RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ

VAI TRÒ CỦA THUỐC TRONG ĐIỀU CHỈNH

RỐI LOẠN HÀNH VI Ở TRẺ TỰ KỶ

Autism

TS.BS Nguyễn Thị Thanh Mai

Bộ môn Nhi – Đại học Y Hà Nội
CP-333809.Jul22. Bài báo cáo được tài trợ bởi Johnson & Johnson.
Nội dung trình bày
1. Khái quát về RL phổ tự kỷ

2. Rối loạn hành vi ở trẻ mắc tự kỷ

3. Vai trò của thuốc trong điều chỉnh

hành vi ở trẻ tự kỷ
 1. Khái quát về rối loạn phổ tự kỷ

Tự kỷ là gì?
• Rối loạn phổ tự kỷ là một rối loạn phát triển thần kinh,

xuất hiện từ lứa tuổi nhỏ và tồn tại kéo dài suốt đời

• Khiếm khuyết cơ bản thể hiện ở 2 lĩnh vực chính:

1. Giao tiếp, tương tác xã hội

2. Các mẫu hành vi thu hẹp, lặp đi lặp lại

Tỉ lệ cao có phối hợp với khiếm khuyết về nhận thức và có các bệnh đồng
mắc thực thể và tâm thần
 Những thay đổi trong tiếp cận ASD
• 15 năm qua (2007 – 2022)
2007: Hiệp hội Nhi khoa Mỹ xuất bản tài liệu hướng dẫn Xác định, Đánh giá
cho trẻ em mắc ASD và Quản lý trẻ em mắc ASD
• Tỷ lệ mắc ASD gia tăng
• Sự hiểu biết về các yếu tố liên quan đến căn nguyên ASD được mở rộng
• Nhận thức về các bệnh lý y khoa đồng mắc và các bằng chứng về di truyền
đóng góp trong bệnh nguyên được nâng lên.
• Các phương pháp can thiệp dựa trên cơ sở bằng chứng NC đã phát triển tăng
thêm
• 2020: Hiệp hội Nhi khoa Mỹ đã cập nhật tài liệu hướng dẫn
“ Identification, evaluation and management of children with autism spectrum
disorder” – Pediatrics. 2020;145(1):e20193447
 TỶ LỆ MẮC
Báo cáo của CDC Mỹ (ADDM) – 8 tuổi Việt Nam: điều tra điểm, 18 – 60 th

Năm 2012: Thái bình 0,67%

Năm 2016: Thái nguyên 0,45%
Năm 2017: Một số tỉnh: 0,46 %
Năm 2019: 8 tỉnh/VN: 0,75%

● Tỷ lệ trẻ trai/gái : ≈ 4 - 6/1

Không đồng nhất về triệu chứng và mức độ giữa các lứa tuổi => tỷ lệ có thể khác nhau theo tuổi
 Tại sao tỉ lệ mắc rối loạn phổ tự kỷ TĂNG ?

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán: DSM – IV (1994) bao trùm (RL phát triển lan tỏa) =>
Liên
DSM – 5 (2013) hợp nhất (RL phổ tự kỷ)
quan 2. Nâng cao nhận thức: của cộng đồng về rối loạn và các triệu chứng của ASD
một số 3. Khuyến nghị về sàng lọc tổng quát phát hiện sớm
yếu tố 4. Tăng thêm các dịch vụ phát hiện, can thiệp sớm (ở y tế cơ sở, trường học)
5. Sự công nhận, sử dụng thay thế trong các nhà chuyên khoa về tự kỷ (trước
đây chủ yếu được chẩn đoán khuyết tật trí tuệ hoặc một hội chứng di truyền)
6. Gia tăng các yếu tố liên quan đến căn nguyên : sinh học, môi trường
NGUYÊN NHÂN TỰ KỶ - chưa được xác định – nhiều yếu tố
2010s – 2020s
1970s – 2000s

7
 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TỰ KỶ
Rối loạn chức
năng ty thể

Căng thẳng và độc Viêm hệ thần kinh

tố từ môi trường mạn tính (tăng
cytokines)

Rối loạn miễn Tác nhân

dịch oxy hóa

Mất cân bằng Rối loạn điều

hormon: hòa chất dẫn
secreatin, truyền thần
melatonin, kinh
oxytocin,...
Mất cân bằng
glutamate/
GABAnergic

8
 Sự thay đổi khái niệm theo hệ thống phân loại
Tâm thần Mỹ - DSM (2013)
2013: DSM - 5
HC
ASPERGER
RL Tự
2000: DSM – IV HC kỷ
ASPERGER

RLPT
RL TỰ KỶ không biệt RLPT
Rối loạn phát định Không
biệt định
triển lan tỏa

RL thoái RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ

HC RETT triển tuổi ấu
thơ
 Triệu chứng lâm sàng cốt lõi theo DSM - 5
DSM – 5: RL phổ tự kỷ
DSM – IV: RL phát triển lan tỏa

Suy Hành vi, sở thích, thu hẹp,

Suy lặp lại bất thường (2/4)
giảm
giảm
ngôn Suy giảm giao tiếp
tương Rối (1) Ngôn ngữ, vận động,
ngữ, và tương tác xã hội (3/3)
tác xã loạn sử dụng đồ vật lặp lại
giao Rối loạn
hội TỰ KỶ (2) Mối quan tâm thu
tiếp
(1) Tương tác cảm xúc XH PHỔ TỰ hẹp
(2) Giao tiếp không lời (3) Thói quen, sở thích
Hành vi KỶ rập khuôn
lặp lại, (3) Các mối quan hệ (4) Rối loạn cảm giác,
sở thích giác quan
thu hẹp

1/4 có sự thoái lùi ngôn ngữ hoặc kỹ năng xã hội, điển hình là giữa 18 - 24 tháng tuổi.
6 tháng
- Ít/ không cười hoặc có các
biểu hiện thích thú với một
điều gì đó
- Hạn chế/không giao tiếp
bằng mắt
9 tháng
- Không đáp ứng qua lại âm
thanh, nụ cười hoặc các nét
mặt
12 tháng
- Ít /không nói bập bẹ
- Ít/không có cử chỉ như chỉ ngón,
với tay hoặc vẫy tay
- Ít/ không đáp ứng khi gọi

Các dấu hiệu cảnh báo sớm của tự kỷ

24 tháng
- Rất ít hoặc không nói
được hai từ có nghĩa
(không bao gồm bắt chước
hoặc lặp lại)
Mọi lứa tuổi:
- Mất khả năng nói hoặc các kỹ năng xã hội
- Tránh giao tiếp bằng mắt
- Thường xuyên thích chơi một mình
- Khó hiểu cảm xúc của người khác
- Chậm phát triển ngôn ngữ
- Lặp đi lặp lại liên tục các từ hoặc cụm từ (nhại lời)
- Khó khăn chấp nhận khi có thay đổi nhỏ
- Sở thích bị hạn chế
- Các hành vi lặp đi lặp lại
- Phản ứng bất thường và dữ dội với âm thanh, mùi, vị, kết cấu, ánh sáng
và/hoặc màu sắc
 Các bệnh lý phối hợp
Cognitive
Comorbidities

Chậm phát triển ( 25 – 70%)

Tăng động giảm chú ý (30 – 75%)

Co giật, động kinh (20 – 34%)

Rối loạn giấc ngủ (40 – 80%)

Trầm cảm, lo âu (25 – 40%)

Rối loạn tiêu hóa (10 – 60%)

Rối loạn hành vi (30 – 90%)

Rối loạn Tic (9 - 20%)

 Can thiệp – điều trị cho trẻ tự kỷ

Làm thế nào khi có một trẻ tự kỷ? Medical

Sử dụng
thuốc
Management
Complimentar
Các can y và
Các thuốc
Educational
thiệp giáo
Interventions phương pháp
& Alternate
dục khác
Medicine
Rối

ASD loạn
phổ
CAN THIỆP tự kỷ
SỚM
Þ Hiệu quả
cao hơn
Working withdẫn
Tư vấn, hướng families
gia đình

13
 Mục tiêu can thiệp và điều trị cho trẻ tự kỷ
• Mục tiêu điều trị trẻ em mắc ASD:
1. Tối thiểu hóa các biểu hiện cốt lõi (Hạn chế giao tiếp
và tương tác xã hội, các hành vi và sở thích lặp lại, rập
khuôn) và các thiếu hụt do bệnh lý đồng mắc.

2. Tối đa hóa chức năng độc lập học tập trong điều
kiện thuận lợi và đạt được kỹ năng thích ứng

3. Loại bỏ, giảm thiểu hoặc ngăn chặn các vấn đề

Can thiệp cho trẻ mắc ASD được cung cấp hành vi có thể gây trở ngại cho chức năng.
thông qua các hoạt động giáo dục, trị liệu
hành vi, thuốc và các trị liệu khác.
Các can thiệp và điều trị cụ thể
Trị liệu
ngôn
ngữ
Kỹ Hành vi
năng xã thích
hội ứng
Các lĩnh
vực can
thiệp
Mô hình Hỗ trợ
lớp học cha mẹ
Điều trị
các RL
đi kèm
Tóm tắt
 2. Các rối loạn hành vi ở trẻ tự kỷ
Các rối loạn hành vi Rối
RLHV loạn RLHV
• Hơn 60 % trẻ có tự kỷ có ít cốt lõi phổ đồng diễn
nhất 1 rối loạn hành vi đi kèm
tự kỷ
• ẢNH
• 30% có từ 3 rối loạn hành vi
HƯỞNG
kết hợp nhau. chức năng
Lặp lại ADHD
thích ứng và
là thách thức
cho các can
Gây hấn, thiệp HV,
Định hình, công kích, tự Giáo dục, trị
liệu khác
rập khuôn làm tổn
thương • ẢNH
HƯỞNG đến
CLCS của trẻ
và GĐ
 Các rối loạn phối hợp tự kỷ ở trẻ em
Các rối loạn Trẻ phát triển bình thường Trẻ mắc rối loạn phổ tự kỷ
RL lo âu 20 -40% 11 – 84%
RL cảm giác giác quan 7,5 – 15% > 75%
RL giấc ngủ 22 – 32% 40 – 80%
OCD 2,5% 8 – 37%
RL tăng động giảm 5 – 7% 30 – 75%
chú ý
ODD/CD/SIB 30 -90%
Chậm phát triển 2 – 3% 25 – 70%
Động kinh 1–3% 20 - 34%
RL Tic 1- 2% 9 - 20%
 Tăng động giảm chú ý (ADHD) + Tự kỷ (ASD)
• 30 – 75% trẻ ASD đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ADHD
• DSM – 5 cung cấp chẩn đoán linh hoạt khi ASD + ADHD
=> hướng dẫn điều trị tích cực hơn
• Một số trẻ nhỏ ban đầu biểu hiện ADHD sau đó đáp ứng ASD
• Các thang đo ADHD không có giá trị thực hành ở ASD
• Giảm chú ý, tăng động, xung động => thách thức can thiệp tr/c cốt lõi
• Quản lý: Trị liệu hành vi + Giáo dục + Thuốc
• Lựa chọn sử dụng thuốc điều trị ADHD
tương tự trẻ ADHD không có ASD
• Nhạy cảm với thuốc hơn, gặp nhiều tác dụng phụ hơn
• Cần theo dõi chặt chẽ, theo dõi sát sao hơn
• Việc sử dụng đường uống và tuân thủ khó khăn
Nhóm hành vi kích thích ở trẻ tự kỷ
• Bao gồm:
 Hung hăng, gây hấn, kích động, bùng nổ, tự làm tổn thương

 Tỷ lệ gặp 30 – 90%, phổ biến hơn ở nhóm ASD có kèm theo chậm
phát triển trí tuệ, thiếu hụt ngôn ngữ trầm trọng, rối loạn giấc ngủ
 Thường xuất hiện có liên quan đến yếu tố môi trường, đòi hỏi nhu
cầu, rối loạn cảm giác giác quan…
 Lứa tuổi học đường và vị thành niên gặp nhiều hơn lứa tuổi nhỏ
 Chẩn đoán: một số đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn
Rối loạn thách thức chống đối
Rối loạn ứng xử
Rối loạn tự làm tổn thương
 Có sử dụng thuốc trong điều trị tự kỷ không?
• Không có loại thuốc nào điều chỉnh các triệu chứng xã hội và giao tiếp cốt lõi của ASD
• Chẩn đoán chính xác các rối loạn đồng mắc
• Thuốc được sử dụng để giúp tăng cường quản lý ASD
+ Các rối loạn đồng mắc (ví dụ: ADHD, rối loạn khí sắc hoặc rối loạn lo âu)
+ Các hành vi hoặc tr/c có vấn đề liên quan gây ra suy giảm & ảnh hưởng đáng kể
(hung hăng, hành vi tự gây thương tích, rối loạn giấc ngủ, tâm trạng bất ổn, lo lắng, ADHD…
• Thuốc chỉ nên được cân nhắc sau khi tính toán cẩn thận về thời điểm, vấn đề liên quan, ảnh hưởng
• Cần xem xét tiền sử và thực thể để tìm kiếm các yếu tố y tế có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm
các hành vi thách thức (ví dụ: trào ngược dạ dày thực quản và các nguyên nhân gây đau: viêm tai
giữa, chấn thương răng, gãy xương…)
• Cân nhắc dùng thuốc sau khi các tình trạng y tế có thể điều trị được, các yếu tố hành vi được đánh
giá và can thiệp hành vi không giải quyết được các triệu chứng đáng lo ngại
• Gia đình cùng cân nhắc quyết định có dùng thuốc không dựa trên mục tiêu và mong muốn của họ
 Sử dụng thuốc trong điều chỉnh ADHD ở trẻ ASD
Các lựa chọn thuốc Liều / ngày Khuyến cáo
• Kích thích tâm thần Có thể nhạy cảm và có tác dụng phụ nhiều hơn
Methyphenidate, 0,2 – 2 mg/kg/24h Các bước quản lý:
Lisdexamfetamine
• Tiếp cận trị liệu hành vi
• SSRIs ( Atomoxetine) 0,4 – 1,4 mg/24h • Các rối loạn vẫn tồn tại => chiến lược dùng thuốc
• Khởi đầu liều thấp, tăng liều khi cần và xem xét khả
• α-2 adrenergic agonists năng dung nạp
(clonidine, guanfacine) 0,05 – 0,3 mg/24h • Xác định đích là triệu chứng giảm chú ý, tăng động
• Chống loạn thần thế hệ • Nếu tác dụng phụ trầm trọng hoặc không hiệu quả,
thứ hai + cân nhắc Atomoxetine ( đặc biệt khi có kèm theo lo
âu)
Risperidone 0,5 – 4 mg/24h + cân nhắc α-2 adrenergic agonists (clonidine,
Aripiprazole 2 – 15 mg/ 24h guanfacine)
+ các thuốc khác (ít bằng chứng hơn): thuốc chống
loạn thần không điển hình ( risperidone, aripiprazole…)
 Sử dụng thuốc trong điều chỉnh hành vi kích thích ở trẻ ASD
Các lựa chọn thuốc Liều / ngày Khuyến cáo
• Chống loạn thần thế hệ thứ 2
Risperidone 0,005 – 0,02 mg/kg/24h Risperidone và Aripiprazole được FDA cấp phép cho
Aripiprazole 0,05 – 0,1 mg / kg/24h sử dụng cho rối loạn hành vi ở trẻ em tự kỷ
0,1 mg/kg/24h Tác dụng phụ: an thần, ăn nhiều, tăng cân, tim mạch
Olanzapine

