278

0 9 0 4 2 0 2 4 5
Хірургії 2

+ 1 раз
1 3 0 4 2 0 2 4

Ні
5
ІІ (А) +
Заперечує

Мовчан Марія Михайлівна

2 28 років 0 5 0 3 9 6

1 м Київ, проспект Перемоги 1 кв 2

099 001 02 03

Приватне підприємство «Ступінь»

КШД
2

Гострий калькульозний холецистит

09.04.2024 Марюхніч М.А.

Гострий калькульозний холецистит

К 8 0 . 0

Немає

Жовчно-кам’яна хвороба

1
Лапароскопічна холецистектомія 10.04.24 13:30 ендотрахеальний наркоз немає

Марюхніч М.А.

Консервативне (постільний режим, дієтотерапія, симптоматичне)

102030 09.04.2024 12.04.2024

_______
2

__________
2

Марюхніч М.А. Крепіченко В.Л.

2
 Листок первинного огляду

Час, дата надходження 09.04.2024 р 11:45. Температура 38,2°С Зріст 167 см. Вага 59 кг.

Скарги при надходженні: Зі слів хворої, турбує сильна печінкова колька, що триває більше 5 годин,
присмак гіркоти у роті, лихоманка, озноб і біль в правій надчеревній ділянці, який іррадіює в праве
плече та лопатку. Після їжі з’являється нудота та приступи блювоти, які не приносили
полегшення.

Анамнез хвороби: Перші симптоми захворювання з’явилися 07.04.2024р. В обід після вживання
жирної їжі хвора відчула нудоту, колючі нападоподібні болі в області правого підребер'я, з
іррадіацією в праве плече та лопатку. Декілька разів її турбували приступи блювоти, які не
приносили полегшення. Жінка приймала спазмолітичний засіб (Но-шпа), після якої хворобливі
відчуття ставали менш інтенсивними. Проте, через 1-2 години зазначені симптоми поверталися.
09.04.2024 р. жінка звернулася до свого сімейного лікаря. Було направлено хвору на стаціонаре
лікування з підозрою на «Гострий холецистит».

Анамнез життя Мовчан Марія Михайлівна народилася 05.03.1996 в м. Київ, перша дитина в сім’ї.
Мати хворої перенесла вагітність задовільно та під час неї дотримувалася якісних умов життя,
але спостерігалося порушення режиму харчування. Пологи пройшли фізіологічно, без допомоги та
ускладнень. Новонароджена одразу слабко закричала. Жінка народилася недоношеною, з масою тіла
2350г (через нераціональне харчування матері у зв’язку з прегорексією), ростом 51см. Оцінка за
шкалою Апгар 8, спостерігалася транзиторна лихоманка на 4 день життя, яка пройшла без
ускладнень. Пуповинний залишок відпав своєчасно, пуповинна ранка загоїлася через 2 неділі. Вперше
була прикладена до грудей протягом 40хв. у пологовій палаті, смоктала недостатньо активно.
Дотримувалася режиму годування, рекомендованого недоношеній дитині. Зараз харчується
нераціонально, через напружений робочий графік. Їсть 2-3 рази на день, любить жирну та смажену
їжу. Має молодшого брата, батьки за фахом- вчителі. Росла і розвивалася у відповідності зі
статтю і віком. Перші менструації були у віці 12 років, регулярні. В дошкільному віці часто хворіла
гострими респіраторними захворюваннями. Пішла до школи в 7 років, добре вчилася та не
відставала від однолітків. В дитинстві перехворіла вітряною віспою та ангіною. Закінчила 11 класів
та вступила до вищого навчального закладу на економічний факультет. На теперішній час
дотримується правил гігієни, має глибокий сон, стійку поведінку в сім’ї та соціумі, живе в
задовільних матеріально-побутових умовах.
Сімейний стан: одружена, має 4-х річного сина. Вагітність пройшла без ускладнень і супутніх
захворювань. Дотримувалася режиму харчування та сну. Народила в 24 роки фізіологічно без
ускладнень та допомоги. Дитина здорова доношена, відвідує дитсадок. Проживає в квартирі з
чоловіком та сином. Матеріальне забезпечення задовільне. Харчування нерегулярне, через
напружений робочий графік. Їсть 2-3 рази на день, любить жирну та смажену їжу. Вірусний
гепатит, туберкульоз, холера, венеричні захворювання, цукровий діабет в анамнезі не відзначені.
Немає непереносимості лікарських засобів. Шкідливі звички: іноді вживає алкоголь.
Хронічні захворювання не виявлені. Мама хворіє на жовчнокам’яну хворобу.

Страховиий анамнез (чи перебував хворий на лікарняному, у відпустці) відсутній

Алергічні реакції: (не було, були) заперечує

ДАНІ ОБ'ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ

Загальний стан хворого: задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий, агональний,
клінічна смерть.
Свідомість: ясна, загальмована, ступор, сопор, марення,
кома Положення в постілі: активне, пасивне, вимушене.
Будова тіла: нормостенічна, гіперстенічна, астенічна

3
 Язик: вологий, сухий, обложений, чистий. Зів: нормальний,
гіперемований Стан мигдаликив: збільшені, не збільшені, видалені.
Шкіра: суха, волога. Колір: звичайний, блідий, ціанотичний, субіктеричний, іктеричний
(жовтуха) Висип (нема, є)
Мацерації, пролежні (нема, є)
Підшкірна клітковина розвинена: задовільно, слабо, надмірно
Кістково-суглобний і м'язовий апарат: без змін, змінений
Набряки (нема, є) - обличчя, повіки, поперек, анасарка, нижні (верхні) кінцівки
Нижні кінцівки: варикозне розширення вен (нема, є), хронічний тромбофлебіт (нема, є), трофічні
зміни
(нема, є); симетричні (так, ні)
Лімфатичні вузли, не збільшені, збільшені в підщелепній, пахвинній і паховій ділянці,
безболісні, рухливі, спаяні з шкірою, з навколишніми тканинами (ні), шкіра змінена (ні, так)
Молочні (грудні) залози: патологічних змін (нема, є)
ОРГАНИ КРОВООБІГУ
Видима пульсація артерій, вен (нема, є)
Верхівковий поштовх, нормальний, розлитий, зміщений
Границі серця: не збільшені, збільшені
Аускультація: тони серця чисті, приглушені, гучні. Шуми: відсутні, систолічні, діастолічні,
пресистолічні. Акцент І, II тону немає
Ритм серця: правильний, аритмічний, тахікардія, брадикардія.
Пульс: ударів/хв. 86, задовільних властивостей, напружений, м'який, слабкий, нитковидний, не
визна- чається, дефіцит (нема, є)
АТ 126/75 мм. рт. ст.,
ОРГАНИ ДИХАННЯ
Грудна клітка: нормальна, бочкоподібна, асиметрична, приймають участь в акті дихання обидві
полови- ни, відстає права, ліва
Підшкірна емфізема: (нема, є). Локальна хворобливість (нема, є)
Перкутований звук: ясний, коробковий, скорочений, тупий.
Частота дихань за 1 хв. 23
Аускультація: дихання везикулярне, жорстке, послаблене, бронхіальне, хрипи (сухі, вологі), шум
тертя плев- ри (нема, є). Задишка (нема, є): в спокої, при навантаженні
СЕЧОВИДІЛЬНА СИСТЕМА
Сечовипускання часте, нормальне, утруднене, безболісне, хворобливе, з різями,
нетримання сечі Нирки: не пальпуються, пальпуються. Симптом Пастернацького: негативний,
позитивний, (справа, зліва) Зовнішні статеві органи: патологічні зміни (нема, є)
НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ СТАТУС
Нервово-психічний статус: без змін, відмічаються явища неврастенії, вегето-судинної дистонії,
старече слабоумство
ОРГАНИ ТРАВЛЕННЯ
Живіт: звичайної форми, випнутий, утягнений, здутий, асиметричний. Черевна стінка приймає
участь в акті дихання (так, ні), м'який, напружений, хворобливий
Післяопераційні рубці (є, нема)
Дефекти в черевній стінці (нема, є)
Симптоми подразнення очеревини (позитивні, негативні)
Аускультація: патологічні шуми відсутні
Пальпація: при поверхневій пальпації живота визначається болючість і деяка напруга передньої
черевної стінки в області правого підребер'я, особливо в точці Кера (точка жовчного міхура)
Кішківник: сигмовидна кишка пропальповується у вигляді щільного, гладкого циліндра товщиною 2
см, не болючого, який легко зміщується і не бурчить, рідко перистальтує. Сліпа кишка пальпується
у правій здухвинній ділянці, щільноеластична, у вигляді циліндра, розширеного донизу діаметром 2-3
см, не болюча, слаборухома, бурчить. Червоподібний відросток не пальпується. Висхідна,
4
 поперечна і низхідна ободова кишка пальпується у вигляді неболючих, рухомих циліндрів помірної
щільності, які не бурчать і помірно перистальтують, товщиною 2,5-3 см. Пальпаторно нижня
межа шлунка визначається на 2-3 см вище пупка по обидва боки від серединної лінії. В ділянці
передньої стінки шлунка, великої та малої кривизни ущільнень, пухлин не виявлено. Воротар
знаходиться справа від серединної лінії, на 3 см вище пупка, не болючий
Печінка. Видиме збільшення печінки і її пульсація не спостерігається. При пальпації болюча,
нижній край правої долі печінки виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, край печінки
на висоті вдиху заокруглений, м’який, болючий, поверхня органу гладка. Жовчний міхур болючий
при пальпації, дещо збільшений, ділянка проекції чутлива. Симптоми Мерфі, Мюссі-
Георгієвського – позитивні, Курвуазьє, Ортнера, Кера, Яновера - сумнівні.
Селезінка та підшлункова залоза пальпаторно не знайдені. Визначені межі селезінкової тупості:
верхня межа - на рівні IX ребра, нижня - на рівні XI ребра. Розміри селезінкової тупості:
поперечно - 6 см, по довжині - 8 см
Пальцьове обстеження прямої кишки: кал нормального кольору
ДОДАТКОВІ ДАНІ (St. localis)

Відсутні

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ (без обгрунтування)

Гострий калькульозний холецистит

ПЛАН

Консультації
Додаткового обстеження суміжних Лікування
спеціалістів
1. Загальний аналіз крові 1. Лікар-гастроентеролог Обов'язкова госпіталізація
хворого в хірургічний стаціонар
2. Біохімічні аналізи крові 2. Лікар-фахівець з УЗД 1. Консервативне лікування
3. Загальний аналіз сечі 3. Лікар-ендоскопіст 1) Постільний режим
4. Печінкові проби 2) Обмежене харчування,
дозволяється тільки
лужне пиття.
5. Коагулограма 3) Купірування больового
синдрому:
Спазмолітики, анальгетики
6. УЗД жовчного міхура і 2. Хірургічне втручання
жовчних протоків
7. Ендоскопічна 1) Лапароскопічна
ретроградна холецистектомія
холангіопанкреатографія

Лікар Марюхніч М.А.

5
 РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕНЬ

Загальний аналіз крові:

Дата Hb г/л Ер 1012/л Ht Тр 109/л L 109/л ШОЕ мм/год
09.04.2024 150 5 43 229 9 15
10.04.2024 147 4,9 40 223 9,1 16
Група крові на резус-фактор – АА(ІІ), Rh+
Біохімічний аналіз крові:
Дата Глюкоза Заг. білок Креатинін Сечовина Загальний білірубін
(ммоль /л) (г /л) (мколь /л) (ммоль /л) (мколь /л)
09.04.2024 4,3 69 137 3,5 21
10.04.2024 4,1 71 135 3,6 22
Загальний аналіз сечі:
Дата Прозорість ρ (г/л) Ph L Ep. Білок Цукор Слиз
09.04.2024 прозора 1010 слабо 5 - 0,1 0,6 -
кисла
10.04.2024 прозора 1010 слабо 5 - 0,1 0,5 -
кисла

Інші обстеження:
Печінкові проби :
Дата Білірубін Білірубін Білірубін непрям ий АСТ АЛТ Лужна
загальний прямий фосфатаза
09.04.2024 21 4 17 35 39 95
10.04.2024 22 5 17 36 37 96
Коагулограма за 09.04.2024
ПТІ 94,2
Фібриноген плазми 2,4
Протромбіновий час 11
D-димер 0,3
Активований частковий тромбопластиновий час 24,7

РЕЗУЛЬТАТИ ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕНЬ

УЗД жовчного міхура і жовчних протоків: спостерігається збільшення розмірів жовчного міхура,
потовщення стінки, ехогенність підвищена ( свідчить про втягнення органа в запальний процес
навколишніх тканин); наявність конкрементів; набряк стінки жовчного міхура, позитивний
ультрасонографічний симптом Мерфі.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія: Показана в ситуаціях, коли є підозра на

холедохолітіаз. За допомогою даного методу часто вдається встановити справжню причину
клінічних проявів так званого постхолецисектомічного синдрому

6
роо

ОБГРУНТУВАННЯ ДІАГНОЗУ

На підставі скарг хворого на сильну печінкову кольку, присмак гіркоти у роті, лихоманка, озноб і
біль в правій надчеревній ділянці, який іррадіює в праве плече та лопатку

даних анамнезу пристрасть до жирної та смаженої їжі

даних об’ективного огляду (St.

Localis) при поверхневій пальпації в області жовчного міхура спостерігається напруженість м'язів
передньої черевної стінки і епіцентр хворобливості; при глибокій пальпації жовчного міхура
визначається його деяке збільшення, незначне ущільнення і різка хворобливість; симптом Мерфі-
позитивний; нижній край печінки болючий при пальпації, виступає з-під правої реберної дуги на 2 см

лабораторних даних та спеціальних методів досліджен-

ня в загальному аналізі крові наявні нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво,
а також збільшення ШОЕ, на УЗД спостерігається збільшення розмірів жовчного міхура, потовщення
стінки, ехогенність підвищена( свідчить про втягнення органа в запальний процес навколишніх
тканин); наявність конкрементів; набряк стінки жовчного міхура, позитивний ультрасонографічний
симптом Мерфі

виставляється клінічний діагноз основного захворювання – гострий калькульозний холецистит

7
 Відділення хірургії ЛИСТ ПРИЗНАЧЕНЬ ЛІКАРЯ Палата 5
№2
Історія хвороби №278
П.І.Б.хворого Мовчан Марії Михайлівни
Діагноз Гострий калькульозний холецистит

Відмітка про призначення та виконання

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Призначення:
09.04 10.04 11.04 12.04 13.04
Режим: ліжковий Дієта: 5
Папаверин 0,04г 1т. 3 р. + + + + +

Анальгін 2 мл+ + + + + +
Димедрол 1% 1мл при
болях
Цефтріаксон+ лідокаїн + + + + +
2% 2мл 1р
Лефлоцин 200 + + + + +
Р-н натрію хлорид 9% + + + + +
400 мл
Р-н глюкози 5% 200 + + + + +

ЛІКУВАННЯ (обгрунтування)
Симптоматична терапія направлення на позбавлення болю, антибіотикотерапія та інфузійна
терапія для профілактики ускладнень

8
Диференційний діагноз:
№ Захворювання Спільні ознаки
в даного пацієнта
1 Гострий апендицит при біль в правій надчеревній ділянці
підпечінковому лейкоцитоз, зростання ШОЕ
розташуванні зростання температури тіла
2 Гострий панкреатит раптовий початок
гострі болі
лейкоцитоз, зростання ШОЕ
зростання температури тіла
3 Виразкова хвороба раптовий початок
біль в правому верхньому
квадранті
симптоми диспепсії
4 Ниркова колька раптовий початок
біль в правому верхньому
квадранті
позитивний симптом Мерфі
Відмінності в даного пацієнта
біль починається в епігастрії
нудота
одноразове блювання
інші результати УЗД-
дослідження
іррадіація болю під ліву
лопатку, підлопаткову область,
в ліве підребер'я
субфебрильна температура
інші результати УЗД-
дослідження
зв’язок болю з прийомом їжі
нормальна температура
інші результати УЗД-
дослідження
біль іррадіює вниз в стегно,
лобок
зазвичай неспокійні,
намагаються перемінити своє
становище
кров в сечі
в анамнезі сечокам’яна хвороба
9
Дата: 10.04.2024

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ЕПІКРИЗ

П.І.Б. хворого Мовчан Марія Михайлівна

Анамнез хвороби: перші симптоми захворювання з’явилися 18.03.2022р. В обід після

вживання жирної їжі хвора відчула нудоту, колючі нападоподібні болі в області правого
підребер'я, з іррадіацією в праве плече та лопатку. Декілька разів її турбували приступи
блювоти, які не приносили полегшення. Жінка приймала спазмолітичний засіб (Но-шпа),
після якої хворобливі відчуття ставали менш інтенсивними. Проте, через 1-2 години
зазначені симптоми поверталися.

Діагноз: гострий калькульозний холецистит

Хворий потребує оперативного лікування. Згоду хворого та родичів на операцію

отримано.

Обсяг запланованої операції: лапароскопічна холецистектомія

Ризик операції: розвиток пневмоперитонеуму, кровотеча в місці проколу, повітряна

емболія, травмування кишківника

Знеболення: ендотрахеальний наркоз

Премедикація: гідазепам 0,05 г per os, анальгін 2 мл + димедрол 2 мл

Лікар Марюхніч М.А.

10
 ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦІЇ № 1598
Дата операції 10.04.2024 Час: 13:30
Медична карта стаціонарного хворого № 278

П.І.Б. хворого: Мовчан Марія Михайлівна

Діагноз до операції: гострий калькульозний холецистит

Діагноз після операції: с/п лапароскопічної холецистектомії

Хірург: Марюхніч М.А. Асистенти: Прима І.О.

Анестезіолог: Семенченко К.В. Опер. м/с Семенишина К.О.

Назва операції: лапароскопічна холецистектомія

Опис операції:
Для лапароскопічної холецистектомії використовують чотири точки введення троакара
і інструментів:
Точка 1, троакар 10 мм - параумбілікальна точка для накладення пневмоперитонеума,
після досягнення в черевній порожнині тиску 12-14 мм рт. ст. - Для введення
лапароскопа.
Точка 2, троакар 5 мм - на 3-5 см нижче реберної дуги по передній пахвовій лінії.
Точка 3, троакар 5 мм - на 2 см нижче реберної дуги по среднеключичной лінії.
Точка 4. троакар 10 мм - нижче мечоподібного відростка і правіше середньої лінії.

Після ревізії органів черевної порожнини і малого таза за допомогою атравматичних

щипців через латеральний доступ (точка 2) захоплюють дно жовчного міхура і
зміщують його краніально. Через доступ на среднеключичной лінії (точка 3) цими ж
інструментами захоплюють жовчний міхур за кишеню Гартмана, розташовану в
області переходу шийки в протоки міхура, і зміщують його латерально. Внаслідок цього
натягуються міхуровий і загальний жовчний протоки. Якщо жовчний міхур напружений
і захопити його складно, через доступ нижче мечоподібного відростка (точка 4) вводять
канюлю і виконують його пункцію.

За допомогою електрохірургічного гачка або диссектора виконують широкий У-подібний

розріз очеревини в області шийки жовчного міхура і в трикутнику Калло, виділяють і
мобілізують артерію міхура і протоки міхура. Накладають дві кліпси на проксимальну і
одну кліпсу на дистальну частини артерії міхура, між якими її перетинають. Так само
обробляють і протоки міхура. Жовчний міхур відокремлюють від печінки за допомогою
диссектора або шпательного моноактивного електрода і витягають через
параумбілікальний доступ (точка 1) після переведення лапароскопа в точку 2. За
допомогою щипців шийку жовчного міхура втягують, наскільки це можливо, в троакар,
разом з яким видаляють орган. Якщо в міхурі є конкременти, розкривають дно і
аспирирують жовч, після чого їх екстрагують і витягають. Великі камені дроблять
різними способами. В кінці лапароскопічної холецистектоміі виконують десуффляцію.
Троакари витягають. Апоневроз в області пупка зашивають одним швом. По одному шву
накладають на шкіру кожного доступу.

Макропрепарати: жовчний міхур 7x4 см, стінки до 0,3 см, в просвіті конкремент 1,5 см в
діаметрі

11
 ЩОДЕННИКИ

1) Перша доба п/о періоду

Дата 11.04.2024 Обхід о 9:00
Загальний стан хворої задовільний, середньої важкості, важкий, вкрай важкий.
Скарги на ниючий біль малої інтенсивності в правому підребер’ї, без іррадіації, відчуття
слібкості
Самопочуття хворої : покращилось, погіршилось, без динаміки. t тіла 36,9
Шкіра нормального кольору, бліда, ціанотична, жовта
Тони /а/ ритмичні, ясні, чисті, приглушені, глухі. Шуми: відсутні. Діастолічний,
систолічний, ЧСС 78 уд. / хв. АТ 130/80 мм.рт.ст.
Дихання в легенях везикулярне (жорстке) вислуховується на всіх ділянках, ослаблене в
задньо- нижніх відділах /справа, зліва /.Хрипи є /нема/ сухі, вологі.
ЧД 19 за хв.
Живіт звичайної форми, піддутий, м’який, напружений, безболісний, болючий в ділянці п/о
рани
Перистальтика кишечника активна, ослаблена, посилена, /не/ вислуховується
Діурез самостійний, по катетеру, не утруднений, утруднений, безболісний, 500 мл
St localis: Рана без запальних процесів. Пов’язка просочена бетадином
Рекомендовано: загальний режим, дієтотерапія (рясне пиття, нежирна їжа), папаверин
0,04 г 1 таб. 3 рази на добу, р-н натрію хлориду 0,9% 400 мл, цефтріаксон + лідокаїн 2% 2
мл 1 раз на добу, димедрол 1% 1 мл при болях, лефлоцин 200 мл, р-н глюкози 5% 200 мл
Лікар: Марюхніч М.А.

2) Щоденник в день виписки.

Дата 13.04.2024 Обхід о 9:00
Загальний стан хворої задовільний, середньої важкості, важкий, вкрай важкий.
Скарги на незначний біль у правому підребер’ї, без іррадіації
Самопочуття хворої : покращилось, погіршилось, без динаміки. t тіла 36,6
Шкіра нормального кольору, бліда, ціанотична, жовта
Тони /а/ ритмичні, ясні, чисті, приглушені, глухі. Шуми: відсутні. Діастолічний,
систолічний, ЧСС 83 уд. / хв. АТ 140/70 мм.рт.ст.
Дихання в легенях везикулярне (жорстке) вислуховується на всіх ділянках, ослаблене в
задньо- нижніх відділах /справа, зліва /.Хрипи є /нема/ сухі, вологі.
ЧД 18 за хв.
Живіт звичайної форми, піддутий, м’який, напружений, безболісний, болючий в ділянці п/о
рани, помірно хворобливий у правому підребер’ї.
Перистальтика кишечника активна, ослаблена, посилена, /не/ вислуховується
Діурез самостійний, по катетеру, не утруднений, утруднений, безболісний, мл.
St localis: Рана без запальних процесів. Пов’язка просочена бетадином
Рекомендовано: загальний режим, дієтотерапія (рясне пиття, нежирна їжа), папаверин
0,04 г 1 таб. 3 рази на добу, р-н натрію хлориду 0,9% 400 мл, цефтріаксон + лідокаїн 2% 2
мл 1 раз на добу, димедрол 1% 1 мл при болях, лефлоцин 200 мл, р-н глюкози 5% 200 мл
Лікар: Марюхніч М.А.

12
 Виписний епікриз:

Дата: 13.04.2024 р.

Хвора Мовчан Марія Михайлівна 1996 року народження.

Знаходився на лікуванні з 09.04.2024 по 13.04.2024 в хірургічному відділенні ОКЛ м.

Києва.
Поступив в плановому, ургентному порядку 09.04.2024 р. о 11 год.45 хв. зі скаргами на
сильну печінкову кольку, що тривала більше 5 годин, присмак гіркоти у роті, лихоманку,
озноб і біль в правій надчеревній ділянці, який іррадіював у праве плече та лопатку. Після їжі
з’являлася нудота та приступи блювоти, які не приносили полегшення.

Анамнез хвороби: перші симптоми захворювання з’явилися 18.03.2022р. В обід після

вживання жирної їжі хвора відчула нудоту, колючі нападоподібні болі в області правого
підребер'я, з іррадіацією в праве плече та лопатку. Декілька разів її турбували приступи
блювоти, які не приносили полегшення. Жінка приймала спазмолітичний засіб (Но-шпа),
після якої хворобливі відчуття ставали менш інтенсивними. Проте, через 1-2 години
зазначені симптоми поверталися.

Анамнез життя: харчувалася нераціонально, через напружений робочий графік. Їла 2-3 рази
на день, вживаючи жирну та смажену їжу.

St.localis: При поверхневій пальпації живота визначалась болючість і деяка напруга

передньої черевної стінки в області правого підребер'я, особливо в точці Кера (точка
жовчного міхура). Симптоми подразнення очеревини були негативними. Розходження
прямих м’язів живота, симптом «кашльового поштовху» не спостерігаються. Видиме
збільшення печінки і її пульсація не спостерігалася. При пальпації була болючою, нижній
край правої долі печінки виступав з-під нижнього краю правої реберної дуги, край печінки на
висоті вдиху був заокруглений, м’який, болючий, поверхня органу - гладка. Жовчний міхур був
болючим при пальпації, дещо збільшеним, а ділянка проекції чутливою. Симптоми Мерфі,
Мюссі-Георгієвського були позитивними, Курвуазьє, Ортнера, Кера, Яновера – сумнівними.

Хворий клінічно, лабораторно, інструментально обстежений: нейтрофільних лейкоцитоз зі

зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, збільшені рівні ліпази, ЛДГ, лужної
фосфатази. УЗД жовчного міхура і жовчних протоків: спостерігається збільшення
розмірів жовчного міхура, потовщення стінки, ехогенність підвищена (свідчить про
втягнення органа в запальний процес навколишніх тканин); наявність конкрементів; набряк
стінки жовчного міхура, позитивний ультрасонографічний симптом Мерфі.

На підставі скарг хворого, даних анамнезу та фізичного обстеження й додаткових методів до-
слідження було встановлено діагноз: гострий калькульозний холецистит

Операція: 10.04.2024 р. Час 13:30 № протоколу: 1598 Метод знеболювання:

ендотрахеальний наркоз

Назва – лапароскопічна холецистектомія

Діагноз після операції: с/п лапароскопічної холецистектомії

14
П/о період проходив (без ускладнень, з ускладненнями)

Лікування: Було проведено: Консервативне лікування (постільний режим, було обмежене

харчування, дозволялося тільки лужне пиття; купірування больового синдрому:
спазмолітики, анальгетики) та Хірургічне втручання (лапароскопічна холецистектомія.
Показання до операції: гострий калькульозний холецистит). Післяопераційний період - без
особливостей. Результат лікування: хворій проведена
лапароскопічна холецистектомія, скарг не має.

