ТЕМА 8: Промоція здоров’я та

профілактика НІЗ.
Роль системи охорони здоров’я у
профілактиці НІЗ та важливість
міжсекторальної взаємодії.

8.2 Роль первинної ланки. Пакет

основних втручань щодо НІЗ
(PEN). Скринінг

слайди 1-3
Коментарі до слайду

Цією лекцією ми продовжуємо тему “Політики та стратегії у сфері профілактики

та контролю НІЗ”.

Зокрема, ми розглянемо такі питання:

● Скринінг;
● Організація медичної допомоги для людей, які мають ризик розвитку НІЗ
або хронічні захворювання. Роль первинної ланки;
● Пакет основних втручань щодо НІЗ (PEN).
Коментарі до слайду

Передусім згадаймо основні медичні компоненти боротьби з НІЗ:

● Профілактика;
● Скринінг;
● Лікування;
● Надання паліативної і реабілітаційної допомоги.
Коментарі до слайду

Минулого разу ми говорили про профілактику. Сьогодні ж розглянемо питання

скринінгу.

Що ж таке «скринінг»?

Зазначу, що ера сучасного скринінгу розпочалася ще в 1968 році зі знакової

публікації Wilson & Jungner для ВООЗ (3), в якій зазначалося, що:
Скринінг – це передбачувана ідентифікація нерозпізнаного захворювання або
дефекту шляхом застосування тестів, обстежень або інших процедур, які
можуть бути застосовані швидко.

Скринінгові тести відокремлюють людей, які, на перший погляд, здорові, але,

ймовірно, мають захворювання, від тих, хто, ймовірно, не має.

Скринінговий тест не призначений для діагностики.

Особи з позитивними або підозрілими результатами повинні бути направлені

до лікаря для встановлення діагнозу та необхідного лікування.
Коментарі до слайду

На слайді продемонстровано кілька визначень цього поняття. Основна суть

яких полягає в тому, що скринінг – це:
● процес грубого сортування. Він працює як сито, відокремлюючи людей,
які, ймовірно, мають захворювання, від тих, хто, ймовірно, не має.
Скринінговий тест ніколи не буває 100% точним; він не дає впевненості, а лише
ймовірність того, що людина має ризик (або не має ризику) захворювання, яке її
цікавить.
● проводиться представникам конкретної популяції, які не відносять себе до
групи ризику виникнення певного захворювання;
● проводиться шляхом застосування тестів, обстежень та інших процедур,
які можуть бути проведені швидко.
Коментарі до слайду

Основна мета скринінгових програм є зниження захворюваності та смертності

шляхом раннього виявлення та лікування НІЗ.
Коментарі до слайду

Які ж є види скринінгу?

В залежності від того, на кого спрямована ця процедура та ступінь охоплення,

розрізняють:
● Популяційний скринінг – широкомасштабний скринінг всіх груп, які
входять до певної популяції;
● Масовий скринінг – скринінг всіх людей, незалежно від ризиків;
● Вибірковий скринінг – скринінг людей із підвищеним ризиком.

В залежності від складності самої процедури, може бути:

● Багатоетапний скринінг – застосування двох або більше скринінг-тестів
для великих груп населення;
● Виявлення випадків захворювання – скринінг пацієнтів, які вже
звернулися до закладів охорони здоров’я з метою виявити захворювання
та почати лікування.
Коментарі до слайду

На слайді представлено критерії, які сформулювали Уільсон-Юнгнер, і які

заклали основу для наукової дискусії про користь, шкоду, вартість та етичність
скринінгових програм.

Стан. Стан, що досліджується, має бути важливим питанням здоров’я

населення. Потрібно розглядати анамнез пацієнта, зважаючи на розвиток
хвороби від прихованої форми до вираженої клінічної симптоматики, має вірно
трактуватися. Необхідно, щоб стан характеризував преморбідні та ранні
симптоми захворювання.
Діагноз. Патологічний стан має діагностуватися за допомогою відповідного
діагностичного тесту, який має бути безпечним і прийнятним для проведення у
певній̆ популяційній групі. Умовою діагностичного процесу є узгоджена
політика, яка ґрунтується на надійних результатах тесту та національних
стандартах, що визначають, кого слід вважати пацієнтами. Весь процес має
бути безперервним.
Лікування. Особам, у яких під час обстеження виявлено ознаки того чи іншого
захворювання, має призначатися адекватне лікування (втручання).
Вартість. Вартість виявлення випадків захворювання (включаючи діагностику і
лікування) має бути економічно збалансована з можливими витратами на
медико-санітарну допомогу в цілому.
Коментарі до слайду

Переваги скринінгу:
● поліпшення прогнозу перебігу захворювання у разі раннього його
виявлення;
● менш радикальне лікування – деякі захворювання можна вилікувати на
ранніх стадіях розвитку хвороби;
● економія ресурсів на лікуванні;
● особи, які пройшли скринінг і мають негативний результат тесту,
отримують психологічне задоволення та спокій щодо стану свого
здоров’я.

Недоліки скринінгу:
● статистично більш тривалий період захворювання у випадках, коли
прогноз не впливає на результат;
● іноді лікування преморбідного стану призводить до надмірного
призначення лікарських препаратів;
● витрати ресурсів;
● необґрунтована заспокоєність осіб, які отримали хибно негативний
результат тесту;
● занепокоєння та іноді захворюваність в осіб, які отримали хибно
позитивний результат тесту;
● недосконалість сучасних методів скринінгу іноді створює небезпеку для
пацієнта під час проведення скринінг-тесту.
Коментарі до слайду

На слайді продемонстровано як переваги, так і недоліки скринінгу раку

молочної залози (дані Cancer Research UK (Велика Британія). Провести скринінг
краще, ніж не провести (5 життів врятовано), але в його результаті 17 жінкам
встановлено діагноз рак молочної залози за псевдопозитивними результатами
(доброякісні зміни, ймовірно, доброякісне утворення, підозра на злоякісне
утворення).

Гіпердіагностика буває в 1–10 % випадків, про що свідчать довгострокові

дослідження, проведені у Швеції. У 80 % випадків хибно позитивна підозра на
рак молочної залози буде знята в межах подальшої неінвазивної візуалізації,
інші 20 % жінок потребують діагностичної біопсії, очікувана частота карциноми
серед них становить менше ніж 50 %.

Розглянемо це на прикладі протокової карциноми (DCIS) – пухлини, щодо якої

найчастіше проводиться гіпердіагностика. У світовій літературі й досі точиться
багато суперечок щодо значення скринінгу для діагностики DCIS і подальшого
лікування. До широкого впровадження скринінгової РМГ у США щорічно
фіксували 6 випадків DCIS на 100 000 жінок, а після того, як було введено
скринінг, – 3718. За даними American Cancer Society (АСS), неінвазивна
карцинома становить 20% усіх нових випадків раку молочної залози,
переважна більшість 83 %) з яких є не обов’язковим попередником інвазивного
раку.

Псевдонегативні результати скринінгу найбільш вірогідні в пацієнтів зі щільним

типом паренхіми молочної залози, з деякими часточковими карциномами, які не
призводять до порушення звичайної нормальної архітектури паренхіми, що
ускладнює їхнє виявлення. Цифровий томосинтез має потенціал для
одночасного збільшення виявлення раку й зниження рівня псевдопозитивних
результатів.
Коментарі до слайду

На слайді представлено компоненти ефективно організованої програми

проведення скринінгу (за авторством M. Hakama).
1. Слід визначити цільову популяцію.
2. У складі цільової популяції потрібно виділити осіб, які будуть проходити
скринінг.
3. Варто заохочувати усіх осіб, які відповідають встановленим критеріям, до
участі в скринінгу (індивідуальні запрошення, зручний час тощо).
4. Потрібно забезпечити дотримання найвищих стандартів тестування за
допомогою:
● безперервного навчання персоналу, що проводить тести;
● наявності та застосування стандартів технічного обслуговування
обладнання, що використовується під час дослідження (наприклад,
калібрування рентгенологічного обладнання в мамографії);
● рутинних перевірок надійності тестів, які проводяться, наприклад,
вибіркових повторних біохімічних, цитологічних і рентгенологічних
вимірювань.
1. Має бути забезпечена наявність відповідного справного обладнання. Для
діагностики та лікування будь-якої особи (мінімізація часу на проведення
скринінгу, ознайомлення з негативним результатом тесту, повідомлення
про те, що результат скринінг-тесту потребує подальшого дослідження і
направлення. У відповідний центр для подальшого обстеження і
лікування тощо).
2. Варто періодично вивчати ступінь задоволеності пацієнтів скринінгом.
3. Необхідно проводити періодичну перевірку медичних карт осіб, які брали
участь у скринінгу, щоб контролювати стан їхнього здоров’я.
Коментарі до слайду

На слайді продемонстровано критерії ефективності скринінгу.

