Child’s Name: ______________________________ Department of Education

BoSY EoSY
SOCIO- EMOTIONAL DOMAIN Sex: _________ Date of Birth: _________________ Region VI - Western Visayas
Address: __________________________________ Division of Negros Occidental
Malingaw sa pagtan aw sang mga hilikuton sang tawo o kasapatan District of Murcia II
1
nga ara sa malapit lang. Child’s Handedness: (Check Appropriate Box) LOPEZ JAENA ELEMENTARY SCHOOL
2
Mainabyanon sa mga pangayaw pero nagapakita sang Right Left Not yet established S.Y. 2022 - 2023
pagkamahuluy on sa una.

3
Makahampang sang isahanon pero maluyagon sa pagpalapit sa Father’s Name: ______________________________
kilala nga may edad na ukon sa mga utod nga lalaki kag babaye.
Occupation: _________________________________
4 Makakadlaw kag makahirit sang mabaskug sa hampang. Educational Attainment: ________________________
5 Makahampang sang tika-tika Mother’s Name: ______________________________
6 Makapaligid sang bola nga pag tig atipan/ tig takus. Occupation: _________________________________
7 Makahakus kag makakugos sang hampanganan. Educational Attainment: _______________________
8 Makapakita sang respeto sa mga tigulang gamit ang “po” kag “opo”.
SUMMARY OF ASSESMENT
Makapaambit sang hampanganan sa iban nga kilala nga may edad
9
na ukon utod nga lalaki kag babaye.
Makasunod sa buluhaton sang mga tigulang. ( Hal. Pagluto kag BoSY EoSY
10
paghugas) Date Assessed
Pupil’s Age
11 Makilala ang balatyagon sang iban.
Raw Scaled Raw Scaled
Domains
Makagamit sang husto sang pangkultura nga palatandaan sang Scores Scores Scores Scores
12 panamyaw. nga indi masyado gid ka pormal. ( e.g. bisa/bless,
halok, etc.) Gross-Motor
Makahatag kasulhay sa mga kahampang / utod nga Fine Motor
13
nagapangasubo.
Self-Help
Makapadayon sa pag-atubang sang mga palaligban ukon mga
14
upang sa iya pagkinahanglan.. Receptive Language
Makabulig sa mga buluton sang pamilya(e.g.panarapo sang lamisa, Expressive Language
15
pamunyag sang mga tanum. ) Name: __________________________________________
Cognitive
Makapanilag nahanungod sa iya palibot pero makahibalo sa pag- Sex: ___________________
16
untat sa pagpamangkot sa pagpamangkot sa mga tigulang. Socio-emotional
Sum of Scaled Scores Birthday: __________________
17 Makahulat sang iya nga turno.
Standard Scores LRN: -
Makapangayo sang permiso sa paghampang sang hampanganan
18
nga ginagamit sang iban.
Interpretation Parent’s Signature
19 Makadepende sang ginapanag-iyahan nga may determinasyon. To the Parents:
BoSY: ____________________________ ____________ The Philippine Early Childhood Care and Development Checklist
Makahampang sang organisado nga panggrupo nga hampang nga (Form 2) contains knowledge, skills, and attitudes of children 3 – 5.11 years
20
wala sang daya. EoSY: ____________________________ ____________ old. This may be used as a guide in knowing your child and consequently give
appropriate care and teaching to guide their growth and development.
Makahambal parte sang mabudlay nga balatyagon. (e.g. kaakig,
21
kasubo, kabalaka) nga iya naagyan. LEGEND: INTERPRETATION
Ginatahud ang simple nga pagpakigbaylo sa mga tig-atipan. (e.g.,
22 Makahampang lang sa gwa kon matapos na himos ang iya nga 69 and Below Suggest Significant Delay in Overall Development
kwarto.)
70-79 Suggest Slight Delay in Overall Development IVY M. BARRION
23 Mabantayan sang maayo ang manghud/ miyembro sang pamilya.
Teacher
80-119 Average Overall Development
Makakooperar upod sa mga tigulang kag mga abyan sa panggrupo
24
nga sitwasyon agud mahagan hagan ang inaway kag konplikto. ELIZABETH T. MAKILAN
120-129 Suggest Slightly Advanced Development Principal I
Total Score
130 and above Suggest Highly Advanced Development
BoSY EoSY
GROSS MOTOR DOMAIN
PUPIL’S SOCIO-DEMOGRAPHIC PROFILE Republic of the Philippines
 Makasaka sa siya ukon mataas nga gamit pareho sang katre nga wala 9 Nga wala ginabuligan.Makainom sa tasa.
1 sing bulig. Total Score
10 Makakuha sang ilimnon para sa kaugalingon nga wala ginabuligan.
2 Makalakat sang paatras.
Mabubo ang unod sang pitsel nga wala sing usik.
11
3 Makadalagan nga indi makasandad ukon mahulog.
Makahanda sing kaugalingon nga pagkaon/isnak.
12 BoSY EoSY
Makapanaug sa hagdanan, 2 ka tikang sa kada lintang nga ginauyatan
4 ang isa ka kamot. Makahanda sang pagkaon para sa manghud/ miyembro sang COGNITIVE DOMAIN
13
Makasaka sa hagdanan nga nagauyat sa pasamano, 2 ka tiil sa kada pamilya kon wala sang tigulang sa palibot.
5 1 Makatan-aw sang direksyon sang nagakahulog nga butang.
tikang. 14 Makapartisipar kon ginailisan.
Makasaka sa hagdanan nga bulos bulos ang tiil nga wala nagauyat sa Mauba ang de-garter nga delargo. 2 Makita ang katunga sing nakatago nga butang.
6 15
pasamano. 3 Masunod ang kinaugali nga nakita sa indi lamang madugay.
16 Mauba ang lu-ab.
7 Makapanaug nga bulos bulos ang tiil nga wala nagauyat sa pasamano.
4 Ginatanyag ang butang pero indi pagbuy-an.
Makasuksok sang bayu nga wala sang bulig magluwas sa butones
8 Makahulag sang bahin sang lawas nga sunod sa direksyon. 17
kag paghigot. 5 Makita ang nakatago nga butang.
9 Makatumbo sang mataas. Makasuksok sang bayu nga wala sing bulig lakip na ang pagbutones
18 Mapakita ang simple nga pakunokuno nga hampang.
kag paghigot. 6
1 (pakaon,, pagpatulog sang munyika.)
Makahaboy sang bola lapaw sa ulo nga nagasunod sa direksyon. Mapahibalo ang kaupod nga tigulang nga nakatapos na sa
0 19
pagpangihi ukon pamus-on sa delargo. 7 Mapares pares ang mga butang.
1 Mapahibalo ang kaupod nga tigulang nga mangihi sia ukon mamus- 8 Mapares ang 2-3 ka mga duag.
Makalumpat sang 1 asta sa 3 ka tikang sa gusto nga tiil. 20
1 on para madala sia sa husto nga lugar (kasilyas) 9 Mapares ang mga laragway.
1 Makakadto sa kasilyas para mangihi kag mamus-on pero kon kaisa
Makalumpat kag makalibot. 21 Mapain-pain ang mga butang base sa duha ka sari. (e.g.,
mahimo niya ini sa iya delargo. 10
2 kadakuon kag duag)
Makakadto sa kasilyas para mangihi ukon mamus-on kag wala gid
1 Makasaot sunod sa muwestra./ Maka-intra sa panggrupo nga 22
ini mahimo sa iya delargo. 11
Mapain-pain ang mga butang base sa 2 ka sari. ( kurte kag
3 buluhaton. Makatrapo/makatinlo sang kaugalingon pagkatapos pamus-on. duag)
23
Makaayo ang mga butang base sa kadakuon halin sa
Makapartisipar sa pagpaligo. Participates when bathing 12
Total Score 24 pinakagamay pakadto sa pinakadaku.
(e.g.ginalugod ang butkon sang habon) 13 Makahingalan sing 4-6 ka duag.
25 Makahugas kag makapamala sang kamot nga wala sing bulig. 14 Makakopya sing mga kurte.
26 Makahugas sang guya nga wala sing bulig. Makahingalan sing 3 ka sapat ukon utan kon
15
BoSY EoSY Makapaligo nga wala sing bulig. ginapamangkot.
27
FINE MOTOR DOMAIN Makahambal ang mga kinaangdan nga mga gamit sa balay
16
nga ginagamit.
Magamit ang lima ka tudlo sa pagkuha sang pagkaon/ hampanganan nga Total Score
1 17 Makaporma ssing simple nga puzzle.
nabutang sa matapan nga lugar.
2 Makapulot sang mga butang gamit ang kamalagku kag tudlo. Mapakita ang paghangup sing kabaliskad paagi sa
18
3 Mapakita ang ginapili nga kamot. pagkumpleto sing dinalan.(Daku ang ido, ___ ang ilaga.)
BoSY EoSY
Makabutang sangmga gagmay nga mga butang sa sulod ukon gwa sang RECEPTIVE LANGUAGE 19 Matudlo ang wala kag tuo nga bahin sang lawas.
4 Makahambal kon ano ang law-ay ukon sala sa laragway.
suludlan. 1 Matudlo ang miyembro sang pamilya kon ginahambalan nga itudlo ini. 20
Makauyat sang krayola gamit ang tanan nga tudlo sang iya kamot gamit Matudlo ang 5 ka bahin sang lawas kon ginahambalan nga itudlo ini. (e.g. Ano ang sala sa laragway nga ini?)
5 2
ang inumol. (i.e. paghakop) 21 Mapares ang daku kag gamay nga letra.
3 Matudlo ang ginahingalanan ang 5 ka laragway sing mga butang kon
6 Maabrehan ang takup sang lata ukon makuha ang putos sang pagkaon.
ginapahimo ini sa iya.
7 Makakuriskuris sa iya kagustuhan. Total Score
4 Makasunod sa 1 ka tikang nga pahanumdom nga nagalakip sang
8 Makasulat sang patindog kag pahigda nga mga linya.. simple nga prepositions. (e.g., sa sulod, sa ibabaw, sa idalum, iban
9 Makadrowing sang bilog nga may katuyuan pa.)
Makadrowing sang pigura sang tawo. (ulo, mata, lawas, butkon, 5 Makasunod sa 1 ka tikang nga pahanumdom nga nagalakip sang
10
kamot/mgatudlo simple nga prepositions. P- Present
11 Makadrowing sang balay gamit ang mga porma sang kurte.
O-Observed
Total Score R- Reported by parent/guardian
Total Score

SELF HELP DOMAIN
BoSY
1 Mapakaon ang kaugalingon sang paludyuton nga pagkaon (e.g.
biskwiits, tinapay) gamit ang mga tudlo.
2 Mapakaon ang kaugalingon gamit ang mga tudlo nga may usik.
3 3
Mapakaon ang kaugalingon gamit ang kutsara nga may usik.
4 Mapakaon ang kaugalingon gamit ang mga tudlo nga wala sing usik.
5 Mapakaon ang kaugalingon gamit ang kutsara nga wala sing
usik.
6 Makakaon nga wala nagapahungit kada oras sing pagkaon.
7 Nagabulig uyat sang tasa sa pag-inom.
8 Makainom sa tasa nga may usik.
BoSY EoSY
EoSY EXPRESSIVE LANGUAGE
1 Makahambal sang 5-20 nga mga tinaga
2 Makahambal sang tal-us nga pangalan (pronouns) (hal. Ako, Akon,
ikaw, kita)
Makahambal sang 2-3 ka kombinasyon nga tinaga likga-ngalan (verb-
noun) (hal. Inom gatas)
4 Makahambal sang ngalan sang mga pagkabutang
5 Makahambal sang husto nga 2-3 ka tinaga sa dinalan
6 Paggamit sang “Ano” sa pamangkot
7 Paggamit sang “Sin-o” kag “Ngaa” sa pamangkot
8 Mahambal ang mga nagkalatabo kag na eksperyensya