WC, Kassell NF, et al: Treatment of right hemisphere cerebral infarction by hemicraniectomy. Stroke 21: 874, 1990.
deVeber G, Andrew M, Adams C, et al: Cerebral sinovenous thrombosis in children. N Engl J Med 345:417, 2001. [PubMed: 11496852]
Devinsky O, Petito CK, Alonso DR: Clinical and neuropathological findings in systemic lupus erythematosus: The role of vasculitis, heart emboli, and
thrombotic thrombocytopenic purpura. Ann Neurol 23:380, 1988. [PubMed: 3382174]
Digre KB, Durcan FJ, Branch DW, et al: Amaurosis fugax associated with antiphospholipid antibodies. Ann Neurol 25:228, 1989. [PubMed: 2729913]
Diringer MN, Edwards DF, Zazulia AR: Hydrocephalus: A previously unrecognized predictor of poor outcome from supratentorial intracerebral
hemorrhage. Stroke 29:1352, 1998. [PubMed: 9660386]
Diringer MN, Ladenson PW, Stern BJ, et al: Plasma atrial natriuretic factor and subarachnoid hemorrhage. Stroke 19:1119, 1988. [PubMed: 2970702]
DiRocco C, Ianelli A, Leone G, et al: Heparinurokinase treatment in aseptic dural sinus thrombosis. Arch Neurol 38:431, 1981.
Donnan GA, Davis SM, Chambers BR, Gates PC: Surgery for prevention of stroke. Lancet 351:1372, 1998. [PubMed: 9593402]
Donnan GA, O'Malley HM, Quang L, et al: The capsular warning syndrome: Pathogenesis and clinical features. Neurology 43:957, 1993. [PubMed:

8492952]
Drake CG: Giant fusiform intracranial aneurysms: Review of 120 patients treated surgically from 1965 to 1992. J Neurosurg 87:141, 1997. [PubMed:

9254076]
Einhaupl KM, Villringer A, Meister W: Heparin treatment in sinus venous thrombosis. Lancet 358:597, 1991.
ESPRIT Study Group, The: Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebra ischemia of arterial origin (ESPRIT): Randomized controlled
trial. Lancet 367:1665, 2006.
European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group: Risk of stroke in the distribution of an asymptomatic carotid artery. Lancet 345:209, 1995.
Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study: Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 273:1421,
1995.
Ferguson GG: Physical factors in the initiation, growth, and rupture of human intracranial saccular aneurysms. J Neurosurg 37:666, 1972. [PubMed:

4654696]
Fessler RD, Esshaki CM, Stankewitz RC, et al: The neurovascular complications of cocaine. Surg Neurol 47:339, 1997. [PubMed: 9122836]
Fisher CM: A lacunar stroke: The dysarthriaclumsy hand syndrome. Neurology 17:614, 1967. [PubMed: 6067394]
Fisher CM: A new vascular syndrome: "The subclavian steal." N Engl J Med 265:912, 1961.
Fisher CM: Binswanger's encephalopathy: A review. J Neurol 236:65, 1989. [PubMed: 2651569]
Fisher CM: Capsular infarct: The underlying vascular lesions. Arch Neurol 36:65, 1979. [PubMed: 420625]
Fisher CM: Cerebral ischemia—less familiar types. Clin Neurosurg 18:267, 1971. [PubMed: 9015644]

Fisher CM: Cerebral thromboangiitis obliterans. Medicine (Baltimore) 36:169, 1957. [PubMed: 13430164]
Fisher CM: Homolateral ataxia and crural paresis: A vascular syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 28:48, 1965a.
Fisher CM: Binswanger's encephalopathy: A review. J Neurol 236:65, 1989. [PubMed: 2651569]
Butler University
Access Provided by:
Fisher CM: Capsular infarct: The underlying vascular lesions. Arch Neurol 36:65, 1979. [PubMed: 420625]
Fisher CM: Cerebral ischemia—less familiar types. Clin Neurosurg 18:267, 1971. [PubMed: 9015644]
Fisher CM: Cerebral thromboangiitis obliterans. Medicine (Baltimore) 36:169, 1957. [PubMed: 13430164]
Fisher CM: Homolateral ataxia and crural paresis: A vascular syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 28:48, 1965a.
Fisher CM: Lacunar strokes and infarcts: A review. Neurology 32:871, 1982. [PubMed: 7048128]
Fisher CM: Latelife migraine accompaniments as a cause of unexplained transient ischemic attacks. Can J Neurol Sci 7:9, 1980. [PubMed: 7388704]
Fisher CM: Small deep cerebral infarcts. Neurology 15:774, 1965b.
Fisher CM: The anatomy and pathology of the cerebral vasculature, in Meyer JS (ed): Modern Concepts of Cerebrovascular Disease . New York,
Spectrum, 1975, pp 1–41.
Fisher CM: The pathologic and clinical aspects of thalamic hemorrhage. Trans Am Neurol Assoc 84:56, 1959. [PubMed: 13823193]
Fisher CM, Adams RD: Observations on brain embolism with special reference to hemorrhagic infarction, in Furlan AJ (ed): The Heart and Stroke:
Exploring Mutual Cerebrovascular and Cardiovascular Issues . Berlin, SpringerVerlag, 1987, pp 17–36.
Fisher CM, Karnes WE, Kubik CS: Lateral medullary infarction—the pattern of vascular occlusion. J Neuropathol Exp Neurol 20:323, 1961. [PubMed:

13699936]
Fisher CM, Kistler JP, Davis JM: Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by CT scanning. Neurosurgery 6:1, 1980.
[PubMed: 7354892]
Fisher CM, Ojemann RG: A clinicopathologic study of carotid endarterectomy plaques. Rev Neurol 142:573, 1986. [PubMed: 3797929]
Fleetwood IG, Steinberg GK: Arteriovenous malformations. Lancet 359:863, 2002. [PubMed: 11897302]
Flemming KD, Link MJ, Christainson TJH, Brown RD: Prospective hemorrhage risk of intracerebral cavernous malformation. Neurology 78:632, 2012.
[PubMed: 22302553]
Foix C, Chavaney JA, Levy M: Syndrome pseudothalamique d'origine parietale. Rev Neurol 35:68, 1927.
Ford CS, Frye JL, Toole JF, Lefkowitz D: Asymptomatic carotid bruit and stenosis. Arch Neurol 43:219, 1986. [PubMed: 3947269]
Frank JI: Large hemispheric infarction, deterioration, and intracranial pressure. Neurology 45:1286, 1995. [PubMed: 7617183]
Freis ED, Calabresi M, Castle CH, et al: Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents: Effects of treatment on morbidity
in hypertension II: Results in patients with diastolic blood pressure averaging 90 through 114 mm Hg. JAMA 213:1143, 1970.
Friedlander RM: Arteriovenous malformations of the brain. N Engl J Med 356:2704, 2007. [PubMed: 17596605]
Furie B, Furie BC: Mechanism of thrombus formation. N Engl J Med 359:938, 2009.
Furlan AJ, Reisman M, Massaro J, et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. N Engl J Med 266:991, 2012.
Gage B, BirmanDeych E, Kerzner R, et al: Incidence of intracranial hemorrhage in patients with atrial fibrillation who are prone to fall. Am J Med
118:612, 2005. [PubMed: 15922692]
Gaillard N, Deltour S, Vilotijevic B, et al. Detection of paroxysmal atrial fibrillation with transtelephonic EKG in TIA or stroke patients. Neurology
74:1666, 2010. [PubMed: 20498434]
Garraway WM, Whisnant JP, Drury I: The changing pattern of survival following stroke. Stroke 14:699, 1983a.
Garraway WM, Whisnant JP, Drury I: The continuing decline in the incidence of stroke. Mayo Clin Proc 58:520, 1983b.
Gage B, BirmanDeych E, Kerzner R, et al: Incidence of intracranial hemorrhage in patients with atrial fibrillation who are prone to fall. Am J Med
118:612, 2005. [PubMed: 15922692] Butler University
Access Provided by:
Gaillard N, Deltour S, Vilotijevic B, et al. Detection of paroxysmal atrial fibrillation with transtelephonic EKG in TIA or stroke patients. Neurology
74:1666, 2010. [PubMed: 20498434]
Garraway WM, Whisnant JP, Drury I: The changing pattern of survival following stroke. Stroke 14:699, 1983a.
Garraway WM, Whisnant JP, Drury I: The continuing decline in the incidence of stroke. Mayo Clin Proc 58:520, 1983b.
Garrett WT, Chang CW, Bleck TP: Altered mental status in thrombotic thrombocytopenic purpura is secondary to nonconvulsive status epilepticus. Ann
Neurol 40:245, 1996. [PubMed: 8773608]
Gasecki AP, Eliasziw M, Ferguson GG, et al: Longterm prognosis and effect of endarterectomy in patients with symptomatic severe carotid stenosis and
contralateral carotid stenosis or occlusion: Results from NASCET. J Neurosurg 83:778, 1995. [PubMed: 7472542]
Georgiadis D, Arnold M, von Buedingen HC, et al: Aspirin vs anticoagulation in carotid artery dissection: A study of 298 patients. Neurology 72:1810,
2009. [PubMed: 19321846]
Gilon D, Buonanno FS, Joffe MM, et al: Lack of evidence of an association between mitralvalve prolapse and stroke in young patients. N Engl J Med
3:41, 1999.
Gladstone DJ, Silver FL, Willinsky RA, et al: Deep cerebral venous thrombosis: An illustrative case with reversible diencephalic dysfunction. Can J
Neurol Sci 28:159, 2001. [PubMed: 11383943]
Goldstein JN, Fazen LE, Snider R, et al: Contrast extravasation on CT angiography predicts hematoma expansion in intracerebral hemorrhage.
Gould DB, Phalan C, van Mil S, et al: Role of COL4A1 in small vessel disease and hemorrhagic stroke. N Engl J Med 354:1489, 2006. [PubMed: 16598045]
Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV, et al: Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 365:981, 2011. [PubMed:

21870978]
Green DM, Ropper AH, Kronmal RA, et al: Serum potassium level and dietary potassium intake as risk factors for stroke. Neurology 59:314, 2002.
[PubMed: 12177362]
Greenberg SM, Rebeck GW, Vonsattel JP, et al: Apolipoprotein E e4 and cerebral hemorrhage associated with amyloid angiopathy. Ann Neurol 38:254,
1995. [PubMed: 7654074]
Greenberg SM, Vonsattel JP, Stakes JW, et al: The clinical spectrum of cerebral amyloid angiopathy: Presentations without lobar hemorrhage.
Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al: Randomised doubleblind placebocontrolled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute
ischaemic stroke. Lancet 352:1245, 1998. [PubMed: 9788453]
Hacke W, Markku K, Bluhmki E, et al: Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours for acute stroke. N Engl J Med 359:1317, 2008. [PubMed: 18815396]
Hacke W, Schwab S, Horn M, et al: "Malignant" middle cerebral artery territory infarction: Clinical course and prognostic signs. Arch Neurol 53:309,
1996. [PubMed: 8929152]
Hallevi H, Albright KC, MartinSchild S, et al: Anticoagulation after cardioembolic stroke: To bridge or not to bridge? Arch Neurol 65:1169, 2008.
[PubMed: 18625852]
Hallevi H, Albright KC, MartinSchild S, et al: The complications of cardioembolic stroke: Lessons from the VISTA database. Cerebrovasc Dis 26:38,
2008. [PubMed: 18511870]
Handke M, Harloff A, Olschewski M, et al: Patent foramen ovale and cryptogenic stroke in older patients. N Engl J Med 357:2262, 2007. [PubMed:

18046029]
Hara K, Shiga A, Fukutake T, et al: Association of HTRA1 mutations and familial ischemic cerebral smallvessel disease. N Engl J Med 360:1729, 2009.
[PubMed: 19387015]
Butler University
Hallevi H, Albright KC, MartinSchild S, et al: The complications of cardioembolic stroke: Lessons from the VISTA database. Cerebrovasc Dis 26:38,
Access Provided by:
2008. [PubMed: 18511870]
Handke M, Harloff A, Olschewski M, et al: Patent foramen ovale and cryptogenic stroke in older patients. N Engl J Med 357:2262, 2007. [PubMed:

18046029]
Hara K, Shiga A, Fukutake T, et al: Association of HTRA1 mutations and familial ischemic cerebral smallvessel disease. N Engl J Med 360:1729, 2009.
[PubMed: 19387015]
Hart RG, Byer JA, Slaughter JR, et al: Occurrence and implications of seizures in subarachnoid hemorrhage due to ruptured intracranial aneurysms.
Neurosurgery 8:417, 1981. [PubMed: 7242892]
Hart RG, Coull BM, Hart D: Early recurrent embolism associated with nonvalvular atrial fibrillation: A retrospective study. Stroke 14:688, 1983.
[PubMed: 6658950]
Hauser RA, Lacey M, Knight R: Hypertensive encephalopathy: Magnetic resonance imaging demonstration of reversible cortical and white matter
lesions. Arch Neurol 45:1078, 1988. [PubMed: 3178528]
Hawkins TD, Sims C, Hanka R: Subarachnoid haemorrhage of unknown cause: A longterm followup. J Neurol Neurosurg Psychiatry 52:230, 1989.
[PubMed: 2703839]
Hayashi M, Kobayashi H, Kanano H, et al: Treatment of systemic hypertension and intracranial hypertension in cases of brain hemorrhage. Stroke
19:314, 1988. [PubMed: 3354014]
Healy JS, Connolly SJ, Gold MR, et al. Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke. N Engl J Med 366:120, 2012.
Heart Protection Collaborative Study Group: Effects of cholesterollowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20,536
people with cerebrovascular disease or other highrisk conditions. Lancet 363:757, 2004.
Heiss WD: Flow thresholds of functional and morphological damage of brain tissue. Stroke 14:329, 1983. [PubMed: 6362089]
Hemphill JC 3rd, Bonovich DC, Besmertis L, et al: The ICH score: A simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke 32:891, 2001.
[PubMed: 11283388]
Hennerici M, Trockel U, Rautenberg W, et al: Spontaneous progression and regression of carotid atheroma. Lancet 1:1415, 1985. [PubMed: 2861363]
Heyman A, Wilkinson WE, Hurwitz BJ, et al: Risk of ischemic heart disease in patients with TIA. Neurology 34:626, 1984. [PubMed: 6538654]
Hijdra A, VanGijn, Stefanko S, et al: Delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Clinicoanatomic correlations. Neurology
36:329, 1986. [PubMed: 3951698]
Homan RW, Devous MD, Stokely EM, Bonte FJ: Quantification of intracerebral steal in patients with arteriovenous malformation. Arch Neurol 43:779,
1986. [PubMed: 3488052]
Hosseini AA, Kandiyil N, MacSweeney STS, et al: Carotid plaque hemorrhage on magnetic resonance imaging strongly predicts recurrent ischemia and
stroke. Ann Neurol 73:774, 2013. [PubMed: 23463579]
Hossman KA: Pathophysiology of cerebral infarction, in Vinken PJ, Bruyn GW, Klawans HL (eds): Handbook of Clinical Neurology . Vol 53. Vascular
Diseases. Part I. Amsterdam, Elsevier, 1988, pp 27–46.
Houser OW, Baker HL Jr, Sandok BA, Holley KE: Fibromuscular dysplasia of the cephalic arterial system, in Vinken PJ, Bruyn GW (eds): Handbook of
Clinical Neurology . Vol 11. Vascular Disease of the Nervous System. Part 1. Amsterdam, NorthHolland, 1972, pp 366–385.
Hunt WE, Hess RM: Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 28:14, 1968. [PubMed: 5635959]
Hupperts RMM, Lodder J, Meutsvan Raak EPM, et al: Infarcts in the anterior choroidal artery territory: Anatomical distribution, clinical syndromes,
presumed pathogenesis, and early outcome. Brain 117:825, 1994. [PubMed: 7922468]
Ikram MA, Seshadri S, Bis JC, et al: Genomewide association studies in stroke. N Engl J Med 360:1718, 2009. [PubMed: 19369658]
Ingall TJ, Homer D, Baker HL Jr, et al: Predictors of intracranial carotid artery atherosclerosis: Duration of cigarette smoking and hypertension are
Houser OW, Baker HL Jr, Sandok BA, Holley KE: Fibromuscular dysplasia of the cephalic arterial system, in Vinken PJ, Bruyn GW (eds): Handbook of
Butler University
Clinical Neurology . Vol 11. Vascular Disease of the Nervous System. Part 1. Amsterdam, NorthHolland, 1972, pp 366–385.
Access Provided by:
Hunt WE, Hess RM: Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 28:14, 1968. [PubMed: 5635959]
Hupperts RMM, Lodder J, Meutsvan Raak EPM, et al: Infarcts in the anterior choroidal artery territory: Anatomical distribution, clinical syndromes,
presumed pathogenesis, and early outcome. Brain 117:825, 1994. [PubMed: 7922468]
Ikram MA, Seshadri S, Bis JC, et al: Genomewide association studies in stroke. N Engl J Med 360:1718, 2009. [PubMed: 19369658]
Ingall TJ, Homer D, Baker HL Jr, et al: Predictors of intracranial carotid artery atherosclerosis: Duration of cigarette smoking and hypertension are
more powerful than serum lipid levels. Arch Neurol 48:687, 1991. [PubMed: 1859294]
International Stroke Genetics Consortium and Wellcome Trust CaseControl Consortium2: Failure to validate association between 12p13 variants and
ischemic stroke. N Engl J Med 362:1547, 2010.
International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators: Unruptured intracranial aneurysms: Natural history, clinical outcome, and
risks of surgical and endovascular treatment. Lancet 362:103, 2003.
Inzitari D, Eliasziw M, Gates P, et al: The causes and risks of stroke in patients with asymptomatic internalcarotidartery stenosis. N Engl J Med
342:1693, 2000. [PubMed: 10841871]
Irey NS, McAllister HA, Henry JM: Oral contraceptives and stroke in young women: A clinicopathologic correlation. Neurology 28:1216, 1978. [PubMed:

569780]
Ishikawa K, Uyama M, Asayama K: Occlusive thromboaortopathy (Takayasu's disease): Cervical arterial stenoses, retinal arterial pressure, retinal
microaneurysms and prognosis. Stroke 14:730, 1983. [PubMed: 6140780]
Jacobs K, Moulin T, Bogousslavsky J, et al: The stroke syndrome of cortical vein thrombosis. Neurology 47:376, 1996. [PubMed: 8757007]
Johnson RT, Richardson EP: The neurological manifestations of systemic lupus erythematosus. Medicine (Baltimore) 47:337, 1968. [PubMed:

5212395]
Jones HR, Naggar CZ, Seljan MP, Downing LL: Mitral valve prolapse and cerebral ischemic events: A comparison between a neurology population with
stroke and a cardiology population with mitral valve prolapse observed for five years. Stroke 13:451, 1982. [PubMed: 7101344]
Joutel A, Vahedi K, Corpechot C, et al: Strong clustering and stereotyped nature of Notch 3 mutations in CADASIL patients. Lancet 350:1511, 1997.
[PubMed: 9388399]
Jung HH, Bassetti C, TourierLasserve E: Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy: A
clinicopathologic and genetic study of a Swiss family. J Neurol Neurosurg Psychiatry 59:138, 1995. [PubMed: 7629527]
Junque C, Pujol J, Vendrell P, et al: Leukoaraiosis on magnetic resonance imaging and speed of mental processing. Arch Neurol 47:151, 1990.
[PubMed: 2302086]
Juvela S, Helskanen O, Poranen A, et al: The treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage. J Neurosurg 70:755, 1989. [PubMed: 2651586]
Kanis K, Ropper AH: Homolateral hemiparesis as an early sign of cerebellar mass effect. Neurology 44:2194, 1994. [PubMed: 7969985]
Karlsson B, Lindquist C, Steiner L: Prediction of obliteration after gamma knife surgery for cerebral arteriovenous malformations. Neurosurgery
40:425, 1997. [PubMed: 9055280]
Kase CS, Caplan LR: Intracerebral Hemorrhage . Boston, ButterworthHeinemann, 1994.
Kase CS, Williams JP, Wyatt DA, Mohr JP: Lobar intracerebral hematomas: Clinical and CT analysis of 22 cases. Neurology 32:1146, 1982. [PubMed:

6889699]
Kassell NF, Torner JC, Haley EC Jr, et al: The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery: Part 1. Overall management results. J
Neurosurg 73:18, 1990; Part 2: Surgical results. J Neurosurg 73:37, 1990. [PubMed: 2191091] Page 125 / 136
Katzan IL, Furlan AJ, Lloyd LE, et al: Use of tissuetype plasminogen activator for acute ischemic stroke: The Cleveland area experience. JAMA 288:1151,
2000.
Kase CS, Caplan LR: Intracerebral Hemorrhage . Boston, ButterworthHeinemann, 1994. Butler University
Access Provided by:
Kase CS, Williams JP, Wyatt DA, Mohr JP: Lobar intracerebral hematomas: Clinical and CT analysis of 22 cases. Neurology 32:1146, 1982. [PubMed:
6889699]
Kassell NF, Torner JC, Haley EC Jr, et al: The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery: Part 1. Overall management results. J
Neurosurg 73:18, 1990; Part 2: Surgical results. J Neurosurg 73:37, 1990. [PubMed: 2191091]
Katzan IL, Furlan AJ, Lloyd LE, et al: Use of tissuetype plasminogen activator for acute ischemic stroke: The Cleveland area experience. JAMA 288:1151,
2000.
Kay R, Wong KS, Ling YL, et al: Lowmolecularweight heparin for the treatment of acute ischemic stroke. N Engl J Med 333:1588, 1995. [PubMed:

7477193]
Kernan WN, Viscoli CM, Brass LM, et al: Phenylpropanolamine and the risk of hemorrhagic stroke. N Engl J Med 343:1826, 2000. [PubMed: 11117973]
Khamashta MA, Cuadro MJ, Mujic F, et al: The management of thrombosis in the antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 332: 993, 1995. [PubMed:

7885428]
Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med 368:914, 2013.
[PubMed: 23394476]
Kinnecom C, Lev MH, Wendell L, et al: Course of cerebral amyloid angiopathyrelated inflammation. Neurology 68:1411, 2007. [PubMed: 17452586]
Kistler JP, Buonanno FS, Gress DR: Carotid endarterectomy—specific therapy based on pathophysiology. N Engl J Med 325:505, 1991. [PubMed:

1852183]
Kitahara T, Okumura K, Semba A, et al: Genetic and immunologic analysis on Moyamoya. J Neurol Neurosurg Psychiatry 45:1048, 1982. [PubMed:

6983566]
Kittner SJ, Stern BJ, Feeser BR, et al: Pregnancy and the risk of stroke. N Engl J Med 335:768, 1996. [PubMed: 8703181]
Kizer JR, Devereux RB: Patent foramen ovale in young adults with unexplained stroke. N Engl J Med 353:2361, 2005. [PubMed: 16319385]
Kjellberg RN, Hanamura T, Davis KR, et al: Braggpeak protonbeam therapy for arteriovenous malformations of the brain. N Engl J Med 309:269, 1983.
[PubMed: 6306463]
Kolodny EH, Rebeiz JJ, Caviness VS, Richardson EP: Granulomatous angiits of the central nervous system. Arch Neurol 19:510, 1968. [PubMed:

5693352]
Koroshetz WJ: Warfarin, aspirin, and intracranial vascular disease. N Engl J Med 31:1368, 2005.
Koroshetz WJ, Ropper AH: Artery to artery embolism causing stroke in the posterior circulation. Neurology 37:292, 1987. [PubMed: 3808311]
Krayenbühl H, Yasargil MG: Radiological anatomy and topography of the cerebral arteries, in Vinken PJ, Bruyn GW (eds): Handbook of Clinical
Neurology . Vol 11. Vascular Diseases of the Nervous System. Part 1. Amsterdam, NorthHolland, 1972, pp 65–101.
Krendel DA, Ditter SM, Frankel MR, et al: Biopsyproven cerebral vasculitis associated with cocaine abuse. Neurology 40:1092, 1990. [PubMed:

2356010]
Kubik CS, Adams RD: Occlusion of the basilar artery—a clinical and pathological study. Brain 69:73, 1946. [PubMed: 20274363]
Kwakkel G, Wagenaar RC, Twisk JW, et al: Intensity of leg and arm training after primary middlecerebralartery stroke: A randomised trial. Lancet
354:191, 1999. [PubMed: 10421300]
Kwiatkowski TG, Libman RB, Frankel M, et al: Effects of tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke at one year. N Engl J Med 340:1781,
1999. [PubMed: 10362821]
Labauge P, Brunereau L, Laberge S, et al: Prospective followup of 33 asymptomatic patients with familial cerebral cavernous malformations.
Butler University
Kwakkel G, Wagenaar RC, Twisk JW, et al: Intensity of leg and arm training after primary middlecerebralartery stroke: A randomised trial. Lancet
Access Provided by:
354:191, 1999. [PubMed: 10421300]
Kwiatkowski TG, Libman RB, Frankel M, et al: Effects of tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke at one year. N Engl J Med 340:1781,
1999. [PubMed: 10362821]
Labauge P, Brunereau L, Laberge S, et al: Prospective followup of 33 asymptomatic patients with familial cerebral cavernous malformations.
Lamy C, Domingo V, Samah F, et al: Early and late seizures after cryptogenic ischemic stroke in young adults. Neurology 60:400, 2003. [PubMed:

12578918]
Lee MT, Piomelli S, Granger S, et al: Stroke prevention trial in sickle cell anemia (STOP) extended followup and final results. Blood 108:847, 2006.
[PubMed: 16861341]
Lehner T, Barnes CG (eds): Behçet's Syndrome: Clinical and Immunological Features . New York, Academic Press, 1980.
Lehrich J, Winkler G, Ojemann R: Cerebellar infarction with brainstem compression: Diagnosis and surgical treatment. Arch Neurol 22:490, 1970.
[PubMed: 5439891]
Leung DY, Black IW, Cranney GB, et al: Selection of patients for transesophageal echocardiography after stroke and systemic embolic events. Stroke
26:1820, 1995. [PubMed: 7570732]
Levine RJ, Lam C, Qian C, et al: Soluble endoglin and other circulating antiangiogenic factors in preeclampsia. N Engl J Med 355:992, 2006. [PubMed:

16957146]
Levine SR, Brust JCM, Futrell N, et al: A comparative study of the cerebrovascular complications of cocaine: Alkaloidal versus hydrochloride—a review.
Levine SR, Deegan MJ, Futrell N, Welch KMA: Cerebrovascular and neurologic disease associated with antiphospholipid antibodies: 48 cases.
Libman RB, Wirkowski E, Neystat M, et al: Stroke associated with cardiac surgery: Determinants, timing, and stroke subtypes. Arch Neurol 54:83, 1997.
[PubMed: 9006418]
Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Jensen A, et al. Thrombotic stroke and myocardial infarction with hormonal contraception. N Engl J Med 366:2257, 2012.
[PubMed: 22693997]
Lim W, Crowther MA, Eikelboom JW, et al: Management of antiphospholipid antibody syndrome: A systematic review. JAMA 295:1050, 2006. [PubMed:

