VIII.

Хипоталамо-хипофизарна система

Анатомични и физиологични данни:

Хипофиза - състои се от преден дял (аденохипофиза), междинен дял и заден дял (неврохипофиза).
Разположена е в sella turcica на сфеноидалната кост, в основата на черепа.
Хипоталамични хормони (неврохормони) - регулират предния дял на хипофизата чрез
стимулиращи (релизинг) хормони или фактори и блокиращи хормони.
Принцип на регулация в ендокринната система (Хипоталамус - преден дял на хипофиза -
периферни жлези: тиреоидея, надбъбреци, полови жлези - периферни тъкани) е принципът на
отрицателната обратна връзка - къса и дълга. Например:

Предна хипофиза - секретира 6 важни хормона:

- Пептиди: аденокортикотропен хормон (ACTH), растежен (соматотропен) хормон (STH) и

пролактин
- Гликопротеини: лутеинизиращ хормон (LH), фоликулостимулиращ хормон (FSH),
тиреостимулиращ хормон (TSH)
Най-честите заболявания на хипофизата са хипофизарните тумори. Честотата им (в %) се
разпределя по следния начин:
 Пролактином - 35-45%
 Несекретиращ аденом - 5-25%
 STH продуциращ аденом - 10-15%
 ACTH продуциращ аденом - 10-15%
 Гонадотропин-продуциращ аденом - 10-12%
 Тиреотропен аденом – 1%

ACTH (аденокортикотропен хормон)

- Секретира се от кортикотропните клетки, които при класическата микроскопия се багрят
базофилно.
- Денощен ритъм на секреция, с максимум - към 6 h сутринта и с минимум - към полунощ.
Пулсативен тип секреция.Плазмените ACTH концентрации са обикновено между 10 и 60 pg/mL (2.2
и 13.3 pmol/L) в 8 часа сутринта. Стойностите намалят през деня и са обикновено под 20 pg/mL (4.5
pmol/L) в 4 часа следобед и по-малко от 10 pg/mL (2.2 pmol/L), обикновено под 5 pg/mL (1.1 pmol/L),
обикновено 1 час след началното време на сън. Този циркаден ритъм на ACTH концентрациите е
причина за паралелни промени в кортизоловата секреция от надбъбречните жлези.
Физическият и емоционален стрес стимулират секрецията.
- Нивото на плазмения кортизол регулира ACTH продукцията по типа feed-back.
- ACTH действа на zona retecularis и fasciculata на надбъбреците. Стимулира синтеза на
глюкокортикоиди и андрогени.

STH (соматотропен, растежен хормон)

- Синтезира се от соматотропите (ацидофили). STH в норма - 1 - 9 ng/mL (мъже); 1 - 16 ng/mL
(жени).
- Пулсативна секреция. Стимулира се от STRH и се инхибира от соматостатина.
- Увеличава се по време на дълбок сън, стрес, физическа активност, хипогликемия.
- Затлъстяването и хипергликемията инхибират секрецията му. IGF-I (insulin-like growth factor-I =
somatomedin C), който се синтезира в черния дроб извършва feed-back контрол върху секрецията му.
- действието му върху растежа, се осъществява посредством IGF-I. Серумните нива на IGF-I са
обикновено маркер за бионаличност на STH в човешкия организъм. Нормалните стойности на IGF-
I се променят с възрастта, като са най-високи са по време на пубертета.
Преди пубертета хиперсекрецията на STH - до гигантизъм - преждевременен и ексесивен растеж
на скелета. При възрастни - до акромегалия. Недостатъчната секреция на STH води до нанизъм от
хипофизарен произход.

Акромегалия
Клинична картина - Процесът е бавен, необходимо е сравняване на външният вид с предшестващи
снимки.
От анамнезата - данни за увеличаване номера на обувки, ръкавици, шапка.
От статуса - груб скелет на лицето с прогнатия, изпъкване на protuberantia occipitalis, уголемяване
на носа и разреждане на зъбите; оформяне на гибус и изпъкване на стернума; хипертрофия на
външните полови органи, огрубяване на скелета на дланите и ходилата. Установява се
органомегалия и артериална хипертония. Често - тумори на храносмилателния тракт. Захарен
диабет в 20%, хиперинсулинемия и нарушен глюкозен толеранс в 50%; хиперфосфатемия и
хиперкалциурия.
Хормонален дозаж. Базалното ниво на STH при акромегалия обичайно е > 5 ng/ml и на
инсулиноподобния растежен фактор (IGF-I) > 300 ng/ml.
STH (от 5 до 10) може да бъде физиологично, вторично след спонтанен нощен пик, стрес, физическа
активност. При ХБН, чернодробна цироза, гладуване, анорексия или ЗД - умерено увеличен STH.
Динамични тестове - при съмнителни резултати за наличие на акромегалия
- Провокирана хипергликемия. При ОГТТ на 60’ - STH < 2 ng/ml при здрави. При акромегалия -
липсва такова понижаване; дори често- парадоксално повишаване.
- Тест с TRH - При здрави след апликация на TRH не се променя нивото на STH. При акромегалия
- в 70% на 30’ - парадоксално повишаване.
- Тест с L-DOPA или bromocriptine. При здрави - 500 mg L-DOPA или 2.5 mg bromocrptine
увеличават STH. При болни - в 2/3 от тях “парадоксално” понижаване на нивата с 50%.

Prolactin (пролактин)
- Секретира се от лактотропните клетки и има ацидофилна оцветка. Циркулира предимно под форма
на мономер (“little prolactin”). Нивото му е флуктуиращо с пик през нощта и понижаване към 12h.
Хипотамичният му контрол е по инхибиторен тип чрез допамина (PIF).
Нормалните стойности за пролактина са: Mъже: 2 - 18 ng/mL;Жени: 2 - 29 ng/mL; Бременни жени:
10 - 209 ng/mL. TRH и естрогените стимулират синтеза на пролактина.
- Физиологичният му ефект е да стимулира лактацията след раждането. Хиперпролактинемията
инхибира физиологичната секреция на GnRH и половите хипофизарни хормони. Клинично при жени
се проявява най-често с аменорея, галакторея и наднормено телесно тегло; при мъже – чест
клинична изява е двустранната гинекомастия.
- Хормонален дозаж. Стойности на пролактина над 100 ng/ml и особено над 200 ng/ml са белег
винаги за пролактином или тумор със смесена секреция. Налице е корелация с обема на тумора.
Стойности между 25 и 100 ng/ml могат да се дължат и на други причини.
- Физиологични причини - бременност, лактация, стрес, сън
- Употреба на някои медикаменти – невролептици, антидепресанти, метоклопрамид, сулпирид,
протеазни инхибитори Н2 блокери, резерпин, верапамил, метил-допа и други.

TSH
- Синтезира се от тиреотропните клетки (базофили).
- Пулсова секреция с пик през нощта и ниски стойности през деня. Норма: 0.270 – 4.20 mU/l
- Стимулира се от TRH и инхибира от соматостатина и допамина.
- Серумните нива на Т3 и Т4 осъществяват обратен котрол на секрецията на TSH и TRH.
- TSH стимулира броя и големината на тиреоидните клетки. Регулира йодната каптация, стимулира
хормоногенезата

Гонадотропни хормони - LH и FSH

- LH и FSH се продуцират от гонадотропните клетки (базофили).
- Секрецията им се регулира от GnRH; големината и честотата на секреторните му пикове определят
синтеза и секрецията на LH и FSH.
- Тестостеронът и инхибинът при мъже и яйчниковите хормони при жени упражняват обратен feed-
back контрол върху синтеза на GnRH, FSH и LH.
- При мъже - LH стимулира продукцията на тестостерон, FSH развива сперматогенезата.
- При жени - FSH и LH са отговорни за овулацията и продукцията на естрогени и прогестерон. FSH е
отговорен за растежа и матурацията на фоликулите, а LH- за овулаторния пик и поддръжката на
жълтото тяло. Серумните нива на половите хормони при жени се променят през фазите на
менструалния цикъл. Препоръчва се изследването на prolactine, FSH, LH и естрогените да става
през ранната фоликуларна фаза, а на progesterone - през лутеалната фаза.
Фоликулостимулиращ хомон (FSH) – нормални стойности (mlU/ml)

Лутеинизиращ хормон (LH): нормално на 3-5-ия ден от началото на менструалния цикъл серумните
нива са 5-20 mlU/ml.
Естрадиол (estradiol): нормално на 3-5-ия ден от началото на менструалния цикъл серумните нива
са - 25-75 pg/ml
Прогестeрон (progesterone): нормално серумните нива са 7-38 ng/ml при здрави жени по време на
лутеалната фаза

Динамични стимулационни тестове за изследване хипоталамо-хипофизарната ос:

- тест с CRH - изследва се отговора на ACTH и кортизола 30 и 60 мин. след i.v. приложение на 100
mikrogr. CRH
- тест с TRH - изследва се отговора на TSH 30 и 60 мин. и на пролактина 30, 60, 90 и 120 мин. след
i.v. приложение на 200 mikrogr. ТRH
- тест с GnRH - изследва се отговора на LH и FSH 30, 60, 90 и 120 мин.след i.v. приложение на 100
mikrogr. GnRH
- тест с инсулин - изследва отговора на ACTH, кортизол, STH и пролактин 30, 60, 90 и 120 мин. след
I.v. приложение на 0.10-0.15 U/кг. бързо действуващ инсулин

Образни изследвания – за локализация на тумор разположен в хипофизата

* Ro-graphia cranii с центраж на sella turcica – при макроаденом
* КT на хипофиза* МРТ на sella turcica с инжектиране на gadolinium – при микроаденом
* сцинтиграфия с octreotide
* Ro -gr на скелета и крайниците.
Офталмологичен статус – за диагностика на нарушения, причинени от обемен процес в
хипофизата
- периметрия (цветна) - с апарата на Goldman – търси се отпадане на зрителни полета
- фундоскопия - за изключване на атрофия на зрителния нерв за изключване на офталмоплегия

Хипопитуитаризъм

Първичен хипопитуитаризъм - деструкция на част или цялата хипофиза

Вторичен хипопитуитаризъм - при хипоталамична лезия
Функцията на задния дял на хипофизата е интактна.

Клиничната картина зависи от вида на хормоналния дефицит

- Prolactine - липсва незабавна клинична изява; след раждане - липса на лактация
- STH - редукция на мускулна маса и увеличение на мастната тъкан
- FSH и LH - аменорея при жени и еректилна дисфункция при мъже; регресия на вторичните полови
белези
- TSH - вторичен хипотиреоидизъм (дискретни симптоми)
- ACTH - до вторичен хипокортицизъм - лесна умора, безапетитие, хипогликемия, бледа кожа,
умерена хипотония (секрецията на минералкортикоиди е слабо засегната); при жени -редуцирано
сексуално окосмяване поради намален синтез на андрогени от надбъбречната кора.
При инвазивен процес - прояви на хипофизен тумор
Биохимични изследвания - нормохромна анемия; склонност към хипогликемии на гладно;
хипонатриемия.
Базалният хормонален дозаж потвърждава хипофизарната недостатъчност.
- Ниски стойности на STH и IGF-I;
- Ниски стойности на FSH, LH, естрадиол (ж), тестостерон (м);
- Ниски стойности на Т3, Т4 ( нормален или нисък TSH);
-Ниски стойности на ACTH, кортизол, надбъбречни андрогени (нормален алдостерон)
Динамични тестове - стимулационни
- Стимулационни тестове с GnRH и TRH - липсва или слабо повишаване на FSH, LH и TSH.
- Тест с CRH - липсва или слабо повишаване на ACTH и кортизол.
- Кратък тест с ACTH (250 microgr. Synacthen i.v.) - на 30 и 60’ умерено но сигнификантно
повишаване на кортизолемията.
- Тест с инсулин (при липса на кардио-васкуларни контраиндикации) - въпреки хипогликемията
липсва повишаване на секрецията на ACTH, кортизол, STH, пролактина.

Задна хипофиза (неврохипофиза) – хормони:

- АДХ (антидиуретичен хормон) (ADH = аргенин-вазопресин, питресин)

- окситоцин
 Синтезират се от невроните на супраоптичните и паравентрикуларните ядра на
хипоталамуса под форма на прохормони. Под форма на невро-секреторни гранули те мигрират към
задния дял на хипофизата, където окончателно се формират и складират, преди освобождаването
им в циркулацията.
 АДХ - участва в регулацията на водата, действайки на бъбречната реабсорбция.
Дефицитът му води до безвкусен диабет; при ексесивна секреция - до синдром на Schwartz-Bartter.
 Oкситоцин - предимно стимулира маточните контракции по време на раждане

Безвкусен диабет - Невъзможност за реабсорбция на вода на ниво бъбречен тубул в резултат на

релативен или абсолютен дефицит на АДХ (централен инсипиден диабет) или поради невъзможност
на бъбрека да отговори на нормално или повишено ниво на АДХ (нефрогенен инсипиден
диабет). Клиничната картина е екскреция на голямо количество урина с ниско относително тегло.
За диагнозата се използват следните тестове:
- Изследване на осмоларитета на плазма и урина. Висок плазмен осмоларитет > 287 mosm/kg
контрастира с нисък осмоларитет на урината <200 mosm/kg или ниско относително тегло на урината.
Серумен Na - висок.
- Проба с жадуване – провежда се в болнични условия, под стриктен медицински контрол
* Въздържане от пиене на течности от 4h сутринта.
* В 8h – измерва се тегло; артериално налягане, диуреза, сер. Na, осмоларитет на плазма и урина
на пациента
* Всеки час се проследяват същите показатели
При безвкусен диабет - персистира диуреза >200 ml/h; плазмения осмоларитет и сер. Na се
повишават; урината остава с ниско относително тегло и осмоларитет. При неврогенна полидипсия -
диурезата намаля и урината се концентрира.
Диференциране на централен от нефрогенен инсипиден диабет
- Проба с десмоприсин (синтетичен структурен аналог на АДХ) - I.m. се инжектират 1-2 microgr.
* След 1 час уринният осмоларитет при централен безвкусен диабет се корегира
* На пациентите с нефрогенна форма не оказва влияние.

В междинния дял на хипофизата се произвежда меланостимулиращ хормон

Щитовидна жлеза

Анатомични и физиологични данни

Щитовидната жлеза е съставена от два лоба и истмус. Произхожда от ductus thyreoglossus, тегло -
около 15 g. Състои се от функционални единици - фоликули. Центърът на фоликула съдържа колоид
(депо за тиреоглобулина - Tg), тапициран от фоликуларни клетки, с разпръснати около тях С клeтки.
Синтезът на тиреоидни хормони от щитовидната жлеза се извършва чрез концентриране на
неорганичния йод от кръвообръщението и включва редица етапи.
Изследване на пациент със заболяване на щитовидната жлеза
От анамнезата: Данни за редукция на тегло, полифагия, астения, нервност, повишена
възбудимост, безсъние, термофобия, горещи вълни, диарии , мускулна слабост, диспнея,
нарушения в менструалния цикъл, намалено либидо , влошаване на съществуващи сърдечна
недостатъчност или коронарна недостатъчност насочват къмхипертиреоидизъм.
Оплаквания от наличие на груб глас и хъркане, сухота на кожата, чупливост на космите, трудна
мисловна концентрация, забавен говор, сънливост, депресивен синдром до деменция, намален слух
могат да са проява на хипотиреоидизъм. Други симптоми са астения, увеличено телесно тегло,
намалено либидо, нарушен менструален цикъл.
От статуса:
При хипертиреоидизъм:
- щитовидна жлеза – с различна степен на увеличаване на размерите; дифузна, с един или
множество нодули според причините за хипетиреоидизъм; при Базедова болест може да се палпира
трил върху жлезата
- хиперактивност, тремор на крайниците, палмарен еритем
- очни симптоми
- белези на симпатикотония - ретракция на горния клепач при поглед надолу (симптом на Graefe),
недостатъчност на конвергенцията – отклоняване на очните ябълки навън при следене с поглед на
приближаващ се към очите предмет (симптом на Mobius), рядко мигане (симптом на Stellwag), при
част от болните – „обратен” Stellwag т.е. често мигане.
- Тиреоид-Асоциирана Офталмопатия - дължи се на антиген локализиран едновременно в
орбитарните тъкани и щитовидната жлеза. Проявава се с екзофталм (едностранен, по-често
двустранен), едем на меките тъкани и нарушение във функцията на околоочните мускули.
- тахикардия в покой и/или нарушения в сърдечния ритъм - екстрасистоли, абсолютна аритмия,
повишено артериално систолно налягане
- повишени нервно-мускулни рефлекси
- остеопороза
При хипотиреоидизъм:
- Кожа и подкожие - натрупването на хидрофилен мукопротеин - до “микседем” (масковиден
лицеизраз, макроглосия), груб глас, сухота на кожата, чупливост на космите Бледост и хипотермия.
- щитовидна жлеза – според причините за хипотиреоидизъм – може щитовидната жлеза да бъде с
различна големина, плътност и повърхност
- Кардио-васкуларна система - брадикардия, кардиомегалия, перикардит. ЕКГ - брадикардия, бедрен
блок, нисък волтаж
- Бял дроб - понякога - двустранни плеврални изливи; алвеоларна хиповентилация
- Храносмилателна система - запек
- Нервна система - болезнени крампи на мускулите
Лабораторни и инструментални изследвания:
- TSH - с ултрачувствителни III-та и IV-та генерация методи на изследване Норма: 0.270 – 4.20 mU/l
- общи Т3 и Т4 и свободни (fT3, fT4) тиреоидни хормони
Норма: fT3: 2.8 – 7.10 pmol/l , fT4: 12.0 - 22.0 pmol./l
- тест с TRH - изследва се хипофизарния TSH отговор
- Tg (Тиреоглобулин) – синтезира се от фоликуларните клетки, корелира с обема и функцията на
щитовидната жлеза; Норма ≤ 60 ng/mL. Използва се най-вече за постоперативното проследяване на
диференцирания тиреоиден карцином
Тиреоидни автоантитела:
- аntiTPO Ab (антитиреопероксидазни антитела) и antiTg Ab (TAT) (антитиреоглобулинови антитела)
Норма - аntiTPO Ab: 0.0 – 34.0 mU/ml; antiTg Ab: 0.0 – 115.0 mU/ml – повишени са при автоимунни
заболявания
- TRAb (тиреотропин рецепторни антитела)
Норма: ≤ 1.75 IU/L; повишаването им е специфично за Базедова болест
- Изследване на серумно ниво на калцитонина - маркер на медуларния тиреоиден карцином
Йодурия (норма: 6-20 microgr./dl)
Изотопни изследвания:
- радиойодкаптация на щитовидната жлеза с 131I- измерва се активността на 2-ия, 4-ия и 24-ия час.
- сцинтиграфия на щитовидната жлеза - извършва се с 131 I, 123I, 99Tc
Eхография на щитовидната жлеза – дава характеристика на ехогенността на тиреоидния
паренхим и нодозните образувания в него; информация за васкуларизацията на щитовидната жлеза
и образуванията
Пункционна биопсия на щитовидната жлеза – цитологична характеристика на установените
ехографски и палпаторно нодули в тиреоидния паренхим
КТ и МРТ на щитовидната жлеза - дава информация за взаимодействието с околните структури

Базедова болест - за диагнозата:

- TSH - силно супресиран; T3, fT3, T4, fT4 - повишени
- TRH - тест - плато
- TRAb; antiTPO Ab; antiTg Ab – повишени; Tg - повишен
- сцинтиграфия на щитовидна жлеза - дифузна и повишена каптация
- ехография на щитовидна жлеза - дифузна хипоехогенност

Хипотиреоидизъм - за диагнозата:
- Висок TSH и ниски серумни нива на fT4 и fТ3 - при първичния хипотиреоидизъм
- Силно повишени antiTPO Ab и antiTg Ab - при автоимунни форми
- йодурия – висока - при хипотиреоидизъм предизвикан от йоден ексес
- радиойодкаптация - ниска
- сцинтиграфия - хетерогенна каптация
- ехография - дифузна нехомогенна хипоехогенност на тиреоидния паренхим при автоимунен
хипотиреоидизъм

Паращитовидни жлези

Анатомични и физиологични данни

Паращитовидните жлези обикновено са 4 и са разположени по задната повърхност на щитовидната
жлеза. Имат овална форма. Тегло - около 25-50 mg за всяка една. Хистологично се състоят от
главни и оксифилни клетки с фоликуларен строеж. Паращитовидните жлези произвеждат
паратхормона, който заедно с калцитонина (отделен от щитовидната жлеза), активния витамин D3 и
други хормони участвува в регулирането на калциево-фосфорната обмяна, като действува върху
трите основни нейни звена: кости, бъбреци и черва.
Изследвания за оценка на калциево-фосфорната обмяна. Изследванията за оценка на Ca-P обмяна
започват с измерването на серумните нива на калция и фосфатите. Интерпретацията на
лабораторните резултати изисква поне двукратна еднопосочна промяна на серумните резултати.
Йонизираният калций при нормални протеинови нива в серума дава еднопсочни резултати с нивото
на общия калций. Изследва се също екскрецията на калций и фосфор с урината (на фона на
стандартизирана и бедна на калций и фосфор диета – 150 калций и 450 фосфати дневен прием за 3
дни). Измерването на регулиращите калциево-фосфорния обмен хормони включва измерване на -
серумния PTH и нивата на витамин D - 1,25(OH)2 vitamin D.
- Серумен PTH – Норма: 11 – 54 pg/mL
- Серумен общ Ca– Норма: 2.12 – 2.62 mmol/l
- Йонизиран Ca– Норма: 1.03 – 1.33 mmol/l
- Серумен P– Норма: 0.77 – 1.36 mmol/l
- Са в урината– Норма: 2.5 – 8.0 mmol/l 24 h
- P в урината– Норма: 11 – 32 mmol/l 24 h

Изследване на пациент с първичен хиперпаратиреоидизъм

Първичният хиперпаратиреоидизъм се дължи на ексесивна секреция на паратхормон (PTH).
- солитарен аденом - в 80% от случаите
- хиперплазия на 4-те жлези - в под 20%
- аденокарцином на паращитовидните жлези - под 1%
От анамнезата: Симптоматиката се обуславя от повишените нива на серумния калций.
Неспецифична симптоматика - полиурия – полидипсия, храносмилателни смущения - гадене,
повръщане, запек, язви, панкреатит; нервно -мускулни и нервно-психични симптоми, астения. По-
често липсва симптоматика. Може да се наблюдавт бъбречни колики или нефрокалциноза. Костните
прояви при хиперпаратиреоидизъм са специфични Образуват се т.нар. кафяви тумори – силно
васкуларизирани и с подчертана склонност към кръвоизливи, с кистозно-дегенеративни промени
образувания. Последните са причина за патологични фрактури – спонтанни или предизвикани при
минимална травма. Такива кистични лезии се откриват включително и в областта на челюстите и не
рядко са повод за поставяне на диагнозата.
При класическия развой на заболяването на рентгенографии се откриват специфични находки в
областта на фалангите и черепните кости, просветлявания в челюстите, в дългите кости, фрактури,
компресиионни фрактури на прешлените и др. Остеопорозата може да бъде и единствената
промяна в костите.
От статуса: липсват специфични отклонения
Лабораторни и инструментални изследвания:
Хиперкалциемия. Остеопения
За диагнозата:
Първи етап - да се потвърди параклинично диагнозата
- Хиперкалциемия с хипофосфоремия; хиперхлоремична ацидоза
- Хиперкалциурия, хиперфосфатурия и висок цикличен АМФ в урината
- висок PTH (в 80%) и нормален (в 20%) в асоциация с хиперкалциемия
- Висока алкална фосфатаза и хидроксипролинурия (при костно ангажиране)
- Рентгенологично -субкортикална костна резорбция
Втори етап - да се открие аденома
- образни методики - ехография, КТ, МРТ на шийна област
- двуетапна сцинтиграфия - 99МТеMIBI-123I

Вторичен хиперпаратиреоидизъм
Вторичен хиперпаратиреоидизъм се нарича всяка хиперпродукция на паратхормон (PTH), която е
резултат на хронична хипокалциемия независимо от произхода й. Главна етиологична причина -
ХБН. Този хиперпаратиреоидизъм се дължи на хиперплазия на 4-те жлези.

Третичен хиперпаратиреоидизъм
Третичен хиперпаратиреоидизъм - резултат е на вторичен хиперпаратиреоидизъм с голяма
продължителност, който автономно се развива, въпреки корегирането на причината (напр. бъбречна
трансплантация) и води до хиперкалциемия.
Изследване на пациент с хипопаратиреоидизъм
Рядко заболяване, налице е хипофункция на паращитовидните жлези
- автоимунни причини - често
- усложнение на хирургична интервенция
От анамнезата: данни за схващания, изтръпване, крампи по мускулатурата на горни и долни
крайници, лицето
От статуса: Клинична картина е резултат на ниското серумно ниво на йонизирания Ca.
- Нервно-мускулна свръхвъзбудимост - симптоми на Chvostek (при перкусия с пръст върху външния
слухов проход, където излизат клоновете на лицевия нерв се получава мускулно трепкане на
съответната половина на лицето – клепача, ноздрата и устния ъгъл) и Trousseau (ако мишницата на
ръката се пристегне с каучукова тръба, получава се трайна тетанична контрактура на пръстите с
поява на „акушерска ръка”).
- Неврологични смущения
- Двустранна катаракта
- ЕКГ - удължен QT-интервал
За диагнозата: Хипокалциемия и хиперфосфоремия, Нисък PTH

Псевдохипопаратиреоидизъм - наследствено заболяване, с периферна резистентност към PTH, в

резултат на което се установява хипокалциемия с хиперфосфатемия. PTH - висок. Асоциира с
множество морфологични аномалии - нисък ръст, кръгло лице, аномалии на пръстите на ръцете,
олигофрения, подкожни калцификати
Псевдо-псевдохипопаратиреоидизъм - наличие на костен дисморфизъм без параклинични
отклонени

Надбъбречни жлези – анатомични и физиологични данни

Надбъбреците се състоят от две части: кора (кортекс) и медула (сърцевина), които имат съвсем
различна функция. Разположени са ретроперитонеално, над бъбреците, на нивото на 12 гръден
прешлен. Тегло – около 8 g всяка от тях.

Надбъбречната кора синтезира и секретира стероидни хормони:

- глюкокортикоиди - кортизол
- андрогени - дехидроепиандростерон, андростендион
- минералкортикоиди - алдостерон
Имат общ прекурсор – холестерол, метаболизира се до прегненолон и с помощта на различни
ензими достига до крайните метаболити.
Глюкокортикоиди и андрогени - синтезират се от zona fasciculata и zona retecularis. Контролират се
от ACTH.
Глюкокортикоидите имат многобройни метаболитни ефекти:
- ускоряват белтъчния катаболизъм и липолизата
- хипергликемичен ефект - стимулират неоглюкогенезата и инхибират периферната утилизация на
глюкоза
- увеличават гломерулната филтрация
- “стимулиращ” ефект върху ЦНС
- до полиглобулия, неутрофилна левкоцитоза, тромбоцитоза
Надбъбречните андрогени - конверсия в периферията до тестостерон и дехидротестостерон
(активни).
Минералкортикоиди - синтезират се от zona glomerularis на надбъбречната кора.
- Хиповолемията стимулира синтеза им чрез активация на системата ренин-ангиотензин-
алдостерон. Действието на алдостерона е на ниво бъбречен тубул.
Изследване на надбъбречната функция
Изследване на глюкокортикоидната функция (кортизол)
При базални условия:
- Изследване на серумни нива на плазмения кортизол - 8h и 20h.
Норма в 8h – 171 – 536 nmol/l (6.2 – 19.4 mcg/dl; 16 h– 64 – 327 nmol/l (2.3 – 11.9 mcg/dl; в
следобедните часове - стойностите са с 50% по-ниски от сутрешните.
- ACTH ритъм
- 24-h съдържание на свободен кортизол в урината – „златен” стандарт за оценка на денонощната
кортизолова секреция
Динамични тестове:
Стимулационни
- къс ACTH тест - i.v. се инжектират 250 microgr. Synacthen, като кортизола се измерва 30 и 60 min.
Норма - удвоява се на 60 min.
- дълъг (2-дневен ACTH тест)
Инхибиторни
- Супресионни тестове с Дексаметазон – използват се за да се установи състоянието на хипоталамо
- хипофизо – надбъбречната ос и за диференциална диагноза на надбъбречната хиперфункция.
Дексаметазонът инхибира отделянето на CRH и ACTH от хипофизата и по този начин подтиска
секрецията на ендогенен кортизол от надбъбречните жлези.
- Среднощен кратък дексаметазонов тест - 1 mg Дексаметазон се приема в в полунощ; сутринта в
8 h се взема кръв за изследване на серумен кортизол. Ако се инхибира сер. ниво на кортизола < 138
nmol/l (<5 microgr/dl) теста е отрицателен и липсва заболяване на надбъбречната жлеза.
Ако не се установи супресия е възможно да се касае за синдром на Къшинг. Други възможни
причини за високи серумни нива на кортизола са – тежка сърдечна недостатъчност,
хипертиреоидизъм, висока температура, депресия, лошо контролиран захарен диабет, алкохолизъм
- При липса на отговор – малък дексаметазонов тест (тест на Liddle) - 2 дни - 4 x 0.5 mg/дн.
Дексаметазон; 6h след последната доза се изследва сер. ниво на кортизола < 138 nmol/l (< 5
microgr/dl) - нормален отговор - изключва се “хиперкортицизъм”. Патологичен - “хиперкортицизъм”,
дължащ се на неподлежащ на супресия надбъбречно-коров тумор или на синдром на Къшинг от
всяко естество.
- При липса на супресия – дълъг дексаметазонов тест - 2 дни - 4 x 2 mg/дн. дексаметазон.
Измерват се нивата на кортизола и ACTH.
Надбъбречен тумор - липсва супресия = синдром на Cushing.
Болест на Cushing (микроаденом на хипофизата) – налице е супресия.
Изследване на минералкортикоидната функция (алдостерон)
Хормонален дозаж – извършва се при нормален прием на сол; липса на диуретици и алдостеронови
антагонисти в лечебната схема от 2 до 4 седмици
Изследване на плазмен алдостерон в легнало и право положение (увеличава се нормално от 2 до 3
пъти в право положение)
Алдостерон (норма) – възрастни:
 Лежащо положение на тялото: 0.08–0.44 nmol/L или 3–16 ng/dL
 Седнало или изправено положение на тялото: 0.19–0.83 nmol/L или 7–30 ng/dL
Ренин (норма) – възрастни:
 (в изправено положение, без диета): 0.7-3.3 ng/mL/hr или 0.7-3.3 mcg/L/hr
 (в легнало положение, без диета): 0.2-1.6 ng/mL/hr или 0.2-1.6 mcg/L/hr
Съотношение Алдостерон (ng/dl)/пл. Ренинова активност (ng/ml/h) (норма) < 25

Синдром на Къшинг (Cushing)

Преставлява хиперкортицизъм, свързан с ексесивна секреция на кортизол
Включва различни етиологични варианти:
ACTH - зависими форми (надбъбреците са стимулирани от ексцесивна ACTH-секреция)
Болест на Cushing - двустранна надбъбречна хиперплазия. Най-често - микроаденом на
хипофизата; по-рядко хиперплазия на кортикотропните клетки от хипоталамичен или ектопичен
кортикотропин релизинг хормон (CRH). Паранеопластична хиперкортизолемия - ектопична секреция
на ACTH или ACTH-like субстанции от карциноми на панкреаса, бронха, тимоми, карциноидни
тумори.
Синдром на Cushing - ACTH - независими форми. Патологичният процес е в надбъбреците и
чрез отрицателна обратна връзка се подтиска CRH и ACTH. Надбъбречен тумор - често
едностранни, автономна хиперсекреция на кортизол. Аденоми и карциноми. Контралатералната
жлеза - нормална или атрофична.
Ятрогенен Cushing - при лечение с кортикостероиди
Псевдо-Cushing - наличие на лабораторни отклонения за хиперкортицизъм, без клинична картина
- при затлъстяване, депресия, алкохолизъм.
От анамнезата: Заболяването прогресира бавно. Най-често пациентите се оплакват от
увеличаване на телесното тегло с преразпределение на подкожната мастна тъкан, кожните
дистрофични промени, проявите на артериална хипертония, менструални нарушения (при жени).
От статуса:
- Централно затлъстяване
- Facies lunata
- Aртериална хипертония
- Червени стрии
- Екхимози и кожни лезии
- Акне, себорея. Хирзутизъм
- Амиотрофия
- Психологични аномалии, депресии
- Остеопороза, вертебрални деформации
- Менструални нарушения, импотентност
- Нарушен глюкозен толеранс, диабет

Първичният хипералдостеронизъм (синдром на Conn) се дължи на ексесивна секреция на

aldosteron от zona glomerularis на надбъбреците.
- аденом - в 70-80% от случаите
- хиперплазия на 2-те надбъбречни жлези
Клиничната картина на първичния хипералдостеронизъм включва симптоматика на:
- Артериална хипертония и лабораторни данни за:
- Хипокалиемия с висока калиурия.Серумен К – норма: 3.5 – 5.6 mmol/l; К в урината – норма: 35-80
mmol/24h
За диагнозата
При първичен хипералдостеронизъм:
- Високи серумни и в урината нива на алдостерона
- Ниска ренинова активност
- Съотношение Алдостерон (ng/dl)/пл. Ренинова активност (ng/ml/h) > 25, ако серумните нива на
алдостерона са > 15 ng/dl
- Тест с 25 mg Captopril или с разтвор на NaCl - липсва супресия на алдостероновата секреция
Образни изследвания - за визуализиране на аденома
- КАТ
- ЯМР
- сцинтиграфия с йодхолестерол

Хипокортицизъм
Хипокортицизмът се дефинира като парциална или тотална липса на надбъбречни хормони.
Първичен хипокортицизъм (Болест на Addison). Налице е почти пълна деструкция на двете
надбъбречни жлези. Дефицит на глюкокортикоиди, андрогени и минералкортикоиди.
- Автоимунна генеза - в 80% от случаите. Aсоциира с други автоимунни заболявания.
- Туберкулоза, микози, метастази, хеморагия в жлезата
От анамнезата: Данни за астения, храносмилателни смущения с анорексия, редукция на тегло
От статуса:
- Меланодермия – най-изразена на местата на цикатрикси, триене, по ноктите, устните,
хиперпигментация на букалната мукоза, сгъвните гънки на дланите
- Артериална хипотония с ортостатизъм
Вторичен хипокортицизъм. Налице е недостатъчна секреция на ACTH поради хипофизни и
хипоталамични лезии. Дефицит на глюкокортикоиди и андрогени. Липсва меланодермия. Липсва
хипотония. Установяват се симптоми от Хт-Хф област
За диагнозата:
Първичен хипокортицизъм: cortisol (базален) - силно намален; ACTH – повишен;
aldosteron - нисък; ПРА – висока; надбъбречно-корови антитела - повишени
тест с ACTH - не променя нивото на кортизола
хипоNa; хипоCl; хиперК; метаболитна ацидоза; хипогликемия; нормохромна нормоцитна анемия;
неутропения; еозинофилия; релативна лимфоцитоза
Вторичен хипокортицизъм: cortisol (базален) - намален; ACTH – намален, йонограма – нормална,
хемограма – патологична.

Надбъбречна сърцевина – намира се в центъра на надбъбречните жлези. Синтезира и секретира

катехоламини – адреналин, норадреналин. Те са химични медиатори на симпатикусовата нервна
система и мощни вазоконстриктори. За оценка на функцията на надбъбречната сърцевина се
използва изследването на метанефрините или свободните катехоламини в урината. Събирането
на 24-часова диуреза за изследване на катехоламини се извършва в съд с поставени предварително
няколко капки 6-моларен разтвор на солна киселина при съхранение на хладно и тъмно място (в
хладилник). Определянето на уринните катехоламини е в ден, в който е било налице повишено
артериално налягане или хипертонична криза. Върху нивата им влияят храни с фенолови ядра:
какао, кафе, шоколад, цитрусови плодове.
Норма – адреналин в урина: 0.0 – 81.9 nmol/24 h
Норадреналин в урина: 59.0 – 389.0 nmol/24h
Феохромоцитом
Тумор, развиващ се от хромафинните клетки на симпатикусовата нервна система.
- В 90% е разположен в надбъбречната медула; в 10% - извън надбъбречните жлези
- В 90 % - доброкачествен
- Секретира катехоламини - noradrenalin и/или adrenalin или техните метаболити
Клинична картина
- Артериална хипертония
- Постоянна хипертония ++++
- с кризи +++
- без кризи ++
- Пароксизмална хипертония ++
Хипертонията може да се съпровожда с ортостатизъм
- Бледост, изпотявания, сърцебиене, жестоко главоболие, раздираща гръдна болка.
- Нарушен глюкозен толеранс или диабет
Кризите се провокират от физически усилия, медикаменти, хирургични интервенции, стрес.
За диагнозата - изследване на уринните катехоламини
Доказване на автономна катехоламинова свръхпродукция:
- Неколкократно определяне на катехоламините или техните метаболити (ванилин-бадемова
киселина мли метанефрин) в подкислената 24-часова урина. Това е най-сигурният диагностичен
метод! Стойности на общите катехоламинм над 200 ng/l ca патологични, а тези под 50 ng/l ce
приемат за нормални.
- Определяне на катехоламините в плазмата: това изследване има стойност, ако бъде проведено в
рамките на една хипертонична криза! Често се установяват увеличени фалшиво положителни
стойности, тъй като не се спазват строгите изисквания при вземането на кръвта (инсталиране на
венокат и 30-60 минутен покой на пациента в хоризонтално положение преди взимането на кръв).
Стойности над 2000 ng/l ca патологични, а тези под 500 ng/l ce приемат за нормални.
- При съмнение за малигнен феохромоцитом допълнително се определят допаминът и
хомованиловата киселина.
Функционален тест: при клинично съмнение за феохромоцитом и гранични стойности на
катехоламините диагнозата се потвърждава посредством провеждането на фармакологичен тест:
- Тест за подтискане с клонидин (предпоставка: систолни стойности на кръвното налягане > 120 mm
Hg); След даването на Clonidin вследствие централното потискане на симпатиковата нервна
система нивото на плазмените катехоламини у здрави лица намалява (но не и при автономна
секреция от феохромоцитом). При един от вариантите на клонидиновия тест се извършва
съпоставяне на катехоламините в дневна и нощна урина (след вечерен прием на Clonidin): у здрави,
както и при пациенти с есенциална хипертония се наблюдава силно понижаване на катехоламините
през нощта (но не и при феохромоцитом).
- Глюкагонов провокативен тест: може да бъде прилаган само при нормотонични пациенти: при
феохромоцитом внасянето на глюкагон предизвиква рязко повишаване на кръвното налягане с
увеличение на катехоламиновата секреция до три и повече пъти.
Локализация на феохромоцитома
- 80% - унилатерални, в надбъбречната медула
- 10% - билатерални (полиендокринен синдром)
Топичната диагностика за локализиране на процеса включва следните образни методики:
Ехография, КАТ, ЯМР, сцинтиграфия и SPECT (еднофотонно-емисионна КАТ) с
радиоизотопа 131MIBG (iodine-131-meta-iodobenzylguanidine)
Евентуално селективно определяне на катехоламините в кръвта на v. cava и на вените на
надбъбречните жлези
Евентуално аортография