За час лікування стан хворого поліпшився, погіршився, залишився без змін.

Хворий виписаний 13.04.2024 р. в задовільному стані для амбулаторного спостереження з

випискою та рекомендаціями: уникати фізичних навантажень, підняття важких предметів,
активної праці, дотримувати спеціальну дієту (їсти по 5-6 разів на добу невеликими
порцями; можна їсти: нежирне м’ясо, рибу, тофу, пластівці, фукти, рврчі у вареному або
протертому вигляді, овочеві супи та супи-пюре, йця у вигляді парового омлету, кисломолочні
продукти та нежирний сир; виключити алкоголь, жирну їжу, соки, смажене, копчене,
гостре, бобові)

Лікар Марюхніч М.А. Зав. хірургічним відділенням: Крепіченко В.Л.

14
 МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ′Я УКРАЇНИ
ЦЕНТРАЛЬНА МІСЬКА КЛІНІЧНА ЛІКАРНЯ м. КИЄВА

ВИПИСКА З ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО № 278

У поліклініку за місцем проживання м. Київ, просп.. Перемоги 1

Прізвище, ім’я, по батькові Мовчан Марія Михайлівна
Вік 28 р. Домашня адреса м. Київ, просп. Перемоги 1
Місце роботи приватне підприємство «Ступінь»
Дата надходження: 09.04.2024 р. Дата виписки: 13.04.2024 р.

Діагноз (основне захворювання, ускладнення супутні захворювання,): основний діагноз – гострий

холецистит; супутній – жовчнокам’яна хвороба

Ускладнення в ході хвороби немає

АТ 126/75 мм. рт. ст. Пульс 86 ЧСС 86/хв

Консультації: 09.04.2024 р. проведені консультації у спеціаліста УЗД, ендоскопіста та

гастроентеролога

Загальний аналіз крові:

Дата Hb г/л Ер 1012/л Ht Тр 109/л L 109/л ШОЕ мм/год
09.04.2024 150 5 42 223 9 15
13.04.2024 147 4,7 39 260 8,6 8
Біохімічний аналіз крові:
Дата Глюкоза Заг. білок Креатинін Сечовина Загальний
(ммоль /л) (г /л) (мколь /л) (ммоль /л) білірубін
(мколь /л)
09.04.2024 4,3 69 137 3,5 21
13.04.2024 4,1 71 140 3,1 20,6
Загальний аналіз сечі:
Дата Прозо- ρ (г/л) Ph L Ep. Білок Цукор Слиз
рість
09.04.2024 прозора 1010 Слабо кисла 5 - 0,1 0,6 -
13.04.2024 прозора 1010 Слабо кисла 5 - 0,1 0,5 -

14
 Інші дослідження: УЗД жовчного міхура і жовчних протоків: спостерігається збільшення
розмірів жовчного міхура, потовщення стінки, ехогенність підвищена (свідчить про
втягнення органа в запальний процес навколишніх тканин); наявність конкрементів; набряк
стінки жовчного міхура, позитивний ультрасонографічний симптом Мерфі

Проведене лікування: консервативне лікування (постільний режим, було обмежене

харчування, дозволялося тільки лужне пиття; купірування больового синдрому:
спазмолітики, анальгетики) та хірургічне втручання (лапароскопічна холецистектомія.
Показання до операції: гострий калькульозний холецистит)

Лікувальні та трудові рекомендації: уникати фізичних навантажень, підняття важких

предметів, активної праці, дотримувати спеціальну дієту (їсти по 5-6 разів на добу
невеликими порцями; можна їсти: нежирне м’ясо, рибу, тофу, пластівці, фукти, рврчі у
вареному або протертому вигляді, овочеві супи та супи-пюре, йця у вигляді парового
омлету, кисломолочні продукти та нежирний сир; виключити алкоголь, жирну їжу, соки,
смажене, копчене, гостре, бобові)

„13” квітня 2024р.

Лікуючий лікар Марюхніч М.А

Завідуючий відділенням Крепіченко В.Л.

14