KHOA Y DƯỢC- ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG

HỌ VÀ TÊN:
LỚP:

BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT

Điểm Lời phê của bác sĩ

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: NGUYỄN VĂN HẢI
2. Tuổi: 39
3. Giới tính: nam
4. Địa chỉ: xã Điện Quang, Thị xã Điện Bàn , tỉnh Quảng nam
5. Nghề nghiệp: nông dân
6. Ngày vào viện: 17h22 ngày29/4/2022
7. Ngày làm bệnh án: 20h 29/4/2022.
II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: đau vùng gò má (P) sau khi bị đánh
2. Quá trình bệnh lý:
 Bệnh nhân khai chiều cùng ngày nhập viện, bệnh nhân bị một người đàn ông dùng tay
đánh trực tiếp vào má bên phải, thấy đau chói khu trú, sưng tím nhiều vùng má bên phải,
kém vận động hàm dưới bên phải, và chảy lượng ít máu mũi bên lỗ mũi phải nên nhập viện
BV Đà nẵng.
- Ghi nhận lúc vào viện:
- Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Trả lời câu hỏi chính xác, G15 điểm
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
- Các bộ phận khác:
- Nhịp tim đều rõ. Lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở,rì rào phế nag nghe rõ
không có phản ứng, gan lách không sờ thấy, không có cầu bàng quang.
- Bệnh nhân không đau đầu, không buồn nôn
1
- Đau chói, đau khu trú vùng má phải
- Lõm bẹt má P
- Sưng nề, bầm tím vùng bên dưới má phải
- Hạn chế vận động hàm dưới # 30mm
- Có chảy máu mũi lượng ít, không khạc nhổ ra máu
- Mắt nhìn rõ, không nhìn đôi
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch 80 lần/phút

Nhiệt độ 370C

Huyết áp 120/80mmHg

Nhịp thở 20 lần/phút

3. Chẩn đoán lúc vào viện

 Bệnh chính: gãy xương hàm dưới phải- cung tiếp phải/ TD chấn động não
 Bệnh kèm : không
 Biến chứng: chưa
CHUYỂN VÀO KHOA KHOA RĂNG –HÀM- MẶT ĐIỀU TRỊ LÚC 18H22 NGÀY 29/04/2022

4. Diễn tiến bệnh phòng (29/4/2022

- Ngày 29/4/2022 Bệnh nhân tỉnh táo , tiếp xúc tốt, không sốt
- Huyết động ổn
- Mặt sưng nề, biến dạng bên phải
- Còn đau khu trú vùng má P
- Há miệng hạn chế # 30, há đau
- Hết chảy máu mũi

2
 Mạch: 80lần/phút
Nhiệt độ: 370C
Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/ phút

III. TIỀN SỬ
 Bản thân:
- Sống khỏe
- Không có chấn thương gần đây
- Chưa ghi nhận có dị ứng với thuốc hay dị nguyên khác
- Thói quen : có hút thuốc
Có rượu bia

 Gia đình: sống khỏe, chưa ghi nhận bệnh lí liên quan

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI (29/4/2022)

3
1. Toàn thân

 Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt

 Da niêm mạc hồng , không phù, không xuất huyết
 Tuyến giáp không lớn
 Hạch ngoại biên không sờ thấy
 Không dấu thần kinh khu trú
 Glassgow 15 điểm

 Mạch 80l/p
 Nhiệt độ 37 độ C
 Huyết áp: 120/80mmHg
 Nhịp thở: 20l/p
 SpO2: 100%
2. Các cơ quan
2.1 Khám chuyên răng hàm mặt
 Cơ năng:
 Đau , sưng tím vùng má bên phải
 Há miệng đau, hạn chế #30mm
 Hết chảy máu mũi
 Thực thể:
 Khám ngoài mặt
+ khuôn mặt mất cân đối, lõm bẹt vùng gò má P
+ sưng phù,bầm tím vùng dưới gò má phải
+ xung quanh hốc mắt không sưng, không xuất huyết kết mạc
+ nhìn rõ, không nhìn đôi
4
 + vách mũi thẳng trục
+ấn thấy điểm đau chói vùng gò má cung tiếp phải,
+ ấn không đau vùng xương hàm dưới bên phải và vùng cằm,
+ sờ thấy dấu hiệu bậc thang vùng cung tiếp gò mắt phải,
+ không sờ thấy dấu hiệu bậc thang vùng cằm, và xương hàm dưới bên phải
+ không tê môi, má , cánh mũi
 Khám trong miệng
+ Khám mô mềm trong miệng:
+ Ngách hành lang hàm trên bình thường
+ngách hành lang vùng răng trước hàm dưới bầm, tụ máu
+ Môi má lưỡi bình thường.
+ Khẩu cái mềm, lưỡi gà, amidan không có dấu hiệu bệnh lý.
+ Vòm miệng không u cục, không tụ máu.
+ Các lỗ đổ tuyến nước bọt bình thường, không sưng đỏ, không chảy mủ

 khám Khớp thái dương hàm:

