LOẠN THẦN

Ở NGƯỜI CAO TUỔI

BV TÂM THẦN Tp HCM

 DẪN NHẬP
• Loạn thần (psychosis ) là sự phản ánh sai lầm
về bản chất của thực tại, phản ánh qua nhận thức
bị méo mó, tri giác sai lầm, chi phối lời nói và hành
vi. Trong thực hành lâm sàng, từ “loạn thần"
thường được sử dụng để mô tả một tình trạng RL
tâm thần nghiêm trọng, trong đó hoang tưởng
(delusions) và ảo giác (hallucinations) nổi bật.
• Từ khóa: các RL tâm thần (mental disorders), loạn
thần (psychosis), triệu chứng loạn thần (psychotic
symptoms), RL lưỡng cực (bipolar disorders),
thuốc chống loạn thần (antipsychotic drugs)
1
TỶ LỆ CÁC RL TÂM THẦN PHỔ BIẾN
Ở NGƯỜI CAO TUỔI
Các RL tâm thần %
Sa sút TT (biến thiên theo độ tuổi) 7- 40
RL khí sắc
Trầm cảm đơn cực 37
RL lưỡng cực 5-6
Sảng 7-12
RLTT nguồn gốc TKTW 10
Nghiện chất, thuốc gây loạn thần 6
TTPL 1
RL hoang tưởng mạn tính Webster et al 1998
0.5
2
 CẢM XÚC TIÊU CỰC
Ở NGƯỜI CAO TUỔI
• Phân biệt tuổi tác
• Mất khả năng sinh sản
• Con cái ra riêng
• Mất người thân thiết
• Suy giảm sức khỏe, cảm xúc, gánh nặng tài
chánh (nếu có)
• Sự chăm sóc qua lại giữa cha mẹ con
• Nhậy cảm với bệnh tật
3
 CẢM XÚC TÍCH CỰC
Ở NGƯỜI CAO TUỔI
• Được nghỉ hưu
• Nhiều thời gian cho các ưu tiên cá nhân
• Vai trò mới trong gia đình (ông bà, bố
mẹ chồng, bố mẹ vợ, …)
• Làm mới các quan hệ tình cảm
• Làm mới cách nhìn cuộc sống

4
 NGUY CƠ LOẠN THẦN GIA TĂNG Ở
NGƯỜI CAO TUỔI
• Tuổi cao với nguy cơ thoái hóa vùng trán &
thái dương
• Tuổi cao với thay đổi sinh hóa TK
• Tách ly XH
• Suy giảm giác quan
• Suy giảm nhận thức
• Tuổi cao với sự thay đổi chuyển hóa thuốc
• Dùng nhiều thuốc
Targum & Abbott, 1999; Targum & Steven 2001 5
 LOẠN THẦN NGƯỜI CAO TUỔI
Về mặt căn nguyên:
 Các bệnh tâm thần tồn tại từ trước
 Các bệnh tâm thần xuất hiện muộn
 Các bệnh ranh giới tâm thần -TK (bệnh lý thoái
hóa hoặc mạch máu não)
Về mặt bệnh lý:
 Tâm thần phân liệt khởi phát sớm, khởi phát trễ
& rất trễ
 Rối loạn hoang tưởng
 Rối loạn khí sắc có loạn thần

6
TÂM THẦN PHÂN LIỆT
Ở NGƯỜI CAO TUỔI

7
 Triệu chứng học của TTPL

Triệu chứng dương Triệu chứng

tính âm tính

Giảm chức năng

hoạt động nghề
nghiệp và xã hội

lạm dụng các chất

Các rối loạn về tính
Thay đổi nhận thức gây nghiện góp
tình, khí sắc
phần thêm

1. Andreasen NC et al, 2001; 2. Siris SG, 1995; 3. Harvey PD & Keefe RS, 2001; 4. Stahl SM, 2000; 5. Maguire GA, 2002.

8
TUỔI KHỞI PHÁT TTPL

10
TTPL KHỞI PHÁT TRỄ & RẤT TRỄ

TTPL khởi phát trễ chiếm gần 24%, khởi phát rất trễ chiếm 6%
tổng số TTPL.
Gaillard M, Giannakopulos P. Abrégé de psychiatrie de l’âge avancé; 2010
10
TC dương tính = cường Dopamine ở vùng viền (limbic)
TC âm tính = nhược Dopamine vùng trán (frontal)
11
MINH HỌA THUYẾT KHIẾM KHUYẾT
THẦN KINH 12
Nơi sinh/thời điểm sinh Mùa đông
Đô thị

Nhiễm trùng

Thiếu đói
Tang tóc, mất mát

Sau sanh Lũ lụt

Không thỏa mãn
Mẹ trầm cảm
Bất tương đồng Rh
Thiếu Oxy
Sản Tổn thương TKTW
khoa sanh nhẹ ký
Tiền sản giật
Tiền sử gia đình

NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ VỀ MÔI TRƯỜNG

& SINH HỌC TƯƠNG TÁC 13
 Khởi phát
cơn đầu tiên

Nguy cơ Thuyết RL Stress và

Yt môi trường
sinh học phát triển TK kém thích ứng

Chào đời Giai đoạn Giai đoạn

Yt di truyền
trước bệnh tiền triệu

Bệnh nhưng chưa

Không ảnh hưởng có biểu hiện

Bắt đầu trị liệu

CƠ CHẾ ĐA NGUYÊN TRONG TTPL

Adapter from the poster : Where Do We Stand in the Schizophrenia Spectrum and the
Search for Biological Markers? Sachin Phansalka, MD and Anita Kablinger, MD.2005;
Department of Psychiatry LSU Heath Sciences Center, Shreveport,La. 14
Diễn tiến TTPL 15
 SO SÁNH GIỮA CÁC NHÓM TTPL
CÓ CÁC ĐỘ TUỔI KHỞI PHÁT KHÁC NHAU
Các đặc trưng Khởi phát sớm Khởi phát trễ Khởi phát rất trễ
(Early-Onset) (Late-Onset) (Very Late-Onset)

Tuổi < 40 40-59 ≥ 60

Ưu thế phái nữ Không Có Rất rõ

HC dương tính Ưu thế Ưu thế Ưu thế

HC âm tính Ưu thế Hiếm Không thường

có
RL tư duy Ưu thế Hiếm Không thường
có
Tiền sử gia đình TTPL Có Đôi khi Hiếm 16
 SO SÁNH GIỮA CÁC NHÓM TTPL
CÓ CÁC ĐỘ TUỔI KHỞI PHÁT KHÁC NHAU
Các đặc trưng Khởi phát sớm Khởi phát trễ Khởi phát rất trễ
(Early-Onset) (Late-Onset) (Very Late-Onset)

Kém thích ứng Rõ Không rõ Hiếm

cuộc sống
Bất thường cấu trúc Không Không Thường có
não bộ
Suy giảm nhận thức Không Không Thường có

Liều chống loạn Cao Thấp Thấp

thần cần thiết
Nguy cơ RL vận Có Có Cao
động muộn
Adapted from Jeste, Wetherell & Dolder (2004) 17
RỐI LOẠN HOANG TƯỞNG

18
 RỐI LOẠN HOANG TƯỞNG
• Khởi phát tuổi người lớn hoặc trung niên
trở đi.
• Đặc trưng bởi các hoang tưởng không kỳ
quái (chủ đề bị hại, nghi bệnh, ghen
tuông..), duy trì tốt các chức năng XH, ảo
giác không thường thấy.

19
 TUỔI KHÁM BỆNH ĐẦU TIÊN
CỦA RL HOANG TƯỞNG
Human Behavior and Evolution Society Annual Meeting, Santa Barbara, CA, June 1995
Manschreck, T.C. (1989) The paranoid syndrome and delusional (paranoid) disorders.
In: Outpatient psychiatry: Diagnosis and treatment, ed. A. Lazare. Williams & Wilkins Co.
20
 RỐI LOẠN HOANG TƯỞNG

• Trên nền tảng đó, các yếu tố thúc đẩy ở độ

tuổi cao như suy giảm giác quan, tách biệt
XH, cô đơn, thay đổi môi trường, mất người
thân thiết, sang chấn hoặc biến cố tiêu cực,
… góp phần tạo nên bối cảnh bệnh lý.
• Chẩn đoán phân biệt với TTPL: không có các
biểu hiện thiếu sót & thiếu hòa hợp, không
thấy rõ các giai đoạn cấp (active phase)

DSM 5, APA
Kaplan & Sadock's Synpsis of Psychiatry, 11th Edition, 2015 21
 RỐI LOẠN HOANG TƯỞNG
• Các yếu tố tâm lý XH giữ vai trò quan trọng
trong cơ chế tâm sinh bệnh. Trong tiền sử có
thể ghi nhận việc bị lạm dụng, sang chấn tâm
lý, vấn đề đối với cha mẹ (thô bạo, không hài
hòa, bỏ rơi..), sự quá cầu toàn và khắc nghiệt
trong giáo dục.
• Phát triển thái độ nghi kỵ với môi trường
xung quanh đồng thời thiếu tự tin bản thân
(Erikson).

22
 Ca lâm sàng
BN nữ, 60 tuổi, hưu trí, hiện cùng chồng sống
với con trái út. Năm 56 tuổi, có biểu hiện nghi
ngờ chồng lui tới với những phụ nữ khác, sự
tin tưởng chỉ dựa trên các mối liên hệ bình
thường (nói chuyện, chào hỏi...) được BN lý
giải như ra tín hiệu hẹn hò, âm mưu sau lưng
mình. Bn kiểm tra thời gian biểu, tiền bạc..của
chồng và thậm chí nghi ngờ con tán trợ với
chồng trong việc phản bội. Thân nhân đưa
khám trong bối cảnh BN gây hấn với người phụ
nữ cao tuổi khác do ghen tuông.
23
 Ca lâm sàng (tt)
• Khám lâm sàng không thấy ảo giác, cảm xúc
phù hợp, tư duy mạch lạc ngoại trừ sự suy
diễn mang tính hoang tưởng về sự thiếu
chung thủy của chồng, BN vẫn duy trì các sinh
hoạt nội trợ, quan hệ láng giềng tốt (trừ các
phụ nữ BN cho là có tình ý với chồng như trẻ,
góa..), không có biểu hiện suy giảm trí nhớ
• CT scan não bình thường, MMSE 24
• Tiền sử không ghi nhận loạn thần, RL cảm
xúc tuy nhiên nhân cách tiền bệnh lý nghi ngờ.

24
 Ca lâm sàng (tt)
• Tiền sử cao HA, lipide máu cao đang điều trị, tiền
sử không loạn thần, RL cảm xúc tuy nhiên tiền sử
gia đình ghi nhận người cha BN bỏ bê mẹ con,
ngoại hôn. BN có tính cách lo âu, hay nghi ngờ.
• BN nữ cao tuổi, tiền sử với tổn thương tâm lý
sớm, đặc trưng nhân cách nghi ngờ
(suspisciouness), giả thuyết yếu tố khởi phát
(chồng lớn tuổi suy giảm tình dục, giảm td bảo vệ
của Oestrogen trên BN). Lâm sàng với hoang
tưởng ghen tuông hệ thống hóa, không suy giảm
các hoạt động XH. Cảm nghĩ RL hoang tưởng
mạn tính, thể ghen tuông (Delusional Disorder,
Jealous type). 25
 Ca lâm sàng (tt)
• Tạo liên hệ tốt thầy thuốc - BN:
 Đồng cảm với tình cảm BN với chồng, gia đình
 Liên hệ tiền sử gia đình đổ vỡ và cơ chế phòng vệ
tâm lý phóng chiếu
• Phác đồ sử dụng với thuốc chống loạn thần (phối
hợp BZD ngắn hạn), lưu ý thời gian đầu BN phủ
định bệnh, dùng thuốc không đều, cần nhấn mạnh
trên khía cạnh thuốc giúp đỡ BN (không phê bình
hoang tưởng, làm giảm lo âu, các biểu hiện cơ thể
như RL ăn ngủ ..).
• Lưu ý lựa chọn đầu tay, tránh các tác dụng phụ
trên BN tim mạch, chuyển hóa. 26
 Người cao tuổi có Tr/C loạn thần

Khám cơ thể Thăm dò Tiền sử Khám tâm thần

Test nhận thức (MMSE)

Loại trừ bệnh thực thể/nghiện chất Loại trừ bệnh lý thoái hóa TK

Chẩn đoán

Hóa dược: thuốc chống loạn thần Liệu pháp tâm lý XH

CLT cổ điển CLT mới (đầu tay) Kỹ năng XH Giáo dục Kỹ năng
gia đình thích ứng

Không đáp ứng Không đáp ứng Đồng thuận trị liệu
+
Tác dụng phụ Xem lại chẩn đoán Liệu pháp nhận thức hành vi
+
Choáng điện
Adapted from Karim S, Prescriber, Jan 2008 27
Các thuốc khả năng gây loạn thần (liều sử dụng hoặc HC cai)

28
Wood et al, 1988; Targum & Abbott, 1999; Targum, 2001
 QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ LOẠN THẦN Ở
NGƯỜI CAO TUỔI

• Đảm bảo môi trường an tâm cho BN

• Quan hệ thầy thuốc-BN tốt
• Trị liệu hóa dược khi cần
• Kiểm soát ngay khi có RL hành vi cấp tính

29
 THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN
CHỈ ĐỊNH Ở NGƯỜI CAO TUỔI
Thuốc Liều
Chống loạn thần mới
Risperidone 1- 3 mg
Olanzapine 5 - 15 mg
Quetiapine 50 - 100 mg
(max 300 mg)
Chống loạn thần cổ điển
Haloperidol 0.5 - 2 mg
Textbook of Psychiatry, 6 th Edition, 2015 30
 KẾT LUẬN
• Loạn thần (psychosis) ở người cao tuổi, ngoài cơ
chế thoái hóa TK & các bệnh cơ thể, thì căn
nguyên nội sinh cũng tạo một nhóm bệnh lý loạn
thần có tỷ lệ đáng kể với những đặc trưng riêng
biệt (TTPL, RL hoang tưởng mạn tính, RL lưỡng
cực, ...)
• Trị liệu hóa dược cần lưu ý tới tính hiệu quả, ít tác
dụng phụ trên nhóm dân số này. Các thuốc chống
loạn thần thế hệ mới là lựa chọn đầu tay thích hợp
• Các trị liệu ngoài thuốc cần lưu tâm tới quan hệ
thầy thuốc-bệnh nhân, các trị liệu tâm lý đặc hiệu &
hỗ trợ.
31
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Tiếng Việt:
1. Bảng phân loại Quốc tế lần thứ 10 (ICD.10)
2. Sách tâm thần học
3. Chuyên đề chẩn đoán Tam thần học (bản dịch DSM-5, Bệnh viện Tâm thần Tp.HCM)

• Tiếng Anh:
1. DSM 5, APA
2. Gaillard M, Giannakopulos P. Abrégé de psychiatrie de l’âge avancé; 2010
3. Human Behavior and Evolution Society Annual Meeting, Santa Barbara, CA, June 1995
4. Karim S, Prescriber, Jan 2008
5. Kaplan & Sadock's Synpsis of Psychiatry, 11th Edition, 2015
6. Jeste, Wetherell & Dolder (2004)
7. Lindamer và cs., 2017
8. Manschreck, T.C. (1989)
9. Sachin Phansalka, MD and Anita Kablinger, MD.2005; Department of Psychiatry LSU Heath
Sciences Center, Shreveport,La
10. Webster và cs.,1998
11. Wood et al, 1988; Targum & Abbott, 1999; Targum, 2001
12. Textbook of Psychiatry, 6 th Edition, 2015
 Cas lâm sàng 2: vị giám đốc khí thế

• Theo lời người nhà thì trung bình 1 năm M có 5-6 đợt khí thế như vậy,
mỗi lần khoảng 3 ngày tới 2 tuần. Lúc mới quen, người vợ còn nhớ M cư
xử cũng khá ổn, học tốt nhưng đã có những đợt dao động: khi tinh thần
xuống thì nằm lì ở nhà, khi sung sức thì làm việc 2-3 ngày không nghỉ. Vợ
nhận xét là các cơn nhiệt huyết như vậy đều đến và biến mất cũng nhanh
chóng, đang sôi nổi với nhiều dự án đột nhiên M bỏ ngang không ngó
ngàng gì tới chúng nữa.
• Riêng các giai đoạn trầm cảm thì M hay có vào mùa thu và đông, còn các
đợt cao trào thì mùa xuân và hè

CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI

CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP