TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

BỘ MÔN LÂM SÀNG NỘI NGUYỄN TRÃI - KHOA THẬN

SINH VIÊN THỰC HIỆN:
1. LÂM MINH ANH 1851010003
2. NGUYỄN KHẢ TÂN CHÂU 1851010015
3. NGUYỄN THỊ HỒNG ĐÀO 1851010027
4. TRẦN HOÀNG GIA 1851010039
5. NGUYỄN ĐỨC LUÂN 1851010089
6. LÂM NHẬT TÂN 1851010151
7. PHẠM NGỌC MỸ QUỲNH 1851010139
8. NGUYỄN TƯỜNG VI 1851010199

BỆNH ÁN NỘI KHOA

Khoa Thận
I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: Châu Tchout
- Năm sinh: 1948 (74 tuổi) Giới tính: Nữ
- Địa chỉ: Lê Đình Cẩn, Tân Tạo, Quận Bình Tân
- Nghề nghiệp: Già
- Ngày giờ nhập viện: 21h45 05/06/2022
- Khoa: Cấp cứu Tim mạch
- Ngày giờ làm bệnh án: 13/06/2022

II. LÝ DO VÀO VIỆN : Khó thở

III. BỆNH SỬ
- BN vừa xuất viện khoa Thận bệnh viện Nguyễn Trãi vào ngày 30/05/2022 với chẩn
đoán Viêm phổi, THA, suy thận mạn giai đoạn 5, đái tháo đường tuýp 2, thiếu máu
thiếu sắt
- 3 ngày sau xuất viện, BN bắt đầu khó thở và đau ngực, đau tăng khi đi lại, giảm khi
ngồi, dùng thuốc. Cách nhập viện 1 ngày, người nhà thấy BN khó thở tăng dần khi
đang nằm nghỉ, BN tự tắm được, có thở nhanh không rõ có co kéo cơ hô hấp phụ
không, kèm vẻ mặt lờ đờ → nhập viện
- Trong quá trình bệnh, BN có tiểu ít kèm tiêu phân lỏng 3-4 lần/ngày, không sốt,
không chóng mặt, không nôn ói, không đau bụng
Tình trạng lúc nhập viện
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, bứt rứt SpO2 = 89%/khí trời
- Da niêm nhạt
- Chi ấm, mạch quay đều rõ hai bên
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 90 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37 độ C
+ Huyết áp: 170/100 mmHg
+ Nhịp thở: 24 lần/phút
+ Chiều cao: 1m55, cân nặng: 70kg ⇒ BMI: 29.14kg/m2 ⇒ Thể trạng béo phì

1
 - Tim đều, rõ, không âm thổi bệnh lý
- Phổi ran ẩm rải rác 2 đáy, ít ran rít
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách không sờ chạm
- Phù mặt, không phù ngoại biên
- Hạch ngoại vi không chờ chạm

Xử trí và diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám

Ngày Diễn tiến bệnh Y lệnh

05/06 Chẩn đoán: Thở oxy qua sonde mũi

22h Suy hô hấp cấp 3l/phút
T/d phù phổi cấp Furosemide 20mg 1A TMC
T/d Viêm phổi Thêm
Suy tim NYHA III Glyceryl trinitrate 10mg/10ml
THA I_ RLLM 2A
Hc vành mạn NaCl 0.9% đủ 50ml
ĐTĐ 2 BTĐ v=2ml/h
T/d ĐTN không ổn định
Bệnh thận giai đoạn 5

22h15 HA 180/100 Tăng v=5ml/h

22h30 HA 170/100 Furosemid 20mg

BN tỉnh tiếp xúc tốt 2A TMC
Giảm khó thở
Còn co kéo cơ hô hấp phụ

23h30 Chẩn đoán: viêm phổi Tăng glyceryl v=7ml/h

HA: 170/100 mmHg Imipenem cilastatin 500mg 1
BN tỉnh, tiếp xúc tốt lọ
Giảm khó thở NaCl 0.9% 100l 1 chai
Còn co kéo cơ hô hấp phụ TM
Avicemor 750mg/150ml 1 túi
TM

06/06
0h45 Chuyển CCTM

2h20 HA 170/93 mmHg BIPAP: FiO2 60%

Mạch 80l/p Glyceryl v=7ml/h
SpO2 89% (O2 5l/p) Furosemid 20mg 1 ống TMC
Chẩn đoán:
OAP, Tăng HA, BTTMCB, Viêm phổi,
ĐTĐ2, Td tổn thương thận cấp/ Bệnh
thận mạn

3h30 HA 130/90 mmHg Giảm glyceryl v=5ml/h

Mạch 76 l/p

2
 SpO2 98%
BN khỏe hơn
Nằm đầu thấp hết ran ẩm
Âm phế bào đều 2 bên

7h15 BN tỉnh tiếp xúc tốt Thở BIPAP: FiO2=50%

M: 80l/p Glyceryl v=5ml/h
HA: 166/85mmHg Furosemid 20mg 2Ax2 TMC
SpO2: 99% Imipenem 1 lọ 500mg
BN khai khó thở giảm, thỉnh thoảng có NaCl 0.9% 100l 1 chai TM
cơn nặng ngực sau xương ức < 20p, Avicemor ngưng
không lan, không rõ nguyên nhân khởi Aspirin 81mg
phát Lipistad 20mg
Không đau bụng
Tiểu vàng trong qua sonde tiểu, V nước
tiểu 24h= 600ml
Tiêu phân vàng
Tim đều
Phổi ít ran ẩm 2 đáy
Thở co kéo nhẹ
Bụng mềm
Không phù
Chi ấm mạch rõ

15h BN tỉnh tiếp xúc tốt Ngưng BIPAP → thở oxy qua
M: 80l/p mask 10l/p
HA: 170/80 Kavasdin 5mg
SpO2: 100%
V nước tiểu: 500ml/9h
Giảm khó thở nhiều, không đau ngực.
Không dấu xuất huyết da muộn.
Thăm khám hậu môn trực tràng phân
vàng

Mời khám chuyên khoa thận

16h20 HA: 188/110 mmHg

Hết glyceryl
17h
Hết glyceryl Glyceryl v=15ml/h
Glyceryl trinitrate 10mg/10ml
2 ống
NaCl 0.9% 30ml
TTM v=15ml/h
20h Nifedipin 20mg
HA 145/80 mmHg Truyền glyceryl v=9ml/h

23h30 Giảm Glyceryl trinitrate

3
 HA:138/84mmHg v=6ml/h
M:84l/p
SpO2:98%
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Thở êm đầu thấp
Chi ấm mạch quay rõ
Tim đều
Bụng mềm
APB thô

07/06 Glyceryl TMT 10mg/10ml

5h30 Hết glyceryl NaCl 9% 30ml TTM qua
BTTD v= 6ml/h
6h ĐHMM 119 mg/dl

7h15 HA:160/80 mmHg Thở mask 5l/p

M:80l/p Glyceryl v=6 ml/h
SpO2:100% Furosemid 20mg 2Ax2 TMC
BN tỉnh, tiếp xúc tốt Imipenem 1 lọ 500mg
BN khai không khó thở, không đau ngực, NaCl 0.9% 100l 1 chai
không đau bụng TM
Tiêu phân vàng Avicemor 0.75g/0.15l 1 chai
V nước tiểu = 1500ml/24h TTM
Tim đều Aspirin 81mg
Phổi ran nổ 2 đáy Lipistad 20mg
Bụng mềm Kavasdin 5mg x 2
Không phù
Chi ấm mạch rõ

7h15-22h30 Duy trì Glyceryl v=6ml/h

22h35 BN than khó thở Thở mask 10l/p

SpO2: 96% Tăng Glyceryl v=9ml/h
M:85l/p Furosemid 20mg 2Ax2 TMC
HA:188/90mmHg Nifedipin 20mg
Tim đều
Phổi ran ẩm 2 đáy

08/06 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thở oxy qua mask túi 10l/p
7h M: 84l/p Imipenem 0.5g/1 lọ
HA 160/80 mmHg NaCl 0.9% 400ml
Sp02 99% Avicemor nay ngưng mai dùng
BN khai giảm khó thở nhiều, không đau Furosemid 40mg
ngực, không đau bụng Entacron 50mg
Tiểu vàng trong Aspirin 81mg
V nước tiểu 24h: 1900ml Lipistad 20mg
Tim đều
TM cổ nổi CSI: theo dõi M, HA/ 6 liều/
Phản hồi gan TM cảnh (+) Monitor

4
 Không ran, thở co kéo nhẹ Theo dõi V nước tiểu 24h
Bụng mềm, không phù XN: ĐHMM
TPTTBM
Ure, cre
HC ẩn trong phân
SA tim

Glyceryl trinitrate 10mg/10ml

17h Hết glycerol 2 ống
HA 160/80 mmHg NaCl 0.9% 100ml lTTMấy
KQ XN: K+= 4,73 mmol/l 30ml TTM
Hb= 7,4 g/dl⇒ 7,7 g/dl

09/06 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Thở oxy mask túi 10l/ph.
7h M: 84l/ph. TT Glycerol 75g BTTĐh v=12
HA: 186/90 mmHg ml/h
SpO2: 98%. Imipenem 0.5g/1 lọ
Bệnh nhân khai hiện không đau ngực, NaCl 0.9% 400ml
giảm khó thở, không đau đau bụng. Avicemor 0.75g
Tiểu vàng trong / sonde. Furosemid 40mg 1A x2(TMC)
Vnt 24h= 2000ml. Entacron 50mg
Tim đều. Aspirin 81mg
Phổi không rale. Lipistad 20mg
Thở co kéo cơ hô hấp phụ.
Bụng mềm. CSI: theo dõi M, HA/ 6 liều/
Phù nhẹ 2 tay. Monitor
Tứ chi ấm, mạch rõ. Theo dõi V nước tiểu 24h
XN: ĐHMM
TPTTBM
Ure, cre

8h30 Chẩn đoán: tổn thương thận cấp gđ2 do Ngưng diovan, entacron chưa
suy tim, nhiễm trùng/ BTM, THA, thực hiện
BTTM, ĐTĐ2 HbsAg
XN TQ, TCK
Ngưng ARB, ACEI, verospiron

Chỉ định:
- Quá tải tuần hoàn
- Toan hóa máu nặng
- Điều trị nội kém hiệu quả
- pH máu giảm 7.3 (05/06) → 7.2
(07/06)
Hgb: 7.7g/dl

4h35 Chỉ định chạy thận cấp cứu

5
7h Bn chạy thận về Xin 1 túi HC lắng trích từ
Hết glycerol 450ml máu toàn phần
XN: nhóm máu ABRhO, Rh

16h Catheter TMTM đùi (P)

Lovenox 40mg ½ ống
Lidocain 2ml 1% ống gây tê
tại chỗ
Glyceryl TNT 10mg 2A
NaCl 9% 30ml TTM qua
BTTD v= 12ml/h

10/06 Bs Thận xem bệnh Thở oxy qua mask 10l/p

8h Vấn đề: Imipenem 0.5g/1 lọ
Tổn thương thận cấp/BTM đã can thiệp +NaCl 0.9% 400ml
cấp cứu Duy trì glycerid ™ V= 12ml/h
OAP-viêm phổi AT-Furosemid 20g 5Ax2
THA-ĐTĐ-suy tim Entacron 50mg 1v
Chảy máu chân catheter TM đùi

9h Nhận bệnh từ CCTM

HA 150/80 mmHg
Bn tỉnh, tiếp xúc được
Tim đều, bụng mềm, phổi không ran
Khó thở
Phù nhẹ vùng mặt và tay

11/06 HA 160/80 mmHg Thở oxy qua mask túi 10l/p

7h45 Bn còn khò khè, khó thở Imipenem 0.5g/1 lọ
Niêm nhạt +NaCl 0.9% 400ml
Phù mặt Duy trì glycerid ™ V= 10ml/h
Nhịp tim đều, phổi trong, bụng mềm AT-Furosemid 20g 5Ax2
Entacron 50mg 1v
Avicemor 750mg/150ml
Dopegyt 250mg 1v x3
Nifedipin 20mg

12h Bn tỉnh Chỉ định lọc máu

Nhận 1 túi HCL từ 450ml máu toàn phần
cùng nhóm, phản ứng nhóm máu tại
giường phù hợp

18h Hết glycerid

HA 160/80 mmHg

12/06 Bn tỉnh, tiếp xúc tốt Thở oxy qua cannula 5l/p

6
 8h catheter đùi còn, rỉ ít máu trong 24h
SpO2 99% Imipenem 0.5g/1 lọ
HA 180/90 +NaCl 0.9% 400ml
Tim đều phổi trong bụng mềm AT-Furosemid 20g 5Ax2
Avicemor 750mg/150ml
Entacron 50mg 1v
Dopegyt 250mg 1v x3

13/06 - 14/06 HA: 160/80 Thở oxy 6l/p 24h

Bn tỉnh tiếp xúc tốt AT-Furosemid 20g 5Ax2
Niêm nhạt (Imipenem 0.5g/1 lọ
Phù mặt +NaCl 0.9% 400ml) x2
Nhịp tim đều, phổi trong, bụng mềm Avicemor 0.75g/0.15l 1 chai
TTM
Nifedipine 30 mg 1vx2
Entacron 50mg 1v
Dopegyt 250mg 1v x3
Duy trì glyceryl v=5ml/h

14/06: Hết glyceryl thì ngưng

IV. TIỀN CĂN

a. Tiền căn bản thân
- Nội – ngoại khoa:
+ Tăng huyết áp chưa rõ thời gian và điều trị.
+ Đái tháo đường típ 2 20 năm
+ Suy tim hơn 7 năm
+ Suy thận giai đoạn cuối
+ Viêm phổi vừa xuất hiện ngày 30/5
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường.
- Tiền căn dị ứng: Không dị ứng thuốc, thức ăn, thực phẩm chức năng
- Thói quen: không sử dụng rượu, bia, thuốc lá, thuốc lào, ma tuý
b. Tiền căn gia đình Chưa ghi nhận bệnh lý thận và các bệnh lý nội khoa khác.

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

1. Tim mạch: đau ngực, không đánh trống ngực
2. Hô hấp: khó thở khi gắng sức mức độ nhẹ và khi nằm đầu thấp, không ho khạc đờm.
3. Tiêu hóa: ăn uống kém hơn thường ngày, không đau bụng, không buồn nôn, tiêu phân
vàng đóng khuôn 2-3 lần/ngày
4. Tiết niệu: tiểu khó hơn thường ngày.
5. Cơ xương khớp: không tê nhức tay chân, cử động chi bình thường, không gù vẹo
6. Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt.

