KIRURGIA I MAIALEN ALKORTA

33. GAIA: PERITONITIS BAKTERIANO

SEKUNDARIO ETA TERTZIARIOAK

AURKIBIDEA:
1. PERITONITIS BAKTERIANO SEKUNDARIOA
1.1. Definizioak
1.1.1. Faktore pronostikoak/iragarleak
1.2. Sailkapena
1.3. Fisiopatologia
1.3.1. Erantzun primarioa
1.3.2. Erantzun sekundarioa
1.4. Mikrobiologia
1.5. Diagnostikoa
1.6. Tratamentua
1.6.1. Neurri orokorrak
1.6.1.1. Antibioterapia (Garrantzitsua)
1.7. Pronostikoa
1.8. Tratamendu kirurgikoa

2. PERITONITIS BAKTERIANO TERTZIARIOA

2.1. Fisiopatologia
2.2. Klinika
2.3. Tratamentua
2.4. Kandidagatiko peritonitisa

0
KIRURGIA I MAIALEN ALKORTA

33. GAIA: PERITONITIS BAKTERIANO

SEKUNDARIO ETA TERTZIARIOAK
DEFINIZIOA: Peritonitis sekundarioak digestio bide, sistema biliar, area edo gernubidetik sortutako
kutsadura baten ondoriozko inflamazio peritoneala da. Tratamendua normalean kirurgikoa da.

1. Irudia: peritonitis biliarra.

2. Irudia: urdailaren atzeko aurpegiko perforazioa

1. PERITONITIS BAKTERIANO SEKUNDARIOA

1.1. Definizioak
Infekzio intraabdominalak (IIA) 2 mailatan sailkatzen dira:
● IIA arinak edo moderatuak: perforazio gabekoak eta erraiaren muga anatomikoak pasatu
gabe agertzen diren peritonitisak. Adb: perforatu gabeko apendizitisa, dibertikulitisa...
● IIA larriak: perforazioa eta infekzio orokorra (muga anatomikoak gainditzen dituzte).
Hurbiltasunagatik sortu den peritonitisa (orokortua) eta abzesua (infekzio fokalizatua,
plastroia).

1.1.1. Faktore pronostikoak/iragarleak

● Infekzioaren jatorri anatomikoa (ez da berdina perforazioa kolonean edo duodenoan izatea),
inokuloaren neurria eta flora intestinal mota (kandidak, anaerobioak...).
● Pazientearen erreserba funtzionala. Adibidez, 12 urteko paziente osasuntsu eta 90 urteko
amona hauskor baten egoera oso desberdina izango da.
● Eboluzio denbora eta behin betiko tratamenduaren ezartzea.
○ Peritonitis primarioan esan genuen moduan, kasu honetan ere oso garrantzitsua
izango da diagnostiko eta tratamendu goiztiarra egitea.

1.2. Sailkapena
● Peritonitis perforatua (zorne jariatzaile akutua): Zorne purulentoa jariatzen du. Akutua da.
Kausak:
○ Digestio bidearen perforazioa
○ Pareta abdominalaren nekrosia. Oso arraroa da.
○ Pelbi-peritonitisa: Jatorri ginekologikoa izaten dute.
○ Salpingitis baten ondoriozkoa

1
KIRURGIA I MAIALEN ALKORTA

● Peritonitis post-operatorioa: Ebakuntza batean egiten den anastomosia ireki eta fugen
ondoriozko abszu edo peritonitis orokortua adibidez.
● Peritonitis post-traumatikoa: Gehienetan perforazio baten ondoriozko peritonitisa izaten da.

1.3. Fisiopatologia
1.3.1. Erantzun primarioa
● Peritoneo mintzaren inflamazioa:
○ Hiperemia
○ Iragazkortasuna igo: ura, elektrolitoak, proteinak eta neutrofiloak (kolore eta itxura
turbio-arrea ematen dio likidoari) extrabasatu egiten dira.
○ Mesotelioaren edema eta fibrinazko exudatua agertuko dira. Azken honek,
adherentziak sortzen baldin baditu, prozesuaren isolamendua eragingo du infekzioa
enkapsulatuz, hau da, abzesua sortuz.

● Hesteetako erantzuna: Ileo paralitikoa/adinamikoa. Peritoneoan dagoen hanturagatik,

hesteak adinamiko daude, hau da, ez dute mugimendu peristaltikorik burutuko.

● Hipobolemia: Trasudatua peritoneora jariatuko da, likido bahiketa sortuz peritoneoan, 3.

espazioa sortuz (6-7L). Horrez gain, ileoa eragingo du hesteetan. Egoera horrek, hesteen
dilatazioa eragin eta pazientea botaka hasiko da. Ileo mota horrek, peritoneo mintzaren
iragazkortasuna handitzearen ondorioz, likido gehiago metatzen da. Egoera honetan, gaixoak
hipobolemia izango du, hipotentsioa eragingo diona, fluxua murriztuz eta shockean sartuz.
Egoera hau konpentsatzeko (hipobolemia), ADH eta aldosterona jariatuko dira
(hiperaldosterismo sekundarioa).

1.3.2. Erantzun sekundarioa

Erantzun primarioaren ondoren agertzen da eta askotan beste organoetan ematen den erantzuna
izaten da:

● Kardiobaskularra: Likidoen bahiketa dagoenez, itzulera benosoa murriztu egiten da

bihotzean, presio benoso zentrala (PVC/PBZ) gutxituz. Horrek guztiak bihotz gastua
murriztuko du. Ondorioz, hipoxemia okertu egingo da, miokardioan kalteak eraginez eta
uzkurdura kardiakoak alteratuz.

2
KIRURGIA I MAIALEN ALKORTA

● Arnasbidea: Hiperbentilazioa gertatzen da, honek oxigenazioa jaistea eragingo du,

hipoxemia eraginez. Abdomenean min handia dutelako arnasketa superfiziala izaten da eta
honek hipoxemiak okerrera egitea eragingo du.

● Giltzurrunean: Likidoaren bahitzearekin eta bihotz gastua gutxitzearekin batera, ADH eta
aldosterona jariatzen dira; horrela, iragazketa glomerularra jaitsi egiten da, giltzurrunetako
fluxua jaitsiz eta azidosia eraginez.

● Metabolikoa: Karbohidratoen, gantzen eta proteinen metabolismoaren alterazioaren

ondorioz, azido laktikoa igotzen da, eta honek azidosi metabolikoa eragiten du.

Ondorio guzti hauen ondorioz HUTSEGITE MULTIORGANIKOA gerta daiteke, eta horregatik askotan
UCIan (ZIU) ingresatuta egoten dira gaixo hauek. Horregatik garrantzitsua da lehen fasean burutzea
tratamentua.

Politrauman ikusi genuenez triada letalaren konponeneteak honakoak dira:

● Hipotermia
● Azidosia
● Koagulopatiak

Azken urteetan triada letalaz hitz egin beharrean pentada letalaz hitz egiten hasi dira:
● Hipotermia
● Azidosia
● Koagulopatiak
● Hipoxemia
● Hipergluzemia

Digestio aparatuan edo aparatu genitourinarioan perforazio bat egotearen ondorioz,

mikroorganismoak eta toxinak barrunbe peritonealera aterako dira, eta bertan erantzun
inflamatorioa sortzen bada peritonitisa agertuko da. Hau 3 modutakoa izan daiteke: peritonitis
automugatua, lokalizatua edo orokorra/difusoa, azken hau izanik larriena.

3
KIRURGIA I MAIALEN ALKORTA

1.4. Mikrobiologia
Mikrobiologiaren ikuspegitik bi desberdinatasun nagusi izango ditugu etiologia zehazterako orduan:
1) Jatorria, hau da, perforazioaren kokapena.
2) Paziente mota, hau da, jatorri komunitarioa edo nosokomiala.

Nahiz eta orokorrean hitz eginda peritonitis sekundarioak polimikrobianoak diren, etiologia oso
desberdina izango da heste distala, heste hurbil edo urdaila, hestegorria edo kolonetik baldin badator
mikroorganismoa.

Perforazioaren kokapenaren arabera mikroorganismoak honakoak izango dira:

● Hestegorrian eta batez ere urdailean: kandida asko egoten dira, eta baita koko gram +ak ere.
● Heste proximala: gram + gehiago agertuko dira, estreptokokoak gehien bat, nahiz eta
kandida agertu daitekeen ere.
● Ileon terminalean: bazilo gram – gehiago agertzen dira eta batez ere anaerobio gehiago.
Batez ere E. coli, Klebsiella eta anaerobioak ikusten dira batera. Oso arraroa onddoak
agertzea.
● KOLON: mikroorganismo anaerobioak ikusten dira gehienetan, Clostridiuma oso ohikoa
izanik. Onddoak egotea oso arraroa da. Gainera, inokulua askoz handiagoa da. Peritonitis
hauek larriagoak
● Bilis: E. coli eta Klebsiella agertu daitezke batez ere. Normalean esterila da. Asintomatikoan
mikroorganismo horiek askotan agertzen dira.
● Pseudomona gehienetan paziente soziosanitarioetan/”ligados a la sanidad” (ospitalera
askotan joaten diren pazienteak) ikusten dira. Azken 3 hilabeteetan ingresoak izan
dituztenak, antibiotikoak hartzen dituztenak… arrisku gehiago dute Pseudomonaren
ondoriozko infekzio bat izateko.

Peritonitis SEKUNDARIOAK POLIMIKROBIANOAK izaten dira normalean (perforazio baten ondorioz

sortuak). Peritonitis primarioan, ordea, infekzioa monomikrobianoa izaten da.

Paziente motaren arabera, berriz, mikroorganismoen jatorriak honakoak izango dira:

● Jatorri komunitarioko PBS: Kaletik datorren paziente baten peritonitisa.
○ Flora aerobioa: E. coli, Klebsiella eta Streptococcoak (azken biak ez hainbeste).
Pseudomona oso gutxitan.
○ Flora anaerobioa: Bacteroides. Kolonean eta ileon terminalean agertzen da batez
ere.

● Jatorri nosokomialeko PBS: (multimikrobianoa normalean). Ospitalizatua dagoen paziente

baten peritonitisa
○ 48 ordutara, jejunoaren kolonizazioa ematen da flora nosokomial orofaringeoagatik
(108 ufc/ml).
○ Jatorri nosokomialeko pazienteetan peritonitisa espektru zabaleko antibiotikoekin
tratau beharko da. Paziente hauengan flora multierresistenteak oso ohikoak
(peritonitis kandidiasikoa, clostridium difficiek kolitisa) izaten dira eta kirurgia
gastrointestinalaren ikuspegitik garrantzitsuena Pseudomonas izango da.

4
KIRURGIA I MAIALEN ALKORTA

1.5. Diagnostikoa
Infekzio intraabdominalen %80 komunitarioak eta arin-moderatuak izan ohi dira, arraroa da larriak
izatea.

Diagnostikoa klinikaren bidez eta irudi frogekin egiten da normalean:

● KLINIKA: Abdomen akutuaren sintomak. Irritazioa dagoela adierazten du, ez da zertan
difusoa izan. Peritonitis moderatu-larrietan agertzen da batez ere. Apendizitisak (lokalizatua)
klinika hori.
○ Min abdominal bortitza, orduek aurrera egin ahala okertuz doana, esplorazioan
irritazio peritonealaren zeinuak (defentsa abdominala, errebote positiboa) dituena
eta askotan sukarra eta gorakoak (ileo adinamikoa, paralitkoa dela eta).

● TORAXEKO Rx: Perforazio baten aurrean gaudenean airea ikusiko dugu, hau
da, neumoperitoneoa (askotan diagnostikoa ematen du, baina ez dago zertan
beti agertu). Neumoperitoneoa perforazio baten ondorioz gertatu ohi da.
Lehen neumoperitoneoa zuten pazienteak zuzenean kirofanora bideratzen
ziren arren, gaur egun lehenik OTA abdominala egiten zaie. Urdailetik aire
gutxi hel daiteke, kolonetik ordea asko, horregatik, aire kantitatearekin
ondoriozta dezakegu perforazioaren kokalekua.

Klinikaz eta irudiaz baliatuz, kirurgia burutzeko indikazioa edukiko genuke.

● OTA ABDOMINALA: Normalean OTAk diagnostiko bat ematen digu (GOLD STANDAR). Baina
batez ere airea edo likidoa dagoen eta peritoneoaren egoeraren inguruko informazioa
eskaintzen du. Likidoa oso argi ikusten da gehienetan eta peritonisitsa baieztatzen du.
Denbora edukiz gero egiten da, lagungarria den froga bat baita.

Kontuan izan beharrekoa: peritonitisaren susmo klinikoa baldin badaukagu (esplorazio abdominala
itsusia baldin bada) eta irudi frogak ez baldin badira erabakigarriak (ez dute diagnostikoa
baieztatzen), laparoskopia diagnostikoa egingo da. Hala ere, pazientea hemodinamikoki ezegonkor
baldin badago, laparoskopia egin beharrean laparotomia burutuko da. Laparoskopia geroz eta
gutxiago erabiltzen da.

5
KIRURGIA I MAIALEN ALKORTA

43 urteko emakumea, kistektomia obariko laparoskopikoa egin eta 3 egun beranduago, sukarra eta
ileoa ditu. OTA egin eta neumoperitoneoa ikusten da.
● 1. irudia: Gibelaren eta paretaren artean neumoperitoneoa ikusten da, hau da, aire burbuila.
Nahiz eta burbuila txikia izan, nonbaiten perforazio bat dagoenaren seinalea da.
● 2 eta 3 irudiak: alde medialean dagoen aire gehiena heste barruan dagoen airea da,
fisiologikoa. Hala ere, bigarrenean eskuin aldean dagoen aire portzio bat, aire librea da.
Neumoperitoneoa izateaz gain, aszitisa ere badauka, likidoa ikusten delako abdomenean.
Laparoskopiaren ondorioz airea gelditu daiteke abdomen barruan, baina normalean
prozedura eta 5 egun geroago ez litzateke airerik ikusi behar OTAn. Kasu honetan, nahiz eta 3
egun pasa diren, aire gehiegi dago laparoskopiaren ondoriozkoa izateko eta gainera
pazienteak klinika erakusten du. Hala ere “más aire de lo esperado” bezala deskribatu
daiteke: ez du zertan perforazioa izan, baina susmoa piztu behar zaigu.
● 4 eta 5 irudiak: Kontraste rektalarekin eginiko irudiak dira. Hauen bidez sigman perforazioa
dagoela baieztatzen da, kontrastea ipurditik sartu ondoren barrunbe abdominalera atera
dela. Apendizea normalean baino lodiago dago (heste baten tamaina duela ematen du) eta
gainera aszitisa ikusten da. Apendizearen perforazioa ikus dezakegu, baita apendize barruan
dagoen harritxoa ere.

2. irudia: perforaziodun apendizitis akutu baten ondorengo peritonitis sekundarioa. Apendizea

loditua, edematizatua eta likidoz beteta ikusten da. Gainera, normala baino lodiagoa da apendizea.
Horrez gain, likido librea ere ikus daiteke apendizearen inguruan batez ere. Beraz, peritonitis
lokalizatu baten aurrean egongo gara. Peritoneoa ingurgitatuta ikus daiteke.

1.6. Tratamentua
1.6.1. Neurri orokorrak
● Fluidoterapia: suero fisiologikoa erabiltzen da askotan, baita suero glukosatua ere erabil
daiteke.
● Oxigenoterapia

6
KIRURGIA I MAIALEN ALKORTA

● Antibioterapia: ahal den azkarren administratu beharko dira. Lehenik eta behin kultiboak
hartu eta berehala (kultiboen emaitzak jaso aurretik) antibiotikoak emango dizkiogu.
Kultiboa antibiotikoa eman ondoren hartzen bada, negatibo izateko aukera egongo da.
● Kirurgia ahal den azkarren.
● Oinarrizko monitorizazioa beharrezkoa izaten da. Garrantzitsua da konstante batzuk
mantentzea:
○ Tentsio Arterial Sistolikoa (TAS) > 100 mmHg
○ Bihotz maiztasuna (BM) <110 taupada/min
○ Diuresia > 0,5 mL/min
○ SO2 > %95
Konstanteak ez badira bere horretan mantentzen, hau da, pazientea ezegonkor baldin
badago, hutsegite multiorganikoaren aurrean gaudenaren susmoa izango dugu. Kasu
horretan shock septikoaren susmoa izango dugu eta beharrezkoa izango da monitorizazio
intentsiboa: ZIU edo REAkoa.

1.6.1.1. Antibioterapia (Garrantzitsua)

● Hasiera goiztiarra ebakuntza aurreko diagnostikoa aurrera doan heinean. Hau da, ahalik eta
azkarren jarri beharko zaio antibiotikoa pazienteari; askotan, diagnostikoa jakin aurretik. Izan
ere, jakin badakigu peritonitis edo infekzio orokortu bat izan dezakeela.
● Antibiotiko enpirikoaren aukera egokia: gram- eta anaerobioen aurkakoa jarriko diogu,
infekzio arriskua tripan fokalizatua dagoela uste baldin badugu.

Antibioterapia atzerapena edo antibiotikoaren aukeraketa ezegokia baldin badago, hilkortasun tasa
asko handitzen da. Zehatzago esanda, antibiotikoa ezartzerakoan atzerapen ordu bakoitzeko, %7
igotzen da heriotza arriskua.

Donostiako Ospitalean erabitzen den kontsentsuan hainbat arrisku faktore hartzen dira kontuan
antibioterapia jarri aurretik eta honakoak dira:
➢ 65 urtetik gora izatea ➢ Desnutrizioa
➢ Bihotz gutxiegitasuna ➢ Inmunosupresioa
➢ Giltzurrun gutxiegitasuna ➢ Infekzioa 24h baino gehiago izatea
➢ Diabetesa ➢ Peritonitis larribat izatea.

● Arrisku faktorerik ez badauka normalea amoxizilina-klabulanikoa erabiltzen da, erabiliena

da.
● Arrisku faktoreak dituzten pazienteetan ertapenem erabiltzen da
● Aurretik tratamendu antibiotikoa zuten pazienteetan eta infekzio nosokomialen kasuan:
piperazilina-tazobaktam erabiltzen da.

7
KIRURGIA I MAIALEN ALKORTA

Tratamenudaren iraupenari dagokionez, lehen tratamenduaren zikloa betetzen zuten beti, pautatua
zegoena: tratamendu bakoitzak iraupen zehatz bat zeukan. Gaur egun, ordea, tratamendua behar
den momentura arte baino ez da ematen, fokua kontrolatuta dagoen arte.

Adibidea: lehen, apendizitis beten ostean, 7 egunez ematen zen antibiotikoa. Orain, ordea, eboluzioa
egokia baldin bada, 3 egunetan ken daiteke. Beste batzuetan, pauta bete arren, baliteke
tratamendua luzatzeko beharra izatea.

Gaur egun, beraz, iraupena egokitu egiten da kasu bakoitzean, beti ere, klinikan oinarrituz.

1.7. Pronostikoa
Pazientearen arabera, pronostikoa ezberdina izango da; arrisku altuko pazienteak eta arrisku baxuko
pazienteak daude. Arrisku faktoreen artean, ondorengoak daude: adina (>50 urte), emakumezkoa
izatea, akats organikoa, gaiztotasuna…

Mannheim-en klasifikazioa urte askotan

zehar erabili izan da indize pronostiko bezala
eta oraindik ere garrantzia handikoa da.
Arrisku faktoreen balorazioa egiteaz gain,
balio pronostikoa dauka.

Adibidez: 50 urtetik gorako emakumea baldin

bada, akats organikoa baldin badauka,
sintomek 24h baino gehiago irauten badute…
eta 29 puntutik gorako puntuazioa baldin
badaukagu, mortalitatea %50-ekoa izango da
, gaur egun %30-ekoa da.

1.8. Tratamendu kirurgikoa

Tratamendu kirurgikoaren helburuak 2 dira:
1) Kutsaduraren iturriaren kontrola
2) Barrunbearen garbitze mekanikoa, inokulo erresiduala gutxitu, abzesu erresidualak
ekiditeko.

Estrategia kirurgikoak 2 helburu bateratzen ditu:

1) PBSren iturriaren kontrola
2) Azpian dagoen gaixotasunaren zuzenketa (apendizitisean apendizea kendu, kolezistitisean
besikula kendu…).

Gaur egun politraumatismoetarako garatu den estrategia erabiltzen da

sepsietan eta peritonitisean: damage control edo kalteen kontrola egiten da;
hau da, bi interbentzio ezberdin egiten dira. Adibidez: dibertikulitis kasuetan,
sigma kentzen da lehenik eta 48-72h-tara enpalmea, kolostomia… egiten da.
Hau egiten denean, laparostomia bat uzten da irekita.

8
KIRURGIA I MAIALEN ALKORTA

Laparostomiaren ez-ohiko indikazioak (ez ditu aipatu):

● Nekrosektomia ez osoak: pankreatitisean batez ere
● Abdomeneko sindrome konpartimentala (> 20 mm Hg)
● Ezegonkortasun hemodinamikoa (politraumetan)⭢Kalteen kontrola
● Zehaztugabeko ehunen baskularizazioa (hesteetako iskemia). Kasu honetan anastomosatu
baino lehen begiratu beharko da ea zenbat dagoen benetan nekrosaturik eta zenbat
errekuperatu den.
● Pazientea triada letalean sartzen denean: hipotermia + azidosia + koagulopatia. Tripa irekita
uzten da triada horretatik irten arte.
○ Relaparotomia “a demanda” egiten da: PBSaren bilakaeraren arabera moldatu
behar dugu bigarren kirurgiaren data, ezin dugu egun baterako programatu.

Lehen, laparostomia irekita uzten zenean, “Bolsa de Bogotá” erabiltzen zuten, poltsa azalari lotuz.
Poltsaren azpian metatzen den likidoaren kontrola egitea oso zaila izaten zen eta sepsi arazo ugari
ematen zituen Gaur egun, honen ordez, Vacuum-ak edo “sistemas de vacío” erabiltzen dira, likidoa
kuantifikatu daiteke eta germenak erauztea ahalbidetzen du. Hauek makina bati konektatutako kit
komertzialak dira eta konplikazio askoz gutxiago eragiten dituzte. Dena dela, hainbat ospitaletan
Bolsa de Bogotá erabiltzen dute oraindik.

2. PERITONITIS BAKTERIANO TERTZIARIOA

DEFINIZIOA: “Erantzun inflamatorio sistemikoaren sindromea (SIRS), peritoneoko hantura-egoera
batek eragindako disfuntzio organikoarekin, bigarren mailako peritonitis baten tratamendu itxuraz
egoki baten 48 ordu igaro ondoren irauten duena.”

DEFINIZIOAREN AZALPENA: Erantzun inflamatorio sindromea, disfuntzio organikoarekin

peritoneoaren egoera inflamatorio baten ondorengoa, peritonitis sekundario baten tratamendu
egoki baten ondoren 48 ordu baino gehiago irauten duena. Hots, peritonitisa tratatu arren (ongi ala
gaizki), 48h-ra jarraitu egiten du; peritonitis egoeraren mantzea litzateke.

Bi egoeratan garatzen dira peritonitis tertziarioak:

1) Laparotomia egina duten (unitate berezietan ingresatuta daude) pazienteak. Fistulak eta
desnutrizioa izaten dituzte askotan eta bakterioak hodi digestibora heltzen dira perforazio
edo translokazio bidez.
2) Antibiotikoek eraginik ez duten pazienteen kasuak: normalean ez dute laparostomiarik eta
infekzio fokua kontrolatua dago.

9
KIRURGIA I MAIALEN ALKORTA

2.1. Fisiopatologia
2 kategoria daude:
● Gaininfekzioa (sobreinfekzioa) bakteria gram-engatik: multirresistenteak eta birulentzia
altukoak dira gehienetan. Adibidez, P. aeruginosa.
● Sobreinfekzioa tratamendu enpirikora erresistenteak diren bakteria eta onddoengatik, baino
birulentzi gutxikoak. Nahiz eta ez izan oso birulentoak antibiotiko enpirikoari erresistenteak
izan daitezke.
● Kultiboak: peritonitis tertziarioak monomikrobianoak izaten dira normalean,
polimikrobianoak edo negatiboak izan daitezke ere. Honek ez du esan nahi peritonitis
tertziariorik ez dagoenik. Sekundarioa (polimikrobianoa tratatua dago, horregaitik
normalean monomikrobiano.)
PBTaren mortalitatea 2 faktoreren araberakoa da: birulentzia faktoreak eta immunitate faktoreak,
pazientearen ezaugarriak alegia.

