HASTANIN ADI – SOYADI:

HASTANIN DOĞUM TARİHİ - YAŞI:

HASTANIN TIBBİ TEŞHİSİ – TANI / ANA ŞİKAYET:

HASTANIN EŞLİK EDEN TANISI:

HASTANIN YAKINI:
HASTANIN KULLANDIĞI İLAÇLAR:

HASTANIN KULLANDIĞI CİHAZLAR:

HASTANIN HİKAYESİ – SEMPTOMLAR:

HASTANIN OPERASYON DURUMU:

GEÇMİŞ TEDAVİ (+FTR):

DİKKAT EDİLECEK DURUMLAR / EPİLEPSİ (NÖBET):

ÖZGEÇMİŞ – SOYGEÇMİŞ:

SOSYAL – UĞRAŞI (MESLEK) – HOBİ:

ÖDEM:
KARDİYOPULMONER DEĞERLENDİRME:

DERİ (SKAR – İNSİZYON) VE KAS ATROFİSİ VE DUYU KAYBI:

MESANE BARSAK FONKSİYONU:

AĞRI:

FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME:
DÜŞME:

HOSPİTALİZASYON:

GYA DEĞERLENDİRME:

EĞİTİM DÜZEYİ:
DOMİNANT EL:
ROM DEĞERLENDİRME:

DENGE ANALİZİ:

KAS KUVVETİ DEĞERLENDİRME:

YÜRÜME ANALİZİ:

POSTÜR ANALİZİ:

SİGARA – ALKOL KULLANIMI (ORT. GÜNLÜK MİKTAR):

GÖZLÜK, İŞİTME CİHAZI, TS GİBİ YARDIMCI CİHAZ?:

GEÇEN AY, SAĞLIK DURUMUNUZ NEDENİYLE OLAĞAN/DÜZENLİ YAPTIĞINIZ AKTİVİTELERİ VEYA İŞLERİ YAPMAYI
AZALTTINIZ VEYA KESTİNİZ Mİ?

MEVCUT SAĞLIK DURUMUNUZDA YARDIM ALMADAN, UZUN MESAFELERİ (1 KM VEYA (↑)) YÜRÜMEKTE NE KADA
ZORLUK YAŞIYORSUNUZ?
ŞU ANDAKİ SAĞLIK DURUMUNUZDA, YARDIM ALMADAN KENDİNİZİ YIKAMAKTA YA DA KENDİNE BAKIM
AKTİVİTELERİNDE NE KADAR GÜÇLÜK ÇEKİYORSUNUZ?

ŞU ANDAKİ SAĞLIK DURUMUNUZDA, YARDIM ALMADAN EV HAYATINDAKİ AKTİVİTELERİNDE NE KADAR GÜÇLÜK

ÇEKİYORSUNUZ?

AGRAVE EDEN – AZALTAN FAKTÖRLER:

MENTAL DURUM:
BRUNNSTROM EVRELERİ:
ÜST EKSTREMİTE:
ALT EKSTREMİTE:
EL:

ON PALPATION
Warmth:
Tenderness:
Tone:
Swelling:

KAS TONUSU:

İSTEMSİZ HAREKET – BİLEŞİK REAKSİYON:

MENTAL DURUM:
• Level of consciousness
• Attention
• Orientation
• Language
• Memory
• Higher intellectual function
• Mood and affect
ROMBERG: