Professional Documents
Culture Documents
BỆNH ÁN THẦN KINH
BỆNH ÁN THẦN KINH
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Nguyễn Văn Kiu
2. Giới tính: Nam
3. Dân tộc: Kinh
4. Tuổi: 45
5. Nghề nghiệp: Buôn bán
6. Địa chỉ: Xóm 9, xã Diễn Thái, huyện Diễn Châu, Nghệ An
7. Họ tên, số điện thoại người nhà cần báo tin: Quang – 0368152969
8. Ngày vào viện: 10/05/2022
9. Ngày làm bệnh án: 11/05/2022
II. Lý do vào viện: Đau vùng thắt lưng lan xuống chân (T)
III. Bệnh sử
Khoảng 8 tháng trở lại đây, bệnh nhân thi thoảng/ đau âm ỉ vùng thắt
lưng, không lan, không kèm sưng nóng đỏ, đau tăng lên khi vận động
nặng, bệnh nhân không đi khám hay điều trị. Cách nhập viện 3 ngày, triệu
chứng đau trở nên nặng hơn, bệnh nhân xuất hiện đau nhiều vùng cột
sống thắt lưng, đau lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, gan
chân và mặt ngoài bàn chân T, không kèm sưng nóng đỏ, đau tăng lên khi
vận động, giảm khi nghỉ ngơi, tê bì chân trái. Tình trạng bệnh ảnh hưởng
đến sinh hoạt, công việc của bệnh nhân nên đến khám và nhập viện tại
khoa Thần Kinh bệnh viện HNĐKNA
Ghi nhận lúc nhập khoa:
- Ý thức tỉnh, G: 15đ
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không XHDD
- Đại tiểu tiện tự chủ
- Đau vùng thắt lưng lan xuống mông, mặt dau đùi, mặt sau cẳng chân,
gan chân và mặt ngoài bàn chân T
- Tê bì chân trái
- DHST:
Mạch: 80l/p
Nhịp thở: 20l/p
HA: 110/70mmHg
T: 37,2 độ C
IV. Tiền sử
1. Bản thân
(Đau cột sống thắt lưng khoảng 8 tháng)
Chưa phát hiện các bệnh lý liên quan
2. Gia đình
Chưa phát hiện các bệnh lý liên quan
b, Cơ – xương – khớp
- Cột sống không gù vẹo, đường cong sinh lý bình thường
- Vùng thắt lưng không sưng nóng, không đỏ không có u cục bất thường
- Ấn đau cơ cạnh sống thắt lưng L5 – S1
- Co cứng cơ cạnh sống thắt lưng
- Nghiệm pháp Schober 13/10 cm
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
(Ấn đau cột sống thắt lưng, co ứng cơ cạnh sống
Các khớp không sưng, không nóng đỏ)
c, Tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường
- Mỏm tim đập ở KLS V đường trung đòn (T), diện đập khoảng 2cm
- Tim nhịp đều, T1T2 rõ
- Không phát hiện tiếng tim bất thường
d, Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rung thanh rõ, đều 2 bên
- Không phát hiện tiếng rales, tiếng thổi bất thường
e, Tiêu hóa
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không có THBH
- Bụng mềm, không phát hiện điểm đau khu trú, u cục bất thường
- Gan không to, lách không sờ thấy
f, Tiết niệu – sinh dục (eg: cơ năng- tiểu rát buốt)
- Hố thắt lưng không đầy, không có cầu bàng quang
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
- Bập bềnh thận (-)
- Chạm thận (-)
g, Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
VI. Tóm tắt
Bệnh nhân nam, 49 tuổi, tiền sử đau vùng thắt lưng 8 tháng trở lại đây,
không điều trị gì, nhập viện HNĐKNA ngày 10/05/2022 vì lí do đau
vùng thắt lưng lan xuống chân (T)
Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện các hội chứng, triệu
chứng sau:
- Hội chứng cột sống (+)
Đau vùng thắt lưng
Co cứng cơ cạnh sống thắt lưng T
Ấn đau điểm cạnh sống L5-S1
Nghiệm pháp Schober (+) 13/10
- Hội chứng rễ thần kinh (+)
- Đau cột sống thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng
chân, gan chân và mặt ngoài bàn chân T