Тактика інфузійної терапії

при шокових станах

роботу виконали
студенти 24 групи, 5 курсу
медичного факультету
Дмитришин С.Б.
Філь Ю.В.
Шок – клінічний синдром, який
характеризується гіпоперфузією
тканин, при якому виникає
невідповідність між потребою
тканин у кисні і його
надходженням.
 Види шоку:
 Гіповолемічний (геморагічний, дегідратаційний, опіковий,
травматичний)
 Дистрибутивний або перерозподільний (анафілактичний,
інфекційно-токсичний, неврогенний, ендокринний)
 Кардіогенний (рефлекторний, справжній кардіогенний,
ареактивний, аритмогенний)
 Обструктивний (тампонада серця, напружений
пневмоторакс, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія,
ТЕЛА, легенева гіпертензія, міксома передсердя,
коарктація аорти).
Інтенсивна інфузійна терапія є
головним компонентом лікування
пацієнтів зі всіма видами шоку, окрім
кардіогенного і обструктивного, так як
при інших видах шоку виникає
абсолютна або відносна гіповолемія.
 Типи плазмозамінних розчинів
за Т. Грехемом
В основі класифікації здатність проникати через ендотеліальну мембрану
1). Кристалоїди (вільно дифундують через ендотелій):
 ізотонічний розчин натрію хлориду
 розчин Рінгера
 розчини лактатів
 гіпертонічний розчин натрію хлориду (7,5%)
2). Колоїди (в нормі не дифундують через ендотелій):
 розчини альбуміни
 розчини желатину
 розчини декстрану
 розчини гідроксиетилкрохмалю.
 Цільові показники інфузійної терапії
САТ > 60 мм рт. ст.
 SaO2 > 90%
 Діурез > 1мл/кг/год
 ЦВТ > 6 мм рт. ст.
 Серцевий індекс (СІ) > 4,5 л/хв на 1 м2
 Споживання кисню > 170 мл/хв на 1 м2
 DO2 > 600 мл/хв на 1 м2
 Рівень лактату венозної крові < 4 ммоль/л
 Температура тіла > 35 °C
 Психічний статус : ясна свідомість, орієнтація в просторі і часі.
 Гіповолемічний шок
 втрата маси крові (геморагічний, травматичний шоки)
 плазмовтрата (опіковий шок, шок при перитоніті, низькій
кишковій непрохідності)
 втрата води і електролітів із плазми крові (дегідратаційний або
ангідремічний шок)
 Геморагічний шок
Стан тяжких гемодинамічних і метаболічних порушень, які
виникають внаслідок крововтрати та характеризуються
нездатністю системи кровообігу забезпечити адекватну
перфузію життєво важливих органів через невідповідність
об’єму циркулюючої крові об’єму судинного русла.
Небезпека розвитку геморагічного шоку виникає при
крововтраті 15 - 20% ОЦК або 750 - 1000 мл. Кровотеча, яка
перевищує 1500 мл (25-30% від ОЦК або 1,5% від маси тіла)
вважається масивною.
 Методи визначення величини
крововтрати
Шоковий індекс Альговера
ЧСС
Шоковий індекс = ---------
АТ с,
Де ЧСС- частота серцевих скорочень
АТ с – систолічний артеріальний тиск
Індекс Альговера
Таблиця 1.
Об’єм крововтрати (у % від ОЦК)
0,8 та менше 10%
0,9-1,2 20%
1,3-1,4 30%
1,5 та більше 40%

Примітка: індекс Альговера не інформативний у хворих з гіпертонічною хворобою

 Методи визначення величини
крововтрати
Гематокритний метод Мооrе
КВ = ОЦК (н) х (ГТ (н) – ГТ (ф)) / ГТ (н)
КВ- крововтрата
ОЦК (н) – нормальний ОЦК
ГТ (н) – гематокрит у нормі (у жінок -42)
ГТ (ф) – гематокрит фактичний , визначений після зупинки
кровотечі та стабілізації гемодинаміки.
Критерії тяжкості геморагічного шоку
Таблиця 2.
Показник Ступінь шоку
Показник 0 1 2Ступінь шоку 3 4
Втрата крові (мл) < 750 0 750–1000 1 1000-1500 2 1500-2500 3 > 2500 4
Втрата
Втрата крові (%крові
ОЦК)(мл) < 15% < 750 750–1000
15 – 20% 21 – 1000-1500
30% 31 –1500-2500
40% > 2500
> 40%
Втрата
Пульс, уд/хв крові (% ОЦК)
< 100 < 15% 100 –15
110– 20% 21 –
110 – 120 30% 31 – 40%
120 – 140
> 40%
>140 або < 40*
Пульс, уд/хв < 100 100 – 110 110 – 120 120 – 140 >140 або < 40*
Систолічний АТ, мм.рт.ст
Систолічний АТ, N N 90 – 100
90 – 100 70 – 70
90 – 90 50 -50
70- 70 <<
50**
50**
мм.рт.ст
ШоковийШоковий
індекс індекс 0,54 – 0,8 0,54 – 0,8 0,8 – 10,8 – 1 1 - 1,5
1 - 1,5 1,5 1,5
– 2– 2 >> 22
ЦВТ, мм.вод.ст 60 - 80 40 - 60 30 - 40 0 – 30 ≤0
ЦВТ, мм.вод.ст
Тест „білої плями” 60 - 80 N (2 с) 40 - 602 – 3 с 30 - 40
>3c 0 – >303 c ≤ >0 3 c
Тест „білоїГематокрит
плями” л/л N (2 с) 0,38 – 0,422 – 3 с0,30 - 0,38 > 3 c 0,25 – 0,30 > 3 0,20
c – 0,25 >< 3 c0,20
Гематокрит Частота
л/л дихання за0,38
хв.. – 0,42
14 – 20 0,30 - 20 – 25
0,38 0,25 25 – 30
– 0,30 0,2030– –0,25
40 <> 40
0,20
Швидкість діурезу 50 30 – 50 25 – 30 5 – 15 0-5
Частота дихання за хв.. 14 – 20 20 – 25 25 – 30 30 – 40 > 40
мл/год
Швидкість діурезу статус 50
Психічний Спокій 30 – 50 Незначне 25 – Тривога,
30 5 – Занепокоєння,
15 0 Сплутаність
-5
мл/год занепокоєння помірне страх або свідомості або
Психічний статус Спокій Незначне занепокоєння
Тривога, сплутаність
Занепокоєння, кома
Сплутаність
занепокоєння помірне свідомості
страх або свідомості або
занепокоєння сплутаність кома
свідомості

Примітка: * - на магістральних артеріях; ** - за методом Короткова може не

визначатися
 Тактика інфузійної терапії

При гострій кровотечі організм може вижити при втраті 2/3

об'єму еритроцитів, але не перенесе втрату ⅓ об'єму плазми.
Тому під час вибору препарату для інфузіі необхідно
враховувати, що при масивній крововтраті першим
інфузійних засобом є не стільки кров, скільки
кровозамінники, які швидко ліквідують гіповолемію. Це
обумовлено тим, що гіпоксія при масивній крововтраті є
результатом циркуляторної, а не гемічної недостатності.
 Тактика інфузійної терапії
Питання, які потрібно вирішити:
 Склад
 Співвідношення компонентів
 Об’єм
 Темп
 Тактика інфузійної терапії
Катетеризують одну - дві периферичні вени катетерами великого діаметру (№№ 14 - 16G ).
За умови розвитку шоку 3 – 4 ступеню необхідна катетеризація трьох вен, при цьому одна з них
повинна бути центральною. Перевагу при катетеризації вени надають венесекції v. Brahiales або
пункції та катетеризації за Сельдингером v. Jugularis interna.
Темп, об’єм та компонентність інфузійної терапії визначається ступенем шоку та величиною
крововтрати (таблиця 3.).
Об’ємна швидкість залежить від величини крововтрати – за умови тяжкої гіпотензії (< 70-80 мм рт.
ст.) повинна бути не менше за 100 – 150 мл/хв (а за умови наявності сел-сейвера – до 500 мл/хв).
Швидкість повинна контролюватися показниками АТ, ДЗЛА, ЦВТ – за умови їх підвищення темп
треба зменшити.
Розчини для інфузії: крситалоїдні – натрія хлорид 0,9% та 7,5 – 10%; колоїдні – перевагу слід
надавати розчинам гідроксіетилкрохмалю та модифікованої желатини (гелофузин), а також
природнього колоїду – альбуміну.
Не проводять гемотрансфузію, якщо крововтрата менше 1500 мл (В).
 Тактика інфузійної терапії
Таблиця 3.
Об’єм крововтрати Інфузійні середовища
% ОЦК Рингер- Гелофу-зин Свіжоза- Альбумін Эритро- Тромбо-
  % від маси лактат морожена (10 – 20%) цитарна концентрат
тіла плазма маса

До 25% До 1,5% 1-2л 1-2л        

(до1,25 л)

До 50% До 3,0% 2л 2 - 2,5 л 1 х 250 мл   1 х 250 мл  

(до 2,5 л)

До 65% До 4,0% 2л 2 - 2,5 л 1-3 х 250 мл 0,25-1 л 1-3 х 250 мл  

(до3,25 л)

До 75% До 4,5% 2л 2 - 2,5 л 3-5 х 250 мл 0,25-1 л 3-6 х 250 мл  

(до 3,75л)

