Tema 1: Personalitat Trastornada: Aspectes Històrics, Conceptuals i Epistemològics

1. Problemes conceptuals: Existeix la personalitat?

- Hi ha gent que encara pensa que no existeix la personalitat. La personalitat és una construcció hipotètica, un artefacte
conceptual que pretén proporcionar explicacions de la psicologia del subjecte des d’un marc teòric preestablert. Engloba
el comportament del món intern i la conducta observable en el món extern. La personalitat fa referència a que hi ha una
sèrie de predisposicions internes, tot i que puguin funcionar en interacció amb components ambientals. Les diferències
individuals, les carácterístiques geneticobiològiques de l’individu interaccionen amb la història ambiental formant la
personalitat. La personalitat és una construcció hipotètica, no hi ha símptomes de personalitat, cal un gran nivell
d’inferència, no pot veure’s a simple vista. Però també és molt útil, ja que ens permet entendre les respostes i conductes i
preveure un patró de comportament coherent entre si. Són constructes. Per això existeix una major complexitat i
desacord en com realitzar les descripcions d’aquests constructes hipotètics, degut a la inferència que cal per a abordar-ho.
- El que aporta més eficiència explicativa serà integrar en un mòdul cerebral aquells patrons conductuals que ens
permetran discriminar el que busquem. Els constructes de personalitat tenen una gran eficiència explicativa.
- No hi ha un acord unànim en que la conducta pugui respondre a predisposicions estables.
Tenim aquí el debat entre els interaccionistes o situacionistes (psicologia ambiental podríem dir) i els del perfil de trets
(rasgos) o objectivació psicomètrica:
Perfil Interaccionista-Situacional-AF (Mischel):
- Hi ha canvis personals en el cicle vital imprevisibles des de les teories psicomètriques del tret estable. Els factors
són tan complexes que pot haver-hi errors i canvis no previsibles.
- Hi ha una natura context-dependent en alguns trets que tampoc ens fa pensar que realment pugui haver una
estabilitat real dels trets de la persona, sinó que el que potser és estable és el context o l’ambient en el que es
troba. En contextos determinats ens podem assemblar a gent en la que de manera habitual no ens assemblaríem
gens. Molt comportaments per tant podem considerar-los context-dependents.
- Es busquen lleis generals per a entendre la conducta. Es a dir, en X situacions es busca com podran reaccionar les
persones.
Perfil Trets-Objectivació psicomètrica (H.Eysenck):
- Habitualment, trobem més consistència que inconsistència en el mode de ser de cadascú. Hi ha casos que poden
trencar el nostre saber teòric, però són més excepcions que la norma.
- Hi ha trets característics que configuren la identitat de manera estable, no canvien amb el temps.
- S’estudien les diferències individuals, perquè en mateixes situacions hi ha persones que reaccionen o es
comporten de maneres diferents.
Ambdós perfils poden ser certs, hi ha lleis generals i situacions que ens permeten entendre certs comprotaments, però
també hi ha diferències individuals en les persones que fan que puguin reaccionar de manera diferent en certes
situacions.

2. Com s’estudia la personalitat

No hi ha una observació clínica immediata de la personalitat, sinó que es tipifiquen categories de TP a partir d’una
inferència. Hem de considerar la diferència entre signes i símptomes. Els signes són comportaments anòmals observables
directament, sense intervenció de l’exploració verbal (inquietud psicomotora, deixadesa, ...), en canvi, els símptomes són
tot allò en el que cal indagar verbalment per a poder observar (pensaments,emocions, ...). Tot això sera cosificable i
delimitable. L’observació de la personalitat a més és molt més complexa. La informació subjectiva importa, però depén de
molts factors que pugui ser fiable.
Per estudiar la personalitat cal que estudiem:
- Conducta: És molt improtant observar la conducta, i a partir d’aquesta realitzar inferències.
- Tipologia de pensament i llenguatge: És molt important veure com ens parla el subjecte, i la seva tipologia de
pensament.
- Interacció amb el terapeuta: Veure si es inhibit, impulsiu, ... alhora de parlar amb nosaltres com a terapeutes.
- Escales: Ens serviran com a suport per a estudiar la personalitat. Un test però només és un reflex estadístic, mai
podem utilitzar-lo com a font única per a realitzar un diagnòstic. Ens donen dades que ens poden ser útils. Com a
suport podem utilitzar:
o Trastorns de personalitat: SCID II (entrevista estructurada de TP), IPDE
o Avaluació dimensional: Neo, EPQ, 16PF, Million
o Avaluació psicodinàmica: OPD, KPDS
- Per a poder establir un diagnòstic de trastorn de personalitat, una de les característiques és l’exigència d’establitat
biogràfica. La personalitat és un patró estable, per tant el trastorn també ha de mantenir-se de manera relativament
estable al llarg del temps. Per tant necessitem una exigència molt alta longitudinalment durant l’exploració de la persona.
Els tests no són capaços de fer això, les persones responen al moment. Els tests però poden ser molt útils també, sobretot
a l’inici de les exploracions quan anem més perduts o alhora de poder formular certes preguntes delicades, o alhora de
veure com explorar certes conductes.
- Malgrat la complexitat de definir la personalitat normal i els trastorns de la personalitat, ja que són inferències
complicades d’avaluar, la psicopatologia i la psiquiatria sucumbeixen a la necessitat d’operacionalitzar els TP per copsar
patrons de funcionament que ens ajuden a entrendre el funcionament de les persones i predir la seva resposta als
tractaments. Té eficàcia, malgrat els problemes de definició. Hi ha la necessitat d’un concepte de personalitat
(predisposicions individuals, variables intermitjes, constructes hipotètics) per a explicar comportaments contraris a la
lògica o a les lleis del reforç.
- Un TM és un conjunt de signes i símptomes, però un TP és un conjunt de trets desadaptatius estables que caracteritzen
l’estat del subjecte. Exigeix un anàlisis bibliogràfic i una avaluació longitudinal. És molt important que a l’entrevista clínica
s’anotin punts crítics de la vida del subjecte, transituacional, a traves de diverses situacions.

Hi ha dificultat alhora de definir la personalitat anormal. És molt difícil definir quan un tret és anormal. Utilitzarem:
- Ús de criteris ideals de salut: En el camp concret de la personalitat, és molt difícil establir quin és el criteri ideal de
personalitat normal. A més, tampoc sabem si realment l’homogeneïtat en el camp de la personalitat és adaptatiu. La
personalitat és totalment context-dependent, no hi ha una personalitat ideal universal. Alguns trets però són
relativament poc dependents de les influències ambientals pel que fa a la seva valoració de si són saludables o
adaptatius.
- Estadística (inusualitat): Els trets inusuals acostumen a ser poc desitjables o adaptatius en diferents contextos, però
no té perquè ser sempre així.
- Depenent del context: Com ja hem esmentat, la personalitat normal depén molt del context en el que es troba.
Depenent d’on es produeixi una conducta pot ser adaptativa o no. Pot haver-hi però trets poc adaptatius
independentment del context, com per exemple el narcisisme no acostuma a ser adaptatiu en cap context, o trets
sàdics relacionats amb la manca d’empatia.
- Patiment personal: No sempre es troba present. Pateixen més les persones del voltant que ells mateixos que pateixen
el trastorn. Acostumen a ser trastorns egosintònics, no hi ha distància entre el síntoma i la persona, formen part d’ella
i no els percep com anòmals.
El fet de voler col·locar els TP com a un fet aliè als TM, és totalment pragmàtic . Aquesta separació tan abrupta de tenir un
diagnòstic en un eix i un altre en un altre obeeix a un objectiu pragmàtic. Si tenim a una persona deprimida, ansiosa, ... no
ens és gens fàcil pensar en la seva personalitat de base, ens aclapara la seva psicopatologia més greu. Una
personalitat extravertida o impusliva en una situació d’un estat d epresiu pot semblar-nos una persona completament
diferent a la seva personalitat de base. Els estats psicopatològics que impliquen els TM ens impedeixen observar la
personalitat de base ja que la trastoquen. Hem d’anar a l’anàlisi bibliogràfic per a poder accedir a aquesta personalitat de
base, per a no distorsionar la realitat. Possar els TP en un eix independent implica prestar atenció no només a l’estat
mental actual sinó a la personalitat de base de la persona. Hi ha una necessitat obligatòria d’ omplir l’eix II per a teneir
major coincidència i reconeixement de que els TP es detectin a pesar de l’emmascarament dels trastorns més greus de
l’eix I i obliga a reflexionar sobre la influència o interacció de l’eix II sobre els trastorns de l’eix I. Aquest fet però no
tothom el té al cap, l’eix I és el focus prioritari de l’avaluació clínica rutinaria, hi ha molt poc pes d’aquesta avaluació i que
aquesta informació pugui guiar un pronòstic. A igual gravetat d’un TM, la personalitat pot ajudar a veure un pronòstic
més o menys favorable.

3. Definició de Trastorn de la Personalitat

Segons el DSM-V (2013) un TP serà un patró permanent i inflexible d’experiència interna i de comportament, que
s’aparta acusadament de les experctatives de la cultura del subjecte, té el seu inici en l’adolescència o principi de l’edat
adulta, és estable al llarg del temps i comporta malestar o prejudicis per al subjecte.
Un criteri crucial que aporta el DSM-5 implica mala adaptació i inflexbilitat a llarg termini (estable) i trasituacional.
Els TP es manifesten com:
- Estrés subjectiu i/o deteriorament socio-laboral. Molts cops no s’aprecia estrés subjectiu, però si deteriorament
socio-laboral.
- En l’àmbit de la cognició, com a maneres de percebre i interpretar el jo mateix, els altres i els fets de manera errònia.
- En l’àmbit de l’afectivitat, tant en el seu rang, intensitat, labilitat (inestabiltat d’un estat afectiu) i adequació de les
respostes emocional.
- Funcionament interpersonal.
- Control d’impulsos
Els TP es troben molt estigmatitzats. Hi ha mala premsa, despreci per les persones amb el TP en el públic general i en
l’àmbit de la salut. Hi ha múltiples causes per aquest fet:
- Un TP és anormalitat personal.
- És un territori que implica integració biològica, d’aprenentatge i del context cultural. Per tant, té una alta
complexitat.
- Són trastorns en els que és evident la conexió entre la normalitat-anormalitat. Existeix la dimensionalitat. No és tan
evident un està el límit en molts dels casos.
- Difícil definició, tant categorial com dimensional.

4. El TP, un problema molt important clínic i social

La prevalença en població general de TP oscil·la entre l’11-23%. La majoria de TM de l’eix I es troben com a molt entorn al
6%. 1 de cada entre 4-10 persones té un TP independent a la seva educació i nivell socioeconòmic. Són alteracions
cròniques, que provoquen disminució de la capacitat laboral, afectiva, social, major risc de violència o criminalitat, ... No
són tan intensos com altres trastorns de l’eix I però són del tot crònics. Aproximadament un 50% de pacients psiquiàtrics
té un TP, que molts cops passa desapercebut, de manera que moltes persones poden no respondre al tractament al no
entrar a la base de la persona, interfereixen en la seva resposta al tractament. Tenir un TP incrementa el risc de morbilitat
(tant a nivell físic com psicològic), comorbilitat i mortalitat. A més a més, hi ha un gran rebuig al fracàs terapèutic alhora
de tractar aquest tipus de casos, i molts professionals s’abstenen de tractar-los.