16507806]
Linn J, Halpin A, Demaerel P, et al: Prevalence of superficial siderosis in patients with cerebral amyloid angiopathy. Neurology 74:1346, 2010.
[PubMed: 20421578]
Lo EH, Dalkara T, Moskowitz MA: Mechanisms, challenges, and opportunities in stroke. Nat Rev Neurosci 4:399, 2003. [PubMed: 12728267]
Lockshin MD, Sammaritano LR: Antiphospholipid antibodies and fetal loss. N Engl J Med 326:951, 1992. [PubMed: 1542347]
Locksley HB: Natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms and arteriovenous malformations—based on 6368 cases in the
cooperative study. J Neurosurg 25:219, 1966. [PubMed: 5911370]
Lodder J, Van der Lugt PJM: Evaluation of the risk of immediate anticoagulant treatment in patients with embolic stroke of cardiac origin. Stroke
14:42, 1983. [PubMed: 6823685]
Loh E, Sutton M, Wun C, et al: Ventricular dysfunction and the risk of stroke after myocardial infarction. N Engl J Med 336:251, 1997. [PubMed:

8995087]
Longstreth WT, Swanson PD: Oral contraceptives and stroke. Stroke 15:747, 1984. [PubMed: 6380003] Page 127 / 136
Luft AR, McCombeWaller S, Whitall J, et al: Repetitive bilateral arm training and motor cortex activation in chronic stroke: A randomized controlled
trial. JAMA 292:1853, 2004. [PubMed: 15494583]
Butler University
Lodder J, Van der Lugt PJM: Evaluation of the risk of immediate anticoagulant treatment in patients with embolic stroke of cardiac origin. Stroke
Access Provided by:
14:42, 1983. [PubMed: 6823685]
Loh E, Sutton M, Wun C, et al: Ventricular dysfunction and the risk of stroke after myocardial infarction. N Engl J Med 336:251, 1997. [PubMed:

8995087]
Longstreth WT, Swanson PD: Oral contraceptives and stroke. Stroke 15:747, 1984. [PubMed: 6380003]
Luft AR, McCombeWaller S, Whitall J, et al: Repetitive bilateral arm training and motor cortex activation in chronic stroke: A randomized controlled
trial. JAMA 292:1853, 2004. [PubMed: 15494583]
LupiHerrera E, SanchezTorres G, Marcushamer J, et al: Takayasu's arteritis: Clinical study of 107 cases. Am Heart J 93:94, 1977. [PubMed: 12655]
MacMahon S, Peto R, Cutler J, et al: Blood pressure, stroke, and coronary heart disease: Part I. Prolonged differences in blood pressure: Prospective
observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 335:765, 1990. [PubMed: 1969518]
Magnetic Resonance Angiography in Relatives of Patients With Subarachnoid Hemorrhage Study Group, The: Risks and benefits of screening for
intracranial aneurysms in firstdegree relatives of patients with sporadic subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 341:1344, 1999.
Magro CM, Poe JC, Lubow M, Susac JO: Susac syndrome: An organspecific autoimmune endotheliopathy syndrome associated with antiendothelial
cell antibodies. Am J Clin Pathol 136:903, 2011. [PubMed: 22095376]
Majeed A, Kim YK, Roberts RS, et al: Optimal timing of resumption of warfarin after intracranial hemorrhage. Stroke 41:2860, 2010. [PubMed:

21030703]
Mao CC, Coull BM, Golper LAC, Rau MT: Anterior operculum syndrome. Neurology 39:1169, 1989. [PubMed: 2771066]
Margolin DI, Marsden CD: Episodic dyskinesias and transient cerebral ischemia. Neurology 32:1379, 1982. [PubMed: 6890645]
Markus HS, Hambley H: Neurology and the blood: Haematological abnormalities in ischaemic stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 64:150, 1998.
[PubMed: 9489521]
Marshall J: Angiography in the investigation of ischemic episodes in the territory of the internal carotid artery. Lancet 1:719, 1971. [PubMed: 4101426]
Martinelli I, Sacchi E, Landi G, et al: Highrisk of cerebralvein thrombosis in carriers of a prothrombin gene mutation and in users of oral
contraceptives. N Engl J Med 338:1793, 1998. [PubMed: 9632445]
Maruyama K, Kawahara N, Shin M, et al: The risk of hemorrhage after radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations. N Engl J Med 352:146,
2005. [PubMed: 15647577]
Mas JL, Arquizan C, Lamy C, et al: Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J
Med 345:1740, 2001. [PubMed: 11742048]
Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, et al: Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med 355:1660,
2006. [PubMed: 17050890]
Mawet J, Boukobza M, Franc J, et al: Reversible cerebral vasoconstriction syndrome and cervical artery dissection in 20 patients. Neurology 81:821,
2013. [PubMed: 23884040]
Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al: Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 358:2127,
2008. [PubMed: 18480205]
McKhann GW, Goldsborough MA, Borowicz LM, et al: Cognitive outcome after coronary artery bypass: A oneyear prospective study. Ann Thorac Surg
63:510, 1997. [PubMed: 9033329]
McKissock W, Paine KW, Walsh LS: An analysis of the results of treatment of ruptured intracranial aneurysms: A report of 722 consecutive cases. J
Neurosurg 17:762, 1960.
Meier B, Kalesan, B, Mattle HP, et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. N Engl J Med 368:1083, 2013. [PubMed:
23514285]
2008. [PubMed: 18480205]
Butler University
Access Provided by:
McKhann GW, Goldsborough MA, Borowicz LM, et al: Cognitive outcome after coronary artery bypass: A oneyear prospective study. Ann Thorac Surg
63:510, 1997. [PubMed: 9033329]
McKissock W, Paine KW, Walsh LS: An analysis of the results of treatment of ruptured intracranial aneurysms: A report of 722 consecutive cases. J
Neurosurg 17:762, 1960.
Meier B, Kalesan, B, Mattle HP, et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. N Engl J Med 368:1083, 2013. [PubMed:

23514285]
Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, et al: Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial
intracerebral hematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH); a randomized trial. Lancet 365:387, 2005. [PubMed:
15680453]
Merkel PA, Koroshetz WJ, Irizarry MC, et al: Cocaineassociated cerebral vasculitis. Semin Arthritis Rheum 25:172, 1995. [PubMed: 8650587]
Metso TM, Metso AJ, Helenius J, et al: Prognosis and safety of anticoagulation in intracranial artery dissections in adults. Stroke 38:1837, 2007.
[PubMed: 17495218]
Milandre L, Brosset C, Botti G, Khawl R: A study of 82 cerebral infarctions in the area of posterior cerebral arteries. Rev Neurol 150:133, 1994. [PubMed:

7863153]
Miyasaka K, Wolpert SM, Prager RJ: The association of cerebral aneurysms, infundibula, and intracranial arteriovenous malformations. Stroke 13:196,
1982. [PubMed: 7064191]
Mohr JP, Caplan LR, Melski JW, et al: The Harvard Cooperative Stroke Registry: A prospective registry of patients hospitalized with stroke. Neurology
28:754, 1978. [PubMed: 567291]
Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM, et al: A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke. N Engl J Med 345:1444,
2001. [PubMed: 11794192]
Mokri B, Houser W, Sandok BA, Piepgras DG: Spontaneous dissections of the vertebral arteries. Neurology 38:880, 1988. [PubMed: 3368069]
Mokri B, Sundt TM Jr, Houser W, Piepgras DG: Spontaneous dissection of the cervical internal carotid artery. Ann Neurol 19:126, 1986. [PubMed:

3963755]
Molyneux A, Kerr R, Stratton I, et al: International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group: International Subarachnoid Aneurysm
Trial of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: A randomised trial. Lancet 360:1267,
2002. [PubMed: 12414200]
Moore PM: Diagnosis and management of isolated angiitis of the central nervous system. Neurology 39:167, 1989. [PubMed: 2915784]
Moore PM (ed): Vasculitis. Semin Neurol 14:291, 1994.
Moore WS, Barnett HJ, Beebe HG, et al: Guidelines for carotid endarterectomy: A multidisciplinary consensus statement from the ad hoc committee,
American Heart Association. Stroke 26:188, 1995. [PubMed: 7839390]
MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group: Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy
in patients without recent neurological symptoms: Randomized controlled trial. Lancet 363:1491, 2004.
Mülges W, BabinEbel J, Reents W, Toyka KV: Cognitive performance after coronary bypass grafting: A followup study. Neurology 59:741, 2002.
[PubMed: 24563932]
Multicenter Acute Stroke Trial—Europe Study Group: Thrombolytic therapy with streptokinase in acute stroke. N Engl J Med 335:145, 1996.
Multicentre Acute Stroke Trial—Italy (MASTI) Group: Randomised controlled trial of streptokinase, aspirin, and combination of both in treatment of
acute ischaemic stroke. Lancet 346:1509, 1995.
Myers RE, Yamaguchi S: Nervous system effects of cardiac arrest in monkeys. Arch Neurol 34:65, 1977. [PubMed: 402127]
Nakajima K: Clinicopathological study of pontine hemorrhage. Stroke 14:485, 1983. [PubMed: 6658921]

