Bài 29

QUÁ TRÌNH LÀNH THƯƠNG CỦA MÔ QUANH RĂNG

1. ĐẠI CƯƠNG
Cấu trúc và chức năng của vùng quanh răng được quy định bởi sự hợp nhất của bốn thành
phần chính là dây chẳng quanh răng, xê măng chân răng, xương ổ răng và lợi. Các thành
phần này tạo ra một hàng rào sinh lý đối với những kích thích từ chức năng nhai và môi
trường vi sinh phức tạp trong khoang miệng lên răng. Sự gắn kết này có thể bị ảnh hưởng
bởi quá trình viêm mạn tính do các vi khuẩn gây ra.
Tuy vậy, tổ chức chống đỡ quanh răng là một cấu trúc động, nhạy cảm với nhiều yếu tố
khác nhau và có khả năng tự nhiên để chuyển các kích thích cơ học thành các tín hiệu
sinh hoá chi phối cân bằng nội môi.
Cấu trúc và chức năng của mô quanh răng trong quá trình tái tạo và phục hồi được quy
định bởi sự phối hợp của các protein hoạt tính sinh học quan trọng, còn được gọi là các
yếu tố tăng trưởng, dẫn đến việc tăng khả năng thích ứng để bảo vệ và duy trì sự gắn kết
của bốn thành phần cơ bản.
Ở người, những thay đổi bất lợi mà mộ nâng đỡ răng trải qua chủ yếu là kết quả của các
tình trạng viêm quanh răng làm suy yếu và phá vỡ tính toàn vẹn trong cấu trúc và chức
năng của xương ổ răng, dây chẳng quanh răng và xê măng chân răng. Sự phục hồi cấu
trúc, tính chất và chức năng ban đầu của các mô này là kết quả lý tưởng và được mong
muốn trong điều trị vùng quanh răng. Trên thực tế, thương không hoàn thiện thường gây
gián đoạn khả năng phục hồi bình thường của mô quanh răng gây ra các tổn thương khác
nhau trên lâm sàng. lành
2. CÁC DẠNG LÀNH THƯƠNG VÀ KẾT QUẢ QUÁ TRÌNH LÃNH THƯƠNG
CỦA MÔ QUANH RĂNG
2.1. Các dạng lãnh thương của mô quanh răng
2.1. Dạng lành thương thứ nhất
Liên quan đến việc miệng vết thương được khớp lại với nhau bằng chỉ khâu. Trong dạng
lành thương này, sự liền thương sơ cấp gắn liền với việc mất mô tối thiểu và tải tạo sẽ
chiếm ưu thế hơn quá trình xơ hoá.
2.1.2. Dạng lành thương thứ hai
Xảy ra đối với các vết thương phẫu thuật tự lành khi mép không khớp nhau. Các vết
thương sau đó được lấp đầy bởi mô hạt phát triển từ dưới lên. Biểu mô sau đó sẽ lấp đầy
trên đỉnh của mô hạt dẫn đến việc hình thành sẹo do có sự xơ hoá đáng kể.
21.3. Dạng lành thương thứ ba
Trường hợp có sự mất mô lớn, miệng vết thương co lại và có sự hình thành mô hạt.
Trong một số trường hợp có sự hiện diện của dị vật hoặc nghi ngờ nhiễm trùng thì những
vết thương này được để mở chủ động trong vài ngày cho đến khi những biến chứng tiềm
ẩn được giải quyết. Sau đó, miệng vết thương có thể được khớp lại với nhau (gần sát
nhau) và vết thương bắt đầu hồi phục.
2.1.4. Dạng lành thương bản phần
Xảy ra khi vết thương sâu, một phần được đóng lại chủ yếu bằng biểu mô hoá. Sự chữa
lành vết thương này liên quan đến phần bề mặt của lớp hạ bì (lamina propria)
với sự lắng đọng collagen tối thiểu và không có sự co lại của vết thương,
2.2. Kết quả của quá trình lành thương của mô quanh răng
2.2.1. Sira chira
Là sự lành thương của các tổ chức chưa được phục hồi hoàn toàn về cấu trúc hoặc chức
năng của vùng quanh răng. Trong vết thương nha chu, điều này đề cập đến sự phục hồi
của một đáy khe lợi bình thường ở cùng độ sâu với đáy túi nha chu bệnh lý trước đó. Sự
sửa chữa thường được đánh dấu bằng sự xuất hiện của một biểu mố kết nối kéo dài.
