Professional Documents
Culture Documents
bệnh án ngoại trú
bệnh án ngoại trú
BỆNH ÁN
MÔN RĂNG TRẺ EM
LỚP RHM17 – Khoa Y Dược Đại học Đà Nẵng Nhận xét của bác sĩ
Sinh viên thực hiện: Phạm Thị Cẩm Châu
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Trần Lê Quang Nhật
2. Tuổi: 2
3. Giới tính: Nam
4. Địa chỉ: Xã Tam Thanh, Thành phố Tam
Kỳ, Tỉnh Quảng Nam
5. Ngày khám: ngày 30/12/2022
6. Ngày làm bệnh án: ngày 2/1/2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Khối sưng vùng góc hàm (T)
III. BỆNH SỬ
1. Quá trình bệnh lý
Cách ngày đi khám 3 ngày, người nhà bệnh nhân khai sờ vùng góc hàm (T)
thấy 1 khối sưng nhỏ, bé không sốt, không đau, ăn uống bình thường. Trước
ngày đi khám 1 ngày, người nhà sờ thấy khối sưng to hơn, ấn vào bé khó chịu
nên lo lắng đưa bé đến khám tại phòng khám Răng hàm mặt – Bệnh viện Phụ
Sản Nhi Đà Nẵng.
2. Tiền sử
a. Bản thân
Tiền sử toàn thân:
- Chưa ghi nhận bệnh lý nội-ngoại khoa đặc biệt
- Không dị ứng với thuốc hay thức ăn nào khác
- Bệnh nhân không mắc các bệnh truyền nhiễm
Tiền sử răng miệng
- Thói quen vệ sinh răng miệng: mẹ bé chải răng cho bé 2 lần/ngày
- Bé chưa đi khám nha khoa trước đó
- Bé không có thói quen bú sữa đêm
b. Tiền sử gia đình
Chưa phát hiện bệnh lý nội, ngoại khoa và các bệnh răng hàm mặt đặc biệt
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng hào
- Không phù, không xuất huyết dưới da
2. Khám chuyên khoa răng hàm mặt
a. Khám ngoài mặt
- Mặt cân xứng qua đường giữa
- Không phát hiện dị tật, chấn thương vùng mặt.
- Màu sắc da bình thường
- Không sờ thấy hạch ngoại biên.
- Mũi thẳng trục, không vẹo, không chảy máu mũi
- Vùng góc hàm (T) có khối gồ kích thước 3*4cm, săn chắc, bờ rõ, ấn đau, di động.
Da phủ bề mặt màu sắc bình thường, không loét, không có lỗ dò.