Національний медичний університет ім О.О.

Богомольця

Кафедра ендокринології

Захворювання гіпоталамо-гіпофізарно-
надниркової системи
Доцент кафедри ендокринології
Бобрик Марина Іванівна
 Гормони гіпоталамуса
• Соматотропін-рилізинг
гормон
• Соматостатин
• Пролактин-рилізинг
гормон
• Тиреотропін-рилізинг
гормон
• Кортикотропін-рилізинг
гормон
• Гонадотропін-рилізинг
гормон
• Вазопресин (АДГ)
• Окситоцин (пришлуночкові та
надзорові ядра)
Аденогіпофізарна регуляція функції ендокринних залоз
Гормони гіпофіза
передня частка:
• АКТГ
• СТГ
• ТТГ
• ПРЛ
• ЛГ
• ФСГ
проміжна частка -
МСГ
Із задньої частки
виділяються:
• Вазопресин (АДГ)
• Окситоцин
синтезовані у гіпоталамусі
 Акромегалія
В 1886 р. професор П’єр Марі (Париж) описав 5 випадків
хворих з гіпертрофією кінцівок, деформацією скелету

професор П’єр Марі

Жінка 54 років з акромегалією.

Випадок П. Марі, 1886 рік.
 Клінічні ознаки акромегалії

• Укрупнення кінцівок
• Зміна зовнішності
• Головний біль
• Біль в суглобах, спині
• Набряклість обличчя, рук
• Зниження працездатності
• Порушення менструального
циклу
• Збільшення щитовидної залози
• Проксимальна міопатія
 Діагностика акромегалії
1. Лабораторна:
• СТГ (базальний)
• СТГ (стимульований пероральним навантаженням глюкозою)
• ІФР -1
• ІФР – зв’язуючий білок
• Проба з тиреотропін-рилізинг гормоном СТГ
• Соматотропін-рилізинг гормон (у сироватці) –
пухлини легень, підшлункової залози

2. Інструментальна (топічні методи діагностики)

• МРТ
• КТ
• Ro-графія (збільшення розмірів турецького сідла)
 Алгоритм лікування акромегалії

Соматотропінома

необхідне сумнівне
Хірургічне втручання

Аналоги
Операція
соматостатину

Рецидив
Рівень СТГ, ІФР - 1 Рівень СТГ, ІФР - 1

Аналоги
Ремісія Ремісія
соматостатину

Спостереження Спостереження
Рівень СТГ, ІФР - 1
Рецидив

Ремісія Збільшити дозу та частоту

прийомів аналогів
соматостатину

Рецидив Променева терапія

Ремісія
Спостереження Рівень СТГ, ІФР - 1 повторна операція
аналоги соматостатину
 Медикаментозна терапія акромегалії

1. Аналоги соматостатину
• Ланреотид 30мг 1 раз / 10-14 днів в/м
• Октреотид 100 мкг 3 рази / день п/ш
2. Антагоністи рецепторів гормону росту
• Пегвісомант 10-40 мг 1 раз /день
3. Агоністи дофамінових рецепторів
• Каберголін 0,25-4,5 мг / тиждень під час їжі
• Бромокриптин 5-8 мг 2-4 рази / день під час їжі
 Зміни стану пухлини за даними МРТ
під впливом лікування аналогами соматостатину
 Причини синдрому Кушінга
І АКТГ- залежний
• аденома гіпофіза-68% (хвороба Кушінга)
• синдром ектопованої продукції АКТГ-12%
• синдром ектопованої продукції КРГ<1%

ІІ АКТГ- незалежний
• аденома надниркової залози – 10%
• карцинома НЗ – 8%
• вузликова гіперплазія – 1%

ІІІ Псевдо-Кушінг синдром

• алкоголізм<1%
• тяжка депресія – 1%
 Хвороба Іценка-Кушінга
гіпоталамо-гіпофізарне захворювання, яке
характеризується центральним гіперкортицизмом

Пацієнтка із Пацієнт із
хворобою хворобою
Іценка- Іценка-
Кушінга Кушінга
 Клінічні прояви

•Диспластичне ожиріння (кругле

обличчя багрового кольору,
«матронізм», «горб бізона»)
•Синюшно-багрові стрії
•Гірсутизм
•Артеріальна гіпертензія
•Опсо-, оліго-, аменорея
•М’язова слабкість
•Остеопороз, патологічні
переломи хребта і кінцівок
 Первинне скринінгове дослідження з метою
виявлення хвороби Кушінга

Одне з наступних досліджень на кортизол:

• Визначення вільного кортизолу в сечі (принаймні 2
вимірювання)
• Нічний тест з гальмуванням секреції дексаметазоном
у дозі 1 мг – кортизол сироватки >50 нмоль/л (1,8
мкг/дл)
• Підвищені рівні кортизолу в слині о 23.0-24.00 (>145
нг/дл [4 нмоль/л]; 2 вимірювання)
• АКТГ плазми > 10 пг/мл
 Діагностика
Методи візуалізаціїї пухлин наднирникових залоз.

Angiography MR-tomography Sonography

 Схема лікування хвороби Іценка-Кушінга

Клінічні ознаки гіперкортицизму

Рівень АКТГ, кортизолу МРТ, КТ гіпофіза,

Проба з дексаметазоном надниркових залоз

Котрикотропінома

Транссфеноідальна аденомектомія

Замісна терапія Стійкий Опромінення

глюкокортикоїдами гіперкортицизм гіпофіза

і / або

Інгібітори
МРТ і гормональний Адреналектомія стероїдогенеза
контроль
 Медикаментозне лікування хвороби Іценка-
Кушінга

1. Інгібітори кори надниркових залоз (інгібітори

стероїдогенезу) – хлодитан (Україна), мітотан
(США)
2. Аналоги соматостатина в ін’єкційній формі –
пасиреотид (сигніфор) - розчин для ін'єкцій по 0,3
мг/1 мл в ампулах (Швейцарія)
Альдостерома (первинний гіперальдостеронізм,
синдром Конна)
 Постійна артеріальна гіпертензія
 Головний біль
 Полідипсія
 Ніктурія
 М’язева слабкість
 Гіпокаліємія

УЗД альдостероми правого наднирника:

2,4х2,4 см в діаметрі, круглої форми
 Феохромоцитома
 Синдром артеріальної гіпертензії
 Нервово-психічний синдром
 Кардіальний синдром
 Шлунково-кишковий синдром
 Гематологічний синдром

УЗД лівого наднирника: виявлена УЗД правого наднирника:виявлена

феохромоцит ома розміром 4,5х4,5х6 феохромоцит ома 9 см в діамет рі
см, овальної форми
 Причини нецукрового діабету
Первинні:

 Ідіопатичний
 Сімейний
 DIDMOAD – синдром
(аутосомно-рецисивний)

Вторинні:
 Післятравматичний
 Неопластичний
 Інфекційний
 Судинний (с-м Шихана -
післяпологовий інфаркт
гіпо́фізу, аневризми)
 Аутоімунний
 Дігностика і лікування нецукрового діабету

ДІАГНОСТИКА:
• Поліурія – понад 3 л/добу
• Гіпоізостенурія – до 1005
• Гіпоосмолярність сечі < 300 мосм/кг
• Гіперосмолярність плазми крові > 290 мосм/кг
• Гіпернатріємія > 155 ммоль/л
• Низький рівень вазопресину у крові (норма 0,6 – 4,0 нг/л)
• Дегідратаційна проба (дифдіагностика з психогенною полідипсією)

ЛІКУВАННЯ:
• Замісна терапія десмопресином (табл., краплі, спрей)
• Хлорпропамід (препарат сульфонілсечовини)
• За нефрогенної форми НД – тіазидові діуретики (гідрохлортіазид
100 мг/добу)
 Гіпопітуїтаризм. Класифікація
За розмірами ураження виділяють:

• Ізольований гіпопітуїтаризм – зниження секреції одного

тропного гормона гіпофізу

• Частковий (парціальний) гіпопітуїтаризм – поєднане

випадіння двох, трьох тропних гормонів аденогіпофізу

• Тотальний гіпопітуїтаризм (пангіпопітуїтаризм) – повна

недостатність тропних гормонів

• Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність – поєднання

гіпопітуітаризму та нецукрового діабету
 Клінічна характеристика гіпопітуітаризму
Недостатність гормонів Клініка

СТГ Слабкість, психологічні розлади,

підвищення серцево-судинного
ризику
ЛГ, ФСГ Ановуляторні цикли, оліго- або
аменорея, еректильна дисфункція,
атрофія яєчок, неплідність. Втрата
вторинних статевих ознак.

АКТГ слабкість, адинамія, гіпотонія, втрата

маси тіла, диспепсія, за виключенням
гіперпігментації.

ТРГ мерзлякуватість, зниження пам’яті,

брадикардія, закрепи, сухість шкіри.

ПРЛ Аменорея, галакторея, неплідність

АДГ Поліурія і полідипсія

 Лікування гіпопітуїтаризму

Замісна терапія препаратами гормонів периферичних

ендокринних залоз у мінімально ефективних дозах
• Гідрокортизон, кортизону ацетат
• L-тироксин
• Двофазні естроген-гестагенні препарати циклічно
• Андрогени
• Гонадотропіни (для відновлення фертильності)
• Препарати рекомбінантного СТГ
• Десмопресин (за наявності поєднання з нецукровим
діабетом)
 Хронічна недостатність надниркових залоз
(хвороба Аддісона) – захворювання, що
обумовлене двобічним ураженням кіркового
шару надниркових залоз

• Первинна надниркова недостатність обумовлена

ураженням кіркового шару надниркових залоз
• Вторинна надниркова недостатність – зниження
секреції кортикотропіну гіпофізом
 Томас Аддісон (1795-1860) Титульна сторінка монографії
Аддісона
Автоімунна деструкція кори надниркових залоз 80%

Туберкульоз 10%

Адренолейкодистрофія 6%

Інші причини 4%
 Класифікація
І Первинна недостатність
• Анатомічна деструкція залози
- «ідіопатична» атрофія (автоімунна)
- хірургічна операція
- інфекції (туберкульоз, гриби, віруси, СНІД)
- крововиливи(використання антикоагулянтів,сепсис)
- інвазії, метастази, тромбоз
• Метаболічна недостатність в продукції гормонів
- вроджена гіперплазія надниркових залоз
- інгібітори ферментів (метірапон та ін.)
- цитотоксичні впливи
• АКТГ-блокуючі антитіла
• Мутації генів
• Дефект рецепторів до АКТГ

ІІ Вторинна недостатність
• Гіпопітуітаризм, гіпоталамо-гіпофізарні хвороби
• Пригнічення гіпоталамо-гіпофізарної системи
- екзогенними стероїдами
- ендогенними стероїдами пухлин
 Клініка хронічної надниркової недостатності

Симптоми Частота %

Слабкість, втома 100

Анорексія 100
Гастроінтестінальні симптоми 92
нудота 86
блювання 75
закрепи 33
болі в животі 31
діарея 16
потяг до солоної їжі 16
болі у м'язах, суглобах 6 – 13
Терапія хронічної надниркової недостатності

Основна замісна терапія

Глюкокортикоїди

• гідрокортизон 15-20 мг після сну і 5-10 мг після обіду

• моніторинг симптомів і АКТГ плазми

Мінералокортикоїди
• флудрокортизон 0,1 (0,05 – 0,2)мг per os

Дієтотерапія, додаткове споживання солі

 Гостра надниркова недостатність

• Шок
• Виражена гіпотонія
• Гострий живіт
• Підвищення температури тіла
• Розвивається після значного стресу (тяжка
бактеріальна інфекція, хірургічне втручання,
зниження дози або відміна глюкокортикоїдів)
• Двобічні інфаркти надниркових залоз
 Лікування гострої надниркової
недостатності
Глюкокортикоїдна терапія
1. Гідрокортизону гемісукцинат або фосфат в/в кожні 6
год. 100 – 150мг в першу добу.
2. При стабілізації стану – дозу зменшують на 50мг кожні
6 год.
3. Підтримуюча доза, з 4 – 5 дня (15 – 20мг вранці та 10мг
о 16.00, per os) та мінералокортикоїди (0,05 – 0,1 мг на
добу вранці)
4. При не стабільному стані або при появі ускладнень,
доза гідрокортизону збільшується до 200 – 400мг/добу
Загальні заходи
5. Корекція електролітів, регідратація, ліквідація
гіпоглікемії (в/в 5% розчин глюкози)
6. Ліквідація причин, що викликали гостру надниркову
недостатність
 ВИСНОВКИ
1. Акромегалія і хвороба Кушінга мають виразні
клінічні ознаки

2. Лабораторна діагностика гормональних порушень

передує інструментальній топічній діагностиці

3. Є альтернатива хірургічному лікуванню

акромегалії – медикаментозна терапія. Лікування
хвороби Кушінга завжди комплексне (хірургічне
і медикаментозне) з тривалим періодом
реабілітації.
 ВИСНОВКИ
4. Діагноз синдрому гіпопітуітаризму слід
встановлювати після лабораторного
підтвердження дефіциту тропних гормонів
гіпофіза
6. Лікування гіпопітуїтаризму завжди полягає у
замісній гормональній терапії після ліквідації
етіологічного чинника (якщо вона можлива)
 Висновки:
7. Хронічна надниркова недостатність починається з
неспецифічної симптоматики, в результаті -
несвоєчасно діагностується, компенсується замісною
терапією. Гостра надниркова недостатність –
загрозливий життю стан, вимагає миттєвої
діагностики та інтенсивної замісної терапії
8. Гормонально-активні пухлини кори наднирникових
залоз призводять до зміни зовнішності, крім
альдостероми. Супроводжуються синдромом
артеріальної гіпертензії
Національний медичний університет ім О.О. Богомольця

Кафедра ендокринології

Дякую за увагу!