Анатомични и физиологични

особености на децата

д-р Надежда Гаврилова

Клиника по детска анестезиология и реанимация
МБАЛСМ “Пирогов”
 Възрастови периоди

 Недоносени новородени (premature)

 Новородени до 28 ден (neonate)
 Кърмачета до 1 година (infant)
 Малки деца 1 – 3 години (small child)
 По-големи 4 – 12 години (child)
 Големи деца 13 – 18 години (adolescence)
 Новородено

 Период на новороденото е 44-45 седмици

след концепцията, а не първите 28 дни след
раждането.
 Тази дефиниция в по-голяма степен
отразява връзката между физиологична
зрялост и възраст
 Новородени

 Доносено – родено 37 -42 г.с.

 Недоносено-родено преди 37 г.с.

 Преносено –родено след 42 г.с.

 Телесно тегло

 Според теглото при раждането:

 Родено с ниско тегло -под 2500 гр.

 С много ниско тегло-под 1500 гр.
 С екстремно ниско тегло- под 1000гр.
 Новородени

 В зависимост от корелацията
между гестационна възраст и
телесно тегло при раждането:
 Еутрофични- тегло между 10 и
90 персентил
 Хипотрофични- малки за
гестационната възраст- тегло
под 10 персентил
 Хипeртрофични- големи за
гестационната възраст- тегло
над 90 персентил
 Телесно тегло

 Формули за определяне на телесното тегло:

 3-12 мес т.т.= ( възраст ( месеци)+9 ) / 2

 1-6 години т.т. = (възраст ( год)+ 4) . 2

Дихателна система

 34 г.с. се развиват пневмоцити

тип 2 –сърфактант
 При раждането- броят на
алвеолите е 50 млн
 На 4 годишна възраст броят им
достига този при възрастни-
500 млн.
 Всяка терминална бронхеола
завършва с една алвеола
Дихателна система

 Меки и еластични ребра

 Хоризонтално разположени ребра - ДО
е основно за сметка на съкращенията
на диафрагмата
 Не добре развити интеркостални
мускули
Дихателна система

 диафрагмално дишане
 периодично дишане – постепенно
увеличаване и намаляване на ДО с
периоди на апнея до 5 сек
 интеркосталните мускули не
допринасят за увеличаване на
интраторакалния обем и ДО остава
фиксиран
 МВ се повишава само чрез
увеличаване на ДЧ
Дихателна система

 R в дихателните пътища на новородените

е 25 cmH20/l/s; при възрастни 5
cmH20/l/s :
 По-малък бронхиален диаметър
 Недоразвити хрущялни структури в
крайните бронхиални разклонения
 По-малък брой еластични влакна в
белодробния интерстициум
Дихателна система
 Cъпротивление R
 Дисталните бронхи лесно колабират
 Обемът на затваряне е 2 пъти по-
голям от този при възрастен, отнесен
на кг т.т.
Резистанс Новородено Възрастен

Носни ходове 28 % 62 %
ГДП и големи бронхи 46 % 34 %
Периферни бронхи 26 % 4%
Дихателна система

 Белодробен къмплайънс Сl

 новородени и кърмачета 5 ml/cm H2O

 възрастни 100 ml/cm H2O

Дихателна система
Параметри Новородено възрастен
на вентилация

КК ml/kg/min 7-9 3
ДО ml/kg 7 7
ДЧ пъти/ min 30-50 12-16
ФОК ml/kg 27-30 30
АВ ml/kg/min 100-150 60
Респираторен контрол. Рефлекси

 Отговор към хипоксия:

 Тахипнея 1 мин с последваща
дихателна депресия продължаваща 5
мин- доминира директната хипоксична
депресия над индирекната стимулация
през каротидните телца
 Респираторната депресия е по-
значителна при съпътстваща ↑PaCO2,
↓pH или хипотермия
Респираторен контрол. Рефлекси

 Парадоксален рефлекс на Head- при

повишено налягане в дих. пътища се
стимулира инспириум- характерен за
неонаталния период.
Апнея
 Апнеята е чест проблем
 при недоносени
новородени до 60 п.к.с.
 Спиране на дишането над
20 сек или по-малко от 20
сек, свързано с цианоза,
брадикардия, хипотония
 Кръвообръщение в неонаталния период

 Загуба на плацeнтата , ↑ системното съдово

съпротивление и ↓ на плазмените нива PgE2
 ↓ на БСС, което се проявява с първото вдишване, с ↓
PaCO2 и ↑PaO2→ ↑на налягането в ляво предсърдие
и затваряне на foramen ovale
 Затваряне на ductus arteriosus, което са дължи на ↑
PaO2, загуба на PGE2 и адренергична стимулация
Сърдечно-съдова система

 Foramen ovale се затваря до 4 седмица

от раждането
 Ductus arteriosus се затваря на 1 ден
от раждането
 Пулмоналният кръвоток нараства в
първите часове след раждането
 БСС достига стойности на възрастни
до 2 седмици след раждането
Сърдечно-съдова система

До 14 - 20 ти ден може да се получи

връщане към фетален тип
кръвообръщение поради:

 повишаване на БСС (белодробна

хипертония)
 хипоксемия, ацидоза, болка
 незатваряне Ductus arteriosus и Foramen
ovale
Сърдечно-съдова система

Сърце
 По-бедно на контрактилни елементи на
грам миокардна тъкан, които са
хаотична разположени
 по-нисък къмплайънс
 по-слаб контрактилитет
 новородените имат по-малки
контрактилни резерви, относително
фиксиран УО и честотно зависим
МОС
Сърдечно-съдова система

 При деца
 МСО 200 ml/kg/min
 СЧ 100-180 bpm
 При възрастни
 МСО 80 ml/kg/min
 CЧ 60-90 bpm
Сърдечно-съдова система

 ЕКГ- дясна ос на сърцето до 6 месец

Сърдечно-съдова система.
Рефлекси.

 Баро рефлекс( тахикардия при хипотензия ) e

недоразвит → ограничена възможност да се
коригира хипотензията

 Барорефлексът е в по-голяма степен подтиснат

от този при възрастни при същата дълбочина на
анестезия

 Брадикардията е чест проблем, свързан с

понижен МСО
Сърдечно-съдова система

Възраст СЧ bpm SYS DYAS

mmHg mmHg
новородено 120-200 50-90 25-60

1-3 год 80-130 85-105 55-65

4-7 год 80-110 95-110 55-70

8-18 год 70-100 100-120 60-80

Сърдечно-съдова система

Възраст ЦВН смН2O

новородено 2
1 год 3
2-3 год 4-5
4-5 год 5-6
6-10 год 7-8
11-14 год 8-12
Нервна система

 Недоразвита симпатикусова НС

 Добре развит парасимпатикусова НС

 Добре развита перцерция за болка

Нервна система

 Кръвно-мозъчна бариера- незряла

 Голяма фонтанела- затваря се около 20

месец

 Малка фонтанела- затваря се около 3

месец
Нервна система

 Невроните са развити при раждането

 Дендритна пролиферация, миелинизация
и синаптични връзки се развиват в 3-ти
триместър на бремеността и през първите
2 години
 Незавършена миелинизация на
пирамидните пътища, добре представени
есктрапирамидни
Нервна система
 Мозъчният кръвоток е по- голям от този
при възрастни ( MK= 1/3 МСО)
 МК при новородени 40 ml/min/100g
 МК при по- големи деца 100
min/min/100g ( при възрастни 50-60
ml/min/100 g )
 Мозъчна авторегулация при деца 20-80
mmHg (при възрастни 60-150 mmHg)
 Нервна система

 CMRO2- 5,6 ml/min /100 g тъкан-деца

 3,5 ml/min/100g тъкан при възрастни
 2,3 ml/min/100 g тъкан- при новородени и
при деца до 1 год.по време на обща
анестезия
 ЦСТ 4 ml/kg ( възрастни 2 ml/kg)
Дете

Гръбначен стълб

Дурален сак
Епидурално
простарнство
 Хематологични особености

 ОЦК
 Новородени 90 ml/kg

 Деца 85 ml/kg

 Малки деца 80 ml/kg

 Хематологични особености

 Hb 130-200 g/ l, според степен на плацентарна

трансфузия
 при раждането – Hb F 80%
 Hb F→ Hb A по време на 1 вата година от живота
 Hb F има по-висок афинитет към O2 и нисък 2,3 ДФГ
 Оксихемоглобинова крива- изместена на ляво
 Хематологични особености

Липсва продукция на еритропоетин до Hb

9-10 g/dl 6-10 мес
“Физиологична анемия “- около 4 месец-
тогава: 10-15 % Hb F и се замества с Hb A.
Наблюдава се спадане на стойностите на
Hb до 10-12 g/l
Броят на ретикулоцитите при раждането
е 20-30% и достига стойности на
възрастните 7-10 % на 5-6ти ден
 Хематологични особености

Броят на левкоцитите е 20 000/m3 , а на

6 год възраст достигат стойности,
характерни за възрастните
От левкоцитната формула е характерно
превалиране на лимфоцитите в периода
на новороденото, а на 3-5 год. превалират
неутрофилите, подобно на възрастните
Показатели на коагулацията са
относително по-ниски при раждането и се
нормализат през 1 година от живота
 Хематологични особености

Тест 28-31 г.с. 30-36 г.с. Доносено 1-10 год 11-18 год

PT s 15,4 13 13 11 11
(15-17) (11-16) (10-16) (10-12) (10-12)
APTT 108 54 43 7 5
s (80-168) (28-79) (31-54) (30-13) (3-8)
ИМУНИТЕТ
Терморегулация

 Много лесно губят топлина заради по-

голяма топлопроводимост
 по-голяма телесна повърхност (на кг)
 тънка и добре кръвоснабдена кожа
 по-малко подкожна мастна тъкан
 Произвеждат топлина единствено при
разграждане на кафява мастна тъкан, а
не с треперене ( до 3 мес)
Терморегулация

Кафява мастна
тъкан
гръб
рамена
крачета
около големите
торакални
съдове
Терморегулация
Терморегулация

 Термонеутрална среда- среда, при която

кислородните нужди, загуба на топлина и
разход на енергия е минимален
 Термонеутрална среда
 32º C доносено
 34º C недоносено
 28 º C възрастен
 Храносмилателна система

 Лигавицата на устната кухина е с нежна

епителна покривка, с намалена продукция на
слюнка и богато кръвоснабдяване. Това създава
условия за лесна ранимост и кръвотечения по
време на интубация
 Широката кардия и аеорофагия водят до
регургитация и по-лесно повръщане
 При недоносените се наблюдава забавено
изпразване на стомаха
 Храносмилателна система

 С намалени функционални възможности постнатално

 ГИТ се характеризира със значителна пропускливост и
ниска ензимна активност
 В първите 24 часа ГИТ е стерилен, след което
контаминацията му зависи от вида на приетата храна
Чернодробен метаболизъм

 Фаза 1 на окисление, редукция, хидролиза

(цитохром зависима)- не дорбе развита –до 1
седмица след раждането
 CYP3A4 CYP3A5- се развиват до 3 месец
 Фаза 2-на синтез (ацетилиране,
глюкоруниране, сулфатиране)- недоразвити-
1 месец
 Чернодробната незрялост продължава до
12-14 седмици след раждането
Чернодробен метаболизъм
Отделителна система

 При раждането едва 6% от МОС се

разпределят към бъбреците
 Бъбречната перфузия се увеличава
значително до ~ 48 час, причина за това е
промяната в бъбречното съдово
съпротивление
 Постепенно бъбречното съдово
съпротивление достига стойностите за
възрастни около 6 мес.
Отделителна система

Гломерулна филтрация 30% от тази на

възрастни, бързо се повишава през първите
2 седмици
Гломерулната филтрация и тубулна
секреция достигат стойности при възрастни
на 8-12 мес. възраст
Концентрационната способност е 50 % от
тази на възрастни и нараства постепенно
до 90 % към 6 мес
Отделителна система

 Доносените новородени имат ограничена

концентрационна способност - не могат
да екскретират ефективно Na+

 Недоносените новородени имат

ограничена концентрационна и
ограничена разреждаща способност
Отделителна система

 Осмоларитет на урината- 600 mOsmol/l- при

недоносени, 700 mOsmol/l при доносени, 1200
mOsmol/l при възрастни
 Телесни течности

Вода % от Недоносено Новородено 8 мес възрастен

т.т

ОТТ 80 75 65 60
ЕЦТ 50 40 30 20
ИЦТ 30 35 35 40
 Телесни течности

 Засилена водна обмяна

 Поради по-слабото развитие на
междуклетъчн структури, водата от ЕЦТ
в по-голям процент е свободна
Обменя се на половина за 24 часа, при
възрастни-за 24 часа се обменя едва 1/7
 Новородените са екстремно
чувствителни на дехидратация
 Телесни течности
 Нуждите от течности се определят от
физиологичните нужди и загубите
 4ml/kg/h 0-10 kg ;
 2 ml/kg/h 10-20 kg;
 1 ml/kg/h над 20 kg

 100 ml/kg/d за доносено новородено

 До 150 ml/kg/d за недоносено новородено
 10 ml/kg/d за всеки градус над 37 ° C
 Алкално- киселинен статус

Възраст Pa02 mmHg Pa CO2 pH

mmHg
10 мин 50 48 7,2

1 час 70 35 7,35

1 седмица 75 35 7,4
 Алкално-киселинен стътус

 Новородените имат склонност към лека

метаболитна ацидоза
 По-голямо натоварване на алкално-киселинната
хомеостаза, в резултат на относително високите
хранителни нужди
 Ограничени възможности да отделят H+ през
бебреците, поради морфологична и
функционална незрялост
 Други физиологични особености

По-големият обем ЕЦТ променя

фармакокинетиката на мускулните
релаксанти
Нервномускулното съединение е по-
чувствително за НДМР и по-малко
чувствително за ДМР
По-нисък албумин
По-нисък α1-кисел гликопротеин до 1
год- ЛА с по-висока свободна фракция
 Други физиологични особености

 Съдържанието на масти е 10 % от т.т. при

доносени новородени, достига до 25 % от
т.т. на 1-вата година
Обемът на разпределение на
хидрофилните и липофилните
медикаменти се променя с възрастта
Медикаментите, които се метаболизират
от черния дроб имат по-висок клирънс-до
10 год.
 Други физиологични особености
 Поради незрялост на метаболизма на
билирубина, в неонаталния период се
увеличава индирекния билирубин, който
се свързва с албумина→↑ на свободната
фракция на редица медикаменти
Забавена елиминация на медикаменти-
поради незрялост на ензимните системи
на ч-дроб, намалена ГФ и недоразвита
функция на проксималните бъбречни
тубули.
 Предоперативна оценка
• Анамнеза на майката
• токсемия
• Хеморагия
• Rh-ABO несъвместимост
• Диабет
• Полигохидрамнион
• Олигохидрамнион
• Алкохолизъм или злоупотреба с медикаменти
• Проблеми по време на раждането
• Анамнеза на детето
• Гестационна възраст
• недоносено < 37 г.с
• Донодено 37- 42 г.с.
• Преносено > 42 г.с.
• тегло при раждането
• с ниско тегло < 2500 гр
• С много ниско гегло < 1500 гр
• Apgar score
• Мероприятия след раждането след раждането
Патология от страна на майката Очаквана патология от страна на детето
Токсемия SGA
Възможни реакции на Mg и МР
Хеморагия Анемия, хиповолемия
Инфекция Сепсис, тромбоцитопения
Диабет Хипогликемия, хипокалциемия, LGA
Хемолитична анемия,
RH-ABO несъвместимост хипербилирубинемия, керниктер

ТБ фистула, аненцефалия,множествени
Полихидрамнион аном
алии
Ренална, белодробна хипоплазия
Олигохидрамнион SGA, фетален алхохолен синдром,
Алкохолизъм или лекарствена злоупотреба хипогликемия, вродени малформации
• ЕТ тръби

т.т или възраст ID mm

> 2 кг 2.5
2-4 кг 3,0
доносено 3,5
3 м- 1 год 4,0
> 2 год ID= год/ 4 +4
• Дълбочина на поставяне на ЕТТ

• Год/ 2 + 12 - при оротрахеарна интубация

• Год/ 2 + 15 – при назотрахеална интубация