МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М.І. ПИРОГОВА

«ЗАТВЕРДЖЕНО»
На методичній нараді кафедри
терапевтичної стоматології ВНМУ
ім. М.І. Пирогова
Завідувач кафедри д.м.н., проф.
Шінкарук-Диковицька М. М.
«28» серпня 2019 р.
Протокол №

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
для викладачів та для самостійної роботи студентів ІІІ курсу,
V семестру стоматологічного факультету

Навчальна ТЕРАПЕВТИЧНА СТОМАТОЛОГІЯ

дисципліна
Модуль №1 Обстеження стоматологічного хворого та захворювання твердих
тканин зуба
Змістовий модуль №2 Карієс та некаріозні ураження зубів
Тема заняття №11 Карiєс зуба. Визначення поняття. Статистичнi показники карiєсу.
Класифiкацiя карiєсу. Поняття структурної та функціональної
резистентності твердих тканин зуба. Визначення резистентності
емалі (ТЕР-тест).

Курс ІІІ
Факультет стоматологічний
Розробник Доц., к.м.н. Горай Марина Антонівна

Методичні рекомендації складені на основі примірної програми навчальної дисципліни

“Терапевтична стоматологія” підготовки фахівців другого (магістерського) рівня вищої
освіти кваліфікації освітньої “Магістр стоматології”, кваліфікації професійної “Лікар-
стоматолог“, галузі знань 22 “Охорона здоров’я»”, спеціальності “Стоматологія”,
Київ – 2018

Вінниця
 ТЕРАПЕВТИЧНА СТОМАТОЛОГІЯ
МОДУЛЬ №1: «Обстеження стоматологічного хворого та захворювання твердих
тканин зуба»
ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ №2: «Карієс та не каріозні ураження зубів»
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 11: «Карiєс зуба. Визначення поняття. Статистичнi
показники карiєсу. Класифiкацiя карiєсу . Поняття структурної та функціональної
резистентності твердих тканин зуба. Визначення резистентності емалі (Тер-тест).»

Тривалість заняття – 2 години.

Місце проведення – зала кафедри терапевтичної стоматології.
Забезпечення: методична розробка, таблиці, слайди, сучасне стоматологічне обладнання,
медикаментозні засоби та інструменти для зняття зубних відкладень.
Мета практичного заняття:
Загальна: Вивчити визначення та класифікацію карієсу зубів.
Конкретна:
1. вивчити клінічну класифікацію карієсу;
2. вивчити класифікацію карієсу за локалізацією, перебігом та інтенсивністю
ураження;
3. вивчити класифікацію карієсу анатомічну(ВООЗ);
4. вивчити класифікацію карієсу за наявністю ускладнень;
5. вивчити статистичні показники карієсу зубів: поширеність, інтенсивність, приріст
інтенсивності;
6. вивчити складові обміну емалі, основні властивості структурної резистентності
твердих тканин зуба;
7. вивчити механізм проникності емалі та дентину в нормі і при карієсі;
8. вивчити механізми дозрівання емалі;
9. вміти визначати ступінь резистентності емалі.
Завдання на формування початкового рівня знань:
1. Знати гістологічну будову емалі, дентину, цементу
2. Біохімічний склад твердих тканин зуба
3. Знати класифікацію карієсу за Блеком
4. Знати гістологічну будову твердих тканин зуба, тканин пародонту.
5. Знати біохімічний склад емалі та дентину.
6. Знати біохімічний склад слини.
7. Знати основні механізми кислотно-основної рівноваги в ротової порожнині.
Література до початкового рівня знань:
1. Лекцiї кафедри терапевтичної стоматології
2. Лекцiї, що читають на кафедрах:анатомії, гістології та мікробіологі.
8. Терапевтична стоматологія /За редакцією А.К. Ніколішина. – Т.1. – Полтава:
“Дивосвіт”,2005.с.86-87.
9. Навчально-методичний посiбник “Карiєс зубів”, Вiнниця 1997р., с.31-33.

Завдання для контролю початкового рівня знань.

Питання Рівень Еталон відповідей
засвоєння
Назвіть склад ІІІ Кожна призма складається із кристалів апатитів, розміщених в
емалевих ячейках органічного матриксу і оточених гідратною
призм оболонкою. Орієнтація кристалів різноманітна: в центральних
ділянках призми вони розміщуються паралельно повздовжні
осі призми, а попериферії під кутом 45-50 градусів. Емалеві
призми щільно прилягають одна до одної та утворюють пучки
по 10-15 штук.

Питання, що підлягають вивченню на практичному занятті:

1. Визначення карієсу зубів.
2. Класифікації карієсу зубів:
А) клінічна;
Б) за локалізацією;
В) за перебігом;
Г) за інтенсивністю ураження;
Д) анатомічна(ВООЗ);
Е) за наявністю ускладнень;
3. Статистичні показники карієсу зубів:
А) поширеність;
Б) інтенсивність;
В) приріст інтенсивності.
4. Механізм мінерального обміну в емалі;
5. Вивчення механізму проникності емалі та дентину;
6. Вивчення механізму проникності емалі та дентину при карієсі;
7. Вивчення поняття життєвості емалі;
8. Способи визначення резистентності емалі;
9. Визначення кислотності слини.
Література:
Основна:
1. Лекції кафедри терапевтичної стоматологiї
2. В.М. Терапевтична стоматологія /За редакцією А.К. Ніколішина. – Т.1. – Полтава:
“Дивосвіт”,2005.с.55-70.
3. Терапевтична стоматологія /За редакцією М.Ф. Данилевського. – Т.1.- Київ:
Здоров’я,2004. с.29-66.
4. Навчально-методичний посібник “Карієс зубів”, Вінниця, 1997, с.3-12.
Додаткова:
1. Данилевский М.Ф., Борисенко А.В., Заболевания пародонта.-Київ: Здоров’я, 2000.-
С.113-118, 256-264..
2. Хельвиг Э., Климек Й., Аттин Т.,Терапевтическая стоматология:Пер. с нем.-
Львов.ГалДент.1999.- . 26-32, 355-359
3. Боровський Е. В., Грошиков М. И., Патрикеев В. К. Терапевтическая
стоматология.- М.: Медицина, 1973. – С.27-30

Органiзацiйна структура заняття:

Організаційна частина 2 хв.
Контроль вихідного рівня знань 5 хв.
Теоретичне опитування та обговорення питань по темі практичного заняття 15 хв.
Демонстрація наочного матеріалу за темою 10 хв.
Самостійна робота по засвоєнню теми 35 хв.
Контроль кінцевого рівня знань студента та оцінювання успішності 20 хв.
Завдання для самостійної роботи 3 хв.
Конвертація в бали традиційних оцінок:
«5» «4» «3» «2»
6 4 3 0

ГРАФОЛОГІЧНА СТРУКТУРА ТЕМИ:

“Класифікація карієсу зубів”.

.
I.Клінічна, топографічна:
Початковий карієс — карієс у стадії плями (гострий, хронічний).
Поверхневий карієс (гострий, хронічний).
Середній карієс (гострий, хронічний).
Глибокий карієс (гострий, хронічний).
II.За локалізацією:
Фісурний карієс.
Контактний (апроксимальний) карієс.
Пришийковий (цервікальний) карієс.
Циркулярний (кільцевий) карієс.
III.За перебігом:
Гострий карієс.
Хронічний карієс.
Найгостріший карієс.
Квітучий карієс.
Рецидивуючий (вторинний) карієс.
IV.За інтенсивністю ураження:
Поодинокі ураження.
Множинні ураження.
V.Анатомічна класифікація (ВООЗ):
Карієс емалі.
Карієс дентину.
Карієс цементу.
Призупинений карієс.
Одонтоклазія.
Інший.
Неуточнений.
VI.За наявністю ускладнень:
Простий карієс.
Ускладнений карієс.

Анатомічна класифікація за Блеком:

I клас - в області природних фісур молярів і премолярів, а також у сліпих ямках

різців і молярів
II - на контактних поверхнях молярів і премолярів
III - на контактних поверхнях іклів і різців без порушення цілісності ріжучого
краю
IV - на контактних поверхнях іклів і різців з порушенням цілісності кута і ріжучого
краю коронки
V - у пришийковій ділянці всіх зубів.
 Схема ООД за темою : “Статистичні показники крієсу”.

Параметри Засоби та умови оцінки Критерії самоконтролю

Інтенсивність К(карієс), 0,2- 1,5 – дуже низький рівень.
ураження П(запломбований), 1,6-6,2 – низький.
В(видалений) 6,3-12,7 – середній.
12-16,2 – високий.
16,3 – дуже високий.
Приріст Поява нових К(каріозних Проводять через 1,3,5,10 років
інтенсивності вражень) у обстеженого
До 30% - низька поширеність.
Поширеність Кількість осіб з Від 31 до 80 – середня.
Карієсу каріозними зубами Більше 81 – висока.

*100
кількість обстежених
осіб

ГРАФОЛОГIЧНА СТРУКТУРА ЗА ТЕМОЮ:

“ Поняття структурної та функціональної резистентності твердих

тканин зуба. Визначення резистентності емалі (ТЕР-тест) .”

Обмін емалі
Обмін емалі

Демінералізація
Демінералізація Ремінералізація Мінералізаціія
 ГРАФОЛОГIЧНА СТРУКТУРА ЗА ТЕМОЮ:
“Проникність емалі»

1.Іонізуючого випромінення
Проникність емалі 2. Електрофорезу
підвищується під впливом 3. Ультразвуку.
4. Кислої редакції ротової рідини(низьке
значення рН)
5. Вуглеводів (глюкоза, сахароза),лимонна,
молочна і піровиноградна кислоти, фермента
гіалуронідази).
6. Тірекальцитоніну, каротину, глюкогону,
фактору росту епідермісу.
7. При карієсі.

1.Підвищенні вмісту мінеральних речовин в

Проникність емалі слині
знижується при 2. При аплікації розчину фториду натрію

ГРАФОЛОГIЧНА СТРУКТУРА ЗА ТЕМОЮ:

“Рівні визначення карієсрезистентності»

фактори що визначають
Рівні карієсрезистентності
карієсрезистентність

1.На молекулярному рівні.

- особливостями біохімічного складу
і властивостями емалі:
- станом білкової матриці емалі,
властивостями КЗБЕ до
зв’язування іонів кальцію,
фосфоліпідів і взаємодією з
неорганічною фазою емалі
гідроксиапатитом;
- співідношення Са/Р в емалі зубів;
- станом іонного обміну, наявність
вакансій для ізоіонного або
ізоморфного заміщення;
- наявністю депо кальцію.
На тканинному рівні а) особливості будови емалі;
наявність чи відсутність дефектів будови
емалі: ступінь її щільності; наявність
емалевих пучків, ламелл і їх
розміщення; ступінь зрілості емалі -
насищенність іонами фтора, кальція,
фосфату, молибдену, ваннадія, стронція и
др.
б) особливостями структури дентину:
наявність інтерглобулярного дентину;
в) станом пульпи зуба.

На органном рівні а) кількість, величина, форма и глубина

фіссур. У каріесрезистентних осіб фіссури
мілкі, відкриті, достатньо мінералізовані,
добре очищаються. У каріеспідверженних -
число фіссур на зубах більше, відміченна
значна глибина фіссур, вони мають
бутилкоподібну форму (закриті фіссури,
характеризуються слабкою
мінерализацією);
б) збереженість пеллікули зуба;
в) наявність зубної бляшки;
г) рельєф поверхні емалі зубів. Поверхня
емалі не являється рівною твердою
тканиною.
Призми виходять на поверхність у
вигляді окремих бугорків чи ямок,
утворюючих ретенційні ділянки, де
накопичуються мікроорганизми і
затримуються харчові залишки

Системному рівні – рівні будовою зубних дуг. Аномалії положення

зубних рядів і щелеп окремих зубів (скученність зубів), станом
прикусу (наявність зубо-щелепних ано-
малій).

На рівні організму а) рівня здоров’я;

б) функцїї слюнних залоз;
в) станом і властивостями ротової рідини
(вмістом іонів фтору, кальцію, фосфатів, рН,
в’язкості, ремінералізуючими
властивостями
 Схема ООД за темою
“Техніка визначення експресс-методу СRT-тест ”
Параметри, що Засоби та умови Критерії самоконтролю
оцінюються оцінки
На емаль зуба визначення часу, Час зміни забарвлення індикатора
наноситься необхідного для пропорційно швидкості зміни рН
шматочок зміни рН кислотного розчину і залежить від
паперу певної кислотного швидкості розчинення емалі.
площі, розчину Забарвлення оцінюється за 10-бальною
пофарбований шкалою: найменша інтенсивність-1 бал,
кислотно- найбільша-10 балів. При фарбуванні
лужним ділянки інтенсивністю 1-3 бали пацієнтів
індикатором. відносять до групи з високою
карієсрезистентністю, 4-5 балів-к групі з
помірною резистентністю, 6-7 балів-
зниженою стійкості до карієсу і вище 8
балів-к групі з дуже низькою
карієсрезистентністю.

Схема ООД за темою

“Техніка визначення ТЕР – тесту за Окушко В.Р.”

Параметри, що Засоби та умови Критерії самоконтролю

оцінюються оцінки
Очищену від р-н 1% НСl Через 5 секунд краплю змивають ватним
нальоту, тампоном
висушена і
ізольована від
слини
вестибулярна
поверхність
верхнього
центрального
різця
На протравлену 1% розчину Барвник знімають сухим ватним тампоном.
поверхню метиленового Ділянка протруєння профарбовується в
верхнього синього синій колір. Забарвлення оцінюється за 10-
центрального бальною шкалою: найменша інтенсивність-
різця наносять 1 бал, найбільша-10 балів. При фарбуванні
ділянки інтенсивністю 1-3 бали пацієнтів
відносять до групи з високою
карієсрезистентністю, 4-5 балів-к групі з
помірною резистентністю, 6-7 балів-
зниженою стійкості до карієсу і вище 8
балів-к групі з дуже низькою
карієсрезистентністю.
 Схема ООД за темою
“Техніка визначення експресс-методу ТЕР – тесту за Окушко В.Р. ”

Параметри, що Засоби та умови Критерії самоконтролю

оцінюються оцінки
Очищену від наноситься Через 5 секунд краплю змивають ватним
нальоту, крапля розчину, тампоном.
висушена і що містить 30 г / Забарвлення оцінюється за 10-бальною
ізольована від л индигокарміну в шкалою: найменша інтенсивність-1 бал,
слини 0,2 м сірчаної найбільша-10 балів. При фарбуванні
вестибулярна кислоти. Через 5 ділянки інтенсивністю 1-3 бали пацієнтів
поверхність секунд краплю відносять до групи з високою
верхнього знімають сухим карієсрезистентністю, 4-5 балів-к групі з
центрального ватним тампоном. помірною резистентністю, 6-7 балів-
різця зниженою стійкості до карієсу і вище 8
балів-к групі з дуже низькою
карієсрезистентністю.
Схема ООД за темою
“Техніка визначення кислотності слини”

Параметри, що Засоби та умови Критерії самоконтролю

оцінюються оцінки
Стандартну Пацієнту Визначають рН слини за порівняльною
паперову смужку пропонують стандартною,індикаторною шкалою.
лакмусового нахилити голову Нормальною вважається концентрація іонів
паперу змочують вперед, водню, коли рН =6,5-7,7.
слиною привідкрити рота,
і не ковтаючи
слину, дозволити
їй вільно стікати в
пробірку,
прикладену до
нижньої губи

ЗМІСТ ТЕМИ.

Карієс (з грецької-костоїда) – локальний некробіотичний процес, який виникає після

прорізування зуба внаслідок дії комплекса неблагоприємних факторів зовнішнього та
внутрішнього середовища, що проявляється порушенням обмінних процесів (білкового,
мінерального) в твердих тканинах зуба з послідуючою деструкцією, некрозом та утворенням
дефекту.
Найбільш широке визнання в Україні отримала топографічна класифікація карієсу зубів, в
основу якої береться глибина ураження твердих тканин зубів, що зручно в практичній діяльності
стоматолога.
Виділяють 4 стадії карієсу:
 • спостерігається осередкова демінералізація, яка може мати інтенсивний (біла пляма) або
сповільнений (забарвлена пляма) перебіг (каріозна пляма) —mасиlа сагіоsа;
• поверхневий карієс — сагіеs suрегfісіаlіs;
• середній карієс — сагіеs mеdіа;
• глибокий карієс — сагіеs ргоfundа.
За клінічними ознаками розрізняють білі та пігментовані (від світло-коричневого до темного)
плями. Встановлено, що при каріозній плямі спостерігається осередкова демінералізація, яка може
мати інтенсивний (біла пляма) або сповільнений (забарвлена пляма) перебіг.
Клінічними спостереженнями встановлено, що характер змін в емалі при карієсі (інтенсивна
або сповільнена демінералізація) може визначати вибір лікування. Для цього необхідно з'ясувати
характер процесу в каріозній плямі: відбувається прогресуюча демінералізація чи місцева
стабілізація процесу — пігментована пляма.
У клінічній практиці також використовують терміни "вторинний карієс" і "рецидив карієсу".
Вторинний карієс — це ураження, яке розвивається в лікованому зубі поряд з пломбою і має
всі клінічні та гістологічні характеристики каріозного ураження. Причиною розвитку вторинного
карієсу є мікро-підтікання вологи між пломбою і твердими тканинами та неповна некректомія, що
призводить до розвитку каріозного процесу в цій ділянці зуба.
Рецидив карієсу — повторне утворення і прогресування каріозного ураження, якщо воно не
було повністю видалено під час попереднього лікування. Рецидив карієсу клінічно виявляється
під пломбою при рентгенологічному обстеженні або по краю пломби.
Розрізняють гостру і хронічну форми карієсу.
Для гострого карієсу характерні швидкий розвиток деструктивних змін у твердих тканинах
зуба та швидкий перехід неускладненого карієсу в ускладнений. Уражені тканини легко
видаляються екскаватором, м'які, слабо пігментовані, світло-жовтого, сірувато-білого кольору.
При хронічному карієсі процес відбувається повільно протягом декількох років. Змінені
тканини тверді, пігментовані, коричневого або темно-коричневого кольору.
Терміни "поодинокий" і "множинний" карієс використовують багато авторів, однак чіткої
кількісної характеристики для віднесення клінічного випадку в одну або іншу форму не існує. До
множинного карієсу відносять випадки у дітей з показником інтенсивності КПВ+ кп від 5 зубів і
більше, у дорослих — з КПВ від 6 зубів і більше. Більш доцільно вважати за наявність
множинного карієсу, коли показник КПВ у осіб перевищує середній показник інтенсивності
карієсу для даного віку мінімум у два рази.
Ураження великої кількості зубів карієсом при локалізації в першу чергу в пришийковій
ділянці відносять до системного ураження зубів карієсом.
Поширеність карієсу виражають у відсотках. Для цього кількість осіб, що мають каріозні,
пломбовані і видалені зуби ділять на загальну кількість обстежених у даній групі і множать на
100.
Інтенсивність пошкодження зубів карієсом, визначають по числу пошкоджених карієсом
зубів.
а) інтенсивність карієсу тимчасових зубів:
індекс кп(з) – сума зубів пошкоджених карієсом і пломбованих у одного індивідума
індекс кп(п) – сума поверхонь, пошкоджених карієсом і пломбованих у одного індивідума
Для визначення середньої величини індексів кп(з) і кп(п) в групі обстежених, потрібно визначити
індекс у кожного обстеженого, скласти усі значення і поділити на кількість чоловік у групі
б) інтенсивність карієсу постійних зубів:
Індекс КПВ(з) – сума каріозних, пломбованих і видалених зубів у одного індивідума
Індекс КПВ(п) - сума усіх поверхонь зубів, на яких діагностовано карієс або пломба у одного
індивідума. Якщо зуб відсутній, то в індекс вносять 5 поверхонь
в) інтенсивність карієсу постійних і тимчасових зубів:
індекс КПВ + кп зубів – сума каріозних, пломбованих і видалених постійних зубів, а також сума
каріозних і пломбованих тимчасових зубів
індекс КПП + кпп порожнин – сума каріозних і пломбованих порожнин постійних і тимчасових
зубів
г) оцінка інтенсивності карієсу зубів серед популяції
 Приріст інтенсивності визначається як середня кількість зубів, в яких з`явились нові каріозні
порожнини у осіб, або контингенту осіб одного віку через (1, 3,5,10) років. Різниця в значенні
показників між першим та другим оглядами складає приріст інтенсивності карієсу.
Цей показник використовують при плануванні і прогнозуванні потреби населення в
стоматологічній допомозі, а також для оцінки ефективності проведених профілактичних заходів.
Індекс КПВ дозволяє оцінити об’єм проведеної лікувальної роботи, число пломбованих зубів –
про ступінь забезпеченості лікуванням, а кількість видалених зубів - про якість лікувальної
роботи та в деякій мірі про потребу в ортопедичному лікуванні.
Основу мінерального обміну в емалі зуба становлять 3 фізіологічних безперервно
протікаючих процеси: демінералізація, мінералізація і ремінералізацiя. Вони визначають
гомеостаз твердих тканин зуба.
Демінералізація - це зворотній процес, в нормі врівноважений з мінералізацією. При
зниженні кальцію в слині і збільшенні кількості кислих продуктів, в емалі зуба
відбувається втрата зв'язку молекули гідроксиапатиту з органічною субстанцією, яка
представлена тривимірною матрицею (КЗБЕ, іони кальцію і фосфоліпіди). Як відомо, при
зниженні рН в кислому середовищі відбувається розпад тривимірного комплексу із
звільненням іонів кальцію і мономерного розчинного КЗБЕ. Прижиттєва демінералізація
емалі відбувається без порушення цілісності кристалів емалевих призм. В основі цього
процесу лежить обмін катіонів кальцію (Са2 +) на гідроксонію (Н3О +):
Са10 (РО4) 6 (ОН) 2 = Са9 (Н3О) 2 (РО4) 6 (ОН) 2 + Са2 +.
На думку Леонтьєва В.К. даний процес катіонного обміну на поверхні емалі є
зворотнім і протікає досить швидко.У нормі при відновленні рН ротової рідини, в процесі
обміну відбувається постійна рекристалізація гідроксиапатиту та відновлення зв'язку його
молекули з тривимірною органічною матрицею емалі. Цей процес називається
мінералізацією. Розчинення кристалів і утворення їх знову (рекристалізація) залежить від
співвідношення іонів кальцію і фосфору, від їх нормального вмісту в слині. Чутливим
критерієм переходу демінералізації, як фізіологічного стану в патологічне, є зниження в
емалі коефіцієнта Са/F нижче1,33.Ремінералізація - це не тільки процес відновлення
пошкоджених ділянок, а й іонне заміщення в молекулі гідроксиапатиту (ізоморфні
заміщення). При цьому змінюється склад, структура і властивості емалі. У клінічній
практиці має велике значення заміщення ОН-іонів в молекулі ГА на іони фтору. Кожен
кристал гидроксиапатиту покритий гідратною оболонкою товщиною близько 1 нм, а
кристали розташовані на відстані 2,5 нм один від одного. Будь-яке проникнення речовин
всередину кристалу пов’язане з подоланням гідратної оболонки. Проникнення іонів в
кристали гідроксиапатиту відбувається в три стадії.
I стадія - іонний обмін між розчином, що омиває кристал ГА і гідратною оболонкою,
тобто між емалевою рідиною і гідратною оболонкою кристалу. Цей процес відбувається
дуже швидко, протягом декількох хвилин. У результаті в гідратній оболонці
накопичуються окремі іони, зокрема іони кальцію, стронцію, фосфату (РО43-), карбонату
(СО32-). Деякі іони (Сl-, Nа +, F-) не накопичуються в гідратному шарі, а відразу
проникають в поверхню кристала ГА. Інші іони (К +, С-) заходяться в гідратному шарі і
легко залишають його.
II стадія - обмін між іонами гідратної оболонки і поверхнею кристала. Суть його
полягає в тому, що поверхнево розташовані іони відриваються від кристала ГА і на його
місце вбудовуються іони з гідратного шару. Ця стадія тече набагато повільніше, рівновага
встановлюється протягом декількох годин. У проникненні іонів з гідратного шару на
поверхню кристала має значення наявність вакансій, склад і концентрація іонів та ін. В
поверхню кристалу проникають іони кальцію, фтору, фосфору, карбонату, стронцію,
натрію,магнію.
III стадія – внутрішньокристалічний обмін - проникнення іонів з поверхні всередину
кристалу. Це надзвичайно повільно поточний процес. Рівновага цієї реакції в кристалах
встановлюється протягом півроку і більше. Цей процес може здійснитися тільки за
рахунок вакансій і ізоіонних або ізоморфних заміщень і залежить від іонного радіусу і
хімічних властивостей іонів. Вакансія в кристалічній решітці може бути зайнята в першу
чергу тим іоном, який був раніше на цьому місці (ізоіонное заміщення) або близьким за
властивостями до заміщатися (ізоморфні заміщення). У внутрішню частину кристала ГА
проникають іони Са + +, F-, РО43-, Sr + +. Місце Са + + може бути включена до Са + +,
Мg + +, Ва + +, Н3О +. Місце іона фосфату може бути занято фосфатом, карбонатом, іони
гідроксілату можуть бути заміщені гідроксілатом, фторидом, хлоридом. Легко
проникають всередину кристала іони водню, які мають невеликий радіус, високу
біологічну активність і енергію.
Отже, кристалам ГА властива здатність до фізико-хімічним обміну. Кристали ГА не
залишаються стабільними. Їх склад і властивості змінюються в залежності від складу
гідратної оболонки, який визначається складом емалевою рідини, в свою чергу залежить
від складу і властивостей ротової рідини, а також пульпи зуба і дентинної рідини.Таким
чином, в емалі зуба, завдяки наявності кристалів ГА, відбувається постійний фізико-
хімічний обмін. Реакція внутрікристалічного обміну в емалі йде надто повільно
природним шляхом. Змінюючи склад рідини, що оточує зуб, можна регулювати хід цієї
реакції.
У фізіологічних умовах спостерігається динамічна рівновага між емаллю зуба і
ротової рідиною. Однак, на відміну від інших біологічних тканин в емалі відсутній обмін
органічних речовин. Амінокислоти, які виявляються при їх нанесенні на неушкоджену
емаль зуба, проходять по мікротріщинам, емалевим пластинках і пучкам "транзитом", не
беручи участі воновленні її білкової матриці. Іншою відмітною особливістю емалі є її
здатність відновлювати втрачену мінеральну структуру при збереженні білкової матриці.
Емалі зуба не властива біологічна регенерація, характерна для інших біологічних тканин.
Деякі дослідники ототожнюють посилення процесів мінералізації, ремінералізації і
рекристалізації природним або штучним шляхом з процесами регенерації при локальній
демінералізації емалі,з метою відновлення структури.
Емаль виконує захисну функцію, оберігаючи дентин і пульпу від зовнішніх
механічних, термічних і хімічних подразників. Завдяки винятковій міцності і твердості
емалі, зуб здійснює функцію відкушування та розжовування їжі.
В процесі еволюції емаль втратила деякі властивості біологічної тканини. З огляду на
те, що в ній відсутні судини і нерви, емаль позбавлена здатності реагувати на різні
подразники і відновлювати втрачену частину тканини. Поряд з цим емаль здатна
підтримувати сталість свого складу протягом усього життя.
Проникність твердих тканин зуба.
Одним з найважливіших властивостей твердих тканин зуба є проникність. Під
проникністю розуміють здатність речовини проникати в тканини. Розрізняють клітинну і
тканинну проникність. Тканинна проникність - це розподіл речовин між клітиною і
середовищем. При клітинній проникності відбувається накопичення проникаючої
речовини у клітині (сорбція), потім йде хімічна реакція між прониклою речовиною і
цитоплазмою. Враховуючи те, що емаль і дентин відрізняються від інших біологічних
тканин, явище проникності розглядається з позиції проникності всієї тканини.
Проникність емалі.
У 1928 році Ентін Д.А. вперше встановив, що емаль зуба є напівпроникною
мембраною. Проникність її обумовлена різницею осмотичного тиску двох середовищ, що
оточують зуб: ротової рідини і крові. На підставі численних досліджень, проведених
пізніше, виявлено, що емаль здатна пропускати воду і ряд розчинних в ній речовин. В
даний час встановлено, що емаль зуба проникна в двох напрямках: від поверхні до
дентину і до пульпи, і від пульпи до дентину і до поверхні емалі. З ротової рідини в емаль
зуба проникають органічні й неорганічні компоненти, в той час як з пульпи зуба з боку
дентину в емаль надходять тільки неорганічні речовини.
Головною умовою проникнення в емаль різних іонів і аніонів є різниця осмотичних тисків
міжклітинної рідини пульпи і ротової рідини. У ротовій рідині міститься значно більше
іонів кальцію, фосфору, фтору та ін, ніж емалевій
рідині, тому іони із слини пересуваються в емаль зуба. При цьому молекули і іони
проходять з боку високої концентрації в бік їх низької концентрації.
У емаль зуба проникають окремі іони і молекули (амінокислоти, органічні кислоти,
барвники). Проте рівень проникності для різних речовин неоднаковий. Іони кальцію
адсорбуються на поверхні кристалів або входять до складу кристалічної решітки, у зв'язку
з чим кальцій у великій кількості відкладається в зовнішньому шарі емалі і повільно
дифундує в глибокі шари.

