Лекция 11 Адхезивни системи в оперативното зъболечение.

Адхезия = Свързване= Бондинг

Бондинг системи = Адхезивни системи
 Цел на адхезивните системи – запечатване и задържане(ретенция)

Терминология
 Адхезив – материал, формиращ свързващия слой
 Адхерент – субстрата(повърхността), която ще се свързва
 Емайл бондинг системи (EBS)
 Дентин бондинг системи (DBS)
 Агенти – Емайл бондинг агенти (EBA) и Дентин бондинг агенти (DBA)

Функция на адхезивните системи

 Образуване на адхезивен слой (свързва адхерент +адхезив)
 Създаване на адхезивна връзка (адхерент1 + адхезив + адхерент2 (възстановителния материал))

За създаване на добра връзка е важно зъбната повърхност да не бъде гладка! Адехезивът създава връзка
както със зъбната повърхност, така и с възстановителния материал (директни КМ) -> осъществена зъбна
връзка.

Стъпки за получаване на добра адхезия

 Чисти повърхности (адхеренти) – трябва да бъдат почистени зъбните повърхности от размазания
пласт, композита трябва също да е чист
 Добро намокряне
 Дълбока вътрешна пенетрация и адаптация /по-добро омокряне – по-добра връзка и порникване/
 Свързване – физична връзка, химическа връзка /чрез обмен на йони – по-рядко/, механична връзка
/разчитаме на нея/
 Добро втвърдяване (полимеризиране) – чрез светлинно облъчване на адхезивите

Фактори, определящи добрата адхезия

 Оператор – техническата възможност за извършване на процедурата
 Вид на кавитетната препарация –форма /по-сложна препарация – ограничени възможности за
омокряне/, дълбочина, размазан пласт
 Материали- състав, годност, влияние на температурата и влажността
 Разположение на кавитетната препарация – фронтална/дистална област, горна/долна зъбна дъга,
размер, форма и разположение на зъба, флексия на зъба /шийка или оклузална повърхност/
 Пациент – орална хигиена – IQ, хранителен режим, кариес диспозиция - флуор
 Вид (функция) на свързващите системи – компоненти

Ползата от адхезивите
 Помага за преодоляване на полимеризационното свиване
-редуцира маргиналната цепка, оцветяването, чувствителността, вторичния кариес
 Запазва здравината на зъбните тъкани
 Повишава вътрешната устойчивост на зъбните тъкани
 Без адхезиви няма естетични обтурации

Индикации за използване на адхезивни системи

 Директни композитни възстановявания – кариес на фисурата, некариесни увреждания, ремоделиране
на зъбната форма
 Индиректни композитни и керамични възстановявания – инлей, онлей, фасети, корони
 Свързване на амалгама
 Фисурни силанти
 Дентинова свръхчувствителност – при загуба на емайл
 Поправки на композитни и керамични възстановявания

Основни принципи на адхезията

 Процес на обмяна между адхезивите и ТЗТ – заместват се минералите на твърдите зъбни тъкани
 При пластмасовите мономери – микромеханично включване /основен принцип е ретенцията/
 Основен механизъм – ретентивно включване

Зъбни тъкани
 Емайл – по –придвидимо свързване, защото:
 - Има по-хомогенна структура
- По- високо неорганично съдържание
- По-голяма повърхностна енергия
 Дентин – по-трудно и несигурно свързване, защото:
- Повече вариации в структурата
- Повече органично съдържание

Състав на емайла:
 Неорганично съдържимо /хидроксилапатит/ – 86% /обемни проценти/
 Органично съдържимо – 2%
 Вода – 12%

Емайл бондинг системи (EBS)

1.Компоненти
 Кондиционер (ецващ агент)
 37% ортофосфорна киселина (течност или гел)
 Слаби органични киселини – лимонена, малейкова /малеинова/, азотна, винена
 Свързващи агенти (праймери и/или бондове)
 Мономери – Bis GMA, UDMA, TEGMA – за разреждане
 Пълнежни частички- липсват или съвсем малко
 Разтворители – вода, етанол, ацетон

2.Механизъм на свързване
 Видове връзки
- Физична (много слаба)
- Химична (няма)
- Механична !
1. Микромеханична - между призмите (макротагс 3-5 μм)
2. Микромеханична – в призмите (микротагс 0,2 μм – много по-важни и много повече на брой)

3.Същност на свързването
 Създаване на микропори 5-50 микрона дълбочина – отнема се част от емайла
 Повишаване на повърхностната енергия
 Повишаване на омокрянето

4. Сила на свързване > 20 МРа

Структура на дентина:
 Дентинови каналчета:
 Радиерно разположени спрямо пулпата:
 до пулпата (45,000 /мм²);
 до ЕДГ намаляват (20 000/мм²)
 Техния дияметър също е различен:
 в областта на пулпата е около 0,25 микрона,
 в областта на ЕДГ е 0,08 микрона
 Колкото е по-дълбока нашата препарация толкова толкова по-близо сме до пулпата. В
дентиновите тубули се намира течност, която трябва да бъде съобразена и затова е необходимо
да изберем такъв адхезив, които да може да неотрализира тази течност (на водна основа,
ацетонова основа и т.н.). Колкото по-близо са до пулпата, толкова по-добре трябва да бъдат
запечатани.
 Перитубулрен дентин – обгражда дентиновите тубули /каналчета/ и има по-голяма минерализация
/трябва да бъде добре ецнат/
 Интертубуларен дентин – между каналчетата и е по-слабо минерализиран /съдържа много колаген/
 Одонтобластни израстъци – в дентиновите каналчета
 Дентинова течност – обливат израстъците

Състав на дентина
 Неорганично съдържимо 50%
 Органично съдържимо 25%
 Вода 25%

Промени в дентиновата структура

 Склеротичен дентин
  нормално се образува при стареенето на организма
 абразия
 ерозия
 Репаративен дентин
 Кариес
 Дентални процедури
 Хипертрофичен дентин
 Устойчив
 По-малко възприемчив за свързване

Размазан пласт
 Получва се при работа с режещи инстументи в дентина и от разпадната кариозна маса,
микроорганизми, срязан дентин, слюнка и кръв (последните 2 не би трябвало да ги има). При работа с
ротационни инструменти се генерира висока температура,в резултат се изпарява водата.
 Съставът, морфологията и дебелината зависят от вида на режещите инструменти. Най-дебел и здраво
свързан е при работа с диамантени инструменти на сухо.
 Редуцира пропускливостта на дентина до 80%
 Не се премахва само с промиване
 Слабо прикрепен за зъбните тъкани - 2-3 Мра
 Лесно се остранява с киселини (слаби, органични)
 Дебелина 0,5-5μ

Предимства : При амалгама може да се остави(естествен лайнер),но не е желателно, заради МО

Недостатъци: Може да формира среда, в която микроорганизмите да пролиферират и да предизвикат пулпно

дразнене. Може да възпрепятства адхезията на възстановителните материали към дентиновата повърхност.

Мениджмънт на размазания пласт (опции):

 Тотално отстраняване
 Запазване
 Фиксиране и неутрализиране
 Заместване

 Отстраняване на размазания пласт

 Прилагане на 37% ОФК за 15s води до:
 Отстраняване на размазания пласт
 Отваряне на дентиновите тубули – излив на течност – не добро свързване на адхезивите поради
омокряне
 НО! Това води до омокряне на препапарираната дентинова повърхност
 Затова – дентин свързващите агенти се прилагат много бързо и се полимеризират или се използват
такива, които водят до изпаряване на дентиновата течност (алкохол, ацетон)

 Тотално ецване
 Отстраняването на размазания пласт и незабавното приложение на свързващите пластмаси е в
основата на техниката ,,тотално ецване'', препоръчана от Fusayama.
 При тази техника се ецват едновременно емайла и дентина

 Запазване на размасания пласт – Са++

 Размазаният пласт се запазва, когато се използват дентин бондинг системи на базата на фосфатни
естери на Bis- GMA или техни модификации (scotchbond)
 Адхезията зависи от хелацията между бондинг агентите и калциевите йони в размазания пласт и
дентиновата повърхност
 В допълнение на анийонното (+) свързване към калция се предполага и механична ретенция към
дентина
 Тази връзка е много слаба и почти не може да се създаде в реални условия.

 Фиксиране на размазания пласт – Collagen:

 Повърхностният слой може да бъде отстранен докато запушалките от размазан пласт в дентиновите
тубули се фиксират към тях чрез танинова к-на или железен хлорид
 Образува се напречно свързване м/у колагена в размазания пласт и матрикса на подлежащия дентин

 Заместване на размазания пласт

  Дентиновата повърност се обработва със субстанции като железен или алуминиевоксалат и
размазания пласт се замества от нов комплекс, способен да осъществи много здрава връзка с дентин
бондинг агентите.

Съдържание на дентин свързващите агенти

 Кондиционери
 Праймери
 Ахезивни смоли

1. Кондиционери
 Кондиционерите: киселини или хелиращи агенти, които (след 15s в/у ТЗТ) се отмиват (активно) след
като са аплицирани за кратко време върху дентина (и върху емайла), за получаване на адхезивни
повърхности, които да приемат адхезивната система
 Функцията: остраняват размазания пласт или го модифицират /хелиращи агенти/
 За тотално отстраняване на размазания пласт:
 37% фосфорна киселина – остранява размазания пласт и отваря широко дентиновите тубули
 10% лимонена киселина + 3% железен хлорид – остранява размазания пласт и подготвя
дентиновата повърхност за следващите реакции
 За частично отстраняване на размазания пласт:
 Малейкова киселина, която може да е комбинирана с праймер (НЕМА)
 Хелиращи агенти като 0,5% EDTA
 25% на воден разтвор на полиакрилова киселина, използван най-вече преди прилагането на СЙЦ,
почиства дентиновата повърхност
 Лазерно ецване на емайла

2. Праймери
 Прилагат се върху препарираната дентинова повърхност и подпомагат адхезията и улесняват
омокрянето й
 Съдържат хидрофилни групи за свързване с дентиновата повърхност и хидрофобни групи за
свързване с адхезивната пластмаса
 Самоецващи праймери - включват в себе си кондиционери (scotch-bond 2 = HEMA (подпомага
адхезията) + малейкова к-на (кондиционер)

3. Адхезивни смоли(пластмаси)
 Хидрофобни мономери като: Bis-GMA и TEGMA
 Пенетрират в ецвания и подготвен с праймера дентин (и емайл), кополимеризират с праймера /с
хидрофобните групи/, като образуват хибриден слой, като полимерът обгражда и се преплита с
колагена и хидроксилапатитните кристали

История на адхезивните системи

1. Първа генерация (1950г)
 Хидрофобни мономери
 Много слаба сила на свързване -2-3МРа
 50% отпадат за 6 месеца
 Претендират за химическа връска с калция

2. Втора генерация (1970г)

 Мономерите са естери на фосфорната киселина
 Повишава омокрянето на повърхността
 Претендира за химическа връзка с калция
 Размазаният пласт се запазва почти интактен
 Слаба сила на свързване – 5-6 МРа
 Ретенция – 70% за една година при пети клас

3. Трета генерация (1980г)

 Слабокиселинни хидрофилни мономери
 Модифицира размазания пласт
 Относително добра сила на свързване
 Подобрено клинично представяне във времето

4. Четвърта генерация
 Многостъпкови системи
 Кондиционер на дентина – отстранява размазания пласт /ортофосфорна к-на/
 Праймер
  Адхезив
 Голяма сила на свързване – ретенция 98 до 100% за три години при пети клас препарации

5. Пета генерация
 Опит да се опростят процедурите по свързването
 Редуциране на броя на бутилките – праймер и адхезив са в 1 шише
 Нанася се след кондиционера
 Голяма сила на свързване

6. Шеста генерация (1990г)

 Комбинират кондиционер и праймер в едно – не отмиваме кондиционера /адхезива е отделно/ –
има умерена сила на свързване
 Комбинират кондиционер, праймер и адхезив в едно при работа /в опаковката са разделени/
 Слаба сила на свързване

7. Седма генерация
 Всичко е едно
 Комбинират кондиционер, праймер, адхезив в една стъпка и не изискват смесване на
компонентите
 Слаба сила на връзката

Сила на свързване при различните поколения

 Слаба са при : I и VII
 Средна : II и VI
 Малко по силна : III
 Силна : V и IV

Използвани сега генерации адхезивни системи:

 4-та генерация: 3 стъпки-кондиционер, (праймер и адхезив) ( ецване и промиване)
 5-та генерация: 2 стъпки – кондиционер, (праймер+адхезив) (ецване и промиване)
 6-та генерация :
- 2 стъпки /самоецваща с-ма/ – кондиционер+праймер, адхезив
- 1 стъпка /самоецваша/: (компонентите се смесват по време на работа)
 7-ма генерация: едностъпкови – самоецваща (компонентите са смесени)

Класификация на сега използваните системи:

 Според взаимодействието с ТЗТ
 Според броя на апликационните процедури:
 Ецване и промиване (тотално ецване)
 Самоецващи

Категории адхезиви:
 Ецване и промиване:
 Три стъпки: 1. Кондиционер; 2. Праймер; 3. Адхезив
 Две стъпки: 1. Кондиционер; 2. Праймер + Адхезив
 Самоецващи:
 Две стъпки: 1. Кондиционер + Праймер; 2. Адхезив
 Едностъпкови: 1. Кондиционер + Праймер + Адхезив
 Глас йономери:
 Две стъпки – 1. Кондиционер; 2. Модифициран с пластмаса СЙЦ

Тристъпкови:
 Кондиционер –ортофосфорна киселина, лимонена, малейкова, азотна
 Променя химическата структура на повърхността чрез обработка с киселини
 Отстранява се размазания пласт в дентина – разкриват се колагеновите фибри
 Едновременно се ецва емайла
 Промива се и се подсушава, но се запазва влажността

