KIRURGIA I Maialen Alkorta

32.GAIA: PERITONEOAREN GAIXOTASUN EZ

INFEKZIOSOAK
1. PERITONEOAREN PATOLOGIA ONBERAK
- 1.1. Omentuaren tortsio eta infartoak
- 1.2 Apendagitis epiploikoa
- 1.3. Kiste epiploikoak
- 1.4. Kiste mesotelialak
- 1.5. Linfadenitis mesenteriko akutua (adenitis mesenterikoa)
- 1.6. Linfangioma kistiko mesenterikoa
2. PERITONEOAREN TUMOREAK

- 2.1. Mesotelioma gaiztoa

- 2.1.1. Forma klinikoak
- 2.1.2. Diagnostikoa (askotan berantiarra izaten da)
- 2.1.3. Histologia
- 2.1.4. Barianteak

- 2.2. Pseudomixoma peritoneala

- 2.2.1. Etiologia
- 2.2.2. Bariante histologikoak
- 2.2.3. Diagnostikoa

- 2.3. Peritoneoko tumoreen tratamendua

- 2.3.1. crs (citoreductive surgery) + hipec (hiperthermic intraperitoneal
chemotherapy)
- 2.4.Tumore desmoide mesenterikoa

Gaia nahiko azkar eman zuen, ondorioz ppt-ko informazioa eta aurreko urteko komia utzi dugu
badaezpada.

1
KIRURGIA I Maialen Alkorta

32.GAIA: PERITONEOAREN GAIXOTASUN EZ

INFEKZIOSOAK
PERITONEOAREN PATOLOGIA ONBERA PERITONEOKO TUMOREAK

1. Omentuaren tortsio eta infartoak 1. Mesotelioma gaiztoa

2. Apendagitis epiploikoa 2. Pseudomixoma peritoneala eta
3. Kiste epiploikoak kartzinomatosia
4. Kiste mesotelialak 3. Tumore desmoide mesenterikoa
5. Linfadenitis mesenteriko akutua
6. Linfangioma kistiko mesenterikoa

1. PERITONEOAREN PATOLOGIA ONBERAK

1.1. Omentuaren tortsio eta infartoak
Epiploi handiaren tortsio axialarengatik ematen dira. Ainguratze puntu finko bat ardatz bezala
hartuz, biratu eta fluxu arterialaren alterazioa emango da, infartua eta nekrosia eraginez.

● Primarioa ala sekundarioa izan daiteke. Hala ere, ohikoagoa da sekundarioa izatea. Izan ere,
eplipoi nagusia urdailari eta mesokolonari lotuta dago, baina tortsioa gertatzeko normalean
distalki ere anklaje puntu bat izaten du (tumore bat dagoelako, brida bat dagoelako…) era
horretan paretari pegatu eta tortsionatuz.
● Ohikoagoa da gizonezkoetan, erlazioa: 2:1.

● Klinika: Irrigazio falta dela eta, sabelaldeko iskemiaren ondorioz min abdominal akutu eta
bortitza sortuko da defentsa muskularra aktibatuz. Normalean klinika eskuineko aldean
emango da, normalean tortsioan eskubi aldera biratzen baitu. Irritazio peritoneala egon
daiteke, baina ez peritonitis orokortua.
● Diagnostiko diferentziala: eskuineko abdomenean, abdomen akutua eragiten duten
patologiekin: kolezistitis, apendizitis…
● Diagnostiko preoperatorioa: Diagnostiko preoperatorioa zaila izaten da. Askotan ezingo da
ebakuntza aurretik behin-betiko diagnostikoa egin. Horrelako kasuetan susmoa edota
esplorazio abdominala patologikoa izatearren kirofanora sartu eta kirofanoan bertan
identifikatuko dugu tortsioa laparotomia edota laparoskopia egitean. Hala ere, gaur egun
geroz eta errazagoa da proba diagnostikoen aurrerapenei esker. Batez ere, eskanerra da
frogarik sentsibleena diagnostiko batera heltzeko.

2
KIRURGIA I Maialen Alkorta

● Tratamendua: ahal den kontserbadoreena.

○ Erasandako epiploiaren erauzketa (minagatik edo abzesifikatu delako adibidez).
○ Tortsioa kausa sekundarioengatik eman bada, hauek ere tratatu beharko ditugu.

TAC irudietan ikusi dezakegu, inflamatuta dagoen grasa. Torsio bat agertu da eta infartatu egin da.
Grasa hori ez da normala, zuriagoa ikusten da (beltzagoa ikusi behar da).Lehenengo argazkian
geziarekin ikusten duguna, “donuts” modukoa, torsioa izango da.

Irudi hauetan omentuaren tortsio eta infartuagatik

erauzitako epiploia ikusi dezakegu. Fluxu arterialaren
alterazioa eta infartua ditu.

1.2.Apendagitis epiploikoa
Koloneko apendize epiploikoen tortsio eta inflamazioa da. Apendize epiploikoak kolonetik eskegita
dauden pedikuluak (grasa deposito txikiak) dira, koloneko tenietatik garatzen direnak eta kolon
guztian zehar hedatzen direnak, 50-100 inguru.
Koloneko arteria zuzenetatik irtetzen den adar terminalak irrigatzen du eta normalean arteria eta
zain bakarra izaten dute (erdiko argazkian ikus daitekeen bezala). Pedikulu hauek tortsionatuz gero,
batez ere kongestio benosoa ematen da eta iskemiatu egin daitezke. Hala ere, iskemia azkeneko
fasea izango da. Izan ere, posible izango da inflamazio akutu bezala pasatzea eta tenporala izatea.

Omentuaren tortsio eta infartua baino askoz ere gehiago ikusten da. Hala ere, kirurgiara iristea oso
arraroa izaten da (entitate kirurgiko oso arraroa da).

3
KIRURGIA I Maialen Alkorta

● Patogenia: Afektatutako apendizearen tronbosi benosoa edo tortsioa gertatzen da, gantzaren
infartua eta nekrosia eragingo duena. Horrek, inflamazioa eta irritazio peritoneala eragingo
du, mina sortuz.
● Epidemiologia: Batez ere helduetan ematen da. Ohikoa da pazienteak zirujia bariatrikoa egin
eta asko argaldu ostean tortsio horiek ikustea.
● Kokapena: Gehienetan koloneko sigma izango da kaltetuen agertuko den eremua, apendize
epiploiko gehiago daudelako. Bigarrenik, itsuan agertzea ere ohikoa da.
● Klinika: Min abdominala.
● Diagnostiko diferentziala: Irritazio peritoneala sortzen duten edozein forma akutuekin:
Apendizitis edo kolezistitis (eskuin aldean), dibertikulitis (ezkerreko kolonean ematen bada),
ultzerak (zeharkako kolonean), salpingitis…
● Diagnostiko preoperatorioa: zaila. Hala ere, gaur egungo aurrerapenei esker eskanerrarekin
edo ekografiarekin diagnostiko preoperatorio bat egin daiteke. Frogarik sentsibleena
eskanerra da.
● Laparoskopia diagnostiko terapeutikoa: Gerta daiteke diagnostiko preoperatorioa zehatza ez
izatea eta pazienteak mina edukitzea. Kasu honetan, diagnostikorako diferentzialerako
laparoskopia bat egingo dugu, eta bertan, apendize epiploikoaren tortsioa eta iskemia ikusiko
ditugu. Hau ikusita, erauzketa kirurgikoa egingo dugu interbentzio berean. Beraz,
laparoskopiak diagnostikorako zein tratamendurako balioko du.
● Tratamendua: larritasunaren arabera. Entitate kirurgiko arraroa izaten da eta oso gutxitan
behar izaten da tratamendu kirurgikoa, gehietan tratamendu kontserbadore edo medikoaren
bidez kontrolatzea lortzen delako.
○ Tratamendu kontserbadorea: antiinflamatorioak.
○ Erauzketa kirurgikoa. Orokorrean diagnostikoa preoperatorioa bada ez da
planteatzen. Batzuetan diagnostikorako laparoskopia egitean aurkitzen dira eta
horrelako kasuetan erauzi egiten dira.

4
KIRURGIA I Maialen Alkorta

1.3. Kiste epiploikoak

Eplipoitik garatzen diren endotelio linfatikoz estalitako eta likido serosoz betetako lesio kistikoak dira.

● Epidemiologia: haurtzaroan eta gazteetan ohikoagoa.

● Patogenia: epiploiaren hodi linfatikoen butxadura gertatzen da. Linfa metatzen da eta horren
ondorioz, kistea sortzen da.
● Uni edo multilokularrak izan daitezke, hau da, kiste bakarra edo kiste txiki asko.
● Klinika: normalean asintomatikoak izaten dira kisteak txikiak direlako. Klinika konplikazioak
ematean agertzen da.
● Konplikazioak: min abdominala.
○ Tortsioa. Izan ere aurretik aipatu bezala, epiploiaren tortsioaren kausa bat
tumoreengatikoa izango da. Kiste hauek anklaje moduan joka dezakete, horien
inguruan tortsionatuz.
○ Infekzioa.
○ Hemorragiak
○ Haustura (umeetan).
● Diagnostikoa: EKO eta OTA-n likido eta trenkadadun masa kistikoa aurkituko dugu. Hala ere,
askotan preoperatorioki zaila izango da lesio kistiko horren jatorria zein den jakitea
(obariokoa, epiloikoa, mesenterikoa, peritoneala…) eta ondorioz askotan diagnostikoa
erauzketa ondorengo anatomo patologikoa izaten da.
● Tratamendua: Erauzketa. Paretaren analisi histologikoa egiteko kentzen dira, ondoren
diagnostiko diferentziala egiteko.
● Diagnostiko diferentziala: Paretaren analisi histologikoa eginez:
○ Mesenterioaren kisteak.
○ Mesenterioaren tumoreak (batez ere).

KONTUAN IZAN: aurretik aipaturiko entitateen diagnostiko preoperatorioa egitea ez dela erraza
izaten, erradiologikoki antzekoak izaten baitira. Horregatik askotan tratamendu kirurgikoa
planteatzen da baina berez preoperatorioki beraien jatorria jakingo bagenu, askotan ez genuke
kirurgiarik planteatu beharko, batzuk ez baitute malignidaderik izango (asintomatikoak izanik ez
genuke tratamendu kirurgikorik planteatu beharko). Beste batzuk berriz, entitate premalignoak
izan daitezke, eta hori dela eta aplikatuko da tratamentu kirurgikoa diagnostiko preoperatoriorik ez
dugun kasuetan. Behin horrelako lesio bat kenduta, BETI anatomia patologikora bidaltzen da
aztertzeko, eta horren arabera errezidiba arriskua eta malignidaderik duen determinatzen da.

5
KIRURGIA I Maialen Alkorta

1.4. Kiste mesotelialak

Mesotelioz estalitako kiste mesenteriko ez-neoplasikoak dira, normalean kilo edo likido serosoz
beteta daudenak. Anatomia patologikora bidali behar da, zein mota den jakiteko.

Kiste epiploikoen antzekoak izango dira baina hauen jatorria epiploitik datozen zelula epitelialak
izango dira eta kiste mesotelialena berriz peritoneoko zelula epitelialak.

● Kokapena:
○ Heste mehearen mesenterioa (%60).
○ Kolona (%40).
○ Hestearen paretan edo hodi mesenterikoan atxikidurarik gabeak normalean.
● Epidemiologia:
○ 4-5. hamarkadan agertzen dira batez ere.
○ Emakumeetan ohikoagoa da: erlazioa 2:1.
● Klinika: tamainaren araberakoa.
○ Asintomatikoak izan daitezke.
○ Mina (oso handiak direnean).
○ Sukarra (batez ere infektatzen bada).
○ Gorakoak (buxadura sortzen badu masa efektuagatik).
● Diagnostiko preoperatorioa: EKO/OTA.
● Pareta kistikoaren azterketa histologikoa egin behar da diagnostikoa ziurtatzeko (barneko edo
kanpoko drainatzearen bidez ezingo dugu azterketa histologikoa egin, beraz diagnostikoa
kolokan gertatuko litzateke).
● Tratamendua:
○ Enukleazioa: sendaketa lortuko da (aukerako tratamendua).
○ Barneko edo kanpoko drainatzea, handiak direnean. Kiste mesotelialak lesio
onberak direnez, drainatuz sintomak hobetzea lortzen da. Hala ere, errezidiba tasa
altuagoak ditu tratamendu honek.
○ Beste kasu batzuetan erauzketa egiten da: Tratamendu kirurgikoa egiten denean,
mesenterioaren zati bat kendu behar denez, heste zati bat ere kendu egin behar
izaten da. Izan ere, erauzketa egitean, basoak mozten dira eta ondorioz, heste zati
hori irrigazio gabe gelditzen da eta ez da biablea izango (eremu horretako odol
basoak oso txikiak eta distalak direnez ezin da anastomosirik egin).
Aldiz kiste epiploikoetan, normalean epiploian egoten direnez, kistea kentzearekin
soilik nahikoa izaten da.

6
KIRURGIA I Maialen Alkorta

1.5. Linfadenitis mesenteriko akutua (adenitis mesenterikoa)

Ileon terminaleko mesenterioan dauden gongoilen inflamazioa izaten da normalean.

● Epidemiologia: Ume eta gazteetan. Urgentzietan asko ikusten da.

● Etiologia:
○ Edozein mikroorganismok sortu dezake: birus, bakteriak, parasitoak, onddoak.
○ Oso tipikoa da paziente hauek aurreko egun edo asteetan arnas sintomak, koadro
gripala edota gernu infekzioa izatea.
○ Umeetan Yersinia enterocolitica-k eragindako linfadenitisa oso tipikoa da.
● Klinika: apendizitis akutuaren antzekoa. Triada diagnostikoa:
○ Eskuineko hobi iliakoaren min akutua.
○ Adenopatia mesenterikoak.
○ Apendize normala (KONTUZ: normala ez bada, apendizitis bat izango da, adenopatia
dilatatuekin).
● Diagnostikoa: Garai batean, batez ere ebakuntza gelan burutzen zen diagnostikoa.
Eragindako klinikaren ondorioz, apendizitisarekin nahasten zen. Irekitzean, ordea, apendize
normala eta mesenterioa adenopatiaz josita ikusten zen. Hala ere, OTArekin diagnostikora
irits gaitezke (gongoil asko eta apendize normala ikusiko dira).
● Diagnostiko diferentziala: apendizitis akutua. Oso antzeko sintomatologia.GARRANTZITSUA!
● Tratamendua:
○ OTA /Ekografia bidez diagnostikatzen bada (ebakuntza gelan sartu aurretik) →
tratamendu kontserbadorea (analgesia).
○ Diagnostikoa intraoperatorioa bada → apendize normala eta ileon terminaleko
ganglioak inflamatuta ikusten dira eta kasu honetan ez da ezer egiten.
Aurreko urteko apuntetan aldiz, apendizektomia* eta gongoilen biopsia egiten dela
jartzen du (kultiboa egiteko eta histologikoki aztertzeko biopsiatzen da, baina oso
kasu konkretuetan soilik).
*Nahiz eta kanpotik apendizea normala dela ikusi, klinikagatik apendizitis susmoa
badago, kendu egiten da.

1. irudian ikus daitezkeen bolatxoak adenopatiak dira.

1.6. Linfangioma kistiko mesenterikoa

Oso arraroak dira. Hodi linfatiko baten inflamazioa izango da. Normalean, sortzetiko malformazio
onbera izaten da baina forma sekundarioak ere badaude (traumatismo ondorengoak, neoplasia,
gongoil linfatikoen degenerazioa, buxadura linfatikoa, ebakuntza ondoren...).

7
KIRURGIA I Maialen Alkorta

● Epidemiologia: Emakumezkoetan ohikoagoa.

● Kokapena: Linfangiomen artean, kokapen intraabdominala izatea arraroa da (%5-20). Beste
kokapen batzuetan gehiago ikusten den patologia da.
● Klinika: asintomatikoa da normalean, baina beste forma kliniko batzuk ere izan ditzake: masa
abdominala, pseudoaszitisa, abdomen akutua, distentsio abdominala, obstrukzio episodioak
edota min abdominal kronikoa.
● Diagnostikoa: Ekografia / OTA / RM.
○ Sortzetikoa: normalean beste zerbait aztertzerakoan ikusten da.
○ Sekundarioa: ebakuntza baten ondoriozkoa bada adibidez, postoperatorioan ikustea
izaten da ohikoa.
● Diagnostiko diferentziala: gaixotasun erretroperitoneal gaiztoekin (tumore kistiko
pankreatikoak, metastasi ganglionar erretroperitonealak eta sarkoma erretroperitonealak)
eta onberekin (lipomak, hematomak, linfozeleak edota abzesuak).
● Tratamendua:
○ Erauzketa kirurgikoa: Sintomak ematen baditu edota paretaren analisi histologikoa
egiteko (diagnostiko diferentziala) burutuko da.
■ Garrantzitsua da erauzketa kirurgikoa egiterakoan ertz kirurgikoak garbiak
izatea, bestela errezidibak ematea ohikoa izaten da. Errezidibak ematen
baditu ertzak erasanak zeudela esan nahi du.

2. PERITONEOAREN TUMOREAK
2.1. MESOTELIOMA GAIZTOA

● Mintz serosoen tumore primarioa da.

○ Mintz serosoak: pleura, peritoneoa, perikardioa eta testikuluko tunika baginala.
○ Pleuran agertzea ohikoena den arren (asbestoarekin erlazionatuta batez ere), kasu
honetan peritoneoan azaltzen da. %10-15 peritonealak dira (forma kliniko
ezberdinekin).
● Arraroak dira baina oso gaiztoak. Pleurako mesotelioma oso arraroa da, beraz, peritoneala
are gehiago. Hemendik urte batzuetara oraindik ere arrarogoa izatea espero da eta
intzidentzia murriztea.
● Epidemiologia: 5. hamarkadan ematen da batez ere. Gizon/emakume erlazioa berdina da.
Mesotelioma pleuralaren kasuan gizonezkoetan gehiago ikusten da, baina mesotelioma
peritonealaren kasuan ez dago ezberdintasunik.

8
KIRURGIA I Maialen Alkorta

○ Pleurala 4:1
○ Peritoneala 1:1
● Arrisku faktore nagusiena asbestoa da. Esposizio garaitik mesotelioma garatzen den arte
20-30 urte igarotzen dira. Beste faktore batzuk ere erlazionatu dira mesotelioma
gaiztoarekin, baina beraien eragina ez dago asbestoarena bezain ondo frogatuta:
erradioterapia, beste mineral batzuk (silikatoa), papovavirusa, peritonitis kronikoa… Beraz,
kontuan izan arrisku faktore nagusiena den arren beti ez dela mesoteliomaren eragilea.

2.1.1. FORMA KLINIKOAK

Bi forma kliniko daude:

a. Mesotelioma difusoa:
● Progresio tumorala ikusten da peritoneo osoan.
● Klinika garrantzitsuena aszitisa.
● Mina, distentsio abdominala, nauseak, anorexia, pisu galera eta
konplikazio gastrointestinalak ere sortzen ditu.
● Diagnostikoa berantiarra izaten da, ez duelako masa sintomatologia
ematen, eta ematekotan oso aurreratua dagoenean agertzen da.

b. Mesotelioma lokalizatua:
● Masa moduan debutatzen du.
● Ondo mugatutako lesioa.
● Inbasioa egiten du lokalki edota inguruko organoetan.
● Peritoneo osoko progresioa oso arraroa izaten da.
● Mesotelioma difusoagoa baino arraroagoa da

Klinika: Sintoma paraneoplasikoak eragiten dituzte: sukarra, tronbozitosia, tronbosi neoplasikoa

edota hipogluzemia.

Hedapen patroia: ohikoena lokalki eragitea da.

● Barrunbe peritonealera eta pleuralera progresioak ematen ditu nahiko maiz (difusoak batez
ere).
● Urruneko metastasiak arraroak izaten dira.

9
KIRURGIA I Maialen Alkorta

Pronostikoa: txarra da, nahiz eta gaur egun apur bat hobetzea lortu den. Hilkortasun tasa oso altua
izaten dute.

2.1.2. DIAGNOSTIKOA (askotan berantiarra izaten da)

● OTA: Batez ere eskaner bidez egiten da diagnostikoa. Honako ezaugarriak ikus ditzakegu
(kartzinomatosi baten patroi antzekoa ikusiko dugu):
○ Nodulu peritonealak.
○ Aszitisa.
○ Errai peritoneoaren eta epiploiaren afektazioa.
○ Erraietako serosa lodituta ikusi ohi da, egoera osasuntsuan mehea den bitartean.

● Likido aszitikoa agertzekotan parazentesia egiten da, zitologiara bidaltzeko. Ez digu behin
betiko diagnostikoa emango, baina beste tumoreak deskartatzeko erabiliko dugu. Batzuetan
positiboa izango da baina gehienetan negatiboa ematen du. Horregatik, biopsia egin behar
izaten da.
● Behin betiko diagnostikoa biopsiak (perkutaneoa, BAG) emango digu (KONTUZ: zitologiak
ordea, ez). Kanpotik zein laparoskopia bidez. Izan ere, erradiologikoki soilik ezingo dugu
desberdindu kartzinomatosi baten edota mesotelioma primario baten aurrean gauden.
● Diagnostiko diferentziala: zaila izaten da biopsiarik hartu gabe.
○ Kartzinomatosi peritoneala.
○ Kartzinoma peritoneal serosoa.
○ Obultegiko kartzinoma.
○ Peritonitis tuberkulosoa (oso arraroa)
○ Linfomatosia.

Irudi hauetan ikus dezakegu: pleurako

plaka kaltzifikatua, epiploiaren loditze
zabala, gibeleko azalean noduluak
aszitisarekin eta errai peritoneoaren kaltea
hesteetako enkapsulatzearekin.
C irudian epiploia ikusi dezakegu.
Afektatuta dagoenean, bai mesotelioma
baten ondorioz, bai edozein
kartzinomatosiren ondorioz, “omental
cake” deitzen dioguna azaltzen da.
Grasa biguna da, galleta handi baten
modukoa.

2.1.3. HISTOLOGIA

3 mota histologiko bereizten dira:

● Epiteloidea (%50-70). Gaur egun pronostikoa asko hobetu da.

● Sarkomatoidea (pronostiko txarra)
● Mistoa (pronostiko txarra)

10
KIRURGIA I Maialen Alkorta

Mesotelioma epiteloide gaiztoaren kasuan diagnostiko diferentziala egin behar da beste

kartzinomatosi batzuekin, batez ere, koloneko adenokartzinoma baten metastasiekin. Horretarako,
immunohistokimika teknika erabiltzen da. Honako markatzaile mesotelialak erabili ditzakegu:

● Kalretinina.
● Tronbomodulina.
● Zitokeratina 5.

Mesotelioma sarkomatosoa fibrosarkoma edo osteokondroma batekin nahastu daiteke. Beraz, hauen
arteko diagnostiko diferentziala ere egin beharko da.

2.1.4. BARIANTEAK

Mesotelioma gaiztoaren kasuan, bi bariante daude, batez ere emakume gazteetan ikusten direna eta
asbestoaren esposiziorik ez dutenak: papilar ondo diferentziatua eta multikistikoa.

● Oso-oso arraroak dira, baina ez dira hain agresiboak (pronostiko hobea).

● Forma geldoak izaten dira eta afektazio pelbikoa ematen dute.
● Kirurgia potentzialki sendagarria izaten da.
● Jarraipena egitea oso garrantzitsua da, izan ere, errezidiba tasa altua izango dute.
● Desberdintasun nagusiak:
○ Papilar ondo diferentziatuak: tumoreak < 2zm, oso superfizialak, modu difusoan.
Zitoerredukzioa nahikoa izaten da tratamendurako.
○ Multikistikoa: Tamaina handiko lesio kistikoak. Tratamenduari dagokionez,
zitoerredukzioa eta HIPEC erabiltzen da.

2.2. Pseudomixoma peritoneala (garrantzitsua)

Aszitis muzinosoa da, pelbis edota abdomenean egon daiteke eta peritonearen
azalean inplanteak izaten dituzte. Inplante horiek muzinosoak (mukia soilik izango
dutenak) edota zeluladunak izan daitezke (gradu baxukoak edo inbasiboak).

2.2.1. ETIOLOGIA

● Zistoadenoma muzinoso apendikularra edo mukozele apendikularra puskatzean.

● Adenokartzinoma muzinoso apendikularra (gehienbat), obulutegikoa edo kolonekoa.
Pankreasekoa ere izan daiteke, baina oso arraroa da. Normalean mukia sortzen duten
adenokartzeinomak kimioterapiarekiko erresistenteagoak izaten dira eta ondorioz pronostiko
okerragoa izaten dute.
● 5. eta 6. hamarkadetan agertzen dira eta ohikoagoak izaten dira emakumeetan (%66/%33).

11
KIRURGIA I Maialen Alkorta

2.2.2. BARIANTE HISTOLOGIKOAK

● Adenomuzinosi peritoneal orokortua (DPAM): mukia bakarrik.

○ Eduki mukitsua aurki dezakegu, baina ez ordea zelula mukijariatzailerik.
○ Etiologia: Zistoadenoma muzinoso apendikularra.
○ Pronostikoa nahiko ona, biziraupena 5 urtetara > %80.
○ Errezidiba-tasa nahiko altua eduki dezakete eta hori dela eta garrantzitsua da
tratamendu kirurgikoa ondo egitea.
○ Normalean ez dituzte inplante tumoralik edukitzen.
● Kartzinomatosi muzinoso peritoneala: zelula txarrekin.
○ Etiologia: Adenokartzinoma muzinosoa.
○ Pronostikoa nahiko txarra (inbasiboak izaten baitira eta metastasiak eragiten dituzte)
nahiz eta tratamentu kirurgikoa egin. Biziraupena 5 urtetara < %50.
○ Zelula neoplasiko inplantatuak aurki ditzakegu.
● Erdibideko formak:
○ Erdibideko pronostikoa.

2.2.3. DIAGNOSTIKOA

● Susmo klinikoa: askotan susmo kliniko hau min abdominala, distentsio abdominala…
Horrelako egoera baten aurrean OTA eskatuko dugu.
● OTA:
○ Kolekzio heterogeneoak. Kisteak badirudite ere, ez dira kisteak, mukia baizik.
○ Azalera hepatiko, espleniko eta mesenteriko festoneatua.
○ Peritoneoa lodituta.
○ Kaltzifikazioak inplanteen inguruan.
○ Diafragmaren argaltzea.

○ Kartzinomatosiaren aurkikuntza. Hala ere, batzuetan honen diagnostikorako

eskanerra motz gelditzen da eta kirurgian zehar diagnostikatu beharko dugu.
Kartzinomatosiaren seinale izango dira:
■ Inplanteak >5zm-ko tamaina.
■ Inplante batengatik heste mehearen segmentu bateko butxadura.
Horrelakoetan, obstrukzio intestinalaren sintomak agertuko dira.

12
KIRURGIA I Maialen Alkorta

Goiko bi argazkietan kartzinomatosi peritonealak ikusten dira. Gantz hori, aurretik aipatutako
‘Omental cake-a’ da, bizkotxo baten azpiko zatiaren antzekoa, kartzinomatosi peritoneal guztietan
agertzen dena.

2.3. Peritoneoko tumoreen tratamendua

Duela urte batzuk peritoneoko tumoreen tratamendua paliatiboa izaten zen, tratamendu
sendagarririk ez zegoela kontsideratzen baitzen, eta paziente hauen pronostikoa oso txarra izaten zen
(5 urtetara oso txikia zen: %10a baina gutxiagokoa). Gaur egun aldiz, peritonektomia zitoerredukzio
osoa eta HIPEC tratamenduei esker, biziraupena asko hobetu da orokorrean.

2.3.1. CRS (CitoReductive Surgery) + HIPEC (Hiperthermic IntraPEritoneal Chemotherapy) -

Zitoerredukzioa + kimioterapia intraperitoneal hipertermikoa - GARRANTZITSUA!!! -

Oso garrantzitsua da tratamendu hau planteatzeko gaixotasuna peritoneora mugatuta egotea eta
pazienteak ondo aukeratzea. Hala, metastasiak badaude, ez da prozedura hau burutuko; pronostikoa
aldatzen ez duela kontsideratzen delako. Hala ere gaur egun zenbait kasutan, koloneko
adenokartzinoma batek gibeleko metastasi txiki bat ematen badu, erresekzio eremu txikikoa dena, bi
prozedurak planteatu daitezke: hepatektomia txikia eta peritonektomia. Baina orokorrean,
peritoneora soilik mugatutako patologietan baino ez da indikatuta egongo.

Oso garrantzitsua argi izatea: CRS + HIPEC peritoneora soilik mugatutako patologietan baino ez da
burutuko.

13
KIRURGIA I Maialen Alkorta

● Zitoerredukzio osoa: dena kentzea, eta dena ezin bada kendu, EZ DA EGITEN (nodulu
mm-koak utzi daitezke bakarrik). Oso garrantzitsua izango da hau burutzea ondoren HIPEC
aplikatu ahal izateko.
● Kimioterapia intraperitoneal hipertermikoa (HIPEC). Honi esker, QT kontzentrazio handiagoa
lortzen da peritoneoan zainen bidezko aplikazioarekin alderatuz. Prozedura hau eraginkorra
izango da <3mm-ko noduluetan; horregatik, garrantzitsua izango da aurretik zitoerredukzio
oso bat egitea (ondoren ikusiko ditugun indizeetan, 0 edo 1 kontsideratuko da osoa izan dela
zitoerredukzioa).

Prozedura erreferentziazko zentroetan bakarrik burutzen da eta %30eko morbilitate-tasa izaten dute.
Gainera, <%2ko hilkortasun-tasa ideala dute, benetako hilkortasun-tasa %0-8 izanik.

Ez da paziente guztiei eskaintzen zaien aukera bat eta beraz, pazienteen selekzioa oso garrantzitsua
da. Normalean pazienteak 65 urte baino gutxiago izan beharko ditu.

PAZIENTEAREN AUKERAKETA: ondo selekzionatutako pazienteak behar dira, batez ere, morbilidade
altuarengatik.

● OTA preoperatorioan → Kontraindikazioak:

○ Urruneko metastasiak egotea.
○ >5cm-ko noduluak. → Irakasleak ezaugarri hau dudan jartzen du, ez du
kontraindikazio argi bezela kontsideratzen berak.
● Histologia: tumore mota kontuan hartu behar da. Batez ere, pronostikoa oinarri izanik, hau
oso desberdina izango delako tumore mota batetik bestera.
○ Entitate EZ inbasiboak (mesotelioma, pseudomixoma, kartzinomatosia kolonean):
intentzio sendagarria izango da (garrantzitsua izango da zitoerredukzio osoa).
○ Neoplasia inbasiboagoak (adenokartzinoma): errezidiba ganglionarrak ematen
dituzte eta postoperatorioan metastasi arriskua agertzen da.

Hau guztia kirurgia egiteko moduan baldin badago, honen aurretik estudio sakon bat egiten zaio
pazienteari, batez ere, arnas-funztio probak, proba kardiakoak… Izan ere, kirurgia oso agresiboa da.

INDIZEAK:
Bi indize garrantzitsu daude, faktore pronostiko bezala erabiltzen direnak eta pazientearen
aukeraketan lagunduko dutenak: Kartzinomatosi peritonealaren indizea (ICP) eta Zitoerredukzio
indizea (Score).

● Kartzinomatosi peritonealaren indizea (ICP):

○ Laparotomia burutzerakoan, abdomena koadrantetan banatzen da eta plantilla
jarraituz (beheko irudia) puntuazioaren batuketa egiten da. 13 zona banatzen dira:
koadranteetan (0-8) eta ileona eta jejunoa (9,10,11,12).
○ Koadrante bakoitzean nodulu handienaren tamaina hartuko da kontuan.
■ Tumorerik ez = 0.
■ < 0,5cm = 1.
■ > 0,5cm - 5cm = 2.
■ > 5cm edo nodulu konfluenteak* = 3.

14
KIRURGIA I Maialen Alkorta

* Konfluente: nodulu ugari elkartuta; koadrante berdinean baina elkarren

artean banatuta agertzen badira, nodulu indibidual moduan kontsideratuko
dira eta handienaren balioa hartuko da kontuan.
○ Irudian dagoen orria jarraituko dugu kirofanoan, eta batuketa eginez, ICP-a lortuko
dugu. ICP-aren balio edo erabilera desberdina izango da tumore motaren arabera:
■ Pseudomixoman: pronostikoaren adierazle izango da, ez ebakuntzarako
kontraindikazioa. Kasu honetan kontraindikazioa zitoerredukzio osoa ezin
egin ahal izatea izango da. Izan ere, ezin bada dena kendu, ez dauka
zentzurik prozedura burutzea. Heste mehea eta bere mesoaren infiltrazioa
eta hilio hepatikoaren infiltrazioa izaten dira tumore honen tratamendua
gehien baldintzatzen duten bi egoerak; izan ere, hauek osorik kendu ezingo
direnez, ezingo da prozedura burutu.
■ Jatorri kolorrektaleko kartzinomatosian: indizea kontuan hartuko da
ebakuntza planteatzeko orduan, izan ere, indikatuta egoteko ICP < 20 izan
behar da; hortik aurrera pronostikoa aldatzen ez dela ikusi delako.
(Hurrengo puntuan azalpena aurreko urteko apuntetatik).

Adibidez, bi kasu hauek oso desberdinak dira. Lehenengoan, inplante txiki gutxi agertzen dira (ICP
baxua) eta bigarrenean inplante handi anitzak (ICP altua).

○ ICP-aren emaitzen arabera:

■ Jatorri kolorrektala dutenen kasuan, zitoerredukzioa + HIPEC-a indikatua
egongo dira ICP<20 denean. Ikusi da hortik aurrera pronostikoa ez dela
aldatzen. Gaur egun, indize hau 15-era murriztea planteatzen ari dira.
■ Jatorri gastrikoa dutenen kasuan ICP<10 (8-ra murriztea pentsatzen ari dira.
Aurten 6 dela esan du) denean. Kasu hoentan HIPEC-aren efektibotasuna
zalantzan dago, Donostiako Ospitalean jada ez da egiten. Jatorri gastrikoko
kartzinomatosiak agresiboagoak izaten dira eta pronostiko okerragoa dute.
■ Jatorri obarikoa dutenen kasuan, zentruen arteko eztabaida dago. Adibidez,
Madrilgo zentro batean egiten da. Kasu honetan zitoerredukzioa egitea
indikatua legoke, ez ordea HIPEC-a.

15
KIRURGIA I Maialen Alkorta

● Zitoerredukzio indizea (Score):

Utzi ditugun noduluen tamainaren araberakoa izango da, optimoa 0 izango litzateke.
○ CC0: dena kendu dugu. Zitoerredukzio osoa.
○ CC1-3: ezin denean dena kendu. Oroitu: QT <3mm-ko noduluetan bakarrik da
eragikorra. Beraz, CC0 ez bada, behintzat CC1 izatea litzateke onena.
■ CC1: < 2,5 mm
■ CC2: 2,5 mm – 2,5 cm
■ CC3: > 2,5 cm
TEKNIKA:

1. Zitoerredukzioa (<2,5mm noduluak lortu arte). Hasiera batean, Sugarbaker-ek teknika bat
deskribatu zuen non peritoneo guztia eta hau inguratzen zuten egitura guztiak kentzen ziren.
Hala ere, gaur egun ikusi da horrek egiten duen bakarra morbilitatea handitzea dela eta
horregatik, tumoreak erasandako peritoneo eremua eta honen inguruko egiturak baino ez
dira kentzen orain; hau da, soilik erasandako eremuen/egituren erauzketa.

Noduluak heste mehearen gainazalean edo gainazal hepatikoan baldin badaude,

elektrofulgurazioa erabiliko da hauek erretzeko.

2. HIPEC:
● Barrunbe peritonealean zenbait kateter sartu eta sentsoreak jarriko ditugu. Hauen
bitartez zirkulazio extrakorporeo bat osatuko da eta bertatik etengabe kimioterapia
eta suero beroa sartuko dugu, alde batetik sartu eta bestetik aterako delarik.
● Kimioterapia 42-43ºCtan egon beharko da eta 30-90 minutuko perfusiokoa izaten da.
Garrantzitsua da kimioterapikoa tenperatura zehatz horretan sartzea. Izan ere, beroa
bera tumorizida da, eta gainera, kimioterapiaren sakontasuna eta eraginkortasuna
handitzen du. Denborak erabiltzen dugun kimioterapikoaren arabera bariatzen du.
○ Oxiplatinoa (Donostia Ospitalean erabiltzen dena), 30 min.
○ Mitomicina C, 90 min.
● 2 teknika daude: itxia eta irekia.
○ Irekia (gehiago egiten dena): TÉCNICA DE COLISEO → Laparotomia egin
ostean, anastomosia egin aurretik kolisio bat jartzen da, ertzak separadore
batera lotzen dira gorantz joateko eta plastiko bat jartzen da babesteko
(beheko iruditan ikusten da). Ondoren, 3 tubo jartzen dira QT sartzeko,
zeintzuek muturrean tenperatura sentsorea izango duten, benetan
tenperatura altua mantentzen dela ziurtatzeko. Azkenik, beste tubo bat
egongo da, aspiratu eta QT kanporatzeaz arduratuko dena; horrela, zirkuitu
bat sortuz. Bertatik zirujauak eskuz QT zabalduko du, peritoneo guztian
kontzentrazio eta tenperatura berdinean egon dadin.

16
KIRURGIA I Maialen Alkorta

1-4. irudiak: peritonektomia eta HIPEC egiteko kanpoaren prestaketa.

5-6. irudiak HIPEC ‘técnica de coliseo’.

KONPLIKAZIOAK:

● Hilkortasuna %0-8.
● Morbilitatea %10-45.
○ QT ondoriozko konplikazioak:
■ Batez ere: mielosupresioaren ondoriozkoak.
■ Beste batzuk: neuropatiak, kimioterapiaren
efektu sekundario guztiak…
○ Kirurgiaren ondoriozko konplikazioak (post-operatorio
nahiko zailak izaten dira):
■ Leku kirurgikoaren infekzioa.
■ Ileo adinamikoa/paralitikoa.
■ Konplikazio hemorragikoak (gehien ikusten direnak), kimioterapiaren
mielosupresioarekin okertuko direnak.
■ Fistula enterokutaneoak.
■ Pareta abdominaleko konplikazioak: penetrazioak eta herniak batez ere.

EMAITZAK:

● Mesotelioma gaiztoan:
○ QT sistemikoa: lehen erabiltzen zen prozedura honek pronostiko okerragoa dauka,
CRS + HIPEC egin ezin denean komorbilitateagatik edo irresekablea izateagatik egiten
da.
○ CRS + HIPEC: gaur egun erabiltzen den tratamendu honekin asko hobetu da
pronostikoa eta bizi itxaropena.
■ Biziraupena 1/3/5 urtetara: %82/57/49. Beraz, ikusten dugu handitu egiten
dela.
● Emakume gaztetan agertzen diren barianteak (kirurgia sendagarriak dira): nahiko pronostiko
ona.

17
KIRURGIA I Maialen Alkorta

○ Mesotelioma papilarra: kirurgia erradikala bakarrik, HIPEC gabe.

○ Mesotelioma multikistikoa: CRS + HIPEC.

● Pseudomixoma peritoneala: adenomuzinosia edota kartzinomatosia izatearen arabera

pronostiko desberdina.
○ CRS + HIPEC:
■ DPAM: Biziraupena 5 urtetara %81 (pronostiko ona).
■ Kartzinomatosi muzinoso peritoneala: biziraupena 5 urtetara %59
(pronostikoa metastasiak dituen pertsona baten antzekoa izango da).

→ FAKTORE IRAGARLE GARRANTZITSUENA: ICP

● Adenokartzinoma kolorrektalagatiko kartzinomatosia:

○ ICP < 10 → Biziraupena 5 urtetara = %50.
○ ICP 10-20 → Biziraupena 5 urtetara = %20.
○ ICP > 20 → Biziraupena 5 urtetara = %0. Ez da egiten.

● Adenokartzinoma gastrikoagatiko kartzinomatosia:

○ ICP < 10 → Biziraupena 5 urtetara = %10-20.
○ ICP > 10 → Biziraupena 5 urtetara = %0. Ez da egiten.

Teknika honek kartzinomatosia sendatzeko aukera eman digu. Duela urte batzuk kartzinomatosia
diagnostikatzen zenean pazientea zuzenean zaintza paliatiboetara bidaltzen zen.

2.4. Tumore desmoide mesenterikoa

● Mesenterioan sortzen den tumore oso arraroa da.
● Mesenterioaren neoplasia primario gaizto ohikoena.
● Fibromatosi mesenterikoarekin lotua.
● Helduetan eta emakumeetan ikusten da batez ere.
● Arraroa izaten da esporadikoa izatea: < %10%.
● Poliposi adenomatoso familiarrarekin erlazionatzen da; zehazki, Gardner sindromea
deritzon azpimota duten pazienteetan agertzen dira askotan. Kasu honetan, %70
intraabdominalak dira, eta horien artean, %66 mesenterikoak.
● Ehun konektibodun tumore ez gaiztoa izan arren, erasokorra da lokalki (EZAUGARRI
GARRANTZITSUENA). Metastasirik EZ dute ematen. Hasierako hazkunde azkarra dute eta
ondoren, estabilitatea edo/eta erregresioa gertatzen da.
● Klinika: inespezifikoa. Soilik konplikazioak agertzean ematen du klinika (infekzioak,
buxadurak, konpresioak…).
● Diagnostikoa: berantiarra izaten da eta preoperatorioan erradiologikoki egiten da,
Eco/OTA/RM. Zaila izaten da diagnostikoa burutzea biopsiarik ez badaukagu.
○ Diagnostiko diferentziala:
■ Tumore kartzinoidea.
■ Linfoma.

18
KIRURGIA I Maialen Alkorta

■ Esklerosi mesenterikoa.
● Biziraupena 10 urtetara: %60-70.
● Errezidiba tasa: %60-85.
● Tratamendua: kasu bakoitza aztertzen da, ez dago tratamendu argirik.
○ Erresekzio osoa, blokean: errezidibak gertatzeko aukera handiagoa dagoelako
burutzen da prozedura hau orokorrean.
■ Salbuespena: Poliposi adenomatoso familiarrean kirurgia ekidin behar da.
Izan ere kasu honetan, kirurgia edota traumatismoak kausa izan daitezkela
uste da.
○ Itxarote jarrera (erresekazioa ezin bada egin eta egoera kontuan hartuz):
Sulindakoarekin (AINE) eta estrogenoak erabiliz, batzuetan erregresioa ikusten da
desagertzera iritsiz; beste batzuetan, estable mantentzen da.
● Anatomia Patologikoan: displasiarik gabeko fibroblastoen proliferazioa.

19