+ Há miệng đau vùng cung tiếp phải.
+ Há miệng hạn chế
+ Ấn vùng lồi cầu 2 bên không đau.
+ Há ngâm miệng không có tiếng khớp bất thường.
+ Lồi cầu 2 bên bình thường
 khám khớp cắn :
+ Hạng I theo Angle.
+ Độ cắn phủ: 2mm
+ Độ cắn chìa: 1,5mm
+ Không có điểm vướng cộm.

 khám nha chu : khám không thấy chảy máu ở các răng
 khám răng : không chấn thương răng, đủ 32 cái răng ,xương ổ răng còn nguyên vẹn
2.2 Khám các cơ quan khác
a. Tuần hoàn
 Lồng ngực cân đối
 Mỏm tim đập ở gian sườn V đường trung đòn trái
 T1, T2 rõ không nghe âm bệnh lý
b. Hô hấp
- không ho, không khó thở
5
-Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên phế trường
-Không nghe rale
c. Tiêu hóa

- Ăn uống, đại tiện bình thường.

- Bụng mềm, không chướng.
- Ấn bụng không có điểm đau khu trú
c. thận, tiết niệu
 nước tiểu vàng
 cầu bàng quan (-), chạm thận (-) bập bềnh thận (-)
d. thần kinh cơ xương khớp
 không có dấu thần kinh khu trú
 các khớp vận động trong giới hạn bình thường.
e. Các cơ quan khác
 Chưa phát hiện bất thường

V. CẬN LÂM SÀNG

1. Chụp X quang mặt thẳng( 29/04/2022)

2 Chụp X quang sọ nghiêng (29/04/2022)

+ gãy xương hàm dưới vùng cằm phải

6
+Không thấy tổn thương ở lồi cầu phải

3 Chụp ảnh X quang phim toàn cảnh( 29/4/2022)

+ không thấy tổn thương xương hàm dưới

4 Chụp CT scan sọ não không tiêm thuốc cản quang (29/4/2022)
+ không thấy tổn thương bệnh lý sọ não
+vỡ + tụ máu xoang hàm phải
+gãy cung tiếp phải

7
5 Xét nghiệm máu (30/4/2022)

EOS % = 1.1 < (2.0-8.0)

6 Xét nghiệm nước tiểu( 30/4/2022) : không phát hiện dấu hiệu bất thường
7 Xét nghiệm SARS-CoV-2 Ag test nhanh (29/4/2022) : âm tính

VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt
 Bệnh nhân nam 39 tuổi, tiền căn chưa ghi nhận bất thường , nhập viện vì lí do bị đánh
vào vùng má phải, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

8
  Cơ chế chấn thương trực tiếp : bệnh nhân bị đánh bằng tay
 Chấn thương phần mềm : đụng giập
 Dấu hiệu chắn chắc gãy xương:
- Dấu hiệu bậc thang vùng cung tiếp gò má
- Há miệng hạn chế # 30mm
 Dấu hiệu không chắn chắc gãy xương:
- Biến dạng mặt
- sưng, phù nề vùng dưới cung tiếp gò má phải
- có mảng bầm tím vùng cung tiếp gò má phải
- ấn đau chói vùng cung tiếp gò má
 Các dấu chứng quan trọng khác
- Không đau đầu, không nôn
- Chảy máu mũi lượng ít,
- Không tê bì môi, má, cánh mũi
- Nhìn rõ, không nhìn đôi, vận nhãn bình thường
- Ngách hành lang vùng răng trước hàm dưới bầm
- ấn vùng cằm phải không đau, không có dấu hiệu bậc thang
- Ấn vùng lồi cầu 2 bên không đau
- khớp cắn đúng
- Cận lâm sàng :
 X quang : gãy xương hàm dưới vùng cằm phải
 CT scan : vỡ + tụ máu vùng xoang hàm phải
Gãy cung tiếp bên phải

2. Chẩn đoán sơ bộ ;
- Bệnh chính: gãy xương hàm dưới vùng cằm (p)/ gãy di lệch gò má cung tiếp (P) / vỡ
xoang hàm (P)
- Bệnh kèm: không
- Biến chứng : chưa

3. Biện luận :
 Bệnh chính:
- Về chẩn đoán:
 Bệnh nhân nam 39 tuổi , tiền căn chưa ghi nhận bất thường, nhập viện vì đau vùng gò má
(P) sau khi bị đánh bằng tay . trên một bệnh nhân chấn thương vùng hàm mặt , ta nên ưu
tiên tính mạng trước, nhưng bệnh nhân này, em loại trừ chấn thương sọ não vì:

+ Glasgow 15 điểm

+ bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Không có hội chứng tăng áp lực nội sọ (không nhức đầu, không nôn mửa)

+ Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú

9
 + Không có rối loạn TKTV (mạch bình thường, huyết áp bình thường, thân nhiệt không
tăng, không rối loạn hô hấp)

Qua các dấu chứng trên cho phép ta loại trừ CTSN về mặt lâm sàng. Tuy nhiên cũng cần theo dõi
sát tình trạng bệnh nhân về tri giác, các dấu hiệu sinh tồn và thần kinh

 Sau khi loại trừ có chấn thương sọ não, e nghĩ bệnh nhân có gãy di lệch vùng cung tiếp gò
má (P) vì:
- bệnh nhân có dấu chứng chắn chắc gãy răng:
 + Dấu hiệu bậc thang vùng cung tiếp gò má
 + Há miệng hạn chế # 30mm

- Dấu hiệu không chắn chắc gãy xương

 Khuôn mặt không cân xứng, lõm bẹt vùng má (P)
 sưng, phù nề vùng dưới gò má cung tiếp phải
 có mảng bầm tím vùng gò má cung tiếp phải
 ấn đau chói vùng cung tiếp gò má
 cộng thêm dựa vào phim X quang và CT scan , ta thấy có sự mất liên tục vùng
gò má cung tiếp (P) ,
- vị trí gãy: gò má cung tiếp ( P) Vì sờ có dấu hiệu bậc thang + ấn đau chói
vùng này nên theo phân loại của knight J.S và North J.F , gãy gò má
cung tiếp được xếp vào loại 2
- nghĩ đến gãy di lệch vì khuôn mặt bệnh nhân mất cân đối, lõm bẹt vùng má (P)
=> nên e nghĩ đến gãy di lệch vùng cung tiếp gò má (P) loại 2 đã rõ
 bên cạnh đó , tuy bệnh nhân không tê môi dưới, không sưng nề , không bầm
tím da vùng cằm, không đau vùng cằm khi ấn vào, không có dấu hiệu bậc
thang , khớp thái dương không đau khi há, khớp cắn đúng ,nên Em không
nghĩ đến có gãy vùng cằm có di lệch, nhưng dựa vào chụp X quang thẳng, t
thấy có vết nứt vùng cằm, không di lệch xương , nên e nghĩ nên theo dõi gãy
xương vùng cằm
 sau khi bị đánh bệnh nhân có chảy máu mũi lượng ít vùng bên mũi (P) , sau
vài tiếng bệnh nhân hết chảy máu nên e nghĩ bệnh nhân có vỡ xoang hàm
(P), để chắc chắn dựa vào CT scan thấy vùng xoang hàm (P)chứa dịch , bị
mờ so với xoang hàm (T)

VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

- Bệnh chính: gãy di lệch gò má cung tiếp (P) loại 2/ vỡ xoang hàm (P)/ TD gãy xương hàm dưới
vùng cằm (P)
- Bệnh kèm: không
- Biến chứng : chưa
10
VIII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ :

1/ điều trị nội khoa:

 Dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn viêm xoang cấp : vigentin 875 mg/125 mg x2
viên
- Giảm đau, hạ sốt: mypara 500 mg x3 viên
2/ điều trị phẫu thuật
- Nắn chỉnh Cố định bằng Nẹp vít hợp kim
IX. TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng gần: khá ,Bệnh đáp ứng với điều trị, diễn biến tốt, giảm sưng, giảm đau

Tiên lượng xa: Khá

+ Cần theo dõi tình trạng bệnh sau mổ để phát hiện sớm tình trạng nhiễm trùng do loại
thải nẹp vis
,

11