1.

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj

(w przypadku podmiotw podlegajcych obowizkowi
ewidencyjnemu, o ktrym mowa w art. 2 ustawy z dnia 13
padziernika 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji
podatnikw i patnikw )

Zacznik Nr 4
Do uchway Nr XIII/122/2011
Rady Miejskiej w Suwakach
z dnia 28 wrzenia 2011 r.

.......................................................................................................

DEKLARACJA NA PODATEK LENY

na

2. Rok

...........................

. lenym (Dz.U. z 2002 r., Nr 200, poz.1682 z pn. zm.)

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku
Skadajcy:
Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej
bdcymi wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami
lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych
wspwacicielami lub wspposiadaczami lasw z ww. podmiotami.
Termin skadania: Osoby prawne, jednostki organizacyjne oraz spki niemajce osobowoci prawnej, jednostki organizacyjne Agencji
Wasnoci Rolnej Skarbu Pastwa, a take jednostki organizacyjne Pastwowego Gospodarstwa lenego Lasy Pastwowe
oraz osoby fizyczne (wspwaciciele lub wspposiadacze lasw z ww. podmiotami) do 15 stycznia kadego roku
podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie bd wyganicie
obowizku podatkowego lub wysoko opodatkowania.
Miejsce skadania Organ podatkowy waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia przedmiotw opodatkowania.
3. Prezydent Miasta Suwak
Adres: ul. Mickiewicza 1, 16-400 Suwaki
B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)
* - dotyczy skadajcego deklaracj nie bdcego osob fizyczn

** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw pozycj
1. osoba fizyczna
2. osoba prawna
3. jednostka organizacyjna nie
posiadajca osobowoci prawnej
5. Rodzaj wasnoci , posiadania (zaznaczy waciw pozycj)
1. waciciel
2. wspwaciciel
3. posiadacz samoistny

4. spka nie majca osobowoci

prawnej
4. wspposiadacz samoistny

5. uytkownik
6. wspuytkownik
7. posiadacz
8. wspposiadacz
wieczysty
wieczysty
6. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numer/y dziaek

7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw

...
8. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia**
.
9. Nazwa skrcona* / imi ojca, imi matki**
.
10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**
.
11. Polska Klasyfikacja Dziaalnoci (PKD)
..
12. Numer w Krajowym Rejestrze Sdowym (KRS)
...
B.2 ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
13. Kraj
14. Wojewdztwo
... .
16. Gmina
17. Ulica
... .
19. Miejscowo
20. Kod pocztowy
.
22. Telefon kontaktowy

15. Powiat
..
18. Numer domu / Numer lokalu
..
21. Poczta
..

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

23. Okolicznoci (zaznaczy waciw pozycj)

1. deklaracja roczna

2. korekta deklaracji rocznej

(obowizkowo naley doczy pisemne uzasadnienie przyczyn korekty
art. 81 2 ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja Podatkowa)

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych)

D.1 Z WYJTKIEM ZWOLNIONYCH
Wyszczeglnienie

Czas trwania
obowizku
podatkowego

Powierzchnia w
hektarach fizycznych

Stawka

Kwota
podatku

..

..

..

..

..

..

..

1. Lasy ochronne

2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i

parkw narodowych

3. Lasy pozostae ( nie wymienione w pkt 1 i 2)

4. Razem
(kwota podatku zaokrglona do penych zotych)

E. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH OD PODATKU LENEGO

(poda powierzchnie zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)
1. Lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat, poda rok posadzenia
(samosiewu) ...................................................................................................................................................................... ...................ha
................rok
2. Lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytkw
........................................................................................................................................................................................... ...................ha
3. Uytki ekologiczne
........................................................................................................................................................................................... ...................ha
4. Inne zwolnienia od podatku lenego:
a) .......................................................................................................................................................................................................................
b) .......................................................................................................................................................................................................................
c) .......................................................................................................................................................................................................................
H. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO
Uprzedzony/a o odpowiedzialnoci karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z
prawd.
24. Imi

25. Nazwisko

26. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

..
27. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

..
I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
28. Uwagi organu podatkowego
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
29. Identyfikator przyjmujcego formularz
30. Podpis przyjmujcego formularz
.............................................................................................................

..

Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229. poz. 1954 z
pn. zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego.