25.

Изработване на обтурации от композиционни материали при I и II клас кавитети -етапи,

инструменти, матрични системи. Оклузални контакти

ТЗТ нямат регенеративни възможности, поради което възстановяването им/форма, функция и естетика/
се извършва с различни изкуствени материали.
I клас кавитет се препарират се при локализация на кариозния процес по фисури и ямки на молари и
премолари и Foramen cecum на зъба/палатинално на горни латерални резци и горни молари и
вестибуларно на долни молари/. Препарира се и при некариесни увтреждания на ТЗТ-абразии.
II клас кавитет се препарира при локализация на кариозния процес по апроксималните повърхности на
молари и премолари.
За изработване на качествени възстановявания е необходимо: Познаване на естествените анатомо-
морфологични и функционални характеристики на зъбите; познаване качествата на възстановителните
материали-индикации, контраиндикации. Правилно възстановяване на всички загубени анатомични
структури, позволяващо правилно функциониране на зъбите. Съобразяване с индивидуалните
особености на пациента. Възстановяване на функцията и естетиката. Използване на подходящи за
конкретния клиничен случай обтурационни материали, методи и техники.
След пробива зъбите влизат в контакт с вече поникналите в точка, наречена контактна. С напредване
на възрастта и в резултат на физиологичната подвижност на зъбите контактната точка се превръща в
контактна линия и в последствие в контактна повърхност. Контактите са локализирани в инцизалната
трета на апроксималните повърхности на горните и долните централни резци, леко вестибуларно от
средата на апроксималната повърхност. Колкото по-дистално се разполагат зъбите, токова по-
цервикално слиза контактната зона, докато достигне началото на средната трета на апроксималната
повърхност. Амбразурите са V-образни пространства, разположени около контактните области на
съседните зъби. При липса на контакти или при неправилно възстановени контакти папилата се
травмира като особено чувствителна е седловидната. Зъбите притежават естествени вестибуларни и
лингвални изпъкналости-екватори. При силно изразена изпъкналост масажът и почистването липсват-
ретенция на плака-възпалителен процес. При слабо изразена изпъкналост-директен натиск на храната
при дъвчене-увреждане на зъбодържащия апарат. При изработване на обтурации изключително важно
е правилното възстановяване на вестибуларните и лингвални изпъкналости-екватори. Правилните
взаимоотношения между оклузални амбразури и туберкулите, ямките, фисурите, маргиналните гребени
на съседните зъби и антагонистите, осигурява стриването на храната, без тя да се задържа по
оклузалните повърхности. Амбразурите, с изключение на гингивалната, са пространства, през които
излизат сдъвканите храни. За правилно възстановяване на апроксималния релеф се използват различни
матрични системи, матрици, матрицодържатели, клинчета с цел: създаване на правилен апроксимален
контакт и контур; възстановяване на амбразурите; създаване на гладка апроксимална стена;
осигуряване на пародонтално здраве. Съществуват циркулярни и секционни матрични системи.
Циркулярните в миналото са се използвали много. Предимството им е, че обхващат зъба циркулярно и
могат да се прилагат при обширни кавитети със загуба на повече от 3 повърхности. Недостатъкът им е,
че с тях не могат правилно да се възстановят апроксимален релеф и контакт. Затова днес основно се
използват за изграждане на пънчета. Неконтурирани матрици представляват плоски ленти с различна
форма, но без изпъкналости. С тях не може да се пресъздаде екватор. Контурирани матрици
пресъздават правилен апроксимален релеф и контакт със съседните зъби-притежават изпъкналост
подобна на екватор. Спомагат и за правилното възстановяване на съответните амбразури. Изборът на
правилната матрица зависи от: локализацията и размера на дефекта. При апроксимални кавитети днес
се използват предимно секционни матрици. При широко отворени апроксимални кавитети и при
изграждане на пънчета – предимно циркулярни матрици.
Избор и техника на поставяне на клинчета- Произвеждат се в различни размери и дизайн от дърво и
пластмаса. При липса на подходящ фабричен размер се дообработват съобразно конкретната клинична
ситуация. При необходимост могат да се използват и повече от едно-широки амбразури при
пародонтити. Преди нанасяне на материала е задължително да се направи проверка дали клинчето
плътно притиска матрицата. Липса на контакт или неправилен контакт със съседните зъби ще доведе до
набиване на храна в междузъбното пространство-пародонтални увреждания, риск от кариес. За избор
на подходящо клинче то се въвежда в гингивалната амбразура интердентално с натиск-целта е да
избута зъбите в тяхната физиологична подвижност-компенсиране дебелината на матрицата. Плътно
трябва да притиска матрицата към зъбната повърхност-да не се допуска изтичане на материал в
междузъбното пространство. Спомага за оформяне на апроксималния релеф-контакти, амбразури.
Възстановяване на оклузия и артикулация- Загубата на триточков контакт води до загуба на
оклузалната стабилност и може да доведе до прорастване, наклоняване, ротиране на зъба. Изследва се
оклузо-артикулационните взаимоотношения.
Предварителния анализ има значение за планиране границите на кавитета, откриване на
предварителни контакти и артикулационни блокажи, интензитет на контактите, разпределение на
контактите. Изследване след възстановяване-равномерно разпределение на контактите върху
естествените ТЗТ и обтурационния материал, равномерен интензитет. За изследване на оклузо-
артикулационните взаимоотношения се използва най-често артикулационна хартия. При по-сложни и
обширни възстановявания се използват и различни апарати/T-scan/. Изследването се извършва във
всички посоки спрямо всички равнини. Липсата на цветни точки означава липса на контакт, което е
неправилно. Цели се многоточков, равномерен контакт.
Индикации за директни обтурации от композиционни материали има: Когато естетиката е водеща;
Необходимост от малки до средни възстановявания в дисталната зона; При необходимост от
възстановяване на обширни дефекти с цел укрепване и свързване с оставащите ТЗТ; При
възстановявания, при които няма плътни контакти; При възстановявания, при които няма голямо
оклузално натоварване; Когато е възможно добро изолиране и осигуряване на сухо оперативното поле;
При кавитетни форми, чиито граници са предимно в емайл; Буколингвален размер между ½ и 2/3 от
междутуберкулното разстояние; Над ½ от периферната връзка трябва да бъде в емайл; Да има
запазени поне 2-3 естествени зъбни контакта с антагонистите; Добра орална хигиена и ниска кариозност
на съзъбието; Добро клинично състояние на наличните композитни обтурации.
Контраиндикации: Алергия към пластмаси и композиционни материали; Пациенти във висок риск-с
висока кариозност на съзъбието и лоша орална хигиена; Лошо състояние на наличните композитни
обтурации; Необходимост от значителна редукция на ТЗТ-липса на естествени оклузални стопове;
Когато всички оклузални контакти са плътни и само в обтурацията; При голямо оклузално натоварване-
данни за абразия; При голямо оклузално натоварване-вредни навици-бруксизъм и бруксомания;
Невъзможност за изолиране и осигуряване на сухо оперативно поле.
Ограничения: Големи кариозни дефекти, при които са разрушени естествените оклузални стопове и
антагонистите контактуват само с възстановителния материал. Дефекти, които се разпространяват по
кореновата повърхност-липса на емайлова граница, връзката с дентина все още е проблематична,
използване на сандвич техника - комбиниране с ГЙЦ, работи се по създаване на свързващи системи с
цимента.
Предимства- Високо естетични материали; Съхраняване и укрепване на ТЗТ; Адхезивна връзка с ТЗТ;
Ниска термична проводимост; Не корозират.
Недостатъци-Силно чувствителна техника на изработване-не търпи компромиси; Изискват граници в
емайл; Полимеризационно свиване- маргинален процеп, маргинално оцветяване, вторичен кариес,
постоперативна чувствителност. Промяна в цвета с времето. Намаляваща устойчивост на изтриване.
Сорбция.

Дълбочината на полимеризацията зависи от редица фактори: интензитет на светлинния източник;

продължителност на облъчване; дебелина на облъчвания пласт; разстояние и ориентация на светловода
спрямо облъчвания композит; качества на композита. Видимата светлина трудно преминава през по-
дебели слоеве КМ. Пълнежните частички, оцветителите и порите разсейват светлината и
компрометират полимеризацията.С увеличаване на дълбочината-дебелината на слоя, се увеличава и
времето на облъчване. Препоръчва се послойно нанасяне и облъчване на КМ с дебелина на слоя 1.5-2.0
мм. Повърхностният кислородно инхибиран пласт спомага за химическото свързване на отделните
порции. Светлопроводящи и светлоотразителни клинчета спомагат за полимеризацията на трудно
достъпни зони. Препоръчва се облъчване от различни посоки както и допълнителна полимеризация
извън устата на пациента-индиректни композитни обтурации.

При изработване на директни обтурации от композиционни материали от значение са:

1.Персонализиран избор на КМ съобразно особеностите на всеки клиничен случай-микрофилни,
хибридни, нанофилни.
2.Избор на цветове, емайлови/опакерни маси. Нанасяне на количества материал в зависимост от
загубените ТЗТ или в подходящи съотношения в зависимост от това какво е необходимо да се постигне.
3.При апроксимални кавитети - избор и поставяне на матрици, матрицо-държатели, клинчета за
правилно възстановяване на апроксимален релеф и контакти със съседните зъби.
4.Избор на инструменти за нансяне, оформяне - щопфери, обратни и странични шпатули с различен
дизайн и размери и др.
5.Избор на инструменти за финиране и полиране – финирни борчета с различен дизайн и размери,
гумички, дискове, лентички, четки, пасти и др.
Микрофилни композити-за възстановяване на повърхности с необходимост от оптимално полиране,
които не са изложени на директно дъвкателно въздействие.
Хибридни композити-универсално приложение, поради добрите си физични качества, добрата си
износоустойчивост и полируемост.
Микрохибридни композити-с по-добра полируемост от класическите хибридни комозити.
Кондензируеми композити-за обтуриране на първи, втори и четвърти клас кавитети, лингвални
повърхности, контактни зони, поради добрата си абразивоустойчивост и голямото съдържание на
пълнежни частички.
Нанокомпозити-универсални дефинитивни обтурационни материали, поради добрите си механични и
манипулативни качества, добра полируемост и дълготрайност на политурата, добри цветови и оптични
свойства-оптимално възстановяване на функцията и естетиката.
Течни композити-за подложки-по-малко вискозни, което им дава възможност да се разливат и да
изпълват и най-малките неравности в кавитета. Имат нисък модул на еластичност-играят роля на
амортисьор при полимеризационното свиване на композитите. Имат свойството да разсейват
светлината, което ги прави удачни за засилване на това оптично явление на границата
емайлови/дентинови маси за пресъздаване на естествена ЕДГ.
Кавитет за композиционни материали- Не се изрязват здрави ТЗТ-формата на кавитета следва размера
и формата на кариозната лезия. Не се изработват конвергиращи стени. Не се изработват допълнителни
ретенции-връзката е микромеханична. Дълбочина -2.0 мм. Финиране на емайловия ръб - само в
неактивни зони. Конфигурацията на кавитетите се формира в резултат на отстраняването на кариозната
маса, без макромеханични ретенции-разчита се на силата на адхезивната връзка. Емайловите ръбове,
които са отдалечени от ЕЦГ се вземат във фаза.
Предпочитаната връзка е с емайл, дори не взет във фаза, пред дентин. Ретенционността днес се
определя от:- триенето между материала и стените на кавитета; минирани зони/ретенционни ниши-
резултат от отстраняването на кариозната маса; микроретенции-резултат от ецването на емайла;
микроретенции-резултат от ецването на емайла откъм ЕДГ- емайла, който не е подплатен от дентин и е
ецван откъм ЕДГ граница; микромеханична връзка с дентина- хибридна връзка, изградена от елементи
на дентина и адхезивите; дентинни и вътрекавитетни ретенции
Особености в кавитетната препарация за КМ-адхезивно препариране- използва се Широко скосяване
на емайловия ръб на кавитета; Гладко скосяване на вестибуларния емайлов ръб; Неравномерно
скосяване на емайловия ръб вестибуларно(камуфлаж)
Гингивалната основа при локализация по кореновата повърхност не се финира. Отстранява се цимента
по границата. Ръбове, които са в близост с ЕЦГ не се вземат във фаза, ако има опасност от отстраняване
на емайла-в тази зона той е с дебелина 0.3-0.5 мм. При апикална граница в дентин е препоръчителна
“сандвич техника” на обтуриране с ГЙЦ и КМ.
Адхезивен протокол- Необходимо е да се познават състава и протокола на използваните свързващи
системи-спазване инструкциите на производителя. Стриктна изолация на оперативното поле.
Препоръчва се ецване на емайла 30 сек и ецване на дентина 15 сек. Много добро промиване с водно-
въздушен спрей-толкова време, колкото е било ецването. Подсушаване до получаване на матова, с
тебеширено бял цвят зона в емайла. Адхезиви с разтворител вода изискват добро подсушаване на
дентина(dry bonding). Адхезиви с разтворител ацетон изискват дентинът да бъде влажен(wet bonding).
Сух емайл, влажен дентин-използване на специални тупфери, пелети за извличане на влагата от
дентина и за предпазването му от пресушаване.
Необходимо е да се осигури достатъчно време на праймер и адхезив за пенетрация-получаване на
блестяща, лъскава повърхност.
Клинични етапи при изработване на директни обтурации от КМ в дисталната област:
1.Изолация на оперативното поле.
2.Адхезивна препарация.
3.Поставяне на матрици, матрицодържатели, клинчета в зависимост от конкретния случай.
4.Медикаментозна обработка. При необходимост пулпна протекция.
5.Адхезивен протокол.
6.Послойно нанасяне на композитните маси в дебелини, цветове, транспарентност, опацитет в
зависимост от конкретния случай. Дебелина на слой не повече от 1.5-2.0 мм с оглед пълноценна
полимеризация.
Използват се различни видове матрици, матрицодържатели, клинчета, включително течен композит за
подобряване на фиксирането на отделните елементи. Стриктно се проверява добрата адаптация-
превенция на изтичане на материал при щопване.
7. При втори клас кавитети се започва от апроксималната част на кавитета като по този начин втори клас
кавитет се превръща в първи.
8. От съществено значение е правилното пресъздаване/възстановяване на амбразурите, апроксималния
релеф и контакт със съседните зъби, оклузалната морфология и оклузо-артикулационни
взаимоотношения.
9. Препоръчително е изграждането на туберкулите да става отделно-туберкул по туберкул. Започва се от
дъното на кавитета и постепенно се възстановяват скатовете до върховете на туберкулите.
10. Осветяват се от към съответния туберкул- превенция на полимеризационното свиване, което е към
източника на светлина.
11. За финиране и полиране се използват различни размери и профили, с различна абразивност
пилители, гумички, четки.
12. За различните елементи-ямки, фисури, скатове и др. се използват различни инструменти, които се
водят по естествените структури.
13. Могат да се използват оцветители, коректори/за пресъздаване на фисури, ямки.
14. Финиране, полиране.

След препарацията подкопаните туберкули се подплатяват с подложка от ГЙЦ, а КМ и бондинг системи

свързват слабите стени в едно с обтурацията. При тези кавитети оклузалните контактни точки падат
върху обтурацията. Затова при препарацията се намалява височината на слабите стени, за да се осигури
място за покриване с 2 mm КМ. Стените на кавитета се скосяват за да се осигури достатъчна емайлова
повърхност за микромеханична ретенция. Най- дълбоката част на кавитета се покрива с калциево-
хидроксиден цимент. Над него се поставя втори пласт подложка от ГЙЦ, който замества липсващия
дентин. При поставяне на подложка трябва да се предвиди място за КМ най-малко 1,5 mm. Следва
ецване на емайловите стени с гел или разтвор на фосфорна киселина за 25 сек. Промива се с вода и
водно-въздушна струя за 10 сек. Подсушава се с въздушна струя. Трябва да се получи матовобял емайл.
Ецваната повърхност и подложката се намазват със свързваща емайл бондинг система. Разстила се в
тънък пласт с въздушна струя. Избира се подходящ цвят. Първата порция КМ се поставя върху
вестибуларната стена и се притиска диагонално до пода на кавитета. Облъчва се през букалния емайл за
60 сек и още 60 сек от оклузално. Втората порция КМ се поставя върху лингвалната стена и се притиска
до пода на кавитета. Облъчва се от лингвално и оклузално. Третата порция се поставя в средата на
кавитета, моделира се оклузалната повърхност като се оформят фисурите и наклона на туберкулите.
Облъчва се 60 сек от оклузално. След като завърши анатомичния моделаж чрез изпиляване под водна
струя се проверява оклузията. Поставя се артикулационна хартия върху сухите зъби и се моли пациента
да движи долната устна както при хранене. По-високите участъци се маркират по-интензивно. На края
на обтурацията се полира с гумичка, импрегнирана с алуминий под водна защита.
При втори клас кавитети след препарация при дълбоко разположение на гингивалната основа на
кавитета се поставя подложка от ГЙЦ. Следва ецване на емайла и кондиционира дентина с фосфорна
киселина. Следва правилно поставяне на матрица като предварително се поставя клинче, което
сепарира зъбите и помага матрицата да се постави по-лесно. Матрицата трябва да допира на съседния
зъб. Предимно се използва метална, за да се притисне плътно към съседния зъб. А прозрачната матрица
осигурява добра фотополимеризация. След поставяне на матрицата следва поставяне на клинче в
цервикалната трета. Следва поставяне на емайл бондинг агент. Ако има кондиционирана дентинова
повърхност се поставя праймер. Първата порция КМ се поставя в дъното на гингивалната основа и леко
се притиска към вестибуларно и лингвално. Полимеризира се. Следва втората порция след поставянето
отново се полимеризира и така продължава до запълване на кавитета. След това докато още матрицата
е на мястото си се премахва излишъка от КМ в междузъбното пространство. Оформя се маргиналния
гребен като се използва матрицата за предпазване на съседния зъб. Премахва се клинчето и матрицата
и се изпилява излишната маса от КМ от апроксималните стени. Заглажда се оклузалната повърхност с
гумички, импрегнирани с алуминий. Накрая се извършва контрол на оклузията с артикулационна хартия
и конец.