Профілактичний захід має відповідати визначеним заздалегідь критеріям. У

схемі на слайді наведені критерії ефективності за трьома категоріями
профілактичних заходів. Кожен з критеріїв має відповідати принципу
«стандартної процедури» профілактичного заходу – набору маніпуляцій, які
застосовуються, щоб поліпшити кінцевий клінічний показник.

Наприклад, скринінговий тест не вважається ефективним, якщо йому бракує

точності (він має визначати загрозу здоров’ю раніше, ніж вона проявиться без
проведення тесту). Його не застосовують також і в тому випадку, якщо відсутні
докази, що раннє виявлення захворювання покращує шанси кінцевого
клінічного результату. І, відповідно, консультативна допомога не вважається
ефективною за відсутності чітких доказів того, що зміна поведінки пацієнта
дозволить поліпшити клінічний результат, і що бесіда лікаря дозволяє вплинути
на поведінку пацієнта. Для того, щоб вважати ефективною вакцинацію чи
вживання лікарських препаратів, необхідно навести докази біологічної
ефективності.

Що стосується методології оцінки скринінгових тестів, то для того, щоб вважати

скринінговий тест успішним, він має відповідати двом найважливішим умовам:
● тест має виявляти цільовий стан раніше, ніж це відбулося б без
використання тесту, і з достатньою точністю, щоб не спричинити велику
кількість хибнопозитивних або хибнонегативних результатів;
● особи із хворобами, які були визначені раніше, мають виявляти кращий
кінцевий клінічний результат у порівнянні з тими, під час обстеження яких
скринінгові програми не застосовувались (ефективність раннього
визначення).
Коментарі до слайду

Як і будь-які підходи (діагностики, лікування тощо), так і скринінгові програми

потребують регулярної оцінки ефективності, доказовості, вірогідності. Адже
змінюється захворюваність, її перебіг.

З'являються нові ефективні первинні профілактичні стратегії, як от вакцинація

проти вірусу папіломи людини; альтернативні та ефективніші стратегії
скринінгу, такі як машинне навчання, та нові тести з кращою чутливістю та
специфічністю.

Отримують нові докази того, що баланс між вигодою, шкодою та витратами

змінився.

Нові ефективні методи лікування зменшують користь від скринінгу, наприклад,

скринінгу на рак молочної залози.

З'являються докази того, що модифікація проведення скринінгу покращує

компроміс між вигодою, шкодою та вартістю скринінгу.

Відбувається зміна пріоритетів у сфері охорони здоров’я та/або зменшення

ресурсів охорони здоров’я, доступних для скринінгу. Зміна етичної точки зору
громадськості щодо індивідуальної автономії чи шкоди проти користі та інші
причини.
Коментарі до слайду

На слайді продемонстровано приклад скринінгу на рак молочної залози, який є

провідним типом раку серед українських жінок (3,4 % усіх втрачених років
життя (YLL) у 2016 році; розрив у скринінгу за регіонами становить 40–60 %).

Фактори ризику розвитку цього типу раку:

● підтверджена мутація BRCA-1 або BRCA-2;
● обтяжений спадковий анамнез;
● пізнє перше дітонародження (30 років і старші);
● безпліддя; пізня менопауза (55 років і старші);
● тривала гормонозамісна терапія менопаузи;
● постменопаузальне ожиріння;
● вживання тютюну та алкоголю.

Заходи для покращення ситуації:

● скринінг груп із високим ризиком;
● покращення якості мамографії;
● підвищення обізнаності щодо питань здоров’я на рівні суспільства;
● символ «Рожева стрічка».
Коментарі до слайду

В контексті профілактики та контролю НІЗ провідна роль належить первинній

медичній допомозі.

За визначенням Всесвітньої організації сімейних лікарів (WONCA), загальна

практика-сімейна медицина – це «наукова і клінічна спеціальність з власними
науковими дослідженнями, доказовою базою і клінічною діяльністю,
орієнтованою на надання первинної медичної допомоги.