> 75% > 4,5% 2л 2 - 2,5 л 5 х 250 мл і 0,5 - 1 л 6 х 250 мл і за

більше більше необхідністю
 
 Тактика інфузійної терапії
Показання до гемотрансфузії:
крововтрата більше 1500 мл;
зниження концентрації Нв крові до 60 – 70 г/л та нижче, та у
пацієнтів з супутніми захворюваннями (ішемічна хіороба серця,
серцева недостатність, судинні захворювання головного мозку чи
черепно-мозкова травма, недостатність зовнішнього дихання)
зниження концентрації Нв до 90 – 100 г/л.
 Дегідратаційний шок
Розвивається у випадках значних
ізотонічних втрат рідини організму (діарея,
блювання, нориці ШКТ, кишкова
непрохідність). Провідною ланкою у
патогенезі є ізотонічна дегідратація.
 Ступені дегідратації
I ступінь :
 Дефіцит маси тіла до 3%
 Помірні спрага і сухість слизових оболонок, лабільність пульсу.
II ступінь :
 Дефіцит маси тіла до 6%
 Різка слабість, спрага, блідість і сухість шкіри, помірний акроціаноз,можливі захриплість голосу,
судоми литкових м‘язів, зниження тургору шкіри, тахікардія, схильність до гіпотензії.
III ступінь :
 Дефіцит маси тіла до 9%
 Ціаноз, сухість шкірних покривів і слизових оболонок,загострені риси обличчя,виражене зниження
тургору шкіри, судоми, тахікадія, артеріальна гіпотензія, олігурія або анурія.
IV ступінь :
 Дефіцит маси тіла понад 9%
 Гіпотермія, загальний ціаноз, «темні окуляри» навколо очей, «руки пралі», афонія, загальні тонічні
судоми, гіповолемічний шок.
 Ступені дегідратації
I ступінь : P – 60-80 уд/хв, АТ – 110/70 мм рт. ст., індекс
Альговера –0,65, Ht – 0,4-0,5, відносна густина плазми (D) –
1,023-1,025.
II ступінь : P – 80-90 уд/хв, АТ – 100/60 мм рт. ст., індекс
Альговера – 0,85, Ht – 0,51-0,55, D – 1,026-1,029.
III ступінь : P – 90-110 уд/хв, АТ – 80/50 мм рт. ст., індекс
Альговера – 1,2, Ht – 0,56-0,6, D – 1,03-1,035.
IV ступінь : P – 110-140 уд/хв, АТ – 50/30 мм рт. ст., індекс
Альговера – 2, Ht – понад 0,6, D – 1,035.
 Тактика інфузійної терапії
Оскільки розвивається ізотонічна дегідратація, то головним
є відновлення втрат води та електролітів.
Для цього необхідно:
1). Парентеральна регідратація
2). Ремінералізація
Суттю лікування є поповнення втрат води та електролітів
сольовими розчинами.
 Тактика інфузійної терапії
Етапи регідратаційної терапії:
Первинна регідратація – компенсація водно-
електролітного дефіциту, який сформувався до поступлення
у стаціонар.
Корекція втрат води та електролітів, що продовжується у
стаціонарі.
Первинна регідратація при дегідратації
III-IV cт.(вибір препарату)
Розчини повинні містити основні електроліти – натрій, калій, кальцій, магній у
легкозасвоюваній формі.
Розчини повинні обов‘язково мати буферні властивості.
Їх осмолярність повинна бути така, щоб розчин із судинного русла досить швидко
потрапив у міжклітинний простір.
Склад повинен бути збалансований по окремих електролітах.
Вода в розчині повинна мати апірогенні властивості.
Перевагу мають розчини, які виготовляють промисловим шляхом, а не ex tempore.
Не рекомендується використовувати ізотонічний розчин натрію хлориду, Рінгера,
тому, що вони є незбалансованими за електролітним складом.
Препарати вибору: Квартасоль, Трисоль, Хлосоль, Лактасоль, електролітів 153-
розчин.
 Первинна регідратація
(проводиться в межах 2-3 годин)
Розрахунок об‘єму інфузійної рідини
За питомою вагою плазми(формула Філіпса):
V=4000 х (D – 1,025) х Р, де V(мл), Р(кг)
За гематокритом:
V=P x (Ht – 0,45) х 4(або 5), 4 – при Ht < 0,6, 5 – при Ht > 0,6
За дефіцитом маси тіла(після зважування).
 Первинна регідратація
Техніка інфузії (розчин вводять підігрітим до
37°C):
перші 20-30 хв – 2-3 л струминно (100 мл/хв)
наступні 30-40 хв – 1,5-2л (50 мл/хв)
наступні 40-50 хв – 1,5 л (25мл/хв).
 Опіковий шок
Є одним із різновидів гіповолемічного.
Опікова травма спричиняє вивільнення запальних і
вазоактивних медіаторів, які відповідають за місцеве та
системне пошкодження судин, підвищену транскапілярну
проникність. Протягом 12 год після травми гіповолемія і
гемоконцентрація досягають максимального рівня.
Внутрішньосудинні втрати рідини потребують постійного
відновлення її об’єму для запобігання гіпоперфузії та ішемії
органів . Об’єм втрати рідини через опікову поверхню
становить понад 300 мл/м2 на годину (норма — близько 15
мл/м2 на годину).
 Тактика інфузійної терапії
В основу практичних рекомендацій Американської опікової асоціації 2010 р. покладено
формулу Паркланда: Рінгера лактат у дозі 4 мл/(кг · % опіку) з регулюванням діурезу 1 мл/кг
на годину, а а для дітей — модифіковану формулу Паркланда: 4 — 5 мл u площа опіків (%) u
маса тіла (кг) або формулу Карваяла: 2000 мл u площа тіла (м2) + 5000 мл u площа опіку (м2).
. Якщо діурез менше за 1 мл/кг на годину, то протягом наступної години об’єм інфузії
збільшують на 20 %. Якщо діурез більше ніж 1 мл/кг на годину, то обсяг інфузії зменшують
на 20 %.
 Колоїди вводять через 12 год після отримання термічної травми, якщо діурез менше ніж 30
мл на годину.
Загальний аналіз крові та аналіз газів крові проводять кожні 8 год. Зміну об’єму рідини,
необхідної для введення, здійснюють за результатами аналізу через 8, 12 і 24 год після травми.
При опіках дихальних шляхів (ОДШ) необхідно вводити більше рідини, а саме — 5,7 мл/(кг ·
% опіку), при тяжкому ОДШ — 6,8 мл/(кг · % опіку).
Гіпертонічний розчин вводиться лише під контролем натрію плазми.
 Септичний шок
Зумовлений надмірним виробленням в
організмі про- і протизапальних цитокінів, що
зумовлюють імунологічну дисфункцію. Це
ускладнення важкого сепсису і визначається
як: сепсис – індукована гіпотензія, що не
піддається корекції адекватними поповненнями
рідини.
 Тактика інфузійної терапії
Основною метою інфузійної терапії у септичних хворих є
підтримка адекватного кровопостачання тканин.
Обсяг інфузійної терапії у разі септичного шоку визначається
комплексною оцінкою реакції гемодинаміки на інфузію
(реакція АТ, особливо пульсового АТ, ЦВТ, частоти серцевих
скорочень – ЧСС, швидкість діурезу). Особливе значення у цих
випадках має визначення ЦВТ у динаміці.
Орієнтиром є перевірка реакції ЦВТ на дозоване введення
рідини (проба з об’ємним навантаженням). Хворій протягом
10 хвилин вводять внутрішньовенно тест – дозу рідини (див.
таблицю 4) та оцінюють реакцію гемодинаміки.
 Тактика інфузійної терапії
Таблиця 4. Проба з об’ємним навантаженням.