Mülges W, BabinEbel J, Reents W, Toyka KV: Cognitive performance after coronary bypass grafting: A followup study. Neurology 59:741, 2002.
Butler University
[PubMed: 24563932]
Access Provided by:
Multicenter Acute Stroke Trial—Europe Study Group: Thrombolytic therapy with streptokinase in acute stroke. N Engl J Med 335:145, 1996.
Multicentre Acute Stroke Trial—Italy (MASTI) Group: Randomised controlled trial of streptokinase, aspirin, and combination of both in treatment of
acute ischaemic stroke. Lancet 346:1509, 1995.
Myers RE, Yamaguchi S: Nervous system effects of cardiac arrest in monkeys. Arch Neurol 34:65, 1977. [PubMed: 402127]
Nakajima K: Clinicopathological study of pontine hemorrhage. Stroke 14:485, 1983. [PubMed: 6658921]
National Institute of Neurological Disorders and Stroke rtPA Stroke Study Group: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J
Med 333:1581, 1995.
Nelson J, Barron MM, Riggs JE, et al: Cerebral vasculitis and ulcerative colitis. Neurology 36:719, 1986. [PubMed: 3703273]
Nicholls ES, Johansen HL: Implications of changing trends in cerebrovascular and ischemic heart disease mortality. Stroke 14:153, 1983. [PubMed:

6836641]
Nishimoto A, Takeuchi S: Moyamoya disease, in Vinken PJ, Bruyn GW (eds): Handbook of Clinical Neurology . Vol 12. Vascular Diseases of the Nervous
System. Part 2. Amsterdam, NorthHolland, 1972, pp 352–383.
Nishino H, Rubino FA, DeRemee RA, et al: Neurological involvement in Wegener's granulomatosis: An analysis of 324 consecutive patients at the Mayo
Clinic. Ann Neurol 33:4, 1993. [PubMed: 8388187]
Nishioka H, Torner JC, Graf CJ, et al: Cooperative study of intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage: A longterm prognostic study: II.
Ruptured intracranial aneurysms managed conservatively. Arch Neurol 41:1142, 1984. [PubMed: 6487096]
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators: Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with
highgrade carotid stenosis. N Engl J Med 325:445, 1991.
Norrving B, Cronqvist S: Lateral medullary infarction: Prognosis in an unselected series. Neurology 41:244, 1991. [PubMed: 1992369]
Nubiola AR, Masana L, Masdeu S, et al: Highdensity lipoprotein cholesterol in cerebrovascular disease. Arch Neurol 38:468, 1981. [PubMed: 7247777]
Ojemann RG, Fisher CM, Rich JC: Spontaneous dissecting aneurysms of the internal carotid artery. Stroke 3:434, 1972. [PubMed: 5048783]
Ojemann RG, Ogilvy CS, Crowell RM, Heros RC: Surgical Management of Neurovascular Disease , 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995.
Olesen J, Lip GYH, Kamper AL, et al: Stroke and bleeding in atrial fibrillation with chronic kidney disease. N Engl J Med 367:625, 2012. [PubMed:

22894575]
Olsen TS, Larsen B, Herning M, et al: Blood flow and vascular reactivity in collaterally perfused brain tissue. Stroke 14:332, 1983. [PubMed: 6658900]
Ondra SL, Troupp H, George ED, Schwab K: The natural history of symptomatic arteriovenous malformations of the brain: A 24year followup
assessment. J Neurosurg 73:387, 1990. [PubMed: 2384776]
Ovbiagele B, Nath A. Increasing incidence of ischemic stroke on patients with HIV infection. Neurology 16:444, 2011.
Parsons M, Spratt N, Bivard A, et al: A randomized trial of tenecteplase versus alteplase for acute ischemic stroke. N Engl J Med 366:1099, 2012.
[PubMed: 22435369]
Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al and the ROCKET AF Steering Committee for the ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in
nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 365:883, 2011. [PubMed: 21830957]
Percheron G: Les artéres du thalamus humain: II. Artéres et territoires thalamiques paramédians de l'artére basilaire communicante. Rev Neurol
132:309, 1976. [PubMed: 959702]
Pessin MS, Duncan GW, Mohr JP, Poskanzer DC: Clinical and angiographic features of carotid transient ischemic attacks. N Engl J Med 296:358, 1977.
[PubMed: 834199]
Butler University
Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al and the ROCKET AF Steering Committee for the ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in
Access Provided by:
nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 365:883, 2011. [PubMed: 21830957]
Percheron G: Les artéres du thalamus humain: II. Artéres et territoires thalamiques paramédians de l'artére basilaire communicante. Rev Neurol
132:309, 1976. [PubMed: 959702]
Pessin MS, Duncan GW, Mohr JP, Poskanzer DC: Clinical and angiographic features of carotid transient ischemic attacks. N Engl J Med 296:358, 1977.
[PubMed: 834199]
Pessin MS, Hinton RC, Davis KR, et al: Mechanisms of acute carotid stroke. Ann Neurol 6:245, 1979. [PubMed: 534423]
Pessin MS, Panis W, Prager RJ, et al: Auscultation of cervical and ocular bruits in extracranial carotid occlusive disease: A clinical and angiographic
study. Stroke 14:246, 1983. [PubMed: 6836651]
Petit H, Rousseaux M, Clarisse J, Delafosse A: Troubles oculocephalomoteurs et infarctus thalamosousthalamique bilateral. Rev Neurol 137:709,
1981. [PubMed: 7336023]
Petitti DB, Sidney S, Bernstein A, et al: Stroke in users of lowdose oral contraceptives. N Engl J Med 335:8, 1996. [PubMed: 8637557]
Phillips PC, Lorentsen KJ, Shropshire LC, Ahn HS: Congenital odontoid aplasia and posterior circulation stroke in childhood. Ann Neurol 23:410, 1988.
[PubMed: 3382179]
Plum F: What causes infarction in ischemic brain? The Robert Wartenberg lecture. Neurology 33:222, 1983. [PubMed: 6681661]
Poole CMJ, Ross Russell RW: Mortality and stroke after amaurosis fugax. J Neurol Neurosurg Psychiatry 48:902, 1985. [PubMed: 4045484]
Porter RW, Detwiler PW, Spetzler RF, et al: Cavernous malformations of the brainstem: Experience with 100 patients. J Neurosurg 90:50, 1999.
[PubMed: 10413155]
Qureshi AI, Geocadin RC, Suarez JI, Ulatowski JA: Longterm outcome after medical reversal of transtentorial herniation in patients with supratentorial
mass lesions. Crit Care Med 28:1556, 2000. [PubMed: 10834711]
Rabinstein AA, Atkinson JL, Wijdicks EFM: Emergency craniotomy in patients worsening due to expanded cerebral hematoma: To what purpose?
Rabkin SW, Mathewson FAL, Tate RB: Longterm changes in blood pressure and risk of cerebrovascular disease. Stroke 9:319, 1978. [PubMed: 675743]
Raichle ME: The pathophysiology of brain ischemia. Ann Neurol 13:2, 1983. [PubMed: 6299175]
Rauh R, Fischereder M, Spengel FA: Transesophageal echocardiography in patients with focal cerebral ischemia of unknown cause. Stroke 27:691,
1996. [PubMed: 8614932]
Reivich M, Holling HE, Roberts B, Toole JF: Reversal of blood flow through the vertebral artery and its effect on cerebral circulation. N Engl J Med
265:878, 1961. [PubMed: 14491362]
Rice GPA, Boughner DR, Stiller C, Ebers GC: Familial stroke syndrome associated with mitral valve prolapse. Ann Neurol 7:130, 1980. [PubMed:

7369719]
Richardson AE, Jane JA: Longterm prognosis in untreated cerebral aneurysms: I. Incidence of late hemorrhage in cerebral aneurysm: Tenyear
evaluation of 364 patients. Ann Neurol 1:358, 1977. [PubMed: 617253]
Roach GW, Kanchuger M, Mangano CM, et al: Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. N Engl J Med 335:1857, 1996. [PubMed:

8948560]
Roehmholdt ME, Palumbo PJ, Whisnant JP, Elveback LR: Transient ischemic attack and stroke in a communitybased diabetic cohort. Mayo Clin Proc
58:56, 1983. [PubMed: 6823152]
Ropper AH: Neurologic intensive care, in Vinken PJ, Bruyn GW, Klawans HL (eds): Handbook of Clinical Neurology. Vascular Diseases . Part III. Vol 55.
Amsterdam, Elsevier, 1990, pp 203–232.
Ropper AH, Davis KR: Lobar cerebral hemorrhages: Acute clinical syndromes in 26 cases. Ann Neurol 8:141, 1980. [PubMed: 7425568]

Butler University
Roach GW, Kanchuger M, Mangano CM, et al: Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. N Engl J Med 335:1857, 1996. [PubMed:
Access Provided by:
8948560]
Roehmholdt ME, Palumbo PJ, Whisnant JP, Elveback LR: Transient ischemic attack and stroke in a communitybased diabetic cohort. Mayo Clin Proc
58:56, 1983. [PubMed: 6823152]
Ropper AH: Neurologic intensive care, in Vinken PJ, Bruyn GW, Klawans HL (eds): Handbook of Clinical Neurology. Vascular Diseases . Part III. Vol 55.
Amsterdam, Elsevier, 1990, pp 203–232.
Ropper AH, Davis KR: Lobar cerebral hemorrhages: Acute clinical syndromes in 26 cases. Ann Neurol 8:141, 1980. [PubMed: 7425568]
Ropper AH, Fisher CM, Kleinman GM: Pyramidal infarction in the medulla. A cause of pure motor hemiplegia sparing the face. Neurology 21:91, 1979.
Ropper AH, King RB: Intracranial pressure monitoring in comatose patients with cerebral hemorrhage. Arch Neurol 41:725, 1984. [PubMed: 6743063]
Ropper AH, Shafran B: Brain edema after stroke: Clinical syndrome and intracranial pressure. Arch Neurol 41:26, 1984. [PubMed: 6606414]
Ross Russell RW: Vascular Disease of the Central Nervous System , 2nd ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1983, pp 206–207.
Rost NS, Smith EE, Chang Y, et al: Prediction of functional outcome in patients with primary intracerebral hemorrhage: The FUNC score. Stroke
39:2304, 2008. [PubMed: 18556582]
Rothwell PM, Giles MF, Flossman E, et al: A simple score (ABCD) to identify individuals at high risk of stroke after transient ischemic attack. Lancet
366:29, 2005. [PubMed: 15993230]
Rothwell PM, Elisziw M, Gutnikov SA, et al: Endarterectomy for symptomatic carotid artery stenosis in relation to clinical subgroups and timing of
surgery. Lancet 363:915, 2004. [PubMed: 15043958]
Ruigrok TM, Rinkel GJ, Algra A, et al: Characteristics of intracranial aneurysms in patients with familial subarachnoid hemorrhage. Neurology 62:891,
2004. [PubMed: 15037688]
Ruiz DSM, Yilmaz Y, Gailloud P: Cerebral developmental venous anomalies: Current concepts. Ann Neurol 66:271, 2009. [PubMed: 19798638]
Sacco RL, Ellenberg JH, Mohr JP, et al: Infarcts of undetermined cause: The NINCDS stroke data bank. Ann Neurol 25:382, 1989. [PubMed: 2712533]
Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, et al: Aspirin and extendedrelease dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med 359:1238, 2008.
[PubMed: 18753638]
Sacco SE, Whisnant JP, Broderick JP, et al: Epidemiological characteristics of lacunar infarcts in a population. Stroke 22:1236, 1991. [PubMed:

1926233]
Sage JI, Lepore FE: Ataxic hemiparesis from lesions of the corona radiata. Arch Neurol 40:449, 1983. [PubMed: 6860187]
Sahs AL, Nibbelin KDW, Torner JC (eds): Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage . Baltimore, Urban & Schwarzenberg, 1981.
Sahs AL, Nishioka H, Torner JC, et al: Cooperative study of intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage: A long term prognostic study. Arch
Neurol 41:1140, 1142, 1147, 1984.
SalamAdams M, Adams RD: Cerebrovascular disease by age group, in Vinken PJ, Bruyn GW, Klawans HL (eds): Handbook of Clinical Neurology . Vol 53.
Vascular Diseases. Part I. Amsterdam, Elsevier, 1988, pp 27–46.
Samuels MA: Can cognition survive heart surgery? Circulation 113:2784, 2006. [PubMed: 16785349]
Sandok BA, Furlan AJ, Whisnant JP, Sundt TM Jr: Guidelines for the management of transient ischemic attacks. Mayo Clin Proc 53:665, 1978. [PubMed:

362079]
Sandok BA, Giuliani ER: Cerebral ischemic events in patients with mitral valve prolapse. Stroke 13:448, 1982. [PubMed: 7101343]

Sarrel PM, Lindsay DC, PooleWilson PA, Collins P: Hypothesis: Inhibition of endotheliumderived relaxing factor by haemoglobin in the pathogenesis
of preeclampsia. Lancet 336:1030, 1990. [PubMed: 1977020]
Samuels MA: Can cognition survive heart surgery? Circulation 113:2784, 2006. [PubMed: 16785349]
Butler University
Access Provided by:
Sandok BA, Furlan AJ, Whisnant JP, Sundt TM Jr: Guidelines for the management of transient ischemic attacks. Mayo Clin Proc 53:665, 1978. [PubMed:
362079]
Sandok BA, Giuliani ER: Cerebral ischemic events in patients with mitral valve prolapse. Stroke 13:448, 1982. [PubMed: 7101343]
Sarrel PM, Lindsay DC, PooleWilson PA, Collins P: Hypothesis: Inhibition of endotheliumderived relaxing factor by haemoglobin in the pathogenesis
of preeclampsia. Lancet 336:1030, 1990. [PubMed: 1977020]
Schievink WI: Intracranial aneurysms. N Engl J Med 336:28, 1997. [PubMed: 8970938]
Schievink WI, Bjornsson J, Parisi JE, Prakash UB: Arterial fibromuscular dysplasia associated with severe alpha 1antitrypsin (alpha 1AT) deficiency.
Mayo Clin Proc 69:1040, 1994. [PubMed: 7967755]
Schmidt WA, Kraft HE, Vorpahl K, et al: Color duplex ultrasonography in the diagnosis of temporal arteritis. N Engl J Med 337:1336, 1997. [PubMed:

9358127]
Schon F, Martin RJ, Prevett M, et al: "CADASIL coma": An underdiagnosed acute encephalopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 74:249, 2003.
[PubMed: 12531961]
Schwab S, Steiner T, Aschoff A, et al: Early hemicraniectomy in patients with complete middle cerebral artery infarction. Stroke 29:1888, 1998.
[PubMed: 9731614]
Scott RM, Smith ER: Moyamoya disease and moyamoya syndrome. N Engl J Med 360:1226, 2009. [PubMed: 19297575]
Shah AK: Nonaneurysmal primary subarachnoid hemorrhage in pregnancyinduced hypertension and eclampsia. Neurology 61:117, 2003. [PubMed:

12847171]
Shields RW Jr, Laureno R, Lachman T, Victor M: Anticoagulantrelated hemorrhage in acute cerebral embolism. Stroke 15:426, 1984. [PubMed:

6729870]
Shroyer AL, Grover FL, Hattler B, et al: Onpump versus offpump coronary bypass surgery. N Engl J Med 361:1827, 2009. [PubMed: 19890125]
Shuaib A, Lees KR, Lyden P, et al: NXY059 for the treatment of acute ischemic stroke. N Engl J Med 357:562, 2007. [PubMed: 17687131]
Siesjo BK: Historical overview: Calcium, ischemia, and death of brain cells. Ann N Y Acad Sci 522:638, 1988. [PubMed: 2454060]
Sigsbee B, Deck MDF, Posner JB: Nonmetastatic superior sagittal sinus thrombosis complicating systemic cancer. Neurology 29: 139, 1979. [PubMed:

285338]
Singer DE: Randomized trials of warfarin for atrial fibrillation. N Engl J Med 327:1451, 1992. [PubMed: 1406862]
Singhal AB, Caviness VS, Begleiter AF, et al: Cerebral vasoconstriction and stroke after use of serotonergic drugs. Neurology 58:130, 2002. [PubMed:

11781419]
Sirin S, Kondziolka D, Niranjan A, et al: Prospective staged volume reduction for large arteriovenous malformations: Indications and outcomes in
otherwise untreatable patients. Neurosurgery 58:17, 2006. [PubMed: 16385325]
Sneddon JB: Cerebrovascular lesions and livedo reticularis. Br J Dermatol 77:180, 1965. [PubMed: 14278790]
So EL, Toole JF, Dalal P, Moody DM: Cephalic fibromuscular dysplasia in 32 patients: Clinical findings and radiologic features. Arch Neurol 38:619,
1981. [PubMed: 7295105]
Solomon RA, Fink ME: Current strategies for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Arch Neurol 44:769, 1987. [PubMed:

3297009]
SPACE Collaborative Group, The: 30 day results form the SPACE trial of stentprotected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic
patients: a randomized noninferiority trial. Lancet Neurol 368:1239, 2006. Page 133 / 136
Spetzler RF, Martin NA: A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg 65:476, 1986. [PubMed: 3760956]
1981. [PubMed: 7295105]
Butler University
Access Provided by:
Solomon RA, Fink ME: Current strategies for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Arch Neurol 44:769, 1987. [PubMed:
3297009]
SPACE Collaborative Group, The: 30 day results form the SPACE trial of stentprotected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic
patients: a randomized noninferiority trial. Lancet Neurol 368:1239, 2006.
Spetzler RF, Martin NA: A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg 65:476, 1986. [PubMed: 3760956]
SPORTIF Executive Steering Committee for the SPORTIF V Investigators: Ximelagatran vs warfarin for stroke prevention in patients with nonvalvular
atrial fibrillation. JAMA 293:690, 2005.
Stam J: Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl J Med 352:1791, 2005. [PubMed: 15858188]
Stapf C, Mast H, Sciacca RR, et al: Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformations. Neurology 66:1350, 2006.
[PubMed: 16682666]
Starkstein SE, Robinson RG, Price TR: Comparison of cortical and subcortical lesions in the production of poststroke mood disorders. Brain 110:1045,
1987. [PubMed: 3651794]
Stewart RM, Samson D, Diehl J, et al: Unruptured cerebral aneurysms presenting as recurrent transient neurologic deficits. Neurology 30:47, 1980.
[PubMed: 7188633]
St. Louis, Wijdicks EF, Li H: Predicting neurologic deterioration in patients with cerebellar haematomas. Neurology 51:1364, 1998.
Stockhammer G, Felber SR, Zelger B, et al: Sneddon's syndrome: Diagnosis by skin biopsy and MRI in 17 patients. Stroke 24:685, 1993. [PubMed:

8488523]
Strand T, Asplund K, Eriksson S, et al: A randomized control trial of hemodilution therapy in acute ischemic stroke. Stroke 15:980, 1984. [PubMed:

6209832]
Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators, The: Highdose atorvastatin after stroke or transient ischemic
attack. N Engl J Med 355:549, 2006.
Susac JO, Hardman JM, Selhorst JB: Microangiopathy of the brain and retina. Neurology 29:313, 1979. [PubMed: 571975]
Susac JO, Murtagh R, Egan RA, et al: MRI findings in Susac's syndrome. Neurology 61:1783, 2003. [PubMed: 14694047]
Swanson RA: Intravenous heparin for acute stroke: What can we learn from the megatrials? Neurology 52:1746, 1999. [PubMed: 10371518]
Takayasu M: A case with peculiar changes of the central retinal vessels. Acta Soc Ophthalmol Jpn 12:554, 1908.
Takebayashi S, Sakata N, Kawamura A: Reevaluation of miliary aneurysm in hypertensive brain: Recanalization of small hemorrhage? Stroke
21(Suppl):1, 1990.
Taneda M, Hayakawa T, Mogami H: Primary cerebellar hemorrhage: Quadrigeminal cistern obliteration as a predictor of outcome. J Neurosurg 67:545,
1987. [PubMed: 3655893]
Taomoto K, Asada M, Kamazawa Y, Matsumoto S: Usefulness of the measurement of plasmathromboglobulin (bTG) in cerebrovascular disease.
Stroke 14:518, 1983. [PubMed: 6197783]
Teasdale GM, Wardlaw JM, White PM, et al: The familial risk of subarachnoid hemorrhage. Brain 128:1677, 2005. [PubMed: 15817512]
Thieme H, Mehrholz J, Pohl M, et al: Mirror therapy for improving motor function after stroke. Cochrane Database Syst Rev 14:3, 2012.
Tippin J, Corbett JJ, Kerber RE, et al: Amaurosis fugax and ocular infarction in adolescents and young adults. Ann Neurol 26:69, 1989. [PubMed:

2774503]
Ueda K, Toole JF, McHenry LC: Carotid and vertebral transient ischemic attacks: Clinical and angiographic correlation. Neurology 29:1094, 1979.
[PubMed: 572496]
Butler University
Teasdale GM, Wardlaw JM, White PM, et al: The familial risk of subarachnoid hemorrhage. Brain 128:1677, 2005. [PubMed: 15817512]
Access Provided by:
Thieme H, Mehrholz J, Pohl M, et al: Mirror therapy for improving motor function after stroke. Cochrane Database Syst Rev 14:3, 2012.
Tippin J, Corbett JJ, Kerber RE, et al: Amaurosis fugax and ocular infarction in adolescents and young adults. Ann Neurol 26:69, 1989. [PubMed:

2774503]
Ueda K, Toole JF, McHenry LC: Carotid and vertebral transient ischemic attacks: Clinical and angiographic correlation. Neurology 29:1094, 1979.
[PubMed: 572496]
Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, et al: Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery—a pooled analysis of three
randomized controlled trials. Lancet Neurol 6:215, 2007. [PubMed: 17303527]
van den Bergh WM, van der Schaaf I, van Gijn J: The spectrum of presentations of venous infarction caused by deep cerebral venous thrombosis.
Neurology 65:192, 2005.
Vander Eecken HM, Adams RD: Anatomy and functional significance of meningeal arterial anastomoses of human brain. J Neuropathol Exp Neurol
12:132, 1953.
van Gijn J, Van Donegen KJ, Vermeulen M, et al: Perimesencephalic hemorrhage: A nonaneurysmal and benign form of subarachnoid hemorrhage.
Neurology 35:493, 1985.
Vernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL, et al: Incidental findings on brain MRI in the general population. N Engl J Med 357:1821, 2007. [PubMed: 17978290]
Verreault S, Joutel A, Riant F, et al: A novel hereditary small vessel disease of the brain. Ann Neurol 59:353, 2006. [PubMed: 16404745]
Vessey MP, Lawless M, Yeates D: Oral contraceptives and stroke: Findings in a large prospective study. Br Med J 289:530, 1984. [PubMed: 6432175]
Viswanathan A, Greenberg SM: Cerebral amyloid angiopathy in the elderly. Ann Neurol 70:871, 2011. [PubMed: 22190361]
Volhard F: Clinical aspects of Bright's disease, in Berglund H, et al (eds): The Kidney in Health and Disease . Philadelphia, Lea & Febiger, 1935, pp 665–
688.
Vonsattel JP, Myers RH, HedleyWhyte ET, et al: Cerebral amyloid angiopathy without and with cerebral hemorrhages: A comparative histological study.
Ann Neurol 30:637, 1991. [PubMed: 1763890]
Waga S, Yamamoto Y: Hypertensive putaminal hemorrhage— treatment and results: Is surgical treatment superior to conservative? Stroke 14:480,
1983. [PubMed: 6658920]
Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al for the CHANCE Investigators: Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Eng J Med
369:11, 2013. [PubMed: 23803136]
Wechsler LR: Intravenous thrombolytic therapy for acute stroke. N Engl J Med 364:22, 2011.
Weiller C, Ringelstein B, Reiche W, et al: The large striatocapsular infarct. A clinical and pathophysiological entity. Arch Neurol 47:1085, 1990. [PubMed:

2222240]
Weinberger J, Biscarra V, Weisberg MK: Factors contributing to stroke in patients with atherosclerotic disease of the great vessels: The role of diabetes.
Stroke 14:709, 1983. [PubMed: 6658954]
Weisman AD, Adams RD: The neurological complications of dissecting aortic aneurysm. Brain 67:69, 1944.
Whisnant JP, Matsumoto N, Elveback LR: Transient cerebral ischemic attacks in a community: Rochester, Minnesota, 1955 through 1969. Mayo Clin
Proc 48:194, 1973. [PubMed: 4690325]
White HD, Simes JS, Anderson NE, et al: Pravastatin therapy and the risk of stroke. N Engl J Med 343:317, 2000. [PubMed: 10922421]

Whiteley WN, Adams, HP, Bath MWP, et al: Targeted use of heparin, heparinoids, or lowmolecularweight heparin to improve outcome after acute
ischaemic stroke: An individual patient data metaanalysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol 12: 539, 2013. [PubMed: 23642343]
Wiebers DO: Ischemic cerebrovascular complications of pregnancy. Arch Neurol 42:1106, 1985. [PubMed: 2864911]

Weisman AD, Adams RD: The neurological complications of dissecting aortic aneurysm. Brain 67:69, 1944.
Butler University
Access Provided by:
Whisnant JP, Matsumoto N, Elveback LR: Transient cerebral ischemic attacks in a community: Rochester, Minnesota, 1955 through 1969. Mayo Clin
Proc 48:194, 1973. [PubMed: 4690325]
White HD, Simes JS, Anderson NE, et al: Pravastatin therapy and the risk of stroke. N Engl J Med 343:317, 2000. [PubMed: 10922421]
Whiteley WN, Adams, HP, Bath MWP, et al: Targeted use of heparin, heparinoids, or lowmolecularweight heparin to improve outcome after acute
ischaemic stroke: An individual patient data metaanalysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol 12: 539, 2013. [PubMed: 23642343]
Wiebers DO: Ischemic cerebrovascular complications of pregnancy. Arch Neurol 42:1106, 1985. [PubMed: 2864911]
Wiebers DO, Whisnant JP, O'Fallon WM: The natural history of unruptured intracranial aneurysms. N Engl J Med 304:696, 1981. [PubMed: 7464862]
Wiebers DO, Whisnant JP, Sandok BA, O'Fallon WM: Prospective comparison of a cohort with asymptomatic carotid bruit and a populationbased
cohort without carotid bruit. Stroke 21:984, 1990. [PubMed: 2368113]
Wiebers DO, Whisnant JP, Sundt TM, O'Fallon WM: The significance of unruptured intracranial saccular aneurysms. J Neurosurg 66:23, 1987.
[PubMed: 3783255]
Wijdicks EF, St. Louis E: Clinical profiles predictive of outcome in pontine hemorrhage. Neurology 49:1342, 1997. [PubMed: 9371919]
Wijdicks EFM, Ropper AH, Hunnicut EJ, et al: Atrial natriuretic factor and salt wasting after subarachnoid hemorrhage. Stroke 22:1519, 1991. [PubMed:

1835809]
Wijdicks EFM, Vermeulen M, Hudra A, et al: Hyponatremia and cerebral infarction in patients with ruptured intracranial aneurysms: Is fluid restriction
harmful? Ann Neurol 17:137, 1985. [PubMed: 3977297]
Wolf ME, Szabo K, Griebe M, et al: Clinical and MRI characteristics of acute migrainous infarction. Neurology 76:1911, 2011. [PubMed: 21624990]
Wolf PA, Kannel WB, McGee DL, et al: Duration of atrial fibrillation and imminence of stroke: The Framingham Study. Stroke 14:664, 1983. [PubMed:

6658948]
Wolf SL, Winsten CJ, Miller JP, et al: Effect of constraintinduced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke. JAMA
296:2095, 2006. [PubMed: 17077374]
Wood JH, Fleischer AS: Observations during hypervolemic hemodilution of patients with acute focal cerebral ischemia. JAMA 248:2999, 1982.
[PubMed: 7143673]
Yamashita M, Oka K, Tanaka K: Histopathology of the brain vascular network in moyamoya disease. Stroke 14:50, 1983. [PubMed: 6823686]
Yanagihara P, Piepgras DG, Klass DW: Repetitive involuntary movement associated with episodic cerebral ischemia. Ann Neurol 18:244, 1985.
[PubMed: 3929672]