Іони фтору, маючи маленький радіус (0,13 нм), легко проходять по мікропросторах
емалі, але внаслідок високої активності швидко зв'язуються з ГА і не проникають в
глибокі шари емалі. Кальцій і фосфор при нанесенні їх на поверхню зуба повільно
проникають в емаль. Для цих іонів характерно дифузне проникнення, починаючи з
дільниць з меншою мінералізацією. Інша картина спостерігається з йодом. Іони йоду
легко входять у мікропростори емалі, але так як вони не фіксуються кристалічною
решіткою, то швидко проникають на всю глибину емалі, а потім з пульпи потрапляють в
кровотік.

Дифузія і накопичення неорганічних компонентів в емалі зуба спостерігається при

введенні їх внутрішньовенно або per os. З потоком крові ці речовини потрапляють в
пульпу, дентин, потім по мікропросторах в емаль зуба. Глибина проникнення
неорганічних речовин залежить від активності іонів, їх іонного радіуса, концентрації цих
речовин в емалі, здатністю іонів зв'язуватися зі складовими компонентами емалі зуба.
Найбільшим коефіцієнтом активності володіють іони F-, ОН-, Сl-, K +, NO-. Набагато
меншою активністю володіють іони Са2 +, РО43-, Мg2 +, Ва2 +, та ін
Кристали емалі покриті гідратною оболонкою товщиною 1 нм, відстань між кристалами
2,5 нм, а іонні радіуси більшості катіонів та аніонів від 0,15 до 0,18 нм. Отже, емаль зуба
проникна для більшості неорганічних речовин.Експериментальними дослідженнями
встановлено, що органічні речовини надходять в емаль тільки з ротової рідини. Вони
проходять по мікротріщинам емалі і структурним утворенням органічної природи
ламелли, пучки), не проникаючи в молекули емалі. Через 2-4 години їх виявляють в емалі
і дентині зуба. В експерименті простежено проникність лізину 14С, гліцерину-214, Д-
глюкози 14С. При цьому встановлено відсутність обміну органічних речовин в емалі зуба,
а проникаюча здатність органічних компонентів залежить від розмірів молекул. Таким
чином, нездатність молекул органічних речовин зв'язуватися з компонентами емалі та
дентину зуба сприяли їх швидкому проходженню через тверді тканини зуба.
На процеси проникності емалі впливають багато факторів: концентрація речовин, реакція
середовища, вік людини, структура і склад емалі, наявність зубної бляшки (продукти
життєдіяльності мікроорганізмів зубної бляшки: ферменти, органічні кислоти, токсини),
вітаміни, гормони, фізичні фактори. Проникність емалі після прорізування зуба різко
підвищена. У цей період йде інтенсивне накопичення кальцію, фосфору. Після 3-х років
накопичення цих речовин знижується. Підвищує проникність емалі низьке значення рН
(кисла реакція ротової рідини). Велике значення в клініці має підвищення проникності
емалі під зубною бляшкою (гострий початковий карієс). Легко проникають в емаль
вуглеводи (глюкоза, сахароза), лимонна, молочна і піровиноградна кислоти. Під впливом
цих речовин проникність емалі збільшується. Підвищують проникність емалі
тиреокальцитонин, каротин, глюкагон, фактор росту епідермісу. Рівень проникності емалі
зубів людини з віком знижується, що призводить до підвищення резистентності до
карієсу. При підвищенні вмісту кальцію, фосфору і фтору в поверхневому шарі емалі
проникність її значно знижується. При цьому зуби рідше вражаються карієсом. При
аплікації розчином фториду натрію іони фтору швидко проникають на невелику глибину.
Після обробки поверхні емалі розчином фториду натрію проникність емалі різко
знижується. Цей фактор має важливе значення для клініки, так як визначає послідовність
обробки зуба в процесі ремінералізіціі. Інтенсивне проникнення і винахідлива локалізація
фтору в поверхневому шарі емалі пояснюється тропністю цього елементу до кальцію.
Фтор, проникаючи в емаль, вступає в з'єднання з апатитом емалі і таким чином створює
бар'єр для більш глибокого проникнення кальцію, фосфору та ін.

Проникність емалі при карієсі.

У клінічній практиці має велике значення проникність емалі при карієсі. Емаль зуба
при гострому початковому карієсі більш проникна, ніж неушкоджена. Через 30 хвилин
після нанесення радіоактивного кальцію на поверхню демінералізованої емалі він
проникає на всю глибину каріозної плями і потрапляє в дентин, в той час як в
непошкодженій емалі Са розташовується тільки в поверхневому шарі. Ці дані дозволили
розробити спосіб виявлення осередкової демінералізації, а також методи лікування
початкових форм карієсу за допомогою ремінералізуючих засобів.
Проникність дентину. Прижиттєва проникність дентину вивчена Ентіним Д.А. (1929) і
Бегельманом І.А. (1931). Для цієї мети автори застосовували метиленовий синій і
червоний фуксин. Бромберг Е.Д. (1929), вивчаючи проникність дентину шляхом введення
експериментальним тваринам трипановий синього підшкірно. Через 4 дні він встановив
інтенсивне фарбування дентину в синій колір. Надалі проникність дентину вивчалася за
допомогою радіоактивних ізотопів. При штучному введенні радіоактивного кальцію
(45Са) було встановлено, що він проникає в тверді тканини зуба вже через 2 години.
Радіоактивний йод, вуглець та інші також проникали в дентин. У всіх дослідженнях
встановлено, що речовини проникали в дентин через пульпу зуба.
Пізніше встановлено, що деякі іони (йод, вуглець) і молекули (амінокислоти),
проникають в дентин з боку емалі зуба. Проникність дентину визначається
функціональним станом пульпи зуба, складом і властивостями дентинної рідини.
Розчинність емалі в амінокислотах дуже мала. Найбільш вираженою
демінералізіруючою дією володіє аспарагінова кислота і лізин. З органічних кислот
найбільше декальцінуючу дію надає лимонна кислота. Додавання в демінералізіруючий
розчин солей кальцію і фосфору призводить до зниження розчинності емалі. Значно
зменшують розчинність емалі іони фтору.

У клінічній практиці важливе значення має визначення прижиттєвої розчинності

емалі. З цією метою використовують СRT-тест. Він заснований на визначенні часу,
необхідного для зміни рН кислотного розчину. На емаль зуба наноситься шматочок
паперу певної площі, пофарбований кислотно-лужним індикатором. Час зміни
забарвлення індикатора пропорційно швидкості зміни рН кислотного розчину і залежить
від швидкості розчинення емалі.

Однак СRT-тест вимагає певних навичок. У цьому зв'язку в клініці знайшов широке
поширення простий і доступний метод визначення кислотостійкості емалі або тест
емалевої резистентності (ТЕР), запропонований Окушко В.Р. Метод полягає в
наступному. На очищену від нальоту, висушену і ізольовану від слини вестибулярну
поверхню верхнього центрального різця наноситься крапля 1нНСl. Через 5 секунд краплю
змивають ватним тампоном, потім наносять краплю 1% розчину метиленового синього.
Далі барвник знімають сухим ватним тампоном. Ділянка протруєння профарбовується в
синій колір. Забарвлення оцінюється за 10-бальною шкалою: найменша інтенсивність-1
бал, найбільша-10 балів. При фарбуванні ділянки інтенсивністю 1-3 бали пацієнтів
відносять до групи з високою карієсрезистентністю, 4-5 балів-к групі з помірною
резистентністю, 6-7 балів-зниженою стійкості до карієсу і вище 8 балів - до групі з дуже
низькою карієсрезистентністю. Існує експресс-метод визначення ТЕР за Окушко В.Р.,
який проводиться в такий спосіб: на ізольовану від слини поверхню емалі наноситься
крапля розчину, що містить 30 г / л индигокарміну в 0,2 м сірчаної кислоти. Через 5
секунд краплю знімають сухим ватним тампоном. Оцінку проводять за 10-бальною
шкалою, аналогічно попередньому методу. При вивченні прижиттєвої розчинності емалі
встановлено, що розчинність емалі зубів верхньої щелепи вище, ніж нижньої, розчинність
вестибулярної поверхні зубів нижньої щелепи вище, ніж оральної. Найнижча розчинність
мовної поверхні пояснюється високою ремінералізируючою дією ротової рідини. У
різних людей показники розчинності емалі різні.

Дозрівання емалі зуба. Клінічними спостереженнями встановлено, що інтенсивність

ураження зубів карієсом неоднакова в різні вікові періоди. Дослідженнями встановлено,
що в сформованій емалі зубів що не прорізались вміст кальцію, фосфору значно менше,
ніж у зубах що прорізались. Після прорізування зміни в емалі виражалися в накопиченні
кальцію і фосфору, а також в ущільненні кристалічної решітки апатитів. Мінералізація,
"дозрівання" емалі найбільш активно протікає протягом 1 року після прорізування. Надалі
різко сповільнюється накопичення фосфору, а після 3-х років і накопичення кальцію. У
дозріванні емалі важлива роль належить фтору, кількість якого після прорізування зуба
поступово збільшується. На дозрівання зуба впливають ванадій, стронцій, молібден.
Повна мінералізація настає через 3 роки після прорізування. Протягом перших 6-12
місяців після прорізування необхідно створити оптимальні умови для мінералізації.
Першим етапом підвищення резистентності емалі повинна бути ремінералізуюча терапія,
що сприяє збільшенню вмісту кальцію і фосфору, з наступним введенням фтору.
Зазначена послідовність обумовлена тим, що фтор, проникаючи в емаль, зменшує її
проникність і перешкоджає надходженню кальцію в глибокі шари. Після прорізування
зуба слина, що представляє собою рідину, перенасичену кальцієм, фосфатом і фтором,
забезпечує дозрівання емалі. Несприятливі умови в порожнині рота в цей період
(недотримання гігієни порожнини рота, надлишковий прийом цукру, недостатнє
надходження фтору і ін) перешкоджають дозріванню емалі, тобто сформована емаль, не
володіє достатньою резистентністю до дії карієсогенних факторів.
Життєвість емалі. Питання про життєвість емалі розглядалося лікарями всіх часів.
Багато вчених ще на початку нашого століття вважали емаль неживої тканиною. В даний
час проведеними дослідженнями у нас і за кордоном встановлено, що емаль зуба є самою
мінералізованою тканиною організму. За мікропросторах емалі циркулює емалева рідина
(зубна лімфа), що представляє собою вільну водну фракцію емалі з розчиненими в ній
молекулами та іонами. Численні експериментальні дослідження підтвердили явища
проникності емалі для органічних і неорганічних речовин. Молекули та іони, що
надходять із слини або пульпи зуба, вступають в іонний обмін зі структурними
елементами емалі, в результаті чого змінюються її фізико-хімічні властивості.
Встановлені постійні процеси фізико-хімічного обміну (демінералізація,
мінералізація, ремінералізації), що обумовлюють гомеостаз емалі зуба, говорять на
користь життєвості емалі. Відсутність рецепторного апарату, здатності зростання, а також
біологічної регенерації виділяє емаль серед інших тканин організму. Проте надходження
мінеральних речовин в емаль зуба супроводжується зниженням больової чутливості
(гіперестезії). Це явище необхідно також враховувати при розгляді питання про
життєвість емалі.

