TÍNH GIÁ TRỊ CỦA

THỬ NGHIỆM SÀNG LỌC VÀ

THỬ NGHIỆM CHẨN ĐOÁN
Kim Xuân Loan
Bộ môn Dịch tễ
Khoa Y tế công cộng Đại học Y Dược TPHCM

1
 Mục Tiêu Bài Giảng

1. Phân biệt được tính giá trị và tính tin cậy của những công cụ đo lường
trong SÀNG LỌC VÀ trong LÂM SÀNG
2. Lý giải được ý nghĩa của độ nhạy, độ đặc hiệu, và các giá trị tiên đoán
của một thử nghiệm.
3. Quyết định lựa chọn một thử nghiệm nhằm mục đích phát hiện hoặc
chẩn đoán chính xác một trường hợp bệnh.

2
Natural History of Disease
 ĐỊNH NGHĨA SÀNG LỌC

- Sàng lọc là quá trình tìm bệnh chưa được công nhận ở
một người hoặc nhóm người khỏe mạnh bằng cách áp
dụng các xét nghiệm (dịch, mô, hình ảnh X quang, các câu
hỏi về lối sống…)
-Xác định các cá nhân không có triệu chứng có khả năng
mắc bệnh cao (high likelihood of having disease)
-Sàng lọc giúp phân loại cộng đồng thành 2 nhóm:
-Người có khả năng mắc bệnh có kết quả xét nghiệm
dương tính
-Người không có mắc bệnh có kết quả xét nghiệm âm tính
4
 MỤC TIÊU SỬ DỤNG CÁC THỬ NGHIỆM SÀNG LỌC
Các thử nghiệm sàng lọc phát hiện bệnh (Detection of disease):
phát hiện những thay đổi bệnh lý sớm trong lịch sử tự nhiên của
bệnh 🡪 điều trị hiệu quả hơn, ít tốn kém hơn
Xét nghiệm đường huyết --- Bệnh đái tháo đường
Xét nghiệm Pap’smear --- Ung thư cổ tử cung
Chụp nhũ ảnh --- Ung thư vú
Các thử nghiệm sàng lọc phát hiện các dấu hiệu nguy cơ của
bệnh (Detection of markers of disease risk): sàng lọc cho yếu
tố nguy cơ hoặc markers (di truyền, phân tử, hành vi)
Mức cholesterol --- Bệnh tim mạch
5
6
 Tiêu Chí của Chương Trình Sàng Lọc

Những tiêu chí của THỬ NGHIỆM SÀNG LỌC

1. Giá trị và tin cậy
2. Rẻ tiền
3. Chấp nhận được
4. Đơn giản
5. An toàn (rất ít hoặc không gây hại)
6. Tính công bằng của dịch vụ
(Mọi người có thể tiếp cận dịch vụ sàng lọc như nhau)

7
 Ví dụ
Screening Diagnostic

Dành cho phụ nữ không có triệu chứng nhằm Để chẩn đoán những thay đổi vú hoặc những
phát hiện những thương tổn “nghi ngờ” bất thường được phát hiện qua kiểm tra lâm
sàng
Siêu âm vú, x-quang tuyến vú
Lâm sàng, x-quang tuyến vú, sinh thiết

Tập trung vào lợi ích cộng đồng Tập trung vào lợi ích cá thể

Miễn phí cho phụ nữ trên 40 tuổi được chọn Chỉ dành cho phụ nữ có triệu chứng hoặc có
thay đổi vú

8
 Các thử nghiệm có phải là phương tiện tốt trong
mục đích phòng ngừa hoặc chẩn đoán bệnh?

Tính giá trị

Độ tin cậy
Tính khả thi (chi phí – hiệu quả)

9
 Giá Trị và Tin Cậy

Huyết áp (mmHg)

142/87 134/84 134/84

140/89 129/81 110/72
139/90 130/80 120/81

10
 Giá Trị và Tin Cậy

Tin cậy (Reliability, precision)– có được kết quả NHƯ NHAU khi tiến hành lặp
lại thử nghiệm ở cùng cá thể trong điều kiện giống nhau
Giá trị – có được kết quả ĐÚNG (validity, accuracy)
Tính chính xác = Tính giá trị
Khả năng phân loại, phát hiện đúng khả năng có bệnh hoặc không có bệnh
ĐỘ NHẠY: Phân loại người có khả năng mắc bệnh
ĐỘ ĐẶC HIỆU: Phân loại người không có bệnh

11
 So sánh kết quả của một thử nghiệm có
hai giá trị và tình trạng bệnh

Kết quả Có bệnh Không có bệnh

thử nghiệm
Dương thật Dương giả
Dương tính Có bệnh và Không bệnh nhưng
Có KQ thử nghiệm + KQ thử nghiệm +

Âm tính giả Âm tính thật

Âm tính Có bệnh nhưng Không bệnh và
KQ thử nghiệm - KQ thử nghiệm -
 Tính giá trị của thử nghiệm - Độ nhạy

Xác suất có kết quả thử nghiệm DƯƠNG TÍNH ở người CÓ BỆNH
B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -
Bệnh Không Tổng
B B B - - - - - - - bệnh
B B B - - - - - - - KQ Xét nghiệm + 27 14 41
B B B - - - - - - - KQ Xét nghiệm - 3* 56 59
B B B - - - - - - - Tổng 30 70 100
* 3 ca âm tính giả
13
 Tính giá trị của thử nghiệm - Độ nhạy

Xác suất có kết quả thử nghiệm DƯƠNG TÍNH ở người CÓ BỆNH

B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -
- Trong 30 người có bệnh, thử nghiệm xác
định đúng 27 người là dương tính
B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -
- Tỷ lệ người có bệnh được xác định chính
xác + bởi thử nghiệm là 90%
B B B - - - - - - -

14
 Tính giá trị của thử nghiệm - Độ đặc hiệu
Xác suất có kết quả thử nghiệm ÂM TÍNH ở người KHÔNG BỆNH

B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -
Bệnh Không bệnh Tổng
B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - - KQ Xét nghiệm + 27 14@ 41

B B B - - - - - - - KQ Xét nghiệm - 3 56 59
B B B - - - - - - -
Tổng 30 70 100
@ 14 ca dương 15
tính giả
 Tính giá trị của thử nghiệm - Độ đặc hiệu
Xác suất có kết quả thử nghiệm ÂM TÍNH ở người KHÔNG BỆNH

B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -
- Trong 70 người không có bệnh, 56 người
B B B - - - - - - -
được xác định chính xác là - với thử nghiệm
B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -
- Tỷ lệ người không có bệnh được xác định
chính xác là - với thử nghiệm là 80%
B B B - - - - - - -

16
 Tình trạng bệnh (tiêu chuẩn vàng)
Bệnh Không bệnh
Dương Dương
Dương tính thật giả a+b
Kết quả a b
thử nghiệm c d
Âm Âm c+d
Âm tính thật
giả
a+c b+d
Các ca (+) thật a
Nhạy = =
Các ca bệnh a+c
Các ca ( –) thật d
Đặc hiệu = =
Các ca không bệnh b + d
17
 Việc chẩn đoán nhiễm virus sốt xuất
huyết: thường không thể chỉ dựa vào các triệu
chứng lâm sàng, khó phân biệt với sốt do các
nguyên nhân khác.

Việc chẩn đoán sớm sốt xuất huyết Dengue

thường phải dựa vào các xét nghiệm kháng thể
Dengue IgM và IgG hoặc Real-time PCR để phát
hiện Dengue-RNA.
•Kháng nguyên Dengue NS1:
• Kháng thể Dengue IgM thường xuất hiện muộn vào ngày
thứ 3-4 • Glycoprotein phi cấu trúc, được tổng
• Dengue IgG thường xuất hiện vào ngày thứ 14 sau khi hợp ở cả ở dạng màng tế bào và dạng
nhiễm Dengue nguyên phát, nên việc chẩn đoán thường được bài tiết
chậm; • Xuất hiện trong huyết thanh bệnh nhân
• Real-time PCR để phát hiện Dengue RNA sớm nhưng chỉ có nhiễm virus Dengue giai đoạn sớm, có
thể thực hiện được ở các phòng xét nghiệm hiện đại thể phát hiện trước khi hình thành các
kháng thể Dengue IgM và IgG.
Kassim FM, Izati MN, TgRogayah TAR, Apandi YM, Saat Z. Use of dengue NS1 antigen for early diagnosis of dengue virus infection. Southeast Asian J Trop Med Public Health2011; 42(3): 562-569

Wang SM and Sekaran SD. Early Diagnosis of Dengue Infection Using a Commercial Dengue Duo Rapid Test Kit for the Detection of NS1, IgM, and IgG. Am J Trop Med Hyg2010; 83(3): 690-695
Vd: Mục tiêu nghiên
cứu
1. Đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của hai xét
nghiệm NS1 thị trường, Platelia ELISA và dòng
chảy nhanh (NS1-LFRT), trong bối cảnh các loại
huyết thanh virus khác nhau, tải lượng virus và
biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân Việt Nam.