22.2. Tái bám dính
Là quá trình lợi tái bám dính vào vùng mà nó đã bị mất đi do tác động cơ học
223. Tạo bám dính mới
Xảy ra khi các sợi mới hình thành được vùi vào lớp xê măng răng mới trên một phần
chân răng đã bị lộ ra do quá trình bệnh lý.
2.2.4. Tái sinh mô
Là sự tái tạo hoặc tái cấu trúc phần mô bị mất hoặc tổn thương theo cách mà cấu trúc và
chức năng của các mô được phục hồi hoàn toàn. Điều này diễn ra bằng cách tăng trưởng
các tế bảo tiền thân thay thế mô bị mất.
2.2.5. Tiêu mô
Là việc tiêu hoặc mòn một số phẩn của chân răng, đôi khi vô căn nhưng thường liên quan
đến sự di chuyển của răng chỉnh nha, quá trình viêm, chấn thương, rối loạn nội tiết và tân
sinh.
2.2.6. Dính khớp
Là sự dính của răng vào xương ổ răng.
3. SINH BỆNH HỌC QUÁ TRÌNH LÀNH THƯƠNG MÔ QUANH RĂNG
Quá trình lãnh thương là cơ chế chính của cơ thể để khôi phục tính toàn vẹn của mô khi
bị thương. Nếu việc lành thương không xảy ra đúng cách, sự gián đoạn liên tục của hàng
rào bảo vệ có thể dẫn đến những bất thường nghiêm trọng về sinh lý, miễn dịch và
chuyển hoá. Chữa lành vết thương về cơ ban đại diện cho một quá trình động, bao gồm
một số loại tế bào và các chất trung gian sinh học. Trong hệ thống động của vết thương
vùng quanh răng, tập hợp các tế bảo di cư, biệt hoá và sinh sôi; sự tương tác giữa biểu mô
và mô liên kết; cùng một loạt các cytokine và các phân tử của chất nền ngoại bảo phối
hợp với nhau để toàn bộ quá trình diễn ra với các giai đoạn đan xen.
Các giai đoạn lành thương
Cục máu đông được hình thành sau vết thương do phẫu thuật gây ra tổn thương mạo
mạch và xuất huyết là phản ứng tức thời với bất kỳ tổn thương nào. Các cục máu đông có
hai chức năng: nó tạm thời bảo vệ các mô bị loại bỏ và tạo thành một chất nền tạm thời
để các tế bào di cư đến. Cục máu đông bao gồm tất cả các thành phần tế bào của máu
(hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu) trong một chất nền fibrin, huyết tương sợi huyết,
vitronectin và thrombosporin.
Quá trình lành thương được chia thành ba giai đoạn:
Giai đoạn viêm.
Giai đoạn hình thành mô hạt.
Giai đoạn hình thành và tái cấu trúc.
Mỗi giai đoạn đều cần thiết để quá trình lành thương thành công nhưng quá trình chữa
lảnh ban đầu thưởng quyết định kết quả của quá trình.
a) Giai đoạn viêm
Các yếu tố tăng trưởng hiện diện trong cục máu đông chứa các tế bào viêm được huy , để
điều tiết quá trình tạo mô hạt. Trong vài giờ sau khi bị thương, các tế bào viêm động (chủ
yếu là bạch cầu trung tính và bạch cầu đơn nhân) đã tập trung tại các cục máu đông.