Вивчення проникності виявило проникнення в емаль зуба амінокислот і інших

органічних сполук. У той же час оновлення білка і обмін органічних речовин в емалі не
встановлені. Мабуть, надзвичайно високий ступінь мінералізації емалі (95%) при вкрай
низькому вмісті в ній білка (0,5%) обумовлює активні процеси обміну неорганічних
компонентів і, втрачену, ймовірно, в процесі філогенезу, здатність до обміну органічних
речовин.
 Фізіологічна роль гормонів у регуляції фосфорно-кальцієвого обміну.
Щитовидна залоза виробляє гормон кальцитонін, що знижує рівень кальцію в крові і
сприяє накопиченню кальцію у звапнілих тканинах (кістках, твердих тканинах зуба). Під
впливом кальцитоніну пригнічується функція остеокластів, що руйнують кісткову
тканину, і активується функція остеобластів. У привушних слинних залозах людини
виробляється біологічно активна речовина паротин, який також володіє гіпокальцимічною
і кальційпектичною дією. Проте дія його на обмін кальцію відбувається повільніше, ніж у
кальцитоніну. Крім того, в слинних залозах виявлена кальцитоніноподібна речовина, яка
також знижує рівень кальцію в крові і підвищує включення кальцію в структуру твердих
тканин зуба і кісток. Стимулює перенесення кальцію і фосфору в тканини зуба
соматотропний гормон - гіпофіза. Він змінює біосинтез білка на рівні генетичного
апарату клітини, побічно впливає на внутрішньоклітинний обмін кальцію, який здатний
утворювати комплекс з цими макромолекулами. Самотропний гормон покращує
всмоктування кальцію в кишечнику завдяки стимулюючому впливу на утворення цитрату-
одного з найважливіших компонентів транспортної системи кальцію. Підсилює
поглинання кальцію кістковою тканиною гормон підлункової залози глюкогон.
Протилежною дією володіє паратгормон, глюкокортикоїди, адренокортикотропний
гормон. Глюкокортикоїди-гормони кори надниркових залоз, підсилюють виведення
кальцію і фосфору з сечею і фекаліями, а також сповільнюють всмоктування кальцію і
фосфору в кишечнику. Вони є антагоністами вітаміну D. Дія на кісткову тканину полягає
в зниженні активності остеобластів і активації остеокластичної процесів. Кортикостероїди
деполімеризують мукополісахариди основної речовини і зменшують утворення
колагенових і сполучнотканинних волокон. Стимулює вироблення глюкокортикоїдів
адренокортикотропний гормон (АКТГ) - гормон передньої долі гіпофіза. У великих дозах
АКТГ пригнічує синтез колагену та утворення мукополісахарідних комплексів, внаслідок
чого органічні структури кістки втрачають здатність утримувати мінеральні солі.
Паратгормон продукується білящитовиднииі залозами. Він безпосередньо впливає на
метаболізм кальцію. Паратгормон підвищує Великий вплив на процеси мінералізації і
утворення тканин зуба має вітамін D, який регулює синтез специфічного білка в тканинах
кишечника, здійснює всмоктування Са2 + в кров, гіпо-і авітаміноз. У дітей може
викликати недостатнє звапніння, гіпоплазію і карієс зубів. Дефіцит вітаміну D викликає
збільшення органічного матриксу дентину через порушення мінералізації, затримку
розвитку дентину, збільшення кількості інтерглобулярного дентину. Недостатність
вітаміну D приводить до порушення формування емалі.
Метаболізм кальцію і фосфору в організмі безпосередньо пов'язаний з вітаміном D.
У дорослих при нестачі вітаміну D відбувається розм'якшення кісток (остеомаляція)
внаслідок зменшення вмісту в них солей кальцію за рахунок його зниженого відкладення і
надлишкового виведення. У альвеолярної кістки відбувається резорбція кісткової тканини
і цементу коренів зубів, деструкція періодонтальної вміст кальцію в крові. Паратгормон
активізує функцію остеокластів і викликає руйнування кісткової тканини з виходом з неї
кальцію. Паратгормон впливає на обмін кальцію в кістковій системі завдяки інгібірує, на
початкові етапи пентозного циклу і збільшенню освіти лимонної кислоти, яка посилює
розчинення іонів кальцію в зубній і кісткової тканини та виведення їх у кров. Під впливом
гормону відбувається не тільки вихід мінеральних солей із зубів, але і повністю
руйнується їхня структура внаслідок розпаду колагену в результаті дії колагенази.
щілини.
Гіпервітаміноз вітаміну D характеризується явищами остеосклерозу,
гіперцементозу, утворенню зубного каменю.

Студент повинен знати:

1. Визначення карієсу зубів.
2. Класифікації карієсу зубів.
3. Статистичні показники карієсу зубів.
4. Складові обміну емалі;
5. Основні властивості структурної резистентності твердих тканин зуба;
6. Механізм проникності емалі та дентину;
7. Механізм проникності емалі та дентину при карієсі;
8. Механізми дозрівання емалі;

Студент повинен вмiти:

1.Дiагностувати карiозний процес.
2.Визначити CRT - тест.
3.Визначити резистентність твердих тканин за ТЕР – тестом по Окушко В.Р..
4.Провести визначення резистентність твердих тканин за експресс-методом ТЕР – тесту
по Окушко В.Р .
5.Провести визначення кислотності слини”

Завдання для самоконтролю знань-умінь:

Дайте визначеня карієсу зубів та вкажіть класифікацію карієсу за ВООЗ.(ІІІ рівень)

Відповідь:
Карієс (з грецької-костоїда) – локальний некробіотичний процес, який виникає після
прорізування зуба внаслідок дії комплекса неблагоприємних факторів зовнішнього та
внутрішнього середовища, що проявляється порушенням обмінних процесів (білкового,
мінерального) в твердих тканинах зуба з послідуючою деструкцією, некрозом та утворенням
дефекту.
Анатомічна класифікація (ВООЗ):
Карієс емалі.
Карієс дентину.
Карієс цементу.
Призупинений карієс.
Одонтоклазія.
Інший.
Неуточнений.

Завдання для самоконтролю знань-умінь(вихідний рівень):

Питання Рівень Еталон відповідей
складност
і
Поясніть ІІІ Інтенсивне проникнення і винахідлива локалізація фтору в
принцип поверхневому шарі емалі пояснюється тропністю цього елементу
проведення
ремінералізац до кальцію. Фтор, проникаючи в емаль, вступає в з'єднання з
ії твердих апатитом емалі і таким чином створює бар'єр для більш глибокого
тканин зуба. проникнення кальцію, фосфору.Тому при проведенні
Перерахуйте ремінералізуючої терапії спочатку тканини насищають
послідовність препаратимикальцію потім фтору.
проведення.

Завдання №2.
(ІІ рівень складності)
Для чого використовують показник приросту карієсу?

Еталон відповіді.
1. Для планування та прогнозування потреби населення в стоматологічній допомозі.
2. Для оцінки ефективності проведених профілактичних заходів

З ротової рідини в емаль зуба проникають:

а) луги
б) органічні речовини
в) кислоти
г) неорганічні речовини
д) метали

(ІІ рівень складності)

Еталон відповіді.
1. б)
2. г)

Завдання для самостійної роботи.

1. Виготовити таблицю “Класифікація карієсу”.
2.Реферат на тему: “Фактори, що впливають на дозрівання твердих тканин зуба”.
3.Реферат на тему: “ Основні принципи проведення ремінералізуючої терапії ”.