2. Đánh giá tính đặc hiệu của các xét nghiệm NS1
này ở bệnh nhân có bệnh nhiễm trùng đã được xác
nhận khác.
 VÍ DỤ: XÉT NGHIỆM SXH

•Dương tính: Kết quả này có nghĩa là bệnh nhân đã bị nhiễm virus trong máu;
•Âm tính: Bệnh nhân chưa bị nhiễm virus hoặc thời điểm kiểm tra chưa thích hợp,
hoặc tỷ lệ virus trong máu chưa đủ ngưỡng phát hiện (âm tính giả).

Xét nghiệm Tiêu chuẩn vàng Tiêu chuẩn vàng Tổng

Có bệnh Không bệnh
Dương tính Dương tính thật Dương tính giả Tổng ca có KQ XN
+
Âm tính Âm tính giả Âm tính thật Tổng ca có KQ XN -
Tổng Tổng ca bệnh Tổng ca không bệnh
Phân lập virus Dengue: TIÊU CHUẨN VÀNG trong chẩn đoán nhiễm virus Dengue ~ kỹ thuật real-time PCR
Xét nghiệm kháng nguyên Dengue NS1:
Xét nghiệm này được chỉ định thực hiện từ ngày đầu tiên đến ngày thứ 5 của bệnh. Nếu bệnh nhân mắc bệnh đã hơn 3 ngày (từ cuối ngày thứ 3 trở đi), mặc dù thật sự bị sốt
xuất huyết, nhưng kết quả xét nghiệm sốt xuất huyết NS1 có thể âm tính. Nguyên nhân là vì xét nghiệm này dựa trên cơ chế xác định kháng nguyên của virus. Giai đoạn bệnh
từ ngày thứ 4, nồng độ kháng nguyên virus trong máu đã giảm xuống thấp nên đôi khi chỉ số xét nghiệm sẽ âm tính.
VD: KẾT QUẢ NHẠY – ĐẶC HIỆU

Acute Dengue Other Acute Dengue Other

(CHUẨN) N=13 (CHUẨN) N=13
N=125 N=125
Platelia NS1 + 104 0 LFRT-NS1 + 91 0
Platelia NS1 - 21 13 LFRT-NS1 - 34 13
Độ nhạy 104:125=0,832 Độ nhạy 91:125 = 0,728
Độ đặc hiệu 13/13=100% Độ đặc hiệu 13/13 = 100%
Ảnh hưởng của giai đoạn bệnh với kết quả xét nghiệm
 Vấn đề của Dương tính giả

Những người dương tính với thử nghiệm (dương thật + dương
giả) -> Cần tiến hành một thử nghiệm khác phức tạp và đắt tiền
hơn.
ELISA HIV
+ a b WESTERN BLOT

- c d

Xem xét yếu tố tâm lý (lo lắng, sợ hãi) gây ra bởi dương
tính giả
23
 Vấn đề của Âm tính giả

Với bệnh trầm trọng, người có bệnh nhưng kết quả

thử nghiệm là âm tính (âm tính giả) -> thiếu sự can
thiệp hữu hiệu vào tiến trình phát triển tự nhiên ở
giai đoạn sớm của bệnh -> TỬ VONG

24
 Chọn Lựa Công Cụ _ Nhạy hoặc Đặc Hiệu

= Nhạy

Không bỏ sót

= Đặc Hiệu
Không chẩn đoán lầm

= Nhạy hay Đặc Hiệu ?

25
 Chọn Lựa Công Cụ _ Nhạy hoặc Đặc Hiệu

Nhạy cao • Bắt Lầm hơn Bỏ Sót

Đặc Hiệu cao • Tha Lầm hơn Giết Oan

Không Bỏ Sót, Không Giết Oan

Vừa Nhạy vừa Đặc Hiệu

Không Thể !!!

