TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

KHOA Y

BỆNH ÁN LÂM SÀNG

NỘI KHOA
(ĐẠI H ỌC Y KHOA)

Cần Thơ, 2022

 - Họ và tên sinh viên : Nhóm 5 – Khải;Khang;Hân;Bảo;Hậu;Đạt;Vi
- Lớp : Đại học Y khóa 10
- Nhóm lâm sàng :

Điểm Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN NHI KHOA

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

 Họ và tên: Trần Hồng P.
 Tuổi: 40
 Giới: Nam.
 Địa chỉ: tỉnh Cà Mau.
 Người thân liên hệ: Vợ - Huỳnh Thị Thuý Ái.
 Số giường: Phòng 316.
 Khoa: BV Lao.
II. LÝ DO NHẬP VIỆN
 Bệnh nhân nhập viện vì lý do: Ho ra máu.
III. BỆNH SỬ
 Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân sau khi ăn bị sặc, ho ra máu tươi # 1 chén nhỏ kèm
lẫn đờm trắng đục lượng ít có bọt khí, không kèm thức ăn, không máu cục, không hôi,
sau ho thấy dễ chịu hơn, khó thở nhẹ. Bệnh nhân không sốt, không đau ngực. Bệnh
nhân tự mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng không giảm nên bệnh nhân nhập viện
tại BV Cà Mau, điều trị thấy không giảm – chuyển viện Lao Và Bệnh phổi TP Cần
Thơ .
 Ghi nhận tại khoa (Lúc 15h45 23/05/2022) Mạch: 100 l/ph
 Ghi nhận lúc vào viện: Nhiệt độ: 37oC
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Huyết áp: 120/60mmHg
 Da niêm hồng vừa. Nhịp thở: 26 l/ph
 Không sốt. SpO :2
97 %
 Không khó thở. CN: 48 Kg
CC: 160 cm
 Chi ấm.
 Không phù, không dấu xuất huyết
 Còn ho đàm máu đỏ tươi lẫn bọt lượng ít #60ml, kèm máu cục, không kèm thức ăn.
 Tim đều.
 Phổi ran nổ, giảm thông khí phổi P.
 Bụng mềm.
 Xử trí ban đầu:
  Natriclorid 0,9% TTM
 Vincynon 250mg u
 Vacoridex 34mg u
 Vitamin C 500 mg u
 Diễn biến bệnh phòng:
 24/5-2/06/2022: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt; Ho đàm trắng đục kèm máu đỏ tươi,
lượng ít, không sốt, không khó thở; tim đều; phổi ran nổ; bụng mềm.
 03/06-06/06/2022: bệnh tỉnh tiếp xúc tốt; ho đàm trắng đục kèm máu đen, lượng
ít, không sốt, không khó thở; tim đều; phổi ít ran nổ; bụng mềm.
IV. Tiền sử
1. Tiền sử cá nhân:
 Được chuẩn đoán lao cách đây 6 tháng và đang được điều trị uống thuốc đều
đặn.
 Đái tháo đường cách đây 1,5 năm. Uống thuốc không đều đặn.
 Uống rượu bia #
2. Tiền sử gia đình:
 Không ghi nhận bệnh lý
V. KHÁM LÂM SÀNG (7h, 08/06/2022)
1. Toàn thân:
 Bệnh nhân thể trạng trung bình Mạch: 80 l/ph
 Tỉnh tiếp xúc tốt. Nhiệt độ: 37oC
 Da niêm hồng. Huyết áp: 110/79 mmHg
 Chi ấm. Nhịp thở: 18 l/ph
 Không sốt, không khó thở. SpO2: 97 % (KP)
 Còn ho ra đàm trắng đục, kèm máu đen, lượng ít. CN: 48 Kg
2. Các cơ quan CC: 160 cm
 Hô hấp:
 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
 Rung thanh (không thực hiện)
 Phổi thô, ít ran nổ, giảm thông khí đỉnh phổi P
 Tiêu hóa:
 Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không
sẹo mổ cũ.
 Gõ trong vùng bụng, gõ đục vùng gan.
 Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, không điểm đau khu trú.
 Tim mạch
 Không biến dạng lồng ngực, không ổ đập bất thường, tĩnh mạch cổ nổi (-).
 T1, T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút, không âm thổi bệnh lý
 Thận – Tiết niệu – Sinh dục:
 Hố thắt lưng không sưng, viêm, không u cục
 Chạm thận (-)
 Thần kinh:
 Bệnh tỉnh
  Đồng tử 2mm. PXAS (+).
 Không dấu thần kinh khu trú
 Không yếu liệt chi
 Cơ – Xương – Khớp:
 Cơ không teo.
 Xương, khớp không biến dạng, trong giới hạn bình thường.
 Tai mũi họng:
 Họng sạch, lưỡi sạch, amydan không to.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
 Bệnh nhân nam 40 tuổi, vào viện vì ho ra máu. Qua thăm khám ghi nhận các triệu
chứng sau:
 Bệnh thể trung bình.
 Ho ra máu đỏ tươi lẫn bọt #60ml kèm đờm trắng đục.
 Không sốt, khó thở nhẹ, không đau ngực.
 Ran nổ phổi P.
 Giảm thông khí đỉnh phổi phải.
 Tiền sử:
 Lao phổi đã điều trị được 6 tháng
 Đái tháo đường #1,5 năm uống thuốc không điều đặn
 Uống rượu nhiều #15 năm
