BỆNH ÁN PHẪU THUẬT HÀM MẶT 1

NHÓM 4 - RHM K10

1. Ngô Thế Hải
2. Nguyễn Thị Thúy Hiền
3. Quàng Lâm Phương
4. Dương Quỳnh Thơ
5. Nguyễn Thị Cẩm Vân
I. Hành chính
Họ tên: Trần Xuân Quý
Giới: Nam Tuổi: 30
Địa chỉ: Xuân Hòa – Như Xuân – Thanh Hóa
Nghề nghiệp: Tự do
Khi cần báo tin: 0986315510
Ngày vv : 30/11/2022
II. Lí do vào viện
Đau, chảy máu vùng má phải sau tai nạn lao
động ngày thứ 1
III. Bệnh sử
Theo lời bệnh nhân kể khoảng một giờ trước khi vào viện
bệnh nhân bị vật nặng đè vào vùng đầu mặt, ngã đập mặt bên
phải xuống nền cứng. Sau ngã bệnh nhân tỉnh táo, đau nhiều
vùng mặt phải và xương hàm dưới, rách chảy máu má phải, đau
vai phải. Bệnh nhân đã đến và được xử trí các vết thương phần
mềm trên mặt tại khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Việt Tiệp.
IV. Tiền sử
A. Bản thân
1. RHM
a) Bệnh lý R miệng
• Chưa phát hiện bệnh lý răng miệng.

b) Thói quen vệ sinh răng miệng

- Chải răng bằng bàn chải mềm, ngày 2 lần ( sáng, tối).
- Súc miệng bằng nước muối sinh lý, nước súc miệng ngày 2
lần.
- Không sử dụng chỉ tơ nha khoa.
- Lấy cao răng, khám răng định kỳ 1 năm/1 lần.
2. Bệnh lý toàn thân
- Chưa phát hiện tiền sử dị ứng.
B. Gia đình
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
V. KHÁM
A. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh táo. - Mạch: 65 lần/phút
- Thể trạng trung bình. - Huyết áp: 110/90 mmHg
- Da, niêm mạc hồng. - Nhịp thở: 17 lần/phút.
- Tuyến giáp không to. - Nhiệt độ: 36,5oC.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
 B. Khám chuyên khoa
1. Khám ngoài mặt
- Bệnh nhân có 4 vết thương rách da nhỏ vùng má P (5x0,5cm)
xây xát và sưng nề xung quanh.
- Bầm tím sưng nề góc hàm phải, cằm lệch phải.
- Mất liên tục, ấn có điểm đau chói vùng cằm trái và góc hàm
phải.
- Vùng tuyến mang tai hai bên cân đối, màu sắc, kích thước bình
thường, không sưng đỏ.
- Khớp thái dương hàm:
+ Há ngậm miệng hạn chế (1,5 khoát ngón tay) đau tăng lên khi há.
+ 2 lồi cầu nằm trong ổ khớp.
2. Khám trong miệng
a) Mô mềm
• Lợi và ngách đáy lợi hàm dưới vùng cằm trái và góc hàm phải
bầm tím.
• Kẽ giữa R32,33 rộng.
• Cắn hở răng cửa, khớp cắn chạm sớm bên phải, dấu hiệu Vincent
âm tính.
• Niêm mạc vòm miệng, sàn miệng, khẩu cái không sưng nề,
không vết loét, không có lỗ rò.
• Tuyến nước bọt: kích thước bình thường, mềm, không u cục,
không đau.
• Lỗ đổ các ống tuyến nước bọt: Lỗ ống Sténon, Wharton không
sưng, không đau, vuốt chảy dịch trong.
• Phanh môi, phanh lưỡi: Bám tại ranh giới niêm mạc lợi dính -
niêm mạc miệng.
b) Khám mô cứng:
1. Hình dạng cung răng: Cung trên: Parabol
Cung dưới: Parabol

2. Số lượng R: 32 răng
3. Đường giữa hàm trên không trùng so với đường giữa hàm dưới, trùng
đường giữa mặt.
4. Độ cắn chìa: 2 mm
Độ cắn phủ: 2 mm
5. Phân loại khớp cắn theo Angle
Sai khớp cắn (kẹt khớp): bệnh nhân miệng há <2,5cm
6. Không có cao răng, mảng bám.
7. Các răng không đau, không lung lay, không sâu, không nứt vỡ.
c) Mô nha chu
- Vùng lợi dọc theo đường chéo giữa 2 răng 32 33 đến ngách tiền
đình bầm tím, nề đỏ nhẹ, ấn đau, không chảy máu khi thăm
khám, kẽ R32,33 rộng.
- Không có tụt lợi
- Không có cao răng mảng bám.
C.Các cơ quan khác

• Tuần hoàn: Mỏm tim đập KLS V đường giữa đòn T,

nhịp tim đều, chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý
• Hô hấp: Lồng ngực 2 bên cân đối; phổi không ran
• Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng;
Gan , lách không sờ thấy
• Thần kinh: Không đau dây TK, không có dấu hiệu liệt mặt
• Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý liên quan
VI. Cận lâm sàng

Hình ảnh mất liên

tục xương hàm dưới
vùng cằm trái và
góc hàm phải.
Không có mảnh
xương vụn.
CTCB
VII. Tóm tắt bệnh án
BN nam 30 tuổi, vào viện vì: Đau, chảy máu vùng má phải sau tai nạn lao động
ngày thứ 1, qua hỏi và khám thấy:
- TS:
– Chưa phát hiện bệnh lý răng miệng
– Chưa phát hiện tiền sử dị ứng
- TC cơ năng: đau nhiều vùng mặt phải và xương hàm dưới, rách chảy máu
má phải ; tăng lên khi há ; ăn uống kém, không tê môi, cằm; không đau đầu;
không buồn nôn; không chóng mặt.
- TC thực thể:
– HCNT (-)
– Vincent (-)
– Có 4 vết thương rách da nhỏ vùng má P (5x0,5cm) xây xát và sưng nề
xung quanh.
– Bầm tím sưng nề góc hàm phải, cằm lệch phải.
– Lợi và ngách đáy lợi hàm dưới vùng cằm và góc hàm bầm tím.
– Kẽ giữa R32,33 rộng.
– Sai khớp cắn (kẹt khớp).
– Cắn hở răng cửa, khớp cắn chạm sớm bên phải.
- Khớp thái dương hàm:
+ Há ngậm miệng hạn chế (1,5 khoát ngón tay) đau tăng lên khi
há.
+ 2 lồi cầu nằm trong ổ khớp.
- Không có cao răng mảng bám.
- Các răng không đau không lung lay.
- CLS: Hình ảnh mất liên tục xương hàm dưới vùng cằm trái và
góc hàm phải. Không có mảnh xương vụn.
VIII. Chẩn đoán

Gãy xương hàm dưới vùng góc hàm phải và bên cằm trái.
 IX. Tiên lượng
• Gần: Tốt
• Xa: Tốt
X. Hướng điều trị
- Điều trị PT: Nắn chỉnh lại xương. Kết hợp xương bằng nẹp vít.
Khâu thẩm mĩ vết thương ở má.
• Điều trị toàn thân: Kháng sinh, chống viêm, giảm đau. Ăn
thức ăn mềm, bổ sung dinh dưỡng.
• Theo dõi tình trạng tủy R32,33.
XI. Dự phòng
- Hướng dẫn vệ sinh răng miệng
- Hạn chế va chạm vùng hàm mặt
- Kiểm soát cao răng , mảng bám
- Tái khám sau 4-8 tuần. Nếu vít bị tuột cần tái khám ngay để
được xử trí.
- Tập há miệng sau khi tháo chỉ thép để tránh cứng khớp
Thank you !