Zacznik Nr 2 do Uchway

Nr XXXIV/174/2010
Rady Gminy Jordanw lski
z dnia 18 marca 2010r.

OWIADCZENIE O SYTUACJI MAJTKOWEJ OSOBY PRAWNEJ /

JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIE POSIADAJCEJ
OSOBOWOCI PRAWNEJ*)

I. Dane indentyfikacyjne:
1.

Dane indentyfikacyjne osoby prawnej /jednostki organizacyjnej nie posiadajcej

osobowoci prawnej *)
a) Nazwa firmy ..
b) REGON NIP .
c) Siedziba .
d) Telefon, fax
*

) niepotrzebne skreli
II.

II. Informacja o sytuacji majtkowej zobowizanego (dotyczy osoby prawnej/jednostki

organizacyjnej nie posiadajcej osobowoci prawnej)
1.

Wielko dochodw1) w poszczeglnych miesicach w okresie ostatnich szeciu miesicy2)

Miesic/Rok

2.

Kwota dochodu/straty

Wykaz i warto posiadanego majtku:

a) Posiadany majtek ruchomy (np. samochody, maszyny):
Rodzaj majtku oraz nr
rejestracyjny, rok produkcji

Data
nabycia

Cena
zakupu

Warto
rynkowa

Czyj stanowi wasno

b) Posiadany majtek nieruchomy (np. budynki, mieszkania, parcele):

Rodzaj nabycia
(kupno, darowizna,
spadek)

Data
nabycia

Nr ksigi
wieczystej

Adres ,
powierzchnia

Warto
rynkowa

Czyj stanowi
wasno

c) Pozostay majtek:

d) Posiadane rachunki bankowe (pena nazwa banku i numer konta bankowego): ..

3.

Wykaz zobowiza finansowych wedug stanu na ostatni dzie miesica poprzedzajcego

miesic, w ktrym zoono niniejsze owiadczenie::
a) Zobowizanie dugoterminowe
..
..
W tym:
Z tytuu kredytw i pozyczek

b) Zobowizania krtko terminowe ..

...

..
W tym:
Z tytuu kredytw i poyczek

Z tytuu dostaw i usug ..

Z tytuu podatkw, ce, ubezpiecze .

Z tytuu wynagrodze ..

 Inne (jakie)

4.

Wykaz nalenoci finansowych wedug stanu na ostatni dzie miesica poprzedzajcego

miesic, w ktrym zoono niniejsze owiadczenie:
a) Nalenoci dugoterminowe .
..
.
.
b) Nalenoci krtko terminowe .
..
..
W tym:
Z tytuu kredytw i poyczek ..
..
..
Inne (jakie) ...

5.

Czy zobowizany korzysta dotychczas z ulg jeeli tak to naley poda rodzaj ulgi (m.in.
umorzenie, odroczenie terminu patnoci, rozoenie na raty), kwot przyznanej ulgi oraz
dat jej przyznania ( w okresie ostatnich 12 miesicy3)) .
..

.
.
.

6.

Wskazanie powodw uzasadniajcych udzielenie aktualnie wnioskowanej ulgi (umorzenie,

odroczenie terminu patnoci, rozoenie na raty): ..
.
.

.....

.......................................................................................................................
..............................

Owiadczam, e powysze dane s zgodne z prawd oraz, e zostaam/em uprzedzona/y o

odpowiedzialnoci karnej z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. kodeks karny
(Dz.U. Nr 88, poz. 553 z pn. zm.). za zoenie zezna niezgodnych z prawd i zatajenie
prawdy.
Zgodnie z Art. 233 1. Kto, skadajc zeznanie majce suy za dowd w postpowaniu
sdowym lub w innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub
zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolnoci do lat 3.

Podpis i piecztka

..

Data

-----------------------------------------------------1)

Dla osoby prawnej/jednostki organizacyjnej nie posiadajcej osobowoci prawnej: przez kwot dochodu
rozumie si przychd pomniejszony koszty uzyskania przychodu.
2)
Przez ostatnie sze miesicy rozumie si sze penych kalendarzowych miesicy przed dniem
sporzdzenia owiadczenia o sytuacji majtkowej osoby prawnej/jednostki organizacyjnej nie
posiadajcej osobowoci prawnej.
3)
Przez ostatnie dwanacie miesicy rozumie si dwanacie penych kalendarzowych miesicy przed
dniem sporzdzenia owiadczenia o sytuacji majtkowej osoby prawnej/jednostki organizacyjnej nie
posiadajcej osobowoci prawnej.