16.11.2021 10.00 Первинний огляд сумісно із зав.відділення Звіричем В.В..

Скарги: на момент огляду скарг немає.

Анамнез хвороби: хворіє близько 4 місяців, коли вперше виникли закрепи, поява домішок крові у
випорожненнях. Амбулаторно обстежений. Отримав ДЛТ РОД 2 Гр, СОД 50 Гр, 3 курси НПХТ XELOX, PR
(10.21).
Звернувся у відділення онкоколопроктології НІР для отримання спеціального хірургічного лікування.
Анамнез життя: зі слів хворої вірусними гепатитами, туберкульозом, венеричними та іншими
інфекційними захворюваннями не хворіла.
Алергічної реакції (непереносимості) на медикаменти – не відмічає. Спадковий анамнез: батьки, брат –
поліпоз товстої кишки.
Епідеміологічний анамнез: зі слів хворого за останні 14 днів контакту з хворими на гострі
респіраторні чи інші інфекційні захворювання не було. Протягом останніх двох тижнів не виїзжав за
межі України.
Страховий анамнез: зі слів хворого на листі непрацездатності не перебуває. Страхового полісу немає.
Не працює. Л/Н не потребує.
Дані об’єктивного огляду: Загальний стан задовільний, свідомість ясна. Шкіра і видимі слизові
оболонки нормального кольору. Язик чистий вологий. Периферійні лімфовузли пальпаторно
нормальної форми і консистенції, м'які, безболісні. Дихання над обома легенями везикулярне, побічних
дихальних шумів немає. ЧД - 14 / хв. Перкуторно ясний легеневий тон, межі легень в нормі. Згідно зі с
тони звучні ритмічні. Пульс 78 / хв, задовільних властивостей. АТ - 130 / 70mmHg. Периферичних
набряків немає. Інфаркти, інсульти заперечує. Вени нижніх кінцівок візуально без патології. Живіт
симетричний, бере участь в диханні, не роздутий, не напружений. Доступний глибокій пальпації у всіх
відділах. Симптоми подразнення очеревини негативні. Перистальтика активна. Симптом
Пастернацького негативний з обох сторін. Добовий діурез достатній. Стул регулярний, без
патологічних домішок.
Ректальний пальцевий огляд: тонус сфінктера збережений, дослідження не болюче. Ампула не
розширена, по задній стінці прямої кишки на висоті 7-9 см пальпується пухлиноподібне утворення. На
рукавиці сліди калу нормального кольору.
Діагноз основний: ПМЗН: Са передміхурової залози усТ2bN0M0, II ст. 2 кл. гр. 2015-2021 -
гормонотерапія, SD (11.21); Са середньоампулярного відділу прямої кишки усТ3N1M0, ІІІВ ст, MRF-,
EMVI-, PR-, 2 кл. гр. ДЛТ РОД 2 Гр, СОД 50 Гр, 3 курси НПХТ XELOX, PR (10.21).
План обстеження: Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові,
коагулограма, Група крові та резус-фактор, РЕА, HBs Ag, HCV Ag, СКТ ОГК ОЧП та ОМТ з в/в
контрастуванням, ФГДС, ФКС з біопсією, спірографія, ЕКГ, ЕХО серця, консультація кардіолога,
консультація анестезіолога.
ПЛР або ІФА Ig M, або швидкісний тест на антиген Covid-19 (повинен бути негативний на момент
госпіталізації) .
План лікування: оперативне втручання в обсязі: лапароскопічна низька передня резекція прямої
кишки з привентивною ілеостомією.
Пацієнту детально у доступній формі повідомлено про діагноз, стадію, прогноз перебігу
захворювання, план обстеження та лікування, можливі альтернативні види терапії, попереджений про
можливі ризики, наслідки та ускладнення. Хворий ознайомився, підписав інформовану згоду, копію
якої отримав на руки.

Лікуючий лікар: ( Звірич В.В.) Зав. відділення (Звірич В.В.)

8. Діагноз лікувального закладу, який направив хворого: ПМЗН: Са передміхурової залози усТ2bN0M0, II ст. 2 кл. гр. 2015-2021 -
гормонотерапія, SD (11.21); Са середньоампулярного відділу прямої кишки усТ3N1M0, ІІІВ ст, MRF-, EMVI-, PR-, 2 кл. гр. ДЛТ РОД 2
Гр, СОД 50 Гр, 3 курси НПХТ XELOX, PR (10.21).
9. Діагноз при госпіталізації: ПМЗН: Са передміхурової залози усТ2bN0M0, II ст. 2 кл. гр. 2015-2021 - гормонотерапія, SD (11.21); Са
середньоампулярного відділу прямої кишки усТ3N1M0, ІІІВ ст, MRF-, EMVI-, PR-, 2 кл. гр. ДЛТ РОД 2 Гр, СОД 50 Гр, 3 курси НПХТ
XELOX, PR (10.21).
10. Діагноз клінічний: ПМЗН: Са передміхурової залози усТ2bN0M0, II ст. 2 кл. гр. 2015-2021 - гормонотерапія, SD (11.21); Са
середньоампулярного відділу прямої кишки усТ3N1M0, ІІІВ ст, MRF-, EMVI-, PR-, 2 кл. гр. ДЛТ РОД 2 Гр, СОД 50 Гр, 3 курси НПХТ
XELOX, PR (10.21).

17.11.2021 07.30 Обхід зав.відділенням Звірича В.В.

Cкарги: на момент огляду немає
Дані об’єктивного огляду: Загальний стан задовільний, свідомість ясна.
Шкіра та видимі слизові блідо-рожеві. В легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, діяльність ритмічна.
АТ 125/80 мм.рт.ст., Пульс 68 уд/хв. Т 36,7 С. Живіт округлий, м’який, симетричний, приймає участь в акті дихання, не
болючий при поверхневій та глибокій пальпації . С-ми подразнення очеревини не визначаються. С-м Пастернацького
негативний з обох сторін. Діурез достатній. Сеча світла. Гази відходять .Стілець рідкий.
Діагноз: ПМЗН: Са передміхурової залози усТ2bN0M0, II ст. 2 кл. гр. 2015-2021 - гормонотерапія, SD (11.21); Са
середньоампулярного відділу прямої кишки усТ3N1M0, ІІІВ ст, MRF-, EMVI-, PR-, 2 кл. гр. ДЛТ РОД 2 Гр, СОД 50 Гр, 3
курси НПХТ XELOX, PR (10.21).
Хворий подається в операційну для проведення планового хірургічного втручання

лік.лікар Звірич В.В.

16.11.2021 10.00 Огляд лікуючого лікаря
Cкарг: на момент огляду немає
Дані об’єктивного огляду: Загальний стан задовільний, свідомість ясна.
Шкіра та видимі слизові блідо-рожеві. В легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, діяльність ритмічна.
АТ 120/90 мм.рт.ст., Пульс 72 уд/хв. Т 36,7 С. Живіт округлий, м’який, симетричний, приймає участь в акті дихання, не
болючий при поверхневій та глибокій пальпації . С-ми подразнення очеревини не визначаються. С-м Пастернацького
негативний з обох сторін. Діурез достатній. Сеча світла. Гази відходять .Стілець рідкий.
Діагноз: ПМЗН: Са передміхурової залози усТ2bN0M0, II ст. 2 кл. гр. 2015-2021 - гормонотерапія, SD (11.21); Са
середньоампулярного відділу прямої кишки усТ3N1M0, ІІІВ ст, MRF-, EMVI-, PR-, 2 кл. гр. ДЛТ РОД 2 Гр, СОД 50 Гр, 3
курси НПХТ XELOX, PR (10.21).
Призначення: дієта №0 , режим палатний, поголити живіт, пероральний прийом Фортрансу , 3 пакетики
розчинені в 3 літрах води.
Підготовка хворого до планового оперативного втручання

лік.лікар Звірич В.В.

 Передопераційний епікриз від 16.11.21
Прізвище, ім’я, по-батькові Янчевський Леонід Григорович
Дата народження, вік 01.01.51р., 69 років.
Дата госпіталізації 16.11.21р.
Основний: ПМЗН: Са передміхурової залози усТ2bN0M0, II ст. 2 кл. гр. 2015-2021 - гормонотерапія, SD (
Са середньоампулярного відділу прямої кишки усТ3N1M0, ІІІВ ст, MRF-, EMVI-, PR-, 2 кл. гр. ДЛТ РОД 2
СОД 50 Гр, 3 курси НПХТ XELOX, PR (10.21).
Супутній: Есенціальна гіпертензія ІІ ст., 2 ст. Ризик високий. СН І зі збереженою ФВЛШ.
Скарги: на момент огляду відсутні.
Анамнез захворювання: хворіє близько 4 місяців, коли вперше виникли закрепи, поява домішок крові у
випорожненнях, біль у лівій здухвинній ділянці. Отримав ДЛТ РОД 2 Гр, СОД 50 Гр, 3 курси НПХТ
XELOX, PR (10.21). При рестадіюванні:
КТ ОЧП, ОМТ, ОГП від 03.11.21: стан після променевої терапії з приводу Са прямої кишки. Ліпоми визхідного відд
ободової кишки. ЖКХ. Хронічний калькульозний холецистит. Папарельвікальна киста правої нирки (Bosniak I).
Доліхосигма. Враховуючи результати МРТ – стан після гормонотерапії Са простати.
МРТ ОЧП від 07.10.21: Са прямої кишки, стан після променевої терапії з позитивною динамікою. Са простати, стан
після гормонотерапії.
RRS від 18.05.21: На глибині 8-10 см пухлиноподібне утворення, при контакті кровоточить.
ФКС від 22.05.21: на відстані від 8 до 12 см від анального отвору по задній напівокружності візуалізується бугристе
пухлиноподібне утворення.
ПГЗ№21SP068046 від 29.05.21: аденокарцинома. Низького ступеню злоякісності – low-grade (G1-G2 в попередній
системі градації).
ФГДС від 11.11.20: папульозна гастродуоденопатія.
Онкомаркери від 10.11.21: РЕА: 2.18 (норма до 3.8); СА-19-9: 1.68 (норма до 34), ПСА заг: 1 (норма до 4.1).
ЗАК від 10.11.21: Hb – 131, ер. – 4.9, лейк. – 4.3, тромб. – 214.
Біохімічний аналіз крові від 13.11.21: білок заг. – 73.29, біліруб.заг. – 12.2, креатинін – 63.34, АЛТ – 17.81, АСТ -
15.35, глюкоза 9.1.
Коагулограмма від 10.11.21: ПТІ – 92, фібриноген – 3.1.
ЕхоКГ від 08.11.21: дилатація лівого передсердя. Помірна гіпертрофія стінок ЛШ. Атеросклеротичні зміни аорти. МН
1 ст. Скоротлива здатність міокарда ЛШ збережена. Діастолічна дисфункція ЛШ І тип.
Консультація кардіолога від 08.11.21: Есенціальна гіпертензія ІІ ст., 2 ст. Ризик високий. СН І зі збереженою ФВЛШ
Група крові від 10.11.21: А (IІ) Rh (+).
ПЛР до Covid-19 негативний від 16.11.21.
Звернувся у відділення онкоколопроктології НІР для отримання спеціального хірургічного лікування.
Обсяг хірургічного втручання:
Лапароскопічна низька передня резекція прямої кишки з превентивною ілеостомою.
P-POSSUM ризик ускладнень - 17.5%, летальність – 0.7% . BMI – 30.2.
Абсолютних протипоказів до проведення оперативного втручання немає.
Пацієнту та родичам, які з його згоди були присутні підчас бесіди, було у доступній формі повідомлено про діагноз,
тактику лікування, хід операції, можливі альтернативні види терапії, попереджені про можливі ризики, наслідки та
ускладнення.
Згоду хворого і родичів на проведення оперативного втручання та комбінованого знеболення отримано.

Передопераційна підготовка: дієта №0 , режим палатний, поголити живіт, пероральний прийом Фортрансу
пакетики розчинені в 3 літрах води.
Лікуючий лікар:    Звірич В.В.

Зав. відділення: Звірич В.В.