• a-2 adrenergic agonists Các nghiên cứu nhỏ: có tác dụng đối với hành vi cáu
(clonidine, guanfacine) kỉnh, hung hăng…có thể ít tác dụng phụ hơn thuốc
chống loạn thần không điển hình

• SSRIs (Fluvoxamine, Rất ít nghiên cứu tập trung vào tính cáu kỉnh và / hoặc
0,4 – 0,8 mg/kg/24h gây hấn; một số báo cáo cải thiện tính cáu kỉnh; không
Citalopram)
đủ chứng cứ để tư vấn thực hành

• Chống động kinh

Valproic acid 10 – 30 mg/kg/24h Các nghiên cứu nhỏ gợi ý cải thiện tính cáu kỉnh
Divalproex sodium 1–4 mg /kg/24h Không kết luận gợi ý chỉ định
 Sử dụng thuốc trong điều chỉnh hành vi lặp lại, rập khuôn
Các lựa chọn thuốc
• Chống loạn thần thế hệ thứ 2
Risperidone
Aripiprazole
Olanzapine
• a-2 adrenergic agonists
(clonidine, guanfacine)
Liều / ngày Khuyến cáo
0,005 – 0,02 mg/kg/24h Các nghiên cứu cho thấy có cải thiện hành vi lặp lại,
0,05 – 0,1 mg / kg/24h rập khuôn ở trẻ em tự kỷ, liệu trình điều trị ngắn
0,1 mg/kg/24h Tác dụng phụ: mệt mỏi, an thần, tăng cân, chóng mặt
Các nghiên cứu nhỏ: có tác dụng đối với hành vi cáu
kỉnh, hung hăng…có thể ít tác dụng phụ hơn thuốc
chống loạn thần không điển hình

• Chống động kinh Divalproex có hiệu quả một phần với hành vi lặp lại
Valproic acid 10 – 30 mg/kg/24h
Topiramate được gợi ý có cải thiện khi được thêm vào
Divalproex sodium 1–4 mg /kg/24h với Risperidone
Topiramate

Cần các phương pháp tiếp cận hành vi toàn diện để giảm thiểu hành vi lặp đi lặp lại
 Tài liệu tham khảo
Tài liệu hướng dẫn Lâm sàng
Hội Nhi khoa Mỹ - 2020

XÁC ĐỊNH, ĐÁNH GIÁ VÀ

QUẢN LÝ TRẺ MẮC
RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ

66 trang.
630 tài liệu tham khảo

• To cite: Hyman SL, Levy SE, Myers SM, AAP COUNCIL ON CHILDREN WITH DISABILITIES, SECTION
ON DEVELOPMENTAL AND BEHAVIORAL PEDIATRICS. Identification, Evaluation, and Management of
Children With Autism Spectrum Disorder. Pediatrics. 2020;145(1):e20193447

25
Tài liệu tham khảo
Xin chân thành cảm ơn sự chú ý
lắng nghe !