VI. KHÁM LÂM SÀNG

a. Tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm nhạt

7
 - GCS 15đ (E4V5M6)
- Sinh hiệu:
+ Nhiệt độ: 37 độ C.
+ Huyết áp: 160/80 mmHg
+ Mạch: 90 bpm
+ Nhịp thở: 24 bpm
- Cân nặng: 70 kg Chiều cao: 1m55 BMI: 29.14kg/m2
⇨ Thể trạng béo phì.
- Chi lạnh, CRT < 2s, không bắt được mạch khoeo
- Không đau tê tím đầu chi
- Không sang thương da
- Da sậm màu, bầm rải rác tay phải
b. Đầu - mặt - cổ
- Đầu cân đối, đều 2 bên, không sẹo mổ cũ
- Niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
- Không có môi khô, lưỡi dơ
- Không tĩnh mạch cổ nổi
- Tuyến giáp không to, khí quản không di lệch
- Sờ không thấy hạch cổ
c. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Không biến dạng, không sẹo mổ cũ, co kéo cơ hô hấp phụ
- Âm phế bào thô
- Ran nổ đáy phổi (P)
- Ran ẩm 2 đáy phổi
d. Tim
- Mỏm tim ở khoang liên sườn V, đường trung đòn (T), diện đập 1*1cm
- Không rung miu, không ổ đập bất thường
- Dấu Harzer (-)
- T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý
- Nhịp tim đều, tần số: 90 lần/phút
e. Bụng
- Bụng cân đối, tham gia thở tốt, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, không sẹo
mổ cũ
- Không âm thổi bất thường
- Bụng mềm, không gõ đục vùng thấp.
- Gan không to, phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (-).
- Lách không sờ chạm
- Chạm thận (-), rung thận (-), cầu bàng quang (-)
f. Thần kinh
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Không dấu màng não
- Không dấu thần kinh định vị
g. Tứ chi cơ xương - khớp
- Các khớp không đau, không giới hạn vận động
- Cột sống không gù vẹo

8
h. Các cơ quan khác Chưa ghi nhận bất thường.

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 74 tuổi, nhập viện vì khó thở. Qua hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng
ghi nhận
- Triệu chứng cơ năng:
- Đau ngực
- Khó thở khi gắng sức nhẹ và khi nằm đầu thấp
- Triệu chứng thực thể:
- HA: 170/100mmHg, nhịp thở 24 lần/phút
- Da niêm xanh xao, chi lạnh, không bắt được mạch khoeo
- Da sậm màu, bầm rải rác tay phải
- Ran nổ đáy phổi (P), ran ẩm 2 đáy phổi, âm phế bào thô
- Phù mặt, không phù chi ngoại biên
- V nước tiểu 24h= 600ml
- Tiền căn: Tăng huyết áp chưa rõ thời gian điều trị, suy tim mạn 10 năm, đái tháo
đường típ 2 chưa rõ thời gian và điều trị, suy thận giai đoạn cuối, viêm phổi vừa xuất
hiện ngày 30/5

VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ

- Tổn thương thận cấp
- HC suy tim
- THA độ 2
- Suy thận mạn giai đoạn V
- ĐTĐ typ 2
- Béo phì

IX. CHẨN ĐOÁN

1. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Phù phổi cấp, suy hô hấp độ 2, đợt cấp mất bù suy tim mạn, NYHA III , yếu tố thúc đẩy là
tổn thương thận cấp/ BTM giai đoạn V, THA, ĐTĐ2, béo phì

2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Phù phổi cấp, suy hô hấp độ 2, đợt cấp mất bù suy tim mạn, NYHA III yếu tố thúc
đẩy là viêm phổi, theo dõi tổn thương thận cấp/ BTM giai đoạn V, THA, Đái tháo
đường tuýp 2, béo phì
- Phù phổi cấp, suy hô hấp độ 2, theo dõi tổn thương thận cấp trên nền bệnh thận mạn,
yếu tố thúc đẩy là cơn THA trên nền suy tim mạn/ THA chưa rõ điều trị, Đái tháo
đường tuýp 2, béo phì

X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

- Lâm sàng bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu, phù và da sậm → nghĩ ngay đến bệnh
thận.
- Bệnh nhân lớn tuổi tiền căn suy tim NYHA III, đái tháo đường, tăng huyết áp, béo phì
có triệu chứng lâm sàng: khó thở hai thì, khó thở khi nằm ,đầu thấp, gần đây nặng
dần, hiện tại LS BN có khó thở nhiều hơn, chi lạnh, niêm nhạt, nghe phổi có rale nổ

9
 rale ẩm nên nghĩ nhiều đến tình trạng phù phổi cấp do suy tim mất bù => đề nghị
S.âm tim, Xquang ngực thẳng, NT-Pro BNP để chẩn đoán xác định
- Suy hô hấp độ 2: LS BN thở nhanh 24l/p, SpO2 = 89%, thở co kéo cơ hô hấp phụ.
- Yếu tố thúc đẩy:
+ Tổn thương thận cấp: Bệnh nhân có phù ở mặt, sạm da, kèm thiểu niệu
(600ml/24h) nghĩ nhiều bệnh nhân tổn thương thận cấp/ suy thận giai đoạn 5.
+ Viêm phổi: bệnh nhân từng nhập viện tại bệnh viện Nguyễn Trãi điều trị viêm
phổi, nhưng đã xuất viện, sau đó 3 ngày, bệnh nhân lên cơn khó thở lại,
SpO2=89% nghĩ có thể triệu chứng còn lại của viêm phổi hoặc bệnh nhân bị
viêm phổi bệnh viện. Nhưng triệu chứng lâm sàng sốt, ho, có đàm không có
nên không nghĩ nhiều.
+ Cơn THA: HA lúc nhập viện là 170/100 mmHg, bệnh nhân có tiền căn tăng
huyết áp nhiều năm. Bỏ trị cách nhập viện … ngày, trước đó tuân thủ điều trị
HA giao động ở ngưỡng bình thường. BN có tiền căn suy tim mạn 7 năm ⇒
cơn tăng huyết áp trên nền suy tim mạn

XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

1. Thường quy: CTM, TPTNT, Xquang ngực thẳng, eGFR, AST, ALT, Ure/Creatinin,
đường huyết, điện giải đồ, Xquang ngực thẳng, SA bụng
2. Chẩn đoán:
- NT-proBNP, hs Troponin, KMĐM, SA Doppler tim, TQ TCK
- Soi cặn lắng nước tiểu, SA hệ niệu, UIV, Ion đồ nước tiểu

XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser
Tên xét 06/06 07/06 08/06 09/06 13/06 Giá trị
nghiệm bình
thường

WBC 9.4 9.8 8,2 7,8 7,2 4.0-10.0

NEU 8 8 6,8 6,2 5,3 1.2-7.0

LYM 0.7 0.8 0,8 0,9 0,9 0.6-3.4

MONO 0,7 0.8 0,6 0,6 0,7 0.0-0.9

EOS 0 0.1 0,1 0,1 0,2 0.0-0.2

BASO 0 0 0 0 0 0.0-0.2

NEU% 84,7 81,9 82,1 79,2 73,9 30-70

LYM% 7,4 8,7 9,8 11,2 13 10.0-50.0

MONO% 7,3 7.7 7 7,9 9,2 0.0-8.0

EOS% 0,4 1.3 0,9 1,2 3,5 0.0-10

10
 BASO% 0,2 0.4 0,2 0,3 0,4 0.0-2.0

RBC 2.54 2.74 2,66 2,62 3,61 3.9-5.8

HGB 7,4 7.7 7,7 7,5 10,2 12-16

HCT 23,2 25 24,1 23,5 31,2 35-50

MCV 91,3 91.2 90.6 89,7 86,4 83-95

MCH 29,1 28.1 28,9 28,6 28,3 26-32

MCHC 31,9 30.8 32 31,9 32,7 31-36

PLT 145 158 153 164 175 150-400

2. Chức năng đông máu

TQ 14,1 s

Taux Prothrombin 88%

INR 1,09

Thời gian thromboplastin một phần hoạt hoá (APTT) máy 30,4s
tự động
3. Miễn dịch:
6/6/2022:
Định lượng Troponin hs 0,117 (<0.014) ng/ml
5/6/2022:
Định lượng proBNP (NT-proBNP) 12614 <125 pg/ml
4. Sinh hóa máu:
Tên xét KQ KQ KQ KQ KQ Trị số BT Đơn vị
nghiệm 5/6 6/6 7/6 8/6 9/6

Định lượng 11.51 (3.6 - 6.1) mmol/l

Glucose
(Máu)

Định lượng 19.9 21.1 24.7 26.3 14.3 (2.9 - 8.9) mmol/l
Ure máu
(máu)

Định lượng 359.5 379.3 454.8 442.5 225.8 (53 - 120) umol/l
Creatinin

eGFR 11.43 10.74 8.71 8.99 19.54 (>90) ml/phút/1.7

(MDRD) 3m2

11
Đo hoạt độ 19 (0 - 40) U/L
AST (GOT)
(máu)

Đo hoạt độ 6.2 (0 - 40) U/L

ALT (GPT)
(máu)

Điện giải đồ

Na 133.5 134.7 136.1 136.5 137.8 135-145 mmol/l

K 4.14 4.05 4.36 4.73 3.55 3.5 - 4.7 mmol/l

Cl 102.9 105.3 104.5 105.1 102.3 97 - 107 mmol/l

Định lượng 1.97 2.25 - 2.75 mmol/l

calci toàn
phần

Định lượng 99.5

CRP
7/6/2022:
Tên xét nghiệm Kết quả Trị số BT Đơn vị

Định lượng Triglycerid máu 1.23 <1.7 mmol/l

Định lượng Cholesterol toàn phần . 4.27 3.9-5.2 mmol/l

Định lượng HDL-c 0.99 >0.9 mmol/l

Định lượng LDL-c 2.8 <3.4 mmol/l

5. Khí máu động mạch:

Tên xét nghiệm KQ 5/6 KQ 6/6 KQ 7/6 Trị số BT Đơn vị

Temp 37.0 37 37

FiO2 33.0 50 90

pH 7.304 7.301 7.263 7.35 - 7.45

pCO2 27.3 31.2 36.2 35 - 45 mmHg

pO2 96.2 136.4 142.9 70 - 100 mmHg

CtO2 11 9.7 8.6 20 ml/dL

HCO3 (act) 13.3 15.0 16 21 - 26 mmol/L

12
BE (B) -11.9 -10.4 -10.1 +2 - +3 mmol/L

BE (Ecf) -13.1 -11.4 -11

SapO2 96.7 98.9 99.1 >96 %

ctCO2 14.1 16 17.1 23 - 28 mmolL

Na+ 122.9 129.3 129.4 135 - 145 mmolL

K+ 3.17 3.8 3.98 3.6-4.8 mmol/L

Cl- 99 105 103 95 - 105 mmol/L

AnGap 13.8 13.1 14.4 8-16 mmol/L

Glucose 10.3 8.9 9 mmol/L

Lactate 1.16 0.89 1.01 0.9-1.1 mmol/L

Hb 8.0 6.8 6.0

6. XQ ngực thẳng:
- Bóng tim lớn.
- Tổn thương dạng phế nang 2 phổi.
- Mờ đáy phổi (P)
Chẩn đoán: Tràn dịch đáy phổi (P) / viêm phổi

7. Siêu âm doppler tim

05/06 08/06

- Các buồng tim không giãn - Các buồng tim không giãn
- Dày đồng tâm thất trái - Dày đồng tâm thất trái
- Tim co bóp không đều - Giảm động vách liên thất giữa và
- Giảm động vách liên thất giữa và đáy
đáy, thành bên thất trái - Chức năng tâm thu thất trái (EF
- Chức năng tâm thu thất trái (EF %) #58%)
- Không tràn dịch màng ngoài tim - Rối loạn chức năng tâm trương thất
Kết luận: Rối loạn nhịp tim, bệnh tim thiếu trái độ 1
máu cục bộ, chức năng tâm thu thất trái bảo - Không tràn dịch màng ngoài tim
tồn, hở van 3 lá: 1,5/4 -> tăng áp phổi nhẹ
Kết luận: Bệnh tim thiếu máu cục bộ, chức
năng tâm thu thất trái bảo tồn, hở van ĐMC
1,5/4, hở van 3 lá: 1,5/4 -> tăng áp phổi nhẹ

8. Siêu âm bụng nữ (05/06/2022): Theo dõi bệnh lý chủ mô thận

9. ECG

13
 (05/06/2022): Theo dõi nhịp nhĩ lang thang
(06/06/2022):

Hành chính: BN nữ, 74 tuổi

Đo lúc 9g 34p ngày 06/06/2022
Kỹ thuật đo:
- Thời gian: 25mm/s
- Biên độ: 10mm/mV
Nhịp xoang, đều
Tần số thất: 92 lần/phút
Trục trung gian
Sóng P xoang
Khoảng PR bình thường
Có sóng Q trong DII
sóng T đảo ngược ở aVL
⇒ Nhịp xoang đều, TMCT thành dưới

(07/06/2022)

Hành chính: BN nữ, 74 tuổi

Đo lúc 9g 53p ngày 07/06/2022
Kỹ thuật đo:
- Thời gian: 25mm/s

14
 - Biên độ: 10mm/mV
Nhịp xoang, đều
Tần số thất: 80 lần/phút
Trục trung gian
Sóng P xoang
Khoảng PR bình thường
Sóng T đảo ngược ở aVL
⇒ Nhịp xoang đều, TMCT thành dưới

XIII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG

- Trên siêu âm tim thấy có EF 58%, NT-proBNP tăng 12,614 chẩn đoán suy tim phân
suất tống máu bảo tồn
- CTM: bạch cầu bình thường, tuy nhiên CRP > 99 mg/dl có ý nghĩa ⇒ gợi ý có tình
trạng nhiễm trùng. BN có Hb, Hct giảm ⇒ thiếu máu độ nặng, phù hợp với bệnh thận
mạn của bệnh nhân
- 05/06: Suy hô hấp mức độ nhẹ: pO2/FiO2 = 291. KMDM bệnh nhân có toan chuyển
hóa ⇒ phù hợp lâm sàng tiền căn bệnh thận mạn giai đoạn 5
- X-quang ghi nhận Tràn dịch đáy phổi (P) + SA doppler tim ghi nhận tăng áp phổi nhẹ
⇒ Phù hợp chẩn đoán phù phổi cấp
- Nhịp xoang đều, TMCT thành dưới ⇒ nghĩ nhiều là nguyên nhân thúc đẩy suy tim
mất bù gây phù phổi cấp ở bệnh nhân.
- Creatinin (8/6)/creatinin (9/6) > 1.5, ure máu tăng, eGFR giảm ⇒ có tổn thương thận
cấp/ Bệnh thận mạn gđ V

XIV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Phù phổi cấp, suy hô hấp độ 2, đợt cấp mất bù suy tim mạn NYHA III , yếu tố thúc
đẩy là tổn thương thận cấp/ BTM giai đoạn V, suy tim PSTM bảo tồn (58%), THA, ĐTĐ2,
béo phì, theo dõi viêm phổi.

XV. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu:
- Kiểm soát huyết áp: Ưu tiên CCB ( amlodipin, Nifedipin) + Lợi tiểu
- Kiểm soát đường huyết: Insulin
- Điều trị biến chứng tăng K, toan máu
- Theo dõi: nước tiểu/12h, Ure-creatinin, ion đồ, HCO3-/ 12-24h
Điều trị không dùng thuốc:
- Dinh dưỡng: không hạn chế cho bệnh nhân đã chạy thận.
- Duy trì cân nặng lý tưởng, tránh béo phì.
- Bỏ hút thuốc lá.
- Tập thể lực tùy theo tình trạng tim mạch và khả năng dung nạp
Điều trị thuốc:
- Huyết áp: mục tiêu < 130/80mmHg, dùng ACEI, ARB, furosemid 40mg 2 lần/ ngày
- Đường huyết: mục tiêu đường huyết 7.5-8.5% , insulin chích
- Entacron 50mg 1v
- Avicemor 750mg/150ml

15