Вихідний рівень ЦВТ Об’єм введеної рідини

8 см вод. ст. і менше 200 мл

8–10 см вод. ст. 100 мл

14 см. вод. ст. 50 мл

 Тактика інфузійної терапії
Реакцію гемодинаміки оцінюють наступним чином: якщо ЦВТ збільшилось
більше, ніж на 5 см вод. ст., то інфузію припиняють і проводять інотропну
підтримку; якщо ЦВТ збільшилось не більше, ніж на 2 см водн. ст., то
продовжують інфузійну терапію без інотропної підтримки.
Рекомендовано наступну програму інфузійної терапії у разі септичного шоку.
Спочатку рідину вводять зі швидкістю 10 мл/хв. на протязі 15 – 20 хв., а потім - у
звичайному темпі, у залежності від показників гемодинаміки, дихання, діурезу та
інше.
 Для проведення інфузії застосовують похідні гідроксиетилкрохмалю (венофундин,
рефортан, ХАЕС-стеріл) та кристалоїди (0,9% розчин натрію хлориду, розчин
Рингера) у співвідношенні 1 : 2. На відміну від інших колоїдів розчини
гідроксиетилкрохмалю зменшують ступінь ушкодження ендотелію капілярів,
покращують функцію легень та зменшують прояви системної запальної реакції
(В).
 Тактика інфузійної терапії
• З метою корекції гіпопротеїнемії призначають
концентровані розчини альбуміну – 20 – 25%.
• До складу інфузійних середовищ необхідно включати
свіжозаморожену плазму (600 – 1000 мл), яка є донатором
антитромбіну (В). Антитромбін є інгібітором активації
лейкоцитів і запобігає ушкодженню ендотелію судин, завдяки
чому зменшуються прояви системної запальної відповіді і
ендотоксемії. Окрім того, введення свіжозамороженої плазми
необхідно і для лікування ДВЗ-синдрому, який, як правило,
розвивається при прогресування септичного шоку.