2.2. Klinika
Peritonitis baten klinika agertzen da.

Sukarraren + leukozitosiaren + peritonitis orokorra konpartimentazio gabearen persistentzia +

egoera hipermetabolikoa = Disfuntzio organikoa

Intzidentzia handiagoa honakoak dituzten pazientetan:

● Gaixotasun kronikoak
● Inmunosupresioa (erradioterapia, VIH…)
● Qt / Rt
● Desnutrizio larria
● Ebakuntza ondorengo konplikazio intraabdominalak

2.3. Tratamentua
Antibiotiko eta drenajeekin tratatzen dira. Normalean kirurgiarik ez dute behar izaten.
● Euskarriko neurri intentsiboak beharko ditu pazienteak (ZIU/UCI).
● Espektro zabaleko antibiotikoen konbinazioak erabili beharko dira, baita antifungikoak ere.
● Kolekzio intrabdominalaren drainatze perkutaneoa.
○ Kolekzio intraabdominala oso txikia bada, ez da beharrezkoa izango eta antibiotikoa
emango zaio soilik.
○ Posible ez bada, kirurgia bidez garbituko da.
● Tratamendu kirurgikoa, azken aukera, 2. mailan geratzen da!: perforazioa baldin badago,
tratatu egin beharko da.
○ Askotan ez da posible izaten eta gunea garbitu besterik ez da egingo, inokulua txikitu
eta sepsiaren errekurrentzia edo persistentzia ekiditeko.

Hilkortasun tasa oso altua da PBTan: %30-60koa.

10
 KIRURGIA I MAIALEN ALKORTA

2.4. Kandidagatiko peritonitisa

Peritonitis tertziarioen barnean sailkatzen dira. Askotan, esku hartze asko izaten dituzten
pazienteetan agertzen dira. Beraz, kirurgia baten aurretik, oso garrantzitsua izango da kultiboa
hartzea. Askotan, peritonitis tertziarioak Kandidaren ondoriozkoak dira. PBTen kasu asko Candida
Glabratak eragiten ditu (%45).

Paziente hauek kandidemia eta disfuntzio organikoa garatzen badute, hilkortasuna izugarri igoko da
(%45-85).

Arrisku handieneko pazienteak:

● Nutrizio parenterala dutenak (mikrobiota aldatu egiten da)
● Hainbatetan reinterbenitu behar diren pazienteak
● Ingresatuta daudenak denbora luzez
● Kirurgia GI izan dutenak
● Fisutla duodenal edo biliarrak dituztenak
● Kateter edo protesiak dituztenak
● Minbizia dutenak
● …

Diagnostikoa: kultibo zuzenaren edo biopsia peritonealaren bidez egiten da. Gehienetan,
kultiboarekin nahikoa izaten da.

Tratamendua: zain barneko antifungikoa ematen da (Caspofungina). Ekinokandinak ematen hasten

gara normalean, Candida glabrata flukonazolarekiko erresistentea izaten delako. 3-4 astetan zehar
mantendu behar da tratamendua bai ala bai (ez da kasu bakoitzaren araberakoa izango).

Klase honetan argi geratu behar diren ideiak hauek dira:

● Infekzio intraabdominal gehienak arin-moderatuak izan dira (%80). Larriak gutxitan agertzen dira,
baina agertzekotan, oso agresiboak izan ohi dira.
○ Primarioak: monomikrobianoak izaten dira normalean eta dialisian dauden pazienteetan
ohikoak dira.
○ Sekundarioak (PBS): polimikrobianoak eta tratamendua kirurgikoa izaten dira, hesteetako
jatorria dutenak.
○ Tertziarioak (PBT): Inflamazioa mantentzen da, eta mono, polimikrobino edo kultibo
negatiboak izan daitezke. Kasu hauetan kirurgia 2. mailan geratzen da.

● PBS: Euskarriko neurriak + tratamendu antibiotiko GOIZTIARRA eman behar da. Tratamendu
kirurgikoa: iturriaren kontrol azkarra + peritoneoa garbitu.

● PBT: Peritonitisaren persistentziak hutsegite organikoa eragiten du. Hilkortasuna altua da eta
prebentzioa garrantzitsua da. Euskarriko neurri intentsiboekin eta espektru zabaleko antibiotikoekin
tratatu behar da. Posiblea bada drainatze perkutaneoa egingo da eta kirurgia baloratuko da (2.
mailan dago).

11