НАРУШЕНИЯ ВЪВ

ВЪГЛЕХИДРАТНАТА
ОБМЯНА. ЗАХАРЕН ДИАБЕТ.
Д-р Б. Игнатов
Патофизиология
Медицински университет - Плевен
1. Нарушение на въглехидратната обмяна
 хипергликемия
 хипогликемия
2. Захарен диабет
 етиология
 патогенеза
 клиника
 усложнения
Основни функции на въглехидратите

 Енергетична - 50-70 % от необходимите калории

(при аеробна гликолиза от 1 молекула
глюкоза се получават 38 молекули АТФ)
 Структурно-пластична - (клетъчни мембрани,
екстрацелуларен матрикс,
нуклеинови киселини, гликокаликс и др.)
 Биоактивна - компонент на ензими, хормони, рецептори и
невротранмитери

 Депонираща - складиране на гликоген в черния дроб и

мускулите

 Антикоагулантна – хепарин

 Биотрансформираща (детоксична) -
уридиндифосфоглюкуронова киселина
в черния дроб
Полизахариди
• Скорбяла

Дизахариди
• Лактоза
• Малтоза
• Захароза

Монозахариди
• Глюкоза
• Фруктоза
• Галактоза
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НА НАРУШЕНИЯТА НА СМИЛАНЕТО
НА ВЪГЛЕХИДРАТИТЕ

Етиология:

I гр. причини - Патологични процеси в устната кухина

 паротит, стоматити, гингивити, глосити
II гр. – Патологични процеси на стомашната лигавица
 хроничен хиперациден гастрит, дуоденална язва
III гр. - Заболявания на панкреаса (екзокринен)
 хр. панкреатит, кистична фиброза на панкреаса, карциноми
IV гр. – Патологични процеси на тънките черва
1. Генетични ензимни дефицити дизахаридазен -
малтазен, изомалтазен, захаразен, лактазен
2. Придобити ензимни дефицити
 генерализирана форма на болестта на Крон (Crohn)
 рецидивиращи (хронични) ентероколити
 синдром на "късо тънко черво" (пострезекционен)
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НА НАРУШЕНИЯТА В РЕЗОРБЦИЯТА НА
ВЪГЛЕХИДРАТИТЕ

Етиология:

I гр. - Генетични (първични) и придобити (вторични)

ензимни дефицити
II гр. - Патологични процеси и заболявания на тънките черва с
развит малабсорбционен синдром
III гр. - Циркулаторни нарушения в червата
а) лимфоциркулаторни - лимфангиектазии (конгенитални),
лимфогрануломатоза, лимфоми, метастази и др.
б) хемоциркулаторни - венозна стаза (десностранна и
тотална сърдечна недостатъчност)
IV гр. - Паразитози (чревни)
V гр. - Ендокринни заболявания
а) потискащи чревната резорбция на въглехидратите -
хипотиреоидизъм, хипокортицизъм, хипопитуитаризъм
б) повишаващи чревната резорбция на въглехидратите -
хипертиреоидизъм, хиперкортицизъм, хиперпитуитаризъм
VI гр. - Хиповитаминози – В1 В6, пантотенова киселина и др.
Патофизиология на нарушенията на смилането
на въглехидратите - последици
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НА НАРУШЕНИЯТА В РЕЗОРБЦИЯТА НА
ВЪГЛЕХИДРАТИТЕ
НИВО НА КРЪВНАТА ЗАХАР

 Норма: 3,9 – 6,1 mmol/l

Поддържа се от четири основни механизма:

 Резорбция на въглехидрати в храносмилателния
тракт.
 Инсулинова секреция.

 Хормонална регулация на гликогенолизата и

глюкогеногенезата в черния дроб – инсулин,
глюкагон, катехоламини.
 Транспорт и използване на глюкозата в
периферните тъкани - инсулин.
ИНСУЛИН

 Намалява глюкозата в кръвта като

подпомага трансмембранния
транспорт на глюкозата в клетките
на инсулинчувствителните органи
(мастна тъкан, мускули)
 Потенцира в образуването на
гликоген в черния дроб и
мускулите.
 Потенцира превръщането на
глюкоза в триацилглицероли
(мастна тъкън)
 Необходим е за синтеза на АК и
белтъци.

 Мощен анаболен ефект.

НАРУШЕНИЯ В КРЪВНО-ЗАХАРНОТО НИВО

 ХИПОГЛИКЕМИЯ  ХИПЕРГЛИКЕМИЯ
ХИПОГЛИКЕМИЯ - ПАТОГЕНЕТИЧНИ МЕХАНИЗМИ
Понижаване на кръвната глюкоза под 3.5 mmol/l -
остро или хронично
Етиология:
I гр. - Намален приток на въглехидрати от храносмилателния
тракт в кръвта.
 Гладуване.
 Бременност (повишени изисквания).
 Нарушено смилане и резорбиране в стомашночревния тракт –
ензимни дефекти и възпалителни заболявания.
 Ускорен пасаж на червата.

II. гр - Нарушение на въглехидратния метаболизъм в черния

дроб.
 Намалена глюконеогенеза – дефицит на прекурсори (лактат,
пируват, глутамин) или дефицит на аланин (алкохолизъм).
 Намалена гликогенолиза – тежки дифузни чернодробни
заболявания, гликогенози
 Непоносимост към галактоза и фруктоза
ХИПОГЛИКЕМИЯ - ПАТОГЕНЕТИЧНИ МЕХАНИЗМИ

III гр. - Нарушения в хормоналния авторегулаторен механизъм

за глюкозата.
 Повишена инсулинова секреция – инсулином, МЕН.
 Постпрандиална хипогликемия (алиментарен хиперинсулинизъм
при дъмпинг синдром или начало на Захарен диабет тип 2).
 Предозиране на инсулин или СУП.
 Дефицит на контраинсуларни хормони – SТН, глюкагон,
кортикостероиди, тиреоидни, соматостатин.

IV гр. - Засилена утилизация на глюкозата.

 Тежко физическо натоварване
 Сепсис
 Неоплазми

V гр. – Повишена ренална загуба на глюкозата (ренален диабет).

ХИПОГЛИКЕМИЯ

ВАЖНО!!!
 Клетките на ЦНС могат да използват само
глюкоза и при определени обстоятелства
кетотела като енергиен източник.
 Те нямат запаси и са зависими от нивото на
глюкозата от кръвта
 Симптомите са от страна на централната
нервна система
 Най-тежкото усложнение на хипогликемията е
хипогликемичната кома
СИМПТОМИ НА ХИПОГЛИКЕМИЯТА

 Лека (до 2,5 ммол/л)

(повишена симпатико-
адренергична активност)
 Чувство на глад
 Тремор
 Изпотяване
 Сърцебиене
 Покачване на АН

 Тежка (под 2,5 ммол/л)

(симптоми от ЦНС)
 Неадекватно поведение
 Нарушена координация
 Главоболие
 Мускулна слабост

 Много тежка (под 1,0 ммол/л)

 Конвулсии
 Гърчове
 Кома
 Смърт
ХИПЕРГЛИКЕМИЯ
ХИПЕРГЛИКЕМИЯ

Повишаване на кръвната глюкоза над 6,1 mmol/l

Етиология:

I гр. - Повишен внос на глюкоза (алиментарна).

II гр. - Захарен диабет (инсулинодефицитна)
III гр. - Ендокринни заболявания (контраинсуларна)
 хиперпродукция на контраинсуларни хормони - болест и синдром
на Кушинг (повишени глюкокортикостероиди)
 феохромоцитом (повишен адреналин и норадреналин)
 хипертиреоидизъм
 гигантизъм и акромегалия (повишен соматотропен хормон),
 глюкагоном (повишен глюкагон)
IV гр. - Централно-нервни заболявания и увреждания - мозъчна
травма, мозъчен кръвоизлив и инфаркт, менингити и енцефалити,
мозъчни тумори, епилепсия
V гр. - Централно-нервни функционални разстройства -
психоемоционален стрес, болков синдром (стенокардия,
миокарден инфаркт, травма, изгаряния др.)
ГЛИКЕМИЧЕН ИНДЕКС:
ДИНАМИКА НА КРЪВНАТА ЗАХАР ПРИ ХРАНИ С РАЗЛИЧЕН ГЛИКЕМИЧЕН
ИНДЕКС:
СИМПТОМИ НА ХИПЕРГЛИКЕМИЯТА
НАЙ-ЗНАЧИМАТА ХИПЕРГЛИКЕМИЯ Е ТАЗИ
ПРИ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ
ЗАХАРЕН ДИАБЕТ

Хронично ендокринно обменно заболяване

с абсолютен или относителен инсулинов
дефицит и/или намалена биологична
ефективност, водещо до трайна
хипергликемия, при което настъпват
метаболитни нарушения засягащи
въглехидратната, мастната, белтъчната
обмени с последици увреждане на органи и
системи.
ЗАХАРЕН ДИАБЕТ

Значимост на проблема:

 Висока честота - 2-7% (30% без диагноза!) (~ 500

млн. души по света; ~500 хил. у нас).
 Сериозни остри и хронични усложнения (ранна и
генерализирана атеросклероза).
 Скъсява продължителността на живота (N-5 в
листата на убийците).
 Силно нарушава качеството на живот.
ЗАХАРЕН ДИАБЕТ – ЕТИОЛОГИЯ И
ПАТОГЕНЕЗА
 Фамилна обремененост

 Рискови фактори: инфекции, затлъстяване

стрес
ЗАХАРЕН ДИАБЕТ - ВИДОВЕ

Първичен - 95 % от случаите:
 I-тип захарен диабет – инсунинозависим (ИЗЗД).
 II-тип захарен диабет – инсулинонезависим (ИНЗД).
 Гестационен диабет.
Вторичен 5% от случаите:
 Заболявания на екзокринния апарат - панкреатит,
панкреатектомия.
 Ендокринни разстройства - акромегалия, Cuching
синдром, тумори (феохромоцитом, соматоаденом,
глюкагоном, алдостероном) хипертиреоидизъм.
 Лекарство-индуцирани разстройства -
кортикостероиди, L-тироксин и др.
 ИНСУЛИНОЗАВИСИМ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ (I ТИП)

 Генетична предиспозиция
 Рискови фактори

 Увреждане на бета-клетките на Лангерхансовите

острови

АБСОЛЮТЕН ИНСУЛИНОВ ДЕФИЦИТ

 ИНСУЛИНОЗАВИСИМ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ (I ТИП)
Хронично автоимунно заболяване с развитие на имуномедиирана
деструкция на β-клетките на Лангерхансовите острови на панкреа с
прогресиращ абсолютен инсулинов дефицит с последващ тежък
дисметаболитен синдром и компликации.

Етиология
I група причини - Генетична предиспозиция
1. Унаследени гени на HLA - DR 3, HLA - DR 4 и HLA - DQ 3.1,
локализирани в 6-та хромозома (късото й рамо)
2. Асоциация с инсулинови гени в 11-та хромозома

II група - Екзогенни
 вирусни инфекции с β-клетъчен тропизъм - коксаки вирус В4,
епидемичен паротит, морбили, рубеола, инфекциозна
мононуклеоза
 токсични химични вещества (пентамидин-антипаразитен
препарат)
 храни - краве мляко (у кърмачета, захранени рано – образуват се
антитела срещу кравешкия серумен албумин в млякото и
антителата се свързват с Р-клетъчния протеин Р69 (съдържащ
17аминокиселини) и поради неговото сходство с кравешкия млечен
албумин (молекулярна мимикрия - кръстосана имунна реакция)
ПАТОБИОХИМИЯ НА ИНСУЛИНОЗАВИСИМИЯ
ЗАХАРЕН ДИАБЕТ (I ТИП)

Основният биохимичен ефект на инсулина е анаболен:

 трансферира глюкоза, аминокиселини и мастни к-ни от
кръвта в клетките
 стимулира гликогенсинтезата в черния дроб и скелетните
мускули
 стимулира синтезата на триглицериди от глюкоза
 стимулира синтезата на протеини
 стимулира синтезата на нуклеинови киселини

Какво прави Инсулинът???

 Участва в енергообразуване чрез активиране на гликолизата,
цикъла на Кребс и купелуването на биологичното окисление с
окислителното фосфорилиране
 Заедно с контраинсуларните хормони участва в поддържането на
глюкозната кръвна хомеостаза при:
 нахранване (алиментарна хипергликемия) и
 гладуване (алиментарна хипогликемия)
ИНСУЛИНОНЕЗАВИСИМ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ (II ТИП)
Хронично хетерогенно ендокринно заболяване, в резултат на резистентност
на таргетните клетки към инсулиновото действие и абнормна инсулинова
секреция от β-клетките (β-клетъчна дисфункция), в съчетание с хиперплазия
на α–клетките хиперглюкагонемия) с последващ дисметаболитен синдром и
компликации

Етиология
I група причини - Генетична предиспозиция:
А. Генетични дефекти, предизвикващи β-клетъчна дисфункция
Б. Генетични дефекти, предизвикващи периферна резистентност на таргетните
клетки към инсулиновото действие:
1. Инсулинови рецепторни и
2. Инсулинови пострецепторни дефекти

II група причини - Висцерално (абдоминално) затлъстяване (в 80% от

случаите със захарен диабет)
1. Инсулинова резистентост на адипоцитите
2. Абнормна експресия на гените, кодиращи туморнекротизиращия
фактор в адипоцитите, блокиращ глюкозната утилизация в мастната тъкан
3. Повишени к/х и глюкокортикостероиди (контраинсуларни хормони)
4. Повишени свободни мастни киселини и триглицериди (повишават
инсулиновата резистентност).
5. Нарушени ефекти на инсулина в черния дроб
ЗАХАРЕН ДИАБЕТ - ТИП II
ИНСУЛИНОВА РЕЗИСТЕНТНОСТ
РИСКОВИ ФАКТОРИ НА ЗД ТИП II
КЛИНИЧНИ ПРОЯВИ НА ЗД:
 Полиурия – осмотична диуреза
 Полидипсия - хипергликемия и дехидратация
 Полифагия - клетъчно гладуване
 Загуба на тегло - катаболизъм и полиурия
 Умора - метаболитни промени
 Други - склонност към инфекции
УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ

Остри:
 Диабетна кетоацидоза и кетоацидозна кома

 Хиперосмоларна кома

 Тежки хипогликемии и хипергликемии

Хронични:
 Микроангиопатии

 Макроангиопатии

 Увреден общ и локален имунитет

ОСТРИ УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ
КЕТОАЦИДОЗНА КОМА

 Кетонемия

 Дехидратация,
нарушено Кетоацидозна кома
водноелектролитно (стрес, инфекция,травма)

равновесие

 Нарушения в КАС
метаболитна ацидоза
 ДИАБЕТНА КЕТОАЦИДОЗА

 Диабетната кетоацидоза е едно от най-опасните остри

усложнения на захарния диабет, което може да доведе до
кома или дори до смърт. Развива се по-често при захарен
диабет тип 1 (няма инсулин), като в голям процент от
случаите това е повод за диагностициране на заболяването.

 Преди откриването на инсулина, това е била основната

причина за смърт при хората със захарен диабет тип 1. При
това състояние се установяват висока кръвна захар и опасно
високи нива на кетони или киселини, които се натрупват в
кръвта и се отделят с урината.

 Диабетна кетоацидоза се развива, когато в тялото няма

достатъчно инсулин, който да потисне прекомерното
мобилизиране на СМК от мастната тъкън, чиято обмяна се
насочва към кетогенеза в черния дроб.
КАКВИ СА ПРЕДУПРЕДИТЕЛНИТЕ
СИМПТОМИ НА ДИАБЕТНАТА
КЕТОАЦИДОЗА?
ОСТРИ УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ
ХИПЕРОСМОЛАРНА КОМА

 Хипергликемия
 Естрацелуларен
Хиперосмоларна
хиперосмоларитет
кома
 Тотална клетъчна
(при намален
дехидратация прием на
 Церебрална течности)
дисфункция
 Нарушено

съзнание
ХИПЕРОСМОЛАРЕН ХИПЕРГЛИКЕМИЧЕН
НЕКЕТОГЕНЕН СИНДРОМ

 Хиперосмоларния хипергликемичен некетогенен синдром

(ХХНС) е сериозно остро усложнение, което най-често се
наблюдава при по-възрастни хора със захарен диабет.
 Среща се по-често при хора със захарен диабет тип 2.
 ХХНС обикновено се развива при наличие и на друга
причина, като например остро заболяване или инфекция.

При ХХНС нивата на кръвната захар се повишават и тялото се

опитва да изхвърли излишната захар чрез урината, в резултат
на което се появява често уриниране водещо до
дехидратация.
КАКВИ СА ПРЕДУПРЕДИТЕЛНИТЕ СИМПТОМИ НА
ХХНС?

 екстремно завишена кръвна захар (над 30 mmol/l)

 суха кожа и липса на изпотяване
 cухота в устата
 жажда и често уриниране
 повишена температура
 нарушено зрение
 обща слабост
 сънливост и обърканост
 халюцинации
ХРОНИЧНИ УСЛОЖНЕНИЯ НА ДИАБЕТА

 Микроангиопатии  Макроангиопатии

ретинопатия ИБС (миокарден инфаркт)

нефропатия МСБ (инсулт)
невропатия ХАНК
ИБС
ПРОМЕНИ В ЕНДОТЕЛНАТА ФУНКЦИЯ ПРИ ЗД

Ендотелнатата функция се нарушава рано от

компонентите на метаболитния синдром
включително от :
 Хипергликемията

 Дислипидемията

 Оксидативния стрес при ЗД

МИКРОАНГИОПАТИИ

Механизми на съдовото увреждане при ЗД:

 Високи нива на глюкозата в ендотела (бъбреци,
ретина) – повишени фруктоза и сорбитол
(полиолов път) – повишен интрацелуларен
осмоларитет, клетъчен оток
 Повишаване на свободните радикали –
увреждане на ендотела, окси- LDL, активация на
макрофаги, цитокини, неоваскуларизация,
аневризми
 Неензимно гликиране (колаген, еластин,
протеогликани) – задебеляване на базалните
мембрани и увеличен капилярен пермеабилитет
УСЛОЖНЕНИЯ НА ДИАБЕТА
ДИАБЕТНО СТЪПАЛО
ЗАХАРЕН ДИАБЕТ И
КАРДИОВАСКУЛАРЕН РИСК

 Липиди /Дислипидемия
ТАГ, LDL, HDL, оксидирани LDL
 Когулация и фибринолиза

PAI-1, фибриноген
 Съдове - вазоконстрикция – ЕТ-1, NO

 Ендотелна дисфункция

 Хипергликемия

 Гликирани продукти АСЕ

ЕНДОТЕЛИУМ СЕРИОЗНО АТАКУВАН ПРИ ЗД
ДИАБЕТНА НЕВРОПАТИЯ

Периферна (сензорна → моторна)

 Парестезии, нарушена чувствителност и рефлекси,
болки, мускулна атрофия
Висцерална (автономна)
 Ортостатизъм, вегетативни нарушения, импотентност,
нарушени резервоарни функции, нарушения в
краниалните нерви

Еднакво висока честота и при двата вида диабет !

ДИАБЕТНА НЕВРОПАТИЯ
ДИАБЕТНА НЕВРОПАТИЯ
МЕТАБОЛИТЕН СИНДРОМ, ИНСУЛИНОВА РЕЗИСТЕНТНОСТ
И ПОВИШЕНИЯ КАРДИОВАСКУЛАРЕН РИСК

 Затлъстяване
(абдоминално)
 Инсулинова
резистентност
 Дислипидемия
 Артериална
хипертония
 Ендотелна
дисфункция
 Хиперурикемия
ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА

 Глюкоза в урината – скрининг (декомпенсирана

въглехидратна обмяна).
 Кръвна захар случайно или на гладно.

 На гладно > 6,6 mmol/l, случайно > 11.1 mmol/l.

 Ако стойността на гладно е между

6,6-11.1 mmol/l, тогава ОГTT (75 g глюкоза)

 “Преддиабет” > 7.8 mmol/l след ОГТТ

 HbA1с - за проследяване, не за диагноза

(гликемичен контрол през последните 120 дни)
ЛЕЧЕНИЕ
ЗАХАРЕН ДИАБЕТ - ТИП I
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА НА ЗД - ТИП II

Борба с наднорменото
тегло
 Култура на храненето:
(редовно хранене, храни
с нисък гликемичен
индекс: стоп на
сладките изделия,
бонбоните и
подсладените напитки)
 Физическо натоварване
(движение)
В ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЗД е хронично прогресиращо заболяване

(тежка съдова патология)

 Важен компонент на метаболитния синдром.

 Кардиоваскуларни компликации са основни
причини за високата смъртност !!!
 ЗД е огромен медико-социален проблем!

 Диабетикът - “колекционер” на заболявания!

 Лечението е скъпо и постоянно (патогенетично)

 Най-доброто лечение на ИНЗД е превенцията