На слайді продемонстровано деталізований перелік медичних послуг з ПМД,

який затверджений наказом МОЗ України № 504 (Порядок надання первинної
медичної допомоги)

Як бачите, велике значення в діяльності ПМД відводиться саме профілактиці та

координації.
Коментарі до слайду

Розглянемо пакет основних втручань щодо НІЗ (PEN) для ПМД.

Передусім зазначу, що для розробки цього пакету експерти ВООЗ пройшли

довгий шлях, починаючи з 2002 року. Досліджено життєздатні механізми
фінансування охорони здоров’я та інноваційні економічні інструменти,
підтверджені доказами щодо ефективного використання обмежених ресурсів
охорони здоров’я, стійких механізмів фінансування охорони здоров’я, доступу
до медичних послуг.
Коментарі до слайду

Експерти наголошують на ефективних стратегіях контролю за НІЗ:

● Основна діагностика та основні лікарські засоби, а також організовані
системи медичної інформації та направлення є обов’язковими для
надання справедливої допомоги людям із НІЗ та у групах ризику.
● Особи з НІЗ потребують довготривалого догляду, який є активним,
орієнтованим на пацієнта, громаду та стійким. Таку допомогу можна
надавати справедливо лише через системи охорони здоров’я, що
ґрунтуються на первинній медико-санітарній допомозі.
● Підготовка кадрів охорони здоров’я та зміцнення потенціалу систем
охорони здоров’я, особливо на рівні первинної медичної допомоги, щодо
запобігання та боротьби з НІЗ.
● Розширення раннього виявлення та охоплення є ефективною стратегією,
особливо з акцентами на пріоритетні економічно ефективні втручання із
високим рівнем впливу.
● Підвищення доступності базових технологій та основних лікарських
засобів, зокрема дженериків, необхідних для лікування основних НІЗ, як у
державних, так і в приватних закладах.
● Зміцнення та орієнтування систем охорони здоров’я на подолання НІЗ та
факторів ризику за допомогою медичної допомоги, орієнтованої на
людей, та загального охоплення послугами охорони здоров’я.
● Універсальне охоплення медичною допомогою (Universal Health Coverage
– UHC) означає, що всі особи та громади отримують необхідні медичні
послуги, не зазнаючи фінансових труднощів. Воно охоплює весь спектр
необхідного, якісного медичного обслуговування.
● Розробка та запровадження політики паліативної допомоги, включаючи
доступ до опіоїдних анальгетиків для полегшення болю, разом із
навчанням медичних працівників з паліативної допомоги.
Коментарі до слайду

На слайді продемонстровано компоненти WHO PEN – мінімальний набір

втручань для боротьби з основними НІЗами на рівні ПМД.

Слід зазначити, що країни можуть розширювати основні втручання відповідно

до своїх потреб і ресурсів.
Коментарі до слайду

Тож, WHO PEN – невіддільний компонент програм первинної медичної

допомоги, спрямованих на вразливі верстви населення та групи ризику;
мінімальний стандарт і «відправна точка» для дій щодо боротьби з НІЗ на рівні
ПМД в умовах обмежених ресурсів.
Коментарі до слайду

На цьому слайді наведено приклади кращих практик організації допомоги для

людей, що мають ризик розвитку НІЗ, або хронічні захворювання.
Коментарі до слайду

Тож підсумуємо:
● Система ОЗ – сукупність всіх державних і приватних організацій,
закладів, структур і ресурсів, що мають бути орієнтовані на покращення,
збереження та відновлення здоров’я населення.
● Громадське здоров’я є частиною системи охорони здоров’я!
● Профілактика – це комплекс правових, економічних і соціальних заходів,
спрямованих на запобігання виникнення, поширення і раннє виявлення
НІЗ, зменшення ризику їхнього розвитку, попередження та усунення
негативного впливу на здоров’я внутрішніх і зовнішніх факторів,
формування здорового способу життя.
● Скринінг – це певний набір діагностичних процедур та консультацій
фахівців, спрямований на виявлення захворювання у клінічно
безсимптомних осіб або осіб з мінімальними клінічними проявами
захворювання.
Коментарі до слайду

● Допомога та контроль за НІЗ має відбуватися на всіх рівнях, значну і

провідну роль у цьому відіграє первинна ланка медичної допомоги. Між
різними рівнями медичної допомоги має бути забезпечено ефективну
співпрацю та обмін інформацією.
● Концепція WHO PEN – невіддільний компонент первинної медичної
допомоги, спрямований на протидію поширенню НІЗ та їхнього контролю.