Анафілактична реакція:

діагностика і перша невідкладна допомога

Юрій Кривонос
ТК «Центр спеціальної підготовки»
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця
 Анафілаксія
Тяжка, небезпечна, генералізована
алергічна реакція. Одна з найбільш
небезпечних форм медикаментозної алергії.

до 10-20% імовірність летального фіналу

Епідеміологія
10.5
на 100,000 осіб / рік

75.1 Rochester Epidemiology Project

на 100,000 осіб до 9 років / рік

65.2
на 100,000 осіб 10 – 19 років / рік
Реакції гіперчутливості (2011–2013 рік)

Анафілаксія 121
Ангіоневротичний набряк 939
15 890 Кропив’янка 3000
випадків Висипання різного характеру 10698
Свербіж 9699
Анафілактична реакція 21

ДП «Державний експертний центр

Міністерства охорони здоров’я України»
 Міорелаксанти
Антибіотики
Місцеві анестетики
Причини НПЗП
Внутрішньовенні контрастні засоби
Укуси комах (оси, бджоли, шершні)
Земляні горіхи
Морепродукти
Ризик розвитку анафілаксії

Кількість Випадків
Вакцина введених доз анафілаксії Ризик на мільйон доз (95% CI)†
DT 47 171 1 21.2 (0.5–118.1)
DTP 788 807 1 1.3 (0.03–7.1)
DTaP 448 456 0 0 (0–8.2)
DTP-Hib 596 645 2 3.4 (0.4–12.1)
Hepatitis B 1 852 147 2 1.1 (0.1–3.9)
Hib 785 010 1 1.3 (0.03–7.1)
MMR 848 945 3 3.5 (0.7–10.3)
OPV 1 546 372 3 1.9 (0.4–5.7)
TOTAL 7 644 049 5 0.65 (0.21–1.53)
Risk of Anaphylaxis After Vaccination of Children and
Adolescents. Kari Bohlke, Robert L. Davis, S. M. Marcy, M. M.
Braun and others. Pediatrics 2003;112;815-820
Клінічні прояви
• Неспокій, збудження
• Нудота, блювання
• Кропив’янка, набряк Квінке
• Ринорея, сльозотеча
• Порушення дихання зі свистячим диханням
• Тахікардія
• Порушення мікроциркуляції
• Артеріальна гіпотензія
Особливості
у немовлят

«Щось не так» Плач

… відчуття у роті Блювання
Ринорея, сльозотеча Подразливість, неспокій
Відчуття жару Гіпотензія
Критерії діагнозу
Раптовий початок і швидкий прогрес
клінічних проявів

Небезпечні для життя проблеми з

прохідністю дихальних шляхів та диханням
або кровообігом

Зміни шкіри або слизових оболонок

(гіперемія, кропив’янка, набряк Квінке)

Контакт із відомим алергеном

Схема обстеження ABCDE

A Дихальні шляхи
airway

B Дихання
breathing

С Кровообіг
circulation

D Неврологічний статус
disability

E Експозиція / огляд
exposure
AIRWAY / ДИХАЛЬНІ ШЛЯХИ
Набряк дихальних шляхів, наприклад, глотки чи язика
Утруднення при диханні, ковтанні
Відчуття «чогось у горлі»
Сиплий голос
Стридор
BREATHING / ДИХАННЯ
Респіраторний дистрес
Свисти або стридор
Розсіяні сухі хрипи при аускультації
Загальмованість, сплутана свідомість через гіпоксію
Цианоз (частіше пізня ознака)
Зупинка дихання

~95% випадків зустрічаються у дітей

CIRCULATION / КРОВООБІГ
Симптоми шоку:
слабкість пульсу,
блідість
прохолодність шкіри кінцівок
Тахікардія
Уповільнення часу наповнення капілярів (>2 секунд)
Зниження рівня або втрата свідомості
Артеріальна гіпотензія *
Зупинка кровообігу
DISABILITY / НЕВРОЛОГІЧНИЙ
СТАТУС
Зміни поведінки

Зміна стану свідомості:

збудження або пригнічення
EXPOSURE / ЕКСПОЗИЦІЯ, ОГЛЯД
Еритема
Кропив’янка
Набряк Квінке

Визначаються при ≥ 80 % анафілактичних реакцій

Часто є першими ознаками
Зміни шкіри та слизових оболонок
Лабораторні дослідження
Гістамін та Триптаза Співвідношення
сироватки крові загальної триптази та
β-триптази

β-триптаза – дегрануляція ≤10 – дегрануляція

лаброцитів лаброцитів
α-триптаза – продукується ≥20 – вірогідний
лаброцитами постійно ситемний мастоцитоз
Після підозрюваної анафілаксії, асоційованої з лікарським
засобом, забрати у пацієнта 3 зразки крові:

• після початку надання допомоги пацієнту

• протягом 30-120 хвилин після розвитку реакції
• через 24 години після розвитку симптомів для
визначення базового рівня триптази

Наказ МОЗ України №916 від

30.12.2015
Початковий алгоритм

? Анафілактична реакція

Загроза для життя з боку A, B, C

Гострий початок

Дихальні шляхи Розлади дихання, проблеми із

прохідністю дихальних шляхів або
Дихання шукаємо кровообігом, що загрожують життю
Кровообіг Зміни шкіри та слизових оболонок
Імовірний контакт з відомим алергеном

Адреналін
Положення пацієнта
При ознаках перфузії

модифіковане положення Тренделенбурга

При порушенні дихання

напівсидяче положення (легше дихати)

 Анафілаксія?

Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure

Діагноз – шукай ознаки:

Гострий початок
Загрожують життю порушення A, B, C: прохідності дихальних шляхів, дихання,
кровообігу
Зазвичай – зміни на шкірі (алергічна висипка)
+/- порушення ШКТ
+/- контакт з відомим алергеном

Виклич допомогу!
Зверни увагу на положення пацієнта

Адреналін

Прохідність дихальних шляхів Моніторинг:

О2 у високій концентрації
Кристалоїди внутрішньовенно SpO2
Антигістамінні ЕКГ
Кортикостероїди АТ
Загрозливі для життя проблеми:
Airway стридор, хрипи, набряк тканин
Breathing тахіпное, свисти, слабкість, ціаноз, SpO2< 92%, порушення свідомості
Circulation блідість, мармуровість, гіпотензія

Адреналін (в/м) 1:1000 Інфузійна терапія:

Дорослі 500 мкг В/М (0,5 мл)
Дорослі 500-1000 мл
Діти старші 12 років 500 мкг В/М (0,5 мл)
Діти від 6 до 12 років 300 мкг В/М (0,3 мл) Діти Кристалоїд 20 мл/кг, за
Діти до 6 років 150 мкг В/М (0,15 мл) потреби повторити до 60-80 мл/кг

Внутрішньовенне введення лише досвідченими

фахівцями:

Дорослі 50 мкг
Діти 1 мкг/кг

Хлоропирамін Димедрол Гідрокортизон

Дорослі 10 мг 1-2 мг/кг 200 мг
Діти старші 12 років 5 мг (макс 50 мг/доза) 100 мг
Діти від 6 до 12 років 2,5 мг 50 мг
Діти до 6 років 250 мкг/кг 25 мг
Лікування

Припиніть контакт Не затримуйте специфічного

з алергеном! лікування, якщо тригер
Припиніть введення неможливо швидко видалити
препарату
Внутрішньом’язеве введеня
адреналіну є найкращим при
лікуванні анафілактичних реакцій

Більш безпечне
Не вимагає судинного доступу
Легко виконується
Місця введення адреналіну
Адреналіну гідрохлорид 1:1000
внутрішньом’язово

Дорослі 500 мкг (0,50 мл)

Діти старші 12 років 500 мкг (0,50 мл)
Діти від 6 до 12 років 300 мкг (0,30 мл)
Діти до 6 років 150 мкг (0,15 мл)

або 0,01 мл/кг, але не більше 0,5 мл

Можна повторювати кожні 5-15 хвилин

Препарати адреналіну

У більшості країн В Україні

Європи та в США Адреналін 1:1800
Адреналін 1:1000 (гідротартрат, 0,18% розчин)
(гідрохлорид, 0,1% розчин)
Адреналін 1:1820
(гідротартрат, 0,182% розчин)
Перерахунок адреналіну

Адреналіну
гідрохлорид, мг 1,8 Адреналіну гідротартрат, мг

1 мл Адреналіну гідрохлориду 1 мл Адреналіну гідротартрату

0,1% 0,18%
Адреналін внутрішньовенно
аритмогенність
груба дія
гіперсимпатикотонія
ішемія міокарда
розрахунки дози
Адреналін Автоін’єктори
Адреналін внутрішньовенно

Протоколи МОЗ: Іноземні протоколи та

рекомендації
спочатку 5 мкг/кг
далі інфузія 1 мкг/кг/хв При неефективності рідинної ресусцитації
Інфузія 0,1-1 мкг/кг/хв
50 мкг болюс
Інфузійна терапія
Потребує судинного доступу (В/В або В/К)

Діти:
швидкий болюс - 20 мл/кг
Ізотонічний за потреби – повторно, до 60-80 мл/кг
кристалоїд
Дорослі:
500-1000 мл
Інфузійна терапія
При неефективності рідинної ресусцитації

Вазопресори В/В:

• Адреналін 0,1-10 мкг/хв

• Допамін 2-20 мкг/кг/хв
• Норадреналін 0,1-2 мкг/кг/хв
Антигістаминні препарати
Н1 блокатори Н2 блокатори
Хлоропірамін Ранітидин
Дорослий 10 мг 1 мг/кг, макс 50 мг В/В
Дитина старша 12 років 5 мг або
Дитина 6 - 12 років 2,5 мг 150 мг/дозу Per Os
Дитина до 6 років 250 мкг/кг

Дифенгідрамін
1 мг/кг, макс. 50 мг/доза
Кортикостероїди
Преднізолон чи Метилпреднізолон
1-2 мг/кг

Дексаметазон
0,15-0,6 мг/кг

Гидрокортизон (сукцинат!)
• Дорослий 200 мг
• Діти старші 12 років 100 мг
• Діти від 6 до 12 років 50 мг
• Діти старші 12 років 25 мг
Інші препарати
Бронхолітики
Сальбутамол в небулизації 2,5-5 мг
Іпратропію бромід 0,5 мг в небулізації
Амінофілін 5 мг/кг повільна інфузія
Магнію сульфат 25% 0,2мл/кг повільна інфузія
Інші препарати
Стридор внаслідок набряку гортані
Адреналін в небулізації 2-5 мг
Рекомендації МОЗ України
Наказ МОЗ України № 916 від 30.12.2015 р.
«Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та
третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги медикаментозна алергія, включаючи
анафілаксію».

Наказ МОЗ України № 432 від 03.07.2006 р.

«Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Алергологія"»

Протокол надання медичної допомоги при анафілактичному шоці, медикаментозній алергії,

хворим на алергічну кропив’янку та набряк Квінке
Рекомендації МОЗ України
Наказ МОЗ України №767 від 27.12.2005 р.
Протокол діагностики та лікування дітей з анафілактичним шоком

Наказ МОЗ України №437 від 31.08.2004 р.

«Про затвердження клінічних Протоколів надання медичної допомоги при
невідкладних станах у дітей на шпитальному і до шпитальному етапах»

Протоколи надання невідкладної медичної допомоги в педіатрії на до

шпитальному етапі
Невідкладний стан…
Що це?
Що з цим робити?
Кого покликати?
Де «аварійна укладка»?
Що з цього, скільки, куди ввести?
Вазовагальна реакція / синкопе
Диференційні ознаки

Характерні Відсутність

• гіпотензія разом з блідністю, • шкірних ознак,

слабкістю, блюванням
• нудота та діарея.
• алергічного анамнезу
• тахікардії (наявність
брадикардії)
• загрожуючих життю
порушень дихання,
кровообігу
Панічний розлад
Диференційні ознаки

Характерні Відсутність

• психомоторне збудження • ознак кропив’янки

• часто тремор, дисгідроз • ангіоневротичного набряку
• у деяких випадках • гіпотензіі
функціональний стридор
через форсоване зведення
голосових зв'язок
Підсумки
Анафілактична реакція?
Загрозливі для життя проблеми:
Airway (дихальні шляхи),
Breathing (дихання),
Circulation (кровообіг)
Викликати допомогу
Адреналін