Lectures obligatòries: capitol 1 Manual + capitol 2 Roca

Tema 2: Descripció, avaluació dels Trastorns de la Personalitat

1. Dimensional vs. Categorial

Els TP poden ser estudiats de dues grans maneres:
- Categorial: Quan intentem fer una classificació categorial intentem que els individus estudiats puguin incloure’s dins
d’una categoria. Cal establir un grup de persones sanes i un grup de persones no sanes, malaltes o que tenen un
trastorn. Hem de poder diferenciar ambdós grups. Cal tenir una definició clara de què és tenir un trastorn. Si es
compleixen determinats criteris, et trobaras al grup de sans o al grup de malalts. Un cop decidit que les persones es
troben en un grup, es poden realitzar subgrups. En TP, tenim els cluster A, B i C. La teoria que hi ha darrera ens diu
que no es pot estar a dos grups alhora, sinó el sistema no funcionarà. (Diapo esquema) és el que s’utilitza en medicina
per a diagnosticar malalties. El problema però es troba en què es difícil definir com estàs en un grup o en un altre en
concret. No és tan fàcil poder determinar-ho amb aquest tipus de classificació. La idea d’aquest tipus de classificació
es troba en què si sabem en quin grup es troba una persona podrem saber les causes dels seus trastorns i elaborar-ne
un tractament adequat. Però aixó no sempre és així. És el tipus de diagnòstic que més s’utilitza tot i estar criticat.
- Dimensional: Es tracta d’estudiar, de cada individu, les seves carácterístiques pròpies i exclusiva, enforma de
dimensions. Cada autor defineix quines són les diverses variables que conformen la personalitat, i avaluem quina
quantitat de cada carácterística té cada individu. No hi ha 2 individus iguals. Però com determinem segons aquests
sistema qui té un TP? Cal que tingui unes carácterístiques molt extremes per a poder determinar-ho.
A la taula podem observar les diferències
entre el diagnòstic dimensional i categorial.
Podem veure però que els experts, en el cas
del diagnòstic categorial, no sempre es
poden posar d’acord.

1.1. Model categorial

Les característiques del model categorial més significatives són:
- Nosologia: Classificació de trastorns.
- Els trastorns es troben definits en base a carácterístiques superficials (semiologia).
- És suposadament ateòric.
- Els seus principis fonamentals són:
o Existeixen entitats patològiques discretes.
o Les entitats són qualitativament diferents.
o Són suficientment homogènies per no solapar-se.
o Es diferencien clarament de la salut.
o Els TP són formes de relacionar-se diferents de la conducta psicològicament sana.
Les avantatges clíniques i científiques del model categorial ens indiquen com ens aporten la llengua universal que
garantiria la comunicació sobre un mateix fenomen. També impliquen pragmatisme, ja que ajuden en l’elecció d’un
tractament i la presa de decisions. Proporciona informació sobre el curs i el pronòstic, i finalment defineix grups
homogenis que podran ser estudiats per comprendre quines carácterístiques comparteixen.
En quant als problemes del model categorial veiem com pateix arbitrarietat, ja que pot haver-hi trastorns diferents en
funció del manual en el que s’incloguin. A més també són provisionals, hi ha múltiples edicions dels sistemes diagnòstics, i
veiem com en el cas de la comorbilitat es troba elevadíssima intra l’eix II i entre l’eix I i II. L’eix I està format per tots els
trastorns mentals exeptuant els TP. L’eix II inclou els TP. Els eixos III i IV inclouen malalties mèdiques i situacions
ambientals i psicosocials. L’eix V inclou l’opinió del clínic respecte el nivell de funcionament i activitat del pacient, el que es
coneix com a GAF.

Com decidim si algú té trastorn de personalitat des d’un punt de vista categorial segons la CIM-10? Seguint les pautes
diagnòstiques de TP següents:
- Actituds i comportaments marcadament mancats d’armonia, que afecten per lo general a diversos aspectes de la
personalitat (afecte, impulsos, ...).
- El comportament anormal és durader, de llarga evolució i no es limita a episodis concrets de malaltia.
- Forma de comportament generalitzada i clarament desadaptativa per un conjunt ampli de situacions individuals i
socials.
- Aparició a la infància o adolescència i persisteixen durant la maduresa .
- Implica considerable malestar personal, i no sempre deteriorament socio-laboral.

Segons el DSM-V, la definició de TP es caracteritza per ser un patró inflexible d’experiència interna i de comportament:
- Que s’aparta acusadament de les expectatives de la cultura del subjecte
- Amb inici a l’adolescència o principi de l’edat adulta
- Estable en el temps
- Que comporta malestar o perjudicis per l’individu o els qui l’envolten.

La manifestació del TP segons el DSM-V implicarà:

- Estrés subjectiu i/o deteriorament socio-laboral
- Alteració de la cognició , com formes de percebre i interpretar el jo mateix, els altres i els fets.
- Alteració en l’afectivitat , intensitat, labilitat, adequació de les respostes emocionals...
- Alteració del funcionament interpersonal.
- Alteració en el control d’impulsos.
Per a elaborar un diagnòstic, caldrà que mirem aquestes manifestacions i veure si concorden
amb la definició establida de TP.
Les persones que pateixen un TP tenen molts problemes alhora d’adaptar -se a l’ambient en el que es troben.
1.1.1. Organització categorial DSM-V
L’organització o índex actual el DSM -V, que es troba a la secció II inclou:
- Esquizofrència i altres trastorns psicòtics. En aquest bloc trobem el trastorn esquizotípic de la personalitat. En aquest
moment ens deriva a la part del cluster A on es troba també aquest trastorn.
- Trastorns disruptius del control d’impulsos i la conducta (com trastorn desafiant, explosiu, conducta, piromania,
cleptomania). En aquest bloc trobem el trastorn antisocial de la personalitat.
- Trastorns de la personalitat. En aquest apartat trobem el cluster A, B, C i altres:
o Cluster A: Estranys i excèntrics.
o Cluster B: Dramàtics i emotius.
o Cluster C: Ansiosos i temerosos.
o Altres
1.1.2. Classificació categorial DSM-IV
Alguns trastorns de personalitat poden tendir a
millorar amb el temps.
Cal tenir en compte una sèrie de
consideracions diagnòstiques generals
d’aquest eix II:
- Diagnòstic poliètic: Cal que es compleixin
un número X de criteris, però això suposa
un problema, perquè uns i no uns altres?
Pot portar a problemes de validesa?
- Poden realitzar-se diversos diagnòstics, i
cal especificar quin és el principal.
- Han de constar TP premòrbids a trastorn
mental de l’eix I i els trets desadaptatius
que no ariben al llindar de TP.
- Ha d’haver distinció amb diferències entre
grups ètnics i culturals diferents.
- Cal tenir en compte les diferències de
gènere.
- El curs és majoritàriament estable, però
n’hi ha alguns que poden millorar amb
l’edat, com l’antisocial o el límit.
- El diagnòstic abans dels 18 anys exigeix un
any de duració, almenys en antisocial.
Entre els diferents sistemes diagnòstics principals, el DSM i la CIE, trobem una sèrie de diferències que farem constar al
quadre següent.

1.2. Model dimensional

El dilema de com organitzar la classificació sobre la
personalitat, si de manera categorial o dimensional, és
menys greu que en el cas dels trastorns de l’eix I. La
realitat és dimensional. A manera més pràctica d’organitzar la informació però és categorial. Hi ha subgrups de gent en la
població que tenen patrons extrems, rígids i inflexibles, als que anomenem trastorns.
Això és una concepció dimensional. Lo dimensional és més vàlid, està més a prop de la realitat, però és extremadament
complex. Una categoria és un resum de la realitat del subjecte.

Les dimensions són un conjunt de trets, extrets mitjançant l’anàlisi factorial. Els trets són massa estrets i la seva medició
és menys fiable, per tant avaluem les dimensions. El model d’Eysenck (1957) ens explica com els trastorns mentals no són
alteracions neurològiques, sinó formes exagerades de la constitució biològica (temperament) del subjecte. La manera
com la gent emmalalteix no és independent de la manera de ser dels subjectes, sinó que està connectat. Hi ha una
continuitat entre les diferències individuals normals i els extrems comportamentals. Aquesta continuitat però no és lineal,
i això Eysenck no ho va tenir en compte. Pensa que continuitat vol dir que la relació és lineal. Pot haver-hi punts d’inflexió
on si el grau d’intensitat d’un tret es veu afectat per factors de risc i pèrdua de factors de protecció perdi la homeostasi i
arribi a desenvolupar un trastorn. Pot ser un trastorn sense signes i símptomes, sinó que el grau d’intensitat és tan gran
que passa a ser un trastorn.
Claridge va reformular el model d’Eysenck explicant aquest fet en el seu model dimensional, explicant aquests salts
qualitatius anòmals que es poden produir.