VII. CHUẨN ĐOÁN SƠ BỘ
 Ho ra máu nguyên nhân do di chứng lao cũ/ Viêm phổi/ Đái tháo đường type 2 chưa
có biến chứng.
 Chuẩn đoán phân biệt: Ho ra máu do nguyên nhân ung thư phế quản, Lao phổi
cũ/Viêm phổi/ Đái tháo đường type 2 chưa có biến chứng.
 BIỆN LUẬN LÂM SÀNG.
1. Chẩn đoán HRM:
 BN có tiền triệu là ngứa cổ, sau đó ho khạc ra máu đỏ tươi lẫn đàm bọt. Diễn tiến sau đó BN
khạc ra máu lượng giảm dần đến hết (đuôi khái huyết)
2. Mức độ HRM:
 BN ho đàm vấy máu, ho ra máu lượng khoản nữa chén nhỏ nên lượng máu BN ho ra # 60ml
=> Mức độ ít (<100 ml/24h, đàm vấy máu)
3. Biến chứng HRM (SHH cấp – Mất máu cấp):
SHH cấp: BN khó thở nhẹ, SH ổn, SpO2 97% => Không SHH
Mất máu: BN không chóng mặt, tỉnh táo; Chi ấm, niêm hồng. Không nghĩ mất máu nặng trên LS
4. Diễn tiến HRM
 Xét lúc NV: BN ho ra máu đỏ tươi, tần số ho gần lại, lượng tăng ít => đang diễn tiến
5. Nguyên nhân
 BN không chấn thương, ko tiếp xúc dị vật, hay được thực hiện thủ thuật trước đó => xét các
nguyên nhân bệnh lý thường gặp trên BN này:
 Lao phổi
  Mới : Lao tái phát => Không loại trừ vì BN đã từng mắc lao 6 tháng trước đang điều trị, đã
gần kết thúc phác đồ điều trị, hơn nữa VN là vùng dịch tể lao nên ko loại trừ khả năng lao tái
phát, nhưng LS có điểm không phù hợp do BN ko có hội chứng nhiễm lao chung, ko ho kéo
dài gần đây, chỉ ho nhiều 1 ngày rồi ho ra máu => Đề nghị làm AFP lao, MTP định danh và
kháng RMP Xpert.
 Cũ: Nghĩ nhiều nhất HRM do DPQ xơ hóa sau lao, vì BN có tiền sử lao phổi đang điều trị;
lâm sàng BN ho mạnh do sặc trong lúc ăn rồi ho ra đàm trắng bọt máu tươi  tăng áp lực
trong phổi làm vỡ túi khí. => Đề nghị chụp XQ lồng ngực + CT Scan ngực.
 K phế quản: Nghĩ đến thứ 2 sau lao do BN 80 tuổi, nam, LS phù hợp với đàm vấy máu,
không mủ; nhưng BN có những điểm chưa phù hợp : HRM/K kéo dài nhiều ngày (theo dõi
thêm), Bn không sụt cân có ý nghĩa, TC không hút thuốc lá, chưa phát hiện BL ung thư di căn
đến phổi
 VPQ cấp ko nghĩ vì trong VPQC bệnh diễn tiến từ ho khan tới ho khạc đàm mủ, đàm vướng
máu kèm NTHH trên (hắt hơi, sổ muĩ, khàn giọng, sốt…).
 Dãn PQ do vi trùng: không nghĩ vì BN phải ho khạc đàm mủ lượng nhiều, đàm hôi thối, đàm
chia 3 lớp, đàm vướng máu, TC nhiễm trùng tái đi tái lại.
 Tim mạch: Thuyên tắc phổi / OAP
 Phù phổi cấp : BN ko có bệnh cảnh suy tim trái hay hẹp 2 lá, lâm sàng cũng không giống với
tình trạng ho đàm trắng có bọt, ngày càng tăng dần kèm khó thở tăng dần.
 Thuyên tắc phổi : không nghĩ do huyết khối gây ra HRM chỉ khi kết hợp với nhồi máu phổi
(thường có đau ngực kiểu màng phổi, thường có TDMP lượng ít do nhồi máu vùng ngoại
biên)
6. Bệnh nhân có tiền sử đái thái đường mà điều trị không liên tục. Cần xét nghiệm lại
Glucose và HbA1C để đánh giá lại.
VIII. CẬN LÂM SÀNG
1. Yêu cầu CLS.
 CLS chuẩn đoán:
 XQ phổi
 AFP đàm, MTP định danh và kháng RMP Xpert.
 Glucose máu, HbA1C
 CLS thường quy:
 Sinh hóa máu: Glucose, creatinin, ure, AST, ALT.
 Ion đồ: Na+, K+, Cl-, Ca++
 Tổng phân tích tế bào máu, đông cầm máu, Nhóm máu.
2. Kết quả CLS – Biện luận.
 Tổng phân tích tế bào máu:
Đơn vị Giá trị bình thường 23/05 31/05
BC 10 /l
9
4 - 11 8,66 7,68
Neutro % 42,78 – 75,78 55,4 50,8
Lympho % 16,82 – 45,3 25 31,6
Ưa axit % 0,36 – 8,35 5,22 6,57
Ưa Base % 0,24 – 1,16 1,1 1,6
HC 10 /l
12
4,06 – 5,63 3,94 5,49
 Hb g/dl 125 – 163 130 147
Hct % 36,7 – 47,1 35,8 43,9
TC 10 /l
9
150 – 370 148 169
PT % >70
APTT Giây 25,1 – 36,5
Nhóm máu
 XQ Phổi thẳng
 Nhu mô phổi nhiều nốt mờ, xơ hoá đỉnh phổi P
 Kết luận: Viêm phổi – Theo dõi lao phổi
 Sinh hóa máu:
Đơn vị Giá trị bình thường 23/05 31/5
Ure mmol/L 1,7 – 8,3 7,2
Creatinin µmol/l 62 - 106 60
Na+ mmol/l 133 - 147 137,1
K+ mmol/l 3,4 – 4,5 4,1
Cl- mmol/l 9,4 – 111 98,6
Glucose mmol/l 3,9 – 6,4 10,6 17,4
AST U/L <37 31
ALT U/L <41 47

