ТЕМА 5: Дослідження у сфері НІЗ

5.1 Дизайн досліджень

слайди 1-3
Коментарі до слайду

П’ята тема присвячена проведенню досліджень у сфері неінфекційних

захворювань. Ми розглянемо, які є дизайни досліджень, як формувати вибірки, і
як інтерпретувати результати проведених досліджень.
Перед тим, як розглядати різноманітні дизайни досліджень, поговорімо про
основне дослідницьке питання. Це питання можна сформулювати так: «Чи
фактор нараження спричиняє результат?».
Під фактором нараження (exposure) розуміють ймовірну причину хвороби або
стану, пов’язаного зі здоров’ям, або характеристику, яка пов’язана з цим
станом. Факторами нараження можуть бути власне причини захворювань,
фактори ризику, захисні фактори, характеристики індивідів або інтервенції.
Під результатом щодо здоров’я (health outcome) розуміють усі можливі
результати, спричинені впливом певного фактора або втручання. Це,
наприклад, захворювання, стани, пов’язані зі здоров’ям, поведінка щодо
здоров’я, ставлення до здоров’я або якість життя.
І хоча в процесі дослідження проблеми ми можемо ставити різні дослідницькі
питання, в кінці ми хочемо знайти детермінанти, причини та ефективні
інтервенції щодо того захворювання, яке ми вивчаємо. І різні дизайни мають
різну силу встановлювати причинно-наслідкові зв’язки.
Коментарі до слайду

Дизайн – це спосіб організації дослідження. Дизайни поділяють на три великі

групи: описові, аналітичні спостережні та інтервенційні (або експериментальні).
Описові дослідження визначають характеристики груп пацієнтів з певним
захворюванням, але не порівнюють їх з референтною групою. В аналітичних
спостережних дослідженнях науковець спостерігає і вимірює, але не
втручається у хід дослідження. В інтервенційних дослідженнях – керує тим, хто
отримує експериментальне лікування, а хто – контроль. До групи аналітичних
спостережних дизайнів належать екологічні, кроссекційні, випадок-контроль і
когортні.
Коментарі до слайду

Описові дослідження вивчають розподіл захворювання та патерни

(закономірності) розподілу цього захворювання. Вивчення патернів
захворювання передбачає вивчення розподілу випадків захворювання за
часом (роки, сезони, місяці, тижні, години дня), місцем (країни, області, міста,
райони міст) та ураженими людьми (вік, стать, соціально-економічний статус).
До досліджень з описовим дизайном належать звіти про випадки захворювань,
звіти про серії випадків та дані, що збираються рутинно (наприклад, дані щодо
смертності). Описові дослідження використовують для оцінки стану здоров’я
популяції, для генерування гіпотез та для планування або оцінювання програм
громадського здоров’я.
Коментарі до слайду

Екологічні дослідження вивчають зв’язок між фактором нараження і

захворюванням на основі агрегованих даних.
Агреговані дані – це дані, які аналізують одразу для рівня району, області,
країни, а не на індивідуальному рівні.
Основною перевагою екологічних досліджень є те, що вони швидкі та дешеві
(тобто можуть бути швидко виконані на основі вже наявних даних) і враховують
контекстні фактори.
На слайді наведено результат дослідження зв’язку між вживання м’яса на душу
населення на день (у грамах) та захворюваність на рак товстої кишки серед
жінок, вираженого у кількості випадків на сто тисяч жінок. Одиницею
спостереження тут є країна. Як ми бачимо, між точками спостережень можна
провести доволі чітку висхідну лінію, що говорить про те, що ймовірно, такий
зв’язок є. В чому ж тоді слабкі сторони таких висновків?
Коментарі до слайду

Основним недоліком екологічних досліджень є схильність до виявлення зв’язку

там, де його не існує. Це трапляється через те, що дані узагальнені, і ми не
знаємо, чи той, хто має фактор нараження і результат, – одна й та сама людина.
Якщо ми повернемося до попереднього прикладу, наскільки ми можемо бути
впевненими, що саме ті жінки, які їдять більше м’яса, хворіють на рак? Можливо,
це різні групи людей?
Систематична помилка, яка виникає через те, що зв’язок, який спостерігається
між змінними на агрегованому рівні, не обов’язково відповідає зв’язку, який
існує на індивідуальному рівні, називається «екологічною помилкою». На цьому
слайді наведено результати дослідження, яке вивчало зв'язок між споживанням
шоколаду (виміряного у кілограмах на рік на душу населення) та кількістю
Нобелівських премій на десять мільйонів населення. Виглядає так, ніби зв'язок
є, хоча ми знаємо, що насправді його немає. Нобелівські лауреати не їдять
більше шоколаду, ніж інші люди. Також Швейцарія за цими двома показниками
є позитивним викидом. Так склалося, що в ній одночасно проживає найбільша
кількість Нобелівських лауреатів та найвищі рівні вживання шоколаду.
Коментарі до слайду

Кроссекційні (або перехресні) дослідження вимірюють наявність фактору

нараження і результату, пов’язаного зі здоров’ям, у той самий момент часу на
індивідуальному рівні (тобто, у конкретної людини). Фактично, це екологічні
дослідження, проведені на індивідуальному рівні.
Основними перевагами кроссекційних досліджень є те, що їхні результати
можна поширити на всю популяцію (вони, як правило, є репрезентативними).
Окрім того, такі дослідження не вимагають багато часу та мають низьку
вартість, порівняно з іншими типами досліджень. Основним недоліком є те, що ці
дослідження можуть встановити тільки наявність зв’язку, однак не можуть
встановити, чи є він причинно-наслідковим. Через те, що наявність як
результату, так і фактору нараження ми вимірюємо у людини в той самий
момент часу, ми ніколи не знаємо, що з них з’явилося першим.
Коментарі до слайду

Прикладами кроссекційних досліджень, які проводяться в Україні, є опитування

на основі домогосподарств. Це такі:
1. Індекс здоров’я. Україна;
2. STEPS: Поширеність факторів ризику неінфекційних захворювань;
3. GATS: Глобальне опитування дорослих щодо вживання тютюну;
4. HBSC: Соціальна обумовленість та показники здоров’я підлітків та молоді;
5. ESPAD: Куріння, вживання алкоголю та наркотичних речовин серед
підлітків, які навчаються. Матеріали всіх цих досліджень можна знайти у
відкритому доступі.
Коментарі до слайду

Дослідження «випадок-контроль» є ретроспективними за своєю природою. Під

час проведення таких досліджень науковці рухаються від результату
(наприклад, наявного захворювання) до нараження на фактори ризику. Для
цих досліджень шукають людей, які вже мають певний стан (захворювання,
розлади тощо). До них добирають таку саму або кратну кількість здорових
людей чи людей з іншими станами. Таких людей називають «контролі». Потім
випадки й контролі опитують або іншим чином з’ясовують інформацію щодо
того, чи були вони в минулому наражені на певні фактори ризику.
Основними перевагами досліджень «випадок-контроль» є те, що можна
одночасно досліджувати вплив багатьох факторів нараження (опитати про
більшу кількість факторів не є затратним). Дослідження «випадок-контроль»
підходять для вивчення причин рідкісних (генетичних) станів завдяки тому, що
дослідження починається з прицільного пошуку випадків, а поширеність
генетичних захворювань дуже низька. Проте через ретроспективний збір даних
про фактори нараження, такі дослідження можуть страждати на помилку
згадування (коли хворі та здорові люди по-різному пригадують, чи мали вони
певні фактори ризику в минулому) та помилку щодо встановлення часової
послідовності між фактором нараження та результатом (для хронічних
неінфекційних захворювань, які розвиваються довго, часто складно встановити
початок її розвитку тому, що хвороба тривалий час не проявляється).
Коментарі до слайду

Когортні дослідження навпаки передбачають рух від фактора нараження до

результату. Когорта – це група людей з однаковими характеристиками (за
певною ознакою). У когортних дослідженнях спочатку набирають групу людей,
ділять їх на наражених і ненаражених (наприклад, тих, хто курить і тих, хто ні), а
потім слідкують за ними в часі та вимірюють, чи розвинеться у них результат
(певне захворювання або стан).
Коментарі до слайду

Найтривалішим наразі когортним дослідженням є Фремінгемське дослідження

серця. Воно почалося у 1949 році у місті Фреймінггам штату Массачусетс США, і
триває досі. Початково у ньому взяли участь п’ять тисяч мешканців цього міста,
яких що два роки обстежували, робили діагностичні тести та опитували. Наразі
у дослідженні бере участь четверте покоління найперших учасників. Більшість
всього, що ми знаємо зараз про фактори ризику розвитку різноманітних
захворювань серця (наприклад, про вплив вживання солі), ми знаємо саме з
цього дослідження.
Завдяки проспективному збору даних, перевагами когортних досліджень є
коректна та вичерпна інформація щодо факторів нараження та очевидне
часове співвідношення між нараженням та результатом. Недоліками є те, що ці
дослідження дорогі та часозатратні (через те, що тривалі). Крім того, можлива
так звана помилка самонараження – через те, що люди самі вирішують, мати їм
фактор нараження чи ні, вони одразу на вході відрізняються і за багатьма
іншими характеристиками.
Коментарі до слайду

Інтервенційні (експериментальні) дослідження відрізняються від когортних

лише тим, що у них дослідник вирішує, хто отримуватиме фактор нараження
(інтервенцію або експериментальне лікування), а хто – контроль (нічого або
стандартне лікування). Проте це дає таким дослідженням сильну перевагу –
групи є порівнюваними на початку, і відрізняються лише тим, що отримують
інтервенцію або ні. Тобто різницю у результатах, яку ми спостерігаємо під час
завершення дослідження, ми можемо віднести саме на рахунок інтервенції, а не
відмінностей у характеристиках груп, яка мала місце на початку (як у когортних
дослідженнях). Інтервенційні дослідження бувають тільки проспективними.
Інтервенційні дослідження мають багато підвидів. Їх класифікують за наявністю
контрольної групи, за способом поділу учасників на інтервенційну та
контрольну групи, за поінформованістю учасників щодо того, в якій вони групі,
та за одиницею поділу. Більш детально прочитати про це ви можете у
роздаткових матеріалах до цієї лекції. Рандомізовані контрольовані подвійно-
засліплені дослідження є «золотим стандартом» проведення
експериментальних досліджень.
Перевагами інтервенційних досліджень є те, що вони продукують найвищий
рівень доказовості. Недоліками – те, що часто є складно здійсненними з
фізичної або етичної точки зору, а також дуже дорогими.
Коментарі до слайду

Крім дизайнів, об’єктом вивчення яких є люди, є ще дизайн, об’єктом вивчення

якого є інші дослідження. Такі дослідження називаються “систематичними
оглядами”. Це огляди первинних досліджень з певного питання з метою знайти,
відібрати, об’єднати та оцінити всю доказову базу високої якості, що стосується
цього питання, для того, щоб відповісти на нього. Натомість метааналіз – це
статистична процедура об’єднання результатів інших досліджень. Метааналіз
перераховує результати всіх досліджень з певного питання так, ніби це було б
одне дослідження, і дає агрегований результат.
Коментарі до слайду

Систематичні огляди створюють доказову базу найвищого рівня (навіть вищу за

рандомізовані контрольовані дослідження).
Щоб зробити систематичний огляд, потрібно здійснити такі кроки:
1. Визначити дослідницьке питання;
2. Розробити критерії включення до досліджень;
3. Відібрати та зібрати дослідження, що відповідають встановленим
критеріям;
4. Оцінити можливі систематичні помилки у відібраних дослідженнях;
5. Провести метааналіз;
6. Врахувати помилку публікування;
7. Презентувати результати та зведені таблиці;
8. Зробити висновки.
Тільки все це відбувається систематично – за строгою і послідовною
методологією.
Коментарі до слайду

Найпершою і найвідомішою ініціативою зі створення систематичних оглядів є

Кокранівська співпраця.
Коментарі до слайду

Як уже йшлося раніше, різні дизайни досліджень мають різну доказову силу. Їх
можна класифікувати за їхньою потенційною можливістю від «тільки
згенерувати гіпотези» до «встановити причинно-наслідковий зв’язок». Ця
ієрархія називається «піраміда доказовості». Чим вище в цій піраміді
розташоване дослідження, тим більшу доказову силу воно має.
В підніжжі піраміди розташовані дослідження, засновані на експертній думці.
Якщо ми не маємо жодної інформації про проблему, то експертна думка може
дати нам напрямок руху або ідеї/гіпотези для подальших досліджень. Далі
йдуть різні види описових досліджень (звіти щодо окремих випадків або серії
випадків) та експериментальні неконтрольовані дослідження (зазвичай це ті,
які проводяться «у лабораторіях»). На цьому етапі ми все ще проводимо
дослідження без чітких гіпотез або розуміння проблеми наперед – навпаки, ми
вивчаємо її за допомогою спостереження та опису, щоб згенерувати гіпотези.
Посередині піраміди розташовані екологічні та кроссекційні дослідження. Це
проміжний етап між генеруванням гіпотез та дослідженням причинно-
наслідкових зв’язків. Ці дослідження вже є аналітичними – тобто можуть
визначити силу зв’язку між факторами нараження та результатом – але їхня
доказова сила мала; часто вони показують зв’язки, які не є причинно-
наслідковими. Проте це вже крок до того, щоб зробити першу перевірку своїх
гіпотез і відсортувати значущі та незначущі зв’язки й фактори ризику.
Коментарі до слайду

Починаючи від досліджень «випадок-контроль», ми можемо говорити про

дослідження з високим рівнем доказовості та потенціалом встановити
причинно-наслідкові зв’язки. Це дослідження з дизайнами «випадок-контроль»,
когортні та всі інтервенційні контрольовані, серед яких, звичайно,
рандомізовані контрольовані є найсильнішими.
І, нарешті, на вершині піраміди доказовості розташовані систематичні огляди та
метааналіз – дослідження, які агрегують дані всіх інтервенційних, когортних та
«випадок-контроль» досліджень, проведених з одного питання. Вони високої
якості та продукують фінальний висновок (відповідь на питання).
Коментарі до слайду

Починаючи від досліджень «випадок-контроль», ми можемо говорити про

дослідження з високим рівнем доказовості та потенціалом встановити
причинно-наслідкові зв’язки. Це дослідження з дизайнами «випадок-контроль»,
когортні та всі інтервенційні контрольовані, серед яких, звичайно,
рандомізовані контрольовані є найсильнішими.
І, нарешті, на вершині піраміди доказовості розташовані систематичні огляди та
метааналіз – дослідження, які агрегують дані всіх інтервенційних, когортних та
«випадок-контроль» досліджень, проведених з одного питання. Вони високої
якості та продукують фінальний висновок (відповідь на питання).

У цій лекції ми розглянули основні дизайни досліджень для вивчення причин,

факторів ризику та ефективних інтервенцій у сфері неінфекційних
захворювань. Кожен дизайн дослідження має свої переваги та недоліки. Разом
вони допомагають вивчити проблему поетапно та цілісно. Різні дослідження
мають різний потенціал встановити причинно-наслідкові зв’язки.
Коментарі до слайду

У цій лекції ми розглянули основні дизайни досліджень для вивчення причин,

факторів ризику та ефективних інтервенцій у сфері неінфекційних
захворювань. Кожен дизайн дослідження має свої переваги та недоліки. Разом
вони допомагають вивчити проблему поетапно та цілісно. Різні дослідження
мають різний потенціал встановити причинно-наслідкові зв’язки.