Eysenck diferencia 3 dimensions:

- Neuroticisme : Característica definitòria de tots els trastorns no psicòtics.
- Extraversió-Intraversió: Defineix junt al neuroticisme el tipus de trastorn.
- Psicoticisme : Factor conjunt a totes les psicosis.

Eysenck va parlar dels trastorns psicòtics i bipolars , els quals creia que també depenien de la manera de ser de l’individu,
concretament del psicoticisme. L’ent én com una propensió general a excentricitats en el pensament, anomalies en la
percepció, ... En funció de les altres variables temperamentals, per exemple en el cas dels trastorns biopolars una
personalitat extrovertida i en els casos d’esquizofrenia una personalitat extremadament introvertida. Hi ha
però persones amb esquizofrenia que també tenen puntuacions elevades en neuroticisme, que també tenen propensió a
la depresió o ansietat.
Un altre dels models dimensionals més importants ha estat el model dels 5 grans factors de la personalitat de Costa i
McCrae. En aquest model, trobem 5 dimensions fonamentals:
- Neuroticisme – Estabilitat Emocional
- Extraversió – Introversió
- Apertura a l’experiència – Conservadurisme: Si l’apertura és
massa intensa, ens porta cap a la desorganització cognitiva. Els
nivells extrems sempre porten a avantatges i desavantatges.
- Amabilitat – Oposicionisme
- Responsabilitat – Irresponsabilitat
Les diferències individuals en personalitat no només mostren com
són els subjectes, sinó que mostren certa vulnerabilitat a patir certs
trastorns. Trets alts poden ser indicadors, junt amb factors de risc i pocs factors protectors de certs trastorns depenent del
tret de la personalitat en què ens trobem. Hi ha una continuïtat entre la manera de ser i el tipus de símptomes.
Costa i McCrae posen de manifest més dimensions o factors. Un trastorn de la personalitat des del punt de vista
dimensional seria aquella que té un patró rígid d’exageracions, nivells quantitativament extrems en factors de la
personalitat. En el següent gràfic en podem veure un exemple de trastorn límit. Veiem com té una alta disregulació
emocional, alts nivells d’oposicionisme i d’irresponsabilitat. Aquesta configuració és una matriu o sistema de risc a que en
funció dels esdeveniments psicosocials i ambientals, el seu fracàs adaptatiu pugui ser expressat com a trastorn límit de la
personalitat.
El TCI és un instrument basat en la teoria de Cloninger dimensional de temperament i personalitat.

En el DSM-5, s’ha eliminat la distinció entre eix I i eix

II. Els trastorns de la personalitat están a l’eix de
trastorns mentals. A més tenim també propostes en
vies d’estudi. Existeix el model alternatiu dels TP, un
híbrid entre el model dimensional i l’estructura
clàssica categorial. Tenim una nova descripció dels TP
a l’apèndix de la secció 3 dels nous trastorns i trets,
basada en aquest model híbrid de dimensions que es
combinen i produeixen alguns prototips de TP.
També s’introdueixen constructes molt més
psicològics, com la exploració i descripció del self i els
altres. Els TP es caracteritzen per alteracions en el
funcionament de la personalitat i els trets de
personalitat patològics. Preserva la continuitat amb la
pràctica clínica actual però introdueix una nova
perspectiva per a fer front a les deficiències de
l’enfocament actual.

El self té dos components fonamentals: la identitat, el sentit més íntim de que una persona és una entitat relativament
estable i diferenciada dels altres i la autodirecció, que ens permet saber que volem, quins són els nostres objectius,
motivacions, interessos, ... En l’interpersonal tenim també dos components fonamentals: l’empatia i la intimitat.
Les 5 dimensions tenen cadascuna d’elles 5 facetes, en total per tant veiem 25 facetes.