 AFP đàm:
 Lần 1: âm tính.
 Lần 2: âm tính.
 MTP định danh và kháng RMP Xpert: Âm tính
IX. CHUẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH.
 Viêm Phổi – td lao tái phát / Đái tháo đường type 2
X. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO.
 Điều trị đủ phác đồ lao.
 Đảm bảo thông thoáng đường thở và cung cấp đủ oxy
 Đảm bảo cầm máu tốt
 Kiểm soát đường huyết ổn định
 Điều trị triệu chứng
 ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ
 RH (150mg/100mg) 3v (u)
 EMB (400mg) 2v (u)
 Vincynon 250mg 2A x2 (TMC) (phòng và xử trí chảy máu ở các mạch máu nhỏ)
 DH-MetgCu 1g 1v (u) (điều trị bệnh đái tháo đường týp II ở người lớn)
 Diamecron 30mg 2v (u) (điều trị bệnh đái tháo đường týp II ở người lớn)
 Vacoridex 34mg 2v (u) (giảm ho)
 Vitamin C 500mg 1v (u) (Giảm stress, Nâng sức đề kháng)
 Transamin 500mg 1v (u) (có tác dụng ngăn ngừa chảy máu, ngăn chảy máu)
 Dưỡng Tâm An 2v (u) (An thần dễ ngủ)
XI. TIÊN LƯỢNG
 Gần: Phát hiện bệnh sớm, điều trị lao lần đầu, tuổi trẻ thể trạng tốt, diện tích tổn thương
trên X-Quang còn nhỏ, đáp ứng điều trị tốt;
 Xa: có tổn thương trên XQ nên có khả năng xơ phổi lan rộng và làm nặng tình trạng
giãn phế quản. Theo dõi lao kháng thuốc. Dễ tái lại do phỗi đã bị tổn thương.