Những tế bào này làm sạch các vi khuẩn và mô hoại tử thông qua quá trình thực bào đồng
thời giải phóng các enzyme và các sản phẩm oxy hóa độc hại. Trong vòng ba ngày, phản
ứng viêm chuyển sang giai đoạn muộn. Các đại thực bảo di chuyển vào khu : vết thương
và góp phần làm sạch vết thương. Ngoài ra, đại thực bào giải phóng một số các phân tử
có hoạt tính sinh học như các cytokine gây viêm và các yếu tố tăng trưởng mô, huy động
thêm các tế bảo viêm cũng như các nguyên bào sợi và tế bào nội mô, do đó đóng vai trò
thiết yếu trong quá trình chuyển vết thương sang giai đoạn hình thành mô hạt.
b) Giai đoạn hình thành mô hạt
Sau vài ngày, số lượng đại thực bào tập trung tại viết thương nhiều hơn bạch cầu trung
tỉnh, đóng một vai trò quan trọng trong việc khử độc vết thương và hình thành mô hạt. Sự
hình thành mô hạt bắt đầu vào khoang ngày thứ tư khi đại thực bào giải phóng chủ yếu
các yếu tố tăng trưởng thúc đẩy quá trình lành thương. Các yếu tố tăng trưởng và
cytokine được tiết ra bởi các đại thực bào có liên quan đến sự tăng sinh và di chuyển của
nguyên bảo sợi, tế bào nội mô và tế bảo cơ trơn vào vùng vết thương. Các tế bảo trong
vết thương tăng sinh xung quanh vị trí vành ngoài vết thương, thúc đẩy các liên kết giữa
tế bào với tế bảo và tế bảo với chất nền. Đại thực bào và nguyên bào sợi tiếp tục hình
thành các yếu tố tăng trưởng điều chỉnh quá trình lành thương theo cả hai cách thức ngoại
sinh và tự động. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những vị trí vết thương được bổ sung các
yếu tố tăng trưởng sẽ có tốc độ hình thành mô hạt nhanh chóng. Vào thời điểm bảy ngày
sau khi bắt đầu sự lành thương, quá trình tạo mô hạt chiếm ưu thế tại vị trí vết thương và
các sợi collagen đầu tiên được hình thành. Cuối cùng, các tế bào và chất nền hình thành
các liên kết giữa tế bào với tế bào và tế bào với chất nền tạo ra một áp lực dẫn đến sự co
rút mô. Giai đoạn hình thành mô hạt dần dần phát triển thành giai đoạn lành thương cuối
cùng, trong đó mô được sửa đổi, giàu tế bào hơn, trải qua quả trình trưởng thành và tái
tạo theo trình tự để đáp ứng nhu cầu chức năng.
c) Giai đoạn trưởng thành
Các nguyên bào sợi chịu trách nhiệm thay thế chất nền ngoại bào tạm thời tạo ra một chất
nền giàu collagen mới. Khoảng một tuần sau khi bị thương và một khi chất nền collagen
đã được tổng hợp, một số nguyên bào sợi trải qua quá trình biến đổi thành nguyên bào sợi
cơ và tổng hợp các protein actin của cơ trơn gây ra sự co vết thương. Các tế bào nội mô,
chịu trách nhiệm cho sự hình thành mạch, di chuyển vào chất nền vết thương tạm thời để
hình thành nên ống và thỉnh mạch máu và khi chất nền tạm thời trưởng thành, các tế bào
nội mô trải qua quá trình chết tế bào và số lượng đơn vị mạch máu giảm. Sự trưởng thành
của mô hạt sẽ dẫn đến sự tái tạo hoặc sửa chữa (hành thành seo) của các mô bị tổn
thương. Việc các mô bị tổn thương lãnh lại bằng cách tái tạo hoặc sửa chữa phụ thuộc
vào hai yếu tố quan trọng: sự sẵn có của các loại tế bào cần thiết và sự hiện diện hay vắng
mặt của tín hiệu cần thiết để huy động và kích thích các tế bào này.
4. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ LÃNH THƯƠNG
Khả năng lành thương của vùng quanh răng cũng như các phần khác của cơ thể bị ảnh
hưởng bởi các yếu tố tại chỗ và hệ thống.
4.1. Yếu tố tại chỗ
Sự lành thương sau phẫu thuật lợi và quanh răng có thể bị trì hoãn và thay đổi bởi nhiều
yếu tố tại chỗ. Các yếu tố này bao gồm:
Vi sinh vật trong mảng bám.
- Thao tác lên tổ chức mô quá mức trong quá trình điều trị.
Chấn thương mô.
Sự hiện diện của các cá thể ngoại lai.
Các quy trình điều trị lặp đi lặp lại làm gián đoạn hoạt động có thứ tự của các tế bảo trong
quá trình lành thương.
Sự tưới máu không đầy đủ đến khu vực xung quanh.
Do đó, sự lãnh thương được cải thiện bằng cách loại bỏ (loại bỏ các mô bị thoái hoá và
hoại từ), cố định vùng lành thương và tạo áp lực lên vết thương. Các hoạt động của tế bào
trong việc lành thương đòi hỏi phải tăng tiêu thụ oxy. Tuy nhiên, việc tạo nguồn cung cấp
oxy giả vượt quả yêu cầu thông thường cũng không đẩy nhanh hơn việc chữa lành mô
lợi.
4.2. Yếu tố hệ thống
Khả năng lãnh thưởng giảm dần theo tuổi tác và suy giam do thiếu dinh dưỡng, những rối
loạn có hệ thống cản trở việc sử dụng chất dinh dưỡng; và sự thiếu hụt vitamin C, protein
và các chất dinh dưỡng khác.
Hormone cũng có tác động lên việc lành thương. Các glucocorticoids cản trở việc sửa
chữa mô bằng cách làm giảm phản ứng viêm hoặc bằng cách ức chế sự phát triển của
nguyên bào sợi, sản xuất collagen và hình thành các tế bào nội mô. Tình trạng stress, cắt
tuyến giáp, testosterone, hormone vỏ thượng thận và sử dụng liều lớn estrogen, làm ngăn
chặn sự hình thành mô hạt và làm suy yếu quá trình lành vết thương.
Progesterone làm tăng tốc độ phân bố mạch máu của mô hạt chưa trưởng thành và có thể
làm tăng tính nhạy cảm của mô lợi đối với tổn thương cơ học bằng cách gây giãn các
mạch ngoại biên.
5 LÃNH THƯƠNG VÙNG QUANH RẰNG
Để việc hồi phục vết thương vùng quanh răng xảy ra đúng chức năng, cần có một khoảng
thời gian và môi trường tương tự như chu trình hình thành và phát triển tự nhiên của vùng
quanh răng. Mặc dù, các sự kiện chính xác xảy ra ở cấp tế bào và phân tử vẫn chưa rõ
ràng nhưng các tế bào trước tiên phải di chuyển và bám vào bề mặt chân răng bị hở ra.
Bằng việc sử dụng mô hình tạo khuyết hổng trên chuột, các nhà nghiên cứu quan sát thấy
xuất hiện một môi trường vi mô tạo điều kiện cho các tế bào trung mô sinh sản, di chuyển
và trưởng thành đến vùng khiếm khuyết của dây chẳng quanh răng hoặc xương vật chu.
Quá trình này được sắp xếp và điều phối bởi các yếu tố hoà tan, các tế bảo và chất nền
ngoại bảo. Quá trình lành thương trong giai đoạn đầu sẽ tuân theo trình tự chữa lành vết
thương, được bắt đầu bằng quá trình đông máu và huy động bạch cầu trung tỉnh và bạch
cầu đơn nhân để làm sạch vết thương. Sự hình thành xương thưởng bắt đầu từ ria của
vùng xương bị thương tổn. Có thể thấy một lớp xe măng mỏng có gần mô liên kết vài
ngày sau phẫu thuật, đặc biệt tại cuống răng nơi lớp xê măng dày hơn so với vùng cổ
răng. Sau khi các mô đã được khoảng hoa, cách thức gắn kết của dây chẳng quanh răng
với xê măng răng và xương ổ răng sẽ được diểu hỏa bởi việc tái lực cơ học thich hop.
Do đó, việc chọn thời điểm thích hợp để xác định giai đoạn can thiệp hiệu quả cho một
kỹ thuật nha chu hoặc một phân tử hoạt tính sinh học theo mốc thời gian của quả trình
lãnh thương là rất quan trọng.
Việc lành thương của vết thương vùng quanh răng là một quá trình phức tạp hơn so với
vết thương biểu bì. Vùng quanh răng bao gồm xẻ măng răng, dây chẳng quanh răng,
xương ổ răng và lợi. Việc tạo ra một kết nối mới giữa mô mềm với một mô cứng không
mạch máu trên bề mặt chân răng bị viêm nhiễm liên tục và đầy vi khuẩn là một thách
thức đáng kể, đặc biệt ở vùng kết nối giữa lợi và răng.
Vì vậy, có sự khác biệt về kết quả lành thương sau điều trị đối với các liệu pháp can thiệp
ở lợi và vùng quanh răng. Yêu cầu cơ bản nhất khi điều trị thành công trong một can
thiệp vùng quanh răng là bề mặt chân răng sạch, không còn mảng bám và không bị nhiễm
khuẩn. Việc điều trị bằng phương pháp phẫu thuật và không phẫu thuật đều dẫn đến việc
các mô bị ảnh hưởng do các dụng cụ được sử dụng, đặc biệt khi các mô này đang bị viêm
nhiễm. Kết quả điều trị phụ thuộc vào khả năng lành thương của cơ thể sau trị liệu cùng
các cơ chế ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình này. Các quá trình lãnh thương sau trị liệu
phụ thuộc vào một tập hợp các trao đổi sinh học phức tạp tại vùng quanh răng tưởng ứng.
Các nghiên cứu về sự lành thương vùng quanh răng đã cung cấp những hiểu biết cơ bản
về các cơ chế thuận lợi cho sự tái tạo mô quanh răng. Một số phát hiện có giá trị ở cả cấp
độ tế bào và phân tử đã được phát hiện và sau đó được sử dụng trong việc các vật liệu
sinh học tái tạo được sử dụng rộng rãi trong lĩnh vực nha chu hiện nay. ché tao
Hình thái của vết thương quanh răng bao gồm biểu mô lợi, mô liên kết lợi, dây chẳng
quanh răng và các thành phần mô cũng như xương ổ răng và xê măng răng hoặc ngà rằng
trên bề mặt chân răng. Các thành phần đặc biệt này có ảnh hưởng đến các giai đoạn lãnh
thương trong từng mô cũng như trong toàn bộ vùng quanh răng. Trong khi việc chữa lành
biểu mô lợi và các mô liên kết cơ bản của nó kết thúc sau một vài tuần, sự tái tạo dây
chẳng quanh răng, xê măng chân răng và xương ổ răng thường xảy ra trong một vài tuần
hoặc vài tháng. Với mục đích đóng vết thương, kết quả cuối cùng của việc lãnh thương
trong biểu mô là sự hình thành biểu mô nối vòng quanh răng. Mặt khác, việc chữa lành
mô liên kết lợi, làm giảm đáng kể thể tích lợi, do đó gây ra cả giam chiều cao lợi và giảm
độ sâu túi quanh răng trên lẫm sảng. Dây chẳng quanh răng xuất hiện để tái sinh trên nền
xê măng mới hình thành được tạo ra bởi xê măng có nguồn gốc từ mô hạt của dây chẳng
quanh răng. Hơn nữa, sự tái cấu trúc xương ổ răng xảy ra sau khi các tế bảo trung mô
được kích hoạt từ mô liên kết lợi và được chuyển thành nguyên bào tạo xương nhờ sự có
mặt tại chỗ của các protein quy định hình thái của xương.
Một loạt các nghiên cứu kinh điển trên động vật đã chứng minh rằng mô có nguồn gốc tử
xương ổ răng hoặc mô liên kết lợi ít tế bảo có khả năng tạo ra sự gắn kết mới giữa đây
chẳng quanh răng và xê măng chân răng mới hình thành. Hơn nữa, mô hạt có nguồn gốc
từ mô liên kết lợi hoặc xương ổ răng có thể gây tiêu chân răng hoặc dính khớp khi tiếp
xúc với bề mặt chân răng. Do đó, có thể dự đoán được những biến chứng này sẽ xảy ra
thường xuyên hơn sau phẫu thuật tái tạo vùng quanh răng, bao gồm cả việc đặt vật liệu
ghép để kích thích sự hình thành xương. Lý do cho sự tiêu chân răng hiếm khi được xác
định; tuy nhiên, có thể là sau khi can thiệp phẫu thuật, biểu mô răng sẽ di chuyển một
cách tự nhiên dọc theo bề mặt chân răng về phía chóp răng, tạo thành một hàng rào bảo
vệ chống lại bề mặt chân răng. Những phát hiện từ các thí nghiệm trên động vật cho thấy
rằng cuối cùng dây chẳng quanh răng chứa các tế bào có khả năng hình thành sự gắn kết
với mô liên kết mới.
Thông thưởng. sự phát triển xuống dưới của biểu mô kết nối kéo dài dọc theo bề mặt
chân răng sẽ đạt đến mức của dây chằng quanh răng, trước khi lớp dây chẳng sau được tái
tạo với các lớp xê măng mới và các sợi mô liên kết mới được chèn vào. Do đó, để tạo
điều kiện và thúc đẩy sự lành thương đối với việc tái tạo xê măng răng và dây chẳng
quanh răng, biểu mô lợi phải bị ngăn không hình thành một biểu mô kết nối kéo dài dọc
theo bề mặt chân răng xuống đến mức dậy chẳng quanh răng trước.
Những nguyên tắc chữa lành vết thương vùng quanh răng này cung cấp sự hiểu biết cơ
bản về các sự kiện xảy ra sau khi bị thương trong các can thiệp phẫu thuật. Để đạt được
sự gắn kết mô liên kết mới, mô hạt có nguồn gốc từ các tế bào dây chẳng quanh răng cần
có không gian cũng như thời gian để định dạng và tăng trưởng thành xê măng và đây
chẳng quanh răng mới.
Quá trình lành thương vùng quanh răng được chi phối bởi một cơ chế đa yếu tố phức lập,
trong đó một số các biến số môi trường vi mô và vĩ mô, môi trường cục bộ và hệ thông
tương tác với nhau để quyết định kết quả cuối cùng.
Chỉ có sự hiểu biết sâu sắc về các biến số sinh học và lâm sáng có ảnh hưởng đến kết quả
của các thủ thuật, phẫu thuật lợi và vùng quanh răng mới cho phép các bác sĩ có thể điều
khiển các yếu tố quan trọng một cách hiệu quả nhằm tối ưu hoả kết quả và tăng khả năng
dự đoán của việc tái tạo vùng quanh răng.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
Chọn câu trả lời đúng cho các câu hỏi sau bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu
câu.
1. Tái sinh mộ có hướng dẫn (GTR):
A. Ngăn cản sự di chuyển về phía cuống răng của các tế bào biểu mô bằng cách đặt một
màng giữa vật lợi và bề mặt chân răng nhằm ngăn cản sự tiếp xúc phần mô liên kiết với
bề mặt chân răng.
B. Dùng để tái tạo mô quanh răng khi tiêu xương ổ răng và tiêu chẽ chân răng do viêm
quanh răng.
C. Kết quả GTR là hình thành xê măng với những sợi collagen mới trên bề mặt chân
răng, nơi mà sự bám dính đã bị mất trong quá trình bệnh viêm quanh răng.
D. Kết quả GTR là hình thành xương ổ răng, xẻ măng với những sợi collagen mới trên bề
mặt chân răng, nơi mà sự bám dinh đã bị mất trong quá trình bệnh viêm quanh răng.
2. GTR khi nào:
Á. Tiêu xương dọc hoặc chéo.
B. Tiêu chẽ chân răng độ II, co lợi nhiều.
C. Chiều rộng lợi sừng hoá rộng.
D. Chiều dày lợi dính dày.
3. GTR khi nào:
A. Tiêu xương ngang.
B. Tiêu chế chân răng độ II, co lợi ít.
C. Khoảng giữa răng rộng.
D. Lung lay răng.
4. GTR khi nào:
A. Tiêu chế độ II.
B. Chiều dày lợi dính mỏng, khoảng giữa hai răng rộng.
C.Chiều dày lợi dính dày, khoảng giữa hai răng hẹp.
D. Vệ sinh răng miệng kém.
5. Tái sinh xương có hướng dẫn (GBR)
A. Tái tạo mô XOR, xê măng chân răng, dây chẳng quanh răng
B. Tái tạo lại phần xương ổ răng.
C. Màng khó được che kín hoàn toàn.
D. Màng được che kín hoàn toàn.