26
 THỬ NGHIỆM CHẨN ĐOÁN
Kết quả thử nghiệm

Biến số nhị giá, định tính

Kết quả xét nghiệm dương tính hoặc âm tính

Biến số liên tục, định lượng

Xác định ngưỡng chẩn đoán, ngưỡng cắt

27
 THỬ NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

Chọn Lựa Công Cụ _ Nhạy hoặc Đặc Hiệu

Số mắt
Khoảng 100% đặc hiệu Nhạy kém
trùng
lắp

100% nhạy Đặc hiệu kém

Điểm cắt đoạn (cut-point) ở đâu?

Mắt Áp suất nội

thường Mắt glaucoma nhãn cầu

14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 (mmHg)
 Chọn Lựa Công Cụ _ Nhạy hoặc Đặc Hiệu

= Nhạy và Đặc Hiệu tương quan nghịch

Nhạy hay Đặc Hiệu tùy mục đích

Phát Hiện Nhạy cao

Chẩn Đoán chính xác Đặc Hiệu cao

29
 THỬ NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

Chọn Lựa Công Cụ _ Nhạy hoặc Đặc Hiệu

Thử nghiệm có độ nhạy cao

• Bệnh nguy hiểm không thể bỏ qua
• Bệnh có thể chữa được
• Tình trạng dương tính giả không gây tổn thương tâm lý và kinh
tế của những người được sàng lọc dương tính giả

Thử nghiệm có độ đặc hiệu cao

• Bệnh trầm trọng khó điều trị hoặc điều trị không khỏi
• Tình trạng dương tính giả gây tổn thương tâm lý và kinh tế
30
 Giá trị tiên đoán dương (PPV)
Xác suất/ Tỷ lệ người thật sự CÓ BỆNH trong những người có kết quả
xét nghiệm DƯƠNG TÍNH
B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - -
Bệnh Không bệnh Tổng
B B B - - - - - - -

B B B - - - - - - - KQ Xét nghiệm + 27 14 41
B B B - - - - - - -
KQ Xét nghiệm - 3 56 59
B B B - - - - - - -
Tổng 30 70 100
31
 Giá trị tiên đoán âm (NPV)
Xác suất/ Tỷ lệ người thật sự KHÔNG CÓ BỆNH trong những người có
kết quả xét nghiệm ÂM TÍNH

Bệnh Không bệnh Tổng

KQ Xét nghiệm + 27 14 41
KQ Xét nghiệm - 3 56 59
Tổng 30 70 100
32
 Tình trạng bệnh (tiêu chuẩn vàng)
Bệnh Không bệnh
Dương Dương
Dương thật giả a+b
Kết quả
tính a b
thử nghiệm c d
Âm Âm c+d
Âm tính thật
giả
a+c b+d
Các ca (+) thật a
PPV = =
Các ca (+) a+b
Các ca ( –) thật d
NPV = =
Các ca (-) c+d
33
 Giá trị tiên đoán
GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN ĐƯỢC Xác định bởi

• Độ nhạy

• Độ đặc hiệu

• Tỷ lệ hiện mắc thực sự của bệnh trong quần thể được xét

nghiệm
34
 Giá trị tiên đoán - Độ nhạy – Độ đặc hiệu
và Tỷ lệ hiện mắc

Hiện mắc (%) PV+ (%) Se (%) Sp (%)

0.1 1.4 70 95

1.0 12.3 70 95

5.0 42.4 70 95

50.0 93.3 70 95

35
Relationship of diease prevalence to predictive value
Results of first screening mammography by age group
PPV of screening mammography by age and family
history of breast cancer
 Giá trị tiên đoán

Khi tỷ lệ hiện mắc của bệnh là thấp, PPV cũng sẽ

thấp ngay cả sử dụng một thử nghiệm có độ nhạy
và độ đặc hiệu cao

Đối với bệnh hiếm, để tăng PPV của thử nghiệm

trong sàng lọc chương trình nên nhắm đến dân số
có nguy cơ mắc bệnh cao (đặc điểm dân số, tiền
sử y khoa hoặc nghề nghiệp)

39
 Lựa chọn công cụ chẩn đoán

Tùy Mục Đích

Phát Hiện Nhạy và Giá Trị Tiên Đoán Âm cao

Chẩn Đoán Chính Xác Đặc Hiệu và

Giá Trị Tiên Đoán Dương cao

40
 Công cụ chẩn đoán

⬥ Công cụ chẩn đoán giá trị và tin cậy

⬥ Lựa chọn công cụ chẩn đoán

Tùy theo mục đích

⬥ Khả năng tư vấn cho chẩn đoán chính xác

Tùy thuộc mức độ phổ biến của bệnh

41