Chapter 34. Cerebrovascular Diseases

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 34. Cerebrovascular Diseases

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Table 34­3 Scoring Systems to Predict the Risk of Stroke in Patients with Atrial Fibrillation (CHADS2 and CHA2 D S2 ­VASC)

CHADS2 POINTS ASSIGNED FOR EACH ITEM PREDICTED YEARLY STROKE RISK BY TOTAL SCORE

Table 34­3 Scoring Systems to Predict the Risk of Stroke in Patients with Atrial Fibrillation (CHADS2 and CHA2 D S2 ­VASC)

CHADS2 POINTS ASSIGNED FOR EACH ITEM PREDICTED YEARLY STROKE RISK BY TOTAL SCORE

C H A2 D S2 ­VASC POINTS ASSIGNED FOR EACH ITEM 0…. 0%

T1­weighted <50 <1,000 Subacute blood, contusions, CSF CSF, bone, edema, deoxyhemoglobin

SEQUENCE TE TR GOOD FOR BRIGHT DARK

T1­weighted <50 <1,000 Subacute blood, contusions, CSF CSF, bone, edema, deoxyhemoglobin

T2­weighted >80 >2,000 Infarcts, inflammation, tumors CSF, liquids, edema Solids, calcium

Proton (spin) density <50 >2,000 "Most pathology" Fat, water, acute

Fluid­attenuated inversion >80 >10,000 Edema, inflammation Edema, inflammation, gliosis CSF; otherwise

Diffusion­weighted image (DWI) Acute infarcts Blood after

Susceptibility sequence Hemorrhages, calcification Blood

Claude syndrome Tegmentum III Red nucleus, superior Oculomotor palsy with contralateral Vascular occlusion,

Weber syndrome Base of III Corticospinal tract Oculomotor palsy with crossed Vascular occlusion,

Claude syndrome Tegmentum III Red nucleus, superior Oculomotor palsy with contralateral Vascular occlusion,

Benedikt syndrome Tegmentum III Red nucleus, corticospinal tract, Oculomotor palsy with contralateral Infarct, hemorrhage,

Nothnagel Tectum of Unilateral Superior cerebellar peduncles Ocular palsies (IV), paralysis of gaze, Tumor

Parinaud syndrome Dorsal Supranuclear mechanism for Paralysis of upward gaze and Pinealoma and other

Millard­Gubler Base of VII and Corticospinal tract Facial and abducens palsy and Infarct or tumor

Avellis syndrome Tegmentum X Spinothalamic tract; sometimes Paralysis of soft palate and vocal cord Infarct or tumor

Jackson syndrome Tegmentum X, XII Corticospinal tract Avellis syndrome plus ipsilateral tongue Infarct or tumor

Wallenberg Lateral Spinal V, IX, Lateral spinothalamic tract Ipsilateral V, IX, X, XI palsy, Horner Occlusion of

STRUCTURES GENERAL WITH CEREBRAL

STRUCTURES GENERAL WITH CEREBRAL

Activated protein C Leiden factor V mutation AR v 2–15 5–20

Prothrombin 20210 Prothrombin AR v 0.1 1–5

Protein C deficiency Protein C gene AR v 0.2–0.4 3–6

Protein S deficiency Protein S gene AR v 0.03–0.13 1–5

Antithrombin III deficiency Antithrombin III AR v Rare 3–8

Marfan syndrome Fibrillin 1 v, h, ao 0.03

Sickle cell syndrome Globin genes v, a

Heparin cofactor II Heparin cofactor II AR v Rare ? 5

Phosphodiesterase 4D Phosphodiesterase 4D Complex a

Hyperhomocysteinemia Methylene tetrahydrofolate AR a Rare 20 in young

Ehlers Danlos disease Collagen type III, numerous Mainly AD a

MELAS (mitochondrial) mtDNA Maternal

von Hippel­Lindau (see pVHL AD hemorrhage

MELAS (mitochondrial) mtDNA Maternal

von Hippel­Lindau (see pVHL AD hemorrhage

Cavernous malformations Cerebral cavernous AD "

Cerebral amyloidosis Apolipoprotein E4 Complex "

Dutch type Amyloid precursor protein AD "

Icelandic type Cystatin C AD "

Hereditary hemorrhagic Endoglin AD "

Hereditary hemorrhagic Activin receptor­like kinase AD "

Polycystic kidney disease Polycystin 1, 2 AD "

GLASGOW COMA SCORE POINTS ASSIGNED MORTALITY POINT ESTIMATE PREDICTION

<9 0 5–7 13%

<30 4 9–10 66%

Babikian V, Ropper AH: Binswanger's disease: A review. Stroke 18:2, 1987. [PubMed: 3544352]

Babikian V, Ropper AH: Binswanger's disease: A review. Stroke 18:2, 1987. [PubMed: 3544352]

Banker BQ: Cerebral vascular disease in infancy and childhood: I. Occlusive vascular disease. J Neuropathol Exp Neurol 20:127, 1961. [PubMed:

Barron KD, Siqueira E, Hirano A: Cerebral embolism caused by non­bacterial thrombotic endocarditis. Neurology 10:391, 1960. [PubMed: 13797104]

Becker S, Heller CH, Gropp F, et al: Thrombophilic disorders in children with cerebral infarction. Lancet 352:1756, 1998. [PubMed: 9848360]

Beghi E, D'Allessandro R, Beretta S, et al. Incidence and predictors of acute symptomatic seizures after stroke. Neurology 77:1785, 2011. [PubMed:

Biller J, Challa VR, Toole JF, Howard VJ: Nonbacterial thrombotic endocarditis. Arch Neurol 39:95, 1982. [PubMed: 7059307]

Breen JC, Caplan LR, DeWitt D, et al: Brain edema after carotid surgery. Neurology 46:175, 1996. [PubMed: 8559369]

Brey RL, Hart RG, Sherman DG, Tegeler CH: Antiphospholipid antibodies and cerebral ischemia in young people. Neurology 40:1190, 1990. [PubMed:

Briley DP, Coull BM, Goodnight SH: Neurological disease associated with antiphospholipid antibodies. Ann Neurol 25:221, 1989. [PubMed: 2729912]

Briley DP, Coull BM, Goodnight SH: Neurological disease associated with antiphospholipid antibodies. Ann Neurol 25:221, 1989. [PubMed: 2729912]

Broderick JP, Phillips SJ, Whisnant JP, et al: Incidence rates of stroke in the eighties: The end of the decline in stroke? Stroke 20:577, 1989. [PubMed:

Brott T, Broderick J, Kothari R, et al: Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke 28:1, 1997. [PubMed: 8996478]

Table 343 Scoring Systems to Predict the Risk of Stroke in Patients with Atrial Fibrillation (CHADS2 and CHA2 D S2 VASC)

Table 343 Scoring Systems to Predict the Risk of Stroke in Patients with Atrial Fibrillation (CHADS2 and CHA2 D S2 VASC)

C H A2 D S2 VASC POINTS ASSIGNED FOR EACH ITEM 0…. 0%

T1weighted <50 <1,000 Subacute blood, contusions, CSF CSF, bone, edema, deoxyhemoglobin

T1weighted <50 <1,000 Subacute blood, contusions, CSF CSF, bone, edema, deoxyhemoglobin

T2weighted >80 >2,000 Infarcts, inflammation, tumors CSF, liquids, edema Solids, calcium

Fluidattenuated inversion >80 >10,000 Edema, inflammation Edema, inflammation, gliosis CSF; otherwise

Diffusionweighted image (DWI) Acute infarcts Blood after

MillardGubler Base of VII and Corticospinal tract Facial and abducens palsy and Infarct or tumor

von HippelLindau (see pVHL AD hemorrhage

von HippelLindau (see pVHL AD hemorrhage

Hereditary hemorrhagic Activin receptorlike kinase AD "

Barron KD, Siqueira E, Hirano A: Cerebral embolism caused by nonbacterial thrombotic endocarditis. Neurology 10:391, 1960. [PubMed: 13797104]

Fisher CM: A lacunar stroke: The dysarthriaclumsy hand syndrome. Neurology 17:614, 1967. [PubMed: 6067394]

Fisher CM: Latelife migraine accompaniments as a cause of unexplained transient ischemic attacks. Can J Neurol Sci 7:9, 1980. [PubMed: 7388704]

Fisher CM, Ojemann RG: A clinicopathologic study of carotid endarterectomy plaques. Rev Neurol 142:573, 1986. [PubMed: 3797929]

Kay R, Wong KS, Ling YL, et al: Lowmolecularweight heparin for the treatment of acute ischemic stroke. N Engl J Med 333:1588, 1995. [PubMed:

Kinnecom C, Lev MH, Wendell L, et al: Course of cerebral amyloid angiopathyrelated inflammation. Neurology 68:1411, 2007. [PubMed: 17452586]

Krendel DA, Ditter SM, Frankel MR, et al: Biopsyproven cerebral vasculitis associated with cocaine abuse. Neurology 40:1092, 1990. [PubMed: