1.

Họ và tên : Lê Minh Phương

2. Giới : Nam
3. Tuổi : 55
4. Nghề nghiệp : cán bộ hưu trí
5. Địa chỉ : Tây Tựu- Bắc Từ Liêm – Hà Nội
6. Khi cần báo tin : con Nguyễn Thị Kiên
Sđt: 0988192746
7. Ngày vào viện : 03/01/2022
8. Ngày làm bệnh án: 03/01/2022
Chẩn đoán xác định:
Hội chứng liệt cứng nửa người kiểu trung ương trái độ I , liệt 7 tw cùng bên - do nhồi
máu não -vùng bao trong bc não p - giai đoạn cấp - mức độ nhẹ.
BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
HCL cứng nửa người kiểu TW (T)
-Liệt độ I( nhẹ ): barre chi trên (-), mingazzini chi dưới (-) nghiệm pháp đối
kháng tay T và chân T yếu hơn P (T4/5 , tay P 5/5, chân T 4/5, chân P 5/5)
-cứng: tăng trương lực cơ tay chân T, độ chắc: tăng (T), đọ ve vẩy đầu chi ( giảm
T)
* Phản xạ
- PXGX tăng( px trâm quay, gân cơ nhị đầu cánh tay, gân cơ tam đầu cánh tay,
gân cơ tứ đầu đùi, gân gót)
Trung ương
PXBL bó tháp +, pxgx tăng, trương lực cơ tăng
Liệt VII TW Trái
- HC liệt dây VII TW (T)
Nhân trung lệch P
Dấu hiệu cơ bám da cổ T (+)
Charles-Bell (-)
Mờ rãnh mũi miệng
-Nhồi máu não: 15h, từ từ và tăng dần; tê bì ½ người T,đau đầu , nói ngọng, nói khó;
đi lại khó khan
CT : CT mờ ranh giới của chất xám và chất trắng
không có HA ổ tăng tỷ trọng
MRI: Có HA tổn thương NMN vùng bao trong bc não P giảm nhẹ tín hiệu
xung T1 tăng tín hiệu xung T2
- Bao trong
Liệt đồng đều: tay chân độ 1
Thuần túy ( liệt vận động)
toàn bộ :
MRI
Cấp: 15h ( rất sớm 0-6h,cấp –sớm 6-12h,muộn 1-3 ngày) bán cấp (sớm 4-7 ngày, muộn 4-8
tuần ) mạn ( > 8 tuần )
- Mức độ nhẹ = độ 1
1. Điều trị :
 Nguyên tắc điều trị
- hồi sức toàn diện
- điều trị triệu chứng
- chăm sóc vệ sinh cá nhân
- đảm bảo dinh dưỡng
- phòng các biến chứng loét nhiễm trùng
- điều trị phẫu thuật kịp thời
- Chống phù não ( theo dõi bn để phát hiện dấu hiệu phù não kịp thời )
Điều trị cụ thể
- thuốc chống kết tập tiểu cầu ( aspirin 81-325 mg trong vòng 24-48 kể từ khi bắt đầu đột quỵ
- thuốc chống đông và dự phòng huyết khối ( enoxapadin : 1mg/kg/12h )liều dự phòng
40mg/24h
- thuốc thần kinh :
Tăng tuần hoàn não : (Piracetam liều 1-12 mg
Ginklobiloba ( huginko 17,5mg* 1-2 ống/24h )
Thuốc nuôi dưỡng não: cerebrolysin ống 10ml liều cấp 10-30ml
Citiculin liều 0,5-1g/24h
- thuốc bổ thần kinh (..... vit B)
- phục hồi chức năng ( kết hợp vận động thụ động và chủ động )