 Праймер -хидрофилни бифункционални мономери, разтворени в ацетон,алкохол и вода - свързват

хидрофилния колаген с хидрофобната пластмаса
 Замества водата в кондиционираните тъкани
 Спомагат за инфилтрацията в колагена
 Леко се подсушава, отстраняват се разтворителите и водата
  Повърхостта се от хидрофилна в хидрофобна
 Адхезив
 Ненапълнен или слабо напълнен мономер
 Стабилизират получения хибриден пласт –запълват останалите пори
 Образуват пластмасови израстъци
 Свързват праймера с композиционният материал

Хибриден слой
 Кондиционера деминерализира дентина
 Пропива се с нисковискозен мономер, който: отстранява водата, създава условия за действие на
бифункционалните групи на праймера
 Адхезива се свързва механично с колагена

Двустъпкови системи(ецване и промиване) (кондиционер+ комбиниран праймер и адхезив)

 Трудна от гледна точка на изпълнение техника – силно разтворените мономери създават риск от
създаването на много тънък хибриден слой
 Праймера и адхезива се нанасят в няколко слоя
 Първо се ецва само емайлът за 10 секунди, след това се ецва цялата препарация за още 10 секунди.
 Добре обработеният емайл е тебеширено бял
 Ецването е пасивно за дентина и активно за емайла

Предимства на ецването и промиването

-самостоятелното ецване на емайла и дентина осигурява по-добро обработване на структурата
-клиничната практика и научните изследвания показват успешно функциониране на тази техника

Недостатъци на ецването и промиването

- възможно е прекомерно ецване на дентина / с изключение на склеротичния/
- промиването след ецването може да създаде проблеми с нивото на овлажняването на дентина

Влажност(омокряне на дентина) при ецване и промиване:

 След кондиционирането на дентина той трябва да остане влажен, за да се предотврати колапса на
колагеновата мрежа
 При липса на влага: колапс на колагена, неефективна пенетрация на адхезивната пластмаса,
образуване на наноцепнатини, недобро запечатване и свързване

Свързване във влажна среда

 Адхезиви, съдържащи ацетон и етанол
 Функции на ацетон и етанол, включени в праймерите :
 Изместват останалата вода
 Включват мономерите в колагеновата мрежа
 Изискват нежно продухване за по-добро включване на мономерите
 При наличие на много вода не може да се замести напълно
 Водата се сепарира на капки и мехурчета

 Недостатъци при свързването във влажна среда

 Не може да се контролира побеляването на емайла при ецване
 Чувствителна за изпълнение техника – нито много влажно, ното много сухо
 Разтворителите може да се изпарят от бутилката и да се редуцира пенетрацията на мономерите

Свързване в суха среда

 Праймери на водна основа
 Ефективни и при сух и при влажен дентин
 Ефект на самоовлажняване на дентина
 Възтановяват колабиралия колаген
 Позволява контролирането на побеляването при ецването на емайла

Самоецващи системи
 Двустъпкови
 Кондиционера и праймера са комбинирани в едно, адхезивната пластмаса е отделно
  Едностъпкови – комбинират кондиционер, праймер и адхезив в едно (по време на работа)

 За самоецващите системи
 Кондиционират добре дентина
 Достатъчна дълбочина на деминерализация
 Едновременно с това инфилтрират дентина
 Възможна е редукция на постоперативната чувствителност
 Не изискват промиване след кондиционирането
 Не се вияе от нивото на влажността на дентина
 Редуцира времето на апликация

 Противсамо ецващите системи

 Малко клинично документирани данни за устойчивостта на свързване
 Относително ниска сила на свързване
 Ограничени клинични индикации

Адхезивни системи в единични дози /7-мо поколение/:

 Подобрен контрол над инфекцията
 Удобни за използване
 Предотвратява изпаряването на отделните компоненти с времето
 Висока цена

Адхезиви за амалгама:
 Подобрява механичното задържане към ТЗТ
 Няма достатъчно данни

Адхезиви за керамика:
 Пластмасови цименти на базата на композити
 Киселинно обработване чрез кондиционери
 Силанизиране на адхезиви

Заключение
 Ецване и промиване – благоприятни и дълготряйни данни
 Самоецващи адхезиви – обещаващи:
 Не изискват промиване
 Деминерализират и инфилтрират на същата дълбочина
 Подобряват чувствителната техника на апликация
 Съкращават времето на приложение
 Намаляват постоперативната чувствителност
 Тенденция към опростяване на процедурите по адхезията на материалите към ТЗТ
 Намаляване на броя на стъпките