Professional Documents
Culture Documents
Procjena - Kraći Oxfordski Udžbenik Psihijatrije, 6. Izdanje
Procjena - Kraći Oxfordski Udžbenik Psihijatrije, 6. Izdanje
Psihijatrijska povijest
Ispitivanje psihičkog stanja
Ostale komponente psihijatrijske procjene
Posebne vrste psihijatrijskih procjena
Karakteristike pacijenta koje mogu utjecati na intervju
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 1/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
• pobrinite se da druga osoba zna gdje i kada se razgovor održava i koliko se očekuje da će
trajati. Ovo je posebno važno za intervjue u zajednici
• osigurati da se pomoć može pozvati ako je potrebna. U bolnici provjerite postoji li gumb za
hitne pozive i njegov položaj, a inače pokušajte organizirati da neka druga osoba bude u dometu
uha
• pobrinite se da niti pacijent niti bilo kakva prepreka ne bude između njega ili nje i izlaza
• ukloniti iz vida sve predmete koji bi mogli poslužiti kao oružje.
Ako se smatra da je rizik visok ili ako se ti zahtjevi ne mogu ispuniti, možda će biti potrebno
odgoditi intervju.
Prije početka razgovora uvijek je vrijedno saznati što se već zna o pacijentu i okolnostima u
kojima je procjena nastala. To će često biti u obliku uputnice drugog liječnika ili mogu postojati
dostupne bilješke iz prethodnih procjena. Prošle informacije otkrivaju područja istraživanja koja
mogu zahtijevati poseban naglasak i mogu promijeniti dijagnozu koja se naknadno postavi.
Jednako tako, svaka procjena bi naravno trebala započeti otvorenog uma (iako prethodne
dijagnoze mogu biti netočne ili sadašnja prezentacija može biti drugačija).
Početak intervjua
Ispitivač bi trebao pozdraviti pacijenta imenom, dati svoje ime i status, te u nekoliko riječi
objasniti razlog i svrhu procjene. Ako se pacijent pregledava na zahtjev drugog liječnika, ispitivač
to treba naznačiti. Ako je pacijent u pratnji, ispitivač treba pozdraviti pratitelja(e) i objasniti
koliko dugo trebaju očekivati i hoće li biti intervjuirani. Obično je bolje prvo pregledati pacijenta
nasamo, pod uvjetom da je u mogućnosti dati odgovarajuću anamnezu. Ispitivač treba objasniti
da će se voditi bilješke i da će one biti povjerljive. Ako je intervju u svrhu izvješća vanjskoj
agenciji (npr. pravno izvješće), to treba jasno navesti. Treba objasniti opću strukturu intervjua i
navesti raspoloživo vrijeme.
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 2/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
Pacijentu se treba udobno smjestiti, a ispitivač ne bi trebao biti okrenut izravno prema pacijentu,
već postaviti stolicu pod kutom. Ako je moguće, ispitivač bi također trebao izbjegavati sjediti na
mnogo višoj razini. Kad god je moguće, anketar bi trebao praviti bilješke tijekom intervjua, jer
pisanje bilješki nakon toga oduzima puno vremena i nije uvijek potpuno točno. Međutim, obično
je bolje odgoditi vođenje bilješki na nekoliko minuta dok pacijent ne osjeti da ima nepodijeljenu
pozornost ispitivača. Pacijenta treba smjestiti s lijeve strane dešnjaka. S ovim dogovorom,
ispitivač može brinuti o pacijentu i održavati neformalnu atmosferu dok piše. Povremeno, kada je
pacijent vrlo tjeskoban ili uznemiren, vođenje bilješki može se odgoditi do završetka razgovora.
Pokazalo se da sljedeće tehnike poboljšavaju rezultate intervjua (Goldberg et al., 1980.).
Ispitivač treba:
• zauzmite opušteno držanje i doimajte se bez žurbe—čak i kada nema vremena
Prvi korak je dobiti jasan prikaz pacijentovih problema. Važno je odvojiti simptome od njihovih
posljedica, te od drugih životnih problema o kojima bi pacijent možda želio razgovarati. Na
primjer, pacijent može imati loše raspoloženje, seksualne poteškoće ili financijske brige kao svoju
pritužbu. U svakom slučaju može se pokazati da je zajednički nazivnik depresija, ali bit će
potrebna vaša procjena da biste to otkrili. Vaš prioritet na početku je usredotočiti se na simptome
i znakove psihijatrijskog poremećaja, ostavljajući druge vrste problema za kasnije.
Od početka razmotrite moguće dijagnoze i, kako razgovor odmiče, odaberite pitanja kojima ćete
potvrditi ili odbaciti te dijagnoze. Na primjer, ako pacijent spomene da čuje glasove, to odmah
povećava mogućnost shizofrenije i zahtijeva da se, u nekoj fazi procjene, potraže druge
kardinalne značajke poremećaja i jasno zabilježi njihova prisutnost ili odsutnost. Ispitivač također
razmatra koje su informacije relevantne za prognozu i liječenje. Stoga intervjuiranje nije
jednostavno postavljanje rutinskog niza pitanja. To je aktivan i ponavljajući proces u kojem se
fokus pozornosti usmjerava hipotezama koje su formirane iz informacija koje su već izvučene, te
se opetovano mijenjaju kako se više informacija prikuplja.Ovaj aktivan proces razgovora posebno
je neophodan kada nema vremena i kada se moraju donijeti hitne odluke o liječenju. Očito, kako
ispitivač stječe samopouzdanje i stječe više psihijatrijskog znanja, on ili ona postaju bolji u
razmišljanju o mogućim dijagnozama i postupanju na način koji ih brže i uvjerljivije postavlja ili
odbacuje.
Općenito je bolje jasno utvrditi prirodu simptoma prije nego što pitate kako i kada su se razvili.
Ako postoji bilo kakva sumnja o prirodi simptoma, pacijenta treba zamoliti da opiše konkretne
primjere. Kada su svi prisutni simptomi dovoljno istraženi, postavljaju se izravna pitanja o
drugima koji nisu otkriveni, ali mogu biti relevantni. Čineći to, ispitivač koristi svoje znanje o
psihijatrijskim sindromima kako bi odlučio koja će daljnja pitanja postaviti. Na primjer, osobu
koja se žali da se osjeća depresivno pitat će se o mislima o budućnosti io suicidalnim idejama.
Ako se priznaju suicidalne misli, potrebno je postaviti dodatna specifična pitanja. Također pitajte
o utjecaju koji su simptomi imali na život pacijenta, tražeći dokaze o funkcionalnom oštećenju.
Zatim se pojašnjava pojava i tijek simptoma, zajedno s njihovom vezom sa stresnim događajima
ili fizičkom bolešću. Može biti potrebna značajna upornost za točno određivanje datuma početka
ili pogoršanja simptoma. Ponekad pomaže pitati se kako je početak povezan s događajem kojeg
će se pacijent vjerojatno sjećati, poput rođendana. Primjećuju se pacijentovi pokušaji da se nosi
sa simptomima - na primjer, pojačano pijenje alkohola kako bi se ublažio bol. Ako je liječenje već
provedeno, bilježe se njegova priroda, vrijeme i učinci, zajedno s pacijentovim slaganjem s njim.
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 3/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
Ispitivač ispunjava relevantne dijelove cjelovitog rasporeda intervjua opisanog u nastavku. Ako
nema vremena, možda bi bilo bolje ispitati psihičko stanje nakon što se razjasne sadašnje
tegobe. To može olakšati odabir ključnih točaka o kojima će se postavljati pitanja u ostatku
povijesti. Kada ima dovoljno vremena, psihičko se stanje obično ispituje na kraju razgovora,
zajedno s relevantnim fizičkim pregledom.
Tijekom cijelog razgovora dopustite pacijentu da, koliko je to moguće, spontano opiše svoje
probleme. Na taj način se može dobrovoljno ponuditi neočekivani materijal koji možda neće biti
otkriven odgovorima na pitanja. Međutim, mogu biti potrebna pitanja kako bi se pacijent nakon
digresije vratio na poantu i kako bi se izvukle određene informacije—na primjer, o odnosu između
simptoma i stresnih događaja. Kad god je to moguće, anketar bi trebao koristiti otvorena, a ne
sugestivna ili zatvorena pitanja (sugestivno pitanje sugerira odgovor, dok zatvoreno pitanje
dopušta samo odgovore 'da' ili 'ne'). Tako, primjerice, umjesto zatvorenog pitanja 'Jeste li sretno
oženjeni?', ispitivač može pitati 'Kako se slažete ti i tvoja žena?' Kada nema alternative
zatvorenom pitanju,nakon odgovora treba slijediti zahtjev za primjerom.
Prije završetka intervjua, dobra je praksa postaviti općenito pitanje poput 'Postoji li nešto o čemu
vas nisam pitao, a što mislite da bih trebao znati?' Također je korisno pacijentu sažeti ono što
smatrate ključnim točkama, provjeriti ima li činjeničnih pogrešaka i vidjeti slaže li se pacijent s
vašim početnim razumijevanjem događaja.
• Držite pacijenta na relevantnim temama. Opet su neverbalni znakovi korisni, kao i specifične
intervencije poput 'U ovom trenutku želio bih vas pitati više o tome kako se osjećate'. Kasnije se
možemo vratiti vašim novčanim brigama.'
• Sustavno se raspitujte, ali izbjegavajte postavljati toliko pitanja da se drugi, nepredviđeni
problemi ne pojave dobrovoljno.
• Provjerite svoje razumijevanje i jeste li se raspitali o svim područjima za koja pacijent smatra
da su važna, sažimanjem ključnih točaka iz povijesti pacijentu. Ovaj vam korak također pomaže
da počnete formulirati svoja stajališta o dijagnozi i uzrocima.
• Budite fleksibilni u procjenama, s obzirom na njihovu duljinu i redoslijed. Odaberite pitanja u
skladu s mogućnostima koje se pojavljuju u vezi s dijagnozama, uzrocima i planovima
djelovanja.
Informanti se mogu vidjeti odvojeno od pacijenta ili mogu biti pozvani da se pridruže intervjuu.
Izbor ovisi o preferencijama procjenitelja i pacijenta, ali u oba slučaja pacijent mora dati svoj
pristanak. Ako pacijent odbije dopustiti da informator bude intervjuiran, istražite razloge za to i
objasnite poteškoće koje će to predstavljati. Postoji nekoliko situacija u kojima pacijentovo
dopuštenje nije potrebno prije intervjuiranja rođaka ili drugog informatora—na primjer, ako je
pacijent dijete ili kada su odrasli pacijenti nijemi ili zbunjeni. U ostalim slučajevima, liječnik treba
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 4/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
objasniti pacijentu razloge razgovora s informatorom, pri čemu mora naglasiti da se povjerljive
informacije koje je pacijent dao neće prosljeđivati. Ako bilo koju informaciju treba dati rođaku—
npr.o liječenju - potrebno je dobiti dopuštenje pacijenta. Pitanja rodbine treba rješavati na isti
način.
Ispitivač počinje objašnjavanjem svrhe intervjua i možda će trebati uvjeriti sugovornika. Rođaci
se mogu bojati da će ih ispitivač na neki način smatrati odgovornima za pacijentove probleme ili
da će postavljati zahtjeve prema njima. Ispitivač bi trebao biti osjetljiv na takve ideje i, kada je
prikladno, razgovarati o njima na umirujući način, ali bez dogovaranja s njima ili uplitanja na
načine koji bi mogli biti u suprotnosti s njihovom primarnom dužnošću prema pacijentu. Ako je
informator intervjuiran odvojeno od pacijenta, psihijatar ne bi trebao reći pacijentu što je rekao
osim ako je informator dao svoje dopuštenje. Ovo je važno čak i kada je informator otkrio nešto
o čemu bi trebalo razgovarati s pacijentom - na primjer, prikaz prekomjernog pijenja.
Ponekad je potrebno razgovarati s poslodavcima, prijateljima, policijom ili drugima kako bi se
prikupile dodatne informacije o pacijentu i njegovoj bolesti. To bi trebalo biti učinjeno samo uz
dopuštenje pacijenta, osim ako postoje pravni ili sigurnosni problemi koji nadjačavaju ovo načelo
—na primjer, ako je pacijent u pritvoru ili ako postoje razlozi za zabrinutost da bi pacijent mogao
naštetiti trećoj strani.
Psihijatrijska povijest
Glavni dijelovi psihijatrijske procjene su psihijatrijska povijest i pregled mentalnog stanja .
Potonji pokriva simptome i znakove prisutne tijekom razgovora, a prvi se bavi svim ostalim.
Procjena se zatim dovršava fizičkim pregledom, a ponekad i daljnjim pretragama. Ovaj odjeljak
pokriva psihijatrijsku anamnezu, nakon čega slijedi pregled mentalnog stanja, a potom i ostali
aspekti procjene.
U nastavku je dana shema koja se često koristi za uzimanje anamneze. Radi lakšeg snalaženja,
shema je predstavljena kao popis naslova i stavki. Više pojedinosti i neke pozadinske informacije
o pitanjima nalaze se u sljedećim bilješkama. Kao što je gore navedeno, veći dio intervjua
osmišljen je za otkrivanje dijagnostičkih simptoma, ali druga pitanja imaju za cilj dobivanje
informacija o pacijentovom životu i okolnostima, dok intervju u cjelini mora pokušati uspostaviti
odnos potreban za postizanje ovih ciljeva i oblikovati osnova za kasniji terapijski odnos.
Sljedeća shema je sveobuhvatna i sustavna, budući da je sposobnost provođenja ovog oblika
procjene neophodna prije pokušaja kraćih intervjua. Promjena intervjua za korištenje u kraćim ili
specifičnim okruženjima opisana je kasnije. Štoviše, iako nije niti moguće niti potrebno uzeti
potpunu anamnezu u svakoj prilici, informacije koje su izvađene trebale bi se uvijek bilježiti
sustavno i standardnim redoslijedom. Ova praksa pomaže anketaru da zapamti sve potencijalno
važne teme i da kasnije doda dodatne informacije. Praksa olakšava i kolegama koji se ubuduće
trebaju pozivati na bilješke. Taj se redoslijed može slijediti u pisanom ili elektroničkom zapisu,
čak i kada nije bilo moguće izmamiti informacije u željenom nizu.Ovaj i svi drugi unosi u
bilješkama trebaju imati datum i, kad god je to moguće, potpisati.
Shema za uzimanje povijesti
Informacije su grupirane pod naslovima prikazanim u tablici 3.1 . Radi sažetosti, ovaj je odjeljak
napisan u stilu kratkih bilješki i ilustrativnih pitanja. Sljedeći odjeljak objašnjava zašto su ove
teme relevantne i neke od problema koji se mogu pojaviti prilikom njihovog pokrivanja.
Informator(i)
• Obično je glavni informator pacijent. Ako nije, navedite razlog.
• Ime(na), odnos s pacijentom i duljina poznanstva bilo koje druge osobe(a) s kojom se
razgovara.
• Ime osobe koja upućuje preporuku i razloge preporuke.
Povijest sadašnjeg stanja
Ovaj dio je na mnoge načine srž intervjua, često pružajući većinu ključnih dijagnostičkih
informacija.
• Navedite simptome, s početkom, trajanjem i fluktuacijom svakog od njih.
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 5/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
Obiteljska povijest
Prošla bolest
• Pitajte i zabilježite simptome koji su se mogli očekivati, ali koji nisu prisutni (npr. nema
suicidalnih ideja kod osobe lošeg raspoloženja, nema prvih simptoma shizofrenije kod bolesnika s
deluzijama).
• Vremenski odnos između simptoma i bilo kojeg fizičkog poremećaja, ili psiholoških ili društvenih
problema.
• Priroda i trajanje bilo kojeg funkcionalnog oštećenja uzrokovanog simptomima.
• Svaki primljeni tretman, njegovi učinci i nuspojave.
Obiteljska povijest
• Roditelji i braća i sestre—dob, trenutno zdravstveno stanje ili datum i uzrok smrti, zanimanje,
osobnost, kvaliteta odnosa s pacijentom te psihijatrijska i medicinska povijest.
• Djetinjstvo—svako dulje odvajanje od roditelja i reakcija bolesnika na to. Bilo koji emocionalni
problemi (dob početka, tijek i liječenje). Svaka ozbiljna bolest u djetinjstvu.
• Školovanje i visoko obrazovanje—vrsta, tečajevi, kvalifikacije, izvannastavna postignuća,
odnosi s nastavnicima i drugim studentima. Svako iskustvo maltretiranja (priroda, trajanje i
učinak).
• Zanimanja—sadašnji posao (datumi, dužnosti, učinak i zadovoljstvo), raniji poslovi (navedite ih,
s razlozima promjena).
• Značajna veza—identitet i spol trenutnog partnera, trajanje i priroda veze (npr. u braku).
Zdravlje partnera, odnos prema bolesti bolesnika i kvaliteta odnosa. Priroda i broj prethodnih
veza.
• Seksualna povijest—stav prema seksu, sve seksualne poteškoće i njihov odnos prema
trenutnim simptomima. heteroseksualno i homoseksualno iskustvo. O tome kako i koliko daleko
raspitivati se o spolnim stvarima raspravlja se dalje na str. 368.
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 6/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
Rani razvoj
Zanimanja
Veze i seks
djeca
Društvene okolnosti
Upotreba tvari
Forenzička povijest
Osobnost
• Do ove faze intervjua, pacijentov način i opis povijesti pružit će neke naznake njegove
osobnosti. Međutim, bitan je i poseban fokus koji pokriva domene navedene u tablici 3.3 .
Osobnost može biti relativno teško područje povijesti, kao što je navedeno u nastavku u odjeljku
'Napomene o uzimanju povijesti'.
• Odnosi—prijateljstva (malo ili mnogo, površna ili bliska, sa svojim ili suprotnim spolom), odnosi
s radnim kolegama i nadređenima.
• Korištenje slobodnog vremena—hobiji i interesi.
• Prevladavajuća raspoloženja i emocije (npr. tjeskoba, malodušnost, optimist, pesimist,
samozatajnost, pretjerano samopouzdanje, stabilno ili promjenjivo, kontrolirano ili
demonstrativno).
Odnosi
Slobodne aktivnosti
Lik
Stavovi i standardi
'Krajnja briga'
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 7/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
Gore navedena shema navodi stavke koje treba uzeti u obzir kada se uzima potpuna anamneza,
ali ne daje naznake zašto su te stavke važne ili kakve poteškoće mogu nastati pri njihovom
otkrivanju. O tim se pitanjima raspravlja u ovom odjeljku, koji je napisan u obliku bilješki koje su
približno korištene u gornjim naslovima.
Razlog upućivanja
Potrebno je dati samo kratku izjavu—na primjer, 'teška depresija, izostanak reakcije na liječenje
lijekovima.' Razlog upućivanja obično, ali ne uvijek, bude glavni fokus intervjua. Provjerite
razumije li pacijent isto zašto je upućen. Ako nije, ovo je samo po sebi korisna informacija. Na
primjer, pacijent se može ne slagati da je depresivan, vjerujući da ima rak; to može biti
dijagnostički značajno (npr. sugerirati hipohondriju), a također može utjecati na njihovu
spremnost da se u potpunosti uključe u procjenu ili naknadno liječenje.
Nedavni događaji u obitelji mogli su biti stresni za pacijenta - na primjer, teška bolest ili razvod
člana obitelji. Događaji u obitelji mogu rasvijetliti pacijentove brige. Na primjer, smrt starijeg
brata ili sestre od tumora na mozgu može djelomično objasniti pacijentovu ekstremnu
zabrinutost zbog glavobolja.
Osobna povijest
Trudnoća i porod
Događaji u trudnoći i porođaju najvjerojatnije će biti relevantni kada pacijentica ima poteškoća u
učenju, iako su također čimbenici rizika za nekoliko psihijatrijskih poremećaja. Neželjena
trudnoća može biti praćena lošim odnosom majke i djeteta.
Razvoj djeteta
Malo pacijenata zna jesu li normalno prošli kroz razvojne faze. Neuspjeh u tome može biti znak
poteškoće u učenju i također faktor rizika za kasnije poremećaje kao što je shizofrenija.
Međutim, ove su informacije obično važnije ako je pacijent dijete ili adolescent, u kojem će
slučaju roditelji vjerojatno biti dostupni za razgovor. Učinci odvajanja od majke znatno se
razlikuju, a dijelom ovise o dobi djeteta, trajanju i razlogu odvajanja. Ispitivanje o emocionalnom
razvoju djeteta daje informacije o ranom temperamentu i osobnosti u nastajanju, a
abnormalnosti ili kašnjenja mogu poslužiti kao čimbenici rizika ili rani znakovi kasnijih problema.
Međutim, karakteristike ponašanja u djetinjstvu u pravilu su slabi prediktori poremećaja u
odrasloj dobi,i zahtijevaju samo detaljno razmatranje pri ocjenjivanju djece i adolescenata.
Procjena u dječjoj psihijatriji je pokrivena u Poglavlje 22 .
Obrazovanje
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 8/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
Bračna povijest
Ovaj naslov uključuje sve trajne intimne veze. Pitajte o sadašnjoj i svim prijašnjim trajnim
vezama, po mogućnosti formuliranim na način koji ne pretpostavlja spol partnera(ova). Česti
prekinuti odnosi mogu odražavati abnormalnosti osobnosti. Partnerovo zanimanje, osobnost i
zdravstveno stanje relevantni su za pacijentove okolnosti i, kao i priroda samog odnosa, utjecat
će na partnerovu ulogu u njezi i liječenju pacijenta.
Seksualna povijest
Ispitivač treba koristiti zdrav razum kada odlučuje koliko će pitati pojedinog pacijenta, ovisno o
odgovoru na početna pitanja, demografskim čimbenicima i prirodi pritužbe. Obično se voditelj
intervjua bavi općenito utvrđivanjem je li pacijentov seksualni život na bilo koji način uključen u
njegove trenutne poteškoće, bilo kao uzrok, korelacija ili posljedica. Ako je tako, onda je
prikladno detaljnije ispitivanje, kao što je, naravno, ako pacijent traži pomoć zbog seksualne
disfunkcije (vidi Poglavlje 14 ).
Također se mora koristiti prosudba o optimalnom vremenu i količini detalja u ispitivanju o
zlostavljanju u djetinjstvu, posebno seksualnom zlostavljanju. Nažalost, takva su prošla iskustva
dovoljno česta (i to više kod žena) da zaslužuju ispitivanje. Međutim, često nije prikladno
pokrenuti to pitanje u prvom intervjuu, osim ako to ne zatraži pacijent ili u svjetlu pozadinskih
informacija dostupnih ispitivaču. Odluka o pokretanju teme također ovisi o kliničkoj sumnji, te
vremenu i stručnosti koja je na raspolaganju ispitivaču. Pitanja relevantna za seksualne
poremećaje razmatraju se dalje u 14. poglavlju . Osjetljivost je također neophodna pri
odlučivanju koje informacije zabilježiti i s kim ih treba podijeliti.
djeca
Trudnoća, porođaj, spontani pobačaji i prekidi su događaji koji su ponekad povezani s negativnim
psihološkim reakcijama. Podaci o pacijentovoj djeci relevantni su za sadašnje brige i obrazac i
karakteristike obiteljskog života.
Razmatranje dobrobiti i potreba bilo koje djece uvijek je sastavni dio procjene, jer na njihovo
zdravlje može nepovoljno utjecati bolest roditelja ili njezino liječenje. Na primjer, ako žena s
ozbiljnom depresijom ima malo dijete, potrebni su odgovarajući koraci za osiguranje dobrobiti
djeteta, a situacija može utjecati na odluke o majčinoj skrbi (npr. o lijekovima ako doji i o
prijemu u bolnicu).
Društvene okolnosti
Pitanja o stanovanju, financijama i sastavu kućanstva pomažu ispitivaču razumjeti okolnosti u
kojima se nalazi pacijent. Procjenjuju se imovina i resursi (uključujući potencijalne njegovatelje),
kao i problemi i izvori stresa. Ne može postojati opće pravilo o količini detalja koje treba izvući i
to se mora voditi zdravim razumom.
Uporaba i zlouporaba tvari
To uključuje prošlu i sadašnju konzumaciju alkohola i drugih tvari, te utjecaj njihove uporabe na
zdravlje i život pacijenta. Također treba uzeti u obzir zlouporabu propisanih lijekova. Odgovori
pacijenta mogu biti izbjegavajući ili varljivi i možda će ih trebati provjeriti s drugim informantima
i izvorima informacija (npr. pretrage urina, testovi krvi) (vidi Poglavlje 17 za dodatne
informacije o intervjuu u ovom području).
Prošla psihijatrijska i medicinska povijest
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 9/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
Uvijek se treba raspitati o prethodnom medicinskom ili kirurškom liječenju (Phelan i Blair, 2008.),
a posebno se pažljivo raspitivati o prethodnim psihijatrijskim poremećajima. Prethodna dijagnoza
povećava vjerojatnost da će se trenutna dijagnoza pokazati sličnom, ali važno je uvijek biti
otvoren, jer se dijagnoza možda promijenila ili je prethodna dijagnoza možda bila netočna.
Pacijenti ili rodbina mogu se prisjetiti opće prirode bolesti i liječenja, ali je gotovo uvijek
prikladno zatražiti informacije od drugih koji su liječili pacijenta.
Povijest bolesti može biti izravno povezana s manifestacijom (npr. ponovna pojava hipotireoze
koja se manifestira letargijom), ali također može biti neizravno relevantna (npr. putem
psihosocijalnih učinaka kroničnog lošeg zdravlja ili kao znak somatoformnog poremećaja).
Procjena osobnosti
Aspekti osobnosti mogu se procijeniti traženjem samoprocjene, ispitivanjem drugih koji dobro
poznaju pacijenta i promatranjem ponašanja. Dobre indikacije osobnosti često se mogu dobiti
pitajući kako se pacijent ponašao u određenim okolnostima, osobito u trenucima kada se
društvene uloge mijenjaju, kao što je početak rada, ženidba ili postajanje roditeljem. Međutim,
greške mogu proizaći iz obraćanja previše pozornosti na samu procjenu osobnosti pacijenta,
osobito tijekom jednog intervjua. Neki ljudi neopravdano povoljno govore o sebi. Na primjer,
asocijalne osobe mogu prikriti razmjere svog agresivnog ponašanja ili nepoštenja i, obrnuto,
depresivni pacijenti često sami sebe prosuđuju negativno i kritički. Kada procjenjujete osobnost
iz ponašanja na intervjuu,uzeti u obzir artificijelnost situacije i tjeskobu koju ona može izazvati.
Ovi čimbenici znače da je bitno intervjuirati druge informante kad god je to moguće i izbjegavati
donošenje preuranjenih ili neopravdanih zaključaka o osobnosti. Testovi osobnosti sada se rijetko
koriste u kliničkoj praksi, ali rasporedi intervjua za dijagnozu poremećaja osobnosti naširoko se
koriste u forenzičkim i drugim okruženjima (vidi poglavlja 7 i 24 ).
Odnosi
Je li pacijent sramežljiv ili se lako sprijatelji? Jesu li njihova prijateljstva bliska i trajna? Aktivnosti
u slobodno vrijeme mogu osvijetliti osobnost, odražavajući pacijentove interese i sklonost
društvu ili samoći, kao i njihovu razinu energije i snalažljivosti.
Raspoloženje
Pitati je li bolesnik općenito veseo ili tmuran i doživljava li izrazite promjene raspoloženja, te ako
ima, koliko brzo se ta raspoloženja javljaju, koliko traju i prate li životne događaje. Informacije o
prevladavajućem raspoloženju i promjenama raspoloženja također mogu otkriti dokaze koji
upućuju na poremećaj raspoloženja, o čemu se može dodatno raspitati.
Lik
Zdrav razum i iskustvo pokazat će dubinu i fokus procjene karaktera koji su potrebni za svakog
pacijenta. Ako pacijent (ili ispitanik) ima poteškoća u opisivanju svog karaktera otvorenim
pitanjem, ponudite mu opcije—na primjer, 'Biste li sebe nazvali optimistom ili pesimistom?'
Samotnjak ili društvo?' Nemojte se usredotočiti u potpunosti na negativne osobine, već se
raspitajte o pozitivnima, uključujući otpornost u suočavanju s nevoljama. Ovo je važno ne samo
radi stjecanja uravnoteženog dojma, već zato što su snage obično bolje mete za intervenciju ako
se osobnost pokaže terapijski relevantnom.
Za daljnje pojedinosti o procjeni osobnosti vidi Cloninger (2009). Procjenu poremećaja osobnosti
detaljno su opisali Banerjee i sur. (2009), a raspravlja se u 7. poglavlju .
Ispitivanje psihičkog stanja
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 10/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
Opća pojava
Mnogo dijagnostički korisnih informacija može se dobiti iz izgleda i ponašanja bolesnika. Doista,
kao što je objašnjeno kasnije, iskusni kliničari često postavljaju privremene dijagnoze unutar
nekoliko minuta nakon susreta s pacijentom, uvelike se oslanjajući na te informacije. Proces
promatranja počinje od prvog trenutka kada vidite pacijenta. Na primjer, kakav je njihov način i
ponašanje u čekaonici? Sjede li tiho, hodaju li uokolo ili se smiju sami sebi? Kad su pozdravljeni,
kakav je njihov odgovor? Dok hodaju prema sobi za ispitivanje, postoje li dokazi o
parkinsonizmu, ataksiji ili nestabilnosti? Zabilježite njihovu opću odjeću. Prljav, neuređen izgled
može ukazivati na samozanemarivanje. Manični pacijenti mogu nositi svijetle boje ili se odijevati
neskladno. Povremeno neobično odijevanje može dati ključ do dijagnoze - na primjer,kabanica
koja se nosi na suhom danu može biti prvi dokaz pacijentova uvjerenja da progonitelji obasjavaju
zrake njihovim glavama. Izgled koji ukazuje na nedavni gubitak težine trebao bi upozoriti
promatrača na mogućnost depresivnog poremećaja, anoreksije nervoze ili fizičke bolesti.
Tablica 3.4 Sažetak pregleda psihičkog stanja
Izgled i ponašanje
Govor
Raspoloženje
Misli
Percepcije
Kognitivna funkcija
Uvid
Izgled lica daje informacije o raspoloženju. U depresiji su kutovi usana okrenuti prema dolje, a na
obrvama su okomite brazde. Anksiozni pacijenti imaju horizontalne nabore na čelu, proširene
palpebralne fisure i proširene zjenice. Izraz lica može odražavati ushićenje, razdražljivost ili
ljutnju, ili fiksni 'drveni' izraz zbog lijekova s nuspojavama protiv Parkinsonove bolesti. Izgled lica
također može upućivati na tjelesne poremećaje (npr. tireotoksikozu).
Držanje i kretanje
Držanje i kretanje također odražavaju raspoloženje. Za depresivnog bolesnika karakteristično je
da sjedi pogrbljenih ramena, s glavom i pogledom nagnutim prema dolje. Anksiozni pacijent
može sjediti na rubu svoje stolice, držeći je rukama za strane. Anksiozni ljudi i pacijenti s
agitiranom depresijom mogu biti drhtavi i nemirni - na primjer, dodiruju svoj nakit ili čačkaju
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 11/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
nokte. Manični pacijenti su preaktivni i nemirni. Druge abnormalnosti pokreta uključuju tardivnu
diskineziju (vidi str. 525) i motoričke znakove koji se uglavnom vide kod katatonične shizofrenije
(vidi str. 16).
Društveno ponašanje
Pacijentovo društveno ponašanje i interakcije pod utjecajem su njegove osobnosti i stava prema
intervjuu, kao što je gore navedeno. Međutim, na takvo ponašanje može utjecati i psihijatrijski
poremećaj, pa predstavlja još jedan potencijalni izvor dijagnostičkih informacija. Manični pacijenti
imaju tendenciju biti pretjerano familijarni ili dezinhibirani, dok se oni s demencijom mogu
ponašati kao da su negdje drugdje, a ne na medicinskom razgovoru. Pacijenti sa shizofrenijom
mogu biti povučeni i zaokupljeni. Bolesnici s antisocijalnim poremećajima osobnosti mogu se
ponašati agresivno. Ako je pacijentovo društveno ponašanje vrlo neobično, zabilježite što je
točno neobično, umjesto da koristite neprecizne izraze poput "bizarno".
Govor
Govor i misli se bilježe u različitim dijelovima ispitivanja mentalnog stanja, iako samo putem
govora misli postaju poznate ispitivaču. Prema dogovoru, odjeljak 'govor' pokriva brzinu, količinu,
poteškoće s govorom i tijek govora. Sadržaj govora, u smislu da otkriva pacijentove misli (npr.
preokupacije smrću, grandiozne iluzije) odgađa se do odjeljka 'Misli'.
Stopa i količina
Govor može biti neuobičajeno brz i pojačan, kao u maniji ('pritisak govora'), ili spor, oskudan i
monoton, kao u depresiji. Depresivni ili dementni pacijenti mogu dugo zastati prije nego što
odgovore na pitanja, a zatim dati kratke odgovore, proizvodeći malo spontanog govora. Isto se
može primijetiti među sramežljivim ljudima ili onima niske inteligencije.
Poteškoće s govorom
Ako pacijent ima problema s pronalaženjem ili artikulacijom riječi, razmotrite mogućnost disfazije
ili dizartrije. Za daljnje pojedinosti pogledajte okvir 3.2 i pogledajte udžbenik iz neurologije.
Neologizmi
Neologizmi su privatne riječi koje je izmislio pacijent, često za opisivanje morbidnih iskustava.
Tok govora
Abnormalnosti u tijeku govora mogu jednostavno odražavati tjeskobnog, rastresenog pacijenta ili
pacijenta niske inteligencije. Još značajnije, takve abnormalnosti mogu biti dokaz poremećaja u
toku ili obliku misli (vidi str. 14). Na primjer, iznenadni prekidi mogu ukazivati na blokiranje misli,
a brzi prijelazi s jedne teme na drugu sugeriraju bijeg ideja. Može biti teško biti siguran u vezi s
tim abnormalnostima; ako je moguće, napišite reprezentativan primjer.
Raspoloženje
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 12/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
razlikovati - na primjer, ozbiljno depresivna osoba može poricati loše raspoloženje. Stoga je
važno zabilježiti prisutnost različitih simptoma i znakova depresije (ili manije) tijekom ispitivanja
mentalnog stanja.
I depresivno i povišeno raspoloženje, ako je klinički značajno, popraćeno je drugim obilježjima
depresije odnosno manije—na primjer, anhedonijom, umorom ili lošom koncentracijom u
depresiji. U praksi je stoga uobičajeno proširiti ovaj dio ispitivanja mentalnog stanja kako bi
uključio ispitivanje o drugim dijagnostičkim značajkama poremećaja raspoloženja, ako o njima
već nije postavljeno pitanje. Hoće li ih ispitivač odlučiti zabilježiti u bilješkama pod ovim
naslovom ili ih umetnuti u relevantni dio povijesti, stvar je osobnih preferencija i pogodnosti.
Promjenjivo i neprikladno raspoloženje
Osim što procjenjuje prevladavajuće raspoloženje, ispitivač treba utvrditi kako raspoloženje
varira. Kada se raspoloženje pretjerano mijenja, kaže se da je labilno — na primjer, pacijent se u
jednom trenutku intervjua čini potištenim, ali brzo prelazi u normalno ili pretjerano veselo
raspoloženje. Svaki nedostatak emocionalnog odgovora, koji se ponekad naziva otupljivanjem ili
izravnavanjem afekta (vidi str. 5), također treba primijetiti.
Inače, raspoloženje varira tijekom intervjua paralelno s temama o kojima se razgovara. Bolesnik
se doima tužnim dok govori o nesretnim događajima, ljutim dok opisuje stvari koje su ga iritirale
i sl. Kada raspoloženje ne odgovara kontekstu, bilježi se kao neskladno — na primjer, ako se
pacijent hihoće kada opisuje smrt svoje majke. Prije nego što zaključite da takvo ponašanje
odražava neprikladno raspoloženje, razmislite može li to biti znak neugodnosti ili pokušaj
prikrivanja nevolje.
Suicidalne ideje
Neki neiskusni ispitivači oprezno postavljaju pitanja o samoubojstvu zbog straha da bi to mogli
sugerirati pacijentu. Nema dokaza koji bi opravdali ovaj oprez, a eksplicitna procjena rizika od
samoubojstva trebala bi biti dio svakog pregleda psihičkog stanja. Unatoč tome, s ispitivanjem
treba postupati pažljivo i u fazama, počevši s otvorenim pitanjima poput 'Jeste li ikada pomislili
da život nije vrijedan življenja?' i, ako je prikladno, nastavlja s pitanjem 'Jeste li ikada poželjeli
da možete umrijeti?' ili 'Jeste li ikad razmišljali o bilo kojem načinu na koji biste mogli okončati
svoj život?', a potom vodi do izravnog ispitivanja o trenutnim suicidalnim namjerama ili
planovima. Ispitivač također može biti zabrinut da se neće moći nositi ako pacijent prizna da je
suicidalan. Osnovna obuka u ovoj temi i znanje o samoozljeđivanju i samoubojstvu,treba isključiti
ove brige. Pitanja o samoubojstvu razmatraju se dalje na str. 427.
Anksioznost
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 13/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
U ovom odjeljku prvo se može zabilježiti bilo koji prevladavajući sadržaj misli osobe. Na primjer,
može postojati zaokupljenost temama proganjanja, negativni ili samozamjeravajući odgovori na
pitanja ili opetovano vraćanje razgovora na prehranu i oblik tijela. Ove informacije mogu
označavati sumanuti poremećaj, depresiju, odnosno poremećaj prehrane, te ukazuju na područja
za daljnje ispitivanje. Međutim, glavna svrha ovog odjeljka je utvrditi prirodu pacijentovih misli,
a posebno identificirati opsesije i zablude.
Opsesije
Opsesije su opisane na str. 12. Prikladno pitanje je 'Dolaze li vam neke misli stalno na pamet,
iako ih se jako trudite zaustaviti?' Ako pacijent kaže 'Da', treba ga pitati za primjer. Pacijenti se
mogu sramiti opsesivnih misli, osobito onih o nasilju ili seksualnim temama, pa može biti
potrebno ustrajno, ali suosjećajno ispitivanje. Prije nego što zabilježi misli kao opsesivne,
ispitivač bi trebao biti siguran da ih pacijent prihvaća kao vlastite (a ne usađene od strane
vanjske agencije).
Kompulzije
Mnoge opsesivne misli popraćene su kompulzivnim radnjama (vidi str. 13). Neki od njih mogu se
promatrati izravno (iako rijetko tijekom intervjua), ali drugi su privatni događaji (npr. tiho
ponavljanje fraza), koji se otkrivaju samo zato što prekidaju pacijentov razgovor. Prikladna
pitanja su 'Moraš li stalno provjeravati aktivnosti za koje znaš da si ih dovršio?', 'Moraš li raditi
stvari iznova i iznova kada bi većina ljudi to učinila samo jednom?' i 'Morate li ponavljati potpuno
istu radnju mnogo puta?' Ako pacijent odgovori s 'Da' na bilo koje od ovih pitanja, ispitivač bi
trebao zatražiti konkretne primjere.
Deluzije
O deluziji se ne može izravno govoriti, jer je pacijent ne prepoznaje kao različitu od drugih
uvjerenja. Zbog poteškoća koje to predstavlja za ispitivača i dijagnostičkog značaja zabluda, one
su detaljno opisane u 1. poglavlju .
Ispitivač može biti upozoren na mogućnost obmana informacijama od drugih ljudi ili događajima
iz povijesti. Kada tražite sumanute ideje, korisno je započeti s pitanjem što bi mogao biti razlog
za druge simptome ili neugodna iskustva koje je pacijent opisao. Na primjer, pacijent koji kaže da
život više nije vrijedan življenja može biti uvjeren da je potpuno zao i da njegovi unutarnji organi
već trunu. Neki pacijenti vješto skrivaju zablude, a ispitivač mora biti oprezan na izbjegavanje
govora, promjenu teme ili druge nagovještaje da su informacije uskraćene. Međutim, nakon što
se obmana otkrije, pacijenti je često razrađuju bez puno poticaja.
Kada se otkriju ideje koje bi mogle biti obmane, ispitivač treba utvrditi zadovoljavaju li one
kriterije za obmanu (vidi str. 8-9). Prvo, utvrdite koliko su čvrsto držani. Postizanje toga bez
antagoniziranja pacijenta zahtijeva strpljenje i takt. Pacijent bi trebao imati osjećaj da pošteno
čuje. Ako ispitivač izražava suprotna mišljenja kako bi testirao snagu pacijentovih uvjerenja,
njihov način bi trebao biti ispitivački, a ne argumentiran. Sljedeći je korak odlučiti jesu li
uvjerenja kulturno uvjetovana uvjerenja, a ne zablude. Ova prosudba može biti teška ako
pacijent dolazi iz kulture ili vjerske skupine čiji stavovi i uvjerenja nisu poznati ispitivaču. U
takvim slučajevima svaka sumnja obično se može riješiti pronalaskom doušnika iz iste zemlje ili
vjere,i pitajući tu osobu dijele li drugi iz istog porijekla pacijentova uvjerenja.
Neke vrste deluzija, koje su karakteristične za shizofreniju, predstavljaju posebne probleme
prepoznavanja:
• Zablude odašiljanja misli moraju se razlikovati od uvjerenja da drugi ljudi mogu zaključiti
nečije misli na temelju njegova izraza ili ponašanja. Kada se izazivaju takve zablude, prikladno
pitanje glasi: 'Osjećate li ikada da drugi ljudi znaju što mislite, iako svoje misli niste izgovorili
naglas?' Ako pacijent kaže 'Da', ispitivač bi trebao pitati kako drugi ljudi to znaju. (Neki pacijenti
odgovaraju s 'Da' kada misle da drugi mogu zaključiti njihove misli na temelju njihova izraza
lica.)
• Deluzije umetanja misli . Prikladno pitanje je 'Jeste li ikada osjetili da neke od misli u vašem
umu nisu bile vaše vlastite, već da su tamo dospjele izvana?' Odgovarajuće pitanje o iluzijama
povlačenja misli je 'Osjetite li ikada da su vam misli izbačene iz glave?' U svakom slučaju, ako
pacijent odgovori s "Da", potrebno je potražiti detaljne primjere.
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 14/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
Kada se postavljaju pitanja o halucinacijama, kao i kod deluzija, treba se postavljati taktično
kako bi se izbjeglo uznemiravanje pacijenta i kako bi se potaklo da elaboriraju svoja iskustva bez
da budu ismijani. Pitanja se mogu uvoditi riječima: 'Neki ljudi smatraju da, kada su im živci
uzrujani, imaju neobična iskustva.' Ovo može biti popraćeno upitima o tome da li čujete zvukove
ili glasove kada nitko drugi nije u dometu uha. Kad god to povijest učini relevantnim, treba
postaviti odgovarajuća pitanja o vizualnim halucinacijama i onima u drugim modalitetima.
Nasuprot tome, u procjenama gdje nije bilo nikakvih prethodnih dokaza psihoze, može biti
prikladno potpuno izostaviti njihovu procjenu.
Slušne halucinacije
Ako pacijent opisuje slušne halucinacije, potrebna su dodatna pitanja, ovisno o vrsti doživljaja,
zbog njihove dijagnostičke važnosti (vidi str. 7). Je li pacijent čuo jedan glas ili više? Ako je bilo
više glasova, jesu li izgledali kao da razgovaraju s pacijentom ili međusobno o pacijentu u trećem
licu? Potonje iskustvo mora se razlikovati od onog kada se sluša stvarne ljude kako govore i
vjeruju da razgovaraju o pacijentu (ideja ili obmana reference). Ako pacijent kaže da mu se
glasovi obraćaju, ispitivač treba saznati što glasovi govore i, ako se riječi doživljavaju kao
naredbe, osjeća li pacijent da ih se mora poslušati. Zabilježite primjere riječi izgovorenih
halucinantnim glasovima.
Vizualne halucinacije
Vizualne halucinacije moraju se razlikovati od vizualnih iluzija. Osim ako se halucinacija ne doživi
u vrijeme intervjua, ovo razlikovanje može biti teško jer ovisi o prisutnosti ili odsutnosti vizualnog
podražaja koji je pogrešno protumačen. Utvrđivanje postoji li slika kao da je kvaliteta ili pitanje
vidi li se "tamo vani ili u vašem umu" može pomoći u razlikovanju. Ispitivač također treba
razlikovati halucinacije od disocijativnih iskustava. Potonje pacijent opisuje kao osjećaj prisutnosti
druge osobe ili duha s kojim može razgovarati. O takvim iskustvima izvještavaju ljudi s
histrionskom osobnošću, iako nisu ograničena samo na njih, a potiču ih i neke vjerske skupine.
Imaju mali dijagnostički značaj.
Kognitivna funkcija
Na početku intervjua, sve značajne kognitivne poteškoće će već postati očite iz interakcije
pacijenta s ispitivačem i njihovih odgovora na pitanja. Ako je tako, procjenu kognitivne funkcije
treba iznijeti naprijed, jer rezultat može navesti ispitivača da skrati ostatak intervjua ili da ga
odgodi dok informator ne bude dostupan. Mini-Mental State Examination široko je korišten
kognitivni ekran.
Kada se procjenjuje moguća demencija i drugi organski poremećaji, kognitivno testiranje je
središnji dio procjene i nadopunjuje se formalnijim testiranjem (vidi dolje i Poglavlje 13 ).
Nasuprot tome, ako se razgovor bliži kraju i nema dokaza ili sumnje na takve poteškoće,
spoznaja se može procijeniti vrlo kratko.
Orijentacija
To se procjenjuje ispitivanjem pacijentove svijesti o vremenu, mjestu i osobi. Posebna pitanja
počinju danom, mjesecom i godinom. Kada procjenjujete odgovore, imajte na umu da mnogi
zdravi ljudi ne znaju točan datum i da, razumljivo, pacijenti u bolnici mogu biti nesigurni oko
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 15/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
dana u tjednu ili svoje točne lokacije. Ako pacijent ne može točno odgovoriti na ova osnovna
pitanja, treba ga pitati o vlastitom identitetu; ovo je očuvano osim kod teške demencije,
disocijativnih poremećaja ili simulacije.
Pažnja i koncentracija
Dok uzima anamnezu, ispitivač treba paziti na dokaze pažnje i koncentracije. Na taj će način već
biti formirano mišljenje o tim sposobnostima prije nego se dođe do ispitivanja mentalnog stanja.
Formalni testovi dodaju ove informacije i mogu pružiti polukvantitativnu indikaciju promjena
između prilika. Uobičajeno je započeti testom serijskih sedam. Od pacijenta se traži da oduzme 7
od 100, a zatim da uzastopno oduzme 7 od ostatka dok dobiveni broj ne bude manji od 7. Bilježi
se vrijeme potrebno za to, zajedno s brojem pogrešaka. Ako se čini da je loš rezultat rezultat
nedostatka aritmetičkih vještina, pacijenta treba zamoliti da učini jednostavnije oduzimanje ili da
navede mjesece u godini obrnutim redoslijedom.
Memorija
Prilikom uzimanja anamneze, ispitivač bi trebao usporediti pacijentov prikaz prošlih događaja s
iskazom bilo kojeg drugog ispitanika i obratiti pozornost na nedostatke ili nedosljednosti. Ako je
pamćenje oslabljeno, potrebno je zabilježiti svaki dokaz konfabulacije (vidi str. 320). Tijekom
ispitivanja psihičkog stanja daju se testovi kratkoročnog, nedavnog i daljinskog pamćenja. Budući
da nijedan od njih nije u potpunosti zadovoljavajući, rezultate treba procijeniti zajedno s drugim
podacima o pamćenju i, ako postoji bilo kakva sumnja, nadopuniti standardiziranim psihološkim
testovima. Objektivni dokazi o oštećenju pamćenja i njegovom utjecaju na normalne aktivnosti
(npr. kupovanje, odijevanje) također su bitni.
Kratkotrajno pamćenje može se procijeniti tako da se od pacijenta traži da zapamti ime i
jednostavnu adresu, da ih odmah ponovi (kako bi se uvjerili da je točno registrirano) i da ih
zadrži. Intervju se nastavlja na druge teme 5 minuta prije testiranja prisjećanja. Zdrava osoba
prosječne inteligencije trebala bi činiti samo manje pogreške. Ako je prisjećanje nesavršeno,
sjećanje se može potaknuti (npr. izgovaranjem '35, Juniper...' i pacijent se tada može prisjetiti
'Street').
Sjećanje na nedavne događaje može se procijeniti postavljanjem pitanja o vijestima iz
posljednjih nekoliko dana.
Daljinsko pamćenje može se procijeniti traženjem od pacijenta da se prisjeti osobnih događaja ili
dobro poznatih vijesti iz prošlih godina. Osobni podaci mogu biti datumi rođenja djece ili imena
unuka (pod uvjetom da su oni poznati anketaru), a vijesti mogu biti imena poznatih bivših
političkih vođa. Svijest o slijedu događaja jednako je važna kao i prisjećanje pojedinačnih stavki.
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 16/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
• Može otkriti dijagnostički korisne znakove (npr. gušavost ili odsutnost refleksa) i stoga je
osobito važan u dijagnozi ili isključivanju organskih poremećaja (vidi Poglavlje 13 ). Neurološki
(uključujući cerebrovaskularni) i endokrini sustav najčešće zahtijevaju detaljan pregled, iako se
ne smiju zanemariti ni ostali sustavi. Čitatelj bi trebao konzultirati odgovarajući udžbenik (npr.
Kaufman, 2002.) ako su potrebne upute u ovim aspektima kliničke prakse.
• Psihotropni lijekovi mogu izazvati fizičke nuspojave koje je potrebno identificirati ili izmjeriti
(npr. hipertenzija, parkinsonizam ili osip).
• Psihijatrijski poremećaji mogu utjecati na pacijentovo opće zdravlje, stanje uhranjenosti i
samozbrinjavanje.
Iz tih je razloga fizički pregled sastavni dio psihijatrijske procjene. U praksi, međutim, opseg
fizičkog pregleda i liječnička odgovornost za njega varira. Na primjer, mnoge ambulantne
pacijente uputio je ili se o njima također brine drugi liječnik koji je možda nedavno obavio
odgovarajući fizički pregled. U slučaju dnevnih ili bolničkih pacijenata, psihijatar je općenito
odgovoran za njihovo fizičko, ali i mentalno zdravlje. Svakako bi svaki novoprimljeni pacijent
trebao imati potpuni fizički pregled. Bez obzira na okolnosti, psihijatar bi trebao odlučiti koji je
fizički pregled relevantan i ili ga sam obaviti ili osigurati da to obavi neki drugi liječnik.Razgovor s
neurologom ili drugim liječnikom prikladan je ako početni pregled otkrije dvosmislene ili složene
nalaze ili ako se traži drugo mišljenje. U nekim slučajevima potrebna je detaljnija procjena viših
neuroloških funkcija, kao što je neuropsihijatrijski pregled, koji je sažet u Okvir 3.2 . Ovo može
biti uvod u formalnu neuropsihološku procjenu ili neurološka ispitivanja.
Laboratorijska ispitivanja
Oni se razlikuju ovisno o prirodi diferencijalne dijagnoze, tretmanima koji se daju, općem
zdravstvenom stanju pacijenta i raspoloživim resursima. U jednoj krajnosti, možda neće biti
potrebna nikakva istraživanja. S druge strane, može biti potrebno opsežno snimanje mozga,
genetsko testiranje i biokemijski probir—na primjer, ako postoji jaka sumnja na organski
poremećaj koji se može liječiti, obiteljsku demenciju ili poteškoće u učenju. Ne postoji jedan skup
rutinskih pretraga koji bi se mogao primijeniti na svaki slučaj iako se, po dogovoru, rutinske
krvne pretrage (puna krvna slika, elektroliti i funkcija jetre i štitnjače) obično provode pri prijemu
u bolnicu.
O ispitivanjima se dalje govori u poglavljima o pojedinačnim sindromima i liječenju lijekovima.
Psihološka procjena
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 17/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
Jezične sposobnosti
Dizartrija je poteškoća u produkciji govora govornim organima. Disfazija je djelomično
zatajenje jezične funkcije kortikalnog podrijetla; može biti receptivno ili ekspresivno. Testiranje
na dizartriju može se obaviti izgovaranjem teških fraza kao što su 'West Register Street' ili
brzalica.
Receptivna disfazija može se otkriti ako se od pacijenta zatraži da pročita odlomak
odgovarajuće težine ili, ako u tome ne uspije, pojedinačne riječi ili slova. Ako mogu pročitati
odlomak, zamoljeni su da ga objasne. Razumijevanje govornog jezika testira se traženjem od
pacijenta da posluša izgovoreni odlomak i objasni ga (prvo provjerite je li pamćenje netaknuto),
ili da odgovori na jednostavne naredbe (npr. da pokaže na imenovane objekte).
lezija. Kaže se da su agnozija prstiju i desno-lijevo dezorijentacija češći kod lezija dominantne
parijetalne regije.
• ako se sumnja na organski uzrok psihijatrijskog poremećaja, profil rezultata testa može
sugerirati mjesto lezije. Međutim, ovo korištenje neuropsihološkog testiranja za lokalizaciju
moždanih lezija uvelike je zamijenjeno neuroimagingom.
Kognitivna procjena
U prošlosti je detaljno testiranje osobnosti, uključujući korištenje 'projektivnih' testova kao što je
Rorschachov test, često bilo dio psihijatrijske procjene. Ovi se testovi više ne koriste naširoko jer
ne mjere aspekte osobnosti koji su najrelevantniji za psihijatrijski poremećaj i nisu se pokazali
kao valjani prediktori dijagnoze ili ishoda. Umjesto toga, osobnost se procjenjuje deskriptivno
kao dio anamneze (gore opisane), dopunjene u istraživačke svrhe s rasporedima za
dijagnosticiranje poremećaja osobnosti (vidi Poglavlje 7 ).
Procjena rizika
Procjena rizika bitan je dio psihijatrijske procjene. Rizik se u ovom kontekstu odnosi na rizik od
ozljeđivanja drugih (kroz nasilje ili zanemarivanje) i rizik za sebe (kroz samoubojstvo, namjerno
samoozljeđivanje ili zanemarivanje). Propust da se provede i jasno dokumentira procjena rizika i
plan upravljanja rizikom koji iz toga proizlazi, uobičajena je kritika istraga koje prate ubojstva i
samoubojstva koja uključuju psihijatrijske pacijente. Rizik za sebe pokriven je u 16. poglavlju .
Ovdje razmatramo procjenu rizika od nasilja prema drugima. Za procjenu takvih rizika koriste se
tri vrste informacija - osobni čimbenici, čimbenici povezani s bolešću i čimbenici mentalnog
stanja. Ti su čimbenici sažeti u tablici 3.5 , a najvažniji u svakoj kategoriji označeni su
zvjezdicom.
Povijest nasilja najbolji je pokazatelj budućeg nasilja. Stoga je važno potražiti potpune
informacije o tome ne samo ispitivanjem pacijenta nego, u prikladnim slučajevima, iz dodatnih
izvora, uključujući rodbinu i bliske poznanike, prethodne medicinske i socijalne službe, au
određenim slučajevima i policiju. Antisocijalne, impulzivne ili razdražljive značajke osobnosti
daljnji su faktor rizika. Društvene okolnosti u vrijeme bilo koje prethodne epizode nasilja mogu
otkriti čimbenike provokacije i treba ih usporediti s trenutnom situacijom pacijenta (vidi dolje).
Društvena izolacija i nedavna životna kriza također povećavaju rizik. Među čimbenicima bolesti
važni su psihotični poremećaj i zlouporaba droga ili alkohola, a mnogo više kada su prisutni
zajedno. Kombinacija psihoze, zlouporabe supstanci,a poremećaj osobnosti povezan je s
najvećim rizikom od nasilja.
Čimbenici mentalnog stanja u tablici 3.5 zahtijevaju pažljivo razmatranje. Misli o nasilju prema
drugima vrlo su važne, osobito ako se tiču određene osobe kojoj pacijent ima pristup. Unos koji
se odnosi na suicidalne ideje odnosi se na povremeno ubojstvo, obično članova obitelji, od strane
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 19/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
Osobni faktori
Prethodno nasilje nad drugima*
Antisocijalne, impulzivne ili razdražljive crte ličnosti
Muško i mlado
Psihotični simptomi*
Zlouporaba droga*
Otporan na liječenje
Loša usklađenost s liječenjem
Nedavno sam prestao uzimati lijekove
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 20/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
Progoniteljske zablude
Iluzije ljubomore
Deluzije utjecaja
Halucinacije koje drugima nalažu nasilje
Suicidalne ideje s teškom depresijom
Zamagljenost svijesti
Nedostatak uvida u bolest
Situacijski čimbenici
Konfrontacija i provociranje od strane drugih
Situacije povezane s prethodnim nasiljem
Do sada se ovo poglavlje bavilo potpunom psihijatrijskom procjenom koju provode psihijatri na
pacijentima koji su pregledani u psihijatrijskom okruženju i za koje je na raspolaganju dovoljno
vremena. Međutim, većina procjena ne ispunjava sve ove kriterije. Mnoge provode nespecijalisti
u nepsihijatrijskim okruženjima, s ograničenim vremenom i nesavršenim okruženjem. Unatoč
tome, dobro fokusiran intervju često može dati pouzdanu dijagnozu i plan djelovanja u
iznenađujuće kratkom vremenu. Ovaj odjeljak razmatra kako se psihijatrijska procjena i razgovor
modificiraju u ovim okolnostima.
Intervjui u hitnim slučajevima
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 21/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
U hitnim slučajevima, razgovor mora biti kratak, fokusiran na ključna pitanja i učinkovit u
dovođenju do privremene dijagnoze i plana hitnog djelovanja. Te procjene općenito uključuju
akutno uznemirene ili poremećene pacijente i često se odvijaju u teškim okruženjima, poput
policijske postaje ili medicinskog odjela. Dijagnoze o kojima se najčešće radi su psihoze
(shizofrenija, manija, narkomanija), te delirij i drugi organski poremećaji mozga. Tijekom cijelog
razgovora, ispitivač treba razmotriti na koja pitanja treba odgovoriti u trenutku, a koja se mogu
odgoditi. Najvažnija pitanja su ona koja utječu na neposredne odluke menadžmenta. Potonji će
vjerojatno uključivati treba li pacijenta zadržati, jesu li indicirane laboratorijske pretrage, treba li
dati lijekove,te je li potrebno i akutno medicinsko liječenje.
Budući da procjena može biti ograničena sposobnošću ili spremnošću pacijenta da u potpunosti
sudjeluje, potražite sve dostupne informacije prije početka razgovora. Na primjer, pitajte osobu
koja prati osobu što zna o pacijentu i nedavnim događajima. Pacijentove stvari mogu otkriti
tragove prethodne bolesti ili uzimanja lijekova. Ako pacijent ima psihijatrijsku povijest, potrebno
je uložiti velike napore da se dobiju bilješke o njegovom slučaju ili da se kontaktira stručnjak koji
je uključen u njihovu skrb. Sigurnost pacijenta i onih oko njih također se mora aktivno uzeti u
obzir pri planiranju prirode i mjesta intervjua.
Hitna procjena trebala bi, gdje god je to moguće, uključivati sljedeće ključne informacije:
• postojeći problem u smislu simptoma ili ponašanja, zajedno s njihovim početkom, tijekom i
sadašnjom ozbiljnošću
• drugi relevantni simptomi, zajedno s njihovim početkom, tijekom i težinom
• povijest psihijatrijskog ili medicinskog poremećaja
• trenutni lijekovi
• korištenje alkohola i droga
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 22/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
Ako se intervju provodi imajući na umu psihološke probleme i ako se pitanja za probir koriste na
odgovarajući način, tada bi trebalo biti moguće identificirati mnoge psihijatrijske poremećaje u 10
do 15 minuta koje su dostupne u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Može se napraviti preliminarni
plan i dogovoriti daljnji termin kako bi se procijenila dijagnoza i detaljnije razgovaralo o liječenju.
Razgovori u općoj bolnici
Slična razmatranja vrijede za intervjue koji se provode u općem medicinskom okruženju, kao što
je odjel za nesreće i hitne slučajeve ili medicinski odjel. U tim situacijama, posebnu pozornost
možda treba posvetiti fizičkim simptomima i mogućnosti somatoformnog poremećaja te procjeni
suicidalnog rizika. Delirij i mogućnost drugih organskih poremećaja također je čest razlog
psihijatrijske konzultacije medicinskog ili kirurškog stacionara. Stoga je često potrebna
usmjerena procjena kognitivne funkcije (vidi str. 316).
Razgovori u kući bolesnika
Često je prikladno dopuniti informacije o bolesnikovom stanju posjetom kući ili dogovorom s
drugim članom tima da to učini. Mnoge službe sada pokušavaju procijeniti značajan udio
pacijenata kod kuće, osobito u slučaju teško bolesnih i neorganiziranih pacijenata koji inače ne bi
došli na procjenu. Takav posjet često baca novo svjetlo na život pacijenta u kući i daje realniju
ocjenu odnosa između članova obitelji. Kućne posjete posebno su važne u procjeni starijih
bolesnika. Prije dogovaranja posjeta psihijatar bi, ako je moguće, trebao razgovarati s liječnikom
opće prakse, koji često ima iskustva iz prve ruke o obitelji, stečena tijekom više godina.
Sigurnost ispitivača treba uvijek uzeti u obzir prije nego što se krene u domicilnu
posjetu.Ispitivač bi trebao osigurati da drugi član tima zna mjesto i vrijeme posjete. Ako postoji
bilo kakva zabrinutost zbog mogućeg rizika, potrebno je napraviti zajedničku procjenu.
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 23/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
Razgovori s obitelji
Osobito u dječjoj i adolescentnoj psihijatriji razgovor se obično vodi s više članova obitelji
zajedno kako bi se utvrdio njihov stav prema bolesniku i bolesti te priroda eventualnih sukoba
unutar obitelji. Ispitivač treba imati na umu da je obitelj obično pokušala pomoći pacijentu, ali
nije uspjela, i da se možda osjeća demoralizirano, frustrirano ili krivo, pa bi trebali paziti da ne
pojačaju te osjećaje.
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 24/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
Iako anksioznost može biti dio pacijentovog poremećaja, ona se također može odnositi na
intervju. Ako se osoba čini pretjerano tjeskobnom, ispitivač može reći da se mnogi ljudi osjećaju
tjeskobno kada prvi put sudjeluju u psihijatrijskom razgovoru, a zatim nastavljaju istraživati
pacijentove brige.
Šutljivi pacijenti
Šutljive pacijente može se potaknuti da govore slobodnije ako ispitivač pokaže neverbalne izraze
zabrinutosti (npr. malo se nagne naprijed u stolcu s izrazom interesa), uz verbalne izraze koji su
dio svakog dobrog intervjua.
Brbljivi pacijenti
Pretjerano pričljivog bolesnika nije lako obuzdati. Ako pokušaji fokusiranja intervjua budu
neuspješni, ispitivač bi trebao pričekati prirodni prekid u tijeku govora i zatim objasniti da, budući
da je vrijeme ograničeno, predlaže povremeni prekid kako bi pomogao pacijentu da ostane
usredotočen na probleme. koji su važni za planiranje liječenja. Ako se ovaj prijedlog iznese
taktično, većina brbljavih pacijenata će ga prihvatiti.
Pretjerano aktivni pacijenti
Neki pacijenti su toliko aktivni i nemirni da je sustavno ispitivanje njihovog psihičkog stanja
teško. Ispitivač tada mora ograničiti svoja pitanja na nekoliko koja se čine posebno važnima i
usredotočiti se na promatranje pacijentovog ponašanja. Međutim, ako je pacijent pregledan u
hitnim slučajevima, dio njihove pretjerane aktivnosti može biti reakcija na pokušaje drugih ljudi
da ih obuzdaju. U takvim slučajevima tih, ali samouvjeren pristup ispitivača može dovoljno
umiriti pacijenta da omogući adekvatniji pregled.
Zbunjeni pacijenti
Kada pacijent iznosi anamnezu na zbrkan način ili se čini zbunjenim, ispitivač bi trebao testirati
kognitivne funkcije na početku razgovora. Ako postoje dokazi o oštećenoj kogniciji ili svijesti,
ispitivač bi trebao pokušati orijentirati i umiriti pacijenta, prije nego što ponovno započne intervju
u pojednostavljenom obliku. U takvim slučajevima treba uložiti sve napore kako bi se intervjuirao
drugi doušnik.
Nekooperativni ili 'teški' pacijenti
Neki pacijenti nerado sudjeluju na razgovoru i došli su na inzistiranje treće strane (npr. partnera).
Ako se čini da pacijent nije voljan surađivati, ispitivač bi trebao razgovarati o okolnostima
upućivanja i pokušati ga uvjeriti da će razgovor biti u njihovom interesu. Imajte na umu da može
doći do nedostatka suradnje jer pacijent ne shvaća da je bolestan (npr. neki pacijenti s
depresijom, delirijem ili psihozom). U takvim slučajevima može biti potrebno intervjuirati
doušnika prije povratka pacijentu.
Neki pacijenti pokušavaju dominirati intervjuom, osobito kada je ispitivač mlađi od njih. Drugi
prihvaćaju pretjerano prijateljski pristup koji prijeti pretvaranjem intervjua u društveni razgovor.
U oba slučaja, ispitivač bi trebao objasniti zašto mora voditi pacijenta prema relevantnim
pitanjima. Dugoročno, razvijanje samouvjerenog i asertivnog ponašanja, ali ne i dominantnog,
pomaže u izbjegavanju takvih problema.
Pacijenti koji ne reagiraju
Ako je pacijent nijem ili u stuporu, neophodno je razgovarati s informatorom koji može opisati
početak i tijek stanja. S obzirom na psihičko stanje, ispitivač može samo promatrati ponašanje,
ali to može biti informativno. Budući da neki stuporozni pacijenti brzo prelaze iz neaktivnosti u
nasilnu prekomjernu aktivnost, mudro je imati dostupnu pomoć prilikom pregleda takvog
pacijenta.
Prije nego što odluči da je pacijent nijem, ispitivač bi trebao ostaviti dovoljno vremena za
odgovor i isprobati nekoliko tema. Ako pacijent i dalje ne uspije odgovoriti, pokušajte ga
nagovoriti na pismenu komunikaciju. Osim opažanja ponašanja, ispitivač treba zabilježiti jesu li
pacijentove oči otvorene ili zatvorene. Ako su otvoreni, zabilježite prate li objekte, pomiču li se
naizgled bez svrhe ili su fiksni. Ako su oči zatvorene, provjeriti otvara li ih bolesnik na zahtjev, a
ako ne, odolijeva li pokušajima otvaranja. Fizički pregled, uključujući neurološku procjenu,
neophodan je u svim takvim slučajevima. Osim toga, treba tražiti određene znakove koji se
nalaze u katatoniji (vidi str. 16).
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 25/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
Etiologija
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 27/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 28/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
Kako se iskustvo stječe, kliničar će vjerojatno sve češće koristiti ovu vrstu strategije u procjeni.
Ako dobro razumiju psihopatologiju i dijagnostičku klasifikaciju, tipizacija se može učinkovito
koristiti. Međutim, naglašavamo da se ovaj pristup ne bi trebao koristiti dok se ne savlada
'udžbenički' pristup psihijatrijskoj procjeni i dok se ne prikupi dodatno iskustvo. Ispitivač uvijek
treba osigurati da nije došao do preuranjenih zaključaka o slučaju, zbog čega nije uspio prikupiti
potrebne informacije ili zanemario suprotne dokaze koji se pojave.
Snimanje i prenošenje informacija
Nakon završetka procjene potrebno je zabilježiti i prenijeti svoje razumijevanje pacijenta,
njegovog poremećaja i njegovog liječenja. Ovi zapisi i komunikacije imaju različite oblike, ovisno
o izvoru, namjeni i primateljima. Kao i sa samom procjenom, korisno je naučiti 'tradicionalne' i
relativno detaljne formate za prenošenje informacija (npr. sažetke slučajeva i formulacije), dok
također cijenite da su u praksi prikladni mnogi drugi — i kraći — načini komunikacije. Bez obzira
na format, sve komunikacije trebaju slijediti određena osnovna načela.
• Informacije trebaju biti predstavljene jasno i sažeto. Uključite važne negativne riječi (npr. 'On
nije suicidalan'). Izbjegavajte ponavljanje informacija koje su primatelju već poznate. Koristite
podnaslove kako biste istaknuli ključne točke (npr. 'Dijagnoza: ...', 'Trenutni lijekovi ...', 'Akutni
rizici: ...').
• U mnogim zemljama pacijenti imaju pravo čitati što se o njima piše. Ovi se podaci također
mogu koristiti u pravne svrhe. U nekim zemljama, uključujući Ujedinjeno Kraljevstvo, sada se
očekuje da će pacijenti biti kopirani u svu korespondenciju između liječnika koja ih se tiče, osim
ako postoji uvjerljiv razlog da to ne učine ili ako ne odbiju ponudu. Osigurajte da su sve
informacije točne i da su sva mišljenja ili zaključci koje donosite razumni te izbjegavajte
neopravdane ili nepotrebno osobne komentare. Ponekad je bolje usmeno komunicirati s
liječnikom ili drugim zdravstvenim djelatnikom kako bismo proširili neke detalje slučaja. Pacijentu
treba reći da će dobiti kopiju pisma i pozvati ga da vas kontaktira ako je nejasno ili sadrži
činjenične pogreške.
Kada razgovarate o zaključcima vaše procjene s pacijentom i njegovom rodbinom, moglo bi biti
korisno započeti kratkim sažetkom ključnih točaka za njih. To pomaže da se osigura da ste
ispravno razumjeli povijest i da niste izostavili ništa što je po njihovom mišljenju značajno. Ovaj
proces je također koristan jer pokazuje vaš angažman i suosjećanje s pacijentom, te postavlja
scenu za raspravu o dijagnozi i kako namjeravate nastaviti.
Prilikom uvođenja dijagnoze nemojte koristiti medicinske pojmove bez objašnjenja. Pacijent može
krivo shvatiti njihovo značenje ili napraviti netočne pretpostavke o njihovim implikacijama.
Objasnite važnost dijagnoze u smislu uzroka, prognoze i mogućnosti liječenja—i svih preostalih
dijagnostičkih nesigurnosti.
Kada se raspravlja o predloženom planu liječenja, korisno je započeti pitanjem kakav je tretman
pacijent očekivao i ima li jake osjećaje u vezi s tim—na primjer, u vezi s upotrebom lijekova. Plan
treba objasniti bez žurbe, s vremena na vrijeme provjeravajući je li ga pacijent razumio. Bilo da
se planira liječenje ovisnosti ili psihološko liječenje, postoji nekoliko relevantnih pitanja koja treba
postaviti i raspraviti (vidi poglavlja 19 i 20 ). Važno je izdvojiti dovoljno vremena za ovo
objašnjenje tijekom intervjua, jer je vjerojatno da će poboljšati usklađenost s planom liječenja.
Ako, nakon što mu je dano potpuno objašnjenje, pacijent odbije prihvatiti dio plana, ispitivač bi
trebao pokušati pregovarati o prihvatljivoj alternativi.
Okvir 3.3 sažima točke koje treba uzeti u obzir u komunikaciji s pacijentima i njihovim rođacima.
U NHS-u u Ujedinjenom Kraljevstvu ove se informacije obično bilježe na pro formi kao dio
pristupa Programu skrbi (CPA) za sve pacijente kojima je potrebna produljena ili složena
sekundarna njega (vidi Poglavlje 21 ).
Važnost bilješki o slučaju
Dobra evidencija slučajeva, bez obzira na format, važna je u svakoj grani medicine. U psihijatriji
su vitalni jer se mora prikupiti velika količina informacija iz raznih izvora. Važno je sažeti
informacije na način koji omogućuje da netko tko je nov u slučaju, osobito kolega koji je pozvan
da riješi hitan slučaj, lako shvati bitne točke. Bilješke o slučajevima nisu samo uspomena za
pisca - one su važne za druge koji se bave pacijentom. Također su od medicinsko-pravnog
značaja. Ako se od psihijatra traži da opravda svoje postupke nakon ozbiljnog nezgodnog
događaja, nakon podnošenja pritužbe ili na sudu, bit će mu od velike pomoći bilješke koje su
opsežne, ali sažete, dobro organizirane i čitke. Doista,Zamišljanje situacije ove vrste može
pomoći psihijatru da procijeni što predstavlja prikladno vođenje zapisa, ne samo za bilješke o
slučaju, već i za druge oblike komunikacije.
Okvir 3.3 Komunikacija s pacijentima i rodbinom
Relevantna pitanja sa sljedećeg popisa mogu biti od pomoći pri odlučivanju koje informacije treba
dati pacijentima i njihovoj rodbini.
Dijagnoza
• Koja je psihijatrijska dijagnoza? Ako je neizvjesno, koje su glavne mogućnosti?
• Postoji li opća medicinska dijagnoza?
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 30/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
Plan njege
• Kakav je plan i kako će pomoći pacijentu i njegovoj obitelji?
• Postoje li zakonske ovlasti koje treba koristiti? Ako je tako, zašto i kakav je njihov učinak?
Ako ima vremena, može se dodati i sustavna povijest. Međutim, neiskusni anketari ponekad
potroše previše vremena na detalje koji nisu bitni za trenutne odluke, a propuste zabilježiti
detalje psihičkog stanja koji mogu biti prolazni, a od velike važnosti za dijagnozu. Ostatak
procjene uvijek se može dovršiti tijekom sljedećih nekoliko dana. Prijemni list treba završiti
kratkim planom neposrednog zbrinjavanja koji je dogovoren s višim medicinskim sestrama koje u
tom trenutku njeguju bolesnika.
Bilješke o nastavku (napretku).
Nastavne bilješke i za stacionarne pacijente i za pacijente u zajednici moraju biti sažete, jasne i
redovito ažurirane te sadržavati specifične informacije ako žele imati vrijednost. Umjesto da
samo bilježite da se pacijent osjeća bolje ili da se ponaša normalnije, zabilježite na koji se način
osjeća bolje (npr. manje je zaokupljen mislima o samoubojstvu). Bilješke bi također trebale
bilježiti tretmane, uključujući lijekove i druge intervencije, popraćene kratkim objašnjenjem
razloga za tretman i vremenski odnos između promjene u liječenju i promjene u kliničkom stanju.
Treba zabilježiti glavne životne događaje i stresore.
Treba pažljivo zabilježiti sve informacije ili savjete koje liječnik daje pacijentu ili njegovoj rodbini.
To bi trebalo biti dovoljno da bude jasno je li pacijent bio odgovarajuće obaviješten kada je
pristao na bilo koje novo liječenje. Osim toga, trebalo bi omogućiti svakome tko kasnije daje
savjet da zna razlikuje li se on od onoga što je prije rečeno, tako da se može dati svako potrebno
objašnjenje.
Napredak promatraju ne samo psihijatri, već i medicinske sestre, radni terapeuti, klinički
psiholozi i socijalni radnici. Ti drugi stručnjaci često vode zasebne bilješke, no poželjno je da se
važne informacije zapišu u zdravstveni karton. Također treba voditi bilješku o službenim
razgovorima između članova tima.
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 31/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
Otpustnice
Osobito je važno jasno postaviti planove za daljnju njegu pacijenta nakon otpusta iz bolnice,
uključujući identitet ključnog radnika i kako pacijent ili njegov skrbnik mogu kontaktirati tim u
hitnim slučajevima. Ti su aranžmani formalizirani u Ujedinjenom Kraljevstvu u CPA-u (vidi gore
i Poglavlje 21 ), djelomično zato što se priznaje da su dani nakon otpusta razdoblje posebno
visokog rizika za samoubojstvo. Telefonski poziv pacijentovom liječniku opće prakse poželjan je
ako postoji bilo kakva akutna zabrinutost za pacijentovu dobrobit ili ako postoji bilo kakvo
kašnjenje u izradi otpusnog pisma ili sažetka slučaja.
Sažeci slučajeva
Sažeci slučajeva općenito se koriste za bolničke bolesnike, ali su vrijedni za sve pacijente sa
složenim, dugotrajnim ili rekurentnim poremećajima. U bolničkom okruženju idealno ih je
napisati u dva dijela, prvi dio napisati ubrzo nakon prijema, kako bi se zabilježila početna
prezentacija, a drugi dio napisati pri otpustu, ispunjavajući kasniji napredak. Međutim, u praksi
se često sastavlja jedan sažetak koji pokriva sve bitne aspekte slučaja.
Sažeci bi trebali biti kratki, ali sveobuhvatni, napisani telegrafskim stilom u standardnom
formatu, kako bi pomogli drugim ljudima da pronađu određene informacije. Dovršeni sažetak
rijetko bi trebao biti duži od jedne do jedne i pol stranice ispisane strojem. Primjer je dan
u okviru 3.4 . Ispunjeni sažetak pružit će vrijedan zapis ako se pacijent ponovno razboli, osobito
ako je pod skrbi drugog tima.
Neke od stavki u sažetku zahtijevaju komentar. Razlog upućivanja trebao bi navesti problem, a
ne anticipirati dijagnozu - na primjer, 'nađen kako luta noću u uznemirenom stanju, viče o Bogu i
vragu', umjesto 'za liječenje shizofrenije.' Opis osobnosti je važan, a pisac treba nastojati pronaći
riječi i fraze koje karakteriziraju osobu. Osim ako nije pronađena abnormalnost, rezultati fizičkog
pregleda mogu se ukratko sažeti. Međutim, kada se psihičko stanje bilježi, ispod svakog naslova
treba dati komentar o tome je li pronađena abnormalnost ili ne. Dijagnozu treba zabilježiti
korištenjem pojmova iz ICD-10 ili DSM-IV. Ako je dijagnoza nesigurna, mogu se navesti
alternative, uz naznaku koja se procjenjuje vjerojatnijom.U nekim slučajevima može biti
potrebno više od jedne dijagnoze.
Okvir 3.4 Primjer sažetka slučaja
Pacijent : gospođa AB. Datum rođenja : 7.2.76
Prijašnja osobnost : Malo prijatelja, lako se brine, nema samopouzdanja. Nema opsesivnih ili
ciklotimičnih osobina. Dijeli majčin interes za nadnaravno. Pije povremeno, nepušač, negira
droge.
Povijest sadašnje bolesti : 6 tjedana, otkako se saznalo za muževljevu nevjeru, sve potištenija i
plačljiva, rano se budi, gore ujutro, zanemaruje djecu. Anhedonizam, gubitak apetita i libida.
Zabrinuti za brak. Čuje glas svoje (mrtve) bake u noći. Jaka suicidalna ideja, koja je kulminirala
neuspjelim pokušajem da se objesi u noći prijema. Pogoršanje unatoč fluoksetinu tijekom 2
mjeseca (40 mg dnevno tijekom zadnja 3 tjedna), koji se uzima redovito. Na listi čekanja za CBT.
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 32/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
Stanje pri otpustu : Blagi rezidualni simptomi depresije. Pun nade, ali zabrinut za budućnost
braka. Briga o djeci—bez brige, suprug i pacijentičina sestra (živi u blizini) pružaju podršku.
Dijagnoza : (ICD-10) F33.2 Rekurentni depresivni poremećaj, trenutna epizoda teška bez
psihotičnih simptoma. Sada rješavanje.
Prognoza : Ovisi o ishodu bračnih problema. Ako se oni poboljšaju, kratkoročna prognoza je
dobra, ali postoji rizik od daljnjih depresivnih epizoda.
Daljnje upravljanje
• Prema CPA. Ključna djelatnica je Jo Smith, patronažna psihijatrijska sestra, koja će posjetiti
27.7.10.
Formulacije
Formulacija je vježba kliničkog zaključivanja koja pomaže piscu da jasno razmišlja o dijagnozi,
etiologiji, liječenju i prognozi (vidi tablicu 3.8 ). Formulacija ne bi trebala sadržavati nagađanja,
ali može sadržavati hipoteze koje se mogu testirati pribavljanjem dodatnih informacija. Iako sada
neuobičajene u kliničkoj praksi, formulacije su iznimno korisne za razvijanje vještina
dijagnostičkog zaključivanja, za razumijevanje načina na koji se psihijatrijsko znanje može
primijeniti na pojedinog pacijenta i za učenje kako odrediti prioritete i usredotočiti se na
probleme koji zahtijevaju pozornost. Čak i za iskusnog psihijatra, formulacija ostaje dragocjena
vježba i pomoć.
Formulacija je podijeljena u nekoliko odjeljaka, kao u primjeru prikazanom u okviru 3.5 . Nakon
kratke uvodne riječi slijedi diferencijalna dijagnoza. Sastoji se od popisa razumnih mogućnosti u
padajućem redoslijedu vjerojatnosti, zajedno s bilješkom dokaza za i protiv svake alternative,
nakon čega slijedi zaključak o najvjerojatnijoj dijagnozi. Da bi se napravila dobra diferencijalna
dijagnoza, potrebno je izmamiti i protumačiti ključne simptome i znakove (vidi Poglavlje 1 ) i
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 33/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
Izjava problema
Diferencijalna dijagnoza
Etiologija
Plan liječenja
Prognoza
Popisi problema
Popis problema koristan je u slučajevima kada postoji više pitanja kojima se treba pozabaviti,
posebno složenih društvenih problema. Popis identificira raspon problema (ili potreba), sažima
predložena rješenja, navodi tko je odgovoran za svaku radnju i daje datum pregleda. Najbolje je
sastaviti popis zajedno s pacijentom, kako bi se osiguralo da je u potpunosti uključen u
identifikaciju problema i način na koji će se oni rješavati. To je formalizirano u savjetovanju za
rješavanje problema (vidi str. 576).
Tablica 3.9 prikazuje popis problema koji bi se mogao sastaviti nakon početne procjene čovjeka
koji je uzeo predoziranje i za kojeg je utvrđeno da ima simptome tjeskobe i mnoge socijalne
probleme. Kako se napreduje u rješavanju problema na ovom popisu, mogu se dodavati novi ili
mijenjati ili uklanjati postojeći. Na primjer, moglo bi se ispostaviti da su seksualne poteškoće
ovog pacijenta uzrok bračnog problema, a ne njegova posljedica, te da treba ponuditi
savjetovanje. Tada bi se točka 4. izmijenila.
Pisma liječniku opće prakse
Kada se piše pismo liječniku opće prakse nakon početne procjene, prvi korak je razmotriti što već
znaju o pacijentu i koja su pitanja postavljena kada su ga uputili. Ako su u uputnom pismu
navedene glavne značajke slučaja, nema potrebe ponavljati ih u odgovoru. Ako je pacijent manje
poznat liječniku opće prakse ili ako je uputnica došla iz drugog izvora, potrebno je dati detaljnije
informacije. U pismu treba jasno navesti dijagnozu (ako je postavljena) ili niz diferencijalnih
dijagnoza koje se još razmatraju.
Slijedi liječenje i prognoza. Kada se raspravlja o liječenju, potrebno je navesti dozu, vrijeme i
trajanje bilo koje terapije lijekom. Treba navesti odgovornost za buduće propisivanje. Imenujte
sve ključne radnike, terapeute i druge uključene agencije te prirodu njihove uključenosti.
Navedite datum sljedećeg posjeta pacijentu i jeste li pacijentu savjetovali prijevremeni pregled
kod liječnika opće prakse (npr. radi krvnih pretraga). Ove pojedinosti treba, ako je moguće,
dogovoriti s liječnikom opće prakse telefonom prije pisanja pisma za njihovu potvrdu. Pismo
treba naglasiti suradnički pristup i potaknuti liječnika opće prakse da stupi u kontakt ako mu nije
jasan dogovor ili je zabrinut za pacijenta.
Okvir 3.5 Primjer formulacije
( Napomena: Ova se formulacija odnosi na slučaj sažet u okviru 3.4 , u vrijeme prijema.
Uspoređujući dva načina sažimanja informacija, čitatelj može cijeniti razliku između dva
pristupa .)
Uvodna riječ
Gospođa AB je 34-godišnja udana žena koja se već 6 tjedana osjeća sve depresivnije i suicidalno,
unatoč liječenju antidepresivima.
Diferencijalna dijagnoza
Rekurentni depresivni poremećaj. Za : subjektivno i objektivno neraspoloženje, anhedoniju,
nedostatak motivacije, anergiju, lošu koncentraciju, ranojutarnje buđenje, gubitak apetita i
libida. Nedostatak energije i motivacije. Suicidalan. Depresivna epizoda u prošlosti. Protiv :
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 34/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
nema, osim ako se trenutna depresivna epizoda bolje objašnjava jednom od niže navedenih
dijagnoza.
Bipolarni poremećaj. Za : dugotrajna varijabilnost raspoloženja, obiteljska povijest bipolarnog
poremećaja. Protiv : nema dokaza klinički značajnog poboljšanja raspoloženja u prošlosti, ili
trenutačnih hipomaničnih ili mješovitih afektivnih simptoma.
Organski poremećaj raspoloženja. Za : povijest hipotireoze. Protiv : nema somatskih simptoma
ili abnormalnosti pri fizičkom pregledu; TSH normalan.
Shizofrenija. Jer : ona vjeruje da se njezin muž urotio protiv nje, te da njezina mrtva baka
razgovara s njom. Protiv : vjerovanje nije zabluda, a glas nije halucinacija. Oba simptoma su
podudarna raspoloženju i u skladu su s teškom depresijom. Ona nema prvorazredni simptom
shizofrenije i zadržava uvid.
Poremećaj ličnosti. Za : varijacije raspoloženja i prevladavajuće blago neraspoloženje dugi niz
godina. Protiv : ne ispunjavaju kriterije za ciklotimični poremećaj osobnosti; jasna nedavna
egzacerbacija sa somatskim simptomima.
Zaključci : Teška depresija. U ICD-10 dijagnoza je F33.2: rekurentni depresivni poremećaj,
trenutna epizoda teška bez psihotičnih simptoma.
Etiologija
Predisponiranje : Genetski - obiteljska povijest poremećaja raspoloženja. Tužno djetinjstvo—
nedostatak bliskog odnosa s roditeljima ili drugima. Osobina ličnosti - neuroticizam. Prethodna
depresivna epizoda.
Ista načela vrijede i za kasniju korespondenciju tijekom psihijatrijske skrbi. To jest, neka pisma
budu sažeta, fokusirajući se samo na ona pitanja koja su se promijenila od zadnjeg pisma (npr.
simptomi, okolnosti, tretmani i što se očekuje od liječnika opće prakse). Također je korisno
istaknuti na vrhu slova dijagnozu, trenutno stanje, trenutne tretmane (osobito lijekove i doze) i
datum sljedećeg pregleda.
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 35/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
Četiri su glavne vrste standardiziranih metoda ocjenjivanja. U nastavku se redom razmatraju tri:
• oni koji ocjenjuju simptome kako bi postavili dijagnozu; oni su bili važni u razvoju suvremenih
psihijatrijskih klasifikacija, a predstavljeni su u 2. poglavlju . Mini-Mental State Examination još
je jedan primjer ove vrste
• oni koji ocjenjuju ozbiljnost simptoma ili skupine simptoma
• oni koji procjenjuju sveukupne dokaze i učinke psihijatrijskog poremećaja; one se nazivaju
globalnim ljestvicama ocjenjivanja i uključuju mjere kvalitete života.
Osim toga, postoje rasporedi za procjenu potreba.
bulimiju nervozu). Dijagnoze se prvo postavljaju na temelju života. Zatim ispitivač pita koliko se
nedavno pojavio zadnji simptom. Na temelju odgovora poremećaj se bilježi kao da se pojavio u
posljednja 2 tjedna, odnosno u zadnjih 1, 2, 6 ili 12 mjeseci. Pouzdanost i valjanost, utvrđene
drugim DIS-om koji je dao psihijatar i kliničkim razgovorom s psihijatrom, razumne su.
Okvir 3.6 SCID pitanja o zabludama
Psihotični i povezani simptomi
Ovaj modul je za kodiranje psihotičnih i povezanih simptoma koji su bili prisutni u bilo kojem
trenutku pacijentovog života.
Za sve psihotične i pridružene simptome kodirane s '3', odredite je li simptom 'nije organski' ili
postoji li mogući ili određeni organski uzrok. Sljedeća pitanja mogu biti korisna ako pregled već
nije pružio informacije: 'Kada ste osjećali psihotične simptome jeste li uzimali neke droge ili
lijekove? Pije puno? Fizički bolestan?' Ako pacijent nije prepoznao psihotične simptome, nastavite
tako što ćete reći 'Sada ću vas pitati o neobičnim iskustvima koja ljudi ponekad imaju.'
Ako je pacijent prepoznao psihotične simptome, nastavite tako što ćete reći 'Pričali ste mi o
(psihotičnim iskustvima). Sada ću vas pitati više o takvim stvarima.'
Deluzije
To su sva lažna osobna uvjerenja koja se temelje na netočnom zaključivanju o vanjskoj
stvarnosti i koja su čvrsto podržana usprkos onome u što gotovo svi drugi vjeruju, i usprkos
onome što predstavlja nepobitan i očit dokaz ili dokaz za suprotno. Kodirajte precijenjene ideje
(svaka nerazumna i postojana uvjerenja koja se održavaju s intenzitetom manjim od zablude)
kao '2.' Imajte na umu da jedna obmana može biti kodirana s '3' na više od jedne od sljedećih
stavki: 'Je li se ikada činilo da ljudi pričaju o vama ili da vas posebno obaziru?
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 37/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 38/39
24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
Mini-Mental State Examination (MMSE; Folstein et al., 1975) već je uveden. Druge ljestvice koje
se koriste za procjenu kognitivnog oštećenja i bihevioralnih simptoma demencije raspravljaju se
u 13. poglavlju .
Ocjene simptoma shizofrenije
O njima se govori u 11. poglavlju . Skala pozitivnog i negativnog sindroma (PANSS) naširoko se
koristi u istraživanjima (Kay i sur., 1987.).
Ova skala ocjenjivanja ima dvije stavke. Glavna, globalna ozbiljnost , zahtijeva od kliničara da
ocijeni ukupnu težinu pacijentove bolesti u vrijeme razgovora, u odnosu na druge pacijente s
istom dijagnozom. Stope stavki globalne promjene mijenjaju se u odnosu na osnovnu procjenu.
CGI se često koristi kao mjera učinkovitosti u ispitivanjima lijekova.
Ljestvice kvalitete života
Sve je veći interes za kvalitetu života kao ključnu mjeru ishoda u medicini. Sada je dostupno
preko 100 ljestvica, od kojih su mnoge prekomplicirane i neuvjerljive. Ljestvice kvalitete života
koje se obično koriste u psihijatriji uključuju relativno jednostavnu EuroQoL, SF-36 i Lancashire
ljestvicu kvalitete života. Iako detaljne ljestvice mogu biti od pomoći u strukturiranju procjene,
one rijetko dodaju više globalnoj procjeni zadovoljstva životom koji je dovršio pacijent.
Skala ishoda zdravlja nacije (HoNOS; Wing et al., 1998.)
HoNOS je ljestvica od 18 čestica koja ocjenjuje kliničke probleme i društveno funkcioniranje.
Razvijen je kao instrument za mjerenje napretka prema cilju NHS-a Ujedinjenog Kraljevstva za
poboljšanje zdravlja i društvenog funkcioniranja mentalno bolesnih osoba, a sada se rutinski
koristi u tu svrhu. Osmišljen je da bude primjenjiv na sve psihijatrijske poremećaje, tako da ono
što dobiva na primjenjivosti gubi na specifičnosti. Jednako ponderiranje različitih varijabli izazvalo
je kritike, ali nije ograničilo njegovu upotrebu. HoNOS je prilagođen za korištenje u različitim
zemljama i za starije osobe, osobe s poteškoćama u učenju i druge kliničke skupine
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 39/39