სპინური ანესთეზია

სპინალური ანესთეზია, რომელსაც ასევე უწოდებენ სპინალურ ბლოკს,

სუბარაქნოიდულ ბლოკს, ინტრადურალურ ბლოკს და ინტრათეკალურ ბლოკს,

არის ნეირაქსიალური რეგიონალური ანესთეზიის ფორმა, რომელიც

გულისხმობს ადგილობრივი საანესთეზიო ან ოპიოიდის ინექციას

სუბარაქნოიდულ სივრცეში. ზოგადად, წვრილი ნემსია, ჩვეულებრივ 9 სმ

სიგრძით. ეს არის ანესთეზიის უსაფრთხო და ეფექტური ფორმა, რომელსაც

ჩვეულებრივ ახორციელებენ ანესთეზიოლოგები, რომელიც შეიძლება

გამოყენებულ იქნას როგორც ზოგადი ანესთეზიის ალტერნატივა, ჩვეულებრივ

ოპერაციებში ქვედა კიდურებზე და ჭიპის ქვემოთ ოპერაციებში.

ცერებროსპინალურ სითხეში შეყვანილი ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალება

ოპიოიდთან ერთად ან მის გარეშე უზრუნველყოფს ლოკორეგიონალურ

ანესთეზიას: ნამდვილ ანალგეზიას, მოტორულ, სენსორულ და ავტონომიურ

(სიმპათიკურ) ბლოკადას. ტკივილგამაყუჩებლების (ოპიოიდური, ალფა2-

ადრენორეცეპტორების აგონისტი) შეყვანა ცერებროსპინალურ სითხეში

ადგილობრივი ანესთეზიის გარეშე იწვევს რეგიონალურ ანალგეზიას: მკვეთრად

დაქვეითებული ტკივილის შეგრძნება (არასრული ანალგეზია), ზოგიერთი

ავტონომიური ბლოკადას (პარასიმპათიკური პლექსია), მაგრამ არა სენსორული

ან მოტორული ბლოკადას. რეგიონული ანალგეზია, ძირითადად საავტომობილო

და სიმპათიკური ბლოკის არარსებობის გამო, შესაძლოა უკეთესი იყოს

რეგიონალური ანესთეზიის პოსტოპერაციული მოვლის ზოგიერთ პარამეტრში.

ჩვენებები:
ზურგის ანესთეზია არის საყოველთაოდ გამოყენებული ტექნიკა, როგორც

დამოუკიდებლად, ასევე სედაციასთან ან ზოგად ანესთეზიასთან ერთად. იგი

ყველაზე ხშირად გამოიყენება ჭიპის ქვემოთ ოპერაციებისთვის, თუმცა ბოლო

დროს მისი გამოყენება გავრცელდა ჭიპის ზემოთ ზოგიერთ ოპერაციაზე, ასევე

პოსტოპერაციული ანალგეზიისთვის. პროცედურები, რომლებიც იყენებენ ზურგის

ანესთეზიას, მოიცავს:

 ორთოპედიული ქირურგია მენჯის, ბარძაყის, ბარძაყის, მუხლის, წვივის და

ტერფის, ართროპლასტიკისა და სახსრის ჩანაცვლების ჩათვლით

 სისხლძარღვთა ოპერაცია ფეხებზე

 ენდოვასკულარული აორტის ანევრიზმის შეკეთება

 თიაქარი (ინგვინალური ან ეპიგასტრიკული)

 ჰემოროიდექტომია

 ნეფრექტომია და ცისტექტომია ზოგად ანესთეზიასთან ერთად

 პროსტატის ტრანსურეთრალური რეზექცია და შარდის ბუშტის სიმსივნეების

ტრანსურეთრალური რეზექცია

 ჰისტერექტომია გამოიყენება სხვადასხვა ტექნიკით

 საკეისრო კვეთები

 ტკივილის მართვა ვაგინალური მშობიარობისა და მშობიარობის დროს

 უროლოგიის შემთხვევები

 გამოკვლევები ანესთეზიის ქვეშ

სპინალური ანესთეზია შეიძლება იყოს ხელსაყრელი, როდესაც ქირურგიული

ადგილი ექვემდებარება ზურგის ბლოკადას მძიმე რესპირატორული დაავადების

მქონე პაციენტებში, როგორიცაა COPD, რადგან პაციენტი თავიდან აიცილებს

ინტუბაციისა და ვენტილაციის პოტენციურ რესპირატორულ შედეგებს.

ის ასევე შეიძლება სასარგებლო იყოს იმ პაციენტებში, სადაც ანატომიურმა

ანომალიებმა შეიძლება შედარებით გაართულოს ტრაქეის ინტუბაცია.

 პედიატრიულ პაციენტებში სპინალური ანესთეზია განსაკუთრებით

სასარგებლოა ბავშვებში რთული სასუნთქი გზებით და მათთვის, ვინც ცუდი

კანდიდატია ენდოტრაქეული ანესთეზიისთვის, როგორიცაა სუნთქვის გაზრდილი

რისკი ან სავსე კუჭის არსებობა.

ეს ასევე შეიძლება გამოყენებულ იქნას ქირურგიული ჩარევის შემდეგ

ტკივილის ეფექტურად სამკურნალოდ და პროფილაქტიკისთვის, განსაკუთრებით

გულმკერდის, მუცლის მენჯის და ქვედა კიდურების ორთოპედიული

პროცედურების დროს.

უკუჩვენებები
სპინალური ანესთეზიის მიღებამდე მნიშვნელოვანია ჩატარდეს საფუძვლიანი

სამედიცინო შეფასება, რათა დავრწმუნდეთ, რომ არ არსებობს აბსოლუტური

უკუჩვენებები და მინიმუმამდე დავიყვანოთ რისკები და გართულებები.

მიუხედავად იმისა, რომ უკუჩვენებები იშვიათია, ქვემოთ მოცემულია რამდენიმე

მათგანი:

 პაციენტის უარი

 ადგილობრივი ინფექცია ან სეფსისი

 სისხლძარღვოვანი დარღვევები, თრომბოციტოპენია ან სისტემური

ანტიკოაგულაცია (მეორადი ზურგის ეპიდურული ჰემატომის გაზრდილი

რისკის გამო)

 მძიმე აორტის სტენოზი

 ინტრაკრანიალური წნევის მომატება

 თავის ტვინის დაზიანებები

 ხერხემლის ანატომიური დარღვევები, როგორიცაა სქოლიოზი (თუმცა, სადაც

ფილტვის ფუნქცია ასევე დაქვეითებულია, ზურგის ანესთეზია შეიძლება იყოს

ხელსაყრელი)

 ჰიპოვოლემია მაგ. მასიური სისხლდენის შემდეგ, მათ შორის სამეანო

პაციენტებში

 ალერგია

 ელერს დანლოსის სინდრომი

რისკები და გართულებები
სპინალური ანესთეზიის გართულებები შეიძლება გამოწვეული იყოს ნერვულ

სისტემაზე ფიზიოლოგიური ზემოქმედებით და ასევე შეიძლება დაკავშირებული

იყოს განთავსების ტექნიკასთან. გავრცელებული გვერდითი ეფექტების

უმეტესობა უმნიშვნელოა და თვითგანკურნებადი ან ადვილად განკურნებადია,

ხოლო მძიმე გართულებებმა შეიძლება გამოიწვიოს უფრო სერიოზული და

მუდმივი ნევროლოგიური დაზიანება და იშვიათად სიკვდილი. ეს სიმპტომები

შეიძლება გამოჩნდეს ანესთეზიის მიღებისთანავე ან დაგვიანებულად.

ხშირი და მცირე გართულებები:

 მსუბუქი ჰიპოტენზია
 ბრადიკარდია

 გულისრევა და ღებინება

 გარდამავალი ნევროლოგიური სიმპტომები (ზურგის ქვედა ტკივილი

ფეხებში)

 პოსტ-დურალური პუნქციის თავის ტკივილი ან ზურგის შემდგომი თავის

ტკივილი- ასოცირდება გამოყენებული ხერხემლის ნემსის ზომასა და ტიპთან.

სერიოზული გართულებები იშვიათია, მაგრამ, როგორც წესი, დაკავშირებულია

ფიზიოლოგიურ ეფექტებთან გულ-სისხლძარღვთა სისტემაზე და ნევროლოგიურ

სისტემაზე, ან როდესაც ინექცია უნებლიედ მოხდა არასწორ ადგილას. ქვემოთ

მოცემულია რამდენიმე ძირითადი გართულება:

 ნერვის დაზიანებები: კუდის ბუდის სინდრომი(cauda equine syndrome)

 გულის გაჩერება

 მძიმე ჰიპოტენზია

 ზურგის ეპიდურული ჰემატომა, შემდგომი ნევროლოგიური შედეგებით ან მის

გარეშე ზურგის ნერვების შეკუმშვის გამო.

 ეპიდურული აბსცესი

 ინფექცია (მაგ. მენინგიტი)

ტექნიკა
გამოყენებული საანესთეზიო აგენტის (წამლის) მიუხედავად, სასურველი ეფექტი

არის აფერენტული ნერვული სიგნალების გადაცემის ბლოკირება პერიფერიული

ნოციცეპტორებიდან. სენსორული სიგნალები ადგილიდან იბლოკება, რითაც

ათავისუფლებს ტკივილს. ნეირონების ბლოკადის ხარისხი დამოკიდებულია

გამოყენებული ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალების რაოდენობასა და

კონცენტრაციაზე და აქსონის თვისებებზე. ტკივილთან დაკავშირებული თხელი

არამიელინირებული C-ბოჭკოები ჯერ იბლოკება, ხოლო სქელი, ძლიერ

მიელინირებული A-ალფა მოტორ ნეირონები ზომიერად იბლოკება. ძლიერ

მიელინიზებული, მცირე ზომის პრეგანგლიონური სიმპათიკური ბოჭკოები

იბლოკება ბოლოს. სასურველი შედეგი არის ტერიტორიის სრული დაბუჟება.

წნევის შეგრძნება დასაშვებია და ხშირად ხდება სქელი A-ბეტა

მექანორცეპტორების არასრული ბლოკადის გამო. ეს საშუალებას აძლევს

ქირურგიულ პროცედურებს ჩაატაროს მტკივნეული შეგრძნებების გარეშე პირი,

რომელიც გადის პროცედურას.

სპინალური ანესთეზიის დროს ნემსი მოთავსებულია დურა მატერის გვერდით

სუბარაქნოიდულ სივრცეში და წელის ხერხემლებს შორის. ამ სივრცეში

მისასვლელად, ნემსი უნდა გაიჭრას ქსოვილისა და ლიგამენტების რამდენიმე

ფენაში, რომელიც მოიცავს ზედა ზურგის იოგს, ზურგთაშუა ლიგამენტს და

ლიგამენტ ფლავუმს. იმის გამო, რომ ზურგის ტვინი (conus medullaris)

ჩვეულებრივ არის ხერხემლის L1 ან L2 დონეზე, ნემსი უნდა იყოს ჩასმული

ქვემოთ L3 და L4 სივრცეში ან L4 და L5 სივრცეში, რათა თავიდან ავიცილოთ

ზურგის ტვინის დაზიანება.

პოზიციონირება
პაციენტის პოზიციონირება აუცილებელია პროცედურის წარმატებისთვის და

შეუძლია გავლენა მოახდინოს საანესთეზიო საშუალების გავრცელებაზე შეყვანის

შემდეგ. გამოიყენება 3 განსხვავებული პოზიცია: მჯდომარე, გვერდითი

დეკუბიტი და მიდრეკილი. მჯდომარე და გვერდითი დეკუბიტუსის პოზიციები

ყველაზე გავრცელებულია.

ჯდომა - პაციენტი ზის საგამოცდო მაგიდის კიდეზე გამართულად, ზურგით

ექიმისკენ და ფეხები ჩამოკიდებული მაგიდის ბოლოდან და ფეხები სკამზე

ედება. პაციენტებმა უნდა მოიხაროს და წამოწიოს მხრები და ზურგი წინ.

ლატერალური დეკუბიტუსი - ამ მდგომარეობაში, პაციენტი წევს გვერდზე,

ზურგით საწოლის კიდეზე დაექიმისკენ. პაციენტმა უნდა მიიღოს ემბრიონის

პოზა.

ზურგის საანესთეზიო საშუალებები, როგორც წესი, შემოიფარგლება

პროცედურებით, რომლებიც მოიცავს ზედა მუცლის ქვემოთ მდებარე

სტრუქტურების უმეტესობას. სპინალური საანესთეზიო უფრო მაღალ დონეზე

შეყვანამ შეიძლება გავლენა მოახდინოს სუნთქვის უნარზე ნეკნთაშუა

რესპირატორული კუნთების, ან თუნდაც დიაფრაგმის პარალიზებით

ექსტრემალურ შემთხვევებში (ე.წ. "მაღალი სპინალური", ან "ტოტალური

სპინალური", რომლის დროსაც ცნობიერება იკარგება). ასევე სხეულის უნარი

აკონტროლოს გულისცემა გულის ამაჩქარებელი ბოჭკოების მეშვეობით. ასევე,

L1 დონეზე მაღალი სპინალური ანესთეზიის ინექციამ შეიძლება გამოიწვიოს

ზურგის ტვინის დაზიანება და, შესაბამისად, ჩვეულებრივ არ კეთდება.

განსხვავებები ეპიდურულ ანესთეზიასთან

ეპიდურული ანესთეზია არის ტექნიკა, რომლის დროსაც ადგილობრივი

საანესთეზიო პრეპარატი შეჰყავთ ეპიდურული სივრცეში მოთავსებული

კათეტერის მეშვეობით. ეს ტექნიკა სპინალური ანესთეზიის მსგავსია, რადგან

ორივე ნეირაქსიალურია და ეს ორი ტექნიკა შეიძლება ადვილად აგვერიოს

ერთმანეთთან. განსხვავებები მოიცავს:

 სპინალური საანესთეზიო აწვდის წამალს სუბარაქნოიდულ სივრცეში და

ცერებროსპინალურ სითხეში, რაც საშუალებას აძლევს მას პირდაპირ

იმოქმედოს ზურგის ტვინზე. ეპიდურული აწვდის წამლებს დურას გარეთ (ცსფ-

ს გარეთ) და აქვს მისი მთავარი გავლენა ნერვულ ფესვებზე, რომლებიც

ტოვებენ დურას ეპიდურული დონეზე და არა თავად ზურგის ტვინზე.

 ხერხემალი იძლევა ყველა საავტომობილო და სენსორული ფუნქციის ღრმა

ბლოკს ინექციის დონის ქვემოთ, ხოლო ეპიდურული ბლოკავს ნერვული

ფესვების ზოლს ინექციის ადგილის ირგვლივ, ნორმალური ფუნქციით ზემოთ

და ნორმალურთან ახლოს ფუნქციით დაბლოკილი დონის ქვემოთ. .

 ეპიდურული ინექციური დოზა უფრო დიდია, არის დაახლოებით 10-20 მლ

სპინალურში 1,5-3,5 მლ-თან შედარებით.

 ეპიდურული დაავადების დროს შეიძლება განთავსდეს მუდმივი კათეტერი,

რომელიც საშუალებას იძლევა განმეორებითი ინექციები, ხოლო ზურგის

ნაწილი თითქმის ყოველთვის მხოლოდ ერთჯერადი გასროლით ხდება.

 ამიტომ, სპინალური ანესთეზია უფრო ხშირად გამოიყენება უფრო ხანმოკლე

პროცედურებისთვის, პროცედურებთან შედარებით, რომლებიც საჭიროებენ

ეპიდურული ანესთეზიას.

 ტკივილგამაყუჩებელი ტკივილგამაყუჩებლების დასაწყისია დაახლოებით 25-

30 წუთი ეპიდურული, ხოლო სპინალურში დაახლოებით 5 წუთი.

 ეპიდურული ხშირად არ იწვევს ისეთ მნიშვნელოვან ნერვ-კუნთოვან

ბლოკირებას, როგორც ზურგის, გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც

გამოიყენება სპეციალური ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალებები,

რომლებიც ბლოკავს საავტომობილო ბოჭკოებს ისე ადვილად, როგორც

სენსორული ნერვული ბოჭკოები.

 ეპიდურული შეიძლება გაკეთდეს საშვილოსნოს ყელის, გულმკერდის ან

წელის არეში, ხოლო ზურგის ინექცია უნდა მოხდეს L2-ზე ქვემოთ, რათა

თავიდან იქნას აცილებული ზურგის ტვინი.

ინექციური ნივთიერებები
ბუპივაკაინი (მარკაინი) არის ადგილობრივი საანესთეზიო ყველაზე ხშირად

გამოყენებული, თუმცა ლიდოკაინი (ლიგნოკაინი), ტეტრაკაინი, პროკაინი,

როპივაკაინი, ლევობუპივიკაინი, პრილოკაინი ან ცინქოკაინი ასევე შეიძლება

გამოყენებულ იქნას. ჩვეულებრივ ოპიოიდებს ემატება ბლოკის

გასაუმჯობესებლად და ოპერაციის შემდგომი ტკივილის შესამსუბუქებლად,

მაგალითად, მორფინი, ფენტანილი, დიამორფინი და ბუპრენორფინი.

არაოპიოიდები, როგორიცაა კლონიდინი ან ეპინეფრინი, ასევე შეიძლება

დაემატოს ანალგეზიის ხანგრძლივობის გასახანგრძლივებლად (თუმცა

კლონიდინმა შეიძლება გამოიწვიოს ჰიპოტენზია). გაერთიანებულ სამეფოში,

2004 წლიდან, ჯანმრთელობისა და მოვლის ბრწყინვალების ეროვნული

ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს, რომ საკეისრო კვეთისთვის სპინალური

ანესთეზია დაემატოს ინტრათეკალურ დიამორფინს და ეს კომბინაცია ახლა ამ

ჩვენების ანესთეზიის მოდალური ფორმაა ამ ქვეყანაში. შეერთებულ შტატებში

მორფინი გამოიყენება საკეისრო კვეთისთვის იმავე მიზნით, ვინაიდან

დიამორფინი (ჰეროინი) არ გამოიყენება კლინიკურ პრაქტიკაში აშშ-ში.

ბარიულობა ეხება ნივთიერების სიმკვრივეს ადამიანის ცერებროსპინალური

სითხის სიმკვრივესთან შედარებით. ბარიციტი გამოიყენება ანესთეზიაში, რათა

დადგინდეს კონკრეტული წამლის გავრცელება ინტრათეკალურ სივრცეში.

ჩვეულებრივ, ირჩევენ ჰიპერბარულს (მაგალითად, ჰიპერბარიულ ბუპივაკაინს),

რადგან მისი გავრცელების ეფექტური და პროგნოზირებადი კონტროლი

შესაძლებელია ანესთეზიოლოგის მიერ, პაციენტის დახრის გზით. ჰიპერბარიული

ხსნარები უფრო მკვრივი ხდება ნარევში გლუკოზის დამატებით.

ბარიულობა არის ერთ-ერთი ფაქტორი, რომელიც განსაზღვრავს სპინალური

საანესთეზიო საშუალების გავრცელებას, მაგრამ გამხსნელში გამხსნელი

ნივთიერების დამატების ეფექტი, ანუ გამხსნელი ან დაშლა, ასევე მოქმედებს

სპინალური საანესთეზიო საშუალების გავრცელებაზე. ტეტრაკაინის სპინალური

ანესთეზიის დროს აღმოჩნდა, რომ ანალგეზიის დაწყების სიჩქარე იყო უფრო

სწრაფი და ანალგეზიის მაქსიმალური დონე უფრო მაღალი იყო 10% გლუკოზის

ხსნარით, ვიდრე 5% გლუკოზის სპინალური საანესთეზიო ხსნარით. ასევე,

ეფედრინის საჭირო რაოდენობა ნაკლები იყო იმ პაციენტებში, რომლებმაც

მიიღეს 5% გლუკოზის ხსნარი. სხვა კვლევაში ამჯერად 0,5% ბუპივაკაინთან

ერთად, სენსორული ბლოკის საშუალო მაქსიმალური ზომა მნიშვნელოვნად

მაღალი იყო 8% გლუკოზის (T3.6) შემთხვევაში, ვიდრე 0.83% გლუკოზის (T7.2)

ან 0.33% გლუკოზის (T9.5). ასევე სენსორული ბლოკის დაწყების სიჩქარე T12-

მდე იყო ყველაზე სწრაფი 8% გლუკოზის შემცველი ხსნარებით.