DL

1. Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj

Zacznik Nr 3 do uchway Rady Gminy w Supi Jdrzejowskiej Nr XVI/73/2011 z dnia 29.11. 2011 r.

DEKLARACJA NA PODATEK LENY

2. Rok

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz.U. z 2002 r., Nr 200, poz. 1682) Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nieposiadajcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami lasw, posiadaczem samoistnym lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub ze spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej. Termin skadania: Do dnia 15 stycznia kadego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie (wyganicie) obowizku podatkowego, lub wysoko opodatkowania Miejsce skadania: Wjt waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia przedmiotw opodatkowania.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Wjt Gminy Supia Jdrzejowska 28-350 Supia, Supia 257
B.

OBOWIZEK ZOENIA DEKLARCJI

Podatnik ma obowizek zoenia wraz z korekt deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa

4. Okolicznoci powodujce obowizek zoenia deklaracji (zaznaczy waciwy kwadrat)

1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw pozycj 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna nie posiadajca osobowoci prawnej 4. spka nie majca osobowoci prawnej 5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw pozycje) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 8. wspposiadacz 5. uytkownik wieczysty 6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz 6. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numer/y dziaek 7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw 8. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi** 9. Nazwa skrcona * 10. Identyfikator REGON 11. Numer PESEL**

12. Data urodzenia (dzie-miesic-rok)

13. Imi ojca

14.Imi matki

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj 14. Gmina 17. Miejscowo 12. Wojewdztwo 15. Ulica 18. Kod pocztowy 13. Powiat 16. Numer domu / Numer lokalu 19. Poczta

C. DANE DOTYCZCE LASW NIEPODLEGAJCYCH ZWOLNIENIU Wyszczeglnienie

1. Lasy ochronne 2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych 3. Lasy pozostae ( nie wymienione w pkt 1 i 2) 3. Razem

Powierzchnia w ha fizycznych

Stawka

Kwota podatku***

D. DANE DOTYCZCE ZWOLNIE PODATKOWYCH WYNIKAJCYCH Z USTAWY

1 Art. 7 ust. 1 pkt 1 - lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat, poda rok posadzenia (samosiewu) rok 2. Art. 7 ust. 1 pkt 2 - lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytkw 3. Art. 7 ust. 1 pkt 3 - uytki ekologiczne 4. Inne:

Powierzchnia w ha fizycznych

E. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Uprzedzony/a o odpowiedzialnoci karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2002 r. Nr 110. poz. 968 z pn. zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego bez potrzeby wydawania decyzji administracyjnej o wysokoci podatku. 21. Imi 23. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) 22. Nazwisko 24. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

25. Uwagi organu podatkowego 26. Identyfikator przyjmujcego formularz 27. Podpis przyjmujcego formularz

naley poda z dokadnoci do czterech miejsc po przecinki niepotrzebne skreli *** Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatkw, odsetki za zwok, opaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpat oraz wynagrodzenia przysugujce patnikom zaokrgla si do penych zotych, w ten sposb, e kocwki kwot wynoszce mniej ni 50 groszy pomija si, a kocwki kwot wynoszce 50 i wicej groszy podwysza si do penych zotych.