МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ

ДЗ «ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ МОЗ УКРАЇНИ»

ТРАНСПЛАНТОЛОГІЯ
Навчальний посібник для самостійної роботи студентів,
інтернів та курсантів

за редакцією академіка НАМН України,

професора О.С.Никоненка

Запоріжжя 2019
 2

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ

ДЗ «ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ МОЗ УКРАЇНИ»

ТРАНСПЛАНТОЛОГІЯ

Навчальний посібник для самостійної роботи студентів,

інтернів та курсантів

за редакцією академіка НАМН України,

професора О.С.Никоненка

Запоріжжя 2019
УДК 616. 36 - 089. 843
 3

Затверджено на цикловій методичній комісії ЗДМУ як навчальний посібник

для самостійної роботи студентів вищих медичних навчальних закладів МОЗ
України, протокол № 8 від 14 березня 2019 р.

Рецензенти: А.В.Клименко, д.мед.н., професор, завідувач кафедри

факультетської хірургії ЗДМУ
І.Ф.Сирбу, д.мед.н., професор кафедри загальної хірургії
ЗДМУ

Навчальний посібник склали: акад. НАМН України, проф. Никоненко

О.С., проф. Завгородній С.М., проф. Никоненко А.О., проф. Губка В.О., доц.
Русанов І.В., доц. Грушка В.А., доц. Головко М.Г., доц. Гайдаржі Є.І., доц.
Матерухін А.М., ас. Вільховий С.О., ас. Охріменко Г.І., ас. Подлужний О.О.,
ас. Вільданов С.Р.

У навчальному посібнику висвітлено сучасні дані про

трансплантологію, одну з найбільш актуальних проблем хірургії та медицини
в цілому.
Наведені класифікація, основи трансплантаційної імунобіології,
профілактика і лікування відторгнення, методика проведення
імуносупресивної терапії.
Висвітлено питання показань і протипоказань, техніка операції при
трансплантації серця, легенів, печінки, підшлункової залози, кишечника,
нирок.
Подальший розвиток трансплантології пов'язано з удосконаленням
законодавства та зростанням розуміння широких верств населення про
необхідність трансплантації органів.
Посібник призначений для самостійної роботи студентів, інтернів та
курсантів, який надає їм можливість засвоїти основні практичні питання
трансплантології.

ЗМІСТ
 4

стор.
Вступ………………………………………………....................... 4
1. Загальні питання трансплантології .............................................. 6
1.1. Класифікація, термінологія ........................................................... 8
1.2. Основи трансплантаційної імунобіологіі ................................... 10
1.3. Профілактика і лікування відторгнення. Імуносупресивна
терапія ........................................................................................... 15
1.4. Донори органів .............................................................................. 19
1.5. Вибір реципієнта ........................................................................... 26
2. Трансплантація серця .................................................................... 31
3. Трансплантація легенів ................................................................. 40
4. Трансплантація печінки ................................................................ 48
5. Трансплантація підшлункової залози ........................................... 57
6. Трансплантація кишечника ........................................................... 66
7. Трансплантація нирки ................................................................... 74
8. Клітинна трансплантація ………………………………………… 85
8.1. Застосування в ендокринології ………………………..………. 89
8.2. Застосування в неврології ………………………………..……. 96
8.3. Застосування в гастроентерології …………………………..…. 99
8.4. Застосування в акушерстві та гінекології ………………..…… 102
8.5. Застосування в кардіології ……………………………..……… 103
Контрольні питання…………………………………………….. 108
Тестові завдання........................................................................... 112
Список літератури .........……………………………..……….. 127

ВСТУП
 5

Трансплантологія - видатне досягнення XX століття, безсумнівно, що в

XXI столітті вона отримує ще більший розвиток. Трансплантація займає
особливе місце в низці науково-медичних напрямків, оскільки є інтеграцією
досягнень широкого кола фундаментальних і прикладних наук,
спеціальностей, професій, філософських та морально-етичних поглядів,
правових і релігійних концепцій. Жоден з видів людської діяльності не
використовує настільки широкий арсенал інтелектуального продукту, як
трансплантологія.
Сучасну трансплантологію можна розглядати як індикатор рівня стану
охорони здоров'я в конкретній країні і як ступінь цивілізованості суспільства.
З урахуванням того, що трансплантологія не тільки одна з найбільш
високотехнологічних, але і дорогих галузей, до того ж несе в собі складні
етичні, соціальні та інші об'єктивні проблеми, для її успішного розвитку
необхідно дотримання ряду умов. У першу чергу необхідно ефективно чинне
законодавчо-правове поле, адекватне державне фінансування і повне
розуміння суспільства. Така ситуація спостерігається сьогодні в багатьох
розвинених країнах, в яких трансплантація стала стандартним клінічним
методом лікування багатьох захворювань.
Трансплантація органів і тканин як проблема медицини тією чи іншою
мірою займає науковий світ багато років. А останні десятиліття в світі
виконуються багато тисяч операцій трансплантації життєво важливих
органів, завдяки чому вдається врятувати і продовжити життя великій
кількості людей. Це заслуга в першу чергу світової співдружності вчених,
хірургів, фахівців багатьох професій. Чимала заслуга тут і вітчизняної
медичної науки і практики.
З точки зору подальшого розвитку проблеми одним з перспективних
напрямів представляється ксенотрансплантація. Мабуть, вона дозволить
значною мірою вирішити дуже гостру проблему дефіциту донорських
органів, оскільки видається в майбутньому можливість отримання за
 6

допомогою генної інженерії трансгенних тварин, клітини яких не

відторгаються організмом людини.
Особливий напрямок - створення штучних органів, що повністю
імплантуються в організм, зокрема штучного серця з періодом роботи не
менше 10 років. У віддаленій перспективі можна, ймовірно, очікувати
створення штучних легенів, печінки і підшлункової залози.
В даний час успішно розвивається клітинна трансплантація, зокрема,
при важких формах цукрового діабету - трансплантація острівцевих клітин
підшлункової залози.
Подальший розвиток трансплантології в основному стримується
недостатньою кількістю донорських органів, що в першу чергу пов'язано з
необхідністю вдосконалення законодавства і зростанням розуміння широких
верств населення про життєву необхідність трансплантації органів.
Навчальний посібник для самостійної роботи студентів, інтернів і
курсантів надає можливість засвоїти основні практичні питання
трансплантології. Це дозволить їм в майбутньому ефективно співпрацювати з
лікарями-трансплантологами і професійно вирішувати питання показань та
протипоказань, підготовку хворих до трансплантації, підбір донорів,
своєчасне розпізнавання ускладнень після трансплантації та проведення
необхідних лікувальних дій в післяопераційному періоді та реабілітації на
амбулаторному етапі.

1 . ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

 7

Мета вивчення основ трансплантології: засвоєння теоретичних і

практичних знань з етіології, патогенезу, клінічних проявів недостатності
функцій життєво важливих органів: серця, легенів, печінки, підшлункової
залози, кишечника і нирок, що вимагають трансплантації; методів
діагностики декомпенсації функцій цих органів; етапів трансплантації:
вилучення донорського органу, видалення ураженого органу, техніки
трансплантації, анестезіологічного супроводу, консервативного та
медикаментозного етапів підтримки реципієнта, імуносупресивної терапії
після трансплантації; профілактики ускладнень і реабілітації хворих.
Кінцеві цілі вивчення основ трансплантології:
• Знати основні етіологічні та патогенетичні фактори найбільш поширених
захворювань, що призводять до стійкої декомпенсації функції найбільш
важливих органів людини.
• Визначати найбільш поширені клінічні симптоми і синдроми в клініці
хвороб у стадії декомпенсації печінки, підшлункової залози, кишечника,
серця, легенів і нирок, які потребують трансплантації і складати план
обстеження, аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень
при захворюваннях цих органів.
• Визначати показання до трансплантації органів.
• Демонструвати володіння знаннями морально-етичних проблем
трансплантації органів.
• Знати принципи діагностики смерті мозку.
• Знати українську законодавчу базу трансплантації органів.
• Знати основні принципи трансплантаційної імунології.
• Знати основні етапи трансплантації органів.
• Вміти скласти програму імуносупресивної терапії після трансплантації
органів.
• Знати причини і загальні принципи діагностики дисфункції пересадженого
органа та лікування кризів відторгнення.
• Здійснювати прогноз життя та працездатності після трансплантації органів.
 8

• Демонструвати вміння виконувати необхідні медичні маніпуляції до, під

час і після етапу пересадки органів.
• Проводити диференціальну діагностику, обґрунтовувати і формулювати
попередній діагноз при хірургічних ускладненнях після трансплантації
органів.
• Демонструвати вміння ведення медичної документації в клініці хірургічних
хвороб, зокрема в трансплантології.
У результаті вивчення питань основ трансплантології студент
повинен знати:
• Основні положення та принципи трансплантології.
• Основні імунологічні аспекти трансплантації.
• Варіанти трансплантації, поняття «донор», «реципієнт», принципи підбору
донора та реципієнта.
• Вимоги до донорів органів для трансплантації.
• Протипоказання, групи ризику при трансплантації.
• Знати особливості донорського етапу, кондиціювання донора.
• Знати варіанти вилучення органів у трупного донора. Консервація органів,
тривалість збереження органів.
• Живе донорство, які органи можуть використовуватися для трансплантації.
Правові аспекти.
• Особливості донорського етапу при вилученні органів у живого донора.
• Хірургічні аспекти трансплантації органів (серця, легенів, печінки,
підшлункової залози, кишечника, нирок).
• Особливості післяопераційного періоду після трансплантації органів.
• Методи контролю функцій пересаджених органів. Морфологічний
моніторинг після трансплантації органів.
• Знати багатокомпонентну імуносупресивну терапію після трансплантації
органів.
У результаті вивчення основ трансплантології студент повинен
вміти:
 9

• Інтерпретувати дані фенотипування пари донор - реципієнт при підготовці

до трансплантації органів.
• Обґрунтовувати застосування імуносупресивної терапії в
посттрансплантаційному періоді.
• Визначати клінічні та лабораторні ознаки розвитку надгострого, гострого та
хронічного кризів відторгнення.
• Проводити диференціальну діагностику між кризом відторгнення та
інфекційних ускладнень у хворих після трансплантації органів.
• Визначити психічний стан пацієнтів і надавати психологічну підтримку
перед трансплантацією і після неї.
• Визначити можливі місцеві та загальні ускладнення при проведенні
трансплантації.
• Визначити обсяг хірургічних втручань при трансплантації.
• Користуватися обсягом обстежень хворих при проведенні трансплантації.
• Визначити базисні імуносупресивні препарати, що застосовуються в
трансплантології.
• Визначити основні юридичні та правові норми з трансплантації органів,
тканин і клітин.

1.1. Класифікація, термінологія

Трансплантацією називається здійснюване хірургічним шляхом
пересаджування живих органів від донора реципієнту зі збереженням функції
трансплантата в організмі реципієнта.
Всі трансплантати (органи, тканини) можна поділяти в залежності від
місця, в яке вони будуть поміщені і від генетичної близькості донора та
реципієнта.
При ортотопічній трансплантації орган переміщується в топографічно
звичайну для нього ділянку тіла реципієнта (це обов'язково для печінки і
серця).
 10

При гетеротопічній трансплантації пересадку органу здійснюють у

нехарактерну для нього анатомічну ділянку (наприклад, нирку поміщають
заочеревинно в клубову ямку, а підшлункову залозу або в клубову ямку, або
в нижній відділ черевної порожнини).
Аутотрансплантацією називають пересадку власного органу або
тканин пацієнта йому ж самому.
Алотрансплантація (гомотрансплантація) - трансплантація між
представниками одного виду (найбільш часто застосовується в клінічній
практиці).
Сингенна трансплантація (ізотрансплантація) - трансплантація
органів між однояйцевими близнюками.
Ксенотрансплантація (гетеротрансплантація) - трансплантація між
особами різних видів.
Трансплантат - орган (органи), тканини, клітини, інший анатомічний
матеріал, використовувані для трансплантації (пересадки).
Донор - людина (живий донор або померлий), у якого беруть
трансплантат.
Донор - труп - пацієнт з констатованою та документованою смертю
мозку. При цьому можуть зберігатися функції інших життєво важливих
органів.
Реципієнт - людина, якій здійснюють трансплантацію.
Кондиціювання донора - сукупність медичних заходів, спрямованих
на підтримку життєздатності та збереження органів, які планують до
трансплантації у донорів-трупів (ШВЛ, зовнішнє зігрівання, активна
медикаментозна терапія тощо).
Тканинні компоненти - тканини, тканинні рідини, клітини і клітинні
секрети, інший анатомічний матеріал, що використовують для виготовлення
препаратів медичного призначення.
Імплантація - імплантація в організм реципієнта штучного органу.
 11

Морфологічний моніторинг - гістологічне дослідження трансплантата

у визначені терміни після трансплантації для своєчасної діагностики причини
дисфункції.

1.2. Основи трансплантаційної імунобіології

Незважаючи на те, що практично всі технічні аспекти трансплантації
органів були розроблені в експерименті ще на початку XX століття Аlexis
Carrel, застосування методів трансплантації в клініці в той час виявилося
неможливим, оскільки пересаджений орган швидко втрачав свою функцію і
гинув. Пояснення цьому явищу дав І.Мечников, заклавши основи нової науки
- трансплантаційної імунології. Трохи пізніше Piter Medavar довів зв'язок
відторгнення органів після трансплантації з імунною системою.
Антигени гістосумісності
У даний час відомо, що алотрансплантат втрачає свою функцію і
дегенерує в організмі реципієнта в результаті клітинної або гуморальної
реакції відторгнення - імунної відповіді, спрямованої проти
трансплантаційних антигенів (т.зв. антигенів гістосумісності), які
знаходяться на мембранах клітин донорського органу. Антигени
визначаються комплексом генетичних локусів, які отримали назву HLA -A,
-B, -C, -Dr у зв'язку з тим, що вони кодують антигени лейкоцитів людини
(Human Leukocyte Antigens). Разом з антигенами основних груп крові (АВО)
лейкоцитарні антигени (HLA) належать до головних трансплантаційних
антигенів, які визначаються у людини.
Антигени, які кодуються локусами А, В і С, віднесені до антигенів
класу I. Антигени локусу Dr відносяться до антигенів класу II.
Всі трансплантаційні антигени можна ідентифікувати in vitro, що
дозволяє проводити типування тканин з метою їх можливої трансплантації.
Сумісність тканин
Сумісність тканин (гістосумісність) залежить від ступеня подібності
генетично детермінованих антигенів донора та реципієнта.
 12

Оцінка гістосумісності і типування тканин перед трансплантацією є

обов'язковою процедурою. Ця серологічна реакція здійснюється з
лімфоцитами периферичної крові або лімфоїдних органів для ідентифікації
HLA і для селекції донорів і реципієнтів з мінімальними антигенними
відзнаками (т.зв. селекція пари донор - реципієнт).
В Україні селекція пари донор - реципієнт (визначення фенотипу HLA
донора і реципієнта) проводиться найчастіше за антигенами локусів A, B, C,
Dr. Завданням такої селекції є підбір такої пари, в якій донор найменшим
чином відрізняється від реципієнта за антигенами системи HLA.
У даний час вважається доведеним, що гістосумісність за HLA-А і
HLA-В значно покращує віддалене функціональне виживання трансплантата
(виняток становлять трансплантати печінки, виживаність яких від сумісності
за системою HLA цілком не доведено).
Передіснуючі антитіла (специфічна пресенсибілізація)
При селекції пари крім визначення фенотипу HLA донора і реципієнта
обов'язково встановлюється факт наявності або відсутності у реципієнта т.зв.
передіснуючих антитіл. Наявність антитіл свідчить про специфічну
пресенсибілізацію реципієнта і істотно впливає на рішення, чи виконувати
трансплантацію донорського органу.
Специфічна пресенсибілізація може бути виявлена приблизно у
третини хворих і найчастіше буває результатом переливання крові, вагітності
або перенесеної раніше трансплантації.
Передіснуючі антитіла, специфічні до лімфоцитів конкретного донора,
виявляють при лімфоцитотоксичному тесті (лімфоцити донора і сироватка
реципієнта). Така реакція отримала назву перехресної проби, або cross-match.
Відповідно загальному правилу, трансплантація алогенного органу
категорично заборонена за наявності у реципієнта антитіл до антигенів
системи HLA донора. Високий відсоток активності передіснуючих антитіл
(> 25 %) є фактором ризику розвитку надгострого відторгнення
трансплантата і розглядається як негативний прогностичний показник.
 13

Імунологічна селекція пари донор - реципієнт

1. Визначення сумісності за системою АВО (група крові донора і
реципієнта).
2. Визначення ступеня гістосумісності (HLA- генотип донора і
реципієнта).
3. Визначення передіснуючих антитіл за допомогою реакції cross-match
(рівень специфічної пресенсибілізації реципієнта).
Механізми відторгнення алотрансплантатів
Після реваскуляризації донорського органу розвивається імунна
реакція «господар проти трансплантата», спрямована проти його
трансплантаційних антигенів. Реакція відторгнення ґрунтується на
відповідних механізмах антитіл - залежного або клітинного ушкодження
тканин, або їх комбінації. У даний час прийнято розрізняти:
1. Залежно від механізму імунної реакції:
- гуморальне відторгнення - реалізується за допомогою гуморальних
антитіл;
- клітинне відторгнення - реалізується за допомогою лімфоцитів.
2. Залежно від швидкості клінічних проявів:
- надгостре відторгнення, при якому трансплантат може бути
ушкоджений і цілком зруйнований протягом декількох годин або навіть
хвилин після реваскуляризації;
- гостре відторгнення - ушкодження трансплантата протягом перших
трьох тижнів після трансплантації;
- хронічне відторгнення - розвивається протягом декількох місяців
або років.
3 . Залежно від кількості клінічних патоморфологічних змін:
- легкого ступеня;
- середнього ступеня;
- важкого ступеня.
 14

Надгостре відторгнення є результатом попередньої специфічної

пресенсибілізації реципієнта (гемотрансфузії, вагітності, які передують
трансплантації). Ця реакція реалізується за рахунок гуморальних антитіл і
тому часто називається гуморальним відторгненням. Гуморальне
відторгнення являє собою реакцію гіперчутливості негайного типу.
При надгострому відторгненні передіснуючі антитіла ушкоджують
трансплантат або внаслідок їх безпосереднього впливу на ендотелій
капілярів, або у зв'язку з розвитком імунного запалення, що супроводжується
порушеннями системи гемокоагуляції. Наслідком цих порушень є утворення
тромбів у судинах трансплантата і некроз трансплантата. Цей процес не
можна зупинити ні одним з відомих методів імуносупресії.
Надгостре відторгнення розвивається в тих випадках, якщо при
селекції пари донор - реципієнт не було враховано збіг за системою АВО, а
також при високому титрі передіснуючих антитіл у реципієнта. Печінка є
єдиним органом, для якого надгостре відторгнення не характерно, навіть при
позитивній реакції cross-match.
Надгостре відторгнення
1. Обумовлено наявністю передіснуючих антитіл у реципієнта і є
гуморальної реакцією гіперчутливості негайного типу.
2. Незворотне ушкодження трансплантата відбувається протягом
декількох годин або навіть хвилин.
3. Зупинити реакцію неможливо навіть жорсткими режимами
імуносупресії.
Гостре відторгнення є реакцією гіперчутливості уповільненого типу, в
патогенезі якої головна роль належить клітинній ланці імунітету. Ця реакція
заснована на принципі імунологічного розпізнавання чужорідного антигену і
закінчується взаємодією активованого Т лімфоцита з клітиною - мішенню, в
результаті чого реалізується кілерний ефект.
Руйнування трансплантата відбувається протягом декількох днів або
місяців після трансплантації. Гістологічно для гострого відторгнення
 15

характерна інфільтрація трансплантата мононуклеарами, крововиливами і

набряками, вираженість яких варіює. Клітинні інфільтрати спочатку носять
клітинний характер, потім настає тотальна інфільтрація, в основному
лімфоцитами. Подальша інфільтрація макрофагами і сегментоядерними
клітинами свідчить про завершення процесу відторгнення. Хоча ендотелій
судин служить основною мішенню для цієї реакції, зазвичай цілісність судин
не порушується.
Гостре (клітинне) відторгнення зазвичай можна зупинити, посиливши
режим імуносупресії. Після успішного пригнічення гострого відторгнення
гістологічно в трансплантаті виявляються ділянки склерозу (місця найбільш
вираженої клітинної інфільтрації). Збережені ділянки трансплантата зазвичай
виглядають нормально. Після купірування відторгнення функція донорського
органу тривалий час може залишатися задовільною.
Гостре відторгнення
- реакція гіперчутливості уповільненого типу;
- обумовлено клітинною ланкою імунітету;
- розвивається протягом декількох днів або місяців після
трансплантації;
- піддається імуносупресивній терапії;
- після купірування відторгнення орган може довго зберігати свою
функцію.
Хронічне відторгнення - пізня дегенерація трансплантата через кілька
місяців або років після трансплантації органу. Цей процес повільно
прогресує і не залежить від жорсткості режиму імуносупресії. У розвитку
пізньої дисфункції трансплантата беруть участь як антигензалежні, так і
неспецифічні фактори. Для діагностики причини дисфункції потрібне
виконання пункційної біопсії.
У патогенезі хронічного відторгнення в основному беруть участь
гуморальні антитіла до антигенів системи HLA донора. Патологічна картина
при хронічному відторгненні відрізняється від такої при гострому та
 16

надгострому відторгненнях. Клітинна інфільтрація виражена слабо, а в

препараті переважають плазмоцити і спостерігається фіброз інтерстиціальної
тканини.
Для хронічного відторгнення характерне поступове ушкодження і
облітерація просвіту судин трансплантата (артерій, артеріол). Ушкодження і
проліферація ендотелію судин призводить до їх облітерації, наслідком чого є
ішемія трансплантата, заміщення його паренхіми фіброзною тканиною і
повільне погіршення функції пересадженого органу, аж до повної втрати цієї
функції.
Хронічне відторгнення
- в реакції беруть участь гуморальні антитіла до антигенів системи
HLA донора;
- дегенерація трансплантата спостерігається через кілька місяців або
років після трансплантації;
- характерно ушкодження і проліферація ендотелію, облітерація судин,
ішемія трансплантата і заміщення його паренхіми фіброзною тканиною.

1.3. Профілактика і лікування відторгнення.

Імуносупресивна терапія
Під час виконання перших трансплантацій був відомий лише один
засіб імуносупресії - тотальне опромінення тіла. Це призводило до 100 %
летальності реципієнтів. Після того, як Piter Medawar (1945) довів
імунологічну природу відторгнення, була обґрунтована необхідність
застосування фармакологічної імуносупресії, а незабаром і доведено
ефективність кортикостероїдів, трохи пізніше - азатіоприну та їхнього
сполучення. У 1976 році J.Borel довів феноменальні імуносупресивні
властивості циклоспорину і це відкрило нову епоху в трансплантації
органів. У 1986 році з'явився новий препарат - FK 506 (такролімус, програф),
який володіє високою чистотою імуносупресивної дії. Альтернативою
азатіоприну є препарати мікофенолової кислоти: селлсепт і майфортік, що
 17

мають більш виражені імуносупресивні властивості і меншу

мієлотоксичність ніж азатіоприн. Останніми роками знаходять застосування
моноклональні антитіла - зенапакс і симулект, для профілактики гострого
відторгнення (індукційна імуносупресія).
В Україні для базової імуносупресії використовується сполучення
циклоспорину або прографу з кортикостероїдами і селлсептом або
майфортіком. З 2001 р. для профілактики гострого відторгнення в
індукційній імуносупресивній терапії застосовуються генетично-
модифіковані моноклональні антитіла (зенапакс і симулект).
Кортикостероїди
Малі дози кортикостероїдів використовуються для проведення базової
багатокомпонентної імуносупресії, а великі дози - для лікування гострого
відторгнення. Застосування кортикостероїдів засноване на їх протизапальних
і імуносупресивних властивостях. Імуносупресивні властивості стероїдів
здатні: 1) гальмувати синтез антитіл; 2) пов'язувати комплемент; 3)
інгібувати синтез з макрофагів цитокинів, що ініціюють гостре відторгнення
(інтерлейкін - 1 , інтерлейкін -2 і α - інтерферон).
Для базової та антикризової імуносупресивної терапії можуть бути
використані преднізолон, метилпреднізолон, солумедрол та інші стероїди. Як
правило, перед реперфузією трансплантата внутрішньовенно вводять 1 г
метилпреднізолону. У подальшому, якщо використовується комбінація
стероїдів з циклоспорином, щодня впродовж першого тижня вводять
150-200мг преднізолону з редукцією дози до 20 мг до кінця першого місяця і
до 10 мг до кінця першого року після трансплантації.
Азатіоприн
Азатіоприн діє протягом ранньої проліферативної фази клітинного
циклу і блокує первинну клітинну і гуморальну відповіді. Завдяки цим
імуносупресивним властивостям препарат ось вже більше 30 років
застосовується в трансплантології.
 18

Щоденна доза азатіоприну становить 1-2 мг/кг/добу, якщо він

застосовується у вигляді підтримуючої терапії. Оскільки мієлосупресивний
ефект азатіоприну дозозалежний, при призначенні препарату слід
орієнтуватися на вміст лейкоцитів в периферичній крові.
Основним побічним ефектом терапії є мієлосупресивна дія
азатіоприну. Найчастіше в клініці спостерігаються такі прояви побічних
ефектів азатіоприну, як лейкопенія, тромбоцитопенія, макроцитарна анемія
або панцитопенія.
Циклоспорин
Циклоспорин блокує імунну відповідь Т- лімфоцитів за рахунок
інгібіції продукції інтерлейкіну- 2 (IL- 2). Для виключення можливості
застосування неадекватно низької або надлишкової дози препарату, а також з
метою запобігання нефро-гепато-нейротоксичності останнього, виконують
моніторування концентрації циклоспорину в крові. Дослідження проводиться
через 12 годин після прийому останньої дози препарату. Оптимальною є
концентрація 150-250 нг/мл.
Для орального застосування використовується мікроемульсійна форма
циклоспорину (Сандімун Неорал). Застосування цієї форми циклоспорину
знизило ризик розвитку ускладнень і побічних ефектів імуносупресивної
терапії.
Моноклональні і поліклональні антитіла
У сучасній клінічній практиці моноклональні антитіла представлені
ОКТ - 3, симулект і зенапакс. Імуносупресивний механізм дії обумовлений
зв'язуванням з CD3 комплексом на поверхні Т- клітин, що призводить до їх
руйнування, яке супроводжується викидом цитокінів в кров. Симулект і
зенапакс є гуманізованими антитіла до рецепторів інтерлейкіну- 2 (CD25).
CD 25 з'являється на поверхні активованих Т- клітин, і в результаті
зв'язування з антитілом блокується інтерлейкін - 2 залежна відповідь клітин.
Такролімус (FK 506, програф)
 19

Такролімус блокує змішану лімфоцитарну реакцію, генерацію

цитотоксичних Т- клітин і тим самим реалізує свій імуносупресивний ефект.
Для виключення можливості застосування неадекватно низької або
надлишкової дози препарату, а також з метою запобігання побічних дій
останнього, проводять моніторування концентрації прографу в крові.
Дослідження проводиться через 12 годин після прийому останньої
попередньої дози препарату. Оптимальною є концентрація 10-14 нг/мл.
Мікофенолату - мофетил
Мікофенолату - мофетил (селлсепт і майфортік) має селективний
антипроліферативний ефект щодо лімфоцитів, блокує проліферацію Т і В
лімфоцитів інгібує утворення антитіл. Селлсепт призначається в дозі 1 г 2
рази на добу , майфортік - 720 мг 2 рази на добу. Препарати застосовуються в
поєднанні з циклоспорином і преднізолоном або ж з преднізолоном і
такролімусом.
Стандартна імуносупресивна терапія
Після трансплантації органу застосовується трикомпонентна
імуносупресивна терапія, що включає застосування преднізолону,
циклоспорину або прографа і мікофенолату - мофетилу (селлсепт або
майфортік). Доза циклоспорину титрується до досягнення плазмової
концентрації в 200-250 нг/ мл у перші 3 міс. після операції і 150 - 200 нг/мл в
період з 4 -го по 12 -й міс. після операції. Надалі концентрація циклоспорину
в плазмі повинна підтримуватися на рівні від 100 до 150 нг/мл. Стероїди
(1000 мг) вводять перед реперфузією, а потім доза титрується до 5 мг
преднізолону на добу до 3 міс. після операції.
Незважаючи на удосконалення схем профілактичної імуносупресії,
гостре відторгнення трансплантата є потенційно можливим.
Зазвичай лікування першого, клінічно і морфологічно підтвердженого
гострого відторгнення, починають з внутрішньовенного болюсного введення
1000 мг преднізолону, потім протягом 3 діб внутрішньовенно вводять 500 мг
 20

преднізолону зі зниженням щоденної дози до 120 мг (5 доба) і до 40 мг (7

доба), після чого продовжують базову імуносупресію.

1.4. Донори трансплантатів

Оскільки для трансплантації органів необхідно участь як мінімум двох
пацієнтів (реципієнт і донор), ця клінічна дисципліна поставила перед
суспільством принципово нові морально-етичні (біоетичні) та правові
проблеми. Найбільш важливі з них такі:
1. Визнання суспільством стану «смерть мозку» як еквівалента смерті
людини.
2. Затвердження законодавчої процедури прийняття рішення про
вилучення донорських органів після констатації смерті мозку, а також у
живих родинних донорів.
3. Розподіл донорських органів серед реципієнтів, які очікують
трансплантацію, відповідно принципам соціальної справедливості та
медичної обґрунтованості.
У 1980 році у США в результаті спільної діяльності лікарів, юристів,
представників церкви, законодавців був ратифікований «Єдиний закон про
визначення смерті». У цьому законі вперше було сформульовано юридичне
розуміння смерті: «Людина, яка перебуває в стані незворотної зупинки
функцій кровообігу і незворотного припинення всіх функцій головного
мозку, включаючи його стовбурову частину, є мертвою». Визнання
еквівалентних понять «смерть мозку» і «смерть людини» - це надзвичайна
подія в історії людства, загальнолюдської етики, філософії та релігії.
Вилучення донорських органів у трупа, як процедура, у вузько
хірургічному плані розроблена досить детально. Значно складнішою є
проблема безпосереднього прийняття рішення про вилучення донорських
органів.
У разі прийняття такого рішення користуються юридичними законами,
які регламентують порядок констатації діагнозу «смерть мозку», а також
 21

враховують попередню, документально виражену згоду людини на

донорство.
За відсутністю інформації про прижиттєву згоду на вилучення органів
людини після її смерті, відповідальність за таке рішення беруть на себе
найближчі родичі загиблої людини.
Дана модель не є досконалою. Успіх і ефективність розвитку
трансплантології в тій чи іншій країні залежить від того, як законодавчо
вирішується проблема «презумпції згоди» або «презумпції незгоди» на
вилучення донорських органів. На розвиток трансплантології впливають і
ряд інших чинників: повна інформованість суспільства, пропаганда медичних
знань, вплив різних релігійних конфесій і т.д. Оскільки трансплантація
багатьох життєво важливих органів є операцією, що рятує життя, рівень
розвитку цієї медичної дисципліни в країні свідчить про рівень морального
розвитку суспільства.
В Україні «Закон про трансплантацію органів, тканин і клітин» був
прийнятий 16.07.1999 року.
Відповідно до існуючого законодавства, в Україні декларована
«презумпція незгоди», за якою кожна людина прижиттєво має право
висловити свою згоду на донорство органів після смерті. Якщо на момент
смерті це думка не відома, то людина розглядається як потенційно незгодна, і
згоду на використання органів можуть дати подружжя або родичі, які
проживали з померлим на момент смерті. За відсутності такої згоди
використання органів для трансплантації неможливо. Донорами для
трансплантації можуть бути:
1) трупи в стані смерті мозку;
2) донор з серцем, яке не б’ється;
3) живі родинні донори.
Донори зі збереженим кровообігом (heart beating donor)
Діагностика смерті мозку
 22

У даний час різні дослідницькі групи користуються певними наборами

діагностичних критеріїв незворотної (позамежної) мозкової коми, яка
розвинулася внаслідок несумісної з життям черепно-мозкової травми,
розриву аневризми судин головного мозку, інтракраніальної пухлини і т.ін.
Діагностика смерті мозку не повинна бути пов'язана з трансплантологією, а
повинна витікати з лікувально-діагностичних процедур, що проводяться
даному хворому.
Обов'язковими критеріями при діагностиці смерті мозку є:
1) повна і стійка відсутність свідомості (кома);
2) атонія всіх м'язів;
3) відсутність реакції на сильні болючі подразнення в області
тригемінальних зон і будь-яких інших рефлексів, щоі замикаються вище
шийного відділу спинного мозку;
4) відсутність реакції зіниць на світло при нерухомих очних яблуках;
5) відсутність корнеальних рефлексів;
6) відсутність окулоцефалічних рефлексів;
7) відсутність окуловестибулярних рефлексів;
8) відсутність фарингеальних і трахеальних рефлексів;
9) відсутність самостійного дихання - роз'єднувальний тест.
Роз'єднувальний тест проводиться після отримання результатів за 7
клінічними критеріями. Тест складається з трьох елементів:
а) для моніторингу газового складу крові (РаО2 і РаСО2) повинна бути
канюльована одна з артерій кінцівки;
б) проводити ШВЛ в режимі, що забезпечує усунення гіпоксемії і
гіперкапнії;
в) після виконання пп. а ) і б) апарат ШВЛ відключають і в
ендотрахеальну або трахеостомічну трубку подають зволожений 100 %
кисень зі швидкістю 8-10 л на хвилину. При цьому відбувається накопичення
ендогенної вуглекислоти, що контролюється пробами артеріальної крові
(рис.1).
 23

Рисунок 1. Критерії смерті мозку:

1 - відсутність свідомості і реакцій на болючі подразники; 2 - відсутність всіх
стовбурових рефлексів (включаючи теплотворний і окулоцефалічний); 3 -
відсутність дихальних рухів під час роз'єднувального тесту

Етапи контролю газів крові:

До початку тесту, через 10-15 хв. після початку ШВЛ 100 % киснем,
одразу після відключення від ШВЛ, далі через кожні 10 хвилин, доки РаСО2
не досягне 60 мм рт.ст.
Якщо при цих або більш високих значеннях РаСО2 спонтанні дихальні
рухи не відновлюються, роз'єднувальний тест засвідчує відсутність функцій
дихального центру стовбура головного мозку. При появі мінімальних
дихальних рухів ШВЛ негайно поновлюється.
 24

Додатковими критеріями є відсутність споживання кисню головним

мозком і відсутність мозкового кровообігу (за даними транскраніальної
доплерографії). Період спостереження не менше 12 годин.
Кондиціювання донорів
З медичної та юридичної точок зору після загибелі головного мозку
пацієнт вважається мертвим. Однак в організмі загиблого хворого деякий час
зберігають свої біологічні функції окремі органи (серце, печінка, нирки,
підшлункова залоза, легені) і після пересадки в організм реципієнта можуть
забезпечити порятунок його життя.
Для забезпечення трансплантації після констатації смерті мозку та
отримання згоди на вилучення донорських органів на підставі всіх
юридичних протоколів, необхідною умовою є проведення заходів з
кондиціонування донора (підтримка життєздатності органів). Ці заходи
мають на меті зберегти адекватну перфузію, забезпечити транспорт і
споживання кисню внутрішніми органами, що можливо лише при
збереженому кровообігу у «трупа-донора».
Конкретними завданнями при кондиціонуванні донорів є:
• підтримка гемодинамічних показників на рівні, близькому до
фізіологічної норми: систолічний артеріальний тиск > 100 мм рт.ст., ЧСС -
70-90/хв, центральний венозний тиск - 5-12 мм рт.ст.;
• підтримка в артеріальній крові парціального тиску кисню (РаО2 ) на
рівні 70-100 мм рт.ст. і насичення гемоглобіну киснем не нижче 95 %;
• забезпечення температури тіла не нижче 34 - 36оС;
• підтримка діурезу на рівні не менше 100 мл/год;
• нормалізація рівня калію і зменшення метаболічного ацидозу;
• підтримка вмісту гемоглобіну в крові не нижче 90г /л.
Донори з зупиненим кровообігом (Non-heart beating donor)
Безсумнівно, що функціональна повноцінність пересаджених органів
значно вище, якщо їх експлантація була зроблена з тіла трупного донора, у
якого на момент забору зберігалася адекватна перфузія внутрішніх органів
 25

(донори з встановленим діагнозом «смерть мозку», або " heart beating donor").
У цьому випадку первинне теплове ішемічне ушкодження органів
мінімальне.
 Приблизно у 60-75 % пацієнтів, які померли у відділенні інтенсивної
терапії, можна встановити діагноз «смерть мозку». Іноді смерть настає в
результаті гострої зупинки кровообігу без клінічних симптомів «смерті
мозку». Донори цієї категорії носять назву non-heart beating donor (донори з
серцем, що не б’ється).
Після зупинки кровообігу у внутрішніх органах швидко прогресує
ішемічне ушкодження, обумовлене тепловою ішемією. Для більшості органів
(серце, печінка, підшлункова залоза ) зміни в результаті теплової ішемії дуже
швидко (протягом декількох хвилин) стають незворотними. Ці органи не
можуть бути використані для трансплантації.
Доведено, що нирки відносно довго можуть переживати теплову
ішемію з подальшим відновленням функції. Цей період теплової ішемії не
повинен перевищувати 30-40 хвилин. Відносна толерантність нирок до ішемії
робить можливим використання для трансплантації т.зв. «маргінальних»
донорів, у яких зупинка кровообігу відбулася за 30 хвилин до початку
експлантації органів.
Дії хірургічної бригади з вилучення та консервації нирок від донорів із
зупиненим кровообігом повинні бути дуже швидкими, узгодженими і строго
регламентованими законодавчими інструкціями. Застосовується техніка
швидкого вилучення ("rapid flush technique"), за якої холодова перфузія нирок
охолодженим консервуючим розчином починається ще до експлантації з тіла
донора через спеціальний балонний катетер, проведений в абдомінальний
відділ аорти.
Нирки, отримані від донора з зупиненим кровообігом, мають досить
виражене ішемічне ушкодження і тому відновлюють свою функцію після
трансплантації значно пізніше, пройшовши стадію гострого канальцевого
некрозу (гостра ниркова недостатність трансплантата).
 26

Живі родинні донори

Відсутність достатньої кількості донорських органів призвело до того,
що в багатьох країнах для трансплантації все частіше використовують живих
родинних донорів. Живим донором може бути тільки повнолітня дієздатна
особа. Донорство можливо одного із парних органів (нирки) або частини
органу (печінки, легенів, кишечника, підшлункової залози). Вилучення
органу у живого донора дозволено у випадках, коли донор і реципієнт є
подружжям або близькими родичами (мати, батько, брат, сестра, син, дочка,
дідусь, бабуся, дядько, тітка, племінник, племінниця).
Перевагами такого підходу є те, що завжди використовується здоровий
орган (або його частина), узятий від здорового донора і добре сумісного з
реципієнтом за тканинними антигенами. Ішемічне ушкодження
трансплантата при цьому незначне, а найближчі і віддалені результати
перевищують такі при трансплантації від трупного донора. Крім відсутності
соматичних захворювань у донора, однією з основних умов, є повна
психологічна та емоційна стабільність донора.
Консервація органів
Після припинення кровообігу в усіх внутрішніх органах прогресують
ішемічні зміни, які почалися ще в період вмирання донора. Основні завдання
захисту трансплантата при глобальній ішемії такі:
• знизити до мінімуму енерговитрати органу за допомогою гіпотермії;
• підтримати максимальну ефективність анаеробного гліколізу шляхом
вимивання і нейтралізації кислих метаболітів;
• попередити реперфузійні ускладнення.
Це досягається за допомогою охолодження органу та використання
т.зв. фармакологічного протиішемічного захисту (консервуючих розчинів).
В даний час гіпотермічна перфузія трансплантата є першою ланкою в
ланцюзі заходів з консервації донорського органу.
Консервуючим розчином при трансплантації органів (серця, нирки,
підшлункової залози та печінки) є Custodiol. Допустимі терміни холодової
 27

ішемії органів при їх консервації наступні: для нирок не більше 24 годин, для
печінки - 15, для підшлункової залози - 12, для серця - 5, для легенів - 4, для
кишечника - 2 години. Протягом цього часу повинна бути виконана
трансплантація.
1.5. Вибір реципієнта
При виборі реципієнта обов'язково повинні бути враховані наступні
моменти:
1. Сумісність пари за системою АВО (група крові), ступінь сумісності
за лейкоцитарними антигенами (головний комплекс гістосумісності),
мінімальний рівень (або повна відсутність) передіснуючих цитотоксичних
антитіл (менше 5 %).
2. Ступінь сумісності за антропометричними параметрами донора і
реципієнта (обов'язково для серця і печінки), а також врахування різниці
віку.
3. Екстреність ситуації (враховується пріоритет реципієнта, який
знаходиться у загрозливому для життя стані).
4. Тривалість перебування в листі очікування.
5. Абсолютні та відносні протипоказання до трансплантації (наявність
соматичних супутніх захворювань, психологічна нестабільність реципієнта).

Особливості ведення хворих у віддалені терміни після

трансплантації
Щорічно у світі виконується понад 100 тисяч трансплантацій різних
органів. Ефективність цієї операції оцінюється її віддаленими результатами.
Найбільш важливою причиною втрати функції трансплантата в пізні терміни
після операції є хронічна реакція відторгнення. Ускладнення з боку серцево-
судинної системи, інфекції та малігнізація представляють серйозну загрозу
життю у віддалені терміни після трансплантації. Так, 7-річна виживаність
хворих з серцево-судинними захворюваннями складає 57 %, в той час як за
відсутності кардіоваскулярної патології 84 %. Основними варіантами
 28

серцево-судинної патології після трансплантації є ішемічна хвороба серця,

артеріальна гіпертензія, цереброваскулярні захворювання, серцева
недостатність, ураження периферичних судин. Встановлено, що ішемічна
хвороба серця у реципієнтів трансплантата спостерігаються в 7-10 разів
частіше, ніж у загальній популяції. Визначено фактори ризику, що сприяють
виникненню серцево-судинних захворювань у цієї категорії хворих:
наявність серцево-судинного захворювання до трансплантації, діабет,
паління, порушення обміну ліпідів, артеріальна гіпертензія, порушення
коагуляції, дисфункція трансплантата, гіпоальбумінемія, еритроцитоз,
інфекції, підвищення гомоцистеїну.
Після трансплантації у 20% реципієнтів виявляється гіперглікемія, а 5-
10 % пацієнтів змушені використовувати гіпоглікемічні препарати. Літні
хворі, пацієнти з надмірною вагою, хворі з сімейним анамнезом діабету
мають більший ризик розвитку діабету після трансплантації органів, що
обумовлено ускладненнями імуносупресивної терапії. Встановлено, що
використання циклоспорину, кортикостероїдів викликає
гіперхолестеринемію, гіпертригліцеридемію. Застосування статинів,
фібратів, використання нових режимів імуносупресії, мінімізація дозувань
кортикостероїдів та циклоспорину дозволяє знизити ризик розвитку серцево-
судинних захворювань у хворих після трансплантації органів.
Артеріальна гіпертензія, яка спостерігається у 60-80% реципієнтів, є
одним з провідних факторів, що впливають на виживаність ниркового
трансплантата. Причини посттрансплантаційної АГ багатофакторні:
побічний ефект імунодепресивних препаратів (кортикостероїди та
циклоспорин), зниження маси діючих нефронів ниркового трансплантата,
стеноз його артерії, гостре відторгнення, хронічна трансплантаційна
нефропатія, зворотний гломерулонефрит трансплантату, пресорний ефект
власних нирок реципієнта, еритроцитоз.
Інфекція є однією з найсерйозніших проблем у хворих, що тривалий
час отримують імунодепресивну терапію, є однією з причин летальності
 29

після трансплантації , яка досягає 5-10%. Цитомегаловірусна інфекція може

відігравати роль у розвитку хронічного відторгнення трансплантата,
посилювати загальний стан імуносупресії, підвищуючи ризик
опортуністичних інфекцій. Частота захворювань, викликаних вірусами
простого та оперізуючого герпесу, значно знизилася в результаті
використання противірусних препаратів - ацикловіру, ганцикловіру.
Принципами лікування різноманітних інфекційних ускладнень у
хворих після трансплантації є своєчасне і адекватне дренування або
видалення хірургічного осередку (за його наявності), верифікація збудника з
проведенням цілеспрямованої антибактеріальної, протигрибкової та/або
противірусної терапії , з урахуванням функції трансплантата, за можливості
зниження імуносупресії. Туберкульоз різної локалізації часто розвивається в
пізньому післяопераційному періоді, особливо в групах з високим ризиком
даних хворих.
Поширеність неоплазій у хворих після трансплантації органів у 3,5-5
разів вище, ніж у загальній популяції. Деякі види пухлин мають вірусну
природу. Наприклад, посттрансплантаційні лімфопроліферативні
захворювання пов'язані з наявністю вірусу Епштейна-Барр, вірус людського
герпесу-8 тісно пов'язаний з розвитком саркоми Капоші. Рак шкіри складає
більше 1/3 всіх пухлин. У людей, що піддаються імуносупресії, лусково-
клітинна карцинома шкіри зустрічається частіше за базально-клітинний рак.
Пухлини можуть розвиватися на будь-якому етапі після трансплантації.
Частота розвитку пухлин збільшується у віддаленому післяопераційному
періоді. З віком ризик розвитку пухлин підвищується, що робить
виправданим мінімізацію імуносупресії у пацієнтів старше 60 років.
Хронічна трансплантаційна нефропатія є найбільш частим варіантом
патології ниркового трансплантата і основною причиною припинення її
функції в пізні терміни після трансплантації. На сьогоднішній день хронічну
трансплантаційну нефропатію розглядають як прогресуючий нефросклероз, у
 30

формуванні якого грають роль як антигензалежні, так і неспецифічні

антигеннезалежні чинники.
Одним із значущих чинників ризику розвитку хронічної реакції
відторгнення є неадекватність імуносупресії.
Впровадження в клінічну практику нових ефективних імуносупресантів
(мофетилу-мікофенолату, даклізумабу, такролімусу, сиролімусу, мізорибіну,
еверолімусу) призвело до подальшого поліпшення віддалених результатів
після трансплантації органів шляхом зменшення частоти відторгнень, а
також завдяки їх протективним впливам.
Серед антигеннезалежних механізмів хронічної дисфункції
трансплантату надається значення ішемічному ушкодженню трансплантату,
зниженню маси діючих клітин трансплантату, артеріальній гіпертензії,
протеінурії, хронічному нефротоксичному ефекту циклоспорину А,
гіперліпідемії, розбіжності маси тіла донора та реципієнта.
Протеїнурія зустрічається у 11-30 % хворих після трансплантації нирки
і є найважливішим фактором, як виникнення, так і прогресування хронічної
трансплантаційної нефропатії. Підвищена екскреція білка веде до
функціонального перевантаження канальцевого епітелію і, як наслідок, до
активації епітеліальних клітин, продукції ними цитокінів та факторів росту,
дія яких призводить до формування тубуло-інтерстиціального склерозу. В
даний час переконливо доведено ренопротективний ефект препаратів, що
блокують ренін-ангіотензинову систему - інгібіторів ангіотензин-
перетворюючого ферменту та блокаторів АТ1- рецепторів у реципієнтів
ниркового трансплантату. Поряд з антигіпертензивним ефектом ці препарати
мають виражений антипротеїнуричний ефект, сприяють уповільненню
швидкості прогресування дисфункції трансплантата. Після трансплантації
серця проявом хронічної реакції відторгнення є стенози і оклюзії коронарних
артерій. Профілактикою захворювань коронарних артерій є строгий контроль
імуносупресивної терапії, прийом статинів, при появі клініки ІХС -
коронарографія з подальшим стентуванням коронарних артерій.
 31

Таким чином, визначення факторів ризику, що впливають на розвиток і

прогресування хронічної дисфункції трансплантата, дозволяє підібрати
адекватну консервативну тактику лікування для продовження функції
пересадженого органу. Для своєчасної діагностики причин дисфункції
трансплантата використовуються протокольні біопсії трансплантата
(морфологічний моніторинг).

2. ТРАНСПЛАНТАЦІЯ СЕРЦЯ
Історія трансплантації серця
Перші спроби трансплантації серця відносяться до початку ХХ
століття, у 1905 р. А.Каррель виконав трансплантацію серця в експерименті.
 32

В.П.Деміхов

Великий внесок у розробку техніки трансплантації серця вніс

радянський хірург В.П.Деміхов у 1946 р., він виконав в експерименті
трансплантацію серця, серцево-легеневого комплексу. У подальшому
В.П.Деміхов розробив детально техніку трансплантації серця, його учнем був
К.Бернард, який 3 грудня 1967 вперше виконав успішну трансплантацію
серця в клініці.
 33

К. Бернард

К. Бернард 3 грудня 1967 вперше виконав успішну трансплантацію

серця в клініці.
  Ця подія відкрила еру трансплантації серця. В даний час у світі
виконуються тисячі трансплантацій серця, серцево-легеневого комплексу.
У Радянському Союзі перша спроба трансплантації серця виконана
А.А.Вишневським (1968 р.), перші успішні трансплантації серця зроблені
В.І.Шумаковим (1986 р.).
 34

В.І. Шумаков - директор Російського інституту трансплантації

В Україні трансплантацію серця виконали Б.М.Тодуров, професор

О.С.Никоненко.
В даний час показники виживання та реабілітації пацієнтів, які
перенесли трансплантацію серця, приблизно такі ж, як і у реципієнтів
ниркових алотрансплантатів: 1-річна виживаність наближається до 95%, при
цьому 70% реципієнтів, які прожили більше року, повертаються до роботи,
досягнувши 1 функціонального класу за класифікацією Нью-Йоркської
кардіологічної асоціації.
Протокол обстежень хворого перед трансплантацією серця
Типовий протокол обстежень хворого перед пересадкою серця мало
відрізняється від протоколу обстеження перед звичайною операцією з
штучним кровообігом. Він включає рентгенівське дослідження органів
грудної порожнини, УЗД серця, ЕКГ, за необхідністю коронарографію.
 35

Особливе значення має оцінка стану малого кола кровообігу, оскільки

наявність незворотної легеневої гіпертонії є протипоказанням до
трансплантації серця.
Клінічні критерії для внесення хворого до листа очікування на
трансплантацію серця:
- незворотне хронічне захворювання серця в кінцевій стадії (ІХС,
дилатаційна кардіоміопатія);
- вік хворого менше 60 (65) років;
- прогноз однорічної виживаності без трансплантації менше 75 %;
- клас III-IV за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації;
- згода хворого на такий вид лікування;
- емоційна стабільність і підтримка родини.

Протипоказання до трансплантації серця

Протипоказання до трансплантації серця поділяються на три великі
групи:
• чинники, що обмежують виживаність у віддаленому періоді (вік,
наявність злоякісної пухлини, дифузного атеросклерозу, необоротні
порушення функції внутрішніх органів);
• чинники, що підвищують інтраопераційну летальність (легенева
гіпертонія, нещодавно перенесена інфарктна пневмонія, загострення
виразкової хвороби);
• чинники, які ускладнюють можливість пацієнта піклуватися про себе
(психічне захворювання, що не купірується, наркоманія, алкоголізм, ВІЛ-
інфікованість).
Таким чином, протипоказання до ортотопічної трансплантації серця
можна звести сьогодні до наступних:
• вік більше 65 років;
• значне порушення функції внутрішніх органів: креатинін > 250 або
кліренс креатиніну < 50 мл/хв; білірубін > 2,5 норм, підвищення АЛТ / АСТ
 36

понад двох норм; хронічне обструктивне захворювання легенів; виражені

порушення згортання крові, цукровий діабет;
• виражене ураження периферичних артерій;
• артеріальна гіпертонія, що не купірується;
• злоякісне новоутворення;
• ВІЛ-інфікованість;
• легенева гіпертонія;
• інфарктна пневмонія давністю до 6 тижнів;
• гостра інфекція;
• ожиріння (понад 130 % належної маси тіла);
• залежність від наркотиків, алкоголю та куріння (!) - навіть якщо від
них відмовилися менше 6 міс. тому;
• нестабільність психологічного статусу.
Медикаментозна підготовка перед трансплантацією серця
Лікарська терапія, застосовувана на етапі очікування майбутньої
операції, полягає, насамперед, у застосуванні засобів, спрямованих на
лікування хронічної серцевої недостатності.
Критерії відбору донора
Донор повинен відповідати таким критеріям:
• група крові збігається з групою крові реципієнта;
• маса тіла відрізняється від маси тіла реципієнта не більше, ніж на
20 %;
• вік донора менше 50 років;
• функції серця без відхилень (за даними ехокардіографії);
• в медикаментозній терапії не використовувалися раніше катехоламіни
(або застосовувалися в мінімальних дозах) ;
• не повинно бути гострої інфекції, носійства ВІЛ, гепатиту В і С,
злоякісного новоутворення.
 37

Операція у донора
Після констатації смерті мозку та отримання згоди на вилучення
органів, виконується стерно-лапаротомія, розкривається порожнина
перикарду, нижня і верхня порожнисті вени беруться на держаки, виділяється
і береться на держаки висхідна аорта. Пунктується висхідна аорта, і до голки
під'єднується система для введення консервуючого розчину (кустодіол).
Перетискаються нижня і верхня порожниста вена, після кількох скорочень
серця перетискається висхідна аорта і під тиском 60-70 мм. рт.ст.
прокачується 2 л кустодіолу. Серце обкладається льодом, нижня порожниста
вена перетинається для відтоку кустодіолу. По закінченні консервації
перетинаються верхня порожниста вена, аорта, легенева артерія, ліве
передсердя за рівнем впадіння легеневих вен (рис. 2). Серце розміщується в
контейнер з льодом.

Рисунок 2 - Етапи підготовки донорського серця до трансплантації

 38

При селекції донора і реципієнта враховуються збіг за системою АВО

(група крові), антропометричні дані (вага донора і реципієнта не повинна
відрізнятися більш ніж на 20%) і наявність передіснуючих антитіл у
реципієнта (реакція cross-match).
Операція у реципієнта - починається з моменту отримання інформації
про вилучення донорського серця, проводиться в умовах штучного
кровообігу. Оскільки серце пересаджується в ортотопічну позицію, власне
серце реципієнта видаляється.

Рисунок 3 - Етапи трансплантації серця

Під час трансплантації виконують по черзі анастомоз лівого і правого

передсердь, легеневої артерії та аорти (рис. 3).
 39

Реперфузія серця повинна бути виконана у терміни не більше 6 годин з

моменту вилучення органу. У перші години і добу може бути відсутнім
синусовий ритм, у зв'язку з чим використовується штучна стимуляція за
допомогою багатоканального кардіостимулятора, тому до закінчення
штучного кровообігу підшивають електроди кардіостимулятора.
Ускладненнями раннього післяопераційного періоду є: дисфункція
серцевого алотрансплантату, інфекція і гостре відторгнення. У віддаленому
післяопераційному періоді можливе хронічне відторгнення і ураження
коронарних артерій атеросклерозом.

РЕЗУЛЬТАТИ ОРТОТОПІЧНОЇ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ СЕРЦЯ

Пацієнти отримують трикомпонентну імуносупресивну терапію:
сандімун, преднізолон і селлсепт (майфортік). При артеріальній гіпертонії
призначається відповідна гіпотензивна терапія, заснована на застосуванні
інгібіторів АПФ, бета-блокаторів і антагоністів кальцію. Обов'язковий
прийом статинів.
Планове клінічне обстеження оперованих хворих проводиться кожні
півроку. Крім стандартних тестів оцінки стану серцево-судинної системи і
функції внутрішніх органів обстеження включає ендоміокардіальну біопсію
для визначення ступеня вираженості реакції відторгнення.
Головним чинником, що лімітує виживаність у віддаленому періоді,
залишається хвороба коронарних артерій трансплантата. Морфологічно вона
проявляється в гіперплазії інтими дистальних відділів коронарних артерій,
яка призводить до прискореного розвитку стенозів та оклюзій. Причина
хвороби коронарних артерій трансплантата - в імунологічному конфлікті, що
протікає на тлі гіперліпідемії, артеріальної гіпертонії і порушень реологічних
властивостей крові.
Діагностика хвороби коронарних артерій трансплантата ускладнюється
тим, що ішемія денервованого донорського серця не проявляє себе
симптомами стенокардії, і перші клінічні ознаки захворювання нерідко
 40

виявляються швидко прогресуючою серцевою недостатністю, гострим

інфарктом міокарда чи раптовою смертю. Найбільш інформативний метод
діагностики цього ускладнення - коронарографія. Характерними ознаками
хвороби коронарних артерій трансплантата є концентричні стенози з
облітерацією дистальних гілок артерій.
При локальних стенозах коронарних артерій досить активно
застосовується рентгенендоваскулярна ангіопластика та стентування.
Доказом ефективності трансплантації серця при лікуванні хронічної
серцевої недостатності є порівняння виживаності оперованих і неоперованих
хворих з кардіоміопатіями: однорічна виживаність в терапевтичній групі
хворих склала 40 %, а в групі хворих з трансплантованим серцем - 88 %. До
другого року в живих залишалося тільки 7,1 % неоперованих хворих і 68 %
хворих після пересадки серця. Актуарна виживаність до 10 років після
операції, як уже зазначалося вище, становить 48 %.
 41

3. ТРАНСПЛАНТАЦІЯ ЛЕГЕНІВ
Близько 20 років тому вперше виконана успішна трансплантація легені
в клініці. У багатьох розвинених країнах ця операція міцно увійшла в
повсякденну клінічну практику.
Історія клінічної трансплантації легені нетривала і до теперішнього
часу залишається багато невирішених медичних, соціальних, етичних,
юридичних та інших проблем. З медичних питань гостро стоїть брак
донорських органів, рання дисфункція трансплантата, хронічне відторгнення,
ускладнення, пов'язані з імуносупресивною терапією. Трансплантація легені
вимагає не тільки технічної оснащеності медичної установи, підготовлених
кадрів, але й відповідного суспільного клімату, що дозволяє використовувати
органи від донорів, виконати операцію і здійснити післяопераційний і
діагностичний моніторинг.
Першу трансплантацію легені в клініці виконав James Нardy в червні
1963 р. у клініці Університету Міссісіпі. Хоча пацієнт прожив лише 18 днів,
була показана принципова можливість пересадки легені у людини. Надалі, в
1963-1974 рр. в різних медичних центрах світу 36 пацієнтам виконали
пересадку легень, але тільки два з них прожили більше 1 міс. У 1981 р. група
трансплантологів зі Стенфорда (США) виконала першу успішну
трансплантацію комплексу «серце-легені», після якої пацієнт прожив понад 5
років. Згідно з даними Міжнародного товариства трансплантологів, у світі
виконано понад 12 тисяч трансплантацій легенів і більше 1000 серце-легені.
Перше повідомлення про використання живого донора для
трансплантації легені відноситься до 1990 р., коли M.F. Goldsmith пересадив
долю легені від матері дитині.
 42

ПОКАЗАННЯ ТА ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО
ПЕРЕСАДКИ ЛЕГЕНІ
З початку 80-х років минулого століття, коли трансплантація легені
була запропонована для лікування пацієнта з судинним захворюваннями
легенів, спектр патології, при якій пересаджують легені, значно розширився.
В даний час трансплантацію легені найбільш часто виконують при
термінальних стадіях хронічної обструктивної хвороби; емфіземі;
ідіопатичному фіброзуючому альвеоліті; муковісцидозі; первинній легеневій
гіпертензії (ПЛГ), синдромі Ейзенменгера (рис. 4).

Рисунок 4 - Частота патології легенів, при яких виконують

трансплантацію (%)

До абсолютних протипоказань відносяться:

• хронічна недостатність інших органів, включаючи ниркову; печінкову
з коагулопатією або портальною гіпертонією; лівошлуночкову недостатність;
поширене ураження коронарних артерій;
• злоякісне новоутворення;
• активний позалегеневий інфекційний процес;
• паління (відмова від паління менш ніж 3 міс. тому);
• ожиріння - маса більше 130 % належного;
 43

• низький реабілітаційний потенціал;

• неадекватна поведінка і погана співпраця з медичним персоналом.
Оптимальний вік для трансплантації комплексу «серце-легені» - 50
років, двосторонньої трансплантації легені - 55, односторонньої
трансплантації легені - 65.
Поряд з відторгненням не менше гостро стоїть проблема інфекції в
посттрансплантаційному періоді. Вихідна колонізація мікроорганізмами, їх
чутливість до антибактеріальних препаратів часто мають вирішальне
значення в результаті лікування. Актуальність проблеми зростає в групах
реципієнтів з муковісцидозом і бронхоектазами, яких протягом життя
лікували багатьма протимікробними засобами, у зв'язку з чим сформувалися
резистентні штами мікроорганізмів. У деяких трансплантаційних центрах
подібні інфекції служать приводом для відмови від пересадки легені.
Абсолютним же протипоказанням залишається активний туберкульоз,
гепатит, СНІД.

ЛЕГЕНЕВЕ ДОНОРСТВО
Ситуація з донорськими легенями відрізняється від донорських
проблем з іншими органами. По-перше, очікування легеневого трансплантата
більш тривале і з більш високою смертністю в «листі очікування», ніж при
пересадці серця і печінки. По-друге, легені найбільш ушкоджуваний орган у
донорів зі смертю головного мозку. Вони чутливі до гіпергідратації, при
черепно-мозковій травмі є можливість аспірації шлункового вмісту з
розвитком запалення при проведенні реанімації, штучної вентиляції легенів.
По-третє, легені початково інфіковані, оскільки вони постійно контактують із
зовнішнім середовищем. Навіть не дуже тривала штучна вентиляція легенів
може призводити до розвитку трахеобронхіту і пневмонії, що робить орган
непридатним. По-четверте, легені погано переносять ішемію і консервацію.
Допустимий час консервації 6-8 годин. Ці та деякі інші аспекти
обумовлюють те, що легені можуть бути використані лише від 20 % донорів
 44

зі смертю головного мозку, у яких забирають інші органи для трансплантації.

Формально вимоги до донору наступні: вік менше 65 років, відсутність даних
про легеневі захворювання, нормальна рентгенограма грудної клітини, добре
розправлення легені, адекватна оксигенація, задовільна бронхоскопічна
картина, відповідність розміру трансплантата обсягу грудної клітини
реципієнта.
Етапи забору легені:
• серединна стернотомія, розтин обох плевральних порожнин;
• розділення аорти та легеневого стовбура;
• системне введення гепарину в дозі 3 мг/кг, що становить приблизно
20-25 тис.од.;
• підготовка системи перфузії, розчинів, крижаної крихти (ice - slush);
• катетеризація висхідної аорти та легеневого стовбура;
• системно вводиться простагландин Е (Alprostadil або Eproprostendol,
PGE1 ) -1 ампула;
• перев'язка і перетин верхньої порожнистої вени;
• перев'язка нижньої порожнистої вени;
• відсікання вушка лівого передсердя;
• затискач на висхідну аорту;
• синхронна перфузія через всі катетери консервуючого розчину;
• місцеве охолодження;
• видалення легені після відсікання елементів його кореня (легенева
артерія відсікається по її біфуркації, легеневі вени - із залишенням навколо
них невеликої ділянки передсердя, бронх вшивають зшивним апаратом і
відтинають) і видалення серця.
Щоб уникнути розвитку гідростатичного набряку трансплантата тиск
розчину при перфузії консервуючого розчину не повинно перевищувати 10-
15 мм рт.ст., температура, при якій виконується перфузія +4 - С°. Перфузія
через легеневу артерію дозволяє досить добре промити легеневу паренхіму.
 45

Важливим моментом в трансплантації легені є реперфузія

трансплантата. Протягом 10 хв. тиск в легеневій артерії має бути
мінімальним, що забезпечує захист ендотелію, ушкодженого при консервації.
При вилученні часток легені від живих донорів перфузію і консервацію
виконують in vitro, щоб уникнути попадання консервуючого розчину в
системне кровоносне русло донора.
Клінічно ішемічно-реперфузійне ушкодження проявляється набряком
легені. Існує кілька можливостей впливати на цей процес, використовуючи
простагландини, кортикостероїди і вентиляцію газовими сумішами, що
містять NO. Лікарські препарати можна вводити донору перед перфузією,
або їх використовувати як складову частину консервуючого розчину або
призначати реципієнту безпосередньо перед реперфузією. Застосовують
високі дози метилпреднізолону (500-1000 мг), їх вводять безпосередньо
перед реперфузією.

ВИБІР ВАРІАНТА ТРАНСПЛАНТАЦІЇ

Існує чотири варіанти трансплантації легенів: одностороння,
двостороння, комплекс «серце-легені», пересадка часток легенів від живих
донорів.
ХІРУРГІЧНА ТЕХНІКА
Одностороння трансплантація легені. Стандартним доступом для
односторонньої трансплантації легені є задньобокова торакотомія. Легеню
виділяють, мобілізують її корінь, проводять проби з відключенням
оперованого легкого від штучної вентиляції легень.
Після видалення власної легені в умовах зберігаючої гіпотермії
виконують три анастомози реципієнта з донорською легенею.
Послідовність вибирається спереду-назад і відповідає - бронх, артерія,
венозне співустя реципієнта з манжеткою передсердя трансплантата (рис. 5).
 46

Рисунок 5 – Етапи (а-г) телескопічного міжбронхіального анастомозу

Рисунок 6 - Трансплантації легені

а - виконання венозного анастомозау б – виконання артеріального
анастомозу

Венозний анастомоз виконують з'єднанням венозного співустя

реципієнта з ділянкою передсердя навколо вен трансплантата.

Артеріальний анастомоз накладають по типу «кінець-в-кінець»

нитками (рис. 6).

Трансплантація частки легені від живих донорів

При лобектомії у донорів забезпечують максимальну довжину судин і

бронха. Для цього їх відсікають по біфуркації вищерозсташованого
часткового бронха або артерії. Нижню легеневу вену відсікають негайно по
лівому передсердю. Імплантацію частки в позицію видаленої легені
 47

Рисунок 7 - Відсікання судин кореня частки у донора: а - перетин артерії;

б - перетин нижьоїй легеневої вени. Анастомози частки і кореня легені
реципієнта: в - міжбронхіальний анастомоз, г - судинні анастомози
(StarnesV.A. і співавт., 1994)

виконують на тому ж боці. Анастомози накладають з урахуванням різного

діаметру структур кореня легені реципієнта і трансплантата (рис. 7).
Штучний кровообіг потрібно від моменту виконання пневмонектомій до
реперфузії часток і відновлення штучної вентиляції легень.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД

У післяопераційному періоді доводиться вирішувати ряд завдань:

забезпечення вентиляційної підтримки, корекції електролітних і
гемодинамічних порушень, діагностики раннього відторгнення,
профілактики та лікування інфекційних ускладнень.

Нова трансплантована легеня має схильність до розвитку набряку, що

пов'язано з підвищеною проникністю легеневих судин і порушенням
 48

лімфатичного дренажу. В основі цих порушень лежать ішемічно-

реперфузійні ушкодження трансплантата, інфікування органу на
донорському етапі, а також травма його при операції.

Імуносупресивна терапії після трансплантації легені

Імуносупресивна терапія включає в себе вступну (індукційну) терапію,

підтримуючу, лікування гострого та хронічного відторгнення. Застосовується
багатокомпонентна імуносупресивна терапія.

4. ТРАНСПЛАНТАЦІЯ ПЕЧІНКИ
 49

Історія трансплантації печінки охоплює період близько 50 років.

Вперше в експерименті трансплантація додаткової печінки в гетеротопічну
позицію була виконана у 1955 р. C.S.Welch. Ідея такого способу операції
підкуповувала технічної простотою, що не видаляючи уражену печінку,
C.S.Welch поміщав печінковий трансплантат в клубову ямку і накладав
анастомоз між печінковою артерією і аортою, ворітну вену анастомозував з
нижньою порожнистою веною, а холедох імплантував в тонку кишку.
Незабаром, однак, з'ясувалося, що у тварин, що вижили швидко наступала
атрофія донорської печінки, що спочатку пояснювали реакцією відторгнення.
Пізніше, в 60-ті роки, Т.Starzl встановив, що основною причиною атрофії
печінки при гетеротопічній трансплантації є відсутність в органі портального
кровотоку. Наступними роботами T.Starzl був доведений гепатотрофічний
ефект глюкагону та інсуліну, що містяться в крові ворітної вени. Саме тому
надалі основним способом трансплантації печінки в клініці стала методика
ортотопічної трансплантації.
У 60-ті роки ХХ століття найбільш підготовленою до трансплантації
печінки була група американських хірургів на чолі з T.Starzl.

Томас Старзл
Перші позитивні результати були отримані T.Starzl в 1967 році. Багато
в чому цьому сприяло використання нових протоколів імуносупресивної
 50

терапії. Максимальна тривалість життя багатьох реципієнтів перевищила 20

років. З 80-х років цього сторіччя трансплантація печінки стає стандартною
операцією в лікуванні незворотних хронічних захворювань печінки. В даний
час в Інституті Трансплантації Томаса Старзла (Піттсбург, США) щорічно
виконується 500-600 подібних операцій.
У Європі перша успішна трансплантація печінки була виконана в
Кембриджському університеті Sir Roy Calne 23 травня 1967.
Після впровадження в клініку техніки трансплантації частки печінки
від живого родинного донора, істотно розширилися можливості
трансплантації в педіатрії. Технічні аспекти трансплантації лівої частки
печінки розроблені B.Smith в 1969 році, в клініці такий варіант операції
вперше був виконаний R.S.Raia (1988). Перша ж успішна трансплантація
частки печінки проведена R.W.Strong в Австралії.
У Росії трансплантація печінки від живого родинного донора вперше
виконана С. В. Готьє в 1997 році. У СРСР перша трансплантація печінки була
виконана у 1990 році в ВНЦХ групою хірургів на чолі з професором А. К.
Єрамішанцевим, дещо пізніше подібна операція проведена в НДІ
трансплантології та штучних органів академіком В. І. Шумаковим. В Україні
перша серія трансплантацій печінки проведена протягом 1994-1998 рр. на
кафедрі госпітальної хірургії Запорізького медичного університету
професором О. С. Никоненком. З 2002 року в Київському інституті
трансплантації та хірургії ім. Шалімова виконується трансплантація частки
печінки від живого родинного донора (В.Ф. Саєнко, О.Г. Котенко).
В даний час трансплантація печінки в багатьох розвинених країнах
стала клінічним методом лікування хронічних захворювань печінки в
термінальній стадії. Трансплантація печінки є також безальтернативним
методом лікування при фульмінантному печінковому ушкодженні, що
супроводжується масивним гепатоцелюлярним некрозом.
 51

Засновник методу - T.Starzl - вважає, що "жоден великий

гепатологічний центр не може вважати себе таким, якщо він не володіє
методом печінкової трансплантації " (T. Starzl , 1994).
За даними статистичних звітів Євротранспланта, кількість
трансплантацій печінки коливається в різних країнах від 7 до 18 операцій на
1 млн. населення і становить понад 10 000 на рік. Найбільше число операцій
виконується в США - 4500 на рік. До кінця ХХ століття в світі виконано
понад 70 000 трансплантацій печінки, максимальна тривалість життя
реципієнтів перевищила 26 років.
Історія трансплантації печінки

C.S.Welch, 1955 трансплантація печінки в експерименті в

гетеротопічну позицію
Т.Starzl, 1960 обґрунтування необхідності ортотопічної
трансплантації печінки
T.Starzl, 1963 перша трансплантація печінки у клініці
Т.Starzl, 1967 перша успішна трансплантація печінки в клініці
R.Calne, 1967 перша успішна трансплантація печінки в Європі
R.Y.Calne, 1968 методика трансплантації “piggyback” із
збереженням кровотоку по нижній порожнистій
вені
T. Starzl, 1969 ксенотрансплантація печінки
Т.Starzl, R.Сalne, 1979 використання циклоспорину
Sollinger, S.Todo, 1988 використання консервируючого розчину
University of Wisconsin (UW)
B.W. Shaw, розробка екстракорпорального вено-венозного
B.P.Griffith, 1985 обхідного шунта (bypass)
T.Starzl, A.Demetris, трансплантація частки печінки дітям
1990
 52

R. Strong, C. Broelsch, трансплантація лівої частки печінки від живого

1990 родинного донора
А. С. Никоненко, 1994 перша трансплантація печінки в Україні

Показання та протипоказання до трансплантації печінки

Показання до трансплантації печінки можуть бути розділені на
абсолютні (фульмінантна і швидкопрогресуюча хронічна печінкова
недостатність з несприятливим найближчим прогнозом) і відносні (останні
охоплюють понад 50 нозологій).
У всіх випадках вирішальними клінічними факторами, які свідчать на
користь виконання трансплантації , є прогресуюча печінкова недостатність,
яка виявляє себе стійкою гіпербілірубінемією, зниженням протромбінового
індексу, гіпоальбумінемією, асцитом, кровотечею з стравохідних
флебектазій, портосистемною енцефалопатією, гепаторенальним синдромом .
Показання до трансплантації печінки
• Вірусний цироз (В, С)
• Алкогольний цироз
• Первинний біліарний цироз
• Первинний склерозуючий холангіт
• Аутоімунний гепатит
• Фульмінантний гепатит
• Метаболічні захворювання печінки
• Злоякісні новоутворення печінки
• Біліарна атрезія
Абсолютними протипоказаннями до трансплантації печінки є наявність
ВІЛ-інфекції, екстрагепатичні злоякісні пухлини, неконтрольована інфекція,
прогресуюча кардіопульмонарна недостатність, важка легенева гіпертензія,
наркотична та алкогольна залежність, відмова від дотримання правил
імуносупресії.
 53

Після встановлення показань до трансплантації необхідно оцінити

тяжкість стану реципієнта і його здатність перенести операцію. У пацієнтів,
які не потребують проведення інтенсивної передопераційної підготовки,
1-річна виживаність трансплантата становить 90 %, якщо ж така підготовка
необхідна - тільки 50 %.
Пацієнти з портальною гіпертензією, ускладненою кровотечею з
стравохідних флебектазій, складають особливо важку групу хворих. Перед
трансплантацією їм доцільно виконати ендоскопічне склерозування вен
стравоходу.
Критерії селекції донора
Первинна оцінка потенційного донора печінки, сумісного з
реципієнтом за системою АВО, включає аналіз антропометричних
характеристик , анамнестичних даних, даних клінічних та інструментальних
методів обстеження. Вік донора не повинен перевищувати 45-50 років. Вага
донора повинна становити 0,70-1,10 від ваги.
Абсолютними протипоказаннями до вилучення донорської печінки є
захворювання гепатобіліарної зони, зловживання алкоголем, наркотична
залежність, травма черевної порожнини, отруєння гепатотропними отрутами,
наявність екстрацеребральних злоякісних пухлин, ВІЛ-інфекція, HbsAg і
антитіла до гепатиту С, зупинка кровообігу більше 10 хвилин, тривала (понад
7 діб) ШВЛ.
Обов'язковими клінічними обстеженнями донора є визначення
печінкових ферментів (АСТ, АЛТ), лужної фосфатази, загального і прямого
білірубіну, протромбінового індексу, білкових фракцій, HbsAg, УЗД печінки.
Незважаючи на ретельне обстеження донора, під час проведення
процедури експлантації, іноді наявні захворювання печінки бувають
нерозпізнаними . Це може викликати дуже серйозні наслідки, у тому числі і
відсутність початкової функції трансплантата. Для запобігання подібної
ситуації обов'язковим правилом є виконання превентивної біопсії і
проведення термінової морфологічної оцінки стану донорської печінки.
 54

Імунологічна селекція пари донор - реципієнт

Результати типування, на відміну від вихідного стану донорської
печінки і термінів холодової ішемії, значно меншою мірою впливають на
найближчий результат трансплантації. Тому трансплантація печінки
виконується при сумісності донора і реципієнта лише за системою АВО
(група крові), без урахування основних антигенів гістосумісності (HLA) і
виконання перехресної або cross-match проби.

Операція у реципієнта

Рисунок 8 - Схема операції у реципієнта

Операція у реципієнта (рис. 8) складається з декількох етапів:

гепатектомії - перетин загальної печінкової артерії, ворітної вени, під-і
надпечінкових відділів нижньої порожнистої вени, холедоха, зв'язок печінки,
після чого виконується гепатектомія; безпечінковий - реваскуляризація
 55

донорської печінки за допомогою послідовного накладення двох кавальних і

портального венозних анастомозів, артеріального анастомозу і
реперфузійний - включення печінки в кровотік, гемостаз і накладення
холедохо-холедохоанастомозу.
Ускладнення трансплантації печінки
Розрізняють ранні імунологічні (надгостре і гостре відторгнення), і
неімунологічні (ішемічне, реперфузійне ушкодження трансплантата),
опортуністична вірусна і фунгальна інфекція, технічні, судинні і жовчні
ускладнення. Вони зустрічаються з частотою від 0,6 до 22 %.
Ускладнення після трансплантації печінки
• Гостре (клітинне) відторгнення (дуже рідко)
• Ішемічне ушкодження печінкового трансплантата
• Первинно нефункціонуючий печінковий трансплантат
• Артеріальні ускладнення (тромбоз або стеноз печінкової артерії)
• Тромбоз і стеноз ворітної вени
• Тромбоз і стеноз нижньої порожнистої вени
• Біліарні ускладнення (жовчний затік, стриктура жовчного анастомозу)
• Інфекційні ускладнення (бактеріальні, грибкові, вірусні, протозойні)

Реабілітація після трансплантації печінки

Після трансплантації печінки застосовується стандартна
багатокомпонентна імуносупресивна терапія. Реабілітація хворих після
трансплантації печінки починається в ранньому післяопераційному періоді,
що полягає в переведенні хворого з катаболічної в анаболічну фазу, що
досягається адекватним ентеральним і парентеральним харчуванням. Другим
важливим завданням є рання психосоціальна реабілітація пацієнтів та їх
сімей. Хворий повинен бути впевнений у сприятливому тривалому результаті
операції.
Фундаментальним завданням трансплантації печінки є відновлення
соціальної активності пацієнтів. Для деяких хворих це означає відновлення
 56

претрансплантаційної активності та здатності виконувати домашню роботу.

Для багатьох же людей, що живуть з донорською печінкою, категорія якості
життя означає щось більше. Багато пацієнтів, які не відчувають значних
незручностей з медичної точки зору, можуть відчувати незадоволеність,
обумовлену їх соціальним і фінансовим становищем, і прагнуть повернутися
до активної праці.
Оглядові статистики з провідних центрів свідчать про високий ступінь
соціальної реабілітації реципієнтів. Переважна більшість кандидатів, що
чекали трансплантацію печінки, протягом декількох місяців напередодні
операції були непрацездатні. Протягом першого року від 25 % до 40 %
реципієнтів повернулися до праці, в середньому 30-50 % мали обмежену
працездатність, 10-15% займалися домашнім господарством.
На відміну від дорослих пацієнтів, які перенесли трансплантацію
печінки, в післяопераційному періоді у зростаючої дитини - реципієнта
здійснюється не тільки функціональна і емоційна, але і метаболічна
(ендокринна) реабілітація. Після трансплантації печінки відзначається
істотне поліпшення фізичного і психічного статусу у вигляді збільшення
зростання, м'язової маси, поліпшення пам'яті, здатності до навчання,
розширенні особистісних і соціальних контактів.
Важливим показником якості життя після трансплантації печінки є
відновлення здатності до дітородіння. У багатьох молодих жінок після
операції відновлюються попередні порушення оваріо-менструального циклу.
Численні статистики реєструють кожен факт вагітності та пологів у жінок,
які перенесли трансплантацію печінки. Вивчено фармакодинаміка
циклоспорину під час вагітності. Відомо, що цей імуносупресивний препарат
погано проникає через плацентарний бар'єр і тому практично не впливає на
розвиток плода. Оскільки циклоспорин присутній у великій кількості в
материнському молоці, породіллям рекомендується штучне вигодовування.
До 1996 року всього було зареєстровано більше 5000 дітей, що народилися
від жінок-реципієнтів. Успішний досвід є і на території України.
 57

Одним з переконливих доказів високої фізичної та соціальної

реабілітації є успішний виступ реципієнтів печінкових трансплантатів на
регулярних Олімпійських іграх для осіб з пересадженими органами.
 58

5. ТРАНСПЛАНТАЦІЯ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

Лікування цукрового діабету та його ускладнень протягом тривалого
часу являло собою одну з найскладніших завдань медичної науки і практики.
І тільки розвиток органної трансплантології стало одним з реальних шляхів
вирішення проблеми.
Ідея трансплантації підшлункової залози (ТПЗ) виникла в 20-х роках
минулого століття, практично відразу після встановлення етіології цукрового
діабету. Наступні 40 років потрібні були для розробки та вдосконалення
хірургічної техніки - від експериментів на тваринах до клінічного
застосування. Перша алотрансплантація підшлункової залози людині
виконана у 1966 р. в університеті Міннесота (США). Хворому на цукровий
діабет із хронічною нирковою недостатністю був пересаджений сегмент
підшлункової залози і нирки. У результаті вперше виявилося можливим
досягти практично повної реабілітації пацієнта - відмова від інсуліну та
діалізу .
Подальший прогрес трансплантації підшлункової залози визначався
розвитком імуносупресії і вдосконаленням хірургічної техніки.

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ ПІДШЛУНКОВОЇ

ЗАЛОЗИ
У середині минулого століття почалася нова епоха в ендокринології -
вперше в терапії цукрового діабету був успішно застосований екзогенний
інсулін. Це досягнення забезпечило зростання середньої тривалості життя
хворих, поліпшення її якості і, як наслідок, збільшення частоти діабетичних
ускладнень. Як відомо, для ускладненого перебігу цукрового діабету
характерні специфічне ураження дрібних судин - мікроангіопатія
(ангіоретинопатія, нефропатія та інші, так звані вісцеропатії), нейропатія,
макроангіопатія з прискореним розвитком атеросклеротичних процесів у
великих судинах. У зв'язку з цим радикальним і етіопатогенетично
обґрунтованим способом лікування інсулінозалежного цукрового діабету та
 59

його ускладнень є трансплантація підшлункової залози. Можна виділити

наступні патологічні стани, які розглядаються в якості показань до ТПЗ:
• декомпенсація цукрового діабету I типу з гіперглікемією, що не
корегується, і частими кетоацидотичними станами;
• цукровий діабет I типу з периферичною нейропатією в поєднанні з
ішемічними порушеннями (діабетична стопа без інфекційних ускладнень,
хронічна артеріальна недостатність нижніх кінцівок);
• цукровий діабет I типу, ускладнений проліферативною ретинопатією;
• цукровий діабет I типу, ускладнений діабетичною нефропатією з
хронічною нирковою недостатністю.

ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ТРАНСПЛАНТАЦІЇ
ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ
Як при будь-якому іншому вигляді хірургічного лікування виділяють
абсолютні та відносні протипоказання до ТПЗ. До перших належать всі ті
патологічні стани і соціальні обставини, за яких виконання оперативного
втручання може спричинити за собою безпосередню загрозу життю пацієнта
або погіршення його прогнозу.
До абсолютних протипоказань до ТПЗ відносяться:
• порушення, функції життєво важливих органів, що не корегуються, в
тому числі центральної нервової системи;
• не піддаються лікуванню системні або локальні інфекції (СНІД,
реплікація вірусів гепатиту, активний туберкульоз тощо);
• інфекційні ускладнення цукрового діабету (змішана форма
діабетичної стопи, ускладнена флегмоною або гангреною, рецидивуюча
піодермія);
• септичні стани;
• онкологічні захворювання;
• психічна нестабільність;
• медикаментозна, наркотична або алкогольна залежність.
 60

До відносних протипоказань до ТПЗ відносяться фактори, що

збільшують ступінь хірургічного та анестезіологічного ризику:
• вік старше 65 років;
• виражене ожиріння (перевищення більш ніж на 50 % ідеальної маси
тіла);
• хронічні неспецифічні захворювання легенів, що супроводжуються
дихальною недостатністю II - III ст.; серцево-судинна недостатність;
• ішемічна хвороба серця;
• дифузні захворювання печінки, що супроводжуються печінково-
клітинною недостатністю.
Планування типу трансплантації підшлункової залози
Світовий досвід більш ніж 30-річної історії трансплантації
підшлункової залози свідчить про те, що результати оперативного лікування
цукрового діабету I типу залежать не тільки від якості хірургічної техніки та
ведення посттрансплантаційного періоду. вони напряму пов'язані з
ретельністю відбору хворих на оперативне лікування і визначенням типу
ТПЗ.
Показанням до одномоментної трансплантації підшлункової залози і
нирки є:
• діабетична нефропатія (кліренс креатиніну < 40 мл / хв);
• хворі на цукровий діабет I типу з дисфункцією раніше пересадженої
нирки.
 61

Рисунок 9 - Одномоментна трансплантація підшлункової залози і нирки із

застосуванням панкреатодуоденоцистостомії:
1-аорта; 2-нижня порожниста вена; 3-нирка донора; 4 - трансплантована
підшлункова залоза; 5 - селезінкова артерія; 6 - селезінкова вена; 7-сечовід;
8 - ниркова артерія; 9 - ниркова вена; 10 - фрагмент дванадцятипалої кишки донора.

Даний вид ТПЗ - оптимальний спосіб лікування хворих віком 20-40

років з мінімальними вторинними ускладненнями цукрового діабету (рис. 9).
Як виняток, можуть розглядатися пацієнти молодше 20 років, у яких є
реальна можливість трансплантації нирки від живого родинного донора,
оскільки споріднена трансплантація нирки, на відміну від трупної, має добрі
віддалені результати і вимагає меншої імуносупресивної терапії.

ТРАНСПЛАНТАЦІЯ ЧАСТИНИ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ ВІД

ЖИВОГО РОДИННОГО ДОНОРА
Підшлункова залоза - другий після нирки солідний орган, успішно
пересаджений від живого родинного донора. Перша трансплантація
проведена 20 червня 1979 р. в університеті Міннесоти (США). На противагу
трупного донорства, у спорідненого є ряд незаперечних переваг: хороша
гістосумісність (як правило, збіг за двома і більше антигенами HLA), низька
ймовірність позитивної перехресної лімфоцитотоксичноїй проби і внаслідок
 62

цього - можливість зменшення доз імунодепресантів, невеликий час

консервації.
Основні принципи відбору родинних донорів частини підшлункової
залози універсальні і притаманні іншим видам родинної органної
трансплантації. На початковому етапі перевіряється наявність чи відсутність
абсолютних протипоказань (дифузні і осередкові захворювання підшлункової
залози, активний інфекційний процес, психотичні стани, наркотична,
лікарська та алкогольні залежності).
Медична оцінка потенційного родинного донора частини підшлункової
залози включає загальні та спеціальні методи дослідження. Якщо в результаті
спільного обстеження потенційного родинного донора не виявлено відхилень
у стані здоров'я, то мета наступного діагностичного етапу - оцінка
ендокринної функції підшлункової залози, що включає ряд спеціальних
досліджень: визначення амілази і ліпази крові; визначення рівня глюкози
крові натще; визначення вмісту глікозильованого гемоглобіну натще;
пероральний глюкозотолерантний тест; внутрішньовенний
глюкозотолерантний тест.
До 1994 р. пересадка фрагмента підшлункової залози від живого
родинного донора (рис. 10, 11) проводилася тільки хворим на цукровий
діабет I типу без нефропатичних ускладнень (ізольована трансплантація
підшлункової залози) або хворим на цукровий діабет I типу з раніше
пересадженою ниркою. Але після першої успішної спорідненої
одномоментної трансплантації нирки і підшлункової залози в Міннеаполісі
(1994) операція знайшла своїх прихильників і успішно впроваджена в
практику.
 63

Рисунок 10 - Дистальна резекція підшлункової залози у живого родинного

донора: 1 - кукса підшлункової залози (головка і тіло), 2 - селезінка; 3 - кукса
селезінкової вени у місця злиття з верхньої брижовою веною; 4 - кукса селезінкової
артерії у місця відходження від черевного стовбура.

Рисунок 11 - Трансплантація донорського дистального фрагменту

підшлункової залози: 1 - трансплантат; 2 - ліва внутрішня клубова артерія
реципієнта, анастомозована з селезінковою артерією трансплантата; 3 - анастомози
між лівою зовнішньою клубовою веною реципієнта і селезінковою веною
трансплантата; 4 - вимкнена по Roux петля тонкої кишки, що дренує панкреатичний
протік трансплантата; 5 - сечовий міхур; 6 - лівий сечовід.
 64

ОСНОВНІ АСПЕКТИ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ ТРУПНИХ

ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ
При трупній трансплантації підшлункової залози оцінка донорів і
майбутнього трансплантата відіграють першорядну роль. Світовий досвід
дозволив сформулювати критерії можливості використання трупного донора
підшлункової залози :
• вік донора до 55 років (в ідеалі - до 40 років);
• маса тіла донора 30-100 кг (в ідеалі 30-80 кг);
• відсутність гемодинамічних порушень, адекватна перфузія і
оксигенація органів;
• нормальний рівень глікозильованого гемоглобіну, відсутність в
анамнезі відомостей про хворих на цукровий діабет;
• відсутність осередкових і дифузних уражень підшлункової залози.
До протипоказань для трупного донорства підшлункової залози
відносяться :
• цукровий діабет I, II типів в анамнезі;
• хірургічні операції на підшлунковій залозі в анамнезі;
• важкі травми підшлункової залози;
• гострий і хронічний панкреатит;
• інтраабдомінальні гнійно-септичні процеси;
• хронічний алкоголізм;
• тривала гіпотензія або гіпоксемія з розвитком значних органних
(печінка, нирки) порушень;
• поширений атеросклероз.
 65

Рисунок 12 – Вилучення підшлункової залози для трансплантації

(лінії розрізів): 1-підшлункова залоза; 2-фрагмент дванадцятипалої кишки; 3-
верхня брижова вена; 4 - шлунок; 5 - попереково-ободова кишка; 6-селезінка;
7-селезіночна артерія.

Для трансплантації вилучається сегмент дванадцятипалої кишки в зоні

впадіння вірсунгової протоки, вся підшлункова залоза і селезінка (рис. 12).
Трупні донори підшлункової залози умовно поділяються на: ідеальні,
хороші і маргінальні.
До маргінальних відносяться донори віком старше 45 років; з
гемодинамічною нестабільністю під час взяття трансплантата (доза
допаміну> 10 мкг/кг/хв або використання двох різних вазопресорів).

ПОСТТРАНСПЛАНТАЦІЙНИЙ ПЕРІОД
Посттрансплантаційний період починається у реципієнта після
реперфузії трансплантата підшлункової залози і формування екзокринного
дренажу. Післяопераційне ведення пацієнта не має принципових
відмінностей після родинної чи трупної ТПЗ і вимагає в ранні терміни
 66

прецизійного спостереження, а також негайної корекції порушень

гомеостазу.
З перших годин посттрансплантаційного періоду проводять
профілактику судинних тромбозів, ризик розвитку яких значно вищий при
родинній ТПЗ. З цією метою відразу після завершення судинної
реконструкції призначають клексан, фраксипарин.
Реакція відторгнення та імуносупресивної терапії. Реакція
відторгнення - неминучий наслідок складного процесу імунологічної та
метаболічної взаємодій господар - трансплантат в посттрансплантаційному
періоді. В даний час раціональним імуносупресивним лікуванням прийнято
вважати забезпечення ефективного терапевтичного діапазону введенням
мінімальних доз препаратів, застосовується стандартна багатокомпонентна
імуносупресія.
Основна мета трансплантації підшлункової залози - повне
одужання та медико-соціальна реабілітація хворих на цукровий діабет. У
першу чергу це стосується дітей з ювенільним цукровим діабетом до
розвитку у них незворотних ускладнень: розумової відсталості, сліпоти,
термінальної хронічної ниркової недостатності, оклюзійних уражень артерій
нижніх кінцівок.
 67

6. ТРАНСПЛАНТАЦІЯ ТОНКОЇ КИШКИ

Показання до трансплантації, особливості відбору реципієнтів

Трансплантація тонкої кишки розвивалася у світі з деяким запізненням

порівняно з трансплантацією інших органів, однак до теперішнього часу
стала визнаним методом лікування синдрому кишкової недостатності, яка
виникає при довжині тонкої кишки менше 40 см від зв'язки Трейтца.
Синдром кишкової недостатності обумовлений нездатністю шлунково-
кишкового тракту забезпечити водно-електролітний баланс і необхідний
рівень абсорбції поживних речовин з огляду на різке зниження або
відсутність ефективної площі всмоктування і пристінкового травлення.
Особливо гострою проблема кишкової недостатності є в педіатричній
практиці у зв'язку з високими метаболічними потребами дитячого організму.
У патогенезі кишкової недостатності переважають процеси
мальабсорбції та енергетичної заборгованості клітин, що характеризуються
формуванням абсолютного дефіциту ліпідів, гідрокарбонатів, білків,
вітамінів та інших поживних речовин. Це призводить до низького рівня
метаболізму, тотального дефіциту основних макроергічних сполук і різкого
водно-електролітного дисбалансу. У клінічній картині захворювання
переважає діарея.
Показання до трансплантації кишечника:
- некротичний ентероколіт;
- странгуляційна кишкова непрохідність;
- порушення кровопостачання тонкої кишки внаслідок тромбозу
брижових вен (гіперкоагуляція внаслідок мутації фактора V, білка С або S,
дефіциті антитромбіну III та ін. причини);
- атрезія кишечника;
- гіпоплазія кишечника;,
- відсутність м'язової оболонки кишки.
 68

Протипоказання до трансплантації кишечника:

До абсолютних протипоказань відносять: непіддатливі
медикаментозному лікуванню порушення функцій життєво важливих
органів; наявність інфекційних процесів з вираженою клінічною картиною,
туберкульоз, СНІД, онкологічні захворювання поза органу, що підлягає
трансплантації, серйозні порушення психіки (в тому числі - наркоманія).
Відносними вважаються протипоказання, що свідомо ускладнюють
технічне виконання операції.
Єдиний терапевтичний спосіб продовження життя пацієнта - повне
парентеральне харчування. Цей метод має суттєві недоліки і тягне за собою
ризик розвитку ускладнень: катетеризаційний сепсис, тромбози, токсичний
гепатит, метаболічні порушення, що реалізуються в холелітіаз і нефролітіаз.
Постійна «прив'язаність» до інфузійно-трансфузійного лікування
перешкоджає активному життю пацієнта та його соціальній реабілітації. У
дітей різко сповільнюються процеси фізіологічного росту, виникає
відставання від однолітків у фізичному та інтелектуальному розвитку.
Протягом короткого часу настає неминучий дефіцит венозного доступу для
парентерального харчування.
При успішній трансплантації тонкої кишки пацієнти повертаються до
природного способу харчування і демонструють повну фізичну і соціальну
реабілітацію.
Варіанти трансплантатів тонкої кишки
Тонкокишковий трансплантат отримують як в результаті посмертного
донорства, так і від живого родинного донора. У складі мультиорганного
вилучення у донора в стані смерті мозку тонку кишку забирають цілком,
починаючи від зв'язки Трейца до термінального відділу клубової кишки, що
відповідає басейнам верхньої брижової артерії та вени.
Світовий досвід родинного донорства при трансплантації кишки
невеликий і нараховує кілька десятків спостережень. У той же час відсутність
періоду очікування, хороша чи ідеальна гістосумісність пари донор -
 69

реципієнт і, як наслідок, істотно менший ризик відторгнення при більш

щадному режимі медикаментозної імуносупресії роблять споріднену
трансплантацію кишки привабливою. Отримання тонкої кишки від живого
донора повинно обмежуватися невеликою довжиною трансплантата, щоб не
завдати шкоди здоров'ю донора. У зв'язку з цим представляється логічним
використовувати живе (родинне) донорство тонкої кишки в педіатричній
практиці, в основному у дітей перших років життя. Таким реципієнтам для
компенсації кишкової недостатності можна імплантувати ділянку, що не
перевищує 1 м, тоді як для дорослого реципієнта трансплантат повинен бути
значно довшим, що небайдуже для здоров'я донора.
Ділянку кишки, що видаляється у живого донора в якості
трансплантата, можна отримати в будь-якому місці худої або клубової
кишки, що визначається варіантом кровопостачання, тобто наявністю добре
сформованої судинної аркади, живиться від однієї з гілок верхньої брижової
артерії і має відтік в один венозний стовбур. Найчастіше цим умовам
відповідає клубова кишка (рис.13).
 70

Рисунок 13 - Вилучення у живого (родинного) донора фрагменту тонкої кишки

(схема):
1 - верхньобрижова артерія і вена; 2 - клубово-ободові артерія і вена;
3 - фрагмент клубової кишки, виділений для трансплантації.
 71

ПРОЦЕДУРА Back-Table
Проводиться підготовка артерії кишечника, з лігуванням дрібних судин
і створенням майданчика для реімплантації (рис. 14).
Через артерію і вену вводять консервуючий розчин.

Рисунок 14 – Вилучення у живого (родинного) донора фрагменту тонкої

кишки (схема): 1 - верхньобрижова артерія; 2 - верхньобрижова вена; 3 - артерія
тонкої кишки; 4 - фрагмент клубової кишки, виділений для трансплантації

Техніка трансплантації тонкої кишки

Для трансплантації тонкої кишки необхідний широкий лапаротомний
доступ: у дорослих - серединна лапаротомія, а у дітей - поперечний
субкостальний розріз. У реципієнта виконують прецизійний роз’єднання
зрощень петель товстої кишки з черевною стінкою, виділення проксимальної
і дистальної кукс тонкої кишки та підготовку судин до анастомозування з
судинами трансплантата.
 72

Для реваскуляризації кишкового трансплантата можна

використовувати будь-які артеріальні і венозні судини, накладення
анастомозів з якими може забезпечити оптимальні умови для
кровопостачання трансплантата - аорта нижче відходження ниркових
артерій, клубові артерії, а також власне верхня брижова артерія реципієнта.
Для відновлення венозного відтоку можливо використовувати як
портальний, так і системний дренаж, що залежить від конкретних умов
імплантації. Оскільки до складу трансплантата тонкої кишки входить брижа,
перед накладенням судинних анастомозів необхідно переконатися у
відсутності перекрутів брижі навколо вісі. Для профілактики можливих
подальших деформацій брижі доцільно окремими сіро-серозними швами
фіксувати її в черевній порожнині в найбільш вигідному положенні.
Щоб створити оптимальні умови консолідації міжкишкових
анастомозів і виключити застій кишкового вмісту в просвіті трансплантату,
формують розвантажувальні стоми. Для цього проксимальний кінець
трансплантата тонкої кишки виводять у вигляді кінцевої ентеростоми на
передню черевну стінку, а проксимальний анастомоз з власним шлунково-
кишковим трактом реципієнта виконують дистальніше «кінець-в-бік».
Дистальний анастомоз накладають або з куксою термінального відділу
клубової кишки, або безпосередньо з товстою кишкою реципієнта «кінець-в-
кінець» або «кінець-в-бік» залежно від анатомічної ситуації (рис. 15).
 73

Рисунок 15 - Схема імплантації фрагмента тонкої кишки: 1 - анастомоз між

порожньою кишкою реципієнта і проксимальним відділом трансплантованої кишки
(кінець-в-бік); 2 - анастомоз між дистальним кінцем трансплантованої кишки і
клубової кишки реципієнта (кінець-в-кінець); 3 - проксимальний кінець
трансплантата (виведений на передню черевну стінку у вигляді кінцевої
ентеростоми).

Особливості ведення післяопераційного періоду,

імуносупресивне лікування
Необхідна умова адекватного контролю реакції відторгнення
трансплантата - ендоскопічне дослідження через ентерит, яке полягає в
огляді стану слизової оболонки трансплантованої кишки і виконанні її
біопсії. Через 3-4 тижні після операції при досягненні адекватного
 74

пригнічення трансплантаційного імунітету і відновленні функції шлунково-

кишкового тракту ентеростому закривають і починають ентеральне
харчування. Такий період повного парентерального харчування після
трансплантації тонкої кишки необхідний для ліквідації наслідків ішемічного
ушкодження трансплантата, а також для загоєння ранових поверхонь кореня
брижі і для профілактики лімфореї в черевну порожнину. Застосовується
стандартна багатокомпонентна імуносупресивна терапія.
Результати трансплантації тонкої кишки
Виживання кишкового трансплантата протягом 3 міс. становить 87 %,
тоді як річне виживання - 77,1 %. Через 3 роки функціонують 55,7 % , а через
5 років - 47,5 % трансплантатів. З реципієнтів тонкої кишки живуть 5 років
тільки 53,5 % хворих, що перенесли операцію. Такий низький рівень
виживання реципієнтів тонкої кишки пояснюють проведенням масивної
імуносупресивної терапії, що сприяє розвитку великого числа інфекційних
ускладнень і лімфопроліферативного синдрому.
Трансплантація тонкої кишки - операція, що рятує життя хворого, тому
проблема виживання тонкокишечного трансплантата вельми актуальна. Для
її вирішення ведуть активну розробку нових імуносупресорів і схем
імуносупресивної терапії.
 75

7. ТРАНСПЛАНТАЦІЇ НИРКИ

Історія трансплантації нирки

Історія трансплантації нирки починається з початку 20 століття, коли в
1902 році Алекс Каррель розробив методику судинного шва і в 1904 році
спільно з Ульдманом виконав першу трансплантацію нирки в експерименті
на тварині.

Алекс Каррель
Ю.Ю. Вороний

У 1932 році Ю.Ю. Вороний вперше у

світі виконав операцію трансплантації
нирки від донора - трупа при гострій
нирковій недостатності у хворої з
отруєнням сулемою.
Великий внесок у розвиток експериментальної трансплантології вніс
В.П. Деміхов, який розробив методики трансплантації нирки, серця,
комплексу серце-легені в експерименті на тваринах.
У 1954 році Мюрей і Мерріл вперше виконали успішну трансплантацію
нирки при хронічній нирковій недостатності (донор і реципієнт були
однояйцевими близнюками, і не потрібно було ніякої імуносупресивної
терапії).
У 1982 році фірмою Сандос в клінічну практику був впроваджений
перший імуносупресивний препарат - сандімун, застосування якого істотно
поліпшило результати трансплантації нирки.
 76

Жан Баррель
відкрив імуносупресивний ефект циклоспорину А (сандімун)

У СРСР перша успішна трансплантація нирки від живого донора

виконана у 1965 році в московському науковому центрі хірургії під
керівництвом академіка Б.В. Петровського.

Б.В. Петровський
В Україні перша успішна трансплантація нирки від живого донора
виконана в 1972 році проф. Карпенком В.С., а від донора-трупа в 1973 році
проф. Бараном Є.Я.
 77

Історія трансплантації нирки

AlexisCarrel, розробив в експерименті хірургічну техніку
1900 трансплантації нирки

Юрий Вороной, перша трансплантація нирки в клініці

1933
Murrey, Merril, перша успішна трансплантація нирки від однояйцевих
1954 близнюків

RoyCalne, 1960 застосування в якості імуносупресивного препарату

азатіоприну

ThomasStarzl, поліпшення результатів трансплантації нирки

1963
1980 використання циклоспорину при трансплантації нирки

Трансплантація нирки є одним з трьох альтернативних методів

лікування хворих з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності
(гемодіаліз, перитонеальний діаліз). Ця операція асоціюється з малим числом
технічних ускладнень, гарною якістю життя пацієнтів, тривалим періодом
виживання ниркових алотрансплантатів і хворих.
У міру поліпшення результатів трансплантації нирки розширюються
показання до хірургічного лікування хворих з термінальною стадією ХНН.
Показання до трансплантації нирки
Хронічна хвороба нирок 5 ступеня, обумовлена:
• Хронічний гломерулонефрит
• Хронічний пієлонефрит
• Полікістоз нирок
• Спадкові і набуті тубулопатії
• Аплазія і гіпоплазія нирок
• Вазоренальна гіпертензія
• Системний червоний вовчак
• Ревматоїдний артрит
 78

• Цукровий діабет 1 і 2 типу

• Подагра
• Первинний гіперпаратиреоз
• Урологічні захворювання з обструкцією сечових шляхів (МКБ,
пухлина, ретроперитонеальний фіброз).
Підготовка хворих до трансплантації нирки
Після того, як хворий з незворотним хронічним захворюванням нирок
досягає термінальної стадії ХНН (що супроводжується уремічним
синдромом), його починають лікувати хронічним гемодіалізом (або
перитонеальним діалізом). Мета цього лікування - нормалізувати грубі
порушення водно-електролітного обміну (гіперкаліємія, гіпергідратація),
метаболічний ацидоз і видалити т.зв. «уремічні токсини», які відносяться до
середніх молекулам. Сучасні діалізні технології: перитонеальний і гемодіаліз
(бікарбонатний діаліз, гемофільтрація, гемодіафільтрації, біосумісні
мембрани капілярних діалізаторів тощо) дозволяють тривалий час (10 років і
більше) контролювати перебіг термінальної стадії ХНН і не тільки
продовжити життя хворих на цей термін, але і забезпечити їм високий рівень
якості життя, а деяким і соціальну реабілітацію.
Слід зазначити, що екстракорпоральні методи замісної ниркової терапії
(гемодіаліз) не в змозі компенсувати всі функції нирки (наприклад,
еритропоетичну). Крім того, ці методи обмежують рівень соціальної
реабілітації пацієнтів. Тому практично будь-якого хворого з термінальною
стадією ХНН слід розглядати як потенційного кандидата на трансплантацію
нирки.

Протипоказання до трансплантації нирки

Діалізні пацієнти з гострим або хронічним порушенням мозкового
кровообігу, серцевою і легеневою недостатністю, важким ураженням
 79

печінки, порушеннями психічного статусу і психосоціальними проблемами

виключаються з листа очікування на трансплантацію нирки. У хворих, що
мають в анамнезі вилікуване злоякісне захворювання з періодом ремісії
більше 2 років, питання про трансплантацію вирішується індивідуально.
Тимчасовим протипоказанням до трансплантації слід вважати гостру
інфекцію.
Чинниками ризику при трансплантації нирки слід вважати ожиріння,
наявність серологічних маркерів гепатиту В і С, а також цитомегаловірусну
інфекцію.
Селекція пари «донор - реципієнт»
При селекції пари «донор-реципієнт» необхідно враховувати сумісність
за групою крові (АВО), негативний тест cross-match (відсутність
передіснуючих антитіл), сумісність за лейкоцитарними антигенами (HLA),
різниця у віці між донором і реципієнтом, рівень імунізації і час перебування
реципієнта в листі очікування.
Донори ниркових алотрансплантатів
Живі родинні донори
Використання живих родинних донорів для трансплантації нирки
варіює від 5 % до 100 % в окремих країнах. Етичні аспекти подібної операції
продовжують дискутуватися.
Перевагами трансплантації нирки від живого родинного донора є
плановий характер операції, скорочення часу перебування реципієнта в листі
очікування, низький рівень післяопераційних ускладнень (в т.ч. -
відстроченої функції ниркового алотрансплантата), хороші показники
віддалених результатів.
При обстеженні потенційних живих родинних донорів визначають
наявність нормальної функції обох нирок, відсутність системних
захворювань.
Трупні донори
 80

З числа можливих трупних донорів виключають тих, хто страждав

захворюваннями нирок, гіпертонією, діабетом, злоякісними
новоутвореннями (виняток становлять пухлини ЦНС). Обов'язковий
контроль за інфекційними захворюваннями (віруси гепатиту В, С, ВІЛ,
сифіліс).
На вирішення питання про вилучення нирок у трупа-донора впливають
такі фактори, як обставини травми (політравма, падіння з висоти), тривалість
агонального періоду, тривалість первинної теплової та холодової ішемії
нирок. Донорські нирки з тривалістю первинної теплової ішемії більше 30-40
хвилин і тривалістю холодової ішемії більше 36 годин використовуватися
для трансплантації не повинні.
Операція у реципієнта
Нирковий алотрансплантат поміщається в гетеротопічну позицію -
праву чи ліву клубову ямку реципієнта, заочеревинно. Судини трансплантата
(ниркова артерія і ниркова вена) по черзі анастомозуються з клубовими
судинами, частіше за типом «кінець-в-бік». Етап накладення судинних
анастомозів називають періодом вторинної теплової ішемії. Методику
трансплантації нирки розробив Дюбуа в 1951 році (рис. 16).
 81

Рисунок 16 - Методика трансплантації нирки за Дюбуа

Після накладання судинних анастомозів починають реперфузію

трансплантата. У разі задовільної реваскуляризації трансплантата
накладають анастомоз між сечоводом трансплантата і сечовим міхуром
(неоуретероцистоанастомоз). Після трансплантації застосовується стандартна
трикомпонентна імуносупресивна терапія.

Функція ниркового трансплантата

У тому випадку, якщо ішемічне ушкодження ниркового трансплантата

незначне - функція пересадженої нирки відновлюється безпосередньо після її
реваскуляризації. Це проявляється початком сечовиділення і поступовим
(протягом 2-3 тижнів) самостійним зниженням шлаків крові. При такому
варіанті післяопераційного періоду необхідність у проведенні сеансів
гемодіалізу не виникає.
У випадку важкого ішемічного ушкодження трансплантата, функція
пересадженої нирки протягом певного часу може бути відсутньою (іноді
протягом 2-3 тижнів). У таких ситуаціях кажуть про гострий канальцевий
некроз (підтверджується даними нефробіопсії).
 82

За відсутності функції пересадженої нирки хворого лікують хронічним

гемодіалізом (в даному випадку лікують гостру ниркову недостатність
трансплантата). У міру регенерації епітелію ниркових канальців фаза анурії
змінюється стадією поліурії і відновленням нормального сечовиділення.
Якщо ішемічне ушкодження виявляється незворотним і трансплантат
не відновлює свою функцію, його видаляють.
При трансплантації нирки необхідно проводити морфологічний
моніторинг (пункційні біопсії) на всіх етапах трансплантації. На донорському
етапі основна мета морфологічного дослідження: визначити придатність
нирки для трансплантації. У цей період стан нирки донора залежить від
багатьох причин: віку, наявних захворювань у донора, причини смерті,
тривалості первинної теплової ішемії. Кожен фактор сприяє розвитку в нирці
метаболічних змін, що викликають дистрофічні зміни різного ступеня аж до
ГКН - гострого канальцевого некрозу.
Якщо в донорській біопсії виявлені захворювання: гломерулонефрит,
виражений пієлонефрит або вроджена патологія, а також тотальний ГКН,
такий орган не придатний для трансплантації.
На наступному етапі холодової ішемії посилюються дистрофічні
ушкодження в залежності від її тривалості. На третьому етапі - включення
донорської нирки в організм реципієнта - діє вторинна теплова ішемія, яка
призводить до реперфузійних ускладнень, залежних від її тривалості. У цей
період збільшуються дистрофічні зміни аж до розвитку ГКН, посилюється
набряк, зміни в артеріолах у вигляді мукозного і фібриноїдного набухання і
з'являються осередкові, діалідозні крововиливи. У цей період необхідно
виконувати «інтраопераційну» біопсію, оскільки морфологічні зміни в
пересадженій нирці визначають в подальшому початкову функцію
трансплантата (негайна або відстрочена).
У подальшому вже функціонуючому трансплантаті також виконують
пункційні біопсії: 1) протокольні - через 3, 6, 12 міс. для контролю стану
ПАТ, оскільки відомо, що гістологічні зміни випереджають перші клінічні
 83

ознаки можливої дисфункції, що дозволяє своєчасно розпочати

патогенетичне лікування; 2) діагностичні біопсії виконуються при дисфункції
ниркового алотрансплантату.
Можливі ускладнення раннього післяопераційного періоду
У даний час відсоток ускладнень раннього післяопераційного періоду
після трансплантації нирки низький. Серед можливих технічних ускладнень
розрізняють артеріальний і венозний тромбоз, стеноз артерії трансплантата,
некроз сечоводу з сечовим запливом, макрогематурію, стеноз
уретероцистоанастомозу, лімфоцелє. Технічні ускладнення підлягають
обов'язковій хірургічній корекції.
Імунологічними ускладненнями є надгостре відторгнення (у разі
несумісності за АВО або високому титрі передіснуючих антитіл) або гостре
клітинне відторгнення (розвивається протягом перших 3-4 тижнів після
трансплантації ). У випадку розвитку надгострого відторгнення трансплантат
підлягає негайному видаленню. Гостре відторгнення не означає втрату
ниркового трансплантата, оскільки ефективно піддається терапії (пульс -
терапія великими дозами кортикостероїдів або поліклональних антитіл).
Клінічними ознаками гострого відторгнення є: зниження діурезу (аж до
анурії), підвищення рівня шлаків крові, гіперкаліємія, артеріальна
гіпертензія, збільшення ваги, болючість в області трансплантата і його
набряк, гіпертермія та лихоманка, поява в сечі білка, лімфоцитів і клітин
канальцевого епітелію. Якщо діагноз гострого відторгнення до кінця не
ясний, виконують біопсію трансплантата.

Пізні ускладнення
У віддалені терміни може розвиватися хронічне відторгнення
трансплантата з поступовим погіршенням функції нирки. У цих випадках
виконують трансплантатнефректомію і хворого лікують хронічним
гемодіалізом з перспективою повторної трансплантації нирки.
 84

Іншими пізніми ускладненнями ниркової трансплантації є: токсичний

вплив імуносупресивних препаратів (циклоспоринова нефропатія),
ускладнення терапії преднізолоном, рекуренція основного захворювання в
трансплантаті, інфекції (бактеріальні, грибкові, вірусні), розвиток злоякісних
захворювань (неходжинські лімфоми). Успішна трансплантація нирки
покращує якість життя для багатьох хворих у фізичному і психологічному
плані. Більшість реципієнтів повертаються до своєї попередньої професійної
діяльності.

8. КЛІТИННА ТРАНСПЛАНТАЦІЯ

На сьогоднішній день більшість практичних лікарів знає про розвиток

нового напрямку в лікуванні найтяжчих, раніше невиліковних захворювань.
Мова йде про регенеративно-пластичну медицину, засновану на
 85

використанні регенераційного потенціалу стовбурових клітин. За короткий

час лабораторні дослідження терапевтичних можливостей стовбурових
клітин вийшли за межі експерименту і стали активно впроваджуватися в
практичну медицину.
Клітинна терапія - є, напевно, наймолодшою гілкою сучасної медицини
і заснована на сучасних досягненнях в галузі молекулярної генетики та
генної інженерії.
Термін «стовбурова клітина» був введений в медицину ще 1908 року
Олександром Максимовим на з'їзді гематологічного суспільства в Берліні
стосовно до гемопоетичних клітин.
Реальна можливість використання з лікувальною метою стовбурових
клітин ембріона і стовбурових клітин дефінітивних тканин (так званих
«дорослих» стовбурових клітин) людини вже не викликає сумнівів.
Пильна увага вчених, лікарів до проблеми вивчення ембріональної
стовбурової клітини (ЕСК) обумовлено високими потенційними
можливостями клітинної або регенеративно-пластичної терапії. В основу
розробки методів лікування найтяжчих захворювань людини (дегенеративна
патологія центральної нервової системи, травми спинного і головного мозку,
хвороба Альцгеймера і Паркінсона, розсіяний склероз, інфаркт міокарду,
артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, аутоімунні захворювання, лейкози,
опікова хвороба, неопластичні процеси та ін.) закладені унікальні властивості
стовбурових клітин, що дозволяють створювати нові тканини замість, як
раніше вважалося, незворотно ушкоджених тканинних зон хворого
організму.
Для того, щоб процеси синтезу клітин в організмі йшли досить
інтенсивно і врівноважували б, якоюсь мірою, процеси розпаду, необхідно
трансплантувати в організм реципієнта ембріональні або взяті з пуповинної
крові стовбурові клітини.
  Розроблено надійні методи спрямованого отримання з культур ЕСК
різних диференційованих клітин: нейронів, олігодендроцитів, астроцитів,
 86

кардіоміоцитів, гемопоетичних клітин, клітин острівців Лангерганса,

хондроцитів та інших спеціалізованих клітинних ліній, що і послужило
основою для ідеї про використання ЕСК в клітинній терапії різних хвороб
людини.
Стовбурові клітини входять до складу тканинних похідних всіх трьох
зародкових листків. Вони виявлені в сітківці ока, роговиці, епідермісі,
кістковому мозку, периферичній крові, судинах, пульпі зуба, нирці, епітелії
травного тракту, підшлунковій залозі та в печінці. За допомогою сучасних
методів доведено, що стовбурові нейральні клітини локалізовані в головному
і спинному мозку дорослої людини. Ці дані привернули особливу
увагу,оскільки нейрони головного мозку служили класичним прикладом
статичної клітинної популяції, яка не відновлюється.
Стрімко розвивається такий напрямок практичного використання
регенеративного потенціалу стовбурових клітин, як замісна регенеративно-
пластична терапія. Її розвиток пройшов шлях від експериментів на тваринах з
некрозом міокарда до робіт останніх років, спрямованих на відновлення
постінфарктного дефіциту кардіоміоцитів, заповнення втрат ß-клітин
підшлункової залози і дофамінергічних нейронів ЦНС.
Основою замісної регенеративно-пластичної медицини є клітинна
трансплантація.
Останнім часом, клітинна трансплантація, як найбільш фізіологічний
варіант замісної терапії набуває все більшого поширення. Цей метод
розглядається, як альтернативний або самостійний спосіб корекції
функціональної неспроможності деяких органів і тканин. Багато дослідників
розглядають в перспективі трансплантацію стовбурових клітин як метод,
певною мірою альтернативний органній трансплантації.
Клітинна трансплантація - це комплекс медичних заходів, при якому
впродовж короткого або тривалого часу організм пацієнта має безпосередній
контакт з життєздатними клітинами ауто-, ало-, ізо- або ксеногенного
походження.
 87

Об'єкт регенеративно-пластичної медицини - невиліковні до

теперішнього часу смертельні захворювання людини, спадкова патологія,
хвороби, за яких методами традиційної медицини досягається тільки
симптоматичний ефект, а також анатомічні дефекти тіла, на відновлення яких
спрямована реконструктивно-пластична регенеративна хірургія.
Засобом клітинної трансплантації є суспензія стовбурових клітин чи їх
похідних, стандартизована за кількістю трансплантаційних одиниць.
Методи проведення клітинної трансплантації: внутрішньовенне,
внутрішньочеревне, підшкірне введення суспензії стовбурових клітин чи їх
похідних; введення суспензії стовбурових клітин чи їх похідних в шлуночки
мозку, лімфатичні судини або спинномозкову рідину.
При ало- і аутологічній клітинній трансплантації використовуються два
принципово різних методологічних підходи до реалізації потенціалу
стовбурових клітин - in vivo або in vitro. У першому випадку введення
стовбурових клітин в хворий організм проводиться без їх попереднього
диференціювання, у другому - після розмноження в культурі, спрямованого
на диференціювання та очищення від недиференційованих елементів.
Серед численних методичних прийомів замісної клітинної терапії чітко
виділяються три групи методів:
- заміщення клітин кісткового мозку і крові;
- заміщення клітин органів і м'яких тканин;
- заміщення жорстких і твердих елементів тіла (хрящ, кістка,
сухожилля, клапани серця, судини ємкісного типу).
Останній напрям визначається як реконструктивно-регенеративна
медицина.
Методи регенеративної медицини направлені на стимуляцію процесів
відновлення втраченої функції, або через мобілізацію власних стовбурових
резервів хворого організму, або шляхом введення алогенного клітинного
матеріалу.
 88

Ефект від застосування клітинної терапії при регенеративних процесах

більш виражений, ніж при використанні традиційних методів відновлення.
Це обумовлено відшкодуванням функціональної недостатності ураженого
органу реципієнта клітинами, що трансплантуються, а також пролонгованим
надходженням з трансплантату в організм реципієнта широкого спектра
органоспецифічних біологічно активних речовин, які відшкодовують більш
повною мірою, ніж інші методи, відсутні компоненти регуляції першої фази
регенераційного процесу.
Говорячи про застосування клітинної терапії, необхідно відзначити ще
один момент - це стимуляція ангіогенезу. Найбільш інтенсивний ангіогенез
відбувається на етапі ембріонального розвитку та соматичного росту. Це
необхідно для збереження оптимального співвідношення між обсягом
тканини, що швидко збільшується і сумарною площею поверхні капілярів
для підтримки адекватної перфузії тканин. Саме цим пояснюється високий
вміст в ембріональних тканинах і клітинах різних факторів росту, які беруть
безпосередню участь в ангіогенезі. Практично у всіх експериментальних
роботах із замісної клітинної терапії ембріональними клітинами при
гістологічному дослідженні автори відзначають яскраво виражену
васкуляризацію місця імплантації.
Окреслено коло різних методичних підходів, спрямованих на
найоптимальніше використання регенеративно-пластичного потенціалу
стовбурових клітин. Свої інтереси в застосуванні клітинної трансплантації
визначили кардіологи, ендокринологи, невропатологи, нейрохірурги,
трансплантологи, гематологи. У можливостях застосування стовбурових
клітин шукають рішення проблем офтальмологи, фтизіатри, пульмонологи,
нефрологи, онкологи, гастроентерологи, педіатри, хірурги, терапевти,
акушер-гінекологи, генетики.
Розвиток клітинних технологій в клінічній медицині - складний і
багатоетапний процес, який передбачає конструктивну співпрацю
багатопрофільних наукових і клінічних центрів та міжнародної спільноти.
 89

Особливої уваги потребують питання наукової організації досліджень в

галузі клітинної терапії. Найбільш важливими з них є розробка протоколів
клінічних досліджень, контроль достовірності клінічних даних, формування
національного регістру досліджень, інтеграція в міжнародні програми
багатоцентрових клінічних досліджень і впровадження результатів в клінічну
практику.
Джерелом отримання ЕСК для застосування в медичних цілях
залишається ембріон людини, що зумовлює неминучість перетину
моральних, етичних, духовних, юридичних і релігійних проблем в точці
зародження людського життя. У той же час універсальних норм, правил і
законів щодо застосування ЕСК в медицині, незважаючи на неодноразові
спроби їх створення та прийняття, не існує. Кожна держава в рамках свого
законодавства вирішує цю проблему самостійно. У зв'язку з цим медики
усього світу продовжують спроби вивести регенеративно-пластичну
медицину за рамки таких дискусій, насамперед за рахунок застосування не
ЕСК, а стовбурових клітинних резервів дорослого організму. Тому пошук
позаембріонального клітинного донорського матеріалу триває.

8.1. ЗАСТОСУВАННЯ В ЕНДОКРИНОЛОГІЇ

Цукровий діабет І типу
Цукровий діабет (ЦД) - клінічний синдром хронічної гіперглікемії і
глюкозурії, обумовлений абсолютною або відносною інсуліновою
недостатністю, що призводить до порушення обміну речовин, ураження
судин (різні ангіопатії), нейропатії та патологічних змін у різних органах і
тканинах.
Велика соціальна значимість ЦД полягає в тому, що він може
призвести до зростання інвалідності й смертності, які обумовлені розвитком
пізніх судинних ускладнень діабету: мікроангіопатії, макроангіопатії. ЦД -
часта причина сліпоти, смерті від уремії. У хворих на ЦД найбільш великий
ризик розвитку серцево-судинних захворювань. Більше 40% всіх, не
 90

обумовлених травмою, ампутацій нижніх кінцівок проводиться у зв'язку з

синдромом діабетичної стопи і гангреною.
Інсулінотерапія, залишаючись основою лікування хворих на ЦД І типу,
не спроможна попереджати розвиток і прогресування ангіопатій різної
локалізації. Головна проблема інсулінотерапії - недотримання принципу
адекватності рівня екзогенно введеного інсуліну дефіциту ендогенного
гормону.
Незважаючи на впровадження нових технологій в
інсуліновиробництво, створення більш досконалих апаратів індивідуального
користування з системою зворотного зв'язку, поки не вдається вирішити ні
проблему досягнення тривалої і стійкої компенсації ЦД І, ні лікування
діабетичних ангіопатій.
Перераховані проблеми диктують необхідність пошуку фахівцями
різних галузей медицини нових підходів до корекції ЦД. Одним з таких
напрямків є протезування ендокринної функції підшлункової залози (ПЗ)
трансплантаційними методами.
Алотрансплантація ПЗ - єдиний на даний час метод, що дозволяє стійко
стабілізувати рівень глікемії у хворих на ЦД І та таким чином запобігти
прогресуванню ускладнень. Водночас алотрансплантація ПЗ на судинній
ніжці є складним хірургічним втручанням з високим ступенем ризику для
життя. Хворі змушені постійно отримувати імуносупресивну терапію.
Особливо несприятливим фактором для осіб, які страждають на ЦД І, є
включення в програму імуносупресії глюкокортикоїдних гормонів.
Іншим підходом до трансплантаційного лікування ЦД І є вільна
пересадка ендокринної тканини ПЗ.
Вперше клітинна трансплантація була здійснена в Московському
науково-дослідному інституті трансплантології і штучних органів у 1979 р.
(пересадка острівцевих клітин ПЗ хворій на ЦД).
До теперішнього часу більше застосування знайшла трансплантація
культивованих острівцевих клітин ПЖ плодів людини і тварин. Значна
 91

перевага цього методу - відсутність технічних складнощів оперативного

прийому та значного ризику для хворого, можливість відмовитися від
імуносупресивної терапії. Крім того, в процесі культивування видаляються
екзокринна тканину ПЗ і інші баластні клітинні структури, здійснюється
бактеріологічний і вірусологічний контроль за станом культури.
Метод клітинних культур являє собою комплекс процесів, що мають
мету: 1) роз'єднання клітин; 2) підготовку клітин до культивування; 3)
культивування в поживних середовищах. Роз'єднання клітин досягається
механічним подрібненням тканини, обробкою протеолітичними ферментами
і центрифугуванням клітинної суспензії з протеолітичними ферментами з
подальшим відмиванням клітин. Існують два основних способи
культивування клітин: у флотуючій культурі та у моношарі. Флотуюча
клітинна культура являє собою зваж тканинних мікрофрагменти в
живильному середовищі. Моношарова культура може рости на склі, на гелі,
на мілліпорі.
Як вихідний донорський матеріал використовували ПЗ плодів людини
16-22 тиж. внутрішньоутробного розвитку, загиблих в результаті малого
кесарева розтину, виконаного за соціальними і медичними показаннями.
Суспензія клітин культивується в 50 мл живильного середовища в термостаті
при температурі 37 ° С зі зміною живильного середовища на наступний день
після початку культивування, а потім через кожні 3 доби. Оптимальний
термін культивування становить 6-12 днів.
Визначення концентрації імунореактивного інсуліну в живильному
середовищі підтвердило досить високу гормональну активність культури in
vitro. Про активний характер секреції інсуліну свідчить наявність в
культуральній рідини С-пептиду. Саме на цій стадії морфогенезу флотуючих
фрагментів культура острівцевих клітин використовується для клінічної
трансплантації. Для однієї операції використовуються культури, отримані від
5 плодів людини.
 92

Пересадка культур клітин виконується ін'єкційним способом під

місцевою анестезією. Суспензія тканинних фрагментів через товсту голку
вводиться під апоневроз прямого м'язу живота в точці, розташованій на 2см
латеральніше білої лінії та на середині відстані між пупком і мечовидним
відростком. Хворим молодше 18 років трансплантацію можна виконувати в
ворітну вену через бужовану пупкову вену. Трансплантація може
виконуватися і пункційно під капсулу або в пульпу селезінки під час
оперативних втручань, і в селезінкову артерію під час ангіографічного
дослідження нирок. Є вказівки на можливість використання
ендовідеохірургічної методики трансплантації культур клітин у великий
сальник при лапароскопічних операціях на органах черевної порожнини у
хворих на ЦД.
Після трансплантації культур вже через 1-2 міс. наступає стабілізація
перебігу лабільного ЦД І типу. Суб'єктивне поліпшення стану відзначається
у більшості хворих, зменшуються або зникають скарги на болі в нижніх
кінцівках, утруднення при ходьбі, підвищується працездатність.
Створюються оптимальні умови для визначення адекватної дози і часу
введення екзогенного інсуліну. Вдається домогтися стійкої компенсації
вуглеводного обміну, одночасно відзначається стабілізація параметрів
жирового обміну. Виражене зниження потреби в екзогенному інсуліні (на 20-
90%) відзначається в більшості випадків через 1-3 міс. після пересадки. При
цьому зниження глікемії відбувається зазвичай не різко, не призводить до
розвитку глибоких гіпоглікемічних станів. Період зниженої потреби в
екзогенному інсуліні зберігається зазвичай протягом 8-12 міс., після чого в
більшості випадків потрібно повернення до дози інсуліну, близької до
дотрансплантаційної.

Хронічна надниркова недостатність

Однією з проблем хірургічної ендокринології є адреналектомія та
лікування хронічної надниркової недостатності (ХНН), що розвивається
 93

після двосторонньої тотальної адреналектомії при хворобі Іценко-Кушинга і

двосторонньої феохромоцитоми. Також до ХНН призводять адисонова
хвороба, гормональнозалежні форми бронхіальної астми, первинно-
хронічний гіпокортицизм внаслідок генетичних дефектів, аутоімунне або
туберкульозне ураження надниркових залоз.
Діагностика ХНН утруднена неспецифічністю її клінічних проявів.
Пероральна замісна гормональна терапія пов'язана з ризиком розвитку
хронічного гастриту, виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки і
не завжди дозволяє адекватно компенсувати гормональний дефіцит при
стресових ситуаціях і захворюваннях, що розвиваються, коли ризик
декомпенсації ХНН особливо великий.
У клінічному застосуванні трансплантації наднирників існують три
напрямки: вільна пересадка, трансплантація наднирника на судинній ніжці,
пересадка культур надниркових клітин.
Вільна трансплантація наднирників застосовується рідко внаслідок
високої чутливості надниркової тканини до гіпоксії і частого розвитку
відторгнення трансплантата.
Пересадка наднирника на судинній ніжці отримала більш широке
поширення, але частими ускладненнями є тромбоз судинного анастомозу і
відторгнення.
Новим напрямком є пересадка культур надниркових клітин. Метод їх
попереднього культивування дозволяє знизити антигенність трансплантата,
крім того, культури клітин менш чутливі до гіпоксії і володіють підвищеним
регенераторним потенціалом.
Методика культивування клітин наднирників і техніка оперативного
втручання відповідає такій при культивуванні та трансплантації клітин ПЗ.
Позитивний замісний ефект від трансплантації хворі відзначають у
вигляді підвищення загального життєвого тонусу, працездатності,
поступового зменшення вираженості таких симптомів, як апатія, м'язова
слабкість, нудота. Після трансплантації культури клітин наднирників
 94

спостерігається позитивна динаміка зміни показників артеріального тиску,

яка свідчить про функціональну активність трансплантата.
Достовірно значуще зниження потреби в глюкокортикоїдах
спостерігається через 3 місяці після трансплантації. Найбільш виражений
клінічний ефект відзначається у хворих з первинною ХНН, у яких вдається
значно знизити дозу глюкокортикоїдів. Однак через 12 місяців після
трансплантації необхідна доза екзогенних глюкокортикоїдів у них стає
майже такою же, як і до пересадки.

ХІРУРГІЧНА ЕНДОКРИНОЛОГІЯ

Гіпотиреоз
Головною метою трансплантації щитовидної залози, як і будь-якої
іншої залози, є усунення гормонального дефіциту, тобто лікування
гормональної недостатності. Гіпотиреоз досить поширене ендокринне
захворювання, проблема ефективного лікування якого ще далека від
остаточного рішення. Кількість таких пацієнтів значно і постійно
збільшується. Це контингент хворих з післяопераційним гіпотиреозом,
хронічним тиреоїдитом, спонтанним гіпотиреозом.
Лікування гіпотиреозу за допомогою синтетичних тиреоїдних
гормонів, незважаючи на високу ефективність, має ряд істотних недоліків,
таких як: складнощі з підбором ефективних доз замісної терапії, визначення
ступеня достатньої компенсації гіпотиреозу, розвиток у частини хворих
алергії до препаратів. Серйозною проблемою є лікування гіпотиреозу у
пацієнтів з артеріальною гіпертонією, ішемічна хвороба серця (ІХС),
аритміями. Тривале вживання тиреоїдних гормонів може бути причиною
порушень серцевої діяльності та розвитку системного остеопорозу з важкими
наслідками.
Одним з технічних варіантів трансплантації щитовидної залози є
трансплантація суспензії або культури тканини або клітин залози.
 95

Трансплантація культур клітин і тканин щитовидної залози в лікуванні

гіпотиреозу була розпочата і триває протягом останніх 30 років в Інституті
ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України.
Використовують різні варіанти трансплантації: алотрансплантацію органних
і клітинних культур з щитовидної залози дорослих людей та ембріонів;
аутотрансплантацію культур із залози, видаленої з приводу тиреотоксикозу,
багатовузлового зобу; ксенотрансплантацію культур з щитовидної залози
новонароджених поросят. Найбільш клінічно ефективними і придатними, з
організаційної та економічної точки зору, є культури з щитовидних залоз
людських ембріонів і новонароджених поросят, але використання перших
складніше через обмеженість отримання достатньої кількості
трансплантаційного матеріалу.
Трансплантацію клітинної культури щитовидної залози виконують
ін'єкційним методом за місцевою анестезією під апоневроз прямого м'яза
передньої черевної стінки. Уже через 1-3 тижні у хворих поліпшується
загальний стан, регресують клінічні прояви гіпотиреозу. Ця позитивна
динаміка спостерігається на тлі поступового зниження дози замісної терапії
тиреоїдними гормонами, які буває можливо скасувати у 20-25% пацієнтів.
Одночасно у хворих відзначається збільшення вмісту тироксину в
периферичної крові до 75-80% від рівня здорових осіб. Позитивний клініко-
гормональний ефект трансплантації зберігається протягом 6-12 місяців, в
деяких випадках - до 18 місяців. Після завершення функціонування
трансплантата можна проводити повторні трансплантації. Термін дії та
ефективність повторно пересаджених культур не відрізняється від
первинних. Будь-яких алергічних та інших побічних реакцій при повторних
пересадках не спостерігається.

Гіпопаратиреоз
Одним з ускладнень після оперативних втручань на щитовидній залозі
є стійкий післяопераційний гіпопаратиреоз, що виражається симптомами
 96

гіпокальціємії і вимагає постійного вживання препаратів кальцію, що при

тривалому вживанні може призводити до низки ускладнень з боку шлунково-
кишкового тракту та сечовидільної системи. Новим напрямком у лікуванні
паратиреоїдної недостатності є метод алотрансплантації культур клітин
паращитовидних залоз людських ембріонів і новонароджених поросят,
розроблений також в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П.
Комісаренка АМН України. Методика цієї процедури нескладна і
малотравматична. Трансплантацію культури виконують ін'єкційним
способом в м'язи передньої черевної стінки. Доведено, що пересаджені
культури функціонують протягом 6-18 місяців. У пацієнтів практично
повністю компенсуються ознаки гіпопаратиреозу, нормалізується рівень
кальцію в крові, є можливість значно знизити обсяг замісної терапії, а в ряді
випадків відмовитися від неї в певний період. Трансплантація може
повторюватися неодноразово.

8.2. ЗАСТОСУВАННЯ В НЕВРОЛОГІЇ

В останні роки використання клітинних технологій стало помітним
явищем в клінічній неврології.
Публікації з цієї проблеми відображають 2 підходи. Перший
передбачає пересадку низькодиференційованих клітин суворо в ушкоджені
ділянки мозку. Вважається, що трансплантовані клітини можуть забезпечити
створення нових локальних нейральних зв'язків і, тим самим, значно
поліпшити функцію ушкодженої ділянки мозку. Однак, максимальний ефект
трансплантаційного лікування слід очікувати, коли безпосередній вплив
трансплантованих клітин на ушкоджені ділянки мозку поєднується з їх
впливом на різні мозкові структури, так чи інакше беруть участь у виконанні
порушеної функції. Тому, перспективним видається інший підхід, який
ґрунтується на імплантації клітин в ліквороциркуляцію.
  Доведено, що низькодиференційовані клітини здатні мігрувати в
осередки ушкодження та інтенсифікувати там регенеративні процеси.
 97

Згаданий підхід також привабливий тим, що він мінімально травматичний і

може багаторазово повторюватися.
Експериментально було встановлено, що низькодиференційовані
(стовбурові) клітини, отримані з фетальних тканин набагато ефективніші в
репарації ушкодженої нервової тканини, в порівнянні з клітинами,
отриманими від дорослого організму.

Спинальна травма
При лікуванні клітини трансплантуються в субарахноїдальний простір
пацієнта через поперековий прокол. Кількість трансплантацій, що
виконуються пацієнту може варіювати від 1 до 4. Пацієнти з наслідками
травми спинного мозку також піддаються операції, спрямованої на
руйнування спинальної кісти та імплантації в пошкоджену ділянку
спеціального фібринового гелю, що містить різні типи донорських клітин.
Слід мати на увазі, що обумовлені клітинною терапією поліпшення
неврологічного статусу пацієнтів розвиваються поступово в плині тривалого
часу. Результати вказують на високу ефективність застосування клітинної
технології в лікуванні наслідків спінальної травми. У більшості пролікованих
пацієнтів покращилася якість життя, при цьому, повністю не вичерпавши
можливості трансплантаційного лікування. Неврологічні поліпшення
досягнуті не тільки у недавно травмованих пацієнтів, але також у пацієнтів з
давністю захворювання 1,5 року і більше, які з позицій загальноприйнятої
медицини є інкурабельними.

Травма головного мозку

Хороші результати досягаються при лікуванні травматичних уражень
головного мозку. Згідно з отриманими даними, клітинну терапію доцільно
застосовувати вже в гострому періоді захворювання. Вона пробуджує
свідомість пацієнта, знижує ризик розвитку летального результату і сприяє
його поверненню до повноцінного життя. Застосування клітинної терапії
 98

також доцільно при лікуванні пацієнтів з віддаленими наслідками черепно-

мозкової травми, а також пацієнтів, які перенесли мозковий інсульт. Вона
істотно розширює функціональні можливості цих пацієнтів і сприяє їх
соціальній адаптації.

Дитячий церебральний параліч

Хороші результати лікування отримані у пацієнтів, які страждають на
дитячий церебральний параліч. Трансплантаційне лікування дозволяє значно
знижувати рівень інвалідизації таких пацієнтів і, тим самим, істотно
підвищувати їх соціальну адаптованість. Основні зміни у хворих ДЦП
відбуваються протягом 3 місяців після завершення лікування. Мабуть,
клітинна терапія сприяє реалізації регенеративного потенціалу, ще до кінця
невичерпаного, у дитини.

Епілепсія
Звертає на себе увагу вплив клітинної терапії на судомну готовність
пацієнтів з епісиндромом, що розвинувся внаслідок травматичного ураження
головного мозку. В результаті лікування більшість пацієнтів стають набагато
менш залежними від вживання протисудомних препаратів.
Клітинна терапія високоефективна в лікуванні наслідків нейроінфекції
і у хворих з вродженими захворюваннями центральної нервової системи
(спинальна аміотрофія, синдром Дауна), для яких ефективного лікування
поки не знайдено. Отримані результати обнадіюють і можуть служити
доробком для подальших клінічних досліджень.
Субарахноїдальна трансплантація клітин зазвичай добре переноситься
дорослим пацієнтом. Після трансплантації у частини хворих можуть
відзначатися реакції у вигляді підвищення температури тіла і розвитку
менінгізму. Ці явища зазвичай проходять протягом 2 діб, не вимагаючи в
більшості випадків істотного додаткового медикаментозного втручання.
Проведення субарахноїдальної клітинної трансплантації у дітей вимагає
 99

підвищеної уваги у зв'язку з можливістю розвитку гострих енцефалічних

реакцій, купірування яких слід проводити в умовах реанімаційної палати.
Віддалених ускладнень, пов'язаних з функціональною активністю
донорських клітин, зареєстровано не було. Таким чином, клітинна терапія
може бути безпечним і високоефективним методом лікування цілого ряду
важких неврологічних захворювань, у тому числі тих, які з позицій
загальноприйнятої медицини є інкурабельними.

8.3. ЗАСТОСУВАННЯ В ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

Використання стовбурових клітин дорослої людини в клітинній терапії
в осіб із захворюваннями органів травлення набуває поширення в США,
Ізраїлі, країнах Європи, Росії, а також в Україні.
Використання стовбурових клітин для лікування і профілактики ряду
захворювань призвело до активного розвитку клітинних технологій, в тому
числі, для лікування осіб з хронічними хворобами органів травлення. В галузі
гастроентерології та гепатології стовбурові клітини можуть бути використані
для відновлення функції тканини і органів у пацієнтів з недостатністю
функції печінки, тонкої кишки, підшлункової залози. Стовбурові клітини
можуть надавати позитивний ефект навіть у тих хворих, коли інші способи
лікування були неефективними.
При деяких захворюваннях органів травлення, які раніше були
невиліковні, можна отримати ефект після курсового застосування
стовбурових клітин дорослої людини. Так, наприклад, прогресуючі хронічні
гепатити В і С можуть трансформуватися в цироз печінки.
Хворим з цирозом печінки можуть запропонувати пересадку печінки,
що може продовжити життя і якість життя. В якійсь мірі трансплантацію
стовбурових клітин кісткового мозку дорослої людини можна розглядати, як
альтернативу пересадці печінки.
За даними світової літератури, що стосується можливостей
використання стовбурових клітин дорослої людини, з'являється надія в
 100

ефективності лікування деяких невиліковних захворювань органів травлення

після трансплантації стовбурових клітин.
У лабораторії в дорослого пацієнта проводять вилучення матеріалу для
подальших внутрішньовенних введень (трансплантацій) стовбурових клітин з
лікувальною метою цьому ж пацієнтові. Процедура введення стовбурових
клітин займає всього 1-2 години і включає в себе кілька внутрішньовенних
введень стовбурових клітин.
За відомостями світової літератури, відзначений позитивний ефект у
осіб з прогресуючими захворюваннями печінки після курсового введення
стовбурових клітин дорослої людини. Перші результати клітинної терапії в
осіб з прогресуючими хронічними хворобами печінки обнадіюють.
Запроваджувані внутрішньовенно стовбурові клітини, проникаючи в печінку
- в місце загибелі гепатоцитів, заміщають собою уражені клітини, що
призводить до регенерації клітин печінки, поліпшенню її функції з
нормалізацією біохімічних показників крові (АЛТ, АСТ, загальний білірубін,
загальний білок, альбумін), зменшенню жовтушності шкіри та вираженості
свербежу шкіри, блокуванню аутоімунних процесів. При цьому знижується
необхідність у використанні гормональних препаратів, зберігається
можливість використання противірусних препаратів при необхідності.
Вивчається ефект клітинної терапії з використанням стовбурових
клітин дорослої людини у осіб з хронічними панкреатитами, виразковою
хворобою шлунка, неспецифічним виразковим колітом, іншими
захворюваннями і станами. Слід зазначити, що за відомостями літератури ще
продовжується вивчення питань ефективності використання стовбурових
клітин кісткового мозку дорослої людини на практиці у осіб із
захворюваннями органів травлення, в тому числі, з цирозом печінки.
Захворювання органів травлення, при яких імовірно призначення
пацієнтам клітинної терапії з трансплантацією стовбурових клітин
дорослої людини:
- хронічні прогресуючі активні гепатити різної етіології;
 101

- хронічні прогресуючі активні гепатити різної етіології з

трансформацією в цироз печінки;
- цирози різної етіології без печінкової енцефалопатії або з печінковою
енцефалопатією II-III стадії.
Захворювання органів травлення, при яких може розглядатися
можливість призначення пацієнтам клітинної терапії з трансплантацією
стовбурових клітин дорослої людини:
- виразкова хвороба (виразка) шлунка;
- неспецифічний виразковий коліт;
- хвороба Крона;
- хронічні панкреатити.
Підготовлений лікар гастроентеролог-гепатолог уточнює діагноз і
проводить відбір осіб для призначення курсової клітинної терапії, контролює
її ефективність.
Таким чином, продовжується вивчення ефективності використання
стовбурових клітин кісткового мозку дорослої людини на практиці у осіб із
захворюваннями органів травлення, в тому числі, з хронічними
прогресуючими гепатитами та цирозом печінки, а також у осіб з
недостатністю функції тонкої кишки, підшлункової залози.
8.4. ЗАСТОСУВАННЯ В АКУШЕРСТВІ ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

Клінічні дослідження показали, що стовбурові клітини можуть

використовуватися для аутологічної і алогенної трансплантації при лікуванні
ряду солідних пухлин, наприклад карциноми яєчників. Стало можливим
застосування стовбурових клітин в пренатальній трансплантації для
лікування вродженої патології плоду.
Онкологічна гінекологія - один з напрямків, де активно проводяться
дослідження і вивчається терапевтичний потенціал клітинних технологій.
Соціально значущими захворюваннями і ті, що найчастіше зустрічаються є
злоякісні пухлини молочної залози і яєчників. Особливу увагу дослідників
 102

привертає використання стовбурових клітин для алогенних трансплантацій

або для протипухлинної генної терапії. Вивчається роль стовбурових клітин у
виникненні та розвитку раку яєчників. Рак яєчників вкрай агресивне
захворювання, що супроводжується появою ранньої симптоматики, швидкою
прогресією, яка призводить до перитоніального метастазування і є
несприятливим прогнозом для пацієнтів. Рак яєчників і раніше є основною
причиною смерті пацієнтів із злоякісними пухлинами жіночої
репродуктивної системи. У деяких пацієнтів з III-IV стадіями розвитку
пухлини спостерігаються виражена резистентність до хіміотерапії. При раку
яєчників, більшістю рандомізованих досліджень доведено, що хіміотерапія
високими дозами протипухлинних препаратів без супутньої трансплантації
стовбурових клітин, призводить до посилення токсичності та знижує поріг
виживаності. Комбіноване використання хіміопрепаратів і стовбурових
клітин забезпечує найкращий терапевтичний ефект при раку яєчників.
Як джерело алогенних гемопоетичних стовбурових клітин може бути
використана пуповинна кров для лікування солідних пухлин, включаючи
злоякісні пухлини яєчників і молочної залози.
Виявлено здатність мезенхімальних стовбурових клітин кісткового
мозку трансформуватися в клітини ендометрію. Дане відкриття дозволило
використовувати трансплантацію мезенхімальних стовбурових клітин
кісткового мозку для лікування патології ендометрію.
Можливе використання клітинної терапії стовбуровими клітинами в
пренатальному періоді. Вперше алогенна трансплантація стовбурових клітин
людського плоду була успішно виконана в 1988 році. З тих пір більше 30
схожих процедур було проведено плодам в період вагітності від 12 до 28
тижнів. У 50% випадків у плодів з імунодефіцитними станами (була потрібна
корекція Т-клітинного імунітету) були отримані позитивні результати. У
плодів з талассемією або вродженими метаболічними порушеннями
результати не були настільки успішними. Терапевтичні перспективи
пренатальної трансплантації стовбурових клітин полягають у використанні
 103

гемопоетичних стовбурових клітин при імунодефіцитних станах, талассемії і

хворобах обміну; трансплантації мезенхімальних стовбурових клітин при
захворюваннях м'язової тканини і патології кісток.
Таким чином, сучасна медицина впритул підійшла до застосування
стовбурових клітин в акушерській та гінекологічній практиці, подальше
вивчення цих можливостей є перспективним напрямком регенеративної
медицини.

8.5. ЗАСТОСУВАННЯ В КАРДІОЛОГІЇ

В кардіології специфічною тканиною, на відновлення якої спрямовані

всі розробки з клітинної трансплантації, є тканина міокарду - кардіоміоцити і
капілярні судини, що живлять їх.
Починаючи з 2000 року, в науковій і клінічній літературі
накопичується все більше даних про можливості застосування клітинної
терапії для лікування різних кардіологічних патологій.
Терапія кардіологічних патологій має на увазі трансплантацію різних
типів стовбурових клітин після інфаркту або в разі хронічної кардіоміопатії.
Джерело стовбурових клітин і, відповідно, тип цих клітин залежить від
патології, в терапії якої клітини будуть застосовуватися. В кожному випадку
завдання клітинної терапії різні. Так, при інфаркті міокарду потрібно
зниження некрозу кардіоміоцитів і відновлення кровопостачання серцевої
тканини. У разі серцевої недостатності необхідна стимуляція міогенезу,
перешкода апоптозу кардіоміоцитів і стимуляція ділення клітин-
попередників кардіоміоцитів, що знаходяться в міокарді.
Дорослі стовбурові клітини, одержувані з строми кісткового мозку
володіють високим терапевтичним потенціалом при трансплантації після
інфаркту міокарда. Однак, потрапивши в зону ушкодження, велика частина
клітин гине через запальний процес, що розвивається в тканинах та порушень
кровопостачання. Існує техніка так званої трансміокардіальної
 104

реваскуляризації (ТМР) - створення в серцевій тканині за допомогою лазера

та інших засобів каналів, що підсилює надходження в зону інфаркту крові,
багатої киснем. Поєднання ТМР з клітинною терапією може істотно
поліпшити ремоделювання зруйнованої тканини.
Трансплантація стовбурових клітин для усунення наслідків інфаркту
міокарда може бути неефективна в зв'язку з тим, що клітини не залишаються
в зоні ушкодження. Тому можливе проведення трансплантації в зону
інфаркту колагенового гелю, заселеного мезенхімальними стовбуровими
клітинами. Виконується хірургічна імплантація гелю під епікардом. Такий
метод дозволяє уникнути стоншування міокарду, призводить до відновлення
скорочувальної здатності серцевого м'язу, а також прискорює
ремоделювання ушкодженої тканини. Колагеновий матрикс створює
необхідне для функціонування клітин мікросередовище, перешкоджаючи
апоптозу як трансплантованих клітин, так і клітин, що знаходяться в крайовій
зоні ушкодження, зменшуючи таким чином ймовірність утворення рубцевої
тканини. Цей підхід цікавий тим, що він передбачає регенерацію за участю
відразу декількох клітинних типів, а саме мезенхімальних стовбурових
клітин, кардіоміобластів, ендотеліальних клітин і клітин жирової тканини,
тобто як ендогенних клітинних елементів, так і трансплантованих
екзогенних.
Пересадка клітин в міокард може застосовуватися для заміщення
клітинами, що скорочуються некротичних або рубцевих тканин після
інфаркту міокарду, для поліпшення пригноблюючої функції серця, регуляції
процесів ремоделювання лівого шлуночка після інфаркту міокарда
(зменшення ступеня рубцювання, запобігання дилатації, поліпшення
діастолічного наповнення, запобігання розширенню області некрозу), для
лікування дилатаційної кардіоміопатії та інших цілей.
За даними більшості дослідників багато показників функціональної
активності серця достовірно поліпшувалися після пересадки в міокард різних
типів клітин, однак, немає однозначної відповіді на питання, який же тип
 105

клітин краще використовувати для більш ефективного відновлення функції

міокарда.
Вважають, що відновлення функції міокарда може бути досягнуто
шляхом збільшення кількості скорочувальних клітинних елементів в міокарді
та/або шляхом підвищення функціонального резерву кардіоміоцитів
реципієнта за рахунок стимуляції в них процесів внутрішньоклітинної
регенерації. Для цих цілей використовують пересадку в міокард
кардіоміоцитів, гладком'язових клітин, ген-модифікованих клітин
(фібробласти, скелетні міобласти), проводять цілеспрямовану експресію
регуляторних генів клітинного циклу кардіоміоцитів (ініціювання
проліферації) і використовують інші високотехнологічні методи клітинної
терапії. Оскільки вказані методики покликані цілеспрямовано змінити
процеси ремоделювання міокарда, вплинути на його регенерацію і в
кінцевому рахунку поліпшити функцію серцевого м'яза, то всі клітинні
технології в кардіології стали об'єднувати терміном "клітинна
кардіоміопластика".
Клітинна кардіоміопластика - нова терапевтична стратегія лікування
серцевої недостатності.
В даний час можливості клітинної кардіоміопластики шляхом
трансплантації клітин різних фенотипів в міокард інтенсивно вивчаються.
Дорослі кардіоміоцити мають слабо виражену здатність до зростання in vitro
та in vivo. Водночас фетальні клітини (зокрема, фетальні кардіоміоцити)
мають більший потенціал до зростання як в культурі, так і в організмі
реципієнта порівняно з дорослими кардіоміоцитами, виділяючи при цьому в
навколишні тканини біоактивні речовини, індуктори регенерації. Між тим,
використання алогенних фетальних кардіоміоцитів в клінічній практиці
обмежено з етичних міркувань і через необхідність використовувати
імуносупресію, яка до того ж не гарантує тривалого переживання
пересадженого матеріалу. Для клінічного застосування переважніше
аутологічний матеріал, в якості якого можуть бути використані скелетні
 106

міобласти і мезенхімальні стовбурові клітини кісткового мозку, а також

генмодифікованих клітини.
Комбінація клітин з різними біосумісними матеріалами для механічної
підтримки структури трансплантата дозволить використовувати такі
конструкції для заміщення різних дефектів в міокарді, наприклад, при
травмах серця або для профілактики утворення постінфарктних аневризм.
Шлях введення клітин визначається характером ураження міокарда. При
осередковій патології (інфаркт міокарду) клітини доцільно вводити
ін'єкційно безпосередньо в осередок ушкодження та / або в прикордонну
зону. При дифузному характері ураження серцевого м'яза (кардіоміопатія)
такі методики не будуть настільки ефективні. В таких випадках пропонується
внутрішньокоронарний шлях введення, що дозволяє пересадити клітини в
міокард більш рівномірно.
Термін пересадки клітин визначає її ефективність. Пересаджуючи
клітини в "свіжий" осередок некрозу, можна сподіватися на зменшення
ступеня рубцювання, стимуляцію ангіогенезу, запобігання вторинних хвиль
некрозу міокарду і навіть на часткове відновлення нормальної структури
серця. Пересадка клітин в зрілий рубець поліпшить біомеханіку
розслаблення міокарду.
Таким чином, клітинна трансплантація в кардіології, очевидно, в
досяжному майбутньому почне застосовуватися в клінічній практиці для
поліпшення прогнозу у хворих з серцевою недостатністю різного ґенезу
(інфаркт міокарду, поранення серця, дилатаційна кардіоміопатія тощо).
 107

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ

Контрольні питання для визначення вихідного рівня знань

студентів: медичні аспекти
1. Дайте визначення трансплантації органів, тканин.
2. Функціональне значення лімфоцитів в імунній відповіді.
3. Теоретичні аспекти гістосумісності трансплантата і реципієнта.
4. Імунологічні механізми реакції відторгнення трансплантата.
5. Механізми та засоби пригнічення реакції відторгнення
трансплантата.
6. «Смерть мозку», діагностика. Документація, що складається при
констатації «мозкової смерті».
7. Поняття про потенційного донора.
 108

8. Які заходи необхідно виконати на донорському етапі?

9. Що передбачає кондиціювання донора ?
10. Принципи консервації органів для трансплантації.
11. Хто може бути родинним донором, які органи можуть бути
використані?
12. Правове регулювання трансплантації та донорства в Україні.
13. Види трансплантації органів ( ауто- , ало- , ксено- трансплантат).
14.Трансплантаційна імунологія. Імунологічні показання та
протипоказання до трансплантації органів і тканин.
15. Дайте визначення імуносупресії.
16. Назвіть види трансплантації в залежності від місця, в якому
розміщується трансплантат.
17. Хто заклав основи трансплантаційної імунології?
18. З чим проводиться серологічна реакція визначення гістосумісності
для ідентифікації НLА?
19. Чи можна проводити трансплантацію алогенного органу за
наявності у реципієнта антитіл до антигенів системи HLA донора?
20. Показання до трансплантації донорських органів.
21 . Протипоказання до виконання пересадки донорських органів.

Контрольні питання для визначення підсумкового рівня знань

студентів:
1. Які лімфоцити беруть участь у трансплантаційному імунітеті?
2. Які інфекції частіше передаються при трансплантації органів?
3. Назвіть ймовірні та достовірні (абсолютні) ознаки смерті.
Діагностика смерті мозку: клінічні та інструментальні методи діагностики,
критерії діагнозу.
4. Назвіть необхідну документацію, яка складається для констатації
«мозкової смерті».
 109

5. Які основні правові принципи регулювання трансплантації та

донорства в Україні?
6. Сучасні уявлення про структуру та функції головного комплексу
гістосумісності?
7. Які імунологічні показання та протипоказання до трансплантації
органів і тканин вам відомі?
8. Перерахуйте основні критерії селекції пари донор-реципієнт.
9. Охарактеризуйте прогностичну цінність передіснуючих
антилімфоцитотоксичних антитіл. Який тест використовують для виявлення
передіснуючих антитіл ?
10. Хірургічна техніка забору органів для трансплантації. Консервація
органів.
11. Хірургічна техніка трансплантації серця, легені , печінки ,
підшлункової залози , тонкої кишки , нирки.
12. Які особливості до- і посттрансплантаційного імунологічного
моніторингу?
13. Назвіть типи кризів відторгнення, їх клініко-імунологічну
характеристику.
14. Перерахуйте сучасні імуносупресивні препарати і поясніть
механізми їх дії.
15. Яка потреба в трансплантації органів в даний час у світі і в Україні?
16. Соціально-юридичні аспекти трупної трансплантації та
трансплантації від живого донора. Готовність населення бути донорами після
смерті. Законодавча база для трансплантології. Лист очікування. Констатація
смерті мозку. Етичні проблеми трансплантації.
17. Імунологічні аспекти трансплантації органів і тканин. Підбір
донора. Сумісність за АВО і НLА системами. Протипоказання до донорства
як трупного, так і прижиттєвого.
18. Експлантація органів. Перелік лікарських спеціальностей, які
задіяні в трансплантаційній бригаді.
 110

19. Правила та особливості транспортування органів.

20. Морально - етичні та юридичні проблеми живого і трупного
донорства органів.
21. Які абсолютні показання до виконання пересадки донорських
органів?
22. Абсолютні протипоказання до виконання пересадки донорських
органів.
23. Види пересадки донорських органів.
24. Принципи багатокомпонентної імуносупресії.
25. Причини відторгнення пересаджених органів.
26. Які препарати використовують для проведення імуносупресивної
терапії?
27. Показання та протипоказання до трансплантації нирки.
28. Підбір донора для трансплантації нирки.
29. Техніка пересадки нирки, хто виконав першу трансплантацію нирки
в клініці?
30. Оцінка функції алотрансплантованої нирки.
31. Назвіть показання до трансплантації печінки.
32. Назвіть протипоказання до трансплантації печінки.
33. Трансплантація печінки від живого донора.
34. Опишіть методику трансплантації печінки.
35. Назвіть показання до трансплантації підшлункової залози.
36. Опишіть методику трансплантації підшлункової залози.
37. Хто сформулював основні принципи виконання операції пересадки
серця?
38. Назвіть показання до трансплантації серця.
39. Назвіть протипоказання до трансплантації серця.
40. Вибір донора для трансплантації серця.
41.Техніка трансплантації серця.
 111

42. Показання та протипоказання до трансплантації легенів. Техніка

трансплантації легені.
43. Показання та протипоказання до трансплантації кишечника.
44. Показання та протипоказання до трансплантації підшлункової
залози.
45. Принципи комплексної імуносупресивної терапії.
46.Особливості раннього післяопераційного періоду після
трансплантації.
47. Клініко-морфологічний моніторинг стану трансплантата. Синдром
відторгнення трансплантата (надгостре відторгнення, прискорене
відторгнення, гостре відторгнення). Лікування. Профілактика. Показання до
використання апаратів штучної нирки та штучної печінки.
48. Принципи довготривалого ведення хворих після трансплантації.
Особливості імуносупресивної терапії. Основні сучасні препарати для
імуносупресивної терапії. Побічні дії імуносупресивної терапії. Синдром
хронічного відторгнення трансплантата.
49. Перспективи трансплантації органів. Ксенотрансплантація.
Аутотрансплантація. Досягнення генної інженерії для розвитку
трансплантології.
ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

1. Що таке трансплантація:
1.спеціальний метод лікування, що полягає у пересадці реципієнту органа
або іншого анатомічного матеріалу, взятих у людини чи у тварини;
2. спеціальний метод лікування, що полягає у пересадці реципієнту органа
або іншого анатомічного матеріалу, взятих у людини;
3. спеціальний метод лікування, що полягає у пересадці донору органа або
іншого анатомічного матеріалу, взятих у людини чи у тварини;
4. спеціальний метод лікування, що полягає в пересадці реципієнту органа
або іншого анатомічного матеріалу, взятих у тварини.

2. Закон "Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів

людині" в Україні прийнято у:
1. 1992 році;
2. 1996 році;
 112

3. 1999 році;
4. 2001 році;
5. ще не ухвалено.

3. Перелік органів та інших анатомічних матеріалів, що можуть

використовуватися для трансплантації:
1.затверджується Міністерством охорони здоров’я України за погодженням з
Академією медичних наук України;
2. затверджується Академією медичних наук України за погодженням з
Міністерством охорони здоров’я України;
3. затверджується Міністерством юстиції України за погодженням з
Академією медичних наук України.

4. Алотрансплантат – це:
1. трансплантат, пересаджений між двома генетично відмінними особами
одного біологічного виду;
2. трансплантат, пересаджений між двома генетично спорідненими особами
одного біологічного виду;
3. трансплантат, пересаджений між двома генетично відмінними особами
різного біологічного виду;
4. трансплантат, пересаджений між двома генетично спорідненими особами
різного біологічного виду.

5. Гомотрансплантати – це:
1. анатомічні матеріали людини, призначені для трансплантації;
2. анатомічні матеріали тварини, призначені для трансплантації;
3. анатомічні матеріали, призначені для трансплантації людині.
6.Біоімплантати – це:
1. засоби медичного призначення, виготовлені з анатомічних матеріалів
тварини;
2. засоби медичного призначення, виготовлені з анатомічних матеріалів
померлих людей;
3. засоби біологічного призначення, виготовлені з анатомічних матеріалів
тварини.

7. Ксенотрансплантати – це:
1. анатомічні матеріали людини, призначені для трансплантації тваринам;
2. анатомічні матеріали тварини, призначені для трансплантації тваринам;
3. анатомічні матеріали людини, призначені для трансплантації людині;
4. анатомічні матеріали тварини, призначені для трансплантації.

8. Трансплантація як метод лікування застосовується виключно за

наявності:
 113

1. медичних показань та згоди об’єктивно інформованого дієздатного

реципієнта лише у випадках, коли усунення небезпеки для життя або
відновлення здоров’я донора іншими методами лікування неможливе;
2. медичних показань та згоди об’єктивно інформованого дієздатного
реципієнта лише у випадках, коли усунення небезпеки для життя або
відновлення здоров’я реципієнта можливе високо спеціалізованою
терапевтичною допомогою;
3.медичних показань та згоди об’єктивно інформованого дієздатного
реципієнта лише у випадках, коли усунення небезпеки для життя або
відновлення здоров’я реципієнта іншими методами лікування неможливе.

9. Анатомічні матеріали у померлого донора від черепно-мозкової

травми (ЧМТ) вилучаються:
1. з дозволу консиліуму лікарів відповідного медичного закладу;
2. з дозволу та в присутності завідуючого відділенням реанімації;
3. з дозволу і в присутності судово-медичного експерта;
4. за згодою подружжя або родичів, які проживали з ним до смерті.

10. Наявність у реципієнта медичних показань для застосування

трансплантації встановлює:
1. лікар, що лікує;
2. головний лікар відповідного закладу охорони здоров’я;
3. завідуючий відділенням трансплантації нирки;
4.консиліум лікарів відповідного закладу охорони здоров’я чи наукової
установи.

11. Органне донорство протипоказано у осіб:

1. хворих на наркоманію;
2. госпіталізованих у стані алкогольного сп’яніння;
3. з раком шкіри;
4. з пухлинами головного мозку без метастазу;
5. які палять.

12. Органне донорство протипоказано при:

1. сепсисі;
2. тривалому інсулінозалежному цукровому діабеті;
3. віці донора старше 70 років;
4. артеріальній гіпертензії;
5. тяжких судинних захворюваннях.
 114

13. Укажіть на клінічні критерії, які обов’язкові для встановлення

діагнозу смерті мозку:
1. повна та стійка відсутність свідомості (кома), атонія м’язів;
2. атонія усіх м’язів, відсутність реакції на біль;
3. відсутність зіничних, корнеальних, окулоцефалічних, окуловестібулярних
рефлексів;
4.усе перераховане.

14. До складу консиліуму зі встановлення діагнозу смерті мозку не

входить:
1. лікар анестезіолог;
2. лікар невропатолог;
3. лікар трансплантолог;
4. лікар судмедексперт.

15. Факт смерті потенційного донора встановлюється:

1. лікарем анестезіологом медичного закладу;
2. консиліумом лікарів відповідного закладу охорони здоров’я або наукової
установи;
3. консиліумом лікарів трансплантологів;
4. головним лікарем медичного закладу або наукової установи.

16. У разі діагностики смерті мозку ретельний моніторинг та

підтримання функцій інших органів повинно проводитися доти, доки:
1. не буде реалізовано донорську програму;
2. не будуть поінформовані родичі пацієнта;
3. не буде юридичного вирішення питання про припинення реанімації;
4. не буде поінформовано адміністрацію лікувального закладу;
5. не припиниться серцева діяльність.

17. Глибока кома характеризується:

1. втратою умовно-рефлекторної діяльності, поступовою втратою безумовних
рефлексів при збереженні вегетативної регуляції функцій дихання і
серцево-судинної системи;
2. втратою умовно-рефлекторної діяльності при збереженні безумовно-
рефлекторної і вегетативної регуляції;
3. втратою усіх видів рефлекторної діяльності;
4. можливістю виконання хворим простих інструкцій.

18. Хворий на мовне звертання не реагує, реакція зіниць на світло і

сухожилкові рефлекси збережені. Захисні цілеспрямовані реакції
 115

збережені. Функції дихання і кровообігу в межах норми. Визначте

глибину коматозного стану:
1.легкий ступінь (кома І);
2. середній ступінь (кома ІІ);
3. глибока кома (кома ІІІ);
4. термінальна кома (смерть мозку).

19. Хворий на мовне звертання не реагує. Реакція зіниць на світло

торпідна. Сухожильні рефлекси пригнічені. М’язова гіпотонія. На
больові подразники – тонічні рухові реакції. Дихання і гемодинаміка не
порушені. Визначте глибину коматозного стану:
1. легкий ступінь (кома І);
2. середній ступінь (кома ІІ);
3. глибока кома (кома ІІІ);
4. термінальна кома (смерть мозку).

20. Хворий на мовні звернення і болісне подразнення не реагує. Тотальна

офтальмоплегія, дифузна м’язова атонія, колінні рефлекси торпідні,
дихання аритмічне. Визначте глибину коматозного стану:
1. легкий ступінь (кома І);
2. середній ступінь (кома ІІ);
3. глибока кома (кома ІІІ);
4. термінальна кома (смерть мозку).

21. Хворий на мовні звернення і подразники не реагує. Офтальмоплегія.

Сухожильні рефлекси не викликаються. Спонтанне дихання відсутнє
(ШВЛ). ЧСС і АТ підтримуються симпатоміметиками. Визначте
глибину коматозного стану:
1. легкий ступінь (кома І);
2. середній ступінь (кома ІІ);
3. глибока кома (кома ІІІ);
4. термінальна кома (смерть мозку).

22. Реакція на болісне подразнення у хворого в комі легкого ступеня

виявляється за:
1. відсутністю будь-якої реакції;
2. генералізованою тонічною руховою реакцією;
3. цілеспрямованою захисною руховою реакцією;
4. захисною руховою реакцією і мовним вираженням незадоволення.

23. Укажіть клінічні ознаки, які використовуються для з’ясування

глибини пригнічення свідомості за шкалою Глазго, за винятком:
1. відкривання очей;
2. ознаки, що характеризують рухову активність;
 116

3. адекватність словесних відповідей;

4. збереження сухожильних рефлексів.

24. Живим донором може бути:

1. громадянин України;
2. яка завгодно дієздатна особа;
3. повнолітня дієздатна особа;
4. лише повнолітній громадянин України.

25. У живого донора може бути взятий як гомотрансплантат:

1. лише один із парних органів, або частина органа, або частина іншого
анатомічного матеріалу;
2. лише нирка;
3. лише один із парних органів;
4. нирка, доля печінки, серце.

26. Трансплантація органа від живого донора дозволяється, коли:

1. донор є повнолітньою дієздатною особою;
2. донор і реципієнт перебувають у шлюбі або є близькими родичами;
3. донор і реципієнт є близькими друзями;
4. на це є згода донора.

27. Не є протипоказанням для живого родинного донорства:

1. цукровий діабет;
2. наркоманія;
3. вживання алкоголю;
4. камені нирок;
5. протеінурія більше 0,3 г/л.

28. Після всебічного обстеження потенційного живого родинного донора і

виключення протипоказань, остаточне рішення про донацію органа
приймається тільки після отримання:
1. усної згоди донора;
2. інформованої згоди донора;
3. юридичного оформлення згоди донора;
4. згоди донора та його родичів;
5. юридичного оформлення згоди донора та його родичів.

29. Оцінка реципієнта перед трансплантацією повинна включати:

1. обов’язкове медичне та психологічне обстеження;
2. додаткові діагностичні процедури;
3. повне соціальне та етичне обстеження;
4. додаткові лікувальні процедури.
 117

30. Свідома згода – це процедура, коли:

1. інформація про процес донації надається донору або найближчому родичу
донора без тиску, з можливістю ставити запитання, після чого отримується
задокументована згода;
2. інформація про процес донації надається донору або найближчому родичу
донора без тиску, з можливістю ставити запитання, після чого отримується
свідома усна згода.

31. Який страх у суспільстві стосовно трансплантації найбільш

поширений:
1. спекуляція з боку лікарів;
2. штучне продовження життя пацієнта;
3. будуть народжуватися мутанти.

32. Де людина може заявити про заповідання на свої органи після смерті:
1. водійські права;
2. картка соцстрахування;
3. страхування життя;
4. особисто подати дані до Координаційного центру трансплантації;
5.усі перераховані.

33. Кандидатами на трансплантацію нирки можуть бути всі пацієнти з

термінальною хронічною нирковою недостатністю, крім тих, у кого є
абсолютні протипоказання:
1. це твердження є недостатньо обґрунтованим;
2. це правильно;
3. це твердження неправильне.
34. Абсолютним протипоказанням для трансплантації нирок є:
1. тривалий строк лікування діалізом;
2. наявність рецидивуючих інфекцій;
3. наявність пухлин;
4. наявність шлунково-кишкових захворювань;
5. наявність ВІЛ-інфекції.

35. Методом вибору в лікуванні пацієнтів з термінальною стадією

хронічної ниркової недостатності та НСV цирозом печінки є:
1. програмний гемодіаліз;
2. трансплантація нирки;
3. трансплантація нирки і печінки;
4. програмний гемодіаліз і трансплантація печінки;
5. консервативне симптоматичне лікування.
 118

36. Нирки у НСV інфікованих донорів можуть бути пересаджені:

1. НСV інфікованим реципієнтам;
2. НСV інфікованим реципієнтам у разі їхньої згоди;
3. НСV неінфікованим реципієнтам;
4. НСV неінфікованим реципієнтам у разі їхньої згоди;
5. не можуть бути рекомендовано для трансплантації.

37. Трансплантаційний реципієнт повинен отримувати підтримувальні

дози імуносупресантів:
1. через день;
2. у вигляді регулярних курсів;
3. щоденно протягом року;
4. щоденно довічно;
5. один раз на тиждень довічно

38. При нормальній функції ниркового трансплантата настання

вагітності не є протипоказанням через:
1. 3 місяці після трансплантації нирки;
2. 6 місяців після трансплантації нирки;
3. 12 місяці після трансплантації нирки;
4. 18 місяців після трансплантації нирки;
5. 24 місяці після трансплантації нирки.

39. Після успішної трансплантації нирки фертильність жінок

відновлюється через:
1. 1 місяць;
2. 2 місяці;
3. 3 місяці;
4. 6 місяців;
5. 12 місяців.

40. Вагітність при нормальній функції ниркового трансплантата:

1. погіршує виживання ниркового трансплантата;
2. погіршує виживання реципієнтів ниркового трансплантата;
3. не впливає на виживання ниркового трансплантата і реципієнта;
4. збільшує виживання ниркового трансплантата реципієнта;
5. збільшує виживання реципієнта.

41. Базовим імуносупресивним препаратом при вагітності у реципієнта

ниркового трансплантата є:
1. рапамун;
2. азатіоприн;
3. преднізолон;
 119

4. циклоспорин або такролімус;

5. селл-септ.

42. При мультиорганному заборі донорських органів їх вилучення

необхідно виконувати у такій послідовності:
1. серце, легені, підшлункова залоза, печінка, нирки;
2. серце, легені, нирки, підшлункова залоза, печінка;
3. серце, легені, підшлункова залоза, нирки, печінка;
4. серце, легені, печінка, нирки, підшлункова залоза;
5. підшлункова залоза, печінка, серце, легені, нирки.

43. Хто виконав першу у світі ортотопічну трансплантацію печінки в

клініці:
1. С.Welch;
2. R.Calne;
3. Th.E.Starzl;
4. В.И.Шумаков.

44. В якому році виконано першу в світі ортотопічну трансплантацію

печінки в клініці:
1. 1952;
2. 1956;
3. 1963;
4. 1967.

45. Перша успішна трансплантація печінки від трупа в Україні

виконана в 1998 році:
1. в Інституті урології;
2. в Інституті хірургії та трансплантології;
3.у Запорізькому регіональному центрі трансплантації;
4. у Центральній лікарні швидкої допомоги.

46. Перша в світі трансплантація печінки від живого родинного донора

виконана 1988 року у:
1. Бразилії;
2. США;
3. Японії;
4. Німеччині.

47. Протипоказанням до трансплантації печінки є:

1. прогресуюче погіршення стану хворого;
2. енцефалопатія;
3. кровотеча з варикозних вен стравоходу і шлунка;
 120

4. спонтанний бактеріальний асцит-перитоніт, що рецидивує;

5. відмова від дотримання правил імуносупресії.

48. "Правилом 100" для ідеального донора печінки є:

1. систолічний АТ більше 100 мм рт.ст., діурез більше 100 мл/год, гемоглобін
більше 100 г/л;
2. систолічний АТ більше 100 мм рт.ст., частота пульсу 100 уд/хв, гемоглобін
більше 100 р/л;
3. систолічний АТ менше 100 мм рт.ст., частота пульсу менше 100 уд/хв,
діурез більше 100 мл/год.

49. Найчастіше показання до трансплантації печінки у дорослих:

1. алкогольний цироз;
2. цироз вірусної етіології;
3. злоякісні утворення печінки;
4. синдром Жильбера.

50. Найбільш часте показання до трансплантації печінки у дорослих:

1. алкогольний цироз;
2. гепатит С;
3. гепатит B;
4. первинний біліарний цироз;
5. первинний холангіт, що склерозує.

51. Найчастіше показання до трансплантації печінки в дітей:

1. пухлини печінки;
2. цироз вірусної етіології;
3. глікогенози;
4. первинний холангіт, що склерозує;
5. біліарна атрезія.

52. Показанням до трансплантації печінки у разі відсутності цирозу є:

1. сімейна амілоїдна поліневропатія;
2. вірусний гепатит С;
3. хвороба Вільсона.

53. Показанням до трансплантації печінки у разі відсутності цирозу є:

1. первинна гіпероксалурія типу І;
2. вірусний гепатит С;
3. хвороба Вільсона.

54. Показанням до трансплантації печінки у разі відсутності цирозу є:

1. полікістоз печінки;
 121

2. вірусний гепатит С;
3. гемохроматоз.

55. Показанням до трансплантації печінки у разі відсутності цирозу є:

1.хвороба Каролі;
2. вірусний гепатит С;
3. хвороба Вільсона.

56. Найбільш ефективним способом лікування рефрактерного асциту є:

1. багаторазовий лапарацентез;
2. перитонеоюгулярне шунтування;
3. діуретична терапія.

57. Головним фактором, який визначає необхідність трансплантації

печінки уразі гострої кровотечі з варикозних вен стравоходу у хворих на
цироз печінки, є:
1. ступінь крововтрати;
2. розмір варикозних вен стравоходу;
3. наявність асциту;
4. ступінь порушення функцій печінки.

58. Першу у світі трансплантацію серця від людини виконано

К.Бернардом у ПАР року:
1. 1976;
2. 1963;
3. 1967;
4. 1956.

59. У 2001 році проведено першу в Україні трансплантацію серця:

1. в Інституті серцево-судинної хірургії;
2. в Інституті хірургії та трансплантології;
3. у Запорізький академії післядипломної освіти;
4. у Центральній лікарні швидкої допомоги м. Києва.

60. Які скарги найбільш характерні для хворих з ділятаційною

кардіоміопатією на стадії розвинутих клінічних проявів:
1. задишка під час незначного фізичного навантаження, тяжкість у правому
підребер’ї, набряки голінок;
2. запаморочення, напади болю за грудиною, напади серцебиття;
3. задишка та часті напади задухи, виділення мокроти;
4. постійний біль за грудиною, який посилюється під час вдиху, відчуття
постійної нестачі повітря, збільшення живота;
 122

5. напади болю за грудиною, задишка під час фізичного навантаження, які

знімаються нітрогліцерином.

61. Яке з перерахованих ускладнень найбільш характерне для

ділятаційної кардіоміопатії:
1. тромбоемболії в мале та велике коло кровообігу;
2. інфекційний ендокардит;
3. синдром Ейзенменгера;
4. первинні фібриляції шлуночків;
5. альвеолярний набряк легенів, що рецидивує.

62. Абсолютні протипоказання до трансплантації серця:

1. неконтрольований злоякісний процес;
2. похилий вік;
3. інсулінозалежний цукровий діабет;
4. інфаркт-пневмонія.

63. Відносні протипоказання до трансплантації серця:

1. активний інфекційний процес (включаючи ВІЛ-інфікованих пацієнтів);
2. важке церебральне або периферичне ураження судин;
3. незворотна важка дисфункція печінки, нирок або легень.

64. Які тести на сумісність необхідно виконати під час трансплантації

серця:
1. за системою АВ0;
2. за системою НLA;
3. крос-матч проба;
4. статева сумісність.

65. Ознаки, що дозволяють запідозрити смерть мозку:

1. гемодинамічна нестабільність;
2. судоми;
3. шлунково-кишкова кровотеча.

66. Пацієнт не може бути донором серця за таких умов:

1. діагностовано ІХС;
2. злоякісна пухлина головного мозку;

67. Першу алотрансплантацію частини підшлункової залози від живого

родинного донора виконано в США у:
1. у 1959 році;
2. у 1969 році;
 123

3. у 1979 році;

68. Першу алотрансплантацію частини підшлункової залози з ниркою у

країнах Східної Європи від живого родинного донора виконана у:
1. у Росії;
2. в Україні;
3. у Польщі;
4. у Латвії.

69. Найбільш вживаний тип трансплантації підшлункової залози:

1. симультанно з ниркою;
2. після трансплантації нирки;
3. однієї підшлункової залози.

70. Солітарну трансплантацію підшлункової залози приписано:

1. при гіперлабільній формі цукрового діабету 1-го типу;
2. при цукровому діабеті 2-го типу з наявністю ускладнень;
3. при цукровому діабеті 1-го типу, ускладненому діабетичною нефропатією.

71. Основні варіанти солітарної трансплантаціїї підшлункової залози

при цукровому діабеті 1-го типу:
1. трупна трансплантація цілої підшлункової залози;
2. трансплантація частини підшлункової залози від живого родинного
донора;
3. трупна трансплантація частини підшлункової залози;

72. Найбільш часто трансплантацію донорської підшлункової залози

виконують:
1.у праву здухвинну область позачеревно;
2. у ліву здухвинну область внутрішньочеревно;
3. у праву здухвинну область внутрішньочеревно;
4. у ліву здухвинну область внутрішньочеревно.

73. При родинній трансплантації підшлункової залози у донора

забирають:
1. усю підшлункову залозу без селезінки;
2. проксимальний сегмент залози;
3. дистальний фрагмент залози з селезінкою;
4. дистальний фрагмент залози без селезінки.

74. Золотим стандартом у діагностиці реакції відторгнення при

ізольованій трансплантації підшлункової залози є:
 124

1. концентрація інсуліну та С-пептиду в крові;

2. співвідношення концентрації амілази в крові та мочі;
3. концентрація глюкози;
4. біопсія;
5. дуплексна ультрасонографія.

75. Першу клінічну операцію з алотрансплантації тонкої кишки

зроблено Фішером 1963 року у:
1. США;
2. Японії;
3. Німеччині;
4. Великобританії.

76. Абсолютним показанням до трансплантації кишечнику будуть:

1. вроджене його укорочення;
2. поширені хронічні ураження у вигляді дисимінованого поліпозу (хвороба
Гарднера);
3. неопластичні ураження органів з проростанням брижійки і брижійних
судин;
4.усе перераховане.

77. Який імунодепресивний препарат найбільш ефективний у ході

трансплантації кишечнику:
1. сандимун (неорал);
2. селл-септ;
3. програф/такролімус;
4. імуран.

78. Першу трансплантацію легені у клініці виконав Джеймс Харді року:

1. 1963;
2. 1966;
3. 1969;
4. 1960.

79. Трансплантацію легені від живого родинного донора – матері до

дитини – вперше здійснив M.Ф.Голдсміт року:
1. 1980;
2. 1990;
3. 1960;
4. 1999.

80. Пересадки легень від родинних донорів:

1. мають переваги;
2. не мають переваг;
 125

3. мають гірші результати.

81. Основним захворюванням у дітей, що призводить до необхідності

трансплантації легені, є:
1. муковісцидоз;
2. бронхіальна астма;
3. обструктивний бронхіт;
4. усі перераховані

КЛЮЧІ ДО ТЕСТІВ:

1– 1 17 – 3 33 – 2 49 – 2 65 – 1
2–3 18 – 1 34 – 5 50 – 2 66 – 1
3–1 19 – 2 35 – 3 51 – 5 67 – 3
4–1 20 – 3 36 – 2 52 – 1 68 – 2
5–1 21 – 4 37 – 4 53 – 1 69 – 1
6–2 22 – 3 38 – 5 54 – 1 70 – 1
7–4 23 – 4 39 – 4 55 – 1 71 – 1
8–3 24 – 3 40 – 3 56 – 2 72 – 1
 126

9–4 25 – 1 41 – 4 57 – 4 73 – 4
10 – 4 26 – 2 42 – 1 58 – 3 74 – 4
11 – 1 27 – 3 43 – 3 59 – 2 75 – 1
12 – 1 28 – 3 44 – 3 60 – 1 76 – 4
13 – 4 29 – 1 45 – 3 61 – 1 77 – 3
14 – 3 30 – 1 46 – 1 62 – 1 78 – 1
15 – 2 31 – 1 47 – 5 63 – 2 79 – 2
16 – 1 32 – 5 48 – 1 64 – 1 80 – 1
81 – 1

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ:

1. Артемов А.В. Проблемы трансплантационного донорства: закон и

конституционные гарантии: монография / А.В. Артемов ; ГУ «Институт
глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова НАМНУ». – Одесса :
Интерпринт. – 100 с.
2. Благодаров В.М., Рудницька О.Г. та ін. Спеціальна патоморфологія. -
Київ, 2010,- 359 с.
 127

3. Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни. -Київ, 2010. -

С. 654.
4. Готье С.В., Константинов Б.А., Цирульникова О.М. Трансплантация
печени: Руководство для врачей. - М.: ООО «Медицинское информационное
агентство», 2008.-248 с.
5. Клінічна імунологія та алергологія / За ред. проф. Г.М. Дранніка. - К.:
«Здоров’я», 2006. - 888 с.
6. Клиническая трансплантология / Под ред. академика РАМН
Б.А.Константинова. - Москва, 2004. - 304 с.
7. Луцик О.Д., Іванова А.Й., Кабак К.С., Чайковский Ю.Б. Гістологія
людини. - К.: «Книга плюс», 2010. - 584 с.
8. Никоненко А.С., Никоненко Т.Н., Траилин А. и соавт. Атлас
патоморфологии почечных трансплантатов / Учебное пособие.-Запорожье.-
2013.-160 с.
9. Никоненко А.С., Ковалев А.А., Гриценко С.Н., Никоненко Т.Н.
Трансплантация печени.-З.: ВПК «Запоріжжя», 2000.-208с.
10. Наскрізна программа послідовного вивчення основ трансплантології на
профільних кафедрах для студентів вищих медичних навчальних закладів III-
IV рівня акредитації / Наказ МОЗ України від 08 квітня 2011р.-Київ, 2011.-
С.19.
11. Патофізіологія / За ред. Зайка МН., Биця Ю.В. - К.: «Медицина», 2010. -
704 с.
12. Петровский Б.В., Перельман М.И., Рабинович Ю.Я. Аутотрансплантация
легкого в эксперименте. М., Наука, 1975.-351 с.
13. Практикум з хірургії. Модуль 4. Навчальний посібник / За ред.
В.Г.Мішалова - Київ: Видавничий дім Асканія, 2010. - С. 37-61.
14. Рабинович Ю.Я. Методика и техника аутотрансплантации доли легкого в
эксперименте // Грудная хирургия: 1971.-1.-С. 90-95.
15. Трансплантология / Под редакцией акад. В.И.Шумакова. -
М.: «Медицина», 1995. - 391 с.
 128

16. Хірургія. Том II. Підручник / За редакцією Я.С.Березницького,

М.П.Захараша, В.Г. Мішалова, В.О.Шидловського. - Дніпропетровськ: РВА
«Дніпро - VAL», 2007. - С. 496-504.
17. Ендокринологія / За ред. Боднара П.М. - Вінниця: «Нова книга», 2010. -
464 с.
18. Abhinav Humar, Arthur J. Matas and William D. Payne. Atlas of Organ
Transplantation. - USA, 2006. - 348 p.
19. Busuttil R.W., Goss J.A. Split liver transplantation. An Surg